Trastornos de la queratinización | Weedon · Lectura clínica

La mayoría de las ictiosis y queratodermias producen una histología repetitiva: hiperqueratosis, más o menos granulosa y poco más. Sin embargo, unos pocos patrones sí son diagnósticos (hiperqueratosis epidermolítica, laminilla cornoide, disqueratosis acantolítica, paraqueratosis granular) y otros orientan la petición genética. Esta lectura enseña a separar lo que la biopsia resuelve de lo que hoy debe resolver un panel de secuenciación, con la nomenclatura actual de ictiosis y queratodermias.

IctiosisQueratodermia palmoplantarPoroqueratosisDarier y Hailey-HaileyGenética

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

En los trastornos de la queratinización la biopsia rara vez da el nombre propio. Su valor está en cuatro preguntas: ¿la capa granulosa está ausente, normal o engrosada?, ¿hay epidermólisis (vacuolización y grumos de queratohialina en las capas altas)?, ¿hay una columna paraqueratósica sobre una granulosa ausente (laminilla cornoide)?, ¿hay acantólisis con disqueratosis?
Si la respuesta es «solo hiperqueratosis», la clínica y la genética mandan: la clasificación de Sorèze de 2009 agrupa las ictiosis en no sindrómicas y sindrómicas, y la secuenciación por paneles o exoma ha sustituido a la morfología como prueba confirmatoria. Términos como «ictiosis congénita tipo I-IV», «eritrodermia ictiosiforme ampollosa» o «ictiosis ampollosa de Siemens» ya no se usan.
Fuera de las ictiosis, el capítulo ofrece tres patrones de alto rendimiento: poroqueratosis (vía del mevalonato), disqueratosis acantolítica (Darier, Grover, Hailey-Hailey, disqueratoma verrugoso) y paraqueratosis granular.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La capa granulosa es el primer dato que hay que describir en cualquier hiperqueratosis

Una granulosa reducida o ausente con ortoqueratosis compacta sugiere ictiosis vulgar o ictiosis adquirida; una granulosa conservada o engrosada orienta a ictiosis ligada al X, ictiosis autosómicas recesivas congénitas o queratodermias difusas. No es un criterio definitivo, porque la fricción, el eccema o el tratamiento la modifican, pero sí condiciona qué gen o qué estudio pedir. Conviene que el informe lo diga expresamente y no se limite a «hiperqueratosis inespecífica».

La hiperqueratosis epidermolítica es un patrón, no una enfermedad

Vacuolización perinuclear de queratinocitos espinosos altos y granulosos, gránulos de queratohialina gruesos e irregulares e hiperqueratosis compacta: es el reflejo de mutaciones en queratinas suprabasales (KRT1, KRT10, KRT2) o de un mosaicismo postcigótico. Aparece en la ictiosis epidermolítica generalizada, en nevos epidérmicos epidermolíticos, en la queratodermia palmoplantar epidermolítica (KRT9) y como hallazgo incidental en acantomas, queratosis seborreicas o queratosis actínicas. El contexto clínico decide.

Las ictiosis se clasifican hoy por fenotipo y gen, no por números romanos

El consenso de Sorèze sustituyó la «ictiosis congénita I-IV» por la ictiosis autosómica recesiva congénita (ICAR), que engloba ictiosis arlequín, ictiosis lamelar y eritrodermia ictiosiforme congénita, y creó el grupo de ictiosis queratinopáticas. En la ICAR se conocen más de una decena de genes (TGM1, ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4, CYP4F22, ABCA12, PNPLA1, CERS3, SDR9C7, entre otros), con fenotipos superpuestos que la histología no separa.

En el síndrome de Netherton la IHQ de LEKTI puede adelantar el diagnóstico

La histología del borde de la ictiosis lineal circunfleja es psoriasiforme, con paraqueratosis y sin granulosa, y en lactantes eritrodérmicos se confunde con psoriasis o dermatitis atópica grave. La ausencia de tinción para LEKTI (producto de SPINK5) en la epidermis es muy sugestiva y se obtiene en días; la tricorrexis invaginada en cejas lo apoya. El diagnóstico se confirma con secuenciación de SPINK5.

La laminilla cornoide define la poroqueratosis, pero también aparece fuera de ella

Columna de paraqueratosis inclinada sobre una invaginación epidérmica, granulosa ausente debajo y queratinocitos disqueratósicos o vacuolados en la base. Es el marcador histológico de todas las poroqueratosis (de Mibelli, actínica superficial diseminada, lineal, palmoplantar, puntiforme), pero también se ve de forma focal en queratosis actínicas, verrugas o carcinomas. Para diagnosticar poroqueratosis hay que biopsiar el borde y orientar el corte perpendicular a la lesión.

