Enfermedades metabólicas y de depósito: carencias, lisosomopatías, porfirias y diabetes vistas desde la biopsia y desde el laboratorio
Sobre el capítulo 18, «Metabolic and Storage Diseases» (James W. Patterson) · Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed., 2012
En este grupo de enfermedades la biopsia cutánea rara vez da el diagnóstico por sí sola, pero casi siempre lo sugiere: palidez de la epidermis superior en una carencia de zinc, hemorragia perifolicular en un escorbuto, manguitos hialinos perivasculares en una porfiria, angioqueratomas en una enfermedad de Fabry. Esta lectura enseña a reconocer esas pistas, a saber cuándo la histología es inespecífica y a pedir la prueba bioquímica o genética que cierra el caso.
Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 16 min de lectura.
En 20 segundos
- El capítulo reúne cuatro familias: carencias nutricionales (vitamina C, A, B3, B12, K y zinc), dermatitis necrolíticas y otros trastornos metabólicos, enfermedades lisosómicas y de depósito, y porfirias, a las que se suman las manifestaciones cutáneas de la diabetes.
- La histología sigue tres patrones útiles. La palidez y necrosis de la epidermis superior con paraqueratosis confluente es común a acrodermatitis enteropática, eritema necrolítico migratorio, eritema acral necrolítico y pelagra. La hemorragia perifolicular con hiperqueratosis folicular y pelos en sacacorchos es escorbuto. La ampolla subepidérmica pobre en células con material hialino alrededor de los capilares superficiales es porfiria o seudoporfiria.
- En 2026 el diagnóstico se cierra fuera del portaobjetos: zinc y fosfatasa alcalina, vitamina C plasmática, porfirinas en plasma, orina, heces y eritrocitos, actividad enzimática y secuenciación. Varias de estas enfermedades tienen ahora tratamientos específicos que hacen urgente reconocerlas.
Claves de la lectura
La palidez de la epidermis superior es un patrón carencial hasta que se demuestre otra cosa
Queratinocitos claros y vacuolados en las capas altas, necrosis, paraqueratosis confluente y pérdida de la capa granulosa aparecen en la acrodermatitis enteropática, el eritema necrolítico migratorio, el eritema acral necrolítico, la pelagra y la carencia de biotina o ácidos grasos. La histología no los separa con fiabilidad. El contexto lo hace: lactante en destete, glucagonoma, hepatitis C, alcoholismo o malabsorción. Medir zinc y fosfatasa alcalina es el primer paso.
El escorbuto no ha desaparecido: hoy aparece en dietas restrictivas y aislamiento social
Hemorragia perifolicular, hiperqueratosis folicular, pelos en sacacorchos o en cuello de cisne y hemosiderina perifolicular son casi patognomónicos. Los afectados actuales son niños con trastorno del espectro autista y selectividad alimentaria, ancianos solos, personas con alcoholismo, cirugía bariátrica o enfermedad inflamatoria intestinal. Se confunde con vasculitis o coagulopatía y se pierden semanas en estudios innecesarios.
La porfiria cutánea tarda se diagnostica con porfirinas, no con la biopsia
La ampolla subepidérmica pobre en células, con festoneado de las papilas, cuerpos «en oruga» y depósito hialino perivascular sugiere el diagnóstico, y la IFD muestra IgG y C3 alrededor de los vasos papilares. Pero la seudoporfiria es idéntica. La confirmación exige porfirinas plasmáticas y un perfil urinario con predominio de uroporfirina y heptacarboxilporfirina, junto con el estudio de factores precipitantes.
Las porfirias agudas pueden tener piel y la piel puede preceder a una crisis grave
La porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria producen fragilidad y ampollas indistinguibles de la porfiria cutánea tarda, pero además crisis neuroviscerales desencadenadas por fármacos, ayuno o alcohol. El espectro de fluorescencia plasmática con pico hacia 626 nm identifica la variegata. Confundirla con una porfiria cutánea tarda y tratarla solo con flebotomías deja al paciente expuesto.
La protoporfiria eritropoyética duele pero apenas se ve
El niño llora o se frota tras minutos de sol, con edema y escaso eritema; más tarde quedan cicatrices lineales peribucales y engrosamiento céreo del dorso nasal y de nudillos. La biopsia muestra manguitos hialinos gruesos alrededor de vasos superficiales, sin la orientación perpendicular de la proteinosis lipoidea. La protoporfirina libre eritrocitaria confirma el diagnóstico; las porfirinas urinarias son normales.
