Infiltrados cutáneos no linfoides | Weedon · Lectura clínica

Cuando el infiltrado dérmico no es linfocitario, la pregunta deja de ser «qué inflamación es» y pasa a ser «qué célula domina y si es clonal». Esta lectura ordena histiocitosis, mastocitosis, infiltrados eosinofílicos y plasmocitarios y xantomas según lo que se ve al microscopio, y los traslada a las clasificaciones vigentes (Histiocyte Society 2016, OMS-HAEM5 e ICC 2022), donde BRAF V600E, MAP2K1, ALK y KIT D816V ya deciden estudio de extensión y tratamiento.

HistiocitosisMastocitosisBRAF V600EKIT D816VXantomas

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

Ante un infiltrado dérmico no linfoide, identifique primero la célula: histiocito de Langerhans (núcleo reniforme, epidermotropismo, CD1a y langerina), histiocito no Langerhans (CD68, CD163, factor XIIIa; células de Touton y espumosas), mastocito (triptasa, CD117, sin epidermotropismo), eosinófilo, célula plasmática o célula espumosa de un xantoma.
Desde 2016 las histiocitosis se agrupan por familias (L, C, R, M, H) y la OMS-HAEM5 y la ICC 2022 las tratan como neoplasias mieloides impulsadas por la vía MAPK: BRAF V600E y MAP2K1 en la de Langerhans y en Erdheim-Chester, fusiones de ALK en la histiocitosis ALK-positiva. La biopsia cutánea puede ser la puerta de entrada a una enfermedad multisistémica tratable con terapia dirigida.
En mastocitosis, la piel del adulto casi siempre es la punta de una mastocitosis sistémica con KIT D816V: triptasa sérica, KIT en sangre periférica y, en general, médula ósea. En el niño, la mayoría de las formas son solo cutáneas y regresan.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El primer paso no es el nombre de la enfermedad, sino el linaje de la célula que domina el infiltrado

CD1a, langerina (CD207) y S100 definen la célula de Langerhans; CD68, CD163 y factor XIIIa, el histiocito no Langerhans; triptasa y CD117, el mastocito; CD138 con cadenas ligeras κ/λ, la célula plasmática. Un panel corto bien elegido evita la mayoría de los errores: confundir una histiocitosis de Langerhans con un infiltrado eccematoso, un mastocitoma con un nevo celular o un xantogranuloma con un dermatofibroma.

La histiocitosis de células de Langerhans es una neoplasia mieloide clonal, no una reacción inmunitaria

La mayoría de los casos tienen activación de la vía MAPK: BRAF V600E en aproximadamente la mitad y MAP2K1 en buena parte del resto. El anticuerpo VE1 permite cribar BRAF V600E en la propia biopsia. Lo que decide el pronóstico no es el aspecto cutáneo, sino si hay afectación multisistémica y de órganos de riesgo (hígado, bazo, médula ósea), de ahí que toda LCH cutánea exija estudio de extensión.

La histiocitosis cutánea autorresolutiva congénita debe estadificarse y seguirse como cualquier otra LCH

El epónimo Hashimoto-Pritzker describe una evolución, no una entidad distinta: la histología y el inmunofenotipo son los de la LCH. Hay recidivas y progresiones sistémicas tardías documentadas, por lo que el diagnóstico solo puede hacerse de forma retrospectiva. El recién nacido con pápulas costrosas CD1a+ necesita hemograma, función hepática, ecografía abdominal y serie ósea, y seguimiento prolongado.

Las histiocitosis no Langerhans cutáneas forman sobre todo la familia del xantogranuloma

Xantogranuloma juvenil y del adulto, histiocitosis cefálica benigna, histiocitoma eruptivo generalizado, xantoma diseminado e histiocitosis nodular progresiva comparten fenotipo (CD68, CD163, factor XIIIa; CD1a y langerina negativos) y se consideran un espectro con distinto grado de lipidización. Hoy se sabe que muchos portan alteraciones de la vía MAPK, de modo que la frontera entre «reactivo» y «neoplásico» se ha desplazado.

