Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
El capítulo organiza el tratamiento antiviral sistémico en dermatología alrededor de tres fármacos: aciclovir, valaciclovir y famciclovir, y concluye que los dos últimos se prefieren en el zóster por su mejor biodisponibilidad. Los tres están comercializados en España, de modo que la conclusión se sostiene. Lo que no se sostiene es que la lista esté completa: aquí existe un cuarto antiviral oral para el zóster, la brivudina, que no aparece en el capítulo porque apenas se usa fuera de Europa, con la posología más cómoda de todas y con una contraindicación que puede matar a un paciente oncológico. Y en el detalle de las dosis, las presentaciones y las indicaciones autorizadas aparecen tres desajustes más que conviene conocer antes de copiar una pauta del libro.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La brivudina (Nervinex 125 mg) está comercializada en España para el tratamiento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmunocompetentes, con la pauta más simple de todas: un comprimido al día durante 7 días. El capítulo no la menciona en ningún punto.
- Esa comodidad tiene un precio: la brivudina está contraindicada con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur y flucitosina, con una separación mínima de 4 semanas, y la propia ficha técnica califica la interacción de potencialmente mortal. También está contraindicada en niños de 0 a 18 años y en pacientes inmunodeprimidos.
- No existe en España el comprimido de aciclovir de 400 mg. Las pautas más cómodas del capítulo (400 mg tres veces al día en el herpes simple, 400 mg dos veces al día como tratamiento supresor) se administran aquí como dos comprimidos de 200 mg, tal como recoge la propia ficha técnica española.
- La ficha técnica del aciclovir de 800 mg comercializado en España limita sus indicaciones a la varicela y al herpes zóster en inmunocompetentes: no cubre el herpes simple ni el tratamiento supresor, y su ranura sirve para facilitar la deglución y no para dividir en dosis iguales.
- El famciclovir no tiene en España indicación de herpes labial, mientras que en Estados Unidos la dosis única de 1.500 mg para esa indicación está aprobada por la FDA y el capítulo la describe con detalle. Su pauta autorizada aquí para el primer episodio de herpes genital es de 5 días, no de 10.
- El valaciclovir tiene en España una dosis autorizada de 500 mg dos veces al día para el primer episodio de herpes genital, la mitad de los 1.000 mg dos veces al día que recoge el capítulo, y la reducción de la transmisión a la pareja no figura entre sus indicaciones autorizadas aunque el capítulo la destaque.
Claves de la lectura
El capítulo dedica su parte de virus herpes a tres fármacos y concluye que valaciclovir y famciclovir se prefieren al aciclovir en el zóster por su mejor biodisponibilidad. En España hay un cuarto: la brivudina, comercializada como Nervinex 125 mg, con indicación de ficha técnica para el tratamiento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmunocompetentes y una posología de un comprimido al día durante 7 días. Es, con diferencia, la pauta más sencilla del zóster, frente a las tres o cinco tomas diarias de los demás. Su ausencia del capítulo no es un descuido de los autores: la brivudina apenas se usa fuera de Europa.
La contraindicación que puede matar a un paciente oncológico
La brivudina inhibe de forma irreversible la dihidropirimidina deshidrogenasa, la enzima que degrada las fluoropirimidinas. La ficha técnica española contraindica su uso con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur y flucitosina, exige una separación mínima de 4 semanas entre suspender la brivudina e iniciar una fluoropirimidina, califica la interacción de potencialmente mortal y obliga a hospitalización inmediata si la coadministración se produce por accidente. El escenario de riesgo es cotidiano: un zóster que llega de urgencias o de atención primaria en un paciente que está recibiendo capecitabina. La versión tópica de este mismo conflicto, con el fluorouracilo en crema, se desarrolla en la lectura de farmacogenética de esta colección.