Darier, Grover y Hailey-Hailey comparten acantólisis pero difieren en disqueratosis y profundidad

Darier: hendidura suprabasal, cuerpos redondos y granos, tapón paraqueratósico. Hailey-Hailey: acantólisis amplia en «pared de ladrillo derrumbada», disqueratosis escasa. Grover: focos pequeños, a menudo varios patrones en la misma biopsia, frecuentemente con eosinófilos. Ninguna muestra depósitos en IFD, lo que las separa del pénfigo. La distribución clínica sigue siendo decisiva: seborreica, flexural o troncal en varones mayores.

Las queratodermias palmoplantares se ordenan por patrón clínico y asociaciones, no por la biopsia

La histología distingue sobre todo epidermolítica frente a no epidermolítica y puntiforme frente a difusa. Lo importante es reconocer las queratodermias sindrómicas que comportan riesgo: sordera (GJB2, ADN mitocondrial), miocardiopatía (JUP, DSP), periodontitis (CTSC), cáncer de esófago (RHBDF2) o carcinoma escamoso cutáneo. Ante una queratodermia hereditaria la petición útil es un panel de genes, más que una segunda biopsia.

Repaso

Los trastornos de la queratinización, grupo a grupo

Qué ver al microscopio, qué gen o técnica confirma y qué implicación clínica tiene cada entidad.

Ictiosis no sindrómicas frecuentes

Ictiosis vulgar

Granulosa reducida o ausente

Histología: Ortoqueratosis compacta moderada sobre una capa granulosa adelgazada o ausente; afecta también los infundíbulos foliculares. Epidermis de grosor normal.
Claves / IHQ: Mutaciones de pérdida de función en FLG con herencia semidominante: los homocigotos o heterocigotos compuestos tienen más clínica. La IHQ de filagrina está reducida, pero no se usa de rutina.
Clínica: Escama fina en superficies de extensión, respeta pliegues, palmas hiperlineales y queratosis pilar. Asociación estrecha con dermatitis atópica y alergia de contacto.

Ictiosis recesiva ligada al X

Granulosa conservada, acantosis

Histología: Hiperqueratosis compacta con granulosa normal o algo engrosada y acantosis leve; tapones foliculares.
Claves / IHQ: Déficit de esteroide sulfatasa (STS), casi siempre por deleción completa del gen. Se confirma con array CGH, MLPA o determinación enzimática; si la deleción es amplia puede incluir genes contiguos (síndrome de Kallmann).
Clínica: Varones, escama grande y oscura que afecta cuello y región preauricular. Opacidades corneales, criptorquidia y antecedente materno de parto prolongado. Mayor frecuencia de TDAH.

Ictiosis autosómica recesiva congénita (ICAR)

Hiperqueratosis, granulosa normal

Histología: Hiperqueratosis ortoqueratósica o paraqueratosis focal, granulosa normal o engrosada, acantosis variable. No distingue lamelar de eritrodermia ictiosiforme.
Claves / IHQ: TGM1 es el gen más frecuente; también ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4, CYP4F22, ABCA12 y otros. Panel de secuenciación como prueba de elección.
Clínica: Bebé colodión al nacer; evoluciona a escama grande y oscura (lamelar) o fina sobre eritema (eritrodermia ictiosiforme). Hay formas autorresolutivas del bebé colodión, sobre todo con TGM1 y ALOX12B.

Ictiosis arlequín

Hiperqueratosis masiva

Histología: Capa córnea enormemente engrosada y compacta; la microscopia electrónica muestra cuerpos lamelares anómalos o ausentes.
Claves / IHQ: Mutaciones bialélicas graves en ABCA12, transportador de lípidos hacia los cuerpos lamelares. Diagnóstico prenatal posible en familias conocidas.
Clínica: Placas gruesas con fisuras profundas, ectropión y eclabio. Ya no es «incompatible con la vida»: con cuidados intensivos neonatales y retinoides precoces la supervivencia ha mejorado de forma notable.

Ictiosis queratinopáticas y otras formas no sindrómicas

Ictiosis epidermolítica

Epidermólisis en capas altas

Histología: Hiperqueratosis epidermolítica: vacuolización de capas espinosa alta y granulosa, queratohialina grumosa, a veces hendiduras intraepidérmicas.
Claves / IHQ: KRT1 o KRT10, generalmente dominante. Con KRT1 suele haber queratodermia palmoplantar; con KRT10, no. La forma con mosaicismo se presenta como nevo epidérmico epidermolítico y puede transmitirse a la descendencia de forma generalizada.
Clínica: Eritema y ampollas al nacer, después hiperqueratosis gruesa en pliegues, olor e infecciones. Antes se llamaba eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa.

