Trimetoprim–Sulfametoxazol (TMP–SMX, Cotrimoxazol®) 💊

Idea-fuerza 👉

Combinación sinérgica bactericida de dos antifolatos (trimetoprim + sulfametoxazol) que bloquean secuencialmente la síntesis de ácido fólico bacteriano.
Su amplio espectro, excelente biodisponibilidad y actividad frente a MRSA, S. aureus, Streptococcus spp., Cutibacterium acnes y Nocardia, la convierten en una herramienta clave en acné inflamatorio, hidradenitis supurativa, foliculitis crónicas e infecciones cutáneas complejas.

Datos terapéuticos 🧾

Nombres comerciales: Cotrimoxazol®, Septrin®, Bactrim®, Trimetoprim/Sulfametoxazol Normon®/Cinfa®, genéricos
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: combinación de inhibidores secuenciales de la síntesis de folato
Presentaciones:

• Comprimidos 400/80 mg (“simple”)
  
• Comprimidos 800/160 mg (“forte”)
  
• Suspensión oral 200/40 mg/5 mL
  
• Vial IV 400/80 mg/5 mL
  Relación fija: TMP:SMX = 1:5
  Condición de uso: prescripción; uso hospitalario en infecciones graves
  

Indicaciones 🎯

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Infecciones bacterianas sensibles (urinarias, respiratorias, digestivas)
  
• Profilaxis/tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii
  
• Profilaxis de toxoplasmosis y nocardiosis en inmunodeprimidos
  

Off-label

Infecciones y lesiones cutáneas

• Infecciones por MRSA comunitario o nosocomial
  
• Abscesos cutáneos y celulitis recidivantes
  
• Hidradenitis supurativa moderada-grave (solo o con rifampicina)
  
• Foliculitis bacteriana crónica o foliculitis disecante
  
• Forunculosis recurrente / colonización nasal por S. aureus
  
• Nocardiosis cutánea / actinomicetoma por Nocardia spp.
  

Acné y dermatosis inflamatorias

• Acné vulgar inflamatorio moderado-grave cuando tetraciclinas están contraindicadas o fallan
  
• Rosácea pápulo-pustulosa refractaria
  
• Síndrome de Sweet y otras dermatosis neutrofílicas
  
• Pioderma gangrenoso superficial infectado
  
• Reacciones pustulosas AGEP-like
  
• Granuloma facial (en combinación con dapsona o clofazimina)
  

Mecanismo de acción 🧬

Sulfametoxazol: inhibe la dihidropteroato sintetasa (análogo de PABA)
Trimetoprim: inhibe la dihidrofolato reductasa
→ Bloqueo doble secuencial de la síntesis de tetrahidrofolato → bactericida sinérgico

Espectro: grampositivos (incl. MRSA), gramnegativos, Cutibacterium acnes, Nocardia, Pneumocystis
Efecto inmunomodulador: ↓ quimiotaxis neutrofílica y ↓ IL-8

Tiempo hasta respuesta ⏱️

• Infecciones cutáneas: 3–5 días
  
• Acné / hidradenitis / neutrofílicas: 2–4 semanas
  

Si funciona ✔️

• Mantener 6–12 semanas en acné, hidradenitis y foliculitis
  
• Cuadros infecciosos: completar 10–14 días
  
• Revisar cultivos al finalizar tratamiento
  

Si no funciona ❌

• Verificar sensibilidad bacteriana (resistencias crecientes)
  
• Cambiar a doxiciclina, minociclina, clindamicina o linezolid
  
• En hidradenitis: añadir rifampicina 300 mg/12 h
  

Combinaciones útiles ➕

• Rifampicina 300 mg/12 h (hidradenitis, MRSA, foliculitis disecante)
  
• Clindamicina tópica o ácido fusídico
  
• Mantenimiento: clorhexidina 4 %, peróxido de benzoilo 5 %
  

Posología y uso 💊

Adultos

Dosis estándar: 800/160 mg cada 12 h (1 comprimido “forte”/12 h)

