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Cirugía e infecciones
Pausa, continuación y reinicio según procedimiento, infección y mecanismo.
Conducta primero
Riesgo del procedimiento, infección, vida media y riesgo de rebrote.
Infección clínicamente relevante o cirugía de alto riesgo cuando lo indique el mecanismo.
Herida estable, sin infección y con acuerdo del equipo quirúrgico.
Fecha de revisión: 19 de julio de 2026
Propósito: Establecer criterios operativos para el manejo perioperatorio y la actuación ante infecciones agudas, herpes zóster e infecciones oportunistas en pacientes dermatológicos bajo tratamiento sistémico inmunomodulador o inmunosupresor.
Población aplicable: Pacientes adultos con psoriasis, dermatitis atópica, hidradenitis supurativa, alopecia areata u otras dermatosis inflamatorias en tratamiento con terapias biológicas, inhibidores de JAK o fármacos sistémicos clásicos.
Exclusiones: Pacientes pediátricos (requieren valoración específica), pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias severas no relacionadas con el tratamiento, y cirugías de emergencia donde el riesgo vital supera cualquier consideración de pausa terapéutica.
Aviso: Este documento no sustituye el juicio clínico individualizado ni exime de la consulta de la ficha técnica oficial (CIMA) de cada fármaco.
Preguntas clínicas que resuelve
- ¿Cuándo y cómo pausar o continuar los tratamientos sistémicos ante una cirugía programada según el riesgo quirúrgico y la clase de fármaco?
- ¿Cómo actuar ante una infección aguda o el desarrollo de herpes zóster durante el tratamiento con biológicos o inhibidores de JAK?
- ¿Cuáles son los criterios de reinicio del tratamiento sistémico tras una cirugía o la resolución de una infección?
Resumen de conducta
El manejo perioperatorio y de infecciones requiere un equilibrio entre el riesgo de complicaciones infecciosas y el riesgo de brote de la enfermedad inflamatoria. Para cirugías de bajo riesgo, la mayoría de los biológicos y sistémicos clásicos pueden continuarse. En cirugías de riesgo intermedio/alto, la decisión debe individualizarse, considerando la pausa de terapias con mayor impacto inmunosupresor. Ante infecciones agudas graves o herpes zóster, especialmente con inhibidores de JAK, se impone la pausa inmediata, tratamiento específico y reinicio solo tras la resolución clínica completa.
Manejo Perioperatorio: Pausa y Continuación
La decisión de pausar o continuar depende del riesgo de la cirugía y del fármaco específico [1].
Tabla 1: Conducta Perioperatoria por Clase de Fármaco y Riesgo Quirúrgico
| Fármaco / Clase | Cirugía de Bajo Riesgo (ej. dermatológica, endoscopia) | Cirugía de Riesgo Intermedio / Alto (ej. ortopédica mayor, abdominal) | Criterio de Reinicio Postoperatorio |
|---|---|---|---|
| Acitretina | Continuar | Continuar | No aplica (no se pausa) |
| Apremilast | Continuar | Probablemente seguro continuar (individualizar) | No aplica / Inmediato si se pausó |
| Metotrexato | Continuar | Probablemente seguro continuar (individualizar) | Tras cicatrización adecuada y ausencia de infección |
| Ciclosporina | Continuar | Probablemente seguro continuar (individualizar) | Tras cicatrización adecuada y ausencia de infección |
| Anti-TNF (Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Certolizumab) | Continuar | Individualizar (considerar pausa según vida media y protocolo local) | Retirada de suturas, cicatrización completa, sin signos de infección |
| Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab) | Continuar | Probablemente seguro continuar (individualizar) | Retirada de suturas, cicatrización completa, sin signos de infección |
| Anti-IL-23 / IL-12/23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab, Ustekinumab) | Continuar | Probablemente seguro continuar (individualizar) | Retirada de suturas, cicatrización completa, sin signos de infección |
| Anti-IL-4/13 (Dupilumab, Tralokinumab, Lebrikizumab) | Continuar | Continuar (bajo riesgo de infección de sitio quirúrgico) | No aplica / Inmediato si se pausó |
| Inhibidores de JAK (Baricitinib, Upadacitinib, Abrocitinib, Deucravacitinib) | Continuar | Pausar (requiere validación local de tiempo de pausa según vida media) | Tras cicatrización adecuada y ausencia de infección |
Nota: La clasificación del riesgo quirúrgico debe ser consensuada con el equipo quirúrgico. Las recomendaciones para biológicos en cirugía mayor se basan en guías de la NPF y extrapolación de reumatología [1].
Manejo de Infecciones Agudas y Oportunistas
La aparición de infecciones durante el tratamiento inmunomodulador requiere una evaluación rápida de la gravedad y el patógeno implicado.