Los angioqueratomas en bañador son un marcador de lisosomopatía
Pápulas angiomatosas múltiples en tronco inferior, nalgas y raíz de muslos en un varón joven con acroparestesias, hipohidrosis y córnea verticilada sugieren Fabry. También se ven en fucosidosis, galactosialidosis y otras lisosomopatías. La biopsia muestra ectasias vasculares superficiales con vacuolas lipídicas en endotelio; la microscopia electrónica, cuerpos laminares. El diagnóstico se confirma con actividad enzimática y secuenciación de GLA.
La diabetes deja huellas cutáneas inespecíficas que conviene nombrar con precisión
La dermopatía diabética muestra edema papilar, hematíes extravasados y luego hemosiderina y vasos de pared engrosada PAS positiva. La bullosis diabeticorum forma ampollas intraepidérmicas o subepidérmicas con IFD negativa. Ninguna es diagnóstica por sí sola; su valor está en evitar un diagnóstico erróneo de penfigoide o de vasculitis y en recordar el mal control y la neuropatía subyacentes.
Las entidades metabólicas y de depósito, una a una
Ordenadas por mecanismo, con lo que aporta la biopsia y la prueba que confirma cada una.
Carencias y excesos nutricionales
Escorbuto
Hemorragia perifolicular, pelos en sacacorchos- Histología
- Hematíes extravasados alrededor de folículos, hiperqueratosis folicular con tapones, pelos enroscados, hemosiderina perifolicular.
- Claves / IHQ
- Perls positivo alrededor de folículos. Vitamina C plasmática baja, idealmente antes de suplementar.
- Clínica
- Púrpura perifolicular en piernas, gingivitis hipertrófica, equimosis, edema leñoso, artralgias, dolor al andar en niños.
Carencia de vitamina A (frinodermia)
Tapones córneos foliculares- Histología
- Hiperqueratosis con tapones foliculares, glándulas sudoríparas atróficas; inespecífica.
- Claves / IHQ
- Retinol sérico. Diferencial con queratosis pilar y liquen espinuloso.
- Clínica
- Pápulas foliculares queratósicas en extensoras, xerosis, ceguera nocturna; malabsorción y cirugía bariátrica.
Pelagra
Palidez superior, fotodistribución- Histología
- Hiperqueratosis, paraqueratosis, palidez y necrosis de la epidermis alta, hiperpigmentación basal; inespecífica.
- Claves / IHQ
- Niacina y triptófano; considerar isoniazida, 5-fluorouracilo, azatioprina, síndrome carcinoide y enfermedad de Hartnup.
- Clínica
- Eritema fotodistribuido con bordes nítidos, collar de Casal, glositis, diarrea y deterioro cognitivo; alcoholismo y anorexia.
Carencias de B12 y de vitamina K
Hiperpigmentación o púrpura- Histología
- En B12, melanina basal aumentada y melanófagos. En vitamina K, hemorragia dérmica sin vasculitis.
- Claves / IHQ
- Cobalamina, homocisteína y ácido metilmalónico; tiempo de protrombina corregible con vitamina K.
- Clínica
- Hiperpigmentación acral y de nudillos con glositis en B12; equimosis y hematomas con traumatismos mínimos en vitamina K.
Acrodermatitis enteropática y carencia adquirida de zinc
Palidez y necrosis de epidermis alta- Histología
- Precoz: palidez y vacuolización de capas altas, ausencia de granulosa, paraqueratosis confluente. Tardía: hiperplasia psoriasiforme sin palidez.
- Claves / IHQ
- Zinc sérico y fosfatasa alcalina bajos. Forma hereditaria por SLC39A4; forma neonatal transitoria por leche materna pobre en zinc.
- Clínica
- Dermatitis periorificial y acral costrosa, alopecia y diarrea. En adultos, nutrición parenteral, alcohol, cirugía bariátrica y enfermedad de Crohn.
Dermatitis necrolíticas y otros trastornos metabólicos
Eritema necrolítico migratorio
Rojo, blanco y azul- Histología
- Paraqueratosis superficial, banda pálida necrótica de queratinocitos vacuolados y epidermis basal conservada; hendiduras y pústulas subcórneas.
- Claves / IHQ
- Glucagón plasmático, cromogranina A, aminoácidos plasmáticos bajos y TC o PET con análogos de somatostatina.
