📘 DERMATITIS ATÓPICA (DA)

Inflamación crónica mediada por Th2, con disfunción de barrera y prurito neuroinmunológico.

1️⃣ Idea-fuerza

«La DA exige un doble abordaje: reparar barrera y neutralizar la cascada Th2–JAK–IL-31 que mantiene inflamación y prurito.»

2️⃣ Ejes terapéuticos claves

• IL-4 / IL-13 (Th2) = eje central terapéutico.
  
• IL-31 → prurito (JAK1 dependiente).
  
• JAK-STAT = plataforma común de inflamación en DA grave.
  
• Barrera lipídica alterada (↓ ceramidas).
  
• Disbiosis por S. aureus → amplificador inflamatorio.
  

3️⃣ Tratamientos APROBADOS en 2025 (España)

✔️ Tratamientos tópicos aprobados

• Corticoides tópicos
  
• Tacrolimus 0.03–0.1 %
  
• Pimecrolimus
  
• Crisaborole (PDE-4)
  
• Ruxolitinib tópico (Opzelura®)
  

✔️ Tratamientos sistémicos aprobados

1. Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• Bloquea IL-4 + IL-13.
  
• Semana 0: 600 mg → 300 mg cada 2 semanas.
  

2. Tralokinumab (anti-IL-13)

• Semana 0: 600 mg → 300 mg cada 2 semanas.
  
• Muy eficaz en fenotipo IL-13 alto.
  

3. Lebrikizumab (anti-IL-13) 

• Dosis: 250 mg semana 0 → 250 mg semana 2 → luego 250 mg cada 2 o 4 semanas.
  
• Eficacia superior en piel + prurito, inicio de acción rápido.
  
• Perfil de seguridad excelente.
  

➡️ Actualmente, el anti-IL-13 con mayor velocidad de aclaramiento cutáneo.

4. Upadacitinib (JAK1 selectivo)

• 15–30 mg/día.
  
• Inicio de acción más rápido de todos los sistémicos.
  

5. Abrocitinib (JAK1 selectivo)

• 100–200 mg/día.
  
• Potentísimo para prurito.
  

6. Baricitinib (JAK1–2)

• 2–4 mg/día.
  
• Alternativa útil en adultos.
  

7. Ciclosporina

• 2,5–5 mg/kg/día.
  
• Rápida, eficaz, pero limitada por toxicidad.
  

4️⃣ Tratamientos OFF-LABEL (actualizados 2025)

Usados en refractariedad, comorbilidad o escenarios específicos.

🔥 A. Inmunomoduladores sistémicos off-label

Metotrexato

10–25 mg/semana.
Útil en DA crónica cuando no se pueden usar biológicos o JAK.

Azatioprina

1–2 mg/kg/día; requiere TPMT.
Fenotipo “barrera rota”: DA temprana, liquenificada.

Micofenolato mofetilo

1,5–3 g/día.
Excelente opción en DA grave persistente o intolerancia a ciclosporina.

Corticoides sistémicos (solo rescate)

0,5 mg/kg/día → reducción rápida.
Nunca mantenimiento.

🔥 B. Biológicos off-label

Omalizumab (anti-IgE)

Útil en fenotipo con IgE muy elevada, DA + urticaria o asma.

Nemolizumab (anti-IL-31RA)

No comercializado aún en España para DA, pero con evidencia muy potente en prurito refractario, DA nodular y liquenificación severa.

Fezakinumab (anti-IL-22)

Eficacia en DA grave en estudios tempranos; no disponible comercialmente.

Tezepelumab (TSLP)

Biológico de interés futuro en DA temprana con activación epidérmica.

🔥 C. JAK inhibidores off-label adicionales

(Además de los aprobados: upadacitinib, abrocitinib y baricitinib)

Tofacitinib

5 mg/12 h.
Resultados excelentes en DA refractaria y DA facial difícil.

Ruxolitinib sistémico

No aprobado para DA sistémica, pero evidencia emergente potente.

🔥 D. Terapias antimicrobianas / moduladoras de microbiota

• Baños con lejía diluida al 0,005 % (hipoclorito sódico) 
• Mupirocina / ácido fusídico en colonización intensa
  

5️⃣ Perlas clínicas 

Lebrikizumab es, a día de hoy, el anti-IL-13 con mejor balance rapidez–eficacia–seguridad para DA moderada-grave.

Upadacitinib es el sistémico con inicio de acción más rápido y la mayor potencia global, especialmente en prurito severo.

Abrocitinib destaca por su control casi inmediato del prurito (IL-31 → JAK1 = eje clave).

Dupilumab controla mejor la inflamación crónica y la piel engrosada que el prurito puro.

Si la DA es muy nodular o liquenificada → pensar en IL-31 (nemolizumab) o JAK1.

En DA facial persistente, ruxolitinib tópico es uno de los tratamientos más eficaces disponibles.

La ciclosporina no debe mantenerse >1 año: planificar transición a biológico/JAK.

Los pacientes con DA + alopecia, DA + prurito sine materia o DA + trastornos autoinmunes responden especialmente bien a JAK.

El control de la barrera (emolientes + ceramidas) reduce un 30–40 % la necesidad de sistémicos en 3–6 meses.

DA en adultos con IgE muy elevada → considerar omalizumab o JAK en refractario.

🗺️ Resumen en una frase

«La dermatitis atópica se domina combinando reparación de la barrera, reducción de disbiosis y terapias dirigidas al eje Th2–JAK (dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, JAK1), con JAK como rescate más potente y rápido en la enfermedad grave.»