Sistémicos clásicos en psoriasis — MTX vs Ciclosporina vs Acitretino

💊 Sistémicos clásicos en psoriasis — MTX vs Ciclosporina vs Acitretino en 30 segundos

Dosis óptima de metotrexato y suplementación con ácido fólico (EuroGuiDerm 2024). Las guías EuroGuiDerm, actualizadas en febrero de 2025, sitúan la dosis de inicio habitual del metotrexato (MTX) en 15 mg/semana, con escalada gradual de 2,5–5 mg cada 2–3 meses hasta un máximo de 25 mg/semana. Este rango de 15–25 mg/semana concentra la mayor parte de la eficacia clínica documentada en psoriasis moderada-grave, sin que el incremento a 30 mg haya demostrado beneficio adicional significativo. La suplementación con ácido fólico ≥ 5 mg/semana (en dosis única semanal o fraccionada en días distintos al del MTX) se recomienda de forma sistemática para reducir la toxicidad hepatológica, hematológica y gastrointestinal, sin compromiso de eficacia terapéutica a estas dosis.

MTX frente a apremilast en psoriasis moderada: eficacia comparada. Los metaanálisis en red disponibles hasta 2025 sitúan al MTX por encima del apremilast en tasas de respuesta PASI 75 y PASI 90 en psoriasis moderada-grave, especialmente cuando se alcanzan dosis plenas (≥ 15 mg/semana). El apremilast (30 mg dos veces al día) ofrece un perfil de seguridad más favorable —sin necesidad de monitorización analítica intensiva ni contraindicación hepática— y resulta preferible en pacientes con pluripatología o con hepatopatía subyacente. Sin embargo, para psoriasis con afectación articular concomitante (artritis psoriásica), el MTX sigue siendo el fármaco de referencia por su eficacia documentada sobre las manifestaciones articulares, ventaja que el apremilast no alcanza con igual nivel de evidencia en enfermedad articular poliarticular.

⚠️ Importante: El acitretino es altamente teratogénico y su riesgo se mantiene hasta 3 años después de suspender el tratamiento (especialmente si hay consumo de alcohol, que lo convierte en etretinato). La ciclosporina no debe usarse como tratamiento de mantenimiento continuo (máximo 1-2 años) debido a su nefrotoxicidad acumulativa irreversible.

Ciclosporina: límite temporal estricto por nefrotoxicidad acumulada. Las directrices de la AAD y la guía EuroGuiDerm coinciden en limitar el uso continuo de ciclosporina a 1–2 años como máximo por el riesgo de nefrotoxicidad crónica irreversible. La reducción del filtrado glomerular puede ser significativa incluso con dosis terapéuticas estándar (3–5 mg/kg/día) y no siempre se normaliza al suspender el tratamiento cuando la exposición acumulada ha sido prolongada. Se recomienda monitorización de creatinina sérica y tensión arterial cada 2 semanas el primer mes y posteriormente cada 1–3 meses. En caso de elevación persistente de creatinina ≥ 30% sobre el basal o hipertensión no controlable, la ciclosporina debe reducirse o interrumpirse, independientemente del tiempo de tratamiento acumulado.

🧠 Regla mental rápida (para no fallar)

• Metotrexato → el «todoterreno» de primera línea, lento pero seguro a largo plazo (si el hígado está sano).
• Ciclosporina → el «bombero» para apagar el fuego rápido, pero con fecha de caducidad por el riñón.
• Acitretino → el «exfoliante» sistémico, ideal para formas pustulosas o hiperqueratósicas, pero prohibido en mujeres fértiles.

Acitretino en combinación con fototerapia (Re-PUVA). La combinación de acitretino con PUVA —denominada Re-PUVA— constituye uno de los regímenes más potentes disponibles para la psoriasis grave refractaria, la psoriasis eritrodérmica y la pustulosa generalizada. Los estudios aleatorizados demuestran que Re-PUVA reduce en aproximadamente un tercio el número de sesiones de UVA necesarias y en más de la mitad la dosis acumulada de UVA respecto a PUVA en monoterapia, minimizando así el riesgo de fotocarcinogénesis a largo plazo. El esquema habitual consiste en iniciar acitretino a 25–35 mg/día durante 1–2 semanas para aplanar las placas y reducir la descamación —mejorando la penetración óptica de la UVA— antes de incorporar las sesiones de PUVA. Re-PUVA también ha demostrado mayor durabilidad de la remisión que PUVA aislado, siendo especialmente valorado en unidades de fototerapia de tercer nivel.

Metotrexato subcutáneo (Metoject®, Nordimet®) frente a oral: biodisponibilidad y tolerabilidad. La administración subcutánea de MTX ofrece una biodisponibilidad proporcional a la dosis y sin el efecto meseta que limita la vía oral a partir de 15 mg/semana (donde la absorción gastrointestinal satura los transportadores y la biodisponibilidad cae por debajo del 70%). Un metaanálisis publicado en 2025 (PubMed PMID 41249611) confirma que la vía SC alcanza tasas de respuesta PASI 75 y PASI 90 significativamente superiores a la oral a dosis equivalentes, con mejor tolerabilidad digestiva. Las formulaciones subcutáneas con jeringa precargada (Metoject®) y el autoinyector (Nordimet®) están aprobados en España. La práctica habitual consiste en iniciar por vía oral y cambiar a SC cuando la respuesta es insuficiente tras 8–12 semanas o cuando los efectos adversos gastrointestinales limitan la escalada de dosis, manteniendo la misma dosis semanal en la conversión.

❌ Cuándo no elegir cada fármaco

• NO usar Metotrexato → Hepatopatía, consumo de alcohol, deseo gestacional inminente (hombres y mujeres), citopenias.
• NO usar Ciclosporina → Hipertensión mal controlada, insuficiencia renal, neoplasia previa, PUVA concomitante.
• NO usar Acitretino → Mujeres en edad fértil, hipertrigliceridemia grave, hepatopatía severa.

El lugar de los clásicos en el algoritmo terapéutico EuroGuiDerm 2024: puente hacia el biológico y ahorradores en contextos de acceso limitado. En el algoritmo EuroGuiDerm actualizado (versión febrero 2025), los sistémicos clásicos —MTX, ciclosporina y acitretino— mantienen un papel relevante en tres escenarios definidos: (1) como terapia puente (bridge therapy) durante la espera de autorización o respuesta inicial de un biológico, especialmente ciclosporina por su rapidez de acción; (2) como ahorradores de biológico (combinados con anti-TNF o anti-IL-17 para reducir inmunogenicidad y mejorar la durabilidad de la respuesta, modelo más estudiado con MTX + adalimumab); y (3) como primera línea sistémica en sistemas sanitarios con acceso limitado a biológicos, donde MTX sigue siendo el estándar de facto por su coste, experiencia acumulada y eficacia suficiente en psoriasis moderada. La guía enfatiza que, en pacientes con acceso pleno a biológicos y psoriasis moderada-grave, los clásicos pueden obviarse si el perfil de riesgo así lo justifica.

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