Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
Casi nada de lo que se usa para tratar una lesión vírica de la piel es un antiviral de verdad. La mayoría destruye tejido o despierta la inmunidad local, y eso explica por qué las pautas varían tanto y por qué los estudios son tan difíciles de interpretar: muchas de estas lesiones se resuelven solas. Esta lectura separa las tres familias, dice cuál merece la pena en cada escenario, y avisa de dos cosas que pueden salir caras: las unidades de la bleomicina y lo que ya no debe usarse en el molusco.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En herpes labial el tópico aporta medio día. El penciclovir redujo dolor y excreción viral de 5,5 a 4,8 días. Si se puede dar tratamiento oral, se da oral.
- El imiquimod ya no es tratamiento del molusco. Dos ensayos aleatorizados de 2006, no publicados en su momento, mostraron mala eficacia y efectos adversos como leucopenia y linfadenopatía.
- El imiquimod sí tiene papel en el herpes resistente a aciclovir, porque actúa por inmunidad del huésped y no selecciona resistencias.
- Cuidado con las unidades de la bleomicina. El capítulo dosifica en U del sistema estadounidense; el vial español se etiqueta en UI de la Farmacopea Europea, y la diferencia numérica es de mil veces.
- En el embarazo, ácido tricloroacético. El podofilino es categoría X y la podofilotoxina también se evita.
Claves de la lectura
Son tres familias, no una
El capítulo las separa desde el principio y conviene mantener la separación en la cabeza: viricidas (aciclovir, penciclovir, cidofovir, foscarnet, idoxuridina), inmunomoduladores (imiquimod, interferón, antígeno de Candida intralesional, vacuna frente al virus del papiloma) y citodestructivos (bleomicina, podofilino y podofilotoxina, ácido tricloroacético, cantaridina, salicílico, 5-fluorouracilo, hidróxido potásico, peróxido de hidrógeno). Solo la primera familia ataca al virus. Las otras dos actúan sobre el tejido o sobre la respuesta inmunitaria, y por eso comparten un mismo problema: pautas muy variables y pocos ensayos comparables.
Por qué los estudios de verrugas y molusco son tan malos
El propio capítulo lo advierte antes de empezar: las verrugas y el molusco se resuelven solos con frecuencia, y en la práctica se tratan combinando modalidades para ganar eficacia y repartir efectos adversos. Eso hace muy difícil atribuir el resultado a un tratamiento concreto. Es la razón por la que las tasas de curación publicadas para la bleomicina intralesional van del 14 % al 99 %. Conviene leer cualquier cifra de esta clase con esa reserva.
En herpes labial, el tópico casi no cambia nada
El penciclovir al 1 % redujo el dolor y la excreción viral de 5,5 días con placebo a 4,8 días, y hay que aplicarlo cada dos horas o al menos seis veces al día durante cuatro días. Comparado con aciclovir crema al 3 % no hubo diferencia de eficacia, y frente al 5 % no existen estudios directos. El propio capítulo concluye que el beneficio clínico frente al tratamiento oral es limitado, y que el tópico es la alternativa cuando el oral está contraindicado o no está disponible.
El imiquimod salió del molusco y entró en el herpes resistente
Son dos cambios de conducta en direcciones opuestas. En molusco, un artículo destapó dos ensayos aleatorizados realizados en 2006 y no publicados, con mala eficacia y con efectos adversos como leucopenia y linfadenopatía; el capítulo lo da por descartado. En cambio, una revisión reunió 25 pacientes de 14 estudios con herpes simple resistente a antivirales que resolvieron con imiquimod, con solo cinco recurrencias. La clave es el mecanismo: actúa por inmunidad del huésped y no selecciona resistencias como los antivirales.
La bleomicina intralesional funciona, pero tiene letra pequeña
Es más eficaz que la crioterapia en verrugas recalcitrantes, y en verrugas palmoplantares una serie describió respuesta del 96 % tras una o dos infiltraciones. Pero está contraindicada en embarazo, niños, pacientes inmunodeprimidos y ante posible compromiso vascular. Se ha descrito fenómeno de Raynaud limitado a los dedos infiltrados, pérdida permanente de la lámina ungueal, distrofia ungueal persistente e hiperpigmentación flagelada. No es un procedimiento menor y conviene consentirlo como lo que es.