Tabla 2: Conducta ante Infecciones Activas
| Condición / Infección | Verificación Inicial | Conducta Terapéutica | Criterio de Reinicio o Derivación |
|---|---|---|---|
| Infección leve (ej. resfriado común, ITU no complicada) | Ausencia de fiebre alta, buen estado general. | Continuar tratamiento sistémico. Tratar infección según protocolo habitual. | No aplica. Vigilar evolución. |
| Infección aguda grave (requiere antibiótico IV o ingreso) | Hemograma, PCR, cultivos según foco. | Pausar tratamiento sistémico inmediatamente. Iniciar antimicrobianos. | Reiniciar tras resolución clínica completa y fin del ciclo antimicrobiano. |
| Herpes Zóster (especialmente con inhibidores de JAK) | Extensión (localizado vs. diseminado/multidérmico), afectación oftálmica. | Pausar inhibidor de JAK o biológico. Iniciar antiviral sistémico según protocolo local. | Reiniciar tras costrificación de todas las lesiones y resolución de síntomas agudos. Derivar a Oftalmología si afectación V1. |
| Candidiasis mucocutánea (frecuente con anti-IL-17) | Extensión (oral, esofágica, vulvovaginal). | Continuar anti-IL-17 si es leve/moderada. Iniciar antifúngico tópico u oral según protocolo local. | Pausar solo si es refractaria, severa o esofágica. Derivar a Infecciosas/Digestivo si sospecha sistémica. |
| Infección oportunista (ej. reactivación TB, neumocistosis) | Confirmación microbiológica, pruebas de imagen. | Suspender tratamiento sistémico. Ingreso y tratamiento específico. | Derivar a Infecciosas. Reinicio muy condicionado, requiere evaluación multidisciplinar y posible cambio de mecanismo. |
Excepciones por Fármaco o Mecanismo
- Inhibidores de JAK: Presentan un riesgo dosis-dependiente incrementado de reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) [2]. Se recomienda encarecidamente la vacunación con vacuna recombinante adyuvada (Shingrix) antes del inicio del tratamiento en pacientes de riesgo o >50 años (o >18 años según guías recientes de dermatitis atópica).
- Anti-IL-17: El riesgo de candidiasis mucocutánea es un efecto de clase. No suele requerir la suspensión del fármaco, pero exige monitorización y tratamiento antifúngico precoz.
- Anti-TNF: Mayor riesgo relativo de reactivación de tuberculosis latente y de infecciones bacterianas intracelulares en comparación con otras clases de biológicos.
Poblaciones Especiales
- Pacientes con antecedente de infecciones recurrentes: Considerar terapias con menor impacto en la inmunidad general (ej. apremilast, anti-IL-23, anti-IL-4/13) frente a anti-TNF o inhibidores de JAK.
- Pacientes portadores de prótesis articulares: Mayor precaución en el manejo perioperatorio y ante bacteriemias transitorias. Coordinación estrecha con Traumatología.
Advertencias Regulatorias y Off-Label
- Las fichas técnicas de la mayoría de los biológicos e inhibidores de JAK indican que el tratamiento debe interrumpirse si el paciente desarrolla una infección grave o una infección oportunista, hasta que la infección esté controlada.
- El manejo perioperatorio (continuación de biológicos en cirugía mayor) a menudo se basa en consensos de expertos y guías clínicas (uso off-label respecto a la precaución estricta de ficha técnica), priorizando el riesgo de brote severo de la enfermedad. El uso fuera de ficha debe quedar explícitamente marcado y vinculado al marco español.
Incertidumbres
- Existe evidencia limitada sobre el tiempo exacto de pausa preoperatoria para los nuevos inhibidores de JAK y biológicos de reciente aprobación (ej. bimekizumab, deucravacitinib) en cirugías de alto riesgo. La recomendación de pausa requiere validación local.
- El impacto real de la continuación de anti-IL-23 y anti-IL-17 en la infección de prótesis articulares sigue en estudio, aunque los datos actuales sugieren un perfil de seguridad favorable.
Enlaces Canónicos a Otros Módulos
Validación Local Necesaria
- Dermatología / Cirugía: Consensuar la clasificación de «riesgo quirúrgico» (bajo vs. intermedio/alto) para procedimientos dermatológicos extensos (ej. escisión amplia en hidradenitis supurativa).
- Farmacia Hospitalaria: Validar los tiempos de pausa preoperatoria propuestos para inhibidores de JAK basados en la vida media de cada molécula disponible en el hospital.
- Infecciosas / Medicina Preventiva: Confirmar el protocolo local de profilaxis antiviral para herpes zóster y la disponibilidad/financiación de la vacuna recombinante (Shingrix) para pacientes candidatos a inhibidores de JAK.
Referencias
[1] James WA, Rosenberg AL, Wu JJ, et al. Full Guidelines-From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: Perioperative management of systemic immunomodulatory agents in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2024;91(2):251.e1-251.e11. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38499181/ [2] Sunzini F, McInnes I, MacDonald P, et al. JAK inhibitors and infections risk: focus on herpes zoster. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020;12:1759720X20936059. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7328488/ [3] Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the Treatment of Psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 2: Specific clinical and comorbid situations. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(2):270-282. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.16001
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