⚡ Onabotulinum toxina tipo A (Botox®, Vistabel®, EFG)

👉 Idea-fuerza

Neurotoxina colinérgica con potente efecto antisecretor local, bloqueando la liberación de acetilcolina en glándulas ecrinas.
Es el tratamiento más eficaz en hiperhidrosis axilar refractaria, con inicio rápido y duración prolongada (4–7 meses), mejorando de forma notable el HDSS y la calidad de vida.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Botox® (terapéutico), Vistabel® (estético); formulaciones EFG disponibles
Genérico: Sí
Clase/diana: neurotoxina botulínica tipo A — bloquea liberación presináptica de acetilcolina
Presentaciones: viales liofilizados 50–100 U para reconstitución; Vistabel® (4 U)

🎯 Indicaciones

✔️ Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS)

• Hiperhidrosis primaria axilar severa y persistente, resistente a tratamiento tópico
  
• Tratamiento temporal de líneas glabelares, frontales y patas de gallo (Vistabel®)
  

➕ Off-label 

• Hiperhidrosis palmar
  
• Hiperhidrosis plantar
  
• Hiperhidrosis craneofacial (frontal, supralabial)
  
• Hiperhidrosis gustatoria (síndrome de Frey)
  
• Bromhidrosis severa (coadyuvante)
  

Edad mínima: adultos (evidencia limitada 12–17 años)

🧬 ¿Cómo actúa?

• Inhibe la liberación de acetilcolina mediante escisión de SNAP-25 (complejo SNARE)
  
• Bloquea transmisión colinérgica simpática → anula secreción ecrina
  
• Advertencia de clase: si se inyecta profundo o en exceso, puede producir difusión indeseada (muy infrecuente)
  

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

• Inicio: 2–7 días
  
• Pico: ≈ 2 semanas
  
• Duración: 4–7 meses (a veces más)
  

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones

✔️ Si funciona

• Repetir cada 6 meses
  
• Mantener la misma dilución si la respuesta fue óptima
  

❌ Si no funciona

• Revisar técnica, profundidad e intervalos
  
• Retocar zonas hipoactivas a las 2–4 semanas
  
• Considerar oxibutinina, iontoforesis o simpatectomía en casos refractarios
  

➕ Combinaciones útiles

✔ Antitranspirantes nocturnos
✔ Iontoforesis entre ciclos para prolongar efecto
✔ Bloqueo nervioso local en hiperhidrosis palmar para control del dolor

💊 Posología y uso

Hiperhidrosis axilar (aprobada)

• Dilución: 100 U en 2,5 mL → ≈ 4 U/0,1 mL
  
• Dosis: 50 U/axila (total 100 U)
  
• Inyección: intradérmica, 10–15 puntos separados 1–2 cm
  
• Mapear previamente con test de Minor
  

Off-label palmar / plantar / craneofacial

• 1,5–3 U por punto
  
• Total 50–100 U según zona
  
• Riesgo de debilidad palmar transitoria
  

Recomendaciones

• Anestesia tópica o troncular en palmar
  
• No masajear; evitar ejercicio intenso 24 h
  

Uso prolongado

• No produce taquifilaxia relevante
  
• Intervalo tiende a alargarse con los años
  

⚙️ Farmacocinética

• Absorción local tras infiltración
  
• Difusión mínima si técnica correcta
  
• Metabolismo por proteólisis lenta
  
• Duración clínica dependiente de regeneración del terminal nervioso (3–6 meses)
  

🧪 Monitorización

Antes de iniciar

• Historia de miastenia, ELA, síndrome de Eaton-Lambert
  
• Estado vacunal según protocolo
  
• Consentimiento para riesgo de debilidad palmar (off-label)
  

Durante

• Revisar a 2–3 semanas para detectar zonas de hiporrespuesta
  
• Evaluar efectos adversos
  

En fase estable

• Control cada 6–12 meses, reajustando mapa de inyección
  

Umbrales de actuación:

• Debilidad relevante → modificar dosis / espaciado
  
• Infección local → posponer
  

⚠️ Efectos secundarios

🙂 Frecuentes

Dolor leve, eritema, hematomas, hipohidrosis excesiva, cefalea

🔶 Intermedios

Prurito, parestesias, debilidad palmar transitoria

🚨 Graves (raros)

Difusión sistémica: disfagia, disfonía, debilidad generalizada

❗ Muy raros

Anticuerpos neutralizantes (pérdida de eficacia)

🛠️ Manejo práctico

• Hielo / AINEs tópicos tras el procedimiento
  
• Ajustar dilución o profundidad si hay zonas sin respuesta
  
• Debilidad palmar: reducir dosis o separar puntos; evitar actividad manual intensa 1–2 semanas
  

➕ Apoyos útiles: antitranspirantes nocturnos, anticolinérgicos orales en casos seleccionados

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: aminoglucósidos, bloqueantes neuromusculares (efecto aditivo)
🟧 Precaución: fármacos que interfieran la transmisión neuromuscular
🟩 Compatibles: anestésicos locales, lidocaína tópica, antitranspirantes

⚠️ Otras advertencias / precauciones

• Inyectar estrictamente intradérmico en hiperhidrosis
  
• Evitar en zonas con infección o dermatitis activa
  
• ❌ Contraindicada en: alergia a toxina botulínica A, trastornos neuromusculares graves, infección en el área
  

👶 Poblaciones especiales

• IR/IH: sin ajuste
  
• Embarazo: evitar
  
• Lactancia: riesgo desconocido; valorar caso a caso
  
• Ancianos: buena respuesta; piel más frágil
  
• Niños/adolescentes: no aprobado; evidencia limitada ≥12 años
  

🎨 El arte de la dermato-farmacología

Ventajas

• Tratamiento local, eficaz y reversible
  
• Mejora enorme en calidad de vida
  
• Efecto prolongado (4–7 meses)
  

Desventajas

• Molestia al inyectar
  
• Posible debilidad palmar (palmar off-label)
  
• Necesidad de repetición periódica
  
• Coste elevado
  

🎯 Principales síntomas objetivo

• Sudoración excesiva visible
  
• Maceración y mal olor secundario
  
• Impacto social/profesional importante
  
• Hiperhidrosis focal refractaria a tratamiento tópico
  

🐚 Perlas clínicas 

• El test de Minor optimiza el mapa de inyección y reduce la cantidad necesaria de unidades.
  
• 50 U por axila (dilución 100 U/2,5 mL) ofrece el mejor balance eficacia/tolerancia.
  
• El efecto no rebota: reaparece de forma gradual conforme se regeneran los terminales colinérgicos.
  
• En palmar, explicar desde el inicio la posible debilidad reversible de la pinza digital.
  
• La hiperhidrosis craneofacial responde especialmente bien con dosis intermedias y puntos finos.
  
• La repetición periódica tiende a alargar los intervalos con el tiempo en muchos pacientes.
  
• En bromhidrosis, es un excelente coadyuvante, reduciendo la sudoración que potencia el olor.
  

📚 Bibliografía recomendada

Glogau R G. Dermatol Surg. 1998; 24(7):817–821.

Naumann M et al. Eur J Neurol. 2003; 10(4):427–434.

Brodell R T et al. Dermatol Surg. 2007; 33(8):937–943.