Ictiosis epidermolítica superficial

Epidermólisis solo en granulosa

Histología: Cambios epidermolíticos limitados a la capa granulosa y espinosa más alta.
Claves / IHQ: KRT2. Era la «ictiosis ampollosa de Siemens».
Clínica: Ampollas superficiales en la infancia, hiperqueratosis gris en flexuras y signo de la muda (Mauserung).

Ictiosis con confeti

Islas de piel normal

Histología: Vacuolización perinuclear y binucleación de queratinocitos superiores en la piel afectada; las islas sanas son histológicamente normales.
Claves / IHQ: Mutaciones en KRT10 (o KRT1) con reversión por recombinación mitótica en cada isla de piel sana.
Clínica: Eritrodermia ictiosiforme congénita con cientos de máculas de piel normal que aumentan con la edad. Es el ejemplo clásico de mosaicismo revertiente.

Eritroqueratodermia variable y progresiva

Hiperqueratosis inespecífica

Histología: Hiperqueratosis, acantosis irregular y papilomatosis leve; a veces queratinocitos granulosos binucleados.
Claves / IHQ: GJB3, GJB4 y GJA1 (conexinas), también KDSR. La eritroqueratodermia simétrica progresiva se considera hoy parte del mismo espectro.
Clínica: Placas hiperqueratósicas fijas y manchas eritematosas migratorias que cambian en horas o días. Buena respuesta a retinoides orales.

Síndrome de la piel descamativa

Separación bajo la capa córnea

Histología: Despegamiento de la capa córnea a la altura de la granulosa, con hiperqueratosis y paraqueratosis.
Claves / IHQ: Forma acral por TGM5; forma generalizada inflamatoria por CDSN (corneodesmosina), parecida a Netherton.
Clínica: Descamación espontánea e indolora en láminas; la acral se confunde con epidermólisis ampollosa simple.

Ictiosis sindrómicas

Síndrome de Netherton

Psoriasiforme, sin granulosa en borde

Histología: Hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis y pérdida de granulosa en el borde; a veces neutrófilos subcórneos.
Claves / IHQ: SPINK5, que codifica LEKTI; la IHQ de LEKTI está ausente. Tricorrexis invaginada en tricoscopia.
Clínica: Eritrodermia neonatal, ictiosis lineal circunfleja, atopia grave con IgE alta y riesgo de deshidratación hipernatrémica. Precaución con inhibidores tópicos de calcineurina por absorción sistémica.

Síndrome KID

Hiperqueratosis con tapones foliculares

Histología: Hiperqueratosis con tapones foliculares, acantosis papilomatosa; pueden verse lesiones verrugosas y carcinoma escamoso.
Claves / IHQ: GJB2 (conexina 26), habitualmente dominante y a menudo de novo.
Clínica: Queratitis, ictiosis y sordera; infecciones mucocutáneas recurrentes y carcinoma escamoso de piel y mucosas. Los retinoides pueden empeorar la queratitis.

Conradi-Hünermann-Happle y CHILD

Calcio en tapones foliculares

Histología: En Conradi-Hünermann-Happle, calcificación en la queratina de los tapones foliculares, muy característica en el neonato. En CHILD, hiperplasia psoriasiforme con histiocitos espumosos tipo xantoma verruciforme.
Claves / IHQ: Defectos de la síntesis de colesterol: EBP (dominante ligado al X) y NSDHL (CHILD).
Clínica: Ictiosis siguiendo líneas de Blaschko y condrodisplasia punteada; en CHILD, hemidisplasia unilateral con límite en la línea media. CHILD responde a colesterol y estatina tópicos.

Síndromes neurocutáneos y metabólicos

Vacuolas lipídicas en queratinocitos basales

Histología: En Chanarin-Dorfman y Refsum, vacuolas lipídicas en queratinocitos basales; en Sjögren-Larsson, hiperqueratosis inespecífica.
Claves / IHQ: Chanarin-Dorfman: ABHD5, con vacuolas lipídicas en neutrófilos de sangre periférica (anomalía de Jordans). Sjögren-Larsson: ALDH3A2. Refsum: PHYH o PEX7, con ácido fitánico elevado.
Clínica: Sjögren-Larsson: ictiosis pruriginosa, diplejía espástica y puntos retinianos brillantes. Refsum: ataxia, neuropatía y retinitis pigmentaria, tratable con dieta. Chanarin-Dorfman: esteatosis hepática; vigilar hepatotoxicidad de retinoides.

