💊 Aciclovir — Zovirax® / genéricos

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🧭 Idea-fuerza

Análogo de nucleósido antiviral activado selectivamente por timidina-quinasa viral, fármaco esencial en infecciones cutáneo-mucosas por HSV-1, HSV-2 y VZV, con eficacia máxima cuando se inicia de forma precoz.

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🎯 Objetivo clínico

• Acortar la duración y severidad de brotes herpéticos.
• Prevenir diseminación cutánea o visceral en pacientes inmunodeprimidos.
• Reducir recurrencias mediante supresión crónica segura.
• Disminuir complicaciones cutáneas, oculares y neurológicas del VZV.

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🧬 Mecanismo de acción

• Fosforilación inicial por timidina-quinasa viral.
• Conversión intracelular a aciclovir-trifosfato activo.
• Inhibición selectiva de la ADN-polimerasa viral.
• Terminación prematura de la cadena de ADN viral.

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🎯 Indicaciones

Indicaciones aprobadas (EMA / AEMPS)

• Infecciones cutáneo-mucosas por HSV-1 y HSV-2.
• Queratitis herpética (formulación oftálmica).
• Herpes zóster agudo iniciado < 72 h.
• Varicela en adultos y población pediátrica de riesgo.

Actualización 2024-2026: Las guías europeas EADV 2024 para herpes genital (JEADV, PMC11934026) confirman que valaciclovir 250 mg dos veces al día es tan eficaz como aciclovir 400 mg dos veces al día para la supresión crónica del herpes genital recurrente. Una vez al día con aciclovir no suprime eficazmente las recurrencias genitales; la pauta twice-daily es obligatoria para supresión genital. Valaciclovir ofrece la ventaja posológica con bioavailability 3–5× superior [

Indicaciones off-label

• Eccema herpético (erupción variceliforme de Kaposi).
• Supresión crónica de herpes genital recurrente.
• Profilaxis de HSV recurrente en inmunodeprimidos.
• Eritema multiforme recurrente asociado a HSV.
• Profilaxis peri-procedimiento (láser, peelings, dermoabrasión).
• Pitiriasis rosada tratada en fase precoz.
• Profilaxis y tratamiento ampliado de VZV en trasplantes.
• Profilaxis HSV/VZV durante quimioterapia o terapias biológicas.
• Infecciones herpéticas extensas, necrosantes o diseminadas.

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Actualización 2024-2026: Los inhibidores JAK (tofacitinib, upadacitinib, abrocitinib, baricitinib) aumentan significativamente el riesgo de reactivación HSV y VZV. Un estudio comparativo de farmacovigilancia publicado en Dermatology and Therapy (PMC11333430, 2024) muestra que la tasa de infecciones herpéticas con JAKi (13,6–19,8/100 PY) supera en 4–5× a la de biológicos tipo dupilumab (3,0–3,6/100 PY). Las fichas técnicas de abrocitinib, baricitinib y upadacitinib recomiendan profilaxis antiviral con aciclovir 400 mg/12 h o valaciclovir 500 mg/día antes de iniciar y durante el tratamiento en pacientes con antecedentes herpéticos o riesgo elevado [

🧪 Perfil clínico ideal

• Infección herpética en fase prodrómica o precoz.
• Brotes recurrentes con pródromos bien identificados.
• Pacientes inmunodeprimidos con riesgo de diseminación.
• Necesidad de profilaxis antiviral prolongada con buen perfil de seguridad.

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Actualización 2024-2026: La resistencia a aciclovir en HSV inmunocomprometidos es un problema creciente. Un estudio multicéntrico de 2024 (PMC10914364, Open Forum Infect Dis) evaluó foscarnet como tratamiento para HSV aciclovir-resistente en 29 pacientes inmunocomprometidos: solo el 48 % resolvió con foscarnet; eventos adversos renales y electrolíticos ocurrieron en >50 % de los episodios. La combinación pritelivir + aciclovir o foscarnet muestra sinergia in vitro para cepas resistentes (Virology 2024, doi:10.1093/ve/veae101), aunque pritelivir aún no está aprobado en España [

⚙️ Farmacocinética

• Biodisponibilidad oral moderada.
• Eliminación renal sin metabolismo hepático relevante.
• Eficacia claramente dependiente de la precocidad del inicio.
• Valaciclovir y famciclovir mejoran comodidad posológica.

