🧴 Dermatitis atópica — comparativa práctica de tratamientos sistémicos

a) Lugar de los JAK orales en DA tras el boxed warning FDA de clase. La FDA emitió en 2022 un boxed warning de clase para todos los inhibidores JAK sistémicos (baricitinib, tofacitinib, abrocitinib, upadacitinib) advirtiendo sobre el riesgo potencial de infecciones graves, mortalidad, neoplasias malignas, eventos cardiovasculares mayores (MACE) y tromboembolismo venoso (TEV), principalmente extrapolado de los datos de ORAL Surveillance con tofacitinib en artritis reumatoide (pacientes ≥50 años con factores de riesgo CV adicionales). En DA, los metanálisis y el análisis post hoc de los ensayos de fase 3 no han reproducido estos hallazgos: el metanálisis en JAMA Dermatol 2024 (N>20.000 pacientes dermatológicos) no identificó aumento significativo de MACE ni TEV con JAKi frente a comparador activo o placebo. Sin embargo, el posicionamiento regulatorio es prudente: la EMA, la FDA y la AAD Guideline 2025 recomiendan JAKi como segunda línea en DA (tras respuesta insuficiente a biológico o cuando el biológico es inadecuado), con precaución especial en factores de riesgo (edad ≥65 años, tabaquismo activo, diabetes, enfermedad cardiovascular establecida, historia de TEV no anticoagulada, neoplasia activa o reciente). La EuroGuiDerm 2025 establece que en pacientes ≥65 años o con factores de riesgo cardiovascular o malignidad, los JAKi solo deben usarse si no existe alternativa apropiada. En la práctica clínica española, el IPT lebrikizumab (AEMPS, octubre 2024) posiciona upadacitinib 30 mg y abrocitinib 200 mg en el nivel de «mayor eficacia, mayor riesgo», justificando su uso en DA refractaria a biológicos o cuando se requiere control urgente.

b) Baricitinib — aprobado en la UE (≥2 años) pero sin indicación FDA en DA. Baricitinib (Olumiant®) es el inhibidor JAK1/2 con mayor historia en DA en Europa: aprobado por la EMA en septiembre de 2020 para adultos y posteriormente extendido a pacientes desde 2 años de edad (octubre 2023). En la práctica clínica española, baricitinib 4 mg/día (o 2 mg en <30 kg pediátrico) ofrece una alternativa oral con buena tolerabilidad, aunque la NMA pediátrica (PLOS ONE 2025) no encuentra ventaja estadística vs. dupilumab en IGA 0/1 ni EASI-75. En Estados Unidos, sin embargo, baricitinib no está aprobado para DA: Eli Lilly y la FDA no alcanzaron acuerdo sobre la población indicada, y el sNDA no recibió aprobación; baricitinib solo tiene indicación FDA para artritis reumatoide y alopecia areata grave en EE.UU. Esta asimetría regulatoria transatlántica es importante en la práctica: en España y Europa baricitinib sigue siendo una opción válida de primera línea en JAKi (EuroGuiDerm 2025: recomendación fuerte ↑ en adultos), mientras que las guías americanas lo incluyen con cualificadores. El G-BA alemán (mayo 2024) concluyó que baricitinib no demuestra beneficio adicional frente a dupilumab.

c) Ciclosporina como rescate a corto plazo en brote severo — EuroGuiDerm DA 2024/2025. A pesar del avance de los biológicos y JAKi, ciclosporina mantiene un papel clínico relevante como terapia de rescate en brotes agudos graves en pacientes adultos. La EuroGuiDerm 2025 (PMC12376260) establece que la ciclosporina está autorizada para el tratamiento de DA en adultos en la mayoría de países europeos y recomienda su uso en pauta corta (4–5 mg/kg/día en brote agudo, reduciendo a 2,5–3 mg/kg/día para mantenimiento si necesario), con un máximo de 1 año de uso continuado recomendado. Es más eficaz que el metotrexato y la azatioprina en ensayos de cabeza a cabeza a corto plazo, y en datos de vida real (BJD 2024, PMID academic.oup.com) ciclosporina y dupilumab logran EASI-50/-75/-90 más rápidamente que el metotrexato en los primeros 12 meses. Su uso queda limitado por la nefrotoxicidad, la hipertensión y la interacción con otros fármacos; la monitorización (presión arterial, función renal, hepática, lípidos) es obligatoria desde el inicio. En el algoritmo práctico, ciclosporina en pauta corta (3–6 semanas) es una opción válida para control rápido en brotes que no pueden esperar a la respuesta biológica (latencia 4–16 semanas), especialmente como puente antes del inicio o re-inicio de un biológico.