Tricotiodistrofia

Tallo piloso con bandas de tigre

Histología: Hiperqueratosis inespecífica en piel; el diagnóstico está en el pelo.
Claves / IHQ: Pelo bajo luz polarizada con bandas alternas; bajo contenido en azufre. Genes ERCC2, ERCC3, GTF2H5 (fotosensible) y otros.
Clínica: Ictiosis, pelo frágil, retraso del desarrollo, talla baja e infertilidad; las formas fotosensibles no tienen mayor riesgo de cáncer, a diferencia del xeroderma pigmentoso.

Queratodermias palmoplantares

Queratodermia epidermolítica (Vörner, Unna-Thost)

Epidermólisis acral

Histología: Hiperqueratosis masiva con cambios epidermolíticos en capas altas; la epidermólisis puede ser focal y requiere biopsia profunda y bien orientada.
Claves / IHQ: KRT9 en la mayoría, KRT1 en menos casos. La familia original de Unna-Thost resultó tener la forma epidermolítica: ambos epónimos describen la misma entidad.
Clínica: Queratodermia difusa amarillenta con borde eritematoso, desde la lactancia. La forma difusa no epidermolítica se asocia sobre todo a AQP5 (tipo Bothnia) y KRT1.

Queratodermias transgredientes recesivas

Ortoqueratosis e hipergranulosis

Histología: Ortoqueratosis compacta, hipergranulosis y acantosis; sin rasgos específicos.
Claves / IHQ: Mal de Meleda: SLURP1. Tipo Nagashima: SERPINB7, la más frecuente en Asia oriental. Papillon-Lefèvre: CTSC.
Clínica: Queratodermia que sobrepasa el borde palmoplantar, hiperhidrosis y olor. En Papillon-Lefèvre, periodontitis con pérdida precoz de dientes e infecciones piógenas.

Queratodermias con riesgo extracutáneo

Inespecífica, el riesgo está fuera

Histología: Hiperqueratosis ortoqueratósica no epidermolítica.
Claves / IHQ: Tilosis con cáncer de esófago: RHBDF2. Naxos: JUP. Carvajal: DSP. Vohwinkel clásico: GJB2. Olmsted: TRPV3 (no queratinas 5/14, como figuraba en el libro).
Clínica: Exigen derivación: endoscopia periódica en tilosis, ecocardiograma y ECG en queratodermia con pelo lanoso, audiometría en Vohwinkel, y control del dolor y las lesiones periorificiales en Olmsted.

Queratodermia puntiforme

Tapón compacto sobre depresión

Histología: Columna de ortoqueratosis compacta sobre una depresión epidérmica, con granulosa conservada; sin laminilla cornoide.
Claves / IHQ: Tipo 1 (Buschke-Fischer-Brauer) por AAGAB; otros tipos por COL14A1.
Clínica: Pápulas queratósicas múltiples en palmas y plantas desde la adolescencia. La asociación con neoplasias internas no está demostrada.

Paquioniquia congénita

Hiperqueratosis subungueal, palidez espinosa

Histología: Hiperqueratosis subungueal masiva; en queratodermia y leucoqueratosis oral, palidez y edema intracelular de capas altas.
Claves / IHQ: Se clasifica por gen: KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 o KRT17. Los tipos I y II quedaron obsoletos.
Clínica: Queratodermia plantar focal muy dolorosa, uñas en cuña, quistes (esteatocistomas, sobre todo con KRT17) y dientes natales.

Patrones focales: laminilla cornoide y disqueratosis acantolítica

Poroqueratosis

Laminilla cornoide en el borde

Histología: Laminilla cornoide sobre invaginación epidérmica; centro atrófico, a veces con infiltrado liquenoide y elastosis solar.
Claves / IHQ: Variantes germinales en genes de la vía del mevalonato (MVK, PMVK, MVD, FDPS) con un segundo evento somático en cada lesión.
Clínica: La actínica superficial diseminada es la forma más común; la lineal y las placas grandes tienen mayor riesgo de carcinoma escamoso. Aparición eruptiva en inmunodepresión.

Enfermedad de Darier

Cuerpos redondos y granos

Histología: Hendidura suprabasal, acantólisis con disqueratosis (cuerpos redondos en espinosa y granos en córnea) y tapón paraqueratósico.
Claves / IHQ: ATP2A2 (SERCA2). Formas segmentarias por mosaicismo. IFD negativa.
Clínica: Pápulas costrosas y malolientes en zonas seborreicas, uñas con bandas rojas y blancas y muesca en V, pápulas en dorso de manos. Empeora con calor, sudor y radiación UV; riesgo de eccema herpético.