El comprimido de 400 mg que no existe aquí
El capítulo señala que, aunque la pauta original del aciclovir para el herpes simple era de 200 mg cinco veces al día, en la práctica se usa mucho más 400 mg tres veces al día por comodidad y adherencia, y que el tratamiento supresor son 400 mg dos veces al día. En España no hay comprimido de aciclovir de 400 mg: solo 200 y 800 mg, además de una suspensión oral de 400 mg/5 ml. La ficha técnica española del comprimido de 200 mg resuelve el problema explícitamente, formulando el tratamiento supresor como 400 mg (dos comprimidos de 200 mg) dos veces al día. No es un obstáculo clínico, pero sí un detalle de receta y de número de comprimidos que conviene anticipar con el paciente.
El aciclovir de 800 mg no sirve para el herpes simple
La ficha técnica española del comprimido de aciclovir de 800 mg limita sus indicaciones al tratamiento de la varicela y del herpes zóster en pacientes inmunocompetentes, y no cubre el herpes simple ni el tratamiento supresor. Además advierte de que su ranura sirve para facilitar la deglución y no para dividir en dosis iguales, de modo que no es una vía legítima para obtener los 400 mg del capítulo. Las dos presentaciones tienen fichas con indicaciones distintas y no son intercambiables: la de 200 mg es la que cubre el herpes simple y la supresión.
Famciclovir sin herpes labial, y con un primer episodio más corto
El capítulo describe para el herpes labial recurrente una dosis única de 1.500 mg de famciclovir, aprobada por la FDA y respaldada por ensayo. La ficha técnica española de Famvir no incluye el herpes labial ni el orofacial entre sus indicaciones: solo zóster (incluido el oftálmico) y herpes genital, en sus tres escenarios de primer episodio, recurrencia y tratamiento supresor. Y para el primer episodio de herpes genital autoriza 250 mg tres veces al día durante 5 días, no los 10 días del capítulo. Toda prescripción de famciclovir para un herpes labial es aquí un uso fuera de ficha técnica.
Valaciclovir: media dosis en el primer episodio y sin indicación de reducir la transmisión
Para el primer episodio de herpes genital en inmunocompetentes, el capítulo y la ficha estadounidense recogen 1.000 mg dos veces al día durante 10 días; la ficha técnica española de Valtrex autoriza 500 mg dos veces al día hasta 10 días, la mitad de dosis. En cambio la ficha española añade la profilaxis de la infección por citomegalovirus tras trasplante de órgano sólido como indicación autorizada, algo que el capítulo describe solo como estrategia respaldada por estudios. La reducción de la transmisión a la pareja, que el capítulo destaca, aparece en el apartado 5.1 de la ficha española como dato de eficacia, pero no como indicación autorizada.
Lugar en la terapéutica
Dónde tiene su lugar más claro
- Herpes zóster agudo en adulto inmunocompetente, dentro de las primeras 72 horas
- Valaciclovir 1.000 mg tres veces al día 7 días, famciclovir 500 mg tres veces al día 7 días, o brivudina 125 mg al día 7 días si no hay contraindicación oncológica ni inmunosupresión.
- Herpes zóster en paciente inmunodeprimido
- Valaciclovir o famciclovir 7 a 10 días, o aciclovir intravenoso si hay afectación diseminada o trigeminal grave. La brivudina está contraindicada en este grupo.
- Primer episodio de herpes genital
- Aciclovir, valaciclovir o famciclovir, con las dosis autorizadas en España que no coinciden con las del capítulo en valaciclovir ni en la duración del famciclovir.
- Herpes simple recurrente con seis o más episodios al año
- Tratamiento supresor, con aciclovir 400 mg dos veces al día (dos comprimidos de 200 mg), valaciclovir 500 mg al día o famciclovir 250 mg dos veces al día.
- Herpes labial recurrente
- Valaciclovir 2.000 mg dos veces al día un solo día, la única pauta de labial con indicación autorizada en España entre las tres.
Cuándo dudar, replantear o derivar
- Paciente con zóster que recibe capecitabina, 5-fluorouracilo, tegafur o flucitosina
- La brivudina está contraindicada. Elegir otro antiviral, no separar el tratamiento a costa de retrasar el zóster.
- Falta de respuesta al aciclovir en paciente inmunodeprimido
- Considerar resistencia por mutación de la timidina quinasa, con una prevalencia que el capítulo sitúa entre el 3,6% y más del 18% en inmunodeprimidos frente a menos del 1% en inmunocompetentes; el manejo con foscarnet o cidofovir es hospitalario.
