🧫 Terbinafina (Lamisil®, genéricos)

👉 Idea-fuerza: antifúngico alilamina fungicida que inhibe de forma selectiva la escualeno epoxidasa, bloqueando la síntesis de ergosterol —componente esencial de la membrana fúngica— y provocando la acumulación intracelular tóxica de escualeno, que lleva a la lisis de la célula fúngica.
💡 Es el tratamiento de elección en dermatofitosis y onicomicosis, por su excelente biodisponibilidad, persistencia en queratina y eficacia superior frente a Trichophyton spp.

Nombre comercial: Lamisil® (Novartis), genéricos (Cinfa®, Normon®, Stada®, Sandoz®).
Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antifúngico alilamina → inhibidor de escualeno epoxidasa (vía del ergosterol)
Formas farmacéuticas: comprimidos 250 mg VO; crema, gel, spray o solución tópica 1 %; granulados orales pediátricos (en algunos países)
Conservación: temperatura ambiente, protegida de la humedad

Farmacocinética clínica:
• Biodisponibilidad oral: 40 % (efecto de primer paso hepático)
• Vida media: 36 h plasmática; 200–400 h en piel, uñas y folículos
• Unión a proteínas: 99 %
• Metabolismo: hepático (CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4)
• Excreción: 80 % renal (metabolitos inactivos)
• Penetración: alta concentración en estrato córneo y matriz ungueal (efecto residual prolongado 6–12 semanas tras suspensión)

Existen medicamentos autorizados orales y tópicos; indicaciones, edades y precauciones dependen de la presentación. No extrapolar a los comprimidos las indicaciones de las formas cutáneas.

Aprobadas:
• Dermatofitosis cutáneas: tinea pedis, corporis, cruris, manuum, capitis.
• Onicomicosis por dermatofitos.
• Candidiasis cutánea localizada.
• Pitiriasis versicolor (uso tópico).

Usos fuera de indicación (ampliado):
Tinea incognita tras uso de corticoides tópicos
Tinea capitis inflamatoria (querión) combinada con corticoides sistémicos
Tinea faciei o tinea imbricata refractarias
Onicomicosis mixta (Candida + dermatofito) junto con azoles
Dermatofitosis profundas (granuloma de Majocchi)
Micosis por Scopulariopsis, Fusarium, Aspergillus unguis (respuesta parcial)
Micosis persistentes en inmunodeprimidos
Eritrasma refractario
Pitiriasis rubra pilaris o liquen plano pilaris (efecto antiinflamatorio leve descrito)

Diana: escualeno epoxidasa fúngica, enzima clave para la síntesis de ergosterol.
Mecanismo: inhibición → depleción de ergosterol → acumulación de escualeno → disrupción de la membrana y muerte celular.
Efecto: fungicida frente a dermatofitos y fungistático leve frente a Candida.
Espectro: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia spp.
Traducción clínica: curación rápida, baja tasa de recidiva, persistencia del efecto gracias a la acumulación queratínica.

• Elevada lipofilia → afinidad por queratina y sebo.
• Persiste en piel y uñas hasta 12 semanas tras suspensión.
• Actúa sobre biofilm dermatofítico, reduciendo reinfecciones.
• Inhibe parcialmente la activación del inflamasoma cutáneo, efecto antiinflamatorio leve.

Dermatofitosis cutáneas: mejoría visible en 1–2 semanas.
Onicomicosis: mejoría clínica a las 6–8 semanas; curación completa en 4–6 meses (uñas de manos) o 9–12 meses (uñas de pies).
Granuloma de Majocchi: respuesta a las 4–8 semanas de terapia oral.

Hipersensibilidad a terbinafina o excipientes. La terbinafina oral está contraindicada en enfermedad hepática crónica o activa; comprobar además las restricciones de la presentación concreta.

Evitar alcohol (riesgo hepático aditivo).
Precaución en hepatopatía, insuficiencia renal o lupus eritematoso sistémico.
Contraindicada: hepatopatía activa, insuficiencia renal grave, hipersensibilidad al fármaco.
No iniciar sin pruebas hepáticas normales.

🟥 Evitar: rifampicina, carbamazepina, fenitoína (inductores CYP → ↓ eficacia).
🟧 Precaución: antidepresivos tricíclicos, ISRS, betabloqueantes, warfarina (↑ niveles).
🟩 Compatibles: corticoides tópicos, queratolíticos, antibióticos, antihistamínicos.

Consejo: en tratamientos prolongados, reevaluar la medicación concomitante cada 4–8 semanas por posible desplazamiento proteico o inhibición metabólica ligera.