La trampa de las unidades
El capítulo dosifica en unidades del sistema estadounidense: 0,1 ml de bleomicina a 1 U/ml por lesión, sin superar 2 ml por sesión, y en verruga periungueal se han usado diluciones de 0,1 U/ml. El único vial comercializado en España se etiqueta como 15.000 UI de la Farmacopea Europea, equivalentes a 15 U del sistema estadounidense. Es el mismo contenido expresado en dos escalas que difieren en un factor de mil. Cualquier dilución debe partir de la equivalencia impresa en el propio vial, no del número grande.
Podofilino no, podofilotoxina sí
El podofilino es la resina bruta: se han descrito toxicidad e incluso muertes por aplicación excesiva u oclusión, hasta el punto de que se recomienda limitar cada sesión a menos de 10 cm2 y a menos de 0,5 ml, y muchos autores proponen abandonarlo. La podofilotoxina es la forma purificada, se la aplica el paciente y obtuvo mejores tasas de aclaramiento que el podofilino aplicado en consulta. En España lo comercializado es la podofilotoxina.
En el embarazo, ácido tricloroacético
Es el tratamiento que el capítulo considera seguro en el embarazo y recomienda como primera línea para condilomas, o como segunda tras la crioterapia. El podofilino es categoría X, con defectos congénitos, muerte fetal y muerte perinatal descritos, y se recomienda prueba de embarazo antes de usarlo. La podofilotoxina también se evita, por ser antimitótica. Las sinecatequinas tampoco deben usarse por falta de datos.
Lugar en la terapéutica
Herpes simple
- Herpes labial recurrente
- La decisión es oral. El tópico aporta medio día y exige seis aplicaciones diarias. Se reserva para cuando el oral está contraindicado o no disponible.
- Herpes genital
- Igual: el tratamiento es sistémico. El aciclovir en pomada tiene indicación, pero el rendimiento es marginal.
- Herpes resistente a aciclovir
- Aquí sí cambia la conducta: imiquimod, que actúa por inmunidad del huésped. También se ha usado cidofovir tópico e intralesional.
- Herpes hipertrófico
- Descrito en pacientes con infección por VIH o inmunodeprimidos. El imiquimod ha mostrado eficacia.
Verrugas
- Verruga vulgar y plantar
- Citodestructivo. El imiquimod en monoterapia rinde poco por falta de penetración a través del tejido verrucoso.
- Verruga recalcitrante
- Bleomicina intralesional, más eficaz que la crioterapia, con las contraindicaciones y los efectos adversos que tiene.
- Verruga periungueal
- Se han descrito diluciones muy bajas de bleomicina. Advertir del riesgo de distrofia y de pérdida de lámina ungueal.
- Cuando se combina
- El imiquimod se usa asociado a crioterapia o salicílico, y la oclusión mejora su penetración.
Molusco contagioso
- Lo que ya no
- Imiquimod. El capítulo lo da por ineficaz e inseguro para esta indicación, y la lectura de molusco publicada en DermRX llega a la misma conclusión con la revisión Cochrane.
- Hidróxido potásico
- Solución al 5 % o al 10 % dos veces al día hasta que las lesiones se irritan. El 5 % resultó igual de eficaz y menos irritante que el 10 %.
- Cantaridina
- Sin oclusión, salvo pápulas grandes o lesiones persistentes. En España solo como fórmula magistral.
- Y la opción que gana en el ensayo
- En el ensayo aleatorizado que comparó cantaridina, salicílico con láctico, imiquimod y curetaje en niños, el curetaje fue el más eficaz.
Condilomas
- Aplicado por el paciente
- Podofilotoxina en solución al 0,5 % o crema al 0,15 %, dos veces al día tres días seguidos y cuatro de descanso, hasta cuatro semanas.
- Aplicado en consulta
- Ácido tricloroacético al 60 a 90 %, hasta tres veces por semana, con eficacia similar a la crioterapia en las comparaciones pequeñas.
- Embarazo
- Ácido tricloroacético como primera línea, o segunda tras crioterapia. Nada de podofilino ni podofilotoxina.
- Vulva y ano
- La crema al 0,15 % se maneja mejor que la solución en esas localizaciones.
Cómo utilizarlo
Viricidas, inmunomoduladores y citodestructivos, con una distinción que el capítulo no necesita hacer y aquí es decisiva: qué está comercializado como medicamento y qué solo existe como fórmula magistral.
