👉 Idea-fuerza: en dermatitis atópica moderada-grave conviven hoy tres dianas con perfiles muy distintos: los biológicos de la vía tipo 2 (dupilumab anti-IL-4Rα; lebrikizumab y tralokinumab anti-IL-13), los inhibidores JAK orales (abrocitinib y upadacitinib, máxima potencia y rapidez pero con monitorización y boxed warning) y el anti-IL-31 (nemolizumab, fármaco del prurito). La elección depende menos de «quién gana en el EASI» y más de comorbilidades, perfil de seguridad, edad y síntoma dominante.
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| Fármaco | Diana | Clase / vía | Posología de mantenimiento |
|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent®) | Subunidad IL-4Rα → bloquea IL-4 e IL-13 | AcMo subcutáneo | 300 mg SC cada 2 sem (tras carga 600 mg) |
| Lebrikizumab (Ebglyss®) | IL-13 (alta afinidad) | AcMo subcutáneo | 250 mg SC cada 2 sem hasta sem 16, luego cada 4 sem |
| Tralokinumab (Adtralza®) | IL-13 | AcMo subcutáneo | 300 mg SC cada 2 sem (posible cada 4 sem si control) |
| Abrocitinib (Cibinqo®) | JAK1 selectivo | Inhibidor JAK oral | 100–200 mg/día vía oral |
| Upadacitinib (Rinvoq®) | JAK1 preferente | Inhibidor JAK oral | 15–30 mg/día vía oral |
| Nemolizumab (Nemluvio®) | IL-31RA (subunidad α del receptor de IL-31; el receptor completo es el heterodímero IL-31RA/OSMR) | AcMo subcutáneo | 30 mg SC cada 4 sem (tras carga 60 mg); + corticoide/inhibidor tópico |
Nota (ficha técnica): en respondedores con piel clara o casi clara (IGA 0/1) a la semana 16, la pauta de mantenimiento de nemolizumab puede reducirse a 30 mg SC cada 8 semanas (Q8W).
📊 Eficacia (orientativa — EASI-75/EASI-90 a semana 16)
Jerarquía basada en meta-análisis en red (comparación indirecta) y en el ensayo cabeza-a-cabeza Heads Up (upadacitinib vs dupilumab). Los valores son aproximados y dependen del contexto de cada ensayo (uso o no de corticoide tópico concomitante).
| Fármaco (dosis) | EASI-75 (~sem 16) | EASI-90 | Posición relativa |
|---|---|---|---|
| Upadacitinib 30 mg | ≈ 72–80 % | ≈ 60–66 % | 🥇 Máxima eficacia y rapidez |
| Abrocitinib 200 mg | ≈ 60–70 % | Alta | 🥈 Muy alta, rápida |
| Upadacitinib 15 mg | ≈ 60–70 % | Alta | Alta |
| Dupilumab 300 mg | ≈ 45–62 %* | ≈ 27–40 % | Sólida y muy previsible |
| Lebrikizumab 250 mg | ≈ 45–58 % | ≈ 34–35 % | Comparable a dupilumab en piel |
| Abrocitinib 100 mg | ≈ 45 % | ≈ 27 % | Intermedia |
| Tralokinumab 300 mg | Algo inferior | ≈ 14,5–18 % | Más conservadora |
| Nemolizumab 30 mg | ≈ 42–44 %† | — | Domina en prurito, no en EASI |
Nota: los datos de eficacia de abrocitinib corresponden a la semana 12 (endpoint primario de JADE MONO-1 y MONO-2), no a la semana 16 como el resto de fármacos de la tabla.
Nota: en adolescentes ≥12 años, lebrikizumab (Ebglyss®) requiere un peso corporal ≥40 kg según ficha técnica EMA.
- * El EASI-75 de dupilumab varía entre ensayos (más alto cuando se asocia corticoide tópico).
- † Nemolizumab se evaluó con corticoide/inhibidor tópico concomitante (ensayos ARCADIA); su valor diferencial está en la reducción precoz del prurito (desde la semana 1), no en la limpieza cutánea global.