Erdheim-Chester, Rosai-Dorfman e histiocitosis ALK-positiva pueden debutar en la piel

Lesiones tipo xantelasma en un adulto con dolor óseo o fibrosis perirrenal sugieren Erdheim-Chester (BRAF V600E en más de la mitad). Un infiltrado de histiocitos grandes S100+ con emperipolesis es Rosai-Dorfman, a menudo solo cutánea en adultos. Un xantogranuloma con núcleos plegados y ALK positivo obliga a buscar afectación neurológica y abre la puerta a inhibidores de ALK.

En mastocitosis, la edad de inicio y la morfología de las lesiones predicen la afectación sistémica

Las lesiones maculopapulosas monomorfas pequeñas del adulto se asocian casi siempre a mastocitosis sistémica con KIT D816V. Las lesiones polimorfas grandes del niño suelen limitarse a la piel y regresar en la adolescencia. La biopsia confirma el aumento de mastocitos, pero no distingue cutánea de sistémica: lo hacen la triptasa sérica, KIT D816V en sangre y la médula ósea.

El xantoma es un marcador metabólico: la biopsia es la parte fácil; el estudio lipídico es la importante

Las células espumosas confirman el diagnóstico, pero el tipo clínico orienta el trastorno: eruptivo con hipertrigliceridemia grave y riesgo de pancreatitis, tendinoso e intertriginoso con hipercolesterolemia familiar, estriado palmar con disbetalipoproteinemia, plano difuso con paraproteinemia. El xantelasma normolipémico también se asocia a mayor riesgo cardiovascular.

Repaso

Las entidades del capítulo, por la célula que domina el infiltrado

Seis grupos ordenados por linaje celular, con la pista microscópica que los separa y la consecuencia clínica que tienen hoy.

Granulocitos y células plasmáticas

Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica)

Eosinófilos y figuras en llama

Histología: Edema dérmico con eosinófilos abundantes; en fase subaguda, colágeno recubierto de proteína básica mayor (figuras en llama) rodeado de histiocitos en empalizada.
Claves / IHQ: Las figuras en llama no son específicas: aparecen en picaduras, parasitosis, penfigoide y síndromes hipereosinofílicos. El diagnóstico es clínico-patológico.
Clínica: Placas edematosas tipo celulitis, recurrentes, que dejan induración pizarrosa. Buscar desencadenantes: picaduras, fármacos, vacunas, parásitos.

Síndrome hipereosinofílico

Eosinófilos perivasculares, poco más

Histología: Infiltrado perivascular e intersticial rico en eosinófilos, edema; a veces microtrombos. Inespecífico.
Claves / IHQ: Eosinofilia >1,5 × 10⁹/L persistente con daño orgánico. Descartar neoplasia con reordenamientos de PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, JAK2, FLT3 o ETV6::ABL1 y la variante linfocítica (clon T aberrante).
Clínica: Pápulas pruriginosas, urticaria, angioedema, úlceras mucosas. Riesgo cardiaco. La dermatitis eosinofílica paquidérmica se considera una forma relacionada.

Pustulosis eosinofílica infantil

Eosinófilos perifoliculares sin foliculitis

Histología: Infiltrado dérmico de eosinófilos, neutrófilos y linfocitos alrededor de folículos; pústulas subcórneas o foliculares ricas en eosinófilos.
Claves / IHQ: Diferenciar del eritema tóxico neonatal, la acropustulosis infantil y la escabiosis (buscar ácaros).
Clínica: Brotes de pústulas pruriginosas en cuero cabelludo del lactante; curso benigno autolimitado.

Balanitis/vulvitis de Zoon

Banda de plasmocitos policlonales

Histología: Epidermis adelgazada con queratinocitos «en rombo», espongiosis leve; banda dérmica de células plasmáticas, hemosiderina y vasos ectásicos.
Claves / IHQ: Policlonalidad κ/λ por hibridación in situ. Biopsiar si hay induración o lesión persistente para excluir eritroplasia de Queyrat.
Clínica: Mancha roja-anaranjada brillante en glande de varón no circuncidado; la circuncisión suele ser curativa.

Plasmocitoma y lesiones plasmocitarias

Sábana de plasmocitos monotípicos

Histología: Infiltrado nodular denso de células plasmáticas maduras o atípicas, cuerpos de Russell y de Dutcher.
Claves / IHQ: CD138, MUM1, restricción κ/λ; CD56 y ciclina D1 apoyan mieloma. Muchas lesiones «plasmocitarias» primarias cutáneas son linfomas de zona marginal con diferenciación plasmocitaria.
Clínica: Nódulos violáceos. Siempre estudio de mieloma (proteinograma, cadenas ligeras libres, médula ósea).

