💊 Nitroglicerina tópica

(Donador de óxido nítrico · Uso hospitalario off-label en dermatología)

Tabla de contenidos

💡 Idea-fuerza

Vasodilatador tópico rápido y focal que mejora la microperfusión cutánea y alivia el dolor isquémico acral localizado sin necesidad de exposición sistémica.

🎯 Objetivo clínico práctico

• Aumentar perfusión local en zonas acrales isquémicas.
• Reducir dolor vasoespástico intenso y localizado.
• Facilitar cicatrización inicial de lesiones digitales.
• Actuar como terapia de rescate o puente mientras funcionan fármacos sistémicos.

🔬 Mecanismo de acción

• Liberación local de óxido nítrico (NO).
• Activación de guanilato ciclasa con aumento de cGMP.
• Relajación del músculo liso vascular.
• Vasodilatación rápida, intensa y localizada.

📌 Indicaciones

Aprobadas (otras especialidades)

• Angina de pecho (tópica/sistémica)
• Fisura anal crónica (formulación rectal)

Off-label (dermatología hospitalaria)

— Fenómeno de Raynaud localizado refractario cuando afecta a uno o pocos dedos.
— Raynaud secundario con dolor acral focal intenso pese a calcioantagonistas.
— Úlceras digitales isquémicas incipientes o superficiales como terapia puente.
— Dolor isquémico acral desproporcionado a la lesión visible en microvasculopatía funcional.
— Isquemia periungueal dolorosa en conectivopatías con riesgo de necrosis distal.
— Livedo vasculopático doloroso y localizado con predominio vasoespástico.
— Vasculopatía livedoide localizada y dolorosa como coadyuvante analgésico.
— Calcinosis cutis superficial dolorosa para alivio sintomático local.
— Eritromelalgia seleccionada con alternancia de rubor e isquemia distal.
— Dolor acral isquémico postquirúrgico o postraumático localizado.
— Fisuras digitales dolorosas asociadas a Raynaud severo para prevenir progresión isquémica.
— Rescate puntual en crisis dolorosas de Raynaud mientras actúan fármacos orales.

🧪 Perfil clínico ideal

• Isquemia focal, no difusa.
• Dolor intenso en pocos dedos.
• Mala tolerancia a vasodilatadores sistémicos.
• Necesidad de alivio rápido.
• Uso complementario a calcioantagonistas o PDE-5.

⚙️ Farmacología práctica

• Inicio de acción en 5–30 minutos.
• Duración de efecto de 2–6 horas.
• Absorción sistémica variable según dosis y superficie tratada.
• Riesgo de tolerancia con uso continuo prolongado.

💊 Posología y formulación

Fórmula magistral habitual

• Nitroglicerina 0,2–0,4 % en crema o gel.

Aplicación

• Cantidad tipo grano de arroz por dedo afectado.
• Frecuencia 1–2 veces/día.
• Aplicar en base del dedo o zona periungueal, no sobre la úlcera.
• Lavar manos tras la aplicación.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes

• cefalea
• rubor local
• sensación de calor

🔶 Intermedios

• mareo
• hipotensión leve
• dermatitis irritativa local

🚨 Graves

• hipotensión severa
• síncope (raro)

❗ Muy raros

• metahemoglobinemia (excepcional)

🔧 Advertencias críticas

• Contraindicado combinar con inhibidores PDE-5 (sildenafilo, tadalafilo).
• Evitar superficies extensas y oclusión.
• Cefalea limita adherencia y requiere ajuste de dosis.
• Precaución en pacientes con migraña o hipotensión basal.

🔗 Interacciones farmacológicas

🧪 PK

• Clínicamente irrelevantes a dosis tópicas habituales.

🔬 PD

🟥 Evitar: inhibidores PDE-5 y otros nitratos sistémicos.
🟧 Precaución: antihipertensivos y alcohol.
🟩 Compatibles: calcioantagonistas, prostanoides, analgésicos.

🧭 Estrategia terapéutica: Si funciona / Si no funciona

✔️ Si funciona

• Mantener dosis mínima eficaz.
• Uso intermitente o a demanda.
• Asociar medidas físicas de protección térmica.

❌ Si no funciona

• Reevaluar técnica y dosis.
• Confirmar etiología isquémica.
• Escalar a sildenafilo, calcioantagonistas o prostanoides.

📉 Monitorización

• Control de TA si síntomas sistémicos.
• Vigilancia de cefalea e hipotensión.

⛔ Suspender inmediatamente

• síncope
• cefalea intratable
• hipotensión sintomática

🤰 Embarazo y lactancia

• Uso tópico posible si beneficio supera riesgo.
• Evitar superficies extensas.
• Lactancia compatible con precaución.

🩺 Cirugía y procedimientos

• No requiere suspensión sistemática.
• Informar a anestesia si uso reciente.

🔄 Periodo de lavado (washout)

• 24 horas suelen ser suficientes.

🔎 Impacto clínico

• Herramienta rápida y focal para isquemia acral dolorosa.
• Útil como rescate y complemento a terapias sistémicas.
• Puede reducir dolor y prevenir progresión isquémica temprana.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

✔️ Ventajas

• Acción muy rápida.
• Efecto localizado.
• Evita efectos sistémicos a dosis bajas.

❌ Desventajas

• Cefalea frecuente.
• Tolerancia con uso continuo.
• Limitada a áreas pequeñas.

🎯 Principales síntomas objetivo

— Dolor isquémico acral
— Frialdad localizada
— Palidez o cianosis digital
— Úlceras digitales incipientes

🐚 Perlas clínicas (una frase por perla)

• Es un fármaco de precisión, ideal para uno o pocos dedos y no para Raynaud difuso.
• Si el dolor mejora antes que el color, el mecanismo isquémico es correcto.
• La cefalea indica efecto farmacológico y suele resolverse ajustando dosis.
• Menos superficie tratada equivale a mayor seguridad.
• Útil como puente mientras felodipino o sildenafilo alcanzan efecto pleno.
• Nunca combinar con inhibidores PDE-5 por riesgo real de hipotensión.
• Aplicar en base del dedo mejora perfusión y reduce irritación local.
• Evitar oclusión, ya que aumenta absorción sistémica sin mejorar eficacia.
• Si no hay mejoría en 3–5 días, reconsiderar diagnóstico vascular.
• Enseñar técnica al paciente es clave para el éxito terapéutico.