🧴 Ácido 5-aminolevulínico (ALA)

💡 Idea-fuerza

Profármaco fotosensibilizante que se convierte selectivamente en protoporfirina IX en queratinocitos displásicos, permitiendo una terapia fotodinámica altamente dirigida, eficaz en queratosis actínicas y campo de cancerización con resultado cosmético superior y riesgo sistémico mínimo.

🎯 Objetivo clínico

Eliminar queratosis actínicas visibles y subclínicas.
Tratar de forma global el campo actínico.
Reducir riesgo de carcinoma epidermoide.
Optimizar resultado estético y minimizar cicatriz.

🧬 Mecanismo de acción

Conversión intracelular de ALA en protoporfirina IX.
Activación mediante luz roja (≈ 630 nm) o luz natural.
Generación de especies reactivas de oxígeno (ROS).
Destrucción selectiva de células displásicas con preservación del tejido sano.

📌 Indicaciones

Indicaciones aprobadas (EMA / AEMPS)

Queratosis actínicas leves-moderadas de rostro y cuero cabelludo.
Tratamiento del campo de cancerización actínico.

Indicaciones off-label

Carcinoma basocelular superficial o nodular fino.
Enfermedad de Bowen (CEC in situ).
Prevención secundaria de CEC en campo actínico extenso.
Acné inflamatorio leve-moderado.
Rosácea eritematopapulosa.
Verrugas víricas planas o vulgares.
Hiperplasia sebácea.
Micosis fungoide en placas iniciales.
Lupus cutáneo discoide refractario.
Hidradenitis supurativa leve-moderada.
Porokeratosis superficial diseminada.
Queratosis seborreicas finas seleccionadas.

🧪 Perfil clínico ideal

Fototipos I–III con daño actínico crónico.
Pacientes con múltiples QA o campo extenso.
Alta prioridad estética.
Mala tolerancia o fracaso de crioterapia repetida.

⚙️ Farmacología práctica

Absorción selectiva en queratinocitos displásicos.
Conversión rápida a PpIX.
Dependencia estricta de activación lumínica.
Sin absorción sistémica significativa.

🧰 Preprocedimiento

Selección adecuada: excluir infección activa, porfirias y alergia a ALA.
Preparación previa: suspender retinoides tópicos 7 días antes.
Evitar peelings, láser ablativo o crioterapia reciente.
Emolientes 5–7 días previos; en hiperqueratosis: urea 30–40 % o salicílico 5–10 % (detener 48 h antes).
Fotoprotección estricta los días previos.
Explicar dolor durante iluminación, evolución normal y cuidados posteriores.
Consentimiento informado.
Premedicación: paracetamol 1 g VO 30–60 min antes.
❌ Evitar EMLA® y ❌ evitar lidocaína infiltrada (reducen eficacia al disminuir formación de PpIX).

💊 Posología y uso clínico (PDT con luz roja)

Desbridar suavemente el estrato córneo.
Aplicar ALA 10 % en capa fina sobre lesión + 5–10 mm de margen.
Ocluir con film transparente.
Incubar 3 h (máximo 4 h).
Retirar y limpiar completamente.
Iluminación LED roja 630 ± 5 nm, fluencia ≈ 37 J/cm².
Refrigeración durante iluminación según tolerancia.

Errores a evitar: incubaciones > 4 h, aplicación sobre piel erosionada o infectada, fotoprotección deficiente en fototipos altos.

☀️ Modo de uso con luz de día (P-PDT)

Aplicar fotoprotector químico (no físico) SPF ≥ 30.
Aplicar ALA en capa fina sin oclusión.
Exposición a luz natural durante 2 h.
Comenzar la exposición en los primeros 30 min.
Evitar sombras intermitentes.
Excelente opción en pacientes con baja tolerancia al dolor.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: dolor durante la iluminación, ardor, eritema, costras.
🔶 Intermedios: edema, vesículas, hiperpigmentación postinflamatoria.
🚨 Graves: fototoxicidad intensa con dolor incapacitante o necrosis superficial.
❗ Muy raros: dermatitis alérgica de contacto al ALA.

⛑️ Manejo de efectos adversos

Reacciones leves → emolientes + fotoprotección.
Reacciones moderadas → reducir fluencia o utilizar P-PDT.
Reacciones graves → suspender iluminación y tratar inflamación.
Evitar sobre-desbridamiento (riesgo de vesiculación y sobreinfección).