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💊 Posología y uso clínico

Actualización 2024-2026: En varicela pediátrica, las guías europeas actuales (ECDC 2024) recomiendan aciclovir oral (20 mg/kg 4 veces/día × 5 días) en niños inmunocompetentes > 12 años, adolescentes, adultos susceptibles y pacientes de riesgo (inmunosupresión, cardiopatía, dermatosis crónica). En recién nacidos con herpes neonatal la dosis es 10 mg/kg IV cada 8 h durante 14–21 días. En neonatos a término expuestos periparto se recomienda profilaxis o tratamiento empírico precoz independientemente de los síntomas si hay lesiones maternas activas [

Vía oral

• HSV orolabial: 200 mg cada 4 h (5 tomas/día) o 400 mg cada 8 h × 5 días.
• HSV genital primoinfección: 200 mg 5 veces/día × 7–10 días.
• Supresión HSV genital: 400 mg cada 12 h (reevaluar a 6–12 meses).
• Herpes zóster: 800 mg 5 veces/día × 7–10 días (< 72 h).
• Varicela pediátrica: 20 mg/kg 4 veces/día × 5 días (< 24 h).

Vía intravenosa

• HSV/VZV grave o eccema herpético: 5–10 mg/kg cada 8 h, perfusión ≥ 1 h.
• VZV diseminado en inmunodeprimidos: 10 mg/kg cada 8 h × 7–10 días.

En pacientes obesos, la dosis intravenosa de aciclovir debe calcularse utilizando el peso corporal ideal (IBW) en lugar del peso total para reducir el riesgo de nefrotoxicidad.

Vía tópica

• Crema 5 %: 5 aplicaciones/día × 4–5 días, iniciar en pródromos.

Ajustes por función renal

El ajuste depende de la indicación y de la dosis basal. No usar un esquema único: el herpes zóster (base 800 mg) y el HSV (base 200–400 mg) requieren pautas renales distintas.

Herpes zóster (base 800 mg 5 veces/día)

• CrCl > 25 mL/min: sin ajuste (800 mg 5 veces/día).
• CrCl 10–25 mL/min: 800 mg cada 8 h.
• CrCl < 10 mL/min: 800 mg cada 12 h.

HSV (base 200–400 mg)

• CrCl ≥ 10 mL/min: sin ajuste.
• CrCl < 10 mL/min: 200 mg cada 12 h.

Vía intravenosa y diálisis

• CrCl 25–50 mL/min: dosis habitual cada 12 h.
• CrCl 10–25 mL/min: dosis habitual cada 24 h.
• CrCl < 10 mL/min: la mitad de la dosis cada 24 h.
• Hemodiálisis: administrar la dosis tras la sesión.

Fuentes: AEMPS, ficha técnica Aciclovir 800 mg; FDA, Zovirax label.

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Actualización 2024-2026: La profilaxis peri-procedimiento con aciclovir es esencial antes de tratamientos con láser ablativo, peelings profundos, dermoabrasión o infiltraciones faciales en pacientes con antecedentes de herpes labial. Se recomienda iniciar aciclovir 400 mg/12 h o valaciclovir 500 mg/día 24 h antes del procedimiento y mantener 5–7 días. Un estudio de cohorte de 2024 confirma que la profilaxis antiviral reduce la tasa de reactivación herpética post-procedimiento del 5–7 % al < 0,5 % [

⚠️ Efectos adversos

Frecuentes: náuseas, cefalea, ardor local.
Intermedios: exantema, mareo, flebitis IV.
Graves: nefrotoxicidad, neurotoxicidad.
Muy raros: DRESS, anafilaxia.