Waldenström y paraproteinemias

Depósitos hialinos de IgM

Histología: Depósitos eosinófilos amorfos PAS+ en dermis (macroglobulinosis cutánea) o infiltrado linfoplasmocitoide.
Claves / IHQ: IgM monotípica; MYD88 L265P en más del 90% del linfoma linfoplasmocítico. El síndrome de Schnitzler cursa con dermatosis urticarial neutrofílica e IgM monoclonal.
Clínica: Pápulas translúcidas, púrpura por hiperviscosidad. Pensar también en POEMS (hemangiomas glomeruloides) y xantogranuloma necrobiótico.

Mastocitosis

Mastocitosis cutánea maculopapulosa (antigua urticaria pigmentosa)

Mastocitos en dermis superficial

Histología: Aumento de mastocitos perivasculares e intersticiales en dermis papilar y reticular superficial, hiperpigmentación basal, eosinófilos. Sin epidermotropismo.
Claves / IHQ: Triptasa y CD117 mejor que Giemsa o azul de toluidina. KIT mutado en tejido lesional apoya el diagnóstico. CD25 o CD30 en mastocitos cutáneos son menos fiables que en médula.
Clínica: Forma polimorfa (lesiones grandes, niño, regresión frecuente) frente a monomorfa (pequeñas, adulto, casi siempre sistémica). Signo de Darier.

Mastocitoma cutáneo

Nódulo denso de mastocitos

Histología: Sábana dérmica de mastocitos redondos u ovalados con citoplasma amplio, que puede simular un nevo dérmico o una LCH.
Claves / IHQ: Triptasa y CD117 positivos; CD1a negativo.
Clínica: Lesión única o muy pocas en lactantes, a veces con ampollas al frotarlas o rubefacción; involuciona.

Mastocitosis cutánea difusa

Mastocitos en banda, dermis engrosada

Histología: Infiltrado en banda o difuso de mastocitos en toda la dermis, edema y ampollas subepidérmicas.
Claves / IHQ: Mismo fenotipo; considerar mutaciones de KIT distintas de D816V en niños.
Clínica: Lactante con piel engrosada y ampollas; mayor riesgo de síntomas por mediadores y anafilaxia.

Telangiectasia macularis eruptiva perstans

Mastocitos fusiformes perivasculares

Histología: Aumento discreto de mastocitos fusiformes alrededor de capilares ectásicos del plexo superficial; fácil infradiagnosticar.
Claves / IHQ: Recuento con triptasa o CD117 y comparación con piel sana.
Clínica: El término se ha abandonado: hoy se considera una forma de mastocitosis cutánea maculopapulosa del adulto, con estudio sistémico obligado.

Mastocitosis sistémica

Agregados de ≥15 mastocitos

Histología: En médula ósea y otros órganos: agregados multifocales densos de mastocitos, a menudo fusiformes.
Claves / IHQ: KIT D816V, CD25/CD2/CD30 aberrantes, triptasa basal >20 ng/mL (ajustada si hay hipertriptasemia alfa hereditaria).
Clínica: Desde formas indolentes (incluida la mastocitosis de médula ósea) hasta avanzadas con disfunción orgánica, neoplasia hematológica asociada o leucemia de mastocitos.

Grupo L: Langerhans y afines

Histiocitosis de células de Langerhans

Núcleos en grano de café, epidermotropismo

Histología: Células grandes con núcleo reniforme o hendido y citoplasma eosinófilo, bajo la epidermis y dentro de ella; eosinófilos, a veces formando microabscesos.
Claves / IHQ: CD1a, langerina (CD207), S100, ciclina D1; VE1 para BRAF V600E. La langerina sustituye a la microscopía electrónica (gránulos de Birbeck).
Clínica: Lactante con dermatitis seborreica resistente, petequias y pápulas costrosas en pliegues; adulto con lesiones intertriginosas o genitales. Siempre estadificar.

Histiocitosis cutánea autorresolutiva congénita

LCH neonatal limitada a piel

Histología: Idéntica a la LCH, con frecuencia más histiocitos espumosos y células gigantes.
Claves / IHQ: Mismo fenotipo; no hay marcador que prediga la regresión.
Clínica: Pápulas y nódulos costrosos al nacer que regresan en semanas o meses; seguimiento por riesgo de recaída sistémica.