Duración según patología

• Infección cutánea / absceso: 7–14 días
  
• Hidradenitis / foliculitis: 8–12 semanas
  
• Síndrome de Sweet / neutrofílicas: 4–8 semanas
  
• Profilaxis PCP: 800/160 mg 3 veces/sem o 400/80 mg diarios
  

Pediatría

• TMP 8 mg/kg/día + SMX 40 mg/kg/día (2 dosis)
  

Consejos

• Tomar con abundante agua y tras comidas
  
• Evitar sol directo (fotosensibilidad leve)
  
• No suplementar folato salvo indicación clínica
  

Farmacocinética ⚙️

• Biodisponibilidad >90 %
  
• Unión a proteínas: TMP 45 %, SMX 70 %
  
• Metabolismo hepático
  
• Vida media: 8–11 h
  
• Excreción renal (80 %)
  

Monitorización 🧪

Antes

• Hemograma
  
• Creatinina, electrolitos (especial atención al potasio)
  
• Transaminasas
  
• Alergia a sulfonamidas
  

Durante

• Hemograma y bioquímica cada 4–6 semanas
  
• Vigilar rash, fiebre, ictericia
  

Umbrales de suspensión

• Leucocitos <3500/μL
  
• Plaquetas <100.000
  
• ALT/AST >3× LSN
  
• Creatinina >1,5× basal
  

Efectos secundarios ⚠️

Frecuentes 🙂

Náuseas, cefalea, anorexia, rash leve

Intermedios 🔶

Fotosensibilidad, artralgias, anemia leve, leucopenia reversible

Graves 🚨

SJS/TEN, DRESS
Hepatitis colestásica
Pancitopenia
Hiperkalemia
Insuficiencia renal aguda

Muy raros ❗

Agranulocitosis, depresión medular irreversible
Vasculitis leucocitoclástica

Manejo:

• Suspender ante fiebre o rash significativo
  
• Añadir ácido folínico 5 mg/sem si uso >8 semanas
  
• Vigilar K+ en ancianos o IR
  

Interacciones farmacológicas 🔗

🟥 Evitar: metotrexato (riesgo de pancitopenia grave)
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, hipoglucemiantes orales, IECAs/ARA-II (↑ K+)
🟩 Compatibles: rifampicina, clindamicina, retinoides tópicos, antihistamínicos

Advertencias y precauciones ⚠️

• Precaución en IR/IH
  
• Hidratación imprescindible
  
• Evitar en pacientes con deficiencia de G6PD
  
• Suspender ante cualquier signo de reacción cutánea grave
  

Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfonamidas, embarazo (1º y 3º trimestre), lactancia, IR grave, discrasias sanguíneas, déficit grave de folato

Poblaciones especiales 👶

• Niños >2 meses: uso posible
  
• Embarazo: contraindicado en 1º y 3º trimestre
  
• Lactancia: evitar
  
• Ancianos: mayor riesgo de hiperkalemia y citopenias
  
• IR ClCr <30 mL/min: espaciar dosis
  

El arte de la dermato-farmacología 🎨

Ventajas

• Excelente biodisponibilidad y penetración cutánea
  
• Muy eficaz en MRSA
  
• Alternativa útil en hidradenitis o foliculitis refractarias
  
• Efecto antiinflamatorio en neutrofílicas y acné severo
  

Desventajas

• Riesgo de reacciones cutáneas graves
  
• Interacciones múltiples
  
• Citopenias en tratamientos prolongados
  

Principales síntomas objetivo 🩺

• Pústulas o abscesos dolorosos
  
• Foliculitis crónica
  
• Nódulos supurativos
  
• Inflamación recidivante
  
• Lesiones de acné inflamatorio severo
  
• Úlceras infectadas
  

Perlas clínicas 🐚

• En hidradenitis, el esquema TMP–SMX + rifampicina logra >60 % de respuestas
  
• En MRSA comunitario, eficacia comparable a doxiciclina o clindamicina
  
• Ácido folínico semanal mejora tolerancia hematológica
  
• Rash leve en semana 2–3 puede ser hipersensibilidad precoz → suspender
  
• Excelente opción en alergia a betalactámicos
  

Bibliografía 📚

Miller LG et al. N Engl J Med. 2015; 372: 1093–1103.

Cadena J et al. Clin Infect Dis. 2011; 52(4): 469–476.

Johns SM et al. Br J Dermatol. 2005; 152(5): 1009–1017.