Enfermedad de Hailey-Hailey

Pared de ladrillo derrumbada

Histología: Acantólisis suprabasal amplia que afecta a toda la epidermis, disqueratosis escasa, hiperplasia epidérmica.
Claves / IHQ: ATP2C1 (SPCA1, bomba de calcio del Golgi). IFD negativa.
Clínica: Placas maceradas y fisuradas en axilas, ingles y cuello, con sobreinfección frecuente. Puede imitar intertrigo o pénfigo vegetante.

Enfermedad de Grover

Focos pequeños, patrones mezclados

Histología: Focos de acantólisis tipo Darier, Hailey-Hailey, pénfigo o espongiótico, a menudo varios en una misma biopsia, con eosinófilos frecuentes.
Claves / IHQ: Se han demostrado variantes somáticas de ATP2A2 en la mayoría de las lesiones estudiadas. IFD negativa.
Clínica: Pápulas pruriginosas en el tronco de varones mayores; desencadenantes como sudor, hospitalización, insuficiencia renal y fármacos oncológicos (inhibidores de BRAF, inmunoterapia).

Disqueratoma verrugoso y acantoma acantolítico

Invaginación crateriforme acantolítica

Histología: Invaginación en copa con tapón queratósico y vellosidades dérmicas revestidas de basales; acantólisis con disqueratosis. El acantoma acantolítico carece de disqueratosis llamativa.
Claves / IHQ: Son lesiones solitarias; la disqueratosis acantolítica focal es un hallazgo incidental.
Clínica: Pápula umbilicada en cabeza y cuello de adultos; se confunde con queratoacantoma o carcinoma basocelular.

Lesiones queratósicas discretas y trastornos adquiridos

Enfermedad de Flegel

Ortoqueratosis eosinófila y banda liquenoide

Histología: Ortoqueratosis compacta muy eosinófila sobre epidermis adelgazada, granulosa reducida e infiltrado linfocitario en banda.
Claves / IHQ: Se ha descrito reducción de cuerpos lamelares; patogenia incierta.
Clínica: Pápulas queratósicas rojizas de 1-5 mm en el dorso de los pies y las piernas; al arrancar la escama, punteado hemorrágico.

Paraqueratosis granular

Paraqueratosis con queratohialina retenida

Histología: Capa córnea paraqueratósica gruesa que conserva gránulos de queratohialina basófilos.
Claves / IHQ: Se considera un patrón reactivo de procesamiento defectuoso de profilagrina; puede verse dentro de otras lesiones.
Clínica: Placas pardas en axilas y pliegues, asociadas a antitranspirantes o fricción; también en lactantes por pañal.

Ictiosis adquirida y queratodermias adquiridas

Granulosa reducida, sin clave

Histología: Similar a la ictiosis vulgar; a veces granulomas (sarcoidosis) o infiltrado atípico (micosis fungoide).
Claves / IHQ: La biopsia busca la causa: granulomas, linfoma, queratinocitos atípicos en la queratosis arsenical.
Clínica: En el adulto obliga a descartar linfoma, sarcoidosis, hipotiroidismo, VIH, malnutrición y fármacos (inhibidores de BRAF, nicotinamida a dosis altas, estatinas). La queratosis arsenical se asocia a carcinomas cutáneos e internos.

Otras lesiones queratósicas

Hiperqueratosis en agujas o placas

Histología: Queratosis digitadas: columnas de ortoqueratosis compacta no foliculares. Queratosis céreas: ortoqueratosis con papilomatosis en torres. Acroqueratosis verruciforme: papilomatosis en «campanarios» sin paraqueratosis. Kyrle: tapón con material basófilo que perfora una epidermis atrófica.
Claves / IHQ: La acroqueratosis verruciforme comparte ATP2A2 con Darier. Kyrle se agrupa hoy en las dermatosis perforantes adquiridas.
Clínica: Las dermatosis perforantes adquiridas se asocian a enfermedad renal crónica y diabetes y son pruriginosas.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Comparaciones que se plantean con frecuencia al informar una biopsia de queratinización anómala.