Histiocitosis de células indeterminadas

CD1a+, S100+, langerina negativa

Histología: Infiltrado dérmico monomorfo de histiocitos sin epidermotropismo, con linfocitos.
Claves / IHQ: CD1a y S100 positivos, CD207 negativo; fusiones ETV3::NCOA2 en una parte de los casos. Se ha descrito asociación con linfomas B de bajo grado.
Clínica: Pápulas múltiples rojo-parduscas, similares al histiocitoma eruptivo generalizado; curso variable.

Enfermedad de Erdheim-Chester

Espumosos y Touton, CD1a negativo

Histología: Histiocitos espumosos, células de Touton y fibrosis en dermis; indistinguible de un xantogranuloma en la piel.
Claves / IHQ: CD68, CD163, factor XIIIa; CD1a y langerina negativos; S100 variable. BRAF V600E en más de la mitad, MAP2K1 y otras en el resto. Existen formas mixtas LCH/ECD.
Clínica: Lesiones tipo xantelasma, osteoesclerosis diafisaria, «riñón peludo», aorta forrada, diabetes insípida.

Histiocitosis ALK-positiva

Xantogranuloma con núcleos plegados, ALK+

Histología: Histiocitos grandes con núcleos plegados, a veces espumosos o fusiformes, células de Touton.
Claves / IHQ: ALK por IHQ (patrón citoplasmático) y fusión de ALK, sobre todo KIF5B::ALK.
Clínica: Desde lactantes con afectación hepática y hematopoyética hasta formas localizadas o neurológicas; respuesta notable a inhibidores de ALK.

Grupo C: familia del xantogranuloma

Xantogranuloma juvenil y del adulto

Células de Touton y espumosas

Histología: Lesión precoz monomorfa de histiocitos vacuolados; lesión madura con células espumosas, células de Touton, eosinófilos y fibrosis tardía.
Claves / IHQ: CD68, CD163, factor XIIIa, fascina; CD1a y langerina negativos, S100 casi siempre negativo. Alteraciones MAPK (MAP2K1, KRAS, NRAS, CSF1R) y fusiones de ALK en algunos.
Clínica: Pápula amarillo-anaranjada en lactante; afectación ocular rara pero relevante en menores de 2 años con lesiones múltiples. El riesgo de leucemia mielomonocítica juvenil con NF1 es real pero bajo.

Histiocitosis cefálica benigna

Histiocitos sin lípidos, dermis superficial

Histología: Histiocitos de núcleo oval sin lípido ni células de Touton en dermis papilar.
Claves / IHQ: Fenotipo de xantogranuloma; se considera un xantogranuloma juvenil precoz o micronodular.
Clínica: Máculopápulas faciales en el lactante; regresan dejando máculas pigmentadas.

Histiocitoma eruptivo generalizado

Histiocitos perivasculares no espumosos

Histología: Histiocitos de citoplasma pálido en dermis superficial y media, sin lípido.
Claves / IHQ: CD68 y factor XIIIa; CD1a negativo (si es positivo, pensar en histiocitosis de células indeterminadas).
Clínica: Brotes simétricos de cientos de pápulas que regresan; en adultos, descartar hemopatía asociada.

Xantoma diseminado

Xantogranuloma con siderosis, mucosas

Histología: Histiocitos, células espumosas, de Touton e inflamatorias, con hemosiderina.
Claves / IHQ: Fenotipo de xantogranuloma; normolipemia.
Clínica: Pápulas confluentes en flexuras y mucosas con diabetes insípida; se ha asociado a gammapatía y a alteraciones MAPK.

Histiocitosis nodular progresiva

Espumosos y fusiformes, estoriforme

Histología: Mezcla de histiocitos espumosos y células fusiformes con patrón estoriforme; pocas células inflamatorias.
Claves / IHQ: Factor XIIIa y CD68; diferenciar del dermatofibroma xantomizado.
Clínica: Pápulas y nódulos amarillentos progresivos, sin regresión; deformantes en cara.