- Clínica
- Placas anulares migratorias con erosiones en pliegues, periné y zona perioral; diabetes, pérdida de peso, glositis. También sin glucagonoma, en hepatopatía y malabsorción.
Eritema acral necrolítico
Patrón necrolítico acral- Histología
- Igual que el eritema necrolítico migratorio y la carencia de zinc.
- Claves / IHQ
- Serología y carga viral del virus de la hepatitis C; zinc sérico.
- Clínica
- Placas violáceas hiperqueratósicas de borde nítido en dorso de pies; responde a zinc oral y al tratamiento antiviral.
Hartnup, prolidasa y Tangier
Pistas en el contexto- Histología
- Hartnup como pelagra; prolidasa con úlceras inespecíficas; Tangier con histiocitos espumosos y ésteres de colesterol birrefringentes.
- Claves / IHQ
- Aminoaciduria neutra (SLC6A19); imidodipéptidos en orina (PEPD); HDL casi ausente (ABCA1).
- Clínica
- Fotosensibilidad y ataxia; úlceras crónicas de piernas con dismorfia; amígdalas anaranjadas y neuropatía.
Enfermedad de Lafora
Cuerpos PAS en conductos sudoríparos- Histología
- Inclusiones redondas PAS positivas resistentes a diastasa en células de conductos ecrinos y apocrinos, sobre todo axilares.
- Claves / IHQ
- No confundir con secreción apocrina normal; confirmación genética en EPM2A o NHLRC1.
- Clínica
- Epilepsia mioclónica progresiva del adolescente con deterioro cognitivo.
Whipple, fibrosis quística y enfermedad inflamatoria intestinal
Macrófagos PAS o patrón carencial- Histología
- Whipple con macrófagos espumosos PAS positivos en paniculitis; fibrosis quística con dermatitis carencial; Crohn con granulomas no necrotizantes.
- Claves / IHQ
- PCR de Tropheryma whipplei en tejido; test del sudor; serologías y endoscopia.
- Clínica
- Hiperpigmentación y eritema nodoso en Whipple; dermatitis del lactante en fibrosis quística; Crohn metastásico, eritema nodoso y pioderma gangrenoso.
Enfermedades lisosómicas y de depósito
Enfermedad de Fabry
Angioqueratomas con vacuolas endoteliales- Histología
- Capilares ectásicos en dermis papilar con epidermis abrazándolos; vacuolas lipídicas en endotelio, pericitos y músculo erector.
- Claves / IHQ
- Lípido birrefringente en cortes congelados; cuerpos laminares en microscopia electrónica. Alfa-galactosidasa A en varones; secuenciación de GLA y Lyso-Gb3 en mujeres.
- Clínica
- Angioqueratomas en bañador, acroparestesias, hipohidrosis, córnea verticilada, proteinuria, miocardiopatía e ictus juvenil.
Otras esfingolipidosis
Inclusiones en microscopia electrónica- Histología
- Inespecífica con microscopia óptica; inclusiones en fibroblastos, endotelio y células de Schwann.
- Claves / IHQ
- Gaucher (glucocerebrosidasa, GBA1), Niemann-Pick A/B (esfingomielinasa ácida, SMPD1), Farber (ceramidasa ácida, ASAH1), Krabbe, leucodistrofia metacromática y gangliosidosis.
- Clínica
- Bebé colodión en Gaucher tipo 2; nódulos periarticulares y voz ronca en Farber; xantomas y hepatoesplenomegalia en Niemann-Pick.
Oligosacaridosis y mucolipidosis
Fibroblastos vacuolados- Histología
- Fibroblastos y células endoteliales con citoplasma claro o espumoso; angioqueratomas en fucosidosis.
- Claves / IHQ
- Oligosacáridos urinarios, actividad enzimática y secuenciación (FUCA1, MAN2B1, NEU1, GNPTAB).
- Clínica
- Facies tosca, retraso psicomotor, displasia ósea; mancha rojo cereza en sialidosis.
Lipofuscinosis ceroide neuronal y glucogenosis II
Inclusiones curvilíneas o glucógeno- Histología
- Pigmento autofluorescente y cuerpos curvilíneos o en huella dactilar en células ecrinas y endoteliales; glucógeno en músculo liso en Pompe.
- Claves / IHQ
- Hoy se diagnostican por enzimas y paneles genéticos; la biopsia cutánea con microscopia electrónica queda como apoyo.