Viricidas
Aciclovir 50 mg/g crema
Zovirax crema, Zovicrem Labial, Viruderm pomada, Lavirk gel y genéricos de Normon, Stada, Aristo, Kern, Mabo, Pensa y Viatris.- Duración
- Según la presentación, habitualmente 4 a 5 días.
- Cuándo considerarlo
- Herpes labial recurrente cuando no se puede dar tratamiento oral.
- Limitaciones
- Muy eficaz frente a VHS-1 y VHS-2; menos frente a varicela zóster por fosforilación menos eficiente, e inactivo frente a citomegalovirus, que no codifica timidina cinasa.
- Monitorización
- Clínica.
Aciclovir con hidrocortisona
Zoviduo crema, aciclovir 50 mg/g con hidrocortisona 10 mg/g.- Duración
- Cursos cortos.
- Cuándo considerarlo
- Herpes labial en el que domina el componente inflamatorio.
- Limitaciones
- Es una combinación española que el capítulo no contempla, de modo que aquí no hay contraste con la obra.
- Monitorización
- Clínica. Las precauciones habituales del corticoide en cara.
Penciclovir 10 mg/g crema
Fenivir. Aplicación cada 2 horas, o al menos 6 veces al día, durante 4 días.- Duración
- 4 días.
- Cuándo considerarlo
- Herpes labial recurrente en inmunocompetentes desde los 12 años.
- Limitaciones
- Fosforilación más eficiente y trifosfato más estable que el aciclovir, pero el beneficio clínico es de medio día. Sin estudios frente a aciclovir al 5 %.
- Monitorización
- Clínica. El efecto adverso más notificado fue cefalea.
Cidofovir tópico o intralesional
No existe como medicamento tópico. En España solo hay concentrado para perfusión, de modo que cualquier uso cutáneo pasa por formulación.- Duración
- Si se usa, evaluar a las 12 semanas y suspender si no hay respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Herpes resistente a aciclovir, y verrugas recalcitrantes en series de casos.
- Limitaciones
- Faltan ensayos que definan la pauta. El propio capítulo propone el 3 % una vez al día bajo oclusión como punto de partida razonable.
- Monitorización
- Irritación local, que es el efecto adverso más frecuente.
Inmunomoduladores
Imiquimod 5 %
Aldara y genéricos. En verrugas cutáneas, casi siempre combinado con crioterapia o salicílico, y con oclusión.- Duración
- Prolongada. En una serie pediátrica la duración media fue de casi 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Condilomas. Y, fuera de indicación, herpes simple resistente a antivirales y herpes hipertrófico.
- Limitaciones
- En verruga vulgar la monoterapia rinde poco por falta de penetración. En molusco está descartado por eficacia dudosa y por efectos adversos.
- Monitorización
- Reacción local, y en tratamientos extensos el cuadro seudogripal.
Citodestructivos que son medicamento en España
Podofilotoxina
Wartec solución cutánea 5 mg/ml y Wartec crema 1,5 mg/g.- Duración
- Dos aplicaciones al día 3 días consecutivos, 4 de descanso, hasta 4 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Condilomas acuminados, aplicado por el paciente.
- Limitaciones
- Aclaramientos publicados del 45 % al 85 % con la solución y del 43 % al 70 % con la crema. Contraindicada en embarazo.
- Monitorización
- Inflamación, escozor, eritema y erosiones, hasta en el 75 % con el gel al 0,5 %.
Bleomicina intralesional
Bleomicina Viatris, vial de 15.000 UI de la Farmacopea Europea, equivalentes a 15 U del sistema estadounidense.- Duración
- Sesiones cada 2 a 4 semanas hasta resolución.
- Cuándo considerarlo
- Verruga recalcitrante, sobre todo palmoplantar y periungueal.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación. Contraindicada en embarazo, niños, inmunodeprimidos y posible compromiso vascular. Reconstituida se deteriora en 24 horas a temperatura ambiente.
- Monitorización
- Dolor de infiltración, escara trombótica, Raynaud localizado, distrofia o pérdida ungueal, hiperpigmentación flagelada.
Lo que aquí solo existe como fórmula magistral
Cantaridina
No hay medicamento comercializado en España. La lectura de molusco de DermRX señala que circula como fórmula no estandarizada al 0,7 a 0,9 %.- Duración
- Oclusión de 4 a 24 horas en verruga; sin oclusión en molusco.
- Cuándo considerarlo
- Verruga vulgar, plantar y periungueal, con tasas de curación de hasta el 80 %. Y molusco.