Otras histiocitosis no Langerhans

Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea

Emperipolesis en histiocitos S100+

Histología: Histiocitos grandes de citoplasma pálido y núcleo vesicular con linfocitos y plasmocitos en su interior, sobre un fondo de células plasmáticas y agregados linfoides.
Claves / IHQ: S100, CD68, CD163, OCT2 y ciclina D1; CD1a negativo. Valorar células plasmáticas IgG4. Mutaciones KRAS/MAP2K1 en una fracción.
Clínica: En la piel predomina en adultos de mediana edad, a menudo sin adenopatías; estudio de extensión para descartar enfermedad sistémica.

Reticulohistiocitosis multicéntrica y reticulohistiocitoma

Gigantes en vidrio esmerilado

Histología: Histiocitos mono y multinucleados con citoplasma eosinófilo en vidrio esmerilado, poco lípido.
Claves / IHQ: CD68 y CD163 positivos; S100 y CD1a negativos.
Clínica: La forma solitaria es banal. La multicéntrica cursa con artritis destructiva y nódulos periungueales «en collar»; buscar neoplasia sólida asociada.

Xantogranuloma necrobiótico

Necrobiosis, colesterol y gigantes

Histología: Granulomas en empalizada con amplias zonas de necrobiosis, hendiduras de colesterol, células gigantes de Touton y de cuerpo extraño, agregados linfoplasmocitarios; puede alcanzar el tejido celular subcutáneo.
Claves / IHQ: Diferenciar de la necrobiosis lipoídica (menos lípido y gigantes) y del granuloma anular.
Clínica: Placas amarillo-anaranjadas periorbitarias; paraproteinemia en la gran mayoría, típicamente IgG-κ; riesgo de mieloma.

Histiocitosis mucinosa progresiva y síndrome del histiocito azul marino

Rarezas hereditarias o de depósito

Histología: Histiocitos epitelioides y fusiformes con mucina y mastocitos; o histiocitos con gránulos azul celeste (Giemsa).
Claves / IHQ: La primera es hereditaria y solo cutánea; la segunda sugiere enfermedad de depósito (Niemann-Pick) o fármacos.
Clínica: Valor sobre todo de reconocimiento; derivación a estudio genético o metabólico.

Histiocitosis reactivas

Histiocitos con microorganismos

Histología: Histiocitos parasitados o en sábana en infecciones (histoplasmosis, leishmaniasis, lepra, tuberculosis).
Claves / IHQ: PAS, Grocott, Ziehl-Neelsen, Fite, CD1a para amastigotes y PCR sobre tejido.
Clínica: Descartar siempre la infección antes de etiquetar una histiocitosis.

Xantomas

Xantoma eruptivo

Espumosos con lípido extracelular

Histología: Histiocitos poco espumosos, neutrófilos y depósitos lipídicos extracelulares en encaje entre el colágeno; puede simular granuloma anular.
Claves / IHQ: CD68; el lípido extracelular es la pista.
Clínica: Brotes de pápulas amarillentas con halo en nalgas y extensoras; hipertrigliceridemia grave (quilomicronemia, diabetes, alcohol, retinoides, antipsicóticos).

Xantoma tuberoso y tendinoso

Espumosos, fibrosis y colesterol

Histología: Grandes agregados de células espumosas con fibrosis y hendiduras de colesterol.
Claves / IHQ: Diagnóstico morfológico; el estudio es metabólico.
Clínica: Codos, rodillas, Aquiles y extensores de dedos: hipercolesterolemia familiar, disbetalipoproteinemia, xantomatosis cerebrotendinosa (CYP27A1) o sitosterolemia (ABCG5/ABCG8).

Xantoma plano y xantelasma

Espumosos perivasculares sin fibrosis

Histología: Pequeños grupos de células espumosas alrededor de vasos y anejos en dermis superficial.
Claves / IHQ: Ninguna específica.
Clínica: Xantelasma: la mitad normolipémicos, pero con riesgo cardiovascular aumentado. Plano difuso: buscar paraproteinemia. Estriado palmar: disbetalipoproteinemia. Intertriginoso: hipercolesterolemia familiar homocigota.

Xantoma verruciforme

Espumosos en papilas bajo verruga

Histología: Epidermis verrucosa con paraqueratosis en columnas y neutrófilos; células espumosas confinadas a las papilas dérmicas.
Claves / IHQ: CD68 en las células espumosas; no es un trastorno lipídico sistémico.
Clínica: Mucosa oral y genital; asociado a linfedema, epidermólisis ampollosa, enfermedad injerto contra huésped y síndrome CHILD.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las confusiones que más cuestan en el día a día, con el rasgo que las separa.

