Lentigos, nevus y melanoma: leer la arquitectura, situar la lesión en su vía genética y usar PRAME, BAP1 y la biología molecular solo donde cambian la conducta
Sobre el capítulo 32, «Lentigines, Nevi, and Melanomas» (James W. Patterson) · Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed., 2012
El capítulo recorre en un solo bloque más de sesenta lesiones melanocíticas, de la efélide al melanoma desmoplásico, con S100, HMB-45 y Ki-67 como únicas herramientas auxiliares. Esta lectura reordena ese catálogo según las vías evolutivas de la OMS, separa lo benigno, lo intermedio (melanocitomas) y lo maligno, y explica qué aportan hoy PRAME, la pérdida de BAP1, las fusiones de cinasas, la FISH y la secuenciación al informe que recibe el clínico.
Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- Una lesión melanocítica se lee de lejos a cerca: tamaño, simetría, nitidez de bordes, disposición en nidos frente a células aisladas, ascenso pagetoide y maduración en profundidad. Ningún rasgo aislado basta; el diagnóstico de melanoma es un juicio de conjunto que integra edad, localización y clínica.
- Desde 2018 la OMS ordena los tumores melanocíticos en nueve vías según el daño solar acumulado y la alteración genética iniciadora. La 5.ª edición (2023) consolida la categoría intermedia de los melanocitomas (Spitz, BAP1 inactivado, penetrante profundo, epitelioide pigmentado) y gradúa la displasia en dos niveles.
- La IHQ útil hoy es SOX10, PRAME, BAP1, p16 y beta-catenina, no el HMB-45 aislado. La FISH, los arrays de número de copias y la secuenciación ayudan en lesiones genuinamente ambiguas; los perfiles de expresión génica pronósticos siguen sin indicación rutinaria. El informe debe acabar en una categoría con conducta clara: MPATH-Dx y AJCC 8.
Claves de la lectura
La silueta a poco aumento decide más que cualquier célula atípica aislada
Simetría, circunscripción lateral, nidos de tamaño y forma regulares, ausencia de células aisladas que superen a los nidos en la unión y maduración progresiva hacia la profundidad orientan a benignidad. El melanoma suele mostrar asimetría, bordes mal definidos, confluencia, ascenso pagetoide extenso, mitosis profundas y atipia que no disminuye en profundidad. Cada criterio tiene excepciones (Spitz, nevus acral, recurrente, de zonas especiales), por lo que se ponderan juntos y siempre con la clínica.
Las vías de la OMS convierten el catálogo de variantes en una clasificación con lógica biológica
El daño solar acumulado (CSD) estimado por la elastosis separa la vía de bajo CSD (nevus comunes con BRAF V600E, nevus displásico, melanoma de extensión superficial) de la de alto CSD (lentigo maligno, melanoma desmoplásico, con NF1, KIT o BRAF no V600E). Fuera del sol quedan Spitz, acral, mucoso, congénito, nevus azul y uveal. Ubicar la lesión en su vía orienta qué simuladores buscar y qué marcadores pedir.
Entre nevus y melanoma existe una categoría intermedia con nombre propio: el melanocitoma
La OMS 5.ª ed. denomina melanocitoma a tumores con una alteración iniciadora más un segundo evento (inactivación de BAP1, activación de beta-catenina, pérdida de PRKAR1A o fusión de cinasa con atipia) y riesgo bajo pero no nulo de progresión. No es sinónimo de MELTUMP, que expresa incertidumbre diagnóstica. El clínico debe entender que se recomienda extirpación completa con margen limitado, sin ganglio centinela sistemático.
PRAME es el marcador auxiliar más útil de la última década, pero no diagnostica por sí solo
La expresión nuclear difusa (más del 75% de las células) apoya melanoma en lesiones convencionales, márgenes de lentigo maligno y depósitos ganglionares; la negatividad apoya nevus. Sus límites son conocidos: el melanoma desmoplásico y muchos melanomas spitzoides son negativos, y algunos nevus displásicos, acrales o traumatizados muestran positividad focal. Se interpreta siempre a la luz de la morfología, nunca como test binario.
La mayoría de las lesiones spitzoides tienen una fusión de cinasa o una mutación de HRAS que las define
ALK, ROS1, NTRK1-3, RET, MET, BRAF y MAP3K8 se reordenan de forma mutuamente excluyente, y HRAS se muta en el nevus de Spitz desmoplásico. Cada fusión tiene morfología sugestiva y la IHQ (ALK, pan-TRK, ROS1) permite cribarlas. Una lesión con aspecto spitzoide pero BRAF V600E o NRAS no es Spitz: es un melanoma o nevus convencional de aspecto epitelioide y se valora con esos criterios.