💊 Fármacos para manejar efectos secundarios

Dolor: paracetamol 1 g VO; ibuprofeno 400–600 mg PRN.
Inflamación: hidrocortisona 1 % o mometasona 2–3 días.
Edema importante: prednisona 0,3–0,5 mg/kg VO 1–3 días.
Prurito: cetirizina 10 mg o loratadina 10 mg VO.
Sobreinfección: ácido fusídico tópico.
HIP postinflamatoria: ácido azelaico 15–20 % + fotoprotección estricta.

🔧 Advertencias críticas

Evitar exposición solar 24–48 h tras TFD.
Contraindicado en porfirias.
Evitar aplicación en áreas erosionadas o mucosas.
En fototipos altos, riesgo mayor de HIP → fotoprotección rigurosa.

🔗 Interacciones

Sin interacciones farmacocinéticas relevantes.
Aumenta fotosensibilidad con tetraciclinas, tiazidas o retinoides tópicos (evitar estos últimos 7 días antes).

🧭 Si funciona / Si no funciona

Si funciona:
Resolución a 8–12 semanas.
Mejor textura y reducción de nuevas QA.
Revisiones periódicas para control del campo.

Si no funciona:
Repetir PDT tras 6–8 semanas.
Alternativas: imiquimod, 5-FU, curetaje, láser.

📉 Monitorización

Antes: descartar infección.
7–10 días: control local.
8–12 semanas: evaluación de respuesta.
Seguimiento cada 6–12 meses según riesgo actínico.

⛔ Cuándo suspender / pausar / reintroducir

Suspender ante fototoxicidad intensa.
Reintroducir solo tras recuperación completa, ajustando fluencia o usando P-PDT.

🔎 Impacto clínico

Terapia de elección para campo actínico: reduce nuevas QA, mejora textura, disminuye riesgo de CEC y supera cosméticamente a crioterapia repetida y tópicos prolongados.

🎨 Arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

Alta selectividad celular.
Excelente resultado estético.
Cubre lesiones visibles y subclínicas.
Riesgo sistémico mínimo.

Desventajas / Limitaciones

Dolor durante iluminación.
Requiere equipamiento y curva de experiencia.
Respuesta heterogénea en lesiones muy gruesas.

🎯 Síntomas objetivo

Placas eritemato-escamosas finas.
Lesiones queratósicas múltiples.
Campo fotoenvejecido.
Áreas ásperas o rugosas en piel actínica.

🐚 Perlas clínicas

La eficacia depende críticamente de la preparación del estrato córneo.
ALA genera más PpIX que MAL, siendo superior en lesiones gruesas.
Un desbridamiento preciso homogeneiza la respuesta en campo actínico.
Incubaciones de 3 h maximizan eficacia sin aumentar dolor en exceso.
El dolor durante la iluminación indica producción activa de PpIX.
La P-PDT ofrece eficacia sólida con dolor mínimo.
El eritema y la costra forman parte de la respuesta terapéutica óptima.
La HIP es más frecuente en fototipos altos → fotoprotección estricta.
La variabilidad de respuesta disminuye con una técnica estandarizada.
El campo actínico debe tratarse como un órgano en riesgo, no por lesiones aisladas.
La PDT periódica reduce incidencia de CEC en pacientes de alto riesgo.
El fracaso suele deberse a incubación insuficiente o desbridamiento deficiente.
Reducir la fluencia no compromete eficacia en zonas muy dolorosas.
La PDT preserva mejor la cosmética que la crioterapia repetida.
La sobreinfección indica desbridamiento excesivo, no mala tolerancia.
La calidad y uniformidad de la luz importan más que la fluencia exacta.
La PDT resetea el campo en pacientes con múltiples tratamientos previos.
La fotoprotección post-procedimiento es parte esencial de la respuesta.
ALA es preferible cuando se busca mayor profundidad microscópica.
La experiencia del equipo aumenta la consistencia y eficacia del tratamiento.

📚 Bibliografía

Szeimies RM et al. Br J Dermatol. 2010;163:1047–1058.
Morton CA et al. J Am Acad Dermatol. 2011;65:126–135.
Tyrrell J et al. Lasers Surg Med. 2018;50:136–145.