- Zóster oftálmico o con afectación de la punta nasal
- Antiviral sistémico sin demora y valoración oftalmológica, no solo tratamiento dermatológico.
- Enfermedad diseminada, incapacidad para la vía oral o inmunosupresión grave
- Vía intravenosa, con los criterios que enumera el capítulo, y no pauta oral ambulatoria.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Aciclovir (comprimidos de 200 mg y de 800 mg, suspensión de 400 mg/5 ml)
Herpes simple: 200 mg cinco veces al día. Supresión: 400 mg (dos comprimidos de 200 mg) dos veces al día, o 200 mg cuatro veces al día. Varicela y zóster: 800 mg cinco veces al día.- Duración
- Herpes simple: 5 días. Zóster y varicela en adultos: 7 días. Varicela en niños de 6 años o más: 5 días. Supresión: revisión periódica.
- Cuándo considerarlo
- Opción de coste más bajo y la única con suspensión oral, útil en niños; el capítulo mantiene su papel en el herpes simple, más sensible a los tres fármacos.
- Limitaciones
- Biodisponibilidad oral baja (15% a 30%), número de tomas elevado y ausencia de comprimido de 400 mg en España. La presentación de 800 mg no cubre el herpes simple en su ficha técnica.
- Monitorización
- Comercializado en España, verificado en CIMA (Aciclovir Normon 200 mg, nregistro 62298; 800 mg, nregistro 62297).
Valaciclovir (Valtrex y genéricos, comprimidos de 500 y 1.000 mg)
Zóster: 1.000 mg tres veces al día. Herpes genital primer episodio: 500 mg dos veces al día. Recurrencias: 500 mg dos veces al día. Supresión: 500 mg al día. Herpes labial: 2.000 mg dos veces al día un solo día.- Duración
- Zóster: 7 días. Primer episodio genital: hasta 10 días. Recurrencias: 3 a 5 días. Herpes labial: 1 día.
- Cuándo considerarlo
- Preferido junto con el famciclovir en el zóster por su mejor biodisponibilidad y su efecto sobre la neuralgia postherpética; única opción con indicación autorizada de herpes labial en España.
- Limitaciones
- La dosis autorizada aquí para el primer episodio genital es la mitad de la del capítulo. La reducción de la transmisión no es indicación autorizada. Sin datos establecidos en menores de 12 años.
- Monitorización
- Comercializado en España, verificado en CIMA (Valtrex 1.000 mg, nregistro 61241). Incluye además la profilaxis de citomegalovirus tras trasplante de órgano sólido.
Famciclovir (Famvir y genéricos, comprimidos de 125, 250 y 500 mg)
Zóster: 500 mg tres veces al día. Herpes genital primer episodio: 250 mg tres veces al día. Recurrencias: 125 mg dos veces al día. Supresión: 250 mg dos veces al día. En inmunodeprimidos, 500 mg dos veces al día.- Duración
- Zóster: 7 días en inmunocompetentes, 10 en inmunodeprimidos. Primer episodio genital: 5 días. Recurrencias: 5 días. Supresión: revisión a los 12 meses.
- Cuándo considerarlo
- Equivalente al valaciclovir en el zóster según el capítulo; profármaco del penciclovir, con la semivida intracelular más larga de los tres.
- Limitaciones
- Sin indicación de herpes labial en España, a diferencia de Estados Unidos. Biodisponibilidad del 77%, la más alta de los tres. Sin seguridad establecida en menores de 18 años.
- Monitorización
- Comercializado en España, verificado en CIMA (Famvir 250 mg, nregistro 60609, y genéricos de Normon, Pensa y Teva).
Brivudina (Nervinex 125 mg comprimidos)
125 mg una vez al día.- Duración
- 7 días, iniciando lo antes posible y preferentemente dentro de las 72 horas de las primeras manifestaciones cutáneas o de las 48 horas de la primera vesícula. No prolongar más de 7 días por riesgo de hepatitis.