Embarazo: categoría B (sin evidencia de teratogenicidad en humanos, pero evitar salvo necesidad).
Lactancia: se excreta en leche → contraindicado.
Deseo gestacional: no se requiere periodo de lavado; sin efectos conocidos sobre fertilidad.
Pediatría: Advertencia de uso pediátrico: La FDA aprueba el uso de gránulos de terbinafina a partir de los 4 años. La AEMPS indica en su ficha técnica que «no se recomienda la utilización» en niños debido a la experiencia limitada. Presentarlo como «segura» desde los 2 años constituye una recomendación off-label no advertida. (Dosis orientativa en uso off-label: 5–10 mg/kg/día para T. capitis.)
Ancianos: En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min), no se recomienda el uso de terbinafina oral debido a la falta de estudios, o se debe reducir la dosis al 50 %. Dado que la función renal declina con la edad, no es correcto afirmar que no se requiere ajuste en ancianos; es obligatorio valorar la función renal antes de prescribir.

Antes de tratamiento oral, historia de hepatopatía, revisión de interacciones y pruebas de función hepática; confirmar el diagnóstico micológico cuando proceda. Repetir función hepática a las 4–6 semanas. Estos controles no se trasladan automáticamente al tratamiento tópico localizado.

Vía oral (adultos):
250 mg VO una vez al día, con o sin alimentos.

Duración:
Tinea corporis, cruris, manuum → 2–4 semanas
Tinea pedis plantar o interdigital crónica → 4–6 semanas
Tinea capitis → 4–8 semanas
Onicomicosis → uñas de manos 6 semanas / uñas de pies 12 semanas (duración estándar según ficha técnica; prolongar al doble de lo indicado aumenta el riesgo de hepatotoxicidad grave sin beneficio clínico superior demostrado en el etiquetado oficial)

Vía tópica (1 % crema/gel/spray):
Aplicar 1 vez/día durante 1–2 semanas (hasta 4 en tinea pedis crónica).
En pitiriasis versicolor: 1 aplicación diaria × 7 días.

Consejos prácticos:
• Administrar con adecuada hidratación.
• No interrumpir el tratamiento antes del tiempo indicado aunque la piel parezca curada.
• En onicomicosis, asociar limado ungueal, urea 40 % o esmaltes queratolíticos.
• Repetir cultivo o PCR fúngica de control al finalizar tratamiento prolongado.

Con comprimidos, suspender y consultar ante ictericia, orina oscura, heces pálidas, náuseas persistentes o dolor abdominal. Consultar ante erupción extensa o alteración importante del gusto. Completar la pauta y mantener medidas para evitar reinfección. Fuente: AEMPS, terbinafina oral.

🙂 Frecuentes: disgeusia, molestias digestivas leves, cefalea, exantema o prurito leve.
🔶 Intermedios: elevación transitoria de transaminasas, urticaria, mialgias, pérdida de apetito.
🚨 Graves: hepatotoxicidad, agranulocitosis, síndrome de Stevens–Johnson, anafilaxia.
❗ Muy raros: alteración persistente del gusto u olfato, lupus-like, erupciones psoriasiformes.

Manejo:
Suspender si aparece hepatotoxicidad o rash severo.
Dieta fraccionada ante náuseas.
En disgeusia prolongada (> 6 meses), suspender y valorar recuperación neurosensorial.

Antes de iniciar:
ALT/AST, bilirrubina, creatinina. Nota sobre el hemograma: el hemograma basal no es un requisito de monitorización sistemática en las guías actuales (FDA/AEMPS) para terbinafina; la toxicidad hematológica (agranulocitosis) es extremadamente rara e idiosincrásica, por lo que el cribado universal es ineficiente y no está recomendado de rutina.
Descartar embarazo o lactancia.
Revisar medicación concomitante (antidepresivos, betabloqueantes, anticoagulantes).

Durante tratamiento (oral):
Transaminasas a las 4–6 semanas.
Control clínico de disgeusia o síntomas digestivos.
Suspender si ALT/AST > 3× LSN o erupción severa.

Seguimiento:
Cultivo o PCR de control a los 3–6 meses en onicomicosis.
Vigilar reinfección interdigital o reinoculación desde calzado.

Suspender ante síntomas de hepatotoxicidad, erupción medicamentosa o alteraciones sensoriales persistentes.
Reintroducir solo tras normalización hepática y resolución completa del cuadro cutáneo o neurológico.
No reiniciar si hepatotoxicidad grave previa.

Ventajas ✅
• Fungicida potente y rápido con efecto residual prolongado.
• Alta eficacia frente a dermatofitos, incluso resistentes.
• Persiste en queratina tras suspensión → evita recaídas.
• Coste accesible y buena disponibilidad.

Desventajas ⚠️
• Necesita monitorización hepática.
• Interacciones moderadas por metabolismo CYP.
• Riesgo bajo pero real de alteración del gusto u olfato.

Síntomas objetivo: placas descamativas interdigitales, engrosamiento ungueal, eritema circinado, prurito plantar, descamación palmoplantar, infecciones mixtas.

Bassiri-Jahromi S et al. Br J Dermatol. 2005; 152(6): 1215–1221.

Gupta AK et al. J Am Acad Dermatol. 2005; 53(5): 799–804.

Sigurgeirsson B et al. N Engl J Med. 1999; 340: 151–155.