🛡️ Seguridad y monitorización
| Fármaco | Eventos típicos | Analítica / control | Boxed warning |
|---|---|---|---|
| Dupilumab | Conjuntivitis, blefaritis, reacción en el punto de inyección, eritema facial | No requiere analíticas rutinarias | No |
| Lebrikizumab | Conjuntivitis (menor que dupilumab) | No requiere analíticas rutinarias | No |
| Tralokinumab | Conjuntivitis (perfil ocular favorable) | No requiere analíticas rutinarias | No |
| Abrocitinib | Náuseas, acné, herpes zóster, citopenias, ↑CPK | Sí: hemograma, lípidos, perfil hepático; cribado TB/hepatitis | Sí (clase JAK) |
| Upadacitinib | Acné, herpes zóster, ↑CPK, infecciones, citopenias | Sí: hemograma, lípidos, perfil hepático; cribado TB/hepatitis | Sí (clase JAK) |
| Nemolizumab | Cefalea, artralgia/mialgia, urticaria, reacción en el punto de inyección | No requiere analíticas rutinarias | No |
⚠️ Boxed warning de clase JAK (abrocitinib, upadacitinib): riesgo potencial de infecciones graves, mortalidad, neoplasias, eventos cardiovasculares mayores (MACE) y trombosis (TVP/TEP). Especial precaución en ≥65 años, fumadores y riesgo cardiovascular elevado. Los seis no-JAK (los cuatro anticuerpos) no llevan esta advertencia.
⚡ ¿Qué elegir? — decisión en 30 segundos
| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Necesidad de máxima eficacia y rapidez | Upadacitinib | Abrocitinib | Dupilumab |
| Prurito intenso dominante | Upadacitinib / Abrocitinib | Nemolizumab | Dupilumab |
| Prurito que no responde a anti-IL-4/13 | Nemolizumab | JAK | — |
| DA + comorbilidades tipo 2 (asma, poliposis, EoE, prúrigo) | Dupilumab | Lebrikizumab | Tralokinumab |
| DA «pura» (sin comorbilidades extra) | Lebrikizumab | Tralokinumab / Dupilumab | — |
| Quiero evitar analíticas y boxed warning | Anti-IL-13/IL-4 (dupi/lebri/tralo) | Nemolizumab | — |
| Paciente ≥65 años, RCV alto o fumador | Biológico (no JAK) | — | Evitar JAK |
| Historia de conjuntivitis / «ojo delicado» | Tralokinumab / Lebrikizumab | JAK / Nemolizumab | Dupilumab |
| Preferencia por vía oral | Upadacitinib / Abrocitinib | — | (resto son SC) |
| Pediatría / adolescente (≥12 a) | Dupilumab (≥6 meses) | Lebrikizumab / Tralokinumab / Nemolizumab (≥12 a) | JAK ≥12 a (con cautela) |
| Fracaso o intolerancia a dupilumab | Lebrikizumab | JAK | Tralokinumab |
| Necesidad de control rápido antes de un evento | Upadacitinib / Abrocitinib | — | Biológicos (más lentos) |
🧠 Reglas mentales rápidas (para no fallar)
- JAK = potencia + rapidez + oral, a cambio de monitorización y boxed warning. Ideal cuando se necesita control veloz o cuando los biológicos han fallado; evítalos en perfil de riesgo (≥65 a, RCV alto, antecedente trombótico, fumador).
- Dupilumab = amplitud de indicaciones y previsibilidad. El de mayor rango de edad (desde 6 meses) y el de elección cuando hay comorbilidades tipo 2 asociadas.
- Lebrikizumab = anti-IL-13 más competitivo en piel y prurito, buena tolerancia y menos conjuntivitis; excelente opción en DA «pura» y tras fallo a dupilumab.
- Tralokinumab = la opción más conservadora, especialmente útil en pacientes con ojo sensible o que priorizan seguridad.
- Nemolizumab = el fármaco del picor. No compite en limpieza cutánea global, pero domina la reducción precoz del prurito; valioso cuando el síntoma rector es el picor o cuando este persiste pese al anti-IL-4/13.
- Anticuerpos (dupi/lebri/tralo/nemo) = sin analíticas rutinarias ni boxed warning. Primera línea cómoda y segura en la mayoría de pacientes.
📚 Fuentes
- Blauvelt A, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab (Heads Up). JAMA Dermatol. 2021. jamanetwork.com
- Comparative Efficacy of Targeted Systemic Therapies for Moderate-to-Severe AD (network meta-analysis). Dermatol Ther (Heidelb). 2023. PMC10539231
- Drucker AM, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for AD (living NMA). JAMA Dermatol. 2024. jamanetwork.com
- Silverberg JI, et al. Nemolizumab + TCS/TCI (ARCADIA 1 y 2). Lancet. 2024. PubMed 39067461
- EuroGuiDerm Guideline on Atopic Eczema — Living Update. JEADV. 2025. PMC12376260
- Galderma. Nemluvio® (nemolizumab) aprobado en la UE en DA moderada-grave. Feb 2025. galderma.com
⚠️ Contenido educativo orientado a la decisión clínica. Las indicaciones, edades y posologías aprobadas pueden variar según ficha técnica vigente (EMA/AEMPS). Verifique siempre la ficha técnica antes de prescribir.