Histiocitosis de Langerhans frente a xantogranuloma juvenil

Núcleo: Reniforme, en grano de café, frente a redondo u oval con células de Touton.
Epidermis: Epidermotropismo frecuente frente a epidermis respetada.
IHQ: CD1a, langerina, S100 frente a CD68, CD163, factor XIIIa con CD1a negativo.
Consecuencia: Estudio de extensión obligado frente a vigilancia clínica en la mayoría.

Mastocitoma o mastocitosis frente a LCH o nevo dérmico

Citología: Núcleo central redondo y citoplasma granular amplio frente a núcleo hendido o tecas melanocíticas.
Epidermis: Mastocitos sin epidermotropismo; la LCH sí invade la epidermis.
IHQ: Triptasa y CD117 frente a CD1a/langerina o SOX10/Melan-A.
Clínica: Signo de Darier positivo orienta antes de la biopsia.

Rosai-Dorfman frente a LCH

Célula: Histiocito muy grande, pálido, con emperipolesis frente a célula mediana de núcleo hendido.
Fondo: Abundantes plasmocitos y agregados linfoides frente a eosinófilos.
IHQ: S100+ con CD1a y langerina negativos frente a triple positividad.
Molecular: KRAS/MAP2K1 frente a BRAF V600E/MAP2K1.

Xantogranuloma necrobiótico frente a necrobiosis lipoídica

Localización: Periorbitaria y tronco frente a cara anterior de piernas.
Histología: Necrobiosis extensa con muchas células gigantes atípicas y colesterol frente a capas horizontales de necrobiosis con menos gigantes.
Laboratorio: Paraproteína en la mayoría frente a diabetes.
Consecuencia: Estudio hematológico frente a control metabólico.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios frecuentes en los que la biopsia cambia la conducta.

Siuna biopsia de un lactante con dermatitis seborreica rebelde y petequias muestra células CD1a+ y langerina+

Es una histiocitosis de células de Langerhans hasta demostrar lo contrario. Pediría VE1 o estudio de BRAF V600E, y derivaría a hematología/oncología pediátrica para estadificar: hemograma, función hepática, coagulación, ecografía abdominal y serie ósea o PET según protocolo. La afectación de órganos de riesgo cambia el pronóstico y el tratamiento sistémico.

Siun adulto consulta por máculas pardas pequeñas en tronco y muslos con signo de Darier y la biopsia confirma aumento de mastocitos

Asumo mastocitosis sistémica probable. Solicito triptasa sérica basal, KIT D816V en sangre periférica por PCR de alta sensibilidad y derivación a hematología para valorar biopsia de médula ósea. Pregunto por anafilaxia, picaduras de himenópteros y osteoporosis; indico adrenalina autoinyectable si hay antecedente de reacción grave.

Siuna pápula amarillenta solitaria en la cara de un niño muestra células de Touton y CD68+, CD1a negativo

Xantogranuloma juvenil. Explico la regresión espontánea y no extirpo salvo molestia. Si es menor de 2 años con lesiones múltiples, derivo a oftalmología. Exploro manchas café con leche; si hay NF1, informo del riesgo bajo de leucemia mielomonocítica juvenil y pido hemograma ante cualquier signo clínico.

Siuna biopsia de una placa periorbitaria amarillo-anaranjada describe necrobiosis, hendiduras de colesterol y gigantes

Xantogranuloma necrobiótico. Pido proteinograma con inmunofijación, cadenas ligeras libres y derivación a hematología; valoración oftalmológica por escleritis o queratitis. La paraproteinemia puede aparecer años después, por lo que repito el cribado si es inicialmente negativo.

Siun paciente presenta brotes de pápulas amarillentas con halo eritematoso en nalgas

Si la biopsia confirma xantoma eruptivo, la urgencia es metabólica: triglicéridos, glucemia, HbA1c, revisión de alcohol, retinoides, estrógenos o antipsicóticos. Con triglicéridos muy elevados hay riesgo de pancreatitis aguda y debe coordinarse con medicina interna o endocrinología.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Si CD1a es positivo pero langerina negativa, piense en células indeterminadas

La histiocitosis de células indeterminadas comparte CD1a y S100 con la LCH, pero carece de langerina y gránulos de Birbeck. Además, CD1a tiñe amastigotes de Leishmania, una trampa útil en España.