La reproducibilidad en lesiones intermedias es baja y hay que asumirlo en el informe
En el estudio M-Path, la concordancia fue alta en los extremos (nevus banales, melanoma invasivo grueso) y muy baja en displasia moderada-grave, melanoma in situ y pT1a. Por eso se recomiendan una terminología estandarizada (MPATH-Dx), reconocer explícitamente la incertidumbre, solicitar segunda opinión y emplear técnicas moleculares en casos seleccionados, no en todos.
En melanoma, el informe anatomopatológico es el primer documento terapéutico
El espesor de Breslow con una décima de milímetro, la ulceración, los microsatélites, el estado de márgenes y el subtipo determinan la categoría pT del AJCC 8, la indicación de biopsia de ganglio centinela (desde pT1b) y, a través del estadio, la terapia adyuvante o neoadyuvante con inmunoterapia o inhibidores BRAF/MEK. Las mitosis ya no definen T1b, pero siguen informándose por su valor pronóstico.
Las lesiones melanocíticas del capítulo, ordenadas por vía y comportamiento
Cada ficha resume el patrón microscópico, la herramienta auxiliar actual y la consecuencia clínica.
Lentigos y máculas melanóticas
Efélide
Más melanina, no más melanocitos- Histología
- Hiperpigmentación basal sin aumento del número de melanocitos ni elongación de crestas.
- Claves / IHQ
- Ninguna; la biopsia rara vez está indicada.
- Clínica
- Fototipos claros, variantes de MC1R; marcador de riesgo de melanoma, no lesión precursora.
Lentigo simple y lentiginosis sindrómicas
Crestas alargadas, melanocitos basales aumentados- Histología
- Crestas epidérmicas elongadas y pigmentadas con aumento discreto de melanocitos basales aislados, sin nidos.
- Claves / IHQ
- Lentigos múltiples: síndrome de Noonan con lentigos múltiples (antes LEOPARD, PTPN11), Peutz-Jeghers (STK11), complejo de Carney (PRKAR1A), Laugier-Hunziker (no sindrómico).
- Clínica
- El patrón histológico es idéntico; lo que cambia es la distribución clínica y el cribado sistémico asociado.
Lentigo solar y lentigo en mancha de tinta
Crestas en maza, base pigmentada- Histología
- Crestas bulbosas o reticuladas muy pigmentadas sobre dermis elastósica; en la variante en mancha de tinta, pigmento intenso en la capa basal.
- Claves / IHQ
- PRAME puede marcar melanocitos aislados: no confundir con lentigo maligno en márgenes.
- Clínica
- Puede evolucionar a queratosis seborreica reticulada o a queratosis liquenoide benigna.
Máculas melanóticas mucosas y ungueales
Hiperpigmentación basal sin proliferación- Histología
- Pigmentación basal con melanófagos, sin aumento significativo ni atipia de melanocitos.
- Claves / IHQ
- Contar melanocitos por milímetro con SOX10 o Melan-A ayuda frente a melanoma in situ mucoso o subungueal.
- Clínica
- La melanoniquia longitudinal en adultos con banda ancha o irregular exige biopsia de matriz.
Nevus spilus (lentiginoso moteado)
Lentigo de fondo con nevus superpuestos- Histología
- Fondo de hiperplasia lentiginosa sobre el que se disponen nevus de unión, compuestos o de Spitz.
- Claves / IHQ
- Mosaicismo, con frecuencia HRAS; las lesiones focales se valoran por separado.
- Clínica
- Riesgo bajo de melanoma; vigilancia de las zonas que cambien.
Nevus adquiridos comunes y sus variantes reactivas
Nevus de unión, compuesto e intradérmico
Nidos regulares y maduración- Histología
- Nidos cohesivos en las puntas de las crestas; en dermis, células tipo A, B y C que se hacen más pequeñas y neurotizadas en profundidad.
- Claves / IHQ
- BRAF V600E en la mayoría; p16 conservado, Ki-67 bajo, PRAME negativo.
- Clínica
- Los nevus de zonas especiales (acral, genital, mamaria, flexural, oreja) muestran atipia arquitectural sin significado maligno.