- Limitaciones
- No tiene efecto antiviral: es un vesicante que interfiere en la mitocondria. La aplicación es indolora, el dolor viene después con la ampolla.
- Monitorización
- Verruga en anillo en el borde de la ampolla, más frecuente que con crioterapia.
Hidróxido potásico
Solución al 5 % o al 10 %, dos aplicaciones al día hasta que las lesiones se irritan.- Duración
- Hasta la irritación de todas las lesiones.
- Cuándo considerarlo
- Molusco contagioso. Es una de las primeras opciones.
- Limitaciones
- El 5 % resultó igual de eficaz y menos irritante que el 10 %. Disuelve queratina y su efecto depende de la concentración y de la zona.
- Monitorización
- Irritación. En piel frágil o atópica, concentración baja.
Ácido tricloroacético
Concentraciones habituales del 60 % al 90 %, aplicado en consulta hasta tres veces por semana.- Duración
- Hasta resolución.
- Cuándo considerarlo
- Condilomas, y de forma señalada en el embarazo.
- Limitaciones
- No distingue tejido infectado de sano: hay que aplicar una capa fina y esperar el blanqueamiento. No hay estudios publicados en verruga vulgar.
- Monitorización
- Dolor local y ulceración.
Sinecatequinas
Sin medicamentos comercializados en España.- Duración
- No aplicable
- Cuándo considerarlo
- El capítulo las recoge para condilomas externos y perianales, tres aplicaciones al día hasta 4 meses, con aclaramientos del 54 % al 65 %.
- Limitaciones
- No disponible aquí. Tampoco debe usarse en el embarazo por falta de datos.
- Monitorización
- No aplicable
Seguridad y monitorización
Antes de infiltrar bleomicina
- Descartar contraindicaciones
- Embarazo, edad pediátrica, inmunodepresión y posible compromiso vascular. El capítulo pide expresamente limitar su uso.
- Comprobar las unidades
- El vial español dice 15.000 UI de la Farmacopea Europea y 15 U del sistema estadounidense. Las pautas del capítulo están en U. Toda dilución parte de esa equivalencia.
- Consentimiento
- Dolor de infiltración, escara negra, posible Raynaud limitado a los dedos infiltrados, posible pérdida permanente de la lámina ungueal e hiperpigmentación flagelada.
- Conservación
- Reconstituida se deteriora en 24 horas a temperatura ambiente. La solución acuosa al 0,1 % conserva inmunorreactividad al menos 27 meses en vidrio a menos 22 grados.
Manejo del dolor de la infiltración
- Antes
- Anestesia local tópica, intralesional o bloqueo nervioso. También reconstituir con lidocaína sin adrenalina en lugar de suero.
- Durante
- Frío local o analgesia por vibración.
- Después
- Baños de agua con hielo de 10 a 15 minutos, dos veces al día durante 4 días.
- Dosis por sesión
- 0,1 ml de solución a 1 U/ml por lesión, sin superar 2 ml en total por sesión.
Podofilino y podofilotoxina
- Por qué el podofilino ha caído
- Toxicidad descrita, incluidas muertes, por aplicación excesiva u oclusión. Recomendación de limitar a menos de 10 cm2 y menos de 0,5 ml por sesión, y de evitar mucosas y heridas abiertas.
- Embarazo
- Podofilino categoría X: defectos congénitos, muerte fetal y muerte perinatal descritos. Se recomienda prueba de embarazo antes de usarlo. La podofilotoxina también se evita.
- Efectos locales
- Inflamación, escozor, eritema y erosiones, hasta en el 75 % de los tratados con el gel al 0,5 %.
Lo demás
- Imiquimod
- Reacción local intensa, y en molusco se documentaron leucopenia y linfadenopatía. No está aprobado por debajo de los 12 años, aunque hay series pediátricas en verrugas.
- Cantaridina
- El dolor no está en la aplicación sino en la ampolla posterior. La verruga en anillo es el efecto más frustrante y es más frecuente que con crioterapia.
- Ácido tricloroacético
- Destruye tejido sano si se extiende. Aplicación fina y esperar el blanqueamiento antes de dar por hecha la sesión.
- Cidofovir
- Irritación local. Si a las 12 semanas no hay respuesta, suspender: no es probable que la haya después.
Interacciones
Combinaciones que el capítulo respalda
- Imiquimod con crioterapia o salicílico
- La monoterapia rinde poco en verruga cutánea por falta de penetración; la combinación y la oclusión mejoran el resultado.
- Láser de colorante pulsado seguido de bleomicina
- Aclaramiento del 89 % en una serie de 10 pacientes con verrugas de manos.
- Crioterapia con podofilino
- No mejoró la tasa de respuesta completa ni la recurrencia frente a crioterapia sola, aunque redujo el número medio de sesiones.
Combinaciones que no aportan
- Cantaridina con 5-fluorouracilo
- No se encontró beneficio añadido frente a la cantaridina sola, y el grupo combinado tendió a tener más dolor y más ampollas.
- Cantaridina con imiquimod en molusco
- Se describió como eficaz y bien tolerada, pero el imiquimod ha quedado descartado en esa indicación.
Con el resto del tratamiento
- Anestésico y bleomicina
- Reconstituir con lidocaína sin adrenalina en lugar de suero fisiológico reduce el dolor sin renunciar a la dilución.
- Oclusión
- Mejora la penetración del imiquimod en verruga y forma parte de la pauta de la cantaridina; en molusco, en cambio, la cantaridina se aplica sin ocluir.
- Corticoide y aciclovir
- La combinación comercializada en España asocia hidrocortisona al aciclovir. Es una decisión de comodidad, no una recomendación del capítulo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente pide algo para el herpes labial que le sale cada mes
La conversación es oral, no tópica. El tópico exige seis aplicaciones al día y adelanta la curación medio día. Se reserva para cuando el oral está contraindicado o no disponible.
Si un herpes no responde al aciclovir
Antes de subir dosis, pensar en resistencia. El imiquimod tiene datos en herpes resistente y actúa por inmunidad del huésped, de modo que no selecciona resistencias. El cidofovir tópico o intralesional es la otra vía, aquí solo por formulación.
Si es un molusco en un niño
No imiquimod. Hidróxido potásico al 5 %, cantaridina o curetaje, que fue el más eficaz en el ensayo comparativo. En piel atópica o frágil, la concentración baja de hidróxido potásico.
Si vas a infiltrar bleomicina
Comprobar la equivalencia impresa en el vial antes de diluir: 15.000 UI de la Farmacopea Europea son 15 U del sistema en el que están escritas las pautas. Y consentir el Raynaud localizado y el riesgo ungueal.
Si la verruga es periungueal
Se han descrito diluciones muy bajas de bleomicina, de 0,1 U/ml. Advertir de la posibilidad de distrofia ungueal persistente y de pérdida permanente de la lámina antes de infiltrar, no después.
Si es una embarazada con condilomas
Ácido tricloroacético, o crioterapia y después ácido tricloroacético. Nada de podofilino, que es categoría X, ni de podofilotoxina. Las sinecatequinas tampoco, y además no están comercializadas aquí.
Si el paciente quiere aplicarse él el tratamiento de los condilomas
Podofilotoxina: solución al 0,5 % en pene, crema al 0,15 % en vulva y ano. Dos veces al día tres días, cuatro de descanso, hasta cuatro semanas. Advertir de que la irritación es la norma, no la excepción.
Si tienes la tentación de usar podofilino de la fórmula antigua
La resina bruta acumula toxicidad descrita, incluidas muertes, y muchos autores recomiendan abandonarla. La forma purificada está comercializada, se la aplica el paciente y funcionó mejor en la comparación.
Si el paciente vuelve con un anillo de verrugas alrededor de donde estaba la lesión
Es la verruga en anillo de la cantaridina, un efecto conocido y más frecuente que con crioterapia. Conviene mencionarlo antes de aplicar, porque es lo que más frustra a paciente y médico.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Crioterapia
- Qué es
- El comparador de casi todo este capítulo.
- Cuándo puede ser útil
- Verrugas, condilomas y molusco.
- Evidencia
- En condilomas, eficacia similar al ácido tricloroacético en las comparaciones pequeñas; en verruga recalcitrante, inferior a la bleomicina intralesional.
- Cómo se utiliza
- En consulta, con sesiones repetidas.
- Limitación principal
- Dolor, hipopigmentación residual y recurrencias.
Curetaje
- Qué es
- Extracción mecánica.
- Cuándo puede ser útil
- Molusco contagioso.
- Evidencia
- Fue el tratamiento más eficaz en el ensayo aleatorizado que lo comparó con cantaridina, salicílico con láctico e imiquimod en niños.
