📘 PIODERMA GANGRENOSO (PG)

Dermatosis neutrofílica ulcerativa autoinflamatoria con patrón destructivo, dolor intenso, progresión rápida y fenómeno de patergia.
No existe ningún tratamiento aprobado → todo es off-label.

1️⃣ Idea-fuerza

«El PG no es una infección: es una tormenta neutrofílica que solo responde a inmunosupresión profunda y dirigida.»

2️⃣ Espectro clínico relevante

• Ulcerativo clásico (el más frecuente)
  
• Pustuloso
  
• Bulloso
  
• Vegetante
  
• Periestomal
  
• Asociado a EII, AR, hematológicas, PAPA/PASH/PAPASH, gammapatías, embarazo
  

3️⃣ Terapias OFF-LABEL (2025)

Organizadas por potencia, evidencia y mecanismo.

🔥 A. TERAPIA RÁPIDA DE CONTROL INICIAL

1. Corticoides sistémicos

Prednisona 0,5–1 mg/kg/día

• Controla inflamación en 24–72 h.
  
• No adecuado como mantenimiento en monoterapia.
  

Metilprednisolona IV 500–1000 mg/día × 3

• Para PG fulminante, periestomal agresivo o síndrome autoinflamatorio.
  

2. Ciclosporina

2–4 mg/kg/día

• Igual de eficaz que prednisona según ensayos.
  
• Respuesta rápida.
  
• Combinable con corticoide al inicio.
  

Pilar histórico junto a corticoides.

🔥 B. BIOLÓGICOS (MAYOR EVIDENCIA)

1. Anti-TNF (terapias con mayor respaldo científico)

Infliximab 5 mg/kg semanas 0–2–6 → cada 4–8 semanas

• La mejor evidencia entre todos los biológicos.
  
• Respuesta espectacular incluso en PG profundo o periestomal.
  

Adalimumab 40 mg/semana

• Útil en PG asociado a EII o artritis.
  

Certolizumab pegol 400 mg/2 semanas

• Elección preferente en embarazo.
  

2. Anti-IL-1 (cuando el PG es autoinflamatorio)

Anakinra 100 mg/día SC

• Respuesta en 48–72 h.
  
• Muy eficaz en PG + PAPA/PASH/PAPASH.
  

Canakinumab 150–300 mg/4–8 semanas

• Potente en síndromes autoinflamatorios severos.
  

3. Anti-IL-12/23 y Anti-IL-23

Ustekinumab 45–90 mg semanas 0–4 → cada 8–12

• Excelente en PG asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
  

Guselkumab / Risankizumab / Tildrakizumab

• Respuesta significativa en PG con eje IL-23 hiperactivado, especialmente coexistencia psoriática/neutrofílica.
  

4. Anti-IL-17

Secukinumab 300 mg mensual
Ixekizumab 80 mg/4 semanas

• Útiles en PG con psoriasis coexistente o fenotipo muy neutrofílico.
  

5. Anti-IL-6 (Tocilizumab)

162 mg semanal SC o 8 mg/kg IV/mes

• Muy eficaz cuando PG acompaña a AR u otros cuadros inflamatorios sistémicos.
  

🔥 C. INHIBIDORES JAK (emergentes, muy potentes 2023–2025)

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Remisiones completas documentadas en PG recalcitrante.
  
• Funciona muy bien en PG periestomal.
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Excelente en PG asociado a artritis o colitis.
  

Upadacitinib 15–30 mg/día

• Potente en PG agresivo ulcerativo.
  

Los JAK se están consolidando como la terapia más efectiva tras anti-TNF.

🔥 D. ANTI-CD20 (completo 2025)

(Señalados todos los anticuerpos anti-CD20 con utilidad potencial)

Rituximab

1 g IV días 1 y 15 o 375 mg/m² semanal ×4

• El ÚNICO con evidencia publicada en PG.
  
• Especial eficacia en PG con gammapatías, vasculitis o AR.
  

Obinutuzumab (más potente que rituximab)

• Candidato en PG refractario con componente hematológico (IgA/IgM, SMD, linfomas).
  

Ofatumumab (anti-CD20 subcutáneo)

• Útil si se desea depleción CD20 profunda y sostenida.
  
• Alternativa ideal si rituximab funciona pero es insuficiente.
  

Ocrelizumab

• Mejor tolerabilidad e inmunogenicidad reducida.
  
• Aplicable en PG refractario vinculado a trastornos autoinmunes.
  

➡️ Rituximab = evidencia real. Otros anti-CD20 = alternativas razonadas en refractario extremo.

🔥 E. INMUNOSUPRESORES NO BIOLÓGICOS

Micofenolato mofetilo 1,5–3 g/día

• Muy bueno como mantenimiento.
  
• Eficaz en PG asociado a autoinmunidad.
  

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Útil en PG con vasculitis o AR.
  

Metotrexato 10–25 mg/semana

• Beneficio modesto, útil en combinaciones.
  

Ciclofosfamida

• Solo en PG muy severo con vasculitis sistémica.
  

Talidomida 50–100 mg/día / Lenalidomida 5–10 mg/día

• Sorprendentemente eficaces en PG crónico neutrofílico.
  
• Reservadas por toxicidad.
  

Clofazimina 100 mg/día

• Buena alternativa anti-neutrofílica.
  

IVIG 2 g/kg ciclo mensual

• Para PG refractario asociado a inmunodeficiencias o dermatomiositis.
  

🔬 5️⃣ Tratamientos tópicos/coadyuvantes

• Tacrolimus 0,1 %
  
• Ciclosporina tópica
  
• Corticoide potente en borde inflamatorio
  
• Analgesia intensiva
  
• Cuidados avanzados de heridas sin desbridamiento agresivo (patergia)
  

⚠️ 6️⃣ Errores clínicos graves

• Tratar como infección persistente → retraso diagnóstico fatal.
  
• Desbridamiento quirúrgico agresivo → patergia = empeora brutalmente.
  
• Bajar corticoides antes de controlar inflamación = recaída inmediata.
  
• No buscar enfermedad asociada (EII, hematológica, PAPA/PASH).
  

🐚 7️⃣ Perlas clínicas 

El PG no responde a antibióticos: si no hay mejoría en 48–72 h, asume neutrofilia autoinflamatoria.

Infliximab es el biológico con mejor evidencia: pocos tratamientos actúan tan rápido.

Los JAK inhibidores están revolucionando la refractariedad: son rápidos, potentes y muy consistentes.

IL-1 bloqueada (anakinra/canakinumab) es esencial en PG del espectro PAPA/PASH; cambia el pronóstico.

Los anti-CD20 tienen su nicho en PG asociado a gammapatías o autoinmunidad B-dependiente.

Nunca desbridar: la patergia es parte del PG y precipita empeoramiento profundo.

Dolor desproporcionado + borde purpúrico = insuficiente inmunosupresión.

🗺️ Resumen en una frase

«El pioderma gangrenoso se trata frenando la inflamación neutrofílica profunda: esteroides y ciclosporina para control rápido, anti-TNF como columna vertebral, JAK y anti-IL-1 como rescate de altísima eficacia, y anti-CD20 para fenotipos autoinmunes o hematológicos.»