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🛠️ Manejo de efectos adversos

• Leves: continuar y asegurar hidratación adecuada.
• Moderados: ajustar pauta o espaciar según FG.
• Graves: suspender y manejo hospitalario.
• Síntomas neurológicos: sospechar acumulación por insuficiencia renal.

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🔧 Advertencias críticas

• Iniciar siempre en fase prodrómica o precoz.
• Evitar perfusión IV rápida.
• Mantener hidratación constante.
• Ajustar siempre a filtrado glomerular real.

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🔗 Interacciones farmacológicas

Farmacocinéticas

• Probenecid, cimetidina: aumentan niveles por reducción del aclaramiento renal.
• Micofenolato mofetilo: incremento de exposición conjunta.

Farmacodinámicas

• Precaución con fármacos nefrotóxicos (AINE a dosis altas, tacrolimus, anfotericina B).
• Compatible con analgésicos y antisépticos tópicos.
• La administración simultánea de litio con dosis altas de aciclovir intravenoso requiere una estrecha vigilancia de los niveles séricos de litio debido al riesgo de toxicidad.

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🧭 Si funciona / Si no funciona

Si funciona

• Completar pauta y valorar profilaxis si recurrencias frecuentes.

Si no funciona

• Verificar adherencia y precocidad del inicio.
• Rotar a valaciclovir o famciclovir.
• Sospechar resistencia TK-negativa → foscarnet.

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🧪 Monitorización

• Basal: creatinina sérica y FG; valorar hidratación.
• VO corta duración (≤ 7–10 días): no precisa control si FG normal.
• VO prolongado: creatinina y FG cada 3–6 meses.
• Vía IV: creatinina, FG y balance hídrico cada 48–72 h.

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⛔ Cuándo suspender / pausar / reintroducir

• Deterioro renal progresivo.
• Aparición de neurotoxicidad.
• Reintroducir tras normalización renal con pauta ajustada.

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🤰 Embarazo / deseo gestacional

• Seguro en embarazo.
• Útil como profilaxis HSV gestacional.
• Compatible con lactancia (vigilar lactante).

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🩺 Cirugía / periodo de lavado

• No requiere suspensión sistemática.
• Profilaxis facial: iniciar 24 h antes y mantener 3–5 días.

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🛡️ Vacunas

• No interfiere con calendarios vacunales.
• Verificar inmunidad VZV antes de iniciar biológicos en inmunodeprimidos.

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🔎 Impacto clínico

Antiviral esencial en dermatología clínica, altamente eficaz si se administra a tiempo y pilar de la profilaxis herpética en pacientes inmunodeprimidos.

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🎨 Arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

• Alta selectividad viral.
• Amplísima experiencia clínica.
• Seguridad elevada a largo plazo.

Desventajas / limitaciones

• Posología oral frecuente.
• Eficacia muy dependiente del inicio precoz.

Síntomas objetivo

• Vesículas herpéticas.
• Dolor neuropático herpético.
• Diseminación cutánea.

🐚 Perlas clínicas

• El tiempo es el fármaco: iniciar antes de 24 h en HSV y antes de 72 h en zóster.
• El pródromo es la ventana terapéutica real.
• La hidratación protege más el riñón que reducir dosis tardíamente.
• La neurotoxicidad suele indicar acumulación por filtrado bajo.
• La profilaxis suprime recurrencias, pero no erradica el virus.
• En zóster inmunodeprimido, priorizar vía intravenosa.
• En pitiriasis rosada precoz puede acortar el curso y el prurito.
• En procedimientos láser, iniciar 24 h antes reduce reactivaciones.
• En eritema multiforme recurrente asociado a HSV reduce brotes.

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📚 Bibliografía esencial

Whitley RJ et al. N Engl J Med. 1986; 314: 144–149.
Tyring SK et al. J Am Acad Dermatol. 2002; 47(4): 542–552.
Spruance SL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(7): 1479–1483.