🧫 Posaconazol (Noxafil®)

👉 Idea-fuerza

Antifúngico triazólico de amplísimo espectro, activo frente a Candida, Aspergillus, Mucorales y hongos emergentes resistentes a otros azoles.
En dermatología hospitalaria se reserva para micosis profundas, mucormicosis cutánea, cromoblastomicosis refractaria y profilaxis en pacientes severamente inmunodeprimidos.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Noxafil® (MSD)
Genérico: No
Clase/diana: triazol — inhibidor de lanosterol 14α-desmetilasa
Presentaciones:

• Suspensión oral 40 mg/mL
  
• Comprimidos gastrorresistentes 100 mg
  
• Concentrado IV 18 mg/mL
  

🎯 Indicaciones

✔️ Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS)

• Tratamiento de infecciones fúngicas invasivas por Aspergillus o Mucorales en pacientes intolerantes o refractarios a voriconazol, itraconazol o anfotericina B
  
• Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en neutropenia prolongada o trasplante hematopoyético
  

➕ Off-label 

Micosis profundas / subcutáneas

• Mucormicosis cutánea primaria o diseminada (Rhizopus, Mucor, Lichtheimia)
  
• Cromoblastomicosis / feohifomicosis refractarias
  
• Eumicetoma agresivo (Madurella, Exophiala)
  
• Aspergilosis cutánea traumática
  
• Fusariosis cutánea o sistémica (combinada)
  
• Candidiasis cutánea profunda / osteomielitis por Candida refractaria
  

Profilaxis en dermatología inmunodeprimida

• Pénfigo vulgar / penfigoide con corticoides + inmunosupresores
  
• Dermatomiositis / lupus sistémico con pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida
  
• Linfoma cutáneo / CTCL bajo quimioterapia o fotoféresis
  

Otros escenarios emergentes

• Infecciones fúngicas en injertos cutáneos
  
• Micosis filamentosas en pacientes quemados
  
• Histoplasmosis cutánea refractaria a itraconazol
  

🧬 ¿Cómo actúa?

• Inhibe 14α-desmetilasa → bloqueo de síntesis de ergosterol
  
• Alteración de la membrana fúngica → efecto fungistático/fungicida según especie
  
• Espectro muy amplio: Aspergillus, Candida resistentes, Fusarium, Mucorales, Coccidioides, Histoplasma, Exophiala, Alternaria
  

💡 Ventaja clave: activo frente a Mucorales, donde voriconazol NO funciona.

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

• Inicio clínico: primera semana
  
• Mucormicosis cutánea: 6–12 semanas
  
• Cromoblastomicosis / feohifomicosis: ≥6 meses
  
• Profilaxis: mientras persista la inmunosupresión
  

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones

✔️ Si funciona

• Mantener hasta resolución clínica + micológica
  
• En infecciones invasivas, continuar ≥6–12 semanas tras negativización
  

❌ Si no funciona

• Confirmar absorción oral → revisar niveles plasmáticos
  
• Valorar adherencia o resistencia
  
• Cambiar a anfotericina B liposomal o isavuconazol
  

➕ Combinaciones útiles

✔ Anfotericina B liposomal (mucormicosis)
✔ Desbridamiento quirúrgico en micosis profundas
✔ Terbinafina en cromoblastomicosis refractaria
✔ Azitromicina / linezolid para heridas mixtas bacteriano-fúngicas

💊 Posología y uso

Tratamiento (adultos)

• Comprimidos gastrorresistentes:
  
  • Día 1: 300 mg/12 h
    
  • Desde día 2: 300 mg/24 h
    
• Suspensión oral:
  
  • 200 mg/6 h, SIEMPRE con alimentos ricos en grasa
    
• IV:
  
  • Día 1: 300 mg/12 h
    
  • Desde día 2: 300 mg/24 h
    

Profilaxis

• 300 mg/24 h (comprimidos o IV)
  

Consejos prácticos

• Alimentos = absorción ×3
  
• Evitar IBP, antiácidos, sucralfato (↓ biodisponibilidad)
  