Ictiosis vulgar frente a ictiosis ligada al X

Capa granulosa: Reducida o ausente frente a conservada o engrosada
Herencia y sexo: Semidominante, ambos sexos, frente a recesiva ligada al X, varones
Distribución: Respeta pliegues y cara frente a afectar cuello y región preauricular
Confirmación: FLG frente a deleción de STS (array CGH o MLPA)
Asociaciones: Atopia frente a criptorquidia, opacidades corneales y TDAH

Darier frente a Hailey-Hailey frente a Grover

Disqueratosis: Intensa (cuerpos redondos y granos) frente a escasa frente a variable
Extensión de la acantólisis: Hendidura suprabasal focal frente a acantólisis amplia frente a focos pequeños
Eosinófilos: Raros frente a raros frente a frecuentes
Gen: ATP2A2 germinal frente a ATP2C1 germinal frente a ATP2A2 somático
Clínica: Zonas seborreicas desde la adolescencia frente a pliegues en adultos jóvenes frente a tronco de varón mayor

Poroqueratosis frente a queratosis actínica con laminilla cornoide

Laminilla: Continua en todo el borde y anular frente a focal
Centro: Atrófico, a veces liquenoide frente a atipia basal en toda la lesión
Clínica: Anillo fino con surco central frente a placa rasposa sin borde definido
Consecuencia: Vigilancia y tratamiento dirigido a la vía del mevalonato frente a terapia de campo

Netherton frente a psoriasis o dermatitis atópica en el lactante eritrodérmico

Histología: Psoriasiforme con paraqueratosis en ambos; en Netherton, a veces neutrófilos subcórneos y dilatación capilar menos marcada
IHQ: LEKTI ausente frente a conservada
Pelo: Tricorrexis invaginada frente a pelo normal
Analítica: IgE muy alta, retraso de crecimiento e hipernatremia frente a hallazgos más leves

Queratodermia epidermolítica frente a no epidermolítica

Histología: Vacuolización y queratohialina grumosa frente a ortoqueratosis e hipergranulosis
Genes: KRT9, KRT1 frente a AQP5, KRT1, SERPINB7, SLURP1 y muchos otros
Biopsia: Puede ser falsamente negativa si es superficial frente a nunca específica
Utilidad: La histología orienta el panel; la genética da el nombre

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones habituales en consulta y qué hacer con la biopsia y las pruebas complementarias.

Siun recién nacido con membrana de colodión

No biopsiaría en los primeros días: la histología es inespecífica y la prioridad es ambiente húmedo, control de temperatura, sodio y signos de infección, y vigilancia ocular por ectropión. Solicitaría un panel de genes de ictiosis (ICAR, queratinopáticas, sindrómicas) y revisaría el pelo y los antecedentes familiares. La evolución en semanas, autorresolutiva o hacia lamelar o eritrodermia ictiosiforme, también informa.

Siun lactante con eritrodermia descamativa, retraso de crecimiento e IgE elevada

Pensaría en Netherton antes que en dermatitis atópica grave. Haría tricoscopia de cejas buscando tricorrexis invaginada y una biopsia con IHQ de LEKTI, y pediría secuenciación de SPINK5. Evitaría inhibidores de calcineurina tópicos en superficie amplia y controlaría sodio y peso.

Siuna biopsia informa de hiperqueratosis epidermolítica en una placa verrugosa lineal

Es un nevo epidérmico epidermolítico por mosaicismo de KRT1 o KRT10. La consecuencia clínica es el consejo genético: si el mosaicismo alcanza la línea germinal, la descendencia puede tener ictiosis epidermolítica generalizada. Valoraría estudiar la lesión y explicaría el riesgo al paciente en edad reproductiva.

Siun adulto con ictiosis de comienzo reciente

Lo trataría como un signo paraneoplásico o sistémico hasta demostrar lo contrario. Biopsia para buscar granulomas o infiltrado linfoide atípico, y estudio de linfoma, sarcoidosis, función tiroidea, VIH, estado nutricional y revisión de fármacos, sobre todo terapias dirigidas oncológicas.

Siun paciente con queratodermia palmoplantar familiar y antecedentes de cáncer de esófago o muerte súbita

No me conformaría con una biopsia. Pediría un panel de queratodermias que incluya RHBDF2, JUP y DSP, y derivaría a digestivo para endoscopia periódica o a cardiología para ecocardiograma, ECG y Holter. Revisaría el pelo (lanoso) y la audición.

Silesiones anulares queratósicas múltiples en piernas de un trasplantado

Biopsiaría el borde, perpendicular al anillo, para documentar la laminilla cornoide y descartar carcinoma escamoso en lesiones engrosadas o ulceradas. Explicaría el riesgo oncológico, reforzaría la fotoprotección y valoraría tratamiento tópico con estatina y colesterol en las formas extensas.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Pide al patólogo que describa la capa granulosa

En una biopsia de ictiosis, una frase sobre si la granulosa está ausente, normal o engrosada aporta más que el diagnóstico de «hiperqueratosis». Es el dato que orienta entre FLG, STS o genes de ICAR.