Nevus en halo y nevus de Meyerson
Nevus rodeado de inflamación- Histología
- Infiltrado linfocitario denso que rodea y fragmenta los nidos (halo) o reacción eccematosa espongiótica (Meyerson).
- Claves / IHQ
- La atipia reactiva confunde: PRAME y p16 ayudan; la pérdida focal de melanocitos es esperable.
- Clínica
- Un halo en adulto mayor o asimétrico obliga a descartar regresión de melanoma.
Nevus recurrente (pseudomelanoma)
Melanocitos atípicos confinados a la cicatriz- Histología
- Proliferación lentiginosa y pagetoide sobre una cicatriz dérmica, con nevus residual por debajo: patrón trizonal.
- Claves / IHQ
- La atipia no rebasa la cicatriz. Revisar siempre la biopsia original.
- Clínica
- Si la atipia se extiende más allá de la cicatriz o la biopsia previa era displásica de alto grado, reconsiderar melanoma.
Nevus congénito
Células entre anejos y en profundidad- Histología
- Melanocitos en dermis reticular e hipodermis, en cordones entre fibras de colágeno y alrededor de anejos, vasos y nervios.
- Claves / IHQ
- NRAS Q61 en los grandes y gigantes; BRAF o fusiones en los pequeños. Los nódulos proliferativos son benignos pero simulan melanoma.
- Clínica
- Nevus gigante: riesgo de melanoma y de melanosis neurocutánea; la RM en lactantes con nevus múltiples sigue indicada.
Nevus de células balonizadas, en escarapela y antiguo
Variantes citológicas o degenerativas- Histología
- Células claras vacuoladas; anillos concéntricos; o cambios degenerativos con núcleos atípicos y estroma edematoso o vascular en el nevus antiguo.
- Claves / IHQ
- Sin mitosis profundas, Ki-67 bajo, PRAME negativo.
- Clínica
- Curiosidades morfológicas que no cambian la conducta.
Familia Spitz
Nevus de Spitz
Fascículos epitelioides con cuerpos de Kamino- Histología
- Lesión simétrica, bien delimitada, con hiperplasia epidérmica, nidos verticales con hendiduras, cuerpos de Kamino y maduración.
- Claves / IHQ
- Fusiones de ALK, ROS1, NTRK, RET, MET o BRAF; HRAS en la variante desmoplásica (con ganancia de 11p). IHQ ALK o pan-TRK como cribado.
- Clínica
- Frecuente en niños. En adultos se exige mayor cautela y menor umbral para estudio molecular.
Nevus de células fusiformes pigmentadas (Reed)
Nidos fusiformes muy pigmentados- Histología
- Lesión pequeña, simétrica, de unión o compuesta superficial, con nidos de células fusiformes y abundante melanina.
- Claves / IHQ
- Hoy se considera variante de Spitz; fusiones de NTRK3 o BRAF frecuentes.
- Clínica
- Extremidades de mujeres jóvenes; dermatoscopia en estallido de estrellas.
Melanocitoma de Spitz (tumor de Spitz atípico)
Spitz grande, asimétrico, con mitosis profundas- Histología
- Tamaño mayor de 1 cm, asimetría, ulceración, celularidad alta, mitosis profundas o atipia sin maduración.
- Claves / IHQ
- La fusión confirma la vía Spitz; la deleción homocigota de CDKN2A (pérdida de p16) y las mutaciones del promotor de TERT inclinan hacia melanoma de Spitz.
- Clínica
- Extirpación completa; la afectación del ganglio centinela es frecuente y no implica mal pronóstico, por lo que hoy no se recomienda de rutina.
Melanoma de Spitz
Spitz con progresión genómica- Histología
- Morfología spitzoide con atipia marcada, mitosis atípicas, necrosis o crecimiento expansivo.
- Claves / IHQ
- Fusión más pérdida bialélica de CDKN2A, TERT o alteraciones múltiples de número de copias; las fusiones de MAP3K8 se asocian a mayor agresividad.
- Clínica
- Es raro; los melanomas convencionales de aspecto spitzoide (BRAF V600E, NRAS) son mucho más frecuentes y se tratan como melanoma convencional.
Melanocitosis dérmicas, nevus azules y melanocitomas no Spitz
Mancha mongólica, nevus de Ota e Ito
Melanocitos dendríticos dispersos en dermis- Histología
- Melanocitos dendríticos pigmentados aislados entre el colágeno, sin nidos ni estroma esclerótico.
- Claves / IHQ
- GNAQ o GNA11. La facomatosis pigmentovascular combina melanocitosis y malformación capilar en mosaico.
- Clínica
- Nevus de Ota: riesgo de glaucoma y de melanoma ocular o meníngeo; vigilancia oftalmológica.
Nevus azul común, celular y esclerosante
Células dendríticas y fusiformes en estroma fibroso- Histología
- Común: células dendríticas pigmentadas con melanófagos y fibrosis. Celular: nódulo bifásico en reloj de arena que puede alcanzar hipodermis.
- Claves / IHQ
- GNAQ, GNA11, CYSLTR2 o PLCB4; BAP1 conservado; HMB-45 positivo en todo el espesor.
- Clínica
- El nevus azul celular puede tener nidos en ganglios (benignos). El melanoma sobre nevus azul pierde BAP1 o adquiere SF3B1 o EIF1AX.
Melanocitoma penetrante profundo
Cuña de fascículos que siguen anejos- Histología
- Lesión en cuña que alcanza dermis profunda siguiendo anejos, con fascículos de células pigmentadas con núcleos vesiculosos y seudoinclusiones.
- Claves / IHQ
- Activación de beta-catenina (CTNNB1) sobre BRAF o NRAS; tinción nuclear de beta-catenina y LEF1.
- Clínica
- Antes nevus penetrante profundo. Extirpación completa; riesgo bajo de diseminación ganglionar.
Melanocitoma con inactivación de BAP1
Células epitelioides grandes con núcleo vesiculoso- Histología
- Nódulo dérmico de células epitelioides de citoplasma amplio, a menudo junto a un nevus convencional (patrón combinado) y con linfocitos.
- Claves / IHQ
- Pérdida nuclear de BAP1 en la población epitelioide sobre BRAF V600E.
- Clínica
- Si son múltiples, sospechar síndrome de predisposición tumoral BAP1 (melanoma uveal, mesotelioma, carcinoma renal) y derivar a consejo genético.
Melanocitoma epitelioide pigmentado
Células epitelioides y fusiformes muy pigmentadas- Histología
- Lesión dérmica con melanocitos epitelioides densamente pigmentados y melanófagos; corresponde al antiguo melanoma animal y al nevus azul epitelioide.
- Claves / IHQ
- Pérdida de PRKAR1A (IHQ) o fusiones de PRKCA.
- Clínica
- Frecuente en jóvenes; puede afectar al ganglio centinela con evolución indolente. Asociado al complejo de Carney.
Nevus displásico y lesiones intraepidérmicas atípicas
Nevus displásico de bajo grado
Puente entre nidos y fibroplasia- Histología
- Componente de unión que sobrepasa al dérmico (hombro), nidos que se unen entre crestas, fibroplasia laminar y atipia citológica leve y aleatoria.
- Claves / IHQ
- BRAF o NRAS más un segundo evento ocasional; PRAME generalmente negativo.
- Clínica
- La OMS 5.ª ed. lo considera benigno; no requiere reextirpación si los márgenes son estrechos pero la lesión está representada.
Nevus displásico de alto grado
Atipia uniforme y extensión lentiginosa- Histología
- Atipia citológica más marcada y homogénea, crecimiento lentiginoso extenso y algo de ascenso pagetoide sin llegar a melanoma in situ.
- Claves / IHQ
- Diagnóstico morfológico; PRAME difuso o pérdida de p16 obligan a reconsiderar melanoma in situ.
- Clínica
- Reextirpación con margen estrecho si la lesión está afectada en los bordes. Alto grado de variabilidad interobservador.
Síndrome de nevus displásicos (FAMMM)
Muchos nevus atípicos e historia familiar- Histología
- Lesiones individuales indistinguibles de los nevus displásicos esporádicos.
- Claves / IHQ
- CDKN2A y CDK4 en la línea germinal en una fracción de familias; también POT1, BAP1, MITF E318K.
- Clínica
- Seguimiento con dermatoscopia digital y fotografía corporal total; ofrecer consejo genético según criterios de la familia.
Lentigo maligno (melanoma in situ de alto CSD)
Melanocitos atípicos confluentes sobre piel elastósica- Histología
- Proliferación lentiginosa contigua de melanocitos atípicos que desciende por los folículos, sobre dermis con elastosis intensa.