- Clínica
- Epilepsia, regresión y ceguera en la infancia; miopatía e hipotonía en Pompe.
Trimetilaminuria
Sin hallazgos histológicos- Histología
- Normal.
- Claves / IHQ
- Cociente trimetilamina/óxido de trimetilamina en orina tras sobrecarga; variantes en FMO3.
- Clínica
- Olor a pescado en sudor y aliento con gran repercusión psicosocial; diferencial de bromhidrosis y halitosis.
Porfirias y seudoporfiria
Porfiria cutánea tarda
Ampolla pobre en células, cuerpos en oruga- Histología
- Ampolla subepidérmica con papilas festoneadas, cuerpos eosinófilos lineales en el techo, manguitos hialinos PAS positivos y esclerosis en fases tardías.
- Claves / IHQ
- IFD con IgG, C3 y C5b-9 perivasculares y a veces en la unión. Uroporfirina y heptacarboxilporfirina urinarias, isocoproporfirina fecal, ferritina, HFE, VHC, VIH.
- Clínica
- Fragilidad, ampollas, milios, hipertricosis malar y esclerodermia en dorso de manos; alcohol, estrógenos, tabaco, sobrecarga férrica.
Porfiria variegata y coproporfiria hereditaria
Ampollas más riesgo de crisis aguda- Histología
- Indistinguible de la porfiria cutánea tarda.
- Claves / IHQ
- Pico de fluorescencia plasmática hacia 626 nm en variegata; coproporfirina III fecal en coproporfiria. Genética PPOX y CPOX y estudio familiar.
- Clínica
- Lesiones de fotofragilidad tras la pubertad y crisis neuroviscerales precipitadas por fármacos, alcohol, ayuno u hormonas.
Protoporfirias eritropoyéticas
Manguitos hialinos perivasculares gruesos- Histología
- Depósito hialino PAS positivo resistente a diastasa en paredes y alrededor de capilares de la dermis papilar, sin ampolla.
- Claves / IHQ
- Protoporfirina libre eritrocitaria elevada; FECH (con alelo hipomorfo en trans), ALAS2 en la forma ligada al X y CLPX.
- Clínica
- Dolor fototóxico inmediato desde la infancia, cicatrices periorales, colelitiasis, hepatopatía colestásica y déficit de vitamina D.
Porfiria eritropoyética congénita y hepatoeritropoyética
Fototoxicidad mutilante infantil- Histología
- Ampollas subepidérmicas con depósito hialino abundante y cicatrización.
- Claves / IHQ
- Uroporfirina I urinaria masiva en la congénita (UROS); UROD bialélico en la hepatoeritropoyética.
- Clínica
- Orina roja en el pañal, eritrodoncia, hipertricosis, cicatrices mutilantes, anemia hemolítica y esplenomegalia.
Seudoporfiria
Porfiria cutánea tarda con porfirinas normales- Histología
- Igual que la porfiria cutánea tarda, con menos esclerosis.
- Claves / IHQ
- Porfirinas normales en plasma, orina y heces.
- Clínica
- Naproxeno y otros antiinflamatorios, furosemida, tetraciclinas, retinoides, voriconazol, hemodiálisis y camas solares; sin hipertricosis ni esclerodermia.
Diabetes mellitus
Dermopatía diabética
Hemosiderina y vasos engrosados- Histología
- Edema papilar y extravasación hemática al inicio; después neovasos de pared gruesa PAS positiva, hemosiderina y fibrosis.
- Claves / IHQ
- Diagnóstico clínico; la biopsia en piernas de diabéticos cicatriza mal y raramente es necesaria.
- Clínica
- Máculas pretibiales atróficas parduzcas, bilaterales; marcador de microangiopatía.
Bullosis diabeticorum
Ampolla tensa con IFD negativa- Histología
- Ampolla intraepidérmica o subepidérmica con escaso infiltrado y fibrina, sin acantólisis.
- Claves / IHQ
- IFD e IgG anti-BP180 negativas; descartar penfigoide ampolloso y porfiria.
- Clínica
- Ampollas grandes de aparición brusca en pies y piernas con neuropatía; curan en semanas sin cicatriz.
Otras manifestaciones asociadas
Remitir a su capítulo- Histología
- Necrobiosis lipoídica, escleredema, xantomas eruptivos, acantosis nigricans, perforantes adquiridas.
- Claves / IHQ
- Mucina en escleredema; lípido en xantomas; colágeno transepidérmico en dermatosis perforante.