◆La epidermólisis puede estar en un solo campo

En queratodermias y nevos epidérmicos los cambios epidermolíticos son a veces focales. Si la sospecha es alta y la biopsia no los muestra, merece la pena pedir más niveles o una nueva muestra más profunda.

◆Calcio en tapones foliculares de un neonato: piensa en EBP

La calcificación dentro de la queratina folicular es casi exclusiva del síndrome de Conradi-Hünermann-Happle y se pierde con la edad. Justifica radiografías en busca de condrodisplasia punteada.

◆Mira el frotis de sangre en una ictiosis congénita con hepatopatía

Las vacuolas lipídicas en neutrófilos (anomalía de Jordans) confirman en minutos la sospecha de Chanarin-Dorfman y cambian la actitud con los retinoides, que pueden ser hepatotóxicos en estos pacientes.

◆Darier segmentario no es una enfermedad distinta

Pápulas de Darier siguiendo líneas de Blaschko suelen corresponder a mosaicismo de ATP2A2. Tiene implicaciones de consejo genético si existe afectación gonadal.

◆Grover en un paciente oncológico puede ser un efecto adverso

Inhibidores de BRAF, inmunoterapia y algunos quimioterápicos desencadenan erupciones acantolíticas tipo Grover. Identificarlo evita suspender un tratamiento eficaz por una toxicidad cutánea manejable.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónLa nomenclatura de Sorèze sustituyó la ictiosis congénita I-IV y los epónimos de ictiosis ampollosas

El libro aún presenta la «ictiosis congénita tipos I a IV», la «ictiosis ampollosa» y la «ictiosis ampollosa de Siemens». El consenso de Sorèze de 2009 dividió las ictiosis en no sindrómicas y sindrómicas y creó dos grupos paraguas: la ictiosis autosómica recesiva congénita (arlequín, lamelar y eritrodermia ictiosiforme congénita) y las ictiosis queratinopáticas (epidermolítica, epidermolítica superficial, Curth-Macklin y con confeti). En 2026 esta clasificación sigue vigente y se ha completado con genes nuevos en la ICAR y en las eritroqueratodermias, en las que la forma simétrica progresiva se considera parte del mismo espectro que la variable.

Fuente: Oji V, et al. J Am Acad Dermatol. 2010. PMID: 20643494.

MolecularEl mosaicismo, germinal o revertiente, explica fenotipos que el libro trataba como entidades aparte

En 2012 el nevo epidérmico epidermolítico, la ictiosis con confeti o el Darier segmentario se describían como curiosidades. Hoy se entienden como mosaicismo: una mutación postcigótica en KRT1, KRT10 o ATP2A2 que produce lesiones segmentarias, o una reversión espontánea de la mutación por recombinación mitótica que crea islas de piel sana. Lo mismo ocurre con la poroqueratosis lineal, debida a un segundo evento somático sobre una variante germinal en la vía del mevalonato. Esto tiene consecuencias directas para el consejo genético y para el diseño de terapias tópicas.

Fuentes: Choate KA, et al. Science. 2010. PMID: 20798280. Atzmony L, et al. JAMA Dermatol. 2019. PMID: 30942823.

GenéticaVarios genes de queratodermias del libro han cambiado o se han identificado después de 2012

El libro atribuía el síndrome de Olmsted a las queratinas 5 y 14; la causa son mutaciones con ganancia de función en TRPV3 y, en una forma ligada al X, MBTPS2. El «gen TOC» de la tilosis con cáncer de esófago es RHBDF2 (iRhom2), que regula la señalización del receptor de EGF. La «Unna-Thost no epidermolítica» es en realidad heterogénea, y la familia original tenía la forma epidermolítica por KRT9. Se han descrito también nuevas queratodermias, como la de tipo Nagashima por SERPINB7, la más frecuente en Asia oriental, y la puntiforme tipo 1 por AAGAB, sin asociación demostrada con neoplasias.

Fuentes: Lin Z, et al. Am J Hum Genet. 2012. PMID: 22405088. Blaydon DC, et al. Am J Hum Genet. 2012. PMID: 22265016. Kubo A. J Dermatol. 2025. PMID: 39749860.

PatogeniaLa enfermedad de Grover tiene base somática en ATP2A2

El libro considera la enfermedad de Grover de patogenia desconocida y la separa de Darier por la presencia de eosinófilos y la mezcla de patrones. En 2023 se identificaron variantes somáticas dañinas de ATP2A2, el gen de la enfermedad de Darier, en la mayoría de las biopsias de Grover estudiadas, ausentes o mucho menos frecuentes en la piel control del mismo paciente. Esto explica la superposición histológica con Darier y apunta a un mecanismo de acumulación de mutaciones en piel envejecida y fotoexpuesta. Los criterios histológicos para diferenciarlas no cambian, pero el modelo patogénico sí.