- Cuándo considerarlo
- Herpes zóster agudo en adulto inmunocompetente, cuando la simplicidad de la pauta es determinante para la adherencia y se ha descartado tratamiento con fluoropirimidinas.
- Limitaciones
- Contraindicada con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur y flucitosina, con separación mínima de 4 semanas y riesgo potencialmente mortal. Contraindicada en niños de 0 a 18 años, en inmunodeprimidos, en el embarazo y en la lactancia. Sin actividad en el herpes simple.
- Monitorización
- Comercializada en España, verificado en CIMA (nregistro 64917). Ausente por completo del capítulo.
Seguridad y monitorización
Perfil de seguridad de los tres fármacos del capítulo
- Efectos adversos frecuentes
- Náuseas, vómitos, diarrea y cefalea, con incidencias que el capítulo describe a menudo no distinguibles del placebo. El capítulo los califica de fármacos notablemente seguros y bien tolerados.
- Neurotoxicidad
- Con dosis altas y sobre todo con función renal reducida; obliga a ajustar dosis por aclaramiento de creatinina, no a mantener la pauta estándar.
- Riesgo renal
- Insuficiencia renal por nefropatía cristalina, ligada sobre todo a la administración intravenosa rápida; mantener hidratación adecuada durante el tratamiento.
- Microangiopatía trombótica
- Descrita en pacientes inmunodeprimidos con dosis altas, según el cuadro de riesgos del capítulo.
- Famciclovir y lactosa
- Puede contener lactosa; conviene advertir al paciente con intolerancia.
Lo específico de la brivudina
- Interacción con fluoropirimidinas
- Contraindicación absoluta y potencialmente mortal por inhibición irreversible de la dihidropirimidina deshidrogenasa; separación mínima de 4 semanas y hospitalización inmediata si se coadministra por error.
- Duración máxima
- No prolongar más de 7 días: la ficha técnica advierte del riesgo de hepatitis con tratamientos más largos.
- Poblaciones excluidas
- Contraindicada de 0 a 18 años, en inmunodeprimidos, en el embarazo y en la lactancia. No requiere ajuste en mayores de 65 años ni en insuficiencia renal o hepática moderada o grave.
- Fármacos dopaminérgicos
- La ficha técnica señala una posible interacción con antiparkinsonianos dopaminérgicos, con aparición de corea.
Resistencia
- Prevalencia
- Menos del 1% de aislados resistentes al aciclovir en inmunocompetentes, frente a un 3,6% a más del 18% en inmunodeprimidos, especialmente en infección por VIH y receptores de trasplante de médula ósea.
- Mecanismo
- Mutaciones de la timidina quinasa viral en la mayoría de los casos, con resistencia cruzada a los antivirales que dependen de esa enzima para activarse.
- Manejo
- Foscarnet como primera opción, por actuar directamente sobre la ADN polimerasa; cidofovir reservado a lo resistente al foscarnet por su mayor toxicidad. Ambos son de manejo hospitalario.
Interacciones
Interacciones a comprobar antes de la receta
- Brivudina con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur o flucitosina
- Contraindicación absoluta de la ficha técnica española, con separación mínima de 4 semanas y riesgo potencialmente mortal. Es la interacción central de esta lectura y no figura en el capítulo.
- Aciclovir o valaciclovir con micofenolato
- Pueden aumentar los niveles séricos del micofenolato (mofetilo y sódico) y su toxicidad asociada, según la tabla de interacciones del capítulo.
- Famciclovir con digoxina
- Puede elevar los niveles de digoxina hasta un 20%, por un mecanismo que el capítulo describe como incierto.
- Aciclovir o valaciclovir con foscarnet
- La combinación puede aumentar el efecto nefrotóxico de estos fármacos.
- Los tres con la vacuna de varicela de virus vivos
- Evitar la vacuna desde el día anterior al antiviral y hasta al menos 2 semanas después de terminarlo. La vacuna recombinante frente al zóster no comparte esta limitación.
- Aciclovir con fármacos de secreción tubular activa
- El aciclovir se elimina por secreción tubular activa, de modo que la coadministración con otros fármacos que comparten esa vía puede elevar las concentraciones de uno o de ambos.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a recetar brivudina por un herpes zóster
Pregunta antes, de forma explícita, si el paciente recibe capecitabina, 5-fluorouracilo, tegafur o flucitosina, incluida la crema de fluorouracilo: es una contraindicación absoluta y potencialmente mortal.
Si el paciente con zóster está en tratamiento oncológico con una fluoropirimidina
Elige valaciclovir o famciclovir. No retrases el antiviral del zóster para poder usar brivudina.
Si el paciente con zóster está inmunodeprimido
Descarta la brivudina por contraindicación de ficha técnica y usa valaciclovir o famciclovir 7 a 10 días, con umbral bajo para la vía intravenosa.
Si vas a prescribir la pauta de aciclovir de 400 mg tres veces al día del capítulo
Recuérdate que aquí son dos comprimidos de 200 mg por toma: no existe la presentación de 400 mg, y la ranura del comprimido de 800 mg no sirve para dividir en dosis iguales.
Si tienes en la mano una caja de aciclovir de 800 mg y el paciente tiene un herpes simple
No es la presentación adecuada: su ficha técnica española cubre solo varicela y zóster. La de 200 mg es la que cubre el herpes simple y el tratamiento supresor.
Si quieres tratar un herpes labial recurrente dentro de ficha técnica
Valaciclovir 2.000 mg dos veces al día durante un solo día es la única pauta con indicación autorizada en España; la dosis única de famciclovir del capítulo es aquí un uso fuera de ficha.
Si el paciente tiene seis o más recurrencias al año, o un pródromo demasiado corto para el tratamiento episódico
Plantea tratamiento supresor, uno de los cuatro motivos que enumera el capítulo junto con la gravedad de los brotes y la pareja seronegativa.
Si un paciente inmunodeprimido no responde al aciclovir
Piensa en resistencia por mutación de la timidina quinasa antes que en fracaso de adherencia, y deriva: foscarnet y cidofovir son de manejo hospitalario.
Si atiendes un eritema multiforme recurrente asociado a herpes simple
El tratamiento supresor con aciclovir es una opción empírica razonable según el capítulo, con la advertencia de que es un uso fuera de ficha técnica en España, igual que en Estados Unidos.
Si te preguntan por la vacuna del zóster
En España está comercializada la recombinante (Shingrix); la de virus vivos atenuados (Zostavax) mantiene autorización pero no está comercializada, verificado en CIMA.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Aciclovir intravenoso
- Qué es
- Misma molécula por vía parenteral, con biodisponibilidad cercana al 100%.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad diseminada, inmunosupresión grave, incapacidad para la vía oral, deterioro cognitivo que compromete el cumplimiento o dificultad de acceso a la asistencia en caso de complicación, según los cinco criterios que enumera el capítulo.
- Evidencia
- Tratamiento de referencia en el paciente inmunodeprimido hospitalizado con infección grave por virus herpes.
- Cómo se utiliza
- Manejo hospitalario, fuera del alcance de esta lectura centrada en la prescripción ambulatoria.
- Limitación principal
- Riesgo de nefropatía cristalina con infusión rápida y de flebitis en el punto de inyección; requiere ingreso o hospitalización a domicilio.
Foscarnet o cidofovir
- Qué es
- Antivirales que actúan directamente sobre la ADN polimerasa viral, sin depender de la timidina quinasa.
- Cuándo puede ser útil
- Infección por virus herpes resistente al aciclovir, situación concentrada en el paciente inmunodeprimido.
- Evidencia
- El capítulo señala que la mayoría de los casos de herpes simple resistente al aciclovir se han tratado con éxito con foscarnet durante al menos 10 días.
- Cómo se utiliza
- Vía intravenosa hospitalaria; el cidofovir se reserva a lo resistente al foscarnet por su mayor toxicidad.
- Limitación principal
- Toxicidad renal relevante y necesidad de estudio de sensibilidad antiviral previo; no son opciones de consulta.
Vacunación frente al herpes zóster
- Qué es
- Prevención, no tratamiento: vacuna recombinante con glicoproteína E y adyuvante AS01B.
- Cuándo puede ser útil
- Adultos a partir de 50 años, y antes en situaciones de inmunosupresión según los programas vigentes.
- Evidencia
- El capítulo recoge una eficacia del 97% frente al zóster en un ensayo de fase III con 15.411 adultos de 50 años o más, sostenida a 3 años de seguimiento.
- Cómo se utiliza
- Pauta de vacunación, ajena a la receta antiviral; en España está comercializada la recombinante y no la de virus vivos atenuados, verificado en CIMA.
- Limitación principal
- No trata el episodio agudo ni la neuralgia establecida; las recomendaciones de indicación y financiación varían por comunidad autónoma y no se recogen aquí.
Tratamiento del dolor y de la neuralgia postherpética
- Qué es
- Analgesia y fármacos neuromoduladores, como coadyuvantes del antiviral.
- Cuándo puede ser útil
- Dolor agudo intenso del zóster y prevención o tratamiento de la neuralgia postherpética.
- Evidencia
- El capítulo recoge que la gabapentina asociada al valaciclovir previene la neuralgia postherpética de forma más eficaz que el valaciclovir solo.
- Cómo se utiliza
- Fuera del alcance de esta lectura, centrada en el antiviral.
- Limitación principal
- No sustituye al antiviral precoz, que es lo que modifica la evolución de la fase aguda.
Perlas terapéuticas
◆El libro no puede avisarte de esto
La brivudina no aparece en el capítulo porque apenas se usa fuera de Europa. Su contraindicación con las fluoropirimidinas es, por tanto, un riesgo que solo se ve leyendo el libro desde aquí.
◆La pauta más cómoda del zóster es también la más peligrosa en el paciente equivocado
Un comprimido al día durante 7 días es difícil de superar en adherencia. Pero basta un paciente con capecitabina para que esa comodidad se convierta en un riesgo vital.
◆Cuenta los comprimidos antes de firmar la receta
La pauta de 400 mg tres veces al día de aciclovir son seis comprimidos diarios en España, porque no existe la presentación de 400 mg. Merece la pena decírselo al paciente.
◆Dos fichas técnicas para el mismo principio activo
El aciclovir de 200 mg cubre el herpes simple y la supresión; el de 800 mg, solo varicela y zóster. Misma molécula, indicaciones autorizadas distintas.
◆La ranura no autoriza a partir
La ficha del aciclovir de 800 mg dice que la ranura sirve para facilitar la deglución y no para dividir en dosis iguales. No es la vía para obtener los 400 mg del libro.
◆La dosis única de famciclovir para el herpes labial no llega hasta aquí
Los 1.500 mg en toma única que describe el capítulo están aprobados por la FDA, pero el herpes labial no figura entre las indicaciones españolas de Famvir.
◆Media dosis, misma duración
Valaciclovir en el primer episodio de herpes genital: 1.000 mg dos veces al día en el capítulo, 500 mg dos veces al día en la ficha española. Conviene saber cuál se está copiando.