- Clínica
- Infecciones por Candida, Pseudomonas y estafilococo; mal control metabólico como hilo común.
Contrastes que resuelven la duda
Las parejas que más se confunden en la biopsia y cómo resolverlas con el laboratorio.
Porfiria cutánea tarda frente a seudoporfiria y porfiria variegata
- Histología e IFD
- Indistinguibles en la práctica; la esclerosis dérmica es más propia de la porfiria cutánea tarda.
- Porfirinas
- Cutánea tarda: uroporfirina urinaria elevada. Seudoporfiria: normales. Variegata: pico plasmático a 626 nm y protoporfirina fecal.
- Contexto
- Alcohol, VHC, hierro y estrógenos; fármaco fotosensibilizante o diálisis; antecedentes familiares o crisis abdominales.
- Consecuencia
- Flebotomía o hidroxicloroquina; retirar el fármaco; evitar precipitantes de crisis y estudiar a la familia.
Protoporfiria eritropoyética frente a proteinosis lipoidea
- Depósito
- Protoporfiria: manguitos alrededor de capilares superficiales. Proteinosis: material perivascular, alrededor de anejos y en bandas perpendiculares.
- Mucosas
- Sin afectación en la protoporfiria; infiltración de labios, lengua y laringe en la proteinosis.
- Clínica
- Dolor tras exposición solar frente a disfonía desde la lactancia.
- Prueba
- Protoporfirina eritrocitaria frente a ECM1.
Acrodermatitis enteropática frente a eritema necrolítico migratorio y psoriasis
- Edad y contexto
- Lactante o malabsorción; adulto con pérdida de peso y diabetes; psoriasis sin síntomas sistémicos.
- Histología
- Palidez y necrosis de capas altas en las dos primeras; psoriasis con capa granulosa ausente pero sin palidez ni necrosis, con pústulas de Kogoj.
- Laboratorio
- Zinc y fosfatasa alcalina bajos; glucagón elevado y aminoácidos bajos.
- Respuesta
- Rápida al zinc oral; resolución tras extirpar el tumor o con análogos de somatostatina.
Escorbuto frente a vasculitis leucocitoclástica y púrpura por trombopenia
- Distribución
- Perifolicular en piernas con pelos anómalos frente a pápulas purpúricas palpables o petequias difusas.
- Histología
- Hemorragia sin daño de la pared vascular, hiperqueratosis folicular frente a necrosis fibrinoide con leucocitoclasia.
- Laboratorio
- Vitamina C baja con plaquetas y coagulación normales; plaquetas bajas en la trombopenia.
- Prueba terapéutica
- Mejoría clara en días con vitamina C.
Qué haría en consulta
Situaciones concretas de consulta o de informe de biopsia y la conducta que propongo.
Siun adulto con ampollas y erosiones en el dorso de las manos tiene una biopsia con ampolla subepidérmica pobre en células y manguitos hialinos
Pediría porfirinas plasmáticas con espectro de fluorescencia, porfirinas en orina de 24 horas y en heces, ferritina y saturación de transferrina, HFE, serologías de VHC y VIH, y revisaría alcohol, estrógenos y fármacos. Si el pico plasmático sugiere variegata, cambiaría el enfoque hacia la prevención de crisis agudas y el estudio familiar.
Siun niño con selectividad alimentaria presenta petequias perifoliculares en piernas, encías inflamadas y rechazo a caminar
Sospecharía escorbuto antes de pedir estudios de vasculitis o leucemia. Mediría vitamina C plasmática, hemograma y coagulación, revisaría la dieta y otras carencias asociadas y empezaría suplementación sin esperar al resultado. La respuesta en pocos días confirma el diagnóstico; implicaría a nutrición y a salud mental infantil.
Siun lactante en destete o un adulto con nutrición parenteral presenta dermatitis periorificial y acral erosiva que no responde a corticoides
Pensaría en carencia de zinc. Mediría zinc sérico en ayunas y fosfatasa alcalina y, si la clínica es típica, iniciaría zinc oral sin esperar. En el lactante con forma persistente solicitaría estudio de SLC39A4; en el adulto buscaría malabsorción, alcohol o pérdidas digestivas.
Siun adulto con pérdida de peso y diabetes reciente presenta placas anulares erosivas migratorias en ingles y periné
Sospecharía eritema necrolítico migratorio. Biopsiaría el borde activo buscando la banda pálida necrótica y pediría glucagón plasmático, cromogranina A, aminoácidos, zinc y TC abdominal o PET con análogos de somatostatina. Si no hay tumor, revisaría hepatopatía, malabsorción y pancreatitis.