• Preferir IV si mucositis, diarrea o malabsorción
  

⚙️ Farmacocinética

• Biodisponibilidad: 50 % (suspensión) / 80–100 % (comprimidos)
  
• Unión a proteínas: 98 %
  
• Metabolismo hepático (UGT1A4) — NO CYP
  
• Vida media: 25–35 h
  
• Eliminación: biliar predominante
  

🧪 Monitorización

Antes de iniciar

• Función hepática / renal / electrolitos
  
• ECG: QT
  
• Estado vacunal
  
• Revisión de interacciones CYP3A4
  

Durante

• Transaminasas cada 2–4 semanas
  
• Niveles plasmáticos (TDM):
  
  • Tratamiento: ≥0,7 µg/mL
    
  • Profilaxis: ≥0,5 µg/mL
    
• Vigilar hepatotoxicidad o arritmias
  

Umbrales

• Transaminasas >3× LSN → suspender temporalmente
  
• Niveles <0,7 → ajustar dosis o vía
  

⚠️ Efectos secundarios

Frecuentes 🙂

Náuseas, diarrea, cefalea, dolor abdominal, fatiga

Intermedios 🔶

Aumento moderado de transaminasas, hipopotasemia, rash leve

Graves 🚨

Hepatotoxicidad grave, prolongación QT, insuficiencia adrenal reversible, tromboflebitis IV

Muy raros ❗

Neutropenia, SJS/NET, anafilaxia

Mecanismo: alteración electrolítica + inhibición enzimática

Manejo:

• Suspender si hepatotoxicidad significativa
  
• Cambiar a isavuconazol si QT prolongado
  
• Corregir potasio
  

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, ritonavir (↓ niveles)
🟧 Precaución: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, estatinas, midazolam (↑ niveles)
🟩 Compatibles: micafungina, terbinafina, linezolid, antibióticos no CYP3A4

⚠️ Otras advertencias y precauciones

• Fotosensibilidad (evitar sol)
  
• Evitar en embarazo salvo amenaza vital
  
• Riesgo QT prolongado si hipopotasemia
  
• ❌ Contraindicado en:
  
  • hipersensibilidad a azoles
    
  • insuficiencia hepática grave
    
  • uso concomitante de ergotamina / alcaloides del cornezuelo
    

👶 Poblaciones especiales

• Niños ≥2 años: uso compasivo
  
• Embarazo: evitar (categoría C)
  
• Lactancia: evitar
  
• Ancianos: sin ajuste salvo hepatopatía
  
• IR/IH: precaución en IH moderada; preferir IV
  

🎨 El arte de la dermato-farmacología

Ventajas

• Cobertura frente a hongos resistentes y Mucorales
  
• Alternativa oral con eficacia comparable a anfotericina B en fases estables
  
• Útil como puente tras inducción con anfotericina B
  

Desventajas

• Coste elevado
  
• Múltiples interacciones
  
• Necesidad de monitorización de niveles
  

🎯 Principales síntomas objetivo

• Necrosis negruzca ulcerada (mucormicosis cutánea)
  
• Placas verrucosas crónicas (cromoblastomicosis)
  
• Nódulos subcutáneos progresivos
  
• Heridas traumáticas o quirúrgicas con hongos filamentosos
  

🐚 Perlas clínicas 

• Es el azol de elección en mucormicosis cutánea, especialmente si hay intolerancia a anfotericina B.
  
• En feohifomicosis / cromoblastomicosis, la combinación con terbinafina mejora las tasas de respuesta.
  
• Los comprimidos gastrorresistentes ofrecen farmacocinética más estable que la suspensión.
  
• Imprescindible TDM en tratamientos largos o diseminados.
  
• En inmunodeprimidos, puede emplearse como profilaxis prolongada cuando hay riesgo elevado de micosis invasora.
  

📚 Bibliografía recomendada

Gupta A K et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31(12):2064–2071.

Courtney R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(12):4818–4825.

Pappas P G et al. Clin Infect Dis. 2011; 52(4):462–473.