- Cómo se utiliza
- Con anestésico tópico previo.
- Limitación principal
- Tolerancia del niño y número de lesiones.
Tratamiento sistémico del herpes
- Qué es
- Aciclovir, valaciclovir o famciclovir orales.
- Cuándo puede ser útil
- Prácticamente siempre que el herpes justifique tratamiento.
- Evidencia
- El propio capítulo concluye que el beneficio del tópico frente al oral es limitado.
- Cómo se utiliza
- Pauta episódica o supresora según frecuencia.
- Limitación principal
- El famciclovir es el profármaco oral del penciclovir, que no tiene biodisponibilidad oral propia.
Antígeno de Candida intralesional
- Qué es
- Inmunoterapia intralesional.
- Cuándo puede ser útil
- Verrugas múltiples o recalcitrantes.
- Evidencia
- El capítulo la incluye entre los inmunomoduladores de la clase.
- Cómo se utiliza
- Infiltración en una o pocas lesiones, con respuesta también en las no tratadas.
- Limitación principal
- Disponibilidad del antígeno y ausencia de pauta estandarizada.
Vacuna frente al virus del papiloma
- Qué es
- Prevención, y en algunos casos coadyuvante.
- Cuándo puede ser útil
- Antes que cualquier tratamiento destructivo, en la conversación de fondo.
- Evidencia
- El capítulo la sitúa entre los inmunomoduladores del arsenal.
- Cómo se utiliza
- Según calendario y edad.
- Limitación principal
- No sustituye al tratamiento de la lesión existente.
Perlas terapéuticas
La cantaridina, el ácido tricloroacético y el hidróxido potásico destruyen tejido. Saberlo ordena las expectativas y las contraindicaciones.
◆Medio día
Es lo que adelanta el tópico en el herpes labial. Decirlo evita prescribirlo por inercia.
◆Lee la equivalencia del vial
15.000 UI de la Farmacopea Europea son 15 U del sistema en el que están escritas las pautas de bleomicina.
◆La cantaridina no duele al aplicarla
Duele después, con la ampolla. Es justo al revés de lo que espera el paciente y conviene anticiparlo.
◆La verruga en anillo se avisa antes
Es un efecto conocido de la cantaridina, más frecuente que con crioterapia.
◆El imiquimod no penetra la verruga
Por eso se combina con crioterapia o salicílico y se ocluye. Solo, rinde poco.
◆El 5 % basta
En hidróxido potásico para molusco, el 5 % fue igual de eficaz y menos irritante que el 10 %.
◆Congelar la bleomicina
Reconstituida se deteriora en 24 horas a temperatura ambiente; en vidrio a menos 22 grados mantiene inmunorreactividad al menos 27 meses.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa trampa de unidades de la bleomicina intralesional
El capítulo dosifica en unidades del sistema estadounidense: 0,1 ml de una solución de 1 U/ml por lesión, sin superar 2 ml por sesión, y hasta 0,1 U/ml en verruga periungueal. El único vial comercializado en España se etiqueta como 15.000 UI de la Farmacopea Europea, que el propio envase declara equivalentes a 15 U del sistema estadounidense. Es el mismo contenido en dos escalas que difieren en un factor de mil. Cualquier dilución debe partir de la equivalencia impresa en el vial y no del número mayor. Es el hallazgo más accionable de este capítulo para la práctica española.
Fuente: Consulta del principio activo bleomicina en CIMA-AEMPS, medicamentos comercializados, 5 de septiembre de 2026, y capítulo 43 de la obra.Actualización DermRXMedia clase existe aquí solo como fórmula magistral
La cantaridina, el hidróxido potásico y el ácido tricloroacético ocupan buena parte del capítulo y ninguno es un medicamento comercializado en España: se preparan como fórmula. Eso cambia tres cosas que el texto no plantea: la concentración no está estandarizada, no hay ficha técnica que respalde la pauta, y el consentimiento y la trazabilidad recaen enteramente en la consulta. La lectura de molusco publicada en DermRX ya lo señala para la cantaridina, que circula al 0,7 a 0,9 % sin estandarizar.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS y lectura clínica de molusco contagioso publicada en DermRX, 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLas sinecatequinas no están disponibles aquí
El capítulo dedica un apartado a la pomada de sinecatequinas al 15 %, extracto de té verde aprobado para condilomas externos y perianales, con aclaramientos del 54 % al 65 % en tres ensayos y recurrencias del 6 % al 12 %. La consulta del principio activo en CIMA no devuelve ningún medicamento. Es una opción que conviene no ofrecer.