- Claves / IHQ
- SOX10 o PRAME para delimitar márgenes; cuidado con la hiperplasia melanocítica de piel fotodañada.
- Clínica
- Márgenes clínicos mal definidos: cirugía por estadios o Mohs con inmunotinción en centros con experiencia.
Melanoma invasivo por vías y variantes histológicas
Melanoma de extensión superficial y nodular
Pagetoide amplio o nódulo sin fase radial- Histología
- Extensión superficial: componente intraepidérmico pagetoide amplio. Nodular: crecimiento vertical sin componente lateral relevante.
- Claves / IHQ
- Bajo CSD, BRAF V600E o NRAS; TERT, CDKN2A, PTEN y TP53 se acumulan con la progresión. PRAME difuso en la mayoría.
- Clínica
- El nodular suele ser grueso al diagnóstico y no sigue la regla ABCD: lesión firme, rápida y a veces amelanótica.
Melanoma acral lentiginoso
Lentiginoso en piel gruesa acral- Histología
- Fase lentiginosa con melanocitos atípicos aislados en crestas de piel palmoplantar o subungueal y crecimiento vertical a menudo fusiforme.
- Claves / IHQ
- Amplificaciones (CCND1, TERT, KIT) más que mutaciones puntuales; KIT puede ser diana terapéutica.
- Clínica
- Independiente de la radiación UV; el diagnóstico suele ser tardío en todas las poblaciones.
Melanoma desmoplásico
Células fusiformes en estroma fibroso con agregados linfoides- Histología
- Células fusiformes con atipia leve o moderada en estroma colagenizado, a menudo neurotropismo y nódulos linfoides; forma pura o mixta.
- Claves / IHQ
- S100 y SOX10 positivos; Melan-A y HMB-45 negativos; PRAME negativo con frecuencia. NF1, carga mutacional muy alta.
- Clínica
- Cabeza y cuello de ancianos. La forma pura tiene menos afectación ganglionar; responde bien a anti-PD-1.
Melanoma nevoide y otras variantes
Simula nevus por su monotonía- Histología
- Nevoide: células pequeñas monótonas sin maduración y con mitosis profundas. Otras: verrugosa, balonizada, neurotropa, amelanótica.
- Claves / IHQ
- Ki-67 en la base, PRAME, pérdida de p16 y FISH o arrays ayudan en el nevoide.
- Clínica
- Las variantes histológicas no cambian el estadiaje; importa reconocerlas para no infradiagnosticarlas.
Melanoma mucoso y sarcoma de células claras (diagnóstico diferencial)
Melanocítico sin vía UV, o translocación- Histología
- Melanoma mucoso: lentiginoso y nodular en mucosas. Sarcoma de células claras: nidos de células claras en fascias y tendones.
- Claves / IHQ
- Mucoso: KIT, NRAS, SF3B1. Sarcoma de células claras: EWSR1::ATF1 o EWSR1::CREB1, no es un melanoma.
- Clínica
- El sarcoma de células claras expresa marcadores melanocíticos: sin estudio molecular se confunde con metástasis de melanoma.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro problemas frecuentes en los que el informe cambia la conducta.
Nevus displásico de alto grado frente a melanoma in situ
- Arquitectura
- Lentiginoso parcial con nidos aún dominantes frente a melanocitos aislados que predominan y confluyen
- Pagetoide
- Focal y bajo frente a amplio y hasta capas altas
- Atipia
- Moderada-intensa pero no uniforme frente a uniforme en toda la lesión
- PRAME
- Negativo o focal frente a difuso en la mayoría
- Conducta
- Reextirpación con margen estrecho frente a margen de 0,5-1 cm según localización
Melanocitoma de Spitz frente a melanoma de aspecto spitzoide
- Genética
- Fusión de cinasa o HRAS frente a BRAF V600E o NRAS
- Edad
- Niños y adultos jóvenes frente a cualquier edad, más en adultos
- Marcadores de progresión
- Sin TERT ni pérdida homocigota de CDKN2A frente a presentes con frecuencia
- Ganglio centinela
- Positivo sin mal pronóstico frente a valor pronóstico pleno
- Informe
- Melanocitoma o lesión intermedia frente a melanoma con AJCC 8
Nevus recurrente frente a melanoma recurrente
- Localización de la atipia
- Confinada sobre la cicatriz frente a más allá de ella
- Biopsia previa
- Nevus banal o displásico de bajo grado frente a melanoma o displasia de alto grado
- Tiempo de reaparición
- Semanas a pocos meses frente a meses o años
- PRAME
- Negativo o focal frente a difuso
Melanoma desmoplásico frente a cicatriz o neurofibroma
- Celularidad
- Fusiformes atípicas en estroma frente a fibroblastos o células de Schwann regulares
- Agregados linfoides
- Frecuentes frente a raros
- IHQ
- SOX10 difuso en células fusiformes frente a SOX10 solo en melanocitos o nervios aislados; neurofibroma con CD34 en red
- Contexto
- Piel fotodañada de cabeza y cuello con lentigo maligno suprayacente frente a antecedente quirúrgico o lesión blanda congénita
Qué haría en consulta
Situaciones habituales al pedir o recibir una biopsia melanocítica.
Sisospechas un melanoma y la lesión es extirpable
Hago biopsia escisional con margen de 1-3 mm siguiendo las líneas de drenaje linfático, nunca una biopsia por afeitado superficial ni un sacabocados parcial salvo en lesiones grandes faciales o acrales. Envío la fotografía clínica y dermatoscópica, la edad, la localización y el antecedente de cambio, porque condicionan la interpretación del patólogo y el cálculo del Breslow.
Siel informe dice nevus displásico de bajo grado con margen afectado
No reextirpo de rutina si la lesión está bien representada; vigilo la cicatriz. La OMS 5.ª ed. y MPATH-Dx lo sitúan en la clase sin tratamiento adicional. Si dice alto grado con margen afectado, reextirpo con margen estrecho, y si el patólogo expresa dudas frente a melanoma in situ, pido revisión o técnicas auxiliares antes de decidir.
Siel informe es de melanocitoma de Spitz o MELTUMP en un niño o adulto joven
Aseguro la extirpación completa con margen de 5-10 mm y comento el caso en comité. Pregunto si se ha identificado la fusión y si se han estudiado TERT y CDKN2A. No indico ganglio centinela de forma sistemática; si hay rasgos de melanoma de Spitz, se discute en comité. Seguimiento clínico y ecográfico ganglionar en lugar de imagen sistémica.
Siel informe describe un melanocitoma con pérdida de BAP1 o varios tumores epitelioides cupuliformes del color de la piel
Extirpo completamente y, si hay más de uno, antecedente de melanoma uveal, mesotelioma o carcinoma renal en la familia, solicito consejo genético para estudio germinal de BAP1. Los portadores necesitan revisiones dermatológicas y oftalmológicas periódicas y valoración de otros órganos según protocolo.
Sirecibes un melanoma pT1b o más grueso
Planifico ampliación de márgenes según Breslow y ofrezco biopsia de ganglio centinela, que es la herramienta pronóstica estándar desde pT1b. Si el estadio resultante es IIB o superior, derivo a oncología para valorar inmunoterapia adyuvante o, en estadio III clínico resecable, neoadyuvante. Pido BRAF en el tumor cuando el estadio pueda requerir tratamiento sistémico.
Siun laboratorio ofrece un perfil de expresión génica pronóstico para un melanoma en estadio I
No lo pido de rutina: no sustituye al ganglio centinela ni ha demostrado cambiar la supervivencia por decidir seguimiento o adyuvancia. Lo reservo, si acaso, para ensayos o decisiones compartidas en comité. Los tests clínico-genómicos para seleccionar el ganglio centinela están en validación prospectiva y aún no son práctica estándar en España.
Perlas de examen y de consulta
◆Un lentigo con nidos ya no es lentigo: es al menos un nevus de unión
La frontera entre lentigo simple y nevus lentiginoso es arquitectural. Cuando aparecen nidos en las puntas de las crestas sobre hiperplasia lentiginosa, la lesión entra en la familia de los nevus, con su propia lógica de seguimiento.
◆Atipia sin contexto engaña: pregunte siempre la localización
Nevus acrales, genitales, de pliegues, de la oreja o de la mama muestran asimetría, pagetoide focal y nidos irregulares sin ser melanomas. Indicar la zona anatómica en la petición evita sobrediagnósticos que desembocan en ampliaciones innecesarias.
◆El HMB-45 ayuda por su patrón, no por su positividad
En nevus benignos el HMB-45 se apaga en profundidad, reflejando maduración; en melanoma y en el nevus azul la tinción es difusa. Un HMB-45 positivo aislado no diagnostica melanoma; la distribución estratificada es lo informativo.