Fuente: Seli D, et al. JAMA Dermatol. 2023. PMID: 37195706.

TerapéuticaTratamientos dirigidos a la vía alterada: estatina tópica, biológicos y genética como punto de partida

En 2012 el tratamiento se basaba en emolientes, queratolíticos y retinoides. La guía europea de ictiosis congénitas, actualizada en 2025, mantiene los retinoides orales como base del tratamiento sistémico, pero incluye biológicos e inhibidores de JAK como opciones en casos seleccionados, sobre todo en Netherton y en fenotipos con perfil inflamatorio Th17. El ensayo con secukinumab en ictiosis de adultos no demostró eficacia global, lo que refuerza la necesidad de elegir el tratamiento según el genotipo. En poroqueratosis y CHILD, la combinación tópica de estatina y colesterol corrige la vía del mevalonato.

Fuentes: Mazereeuw-Hautier J, et al. Br J Dermatol. 2025. PMID: 40156154. Lefferdink R, et al. Arch Dermatol Res. 2023. PMID: 35218370. Paller AS. JAMA Dermatol. 2020. PMID: 32459286.

DiagnósticoLa secuenciación sustituye a la microscopia electrónica como prueba confirmatoria

El libro recurre a la microscopia electrónica para separar ictiosis (cuerpos lamelares, filamentos agregados, inclusiones lipídicas). En la práctica de 2026, los paneles de genes de cornificación y el exoma permiten confirmar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, establecer el modo de herencia y ofrecer diagnóstico prenatal o preimplantacional. La biopsia sigue siendo útil para la epidermólisis, la laminilla cornoide, la acantólisis, la calcificación folicular o la IHQ de LEKTI, y para descartar diagnósticos adquiridos. En queratodermias hereditarias, las revisiones terapéuticas insisten en la correlación fenotipo-genotipo para elegir y evaluar tratamientos.

Fuentes: Bodemer C, et al. Br J Dermatol. 2021. PMID: 32307694. Gram SB, et al. Orphanet J Rare Dis. 2023. PMID: 37705065.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas sobre Weedon’s Skin Pathology Essentials→Guía clínica de la A a la Z→Comparativas clínicas→Monitorización de tratamientos sistémicos (retinoides)→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 9, «Disorders of Epidermal Maturation and Keratinization». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):607-641. PMID: 20643494.
Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, Dreyfus I, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part one: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):16-27. PMID: 40156154.
Choate KA, Lu Y, Zhou J, et al. Mitotic recombination in patients with ichthyosis causes reversion of dominant mutations in KRT10. Science. 2010;330(6000):94-97. PMID: 20798280.
Lin Z, Chen Q, Lee M, et al. Exome sequencing reveals mutations in TRPV3 as a cause of Olmsted syndrome. Am J Hum Genet. 2012;90(3):558-564. PMID: 22405088.
Blaydon DC, Etheridge SL, Risk JM, et al. RHBDF2 mutations are associated with tylosis, a familial esophageal cancer syndrome. Am J Hum Genet. 2012;90(2):340-346. PMID: 22265016.
Atzmony L, Khan HM, Lim YH, et al. Second-hit, postzygotic PMVK and MVD mutations in linear porokeratosis. JAMA Dermatol. 2019;155(5):548-555. PMID: 30942823.
Seli D, Ellis KT, Goldust M, et al. Association of somatic ATP2A2 damaging variants with Grover disease. JAMA Dermatol. 2023;159(7):745-749. PMID: 37195706.
Lefferdink R, Rangel SM, Chima M, et al. Secukinumab responses vary across the spectrum of congenital ichthyosis in adults. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):305-315. PMID: 35218370.
Paller AS. Pathogenesis-based therapy with repurposed biologics for monogenic inflammatory skin disorders. JAMA Dermatol. 2020;156(8):839-841. PMID: 32459286.
Bodemer C, Steijlen P, Mazereeuw-Hautier J, O’Toole EA. Treatment of hereditary palmoplantar keratoderma: a review by analysis of the literature. Br J Dermatol. 2021;184(3):393-400. PMID: 32307694.
Kubo A. History and prospects of Nagashima-type palmoplantar keratosis, the most common palmoplantar keratoderma in east Asian populations. J Dermatol. 2025;52(3):408-415. PMID: 39749860.
Gram SB, Bjerrelund J, Jelsig AM, et al. Is punctate palmoplantar keratoderma type 1 associated with malignancy? A systematic review of the literature. Orphanet J Rare Dis. 2023;18(1):290. PMID: 37705065.