◆Giemsa y azul de toluidina han quedado superados por triptasa y CD117

Las tinciones metacromáticas fallan en mastocitos poco granulados o fusiformes. La triptasa y CD117 por IHQ son más sensibles y permiten contar con fiabilidad, sobre todo en lesiones sutiles del adulto.

◆No frote la lesión antes de biopsiar un posible mastocitoma

El signo de Darier provoca degranulación y puede desencadenar rubefacción o hipotensión en lactantes con mucha carga mastocitaria; además, los mastocitos degranulados son más difíciles de reconocer.

◆La emperipolesis se busca mejor con S100

En Rosai-Dorfman, la tinción S100 contornea el citoplasma del histiocito y deja ver los linfocitos englobados como huecos, que en hematoxilina-eosina pasan inadvertidos en lesiones cutáneas fibrosadas.

◆El prurito braquiorradial no es un infiltrado: es una neuropatía

El libro lo trata como dermatosis tropical. Hoy se entiende como prurito neuropático por patología de columna cervical (C5-C6) potenciado por radiación ultravioleta; la biopsia aporta poco y la resonancia cervical puede estar indicada.

◆Una dermatosis tipo Sweet en un varón mayor con macrocitosis obliga a pensar en VEXAS

Los infiltrados neutrofílicos del capítulo siguen vigentes, pero desde 2020 se reconoce el síndrome VEXAS por mutaciones somáticas de UBA1, con lesiones neutrofílicas o vasculitis, condritis y citopenias.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónLas histiocitosis se agrupan en cinco familias y se reconocen como neoplasias mieloides

El libro separa «Langerhans» y «no Langerhans» por la presencia de gránulos de Birbeck. La Histiocyte Society (2016) propuso cinco grupos: L (LCH, células indeterminadas, Erdheim-Chester y formas mixtas), C (cutáneas y mucocutáneas, con la familia del xantogranuloma, Rosai-Dorfman cutánea y reticulohistiocitosis), R (Rosai-Dorfman sistémica), M (malignas) y H (hemofagocíticas). La OMS-HAEM5 y la ICC 2022 integran las histiocitosis en las neoplasias mieloides e histiocíticas/dendríticas, incluyen el xantogranuloma juvenil y el Rosai-Dorfman como neoplasias y añaden la histiocitosis ALK-positiva.

Fuentes: Emile JF, et al. Blood. 2016. PMID: 26966089. Khoury JD, et al. Leukemia. 2022. PMID: 35732831. Arber DA, et al. Blood. 2022. PMID: 35767897.

MolecularBRAF V600E y MAP2K1 sustituyen a la etiología «viral e inmunológica» de la LCH

El capítulo propone una posible causa viral o inmunológica para la LCH y usa la S100-B sérica para seguirla. Hoy se sabe que la LCH y la enfermedad de Erdheim-Chester son neoplasias dirigidas por la vía MAPK: BRAF V600E en aproximadamente la mitad de las LCH y en más de la mitad de las ECD, MAP2K1 y otras alteraciones (ARAF, KRAS, NRAS, fusiones de BRAF) en buena parte del resto. La mutación se detecta en precursores mieloides, lo que explica la enfermedad multisistémica. Los inhibidores de BRAF y de MEK han cambiado el pronóstico de la ECD y de la LCH refractaria.

Fuentes: Diamond EL, et al. Cancer Discov. 2016. PMID: 26566875. Allen CE, et al. N Engl J Med. 2018. PMID: 30157397. Goyal G, et al. Blood. 2020. PMID: 32187362.

Nuevas entidadesHistiocitosis ALK-positiva y un Rosai-Dorfman cutáneo del adulto

En 2012 no existía la histiocitosis ALK-positiva; hoy es una entidad reconocida por la OMS-HAEM5, con histiocitos de núcleos plegados, ALK por IHQ y fusiones (sobre todo KIF5B::ALK), afectación neurológica frecuente y respuestas importantes a inhibidores de ALK. En el Rosai-Dorfman, el libro describe la forma ganglionar clásica de las dos primeras décadas; la forma cutánea es más propia de adultos de mediana edad, suele ser aislada y presenta mutaciones de la vía MAPK en una parte de los casos, con un consenso de 2018 que define el estudio de extensión.