◆PRAME negativo no descarta un melanoma desmoplásico
Solo un tercio aproximado de los melanomas desmoplásicos es PRAME difuso. Ante una proliferación fusiforme en piel fotodañada, la clave es SOX10 o S100 en células fusiformes atípicas, con Melan-A y HMB-45 a menudo negativos.
◆El ganglio centinela en tumores de Spitz y melanocitomas no mide lo mismo que en melanoma
Los tumores de Spitz atípicos y los melanocitomas epitelioides pigmentados afectan con frecuencia el ganglio regional sin traducir enfermedad sistémica. Un centinela positivo en estas lesiones no debe extrapolarse a las curvas pronósticas del melanoma convencional.
◆Nodo con nidos capsulares: casi siempre nevus, pero compruébelo con PRAME
Los nevus nodales son frecuentes en vaciamientos y centinelas. Si los nidos están en el parénquima o conviven con células atípicas, la IHQ doble PRAME/Melan-A distingue con fiabilidad nevus nodal (negativo) de metástasis (difusamente positiva).
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe un listado de variantes a nueve vías evolutivas con categoría intermedia
El capítulo enumera lentigos, nevus y melanomas por apariencia y sitúa los melanomas en los subtipos clásicos de Clark. La OMS (4.ª ed., 2018; 5.ª ed. de tumores cutáneos, 2023) los ordena en nueve vías según daño solar y alteración iniciadora: bajo CSD, alto CSD, desmoplásico, Spitz, acral, mucoso, congénito, nevus azul y uveal. Cada vía tiene precursores, lesiones intermedias y melanomas propios. La secuenciación de lesiones precursoras mostró la progresión: BRAF V600E en lo benigno, segundo evento y TERT en lo intermedio, CDKN2A bialélico en lo invasivo.
Fuentes: Elder DE, et al. Arch Pathol Lab Med. 2020. PMID: 32057276. Shain AH, et al. N Engl J Med. 2015. PMID: 26559571.NomenclaturaMelanocitomas y MPATH-Dx V2.0: un lenguaje común entre patólogo y clínico
El libro habla de nevus penetrante profundo, nevus azul epitelioide, melanoma animal y tumor de Spitz atípico como entidades sueltas. Hoy se agrupan como melanocitomas (de Spitz, con inactivación de BAP1, penetrante profundo, epitelioide pigmentado) por su genética de dos eventos y su riesgo bajo de progresión. En paralelo, MPATH-Dx V2.0 condensa decenas de términos en cuatro clases ligadas a la conducta: sin tratamiento, reextirpación estrecha, margen de melanoma in situ o pT1a, y tratamiento de melanoma invasivo. Nació de la baja reproducibilidad demostrada en lesiones intermedias.
Fuentes: Duncan LM, et al. J Cutan Pathol. 2025. PMID: 40181698. Elmore JG, et al. BMJ. 2017. PMID: 28659278.IHQPRAME y SOX10 sustituyen al tándem S100/HMB-45/Ki-67 como apoyo diagnóstico
En 2012 la IHQ se limitaba a S100, HMB-45 y Ki-67. PRAME, antígeno cáncer-testículo, muestra expresión nuclear difusa en más del 80% de los melanomas convencionales y es negativo en la gran mayoría de nevus, con utilidad en márgenes de lentigo maligno y en ganglios. Sus excepciones (desmoplásico, Spitz, nevus traumatizados) obligan a interpretarlo con la morfología. SOX10 mejora el recuento de melanocitos en márgenes y la detección de células fusiformes. p16, beta-catenina, BAP1 y PRKAR1A son ahora marcadores de vía.
Fuentes: Lezcano C, et al. Am J Surg Pathol. 2018. PMID: 30045064. Lezcano C, et al. Am J Surg Pathol. 2020. PMID: 31633488.MolecularLas lesiones spitzoides y BAP1 tienen hoy una definición genética
El capítulo describe el Spitz atípico y el tumor de Spitz maligno solo por morfología. Hoy se sabe que la mayoría de los tumores de Spitz se deben a fusiones de cinasas (ROS1, NTRK1, ALK, BRAF, RET, MET) o mutación de HRAS, y que la integración de la secuenciación mejora la concordancia entre expertos y reconoce melanomas convencionales disfrazados. Los tumores epitelioides con pérdida de BAP1 definieron un síndrome de predisposición tumoral hereditario con melanoma uveal y cutáneo, mesotelioma y carcinoma renal.