Fuente: Consulta del principio activo sinecatequinas en CIMA-AEMPS, 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl cidofovir tópico no existe como medicamento en España
El capítulo describe formulaciones al 1 % y al 3 % para uso domiciliario y formulaciones intralesionales para administración en consulta. En España la única presentación comercializada es concentrado para perfusión, de modo que cualquier uso cutáneo pasa por formulación a partir del vial intravenoso. La pauta que propone el texto como punto de partida, 3 % una vez al día bajo oclusión con suspensión a las 12 semanas si no hay respuesta, sigue siendo útil como referencia.
Fuente: Consulta del principio activo cidofovir en CIMA-AEMPS, 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXUna combinación española que el capítulo no contempla
En España está comercializada la crema de aciclovir 50 mg/g con hidrocortisona 10 mg/g. El capítulo trata el aciclovir tópico solo y no aborda esa asociación. Conviene tenerlo presente porque es una decisión distinta: suma un corticoide en cara para un cuadro que, según el propio texto, se resuelve mejor por vía oral.
Fuente: Consulta del principio activo aciclovir en CIMA-AEMPS, medicamentos comercializados, 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl imiquimod en molusco: un cambio de conducta que conviene tener fechado
El capítulo recoge que dos ensayos aleatorizados realizados en 2006 y no publicados en su momento mostraron mala eficacia en molusco, junto a efectos adversos como leucopenia y linfadenopatía, y concluye que ha perdido su lugar en esa indicación. La lectura de molusco contagioso publicada en DermRX llega a la misma conclusión por otra vía, con evidencia Cochrane de calidad moderada a alta y con el imiquimod por detrás de la crioterapia y del hidróxido potásico al 10 %. Las dos fuentes coinciden, que es lo que interesa aquí.
Fuente: Capítulo 43 de la obra y lectura clínica de molusco contagioso publicada en DermRX, consultada el 5 de septiembre de 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Aciclovir 50 mg/g crema, 5 aplicaciones al día, o penciclovir 10 mg/g crema cada 2 horas
- Empezar al primer síntoma, antes de la vesícula
- Duración de 4 a 5 días
Decir que adelanta la curación en torno a medio día. Si se puede dar oral, se da oral.
- Podofilotoxina solución 5 mg/ml, o crema 1,5 mg/g en vulva y ano
- Dos aplicaciones al día durante 3 días consecutivos
- Cuatro días de descanso
- Repetir hasta 4 ciclos como máximo
Contraindicada en embarazo. Advertir de que la irritación local es la norma.
- Ácido tricloroacético al 60 a 90 %, aplicado en consulta
- Capa fina sobre cada lesión, esperando el blanqueamiento
- Hasta tres aplicaciones por semana
- Alternativa o paso previo: crioterapia
Nada de podofilino ni de podofilotoxina. Proteger la piel perilesional.
- Partir de la equivalencia impresa en el vial: 15.000 UI equivalen a 15 U
- Preparar solución de 1 U/ml; reconstituir con lidocaína sin adrenalina si se busca menos dolor
- 0,1 ml por lesión, máximo 2 ml por sesión
- Sesiones cada 2 a 4 semanas
Consentir dolor, escara, Raynaud localizado y riesgo ungueal. Excluir embarazo, edad pediátrica, inmunodepresión y compromiso vascular.
- Hidróxido potásico al 5 % en solución, dos aplicaciones al día
- Hasta que las lesiones estén irritadas, y entonces suspender
- Alternativa en consulta: curetaje con anestésico tópico previo
No usar imiquimod. En piel atópica o frágil, mantener la concentración baja.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 43, Topical and Intralesional Antiviral Agents (Landis MN).
- Consulta de los principios activos aciclovir, penciclovir, cidofovir, podofilotoxina, bleomicina, imiquimod y sinecatequinas en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 5 de septiembre de 2026. De ahí procede la equivalencia de unidades del vial de bleomicina.
- Datos de eficacia, pautas, efectos adversos y uso en embarazo, según lo recogido en el capítulo 43. No verificados en las publicaciones originales.
- Situación de la cantaridina como fórmula magistral no estandarizada y evidencia Cochrane sobre imiquimod en molusco: proceden de la lectura clínica de molusco contagioso publicada en DermRX. No verificadas aquí en las publicaciones originales.