d) Metotrexato en DA pediátrica y adulta — posición actual. El metotrexato (MTX) es el inmunosupresor convencional con mayor uso en DA pediátrica a nivel mundial, aunque su evidencia en ensayos controlados es limitada. En el estudio de vida real del BJD (2024, Oxford, N=264) que comparó dupilumab, ciclosporina y MTX en adultos y niños durante 12 meses, dupilumab fue consistentemente superior a MTX en todos los niveles de gravedad (EASI, POEM, prurito), con similar incidencia de efectos adversos en los tres grupos. La EuroGuiDerm 2025 recomienda MTX (0,2–0,4 mg/kg/semana hasta 25 mg máximo) en adultos y niños como opción de segunda línea convencional, especialmente cuando los biológicos no estén disponibles, sean inadecuados o no estén financiados. En DA pediátrica (<12 años), donde los biológicos disponibles se limitan a dupilumab, MTX sigue siendo la alternativa oral más utilizada, con series de casos y cohortes que muestran reducciones del SCORAD del 40–60% a las 12–16 semanas. La hepatotoxicidad, la potencial teratogenicidad y la necesidad de monitorización periódica (hemograma, transaminasas) son los principales limitantes. En adultos jóvenes en edad fértil, el consejo sobre anticoncepción es obligatorio.

e) Nemolizumab para prurito refractario en DA — nicho clínico específico (ARCADIA 1 y 2). Nemolizumab (Nemluvio®), anti-IL-31Rα, está específicamente indicado para DA con prurito dominante o refractario en adolescentes y adultos (≥12 años). En ARCADIA-1 y ARCADIA-2 (Lancet 2024, PMID 39067461), el beneficio más precoz y clínicamente relevante fue la reducción del prurito (PP-NRS): mejoría ≥4 puntos desde la semana 1 en el grupo nemolizumab vs. placebo (ambos más TCS/TCI). La mejoría del sueño fue significativa desde la semana 4. Los endpoints de inflamación cutánea (EASI-75 44%, IGA 0/1 36% en ARCADIA-1) son inferiores a los de dupilumab, lebrikizumab o los JAKi, lo que posiciona a nemolizumab no como sustituto de éstos sino como opción en el fenotipo de «prurito incapacitante con escasa lesión visible» o como complemento en pacientes con DA y prurito neuropático asociado. La NMA viva (BJD agosto 2025) confirma que nemolizumab es probablemente inferior a dupilumab en EASI, POEM y DLQI, pero no muestra diferencias significativas en PP-NRS (única dimensión donde las ganancias son equivalentes). El posicionamiento EuroGuiDerm 2026 (pendiente) deberá incorporar nemolizumab como opción para este fenotipo específico; actualmente la guía EuroGuiDerm 2025 no lo incluye formalmente (aprobado tras el corte de datos). La combinación nemolizumab + TCS/TCI refleja el paradigma dual de control del prurito y la inflamación.

🧠 Nota editorial (implícita, no hace falta escribirla)

• Dupixent® = referencia global y comorbilidades tipo 2.
• Ebglyss® = monodiana IL-13 muy competitiva en piel/prurito.
• Adtralza® = opción más conservadora, especialmente si hay problemas oculares.
• Rinvoq® / Cibinqo® / Olumiant® = rapidez y potencia, a costa de mayor vigilancia.