Fuentes: Wiesner T, et al. Nat Commun. 2014. PMID: 24445538. Benton S, et al. Am J Surg Pathol. 2021. PMID: 34757982. Wiesner T, et al. Nat Genet. 2011. PMID: 21874003.MolecularFISH y perfiles de expresión génica: papel real en 2026
La FISH de cuatro sondas (6p25, centrómero 6, 6q23, 11q13), ampliada con 9p21 y 8q24, y los arrays de número de copias ayudan en lesiones ambiguas, con falsos positivos por tetraploidía en Spitz y falsos negativos en melanomas nevoides. Son herramientas de consulta especializada, no de cribado. Los perfiles de expresión génica pronósticos (31 genes) y los modelos clínico-genómicos para seleccionar el ganglio centinela no han demostrado utilidad clínica suficiente: el consenso del Melanoma Prevention Working Group desaconseja usarlos para dirigir la conducta fuera de estudios.
Fuentes: Gerami P, et al. Am J Surg Pathol. 2009. PMID: 19561450. Grossman D, et al. JAMA Dermatol. 2020. PMID: 32725204.EstadiajeAJCC 8: Breslow a la décima, sin mitosis en T1 y con ganglio centinela desde pT1b
El libro se apoya en el AJCC 7, donde la tasa mitótica definía T1b. El AJCC 8, vigente en 2026, mide el espesor con una décima de milímetro, define T1a como menos de 0,8 mm sin ulceración y T1b como 0,8-1,0 mm o ulcerado, incluye microsatélites, satélites y metástasis en tránsito en la categoría N y subdivide el estadio III en cuatro grupos. Este estadio patológico decide hoy la inmunoterapia adyuvante en estadios IIB-IIC y III y la neoadyuvancia en el estadio III resecable, lo que hace del informe histológico una decisión terapéutica.
Fuente: Gershenwald JE, et al. CA Cancer J Clin. 2017. PMID: 29028110.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Patterson JW. Capítulo 32, «Lentigines, Nevi, and Melanomas». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Elder DE, Bastian BC, Cree IA, Massi D, Scolyer RA. The 2018 World Health Organization classification of cutaneous, mucosal, and uveal melanoma: detailed analysis of 9 distinct subtypes defined by their evolutionary pathway. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(4):500-522. PMID: 32057276.
- Shain AH, Yeh I, Kovalyshyn I, et al. The genetic evolution of melanoma from precursor lesions. N Engl J Med. 2015;373(20):1926-1936. PMID: 26559571.
- Duncan LM, Elder DE, Piepkorn MW, et al. Shifts in cutaneous melanocytic tumor diagnostic terminology: melanocytoma, MPATH-Dx V2.0 and the WHO Skin5. J Cutan Pathol. 2025;53(1):91-100. PMID: 40181698.
- Elmore JG, Barnhill RL, Elder DE, et al. Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study. BMJ. 2017;357:j2813. PMID: 28659278.
- Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, Hollmann TJ, Busam KJ. PRAME expression in melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-1465. PMID: 30045064.
- Lezcano C, Pulitzer M, Moy AP, et al. Immunohistochemistry for PRAME in the distinction of nodal nevi from metastatic melanoma. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):503-508. PMID: 31633488.
- Wiesner T, He J, Yelensky R, et al. Kinase fusions are frequent in Spitz tumours and spitzoid melanomas. Nat Commun. 2014;5:3116. PMID: 24445538.
- Benton S, Zhao J, Zhang B, et al. Impact of next-generation sequencing on interobserver agreement and diagnosis of spitzoid neoplasms. Am J Surg Pathol. 2021;45(12):1597-1605. PMID: 34757982.
- Wiesner T, Obenauf AC, Murali R, et al. Germline mutations in BAP1 predispose to melanocytic tumors. Nat Genet. 2011;43(10):1018-1021. PMID: 21874003.
- Gerami P, Jewell SS, Morrison LE, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) as an ancillary diagnostic tool in the diagnosis of melanoma. Am J Surg Pathol. 2009;33(8):1146-1156. PMID: 19561450.
- Grossman D, Okwundu N, Bartlett EK, et al. Prognostic gene expression profiling in cutaneous melanoma: identifying the knowledge gaps and assessing the clinical benefit. JAMA Dermatol. 2020;156(9):1004-1011. PMID: 32725204.
- Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-492. PMID: 29028110.