◆La resistencia casi nunca es el problema, salvo cuando lo es
Menos del 1% en inmunocompetentes frente a hasta más del 18% en inmunodeprimidos. En el segundo grupo, la falta de respuesta merece pensar en resistencia y no solo en adherencia.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa brivudina existe en España y no está en el capítulo, verificado en CIMA
El nomenclátor de CIMA devuelve un único medicamento con brivudina como principio activo: Nervinex 125 mg comprimidos, comercializado y sujeto a prescripción médica. Su ficha técnica indica el tratamiento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmunocompetentes, con un comprimido al día durante 7 días, iniciado preferentemente en las primeras 72 horas de las manifestaciones cutáneas o en las 48 horas de la primera vesícula. La búsqueda del término brivudina en el texto completo del capítulo 11 no devuelve ninguna coincidencia.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Nervinex 125 mg, nregistro 64917, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 9 de septiembre de 2026, y búsqueda de texto completo en el capítulo 11.Actualización DermRXLa contraindicación con fluoropirimidinas, calificada de potencialmente mortal
El apartado 4.3 de la ficha técnica de Nervinex contraindica el uso concomitante con 5-fluorouracilo, incluidas sus formas tópicas, y con sus profármacos y combinaciones como la capecitabina y el tegafur, así como con la flucitosina, y exige un intervalo mínimo de 4 semanas entre el fin de la brivudina y el inicio de una fluoropirimidina. El texto califica la interacción de potencialmente mortal y el apartado 4.4 obliga a hospitalización inmediata ante una coadministración accidental. El apartado 4.5 explica el mecanismo: inhibición irreversible de la dihidropirimidina deshidrogenasa. La ficha contraindica además el uso en niños de 0 a 18 años, en pacientes inmunodeprimidos, en el embarazo y en la lactancia.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Nervinex 125 mg, nregistro 64917, apartados 4.3, 4.4 y 4.5, consultada el 9 de septiembre de 2026.Actualización DermRXSin comprimido de aciclovir de 400 mg en España, verificado en CIMA
La consulta del nomenclátor por nombre no devuelve ninguna presentación oral de aciclovir de 400 mg comercializada. Las presentaciones orales disponibles son comprimidos de 200 mg y de 800 mg, incluidos comprimidos dispersables, y una suspensión oral de Zovirax de 400 mg/5 ml. La ficha técnica del comprimido de 200 mg formula el tratamiento supresor como 400 mg (dos comprimidos de 200 mg) dos veces al día cada 12 horas.
Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor de medicamentos comercializados, consultas por principio activo aciclovir y por nombre, y ficha técnica de Aciclovir Normon 200 mg, nregistro 62298, apartado 4.2, consultadas el 9 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl aciclovir de 800 mg no cubre el herpes simple en su ficha española
El apartado 4.1 de la ficha técnica de Aciclovir Normon 800 mg limita las indicaciones al tratamiento de la varicela y del herpes zóster en pacientes inmunocompetentes, en adultos y niños mayores de seis años. No incluye el herpes simple ni la profilaxis de recurrencias, que sí figuran en la ficha del comprimido de 200 mg. La ficha añade que la ranura sirve para facilitar la deglución y no para dividir en dosis iguales.
Fuente: CIMA-AEMPS, fichas técnicas de Aciclovir Normon 800 mg, nregistro 62297, y 200 mg, nregistro 62298, apartados 4.1 y 4.2, consultadas el 9 de septiembre de 2026.Actualización DermRXFamciclovir sin herpes labial y con primer episodio de 5 días, verificado en CIMA
El apartado 4.1 de la ficha técnica de Famvir recoge el herpes zóster, incluido el oftálmico, y el herpes genital en primer episodio, recurrencia y tratamiento supresor, en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. No incluye el herpes labial ni el orofacial. El apartado 4.2 autoriza para el primer episodio de herpes genital 250 mg tres veces al día durante 5 días, frente a los 10 días que recoge el capítulo, y no contempla la dosis única de 1.500 mg para el herpes labial que el capítulo describe como aprobada por la FDA. Nueve presentaciones de famciclovir figuran como comercializadas en España.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Famvir 250 mg, nregistro 60609, apartados 4.1 y 4.2, y nomenclátor por principio activo famciclovir, consultados el 9 de septiembre de 2026.Actualización DermRXValaciclovir: media dosis en el primer episodio genital y citomegalovirus como indicación añadida
El apartado 4.2 de la ficha técnica de Valtrex autoriza para el primer episodio de herpes genital en inmunocompetentes 500 mg dos veces al día hasta 10 días, frente a los 1.000 mg dos veces al día del capítulo. El apartado 4.1 incluye la profilaxis de la infección por citomegalovirus tras trasplante de órgano sólido, en adultos y adolescentes, con 2.000 mg cuatro veces al día durante unos 90 días, uso que el capítulo describe como estrategia respaldada por estudios y no como indicación aprobada. La reducción de la transmisión a la pareja figura como dato de eficacia en el apartado 5.1, no como indicación autorizada.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Valtrex 1.000 mg, nregistro 61241, apartados 4.1, 4.2 y 5.1, consultada el 9 de septiembre de 2026.Actualización DermRXDe las dos vacunas del zóster del capítulo, en España solo se comercializa una
El capítulo compara Zostavax, de virus vivos atenuados, con Shingrix, recombinante, y recoge la recomendación estadounidense de preferir la segunda. En España, Shingrix figura como comercializada; las dos presentaciones de Zostavax mantienen número de registro pero aparecen con el indicador de comercialización desactivado, de modo que la comparación entre ambas ya no es una decisión práctica aquí.
Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor, consultas por nombre Shingrix (nregistro 1181272001) y Zostavax, consultadas el 9 de septiembre de 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Comprobar el tiempo transcurrido desde las primeras lesiones: el beneficio se concentra en las primeras 72 horas
- Preguntar por tratamiento oncológico con capecitabina, 5-fluorouracilo o tegafur, y por fluorouracilo tópico, antes de considerar brivudina
- Comprobar el estado inmunitario: la brivudina está contraindicada en inmunodeprimidos
- Descartar afectación oftálmica y valorar derivación si hay afectación de la punta nasal o del territorio del trigémino
- Ajustar la dosis por función renal en aciclovir, valaciclovir y famciclovir
La pregunta por las fluoropirimidinas debe ser explícita: el paciente no relaciona una crema para las queratosis actínicas ni una quimioterapia oral con el tratamiento de un zóster.
- Elegir la presentación correcta: 200 mg para herpes simple y supresión, 800 mg para varicela y zóster
- Contar los comprimidos por toma, porque no existe la presentación de 400 mg
- No partir el comprimido de 800 mg para obtener 400 mg
- Valorar la suspensión oral de 400 mg/5 ml en niños o si hay dificultad para la deglución
Es el fármaco de coste más bajo y el único con presentación líquida, pero también el de mayor número de tomas y el más expuesto a errores de presentación.
- Contar los episodios del último año: seis o más es el umbral orientativo del capítulo
- Valorar la gravedad física y emocional de los brotes, no solo su número
- Valorar si el pródromo es demasiado breve para que el tratamiento episódico sirva de algo
- Preguntar por la situación serológica de la pareja
- Prever una reevaluación periódica, con revisión a los 12 meses en el caso del famciclovir
Los cuatro criterios del capítulo para preferir supresión sobre tratamiento episódico son orientativos y admiten flexibilidad según la situación de cada paciente.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 11, Systemic Antiviral Agents (Mui UN, Haley CT, Tyring SK), leído completo. La parte dedicada a los antirretrovirales para el VIH queda fuera del alcance de esta lectura, que se limita a los antivirales frente a virus herpes de prescripción dermatológica.
- Ficha técnica de Nervinex 125 mg comprimidos (brivudina), CIMA-AEMPS, nregistro 64917, apartados 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 y 4.5, consultada el 9 de septiembre de 2026.
- Fichas técnicas de Aciclovir Normon 200 mg (nregistro 62298) y 800 mg (nregistro 62297) comprimidos, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultadas el 9 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Valtrex 1.000 mg comprimidos (valaciclovir), CIMA-AEMPS, nregistro 61241, apartados 4.1, 4.2 y 5.1, consultada el 9 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Famvir 250 mg comprimidos (famciclovir), CIMA-AEMPS, nregistro 60609, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 9 de septiembre de 2026.
- Nomenclátor de CIMA-AEMPS, consultado el 9 de septiembre de 2026: ausencia de presentación oral de aciclovir de 400 mg, nueve presentaciones de famciclovir y doce de valaciclovir comercializadas, Shingrix comercializada y Zostavax con autorización pero sin comercialización.
- Las cifras de prevalencia de resistencia al aciclovir, de eficacia vacunal y de biodisponibilidad proceden del propio capítulo, no de una búsqueda bibliográfica independiente de DermRX.
- El conflicto entre brivudina y fluorouracilo tópico se desarrolla, desde el ángulo del déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa, en la lectura de farmacogenética de esta colección; aquí se aborda desde el lado del antiviral y de las fluoropirimidinas sistémicas, para no repetir el mismo contenido.
- Las recomendaciones e indicaciones de vacunación frente al zóster y su financiación varían por comunidad autónoma y no se recogen en esta lectura.
- La selección, el contraste con el capítulo y el orden de los contenidos son elaboración de DermRX.