Siun varón joven con dolor urente en manos y pies presenta angioqueratomas en la región del bañador
Solicitaría actividad de alfa-galactosidasa A en gota seca o leucocitos y secuenciación de GLA, además de proteinuria, filtrado glomerular, ecocardiograma y resonancia cardíaca y valoración oftalmológica. Remitiría a una unidad de enfermedades lisosómicas y propondría estudio en cascada a la madre y otras mujeres de la familia.
Siuna biopsia de ampollas tensas en piernas de un diabético muestra ampolla subepidérmica con IFD negativa
Consideraría bullosis diabeticorum, pero antes descartaría penfigoide con serología anti-BP180 y BP230, porfiria con porfirinas plasmáticas y fármacos como gliptinas. Recomendaría drenaje aséptico conservando el techo, vigilancia de infección y revisión del control glucémico y de la neuropatía.
Perlas de examen y de consulta
◆En carencias, la fosfatasa alcalina baja ayuda cuando el zinc sérico engaña
El zinc sérico baja con la inflamación y la hipoalbuminemia y sube con la hemólisis de la muestra. La fosfatasa alcalina, enzima dependiente de zinc, aporta un apoyo indirecto útil.
◆Sin porfirinas no hay diagnóstico de porfiria cutánea tarda
La biopsia y la IFD son iguales en seudoporfiria, en porfirias agudas con piel y en algunas epidermólisis adquiridas. El informe debe sugerir porfirinas, no afirmar la porfiria.
◆En la protoporfiria, no aportar hierro sin consultar
En la forma FECH clásica el hierro puede aumentar la protoporfirina y la fotosensibilidad; en la forma ligada al X, en cambio, puede mejorarla. Conviene conocer el genotipo antes de corregir una ferropenia.
◆Si la biopsia de Fabry es dudosa, pedir semifinos o microscopia electrónica
Las vacuolas endoteliales pueden pasar inadvertidas en parafina. Los cortes semifinos y la ultraestructura muestran cuerpos laminares y pueden apoyar el diagnóstico en mujeres con actividad enzimática normal.
◆Hidroxicloroquina a dosis baja trata la porfiria cutánea tarda
Es tan eficaz como las flebotomías en la mayoría de los pacientes sin sobrecarga férrica importante. A dosis antipalúdicas habituales puede desencadenar una hepatitis aguda porfírica.
◆El olor a pescado también es dermatología
Ante bromhidrosis atípica u olor persistente con exploración normal, pensar en trimetilaminuria. La dieta pobre en colina y la consulta genética cambian la calidad de vida.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
TerapéuticaLas protoporfirias tienen tratamientos que aumentan la tolerancia a la luz
En 2012 solo existían fotoprotección y betacaroteno de eficacia dudosa. El afamelanotide, análogo de la hormona estimulante de melanocitos en implante, está aprobado y aumenta el tiempo de exposición sin dolor y la calidad de vida. El dersimelagon, agonista oral del receptor de melanocortina 1, prolongó la exposición sin síntomas en un ensayo de fase 2. Hoy se reconocen tres protoporfirias: FECH, ALAS2 ligada al X y CLPX, con implicaciones distintas para el hierro y el hígado.
Fuentes: Minder AE, et al. Liver Int. 2024. PMID: 39011756. Balwani M, et al. N Engl J Med. 2023. PMID: 37043653.TerapéuticaLa porfiria aguda se previene con un ARN de interferencia y la cutánea tarda se cura tratando el VHC
El libro solo pedía evitar fármacos precipitantes. El givosiran, ARN de interferencia dirigido a la ALAS1 hepática, reduce las crisis en pacientes con ataques recurrentes de porfiria aguda, incluidas variegata y coproporfiria. En la porfiria cutánea tarda, flebotomías e hidroxicloroquina a dosis baja son equivalentes, y los antivirales de acción directa contra el VHC inducen remisiones, lo que obliga a buscar sistemáticamente la infección.
Fuentes: Balwani M, et al. N Engl J Med. 2020. PMID: 32521132. Singal AK. Mol Genet Metab. 2019. PMID: 30683557. Stölzel U, et al. Gastroenterology. 2019. PMID: 31085196.NomenclaturaEnzimas y genes de las porfirias se nombran hoