📘 FOLICULITIS DECALVANS (FD)

Forma clave de alopecia cicatricial neutrofílica, caracterizada por pústulas foliculares recidivantes, costras amarillas, dolor, prurito, “tufting” y destrucción progresiva del folículo.

1️⃣ Idea-fuerza

«La foliculitis decalvans NO es una infección crónica: es una inflamación neutrofílica autoperpetuada, con S. aureus como amplificador, y solo se controla con terapia combinada prolongada que frene neutrófilos, biofilm y daño folicular.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Activación neutrofílica crónica.
  
• Probable susceptibilidad genética innata.
  
• Staphylococcus aureus = disparador clave, no causa única, pero su erradicación mejora evolución.
  
• Biofilm folicular → recurrencias.
  
• Sobreposición con espectros: foliculitis disecante, acné conglobata, HS.
  

3️⃣ Tratamientos aprobados

No existe tratamiento aprobado específico para FD.
Toda la estrategia es off-label, basada en evidencia en neutrofílicas + erradicación de S. aureus.

4️⃣ TRATAMIENTO OFF-LABEL 

🟣 A. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS (PILAR TERAPÉUTICO)

✔️ Clindamicina + Rifampicina

Clinda 300 mg/12 h + Rifampicina 300 mg/12 h × 10–12 semanas

• Esquema más efectivo y más documentado en FD.
  
• Reduce brotes por meses.
  

✔️ Doxiciclina / Minociclina

100 mg/12 h o 100 mg/día

• Efecto antiinflamatorio y antibiofilm.
  
• Útiles como mantenimiento.
  

✔️ Azitromicina

500 mg 1 vez/semana
o 250 mg/día 3 días/sem

• Alternativa válida.
  

✔️ Cotrimoxazol (TMP/SMX)

• En casos con resistencia a tetraciclinas o clindamicina.
  
• Especialmente útil si hay colonización persistente nasal.
  

✔️ Amoxicilina–clavulánico

• Solo si hay sobreinfección clara.
  

➡️ Ningún antibiótico “cura” la FD por sí solo; deben combinarse con antiinflamatorios y estrategias prolongadas.

🔵 B. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS Y DESCOLONIZACIÓN

Mupirocina intranasal (5 días/mes)

Clorhexidina 2–4 %

Ácido fusídico

Champús con zinc piritiona / ciclopirox / ketoconazol

• Disminuyen carga bacteriana + biofilm.
  
• Clave para reducir recaídas.
  

🟢 C. TERAPIAS ANTIINFLAMATORIAS SISTÉMICAS OFF-LABEL

Isotretinoína (baja o estándar)

0,3–1 mg/kg/día × 6–12 meses

• Útil en formas con componente acneiforme, pústulas activas y seborrea.
  
• Menos eficaz en “tufting puro” sin inflamación.
  
• Puede disminuir recidivas.
  

Dapsona 50–150 mg/día

• Potente modulador neutrofílico.
  
• Muy efectiva en fenotipos altamente pustulosos.
  
• Requiere G6PD.
  

Prednisona (ciclo corto)

0,5 mg/kg/día

• Rescate en crisis muy inflamatorias.
  
• Nunca mantenimiento.
  

🟠 D. INHIBIDORES JAK (off-label emergentes 2023–2025)

La vía JAK/STAT está implicada en neutrofilia crónica y destrucción folicular.

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Resultados excelentes en FD severa refractaria.
  
• Útil en espectro HS–foliculitis disecante–FD.
  

Upadacitinib 15–30 mg/día

• Muy eficaz en inflamación intensa y brotes frecuentes.
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Alternativa adulta bien tolerada.
  

➡️ Hoy, los JAK son las terapias de rescate más potentes en FD refractaria.

🔴 E. TERAPIAS BIOLÓGICAS OFF-LABEL (CUANDO LA FD SIMULA HS)

Anti-TNF (los más usados)

Adalimumab 40 mg/semana
Infliximab 5 mg/kg

• Muy útiles si la FD se comporta como HS (abscesos, drenajes, dolor profundo).
  

Ustekinumab (IL-12/23)

• Respuestas positivas en FD refractaria, especialmente en fenotipos autoinflamatorios.
  

Secukinumab / Ixekizumab (IL-17)

• Útiles si existe fenotipo neutrofílico IL-17–alto.
  

Anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab)

• Evidencia emergente; casos prometedores.
  

Anti-IL-1 (anakinra)

• Para fenotipos autoinflamatorios o HS-like.
  

Anti-IL-6 (tocilizumab)

• Casos aislados de mejoría en FD refractaria extensa.
  

Anti-CD20: rituximab, ofatumumab, ocrelizumab, obinutuzumab

• Muy raramente usados; considerar solo en FD asociada a autoinmunidad o fenómenos vasculíticos.
  

🟤 F. TERAPIAS LOCALES Y FÍSICAS OFF-LABEL

Triamcinolona intralesional (2,5–5 mg/mL)

• Para pústulas dolorosas, nódulos aislados.
  

Láser de depilación (Nd:YAG)

• Reduce densidad folicular → menos brotes.
  
• Muy útil en varones jóvenes.
  

Láser CO₂ fraccionado

• Para cicatrices superficiales o tractos viejos.
  

Fototerapia (NB-UVB)

• Anti-inflamatoria, útil como coadyuvante.
  

🟡 G. SUPLEMENTOS / TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Zinc oral

• Anti-inflamatorio económico.
  

Vitamina D corregida

• Puede mejorar inflamación crónica.
  

Retirada de triggers mecánicos

• Afeitado, casco, fricción.
  

5️⃣ PERLAS CLÍNICAS TIPO STAHL

La FD no es una infección crónica: es inflamación con biofilm. Por eso los antibióticos solos no funcionan.

Clinda + rifampicina es el régimen antibiótico con más evidencia real en FD.

La isotretinoína es pilar, pero no “cura” los tractos fibrosados: ahí se necesitan biológicos o JAK.

El JAK inhibidor (tofacitinib/upadacitinib) es, probablemente, el avance terapéutico más relevante en FD refractaria.

El “tufting” indica destrucción folicular: tratar agresivamente para evitar alopecia cicatricial.

Evalúa siempre co-morbilidad: HS, acné conglobata, foliculitis disecante — muchas FD son parte de un espectro.

La depilación láser Nd:YAG es uno de los coadyuvantes más útiles para reducir nuevos brotes.

Si después de 12 semanas de antibióticos no hay respuesta, cambia de estrategia: no aumentes antibióticos.

🗺️ Resumen en una frase

«La foliculitis decalvans exige terapia combinada prolongada: antibióticos antiinflamatorios (clinda+rifa), isotretinoína como base, coadyuvantes de descolonización, y en refractaria terapias dirigidas (anti-TNF, IL-12/23, IL-17, JAK) y reducción folicular con láser.»