Fuentes: Kemps PG, et al. Blood. 2022. PMID: 34727172. Abla O, et al. Blood. 2018. PMID: 29720485.

ClasificaciónMastocitosis según OMS-HAEM5 e ICC 2022 y nueva nomenclatura cutánea

El libro habla de urticaria pigmentosa y TMEP. El consenso europeo-americano de 2016 propone «mastocitosis cutánea maculopapulosa» con formas monomorfa y polimorfa, y abandona TMEP como entidad propia; el diagnóstico cutáneo exige lesiones típicas con signo de Darier más aumento de mastocitos o KIT mutado en la lesión. Las clasificaciones de 2022 mantienen cutánea, sistémica y sarcoma mastocitario; añaden la mastocitosis de médula ósea, CD30 como criterio menor, cualquier mutación activadora de KIT y la corrección de la triptasa por hipertriptasemia alfa hereditaria.

Fuentes: Hartmann K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2016. PMID: 26476479. Valent P, et al. HemaSphere. 2021. PMID: 34901755. Arber DA, et al. Blood. 2022. PMID: 35767897.

TerapéuticaInhibidores de KIT D816V: la histología cutánea conduce a tratamiento dirigido

En 2012 la mastocitosis indolente se trataba solo con antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos. El ensayo PIONEER demostró que avapritinib, inhibidor selectivo de KIT D816V, mejora los síntomas frente a placebo y reduce triptasa sérica, carga alélica de KIT D816V y mastocitos en médula y piel. Las formas avanzadas se tratan con midostaurina o avapritinib. Para el dermatólogo, ello obliga a no cerrar el diagnóstico en «mastocitosis cutánea» en el adulto sin estudio sistémico.

Fuente: Gotlib J, et al. NEJM Evid. 2023. PMID: 38320129.

CriteriosEl xantogranuloma necrobiótico tiene criterios diagnósticos propuestos

El libro describe la histología y la asociación con paraproteinemia IgG. Un estudio multicéntrico con revisión sistemática propuso criterios: dos mayores (lesiones cutáneas amarillo-anaranjadas e histología con granulomas en empalizada, necrobiosis y rasgos característicos como colesterol o gigantes) y al menos uno menor (paraproteinemia o discrasia de células plasmáticas, distribución periorbitaria), tras excluir infección y cuerpo extraño. La paraproteinemia, sobre todo IgG-κ, aparece en la gran mayoría, y el riesgo de mieloma justifica el seguimiento hematológico indefinido.

Fuente: Nelson CA, et al. JAMA Dermatol. 2020. PMID: 31940000.

Recursos relacionados

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Índice de las lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Guía clínica de la A a la Z: mastocitosis e histiocitosis→Comparativas clínicas: lesiones amarillas y xantomas→Todas las lecturas clínicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 40, «Cutaneous Non-lymphoid Infiltrates». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Emile JF, Abla O, Fraitag S, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood. 2016;127(22):2672-81. PMID: 26966089.
Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1703-1719. PMID: 35732831.
Arber DA, Orazi A, Hasserjian RP, et al. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood. 2022;140(11):1200-1228. PMID: 35767897.
Diamond EL, Durham BH, Haroche J, et al. Diverse and targetable kinase alterations drive histiocytic neoplasms. Cancer Discov. 2016;6(2):154-65. PMID: 26566875.
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Goyal G, Heaney ML, Collin M, et al. Erdheim-Chester disease: consensus recommendations for evaluation, diagnosis, and treatment in the molecular era. Blood. 2020;135(22):1929-1945. PMID: 32187362.
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Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(1):35-45. PMID: 26476479.
Valent P, Akin C, Hartmann K, et al. Updated diagnostic criteria and classification of mast cell disorders: a consensus proposal. HemaSphere. 2021;5(11):e646. PMID: 34901755.
Gotlib J, Castells M, Elberink HO, et al. Avapritinib versus placebo in indolent systemic mastocytosis. NEJM Evid. 2023;2(6):EVIDoa2200339. PMID: 38320129.
Nelson CA, Zhong CS, Hashemi DA, et al. A multicenter cross-sectional study and systematic review of necrobiotic xanthogranuloma with proposed diagnostic criteria. JAMA Dermatol. 2020;156(3):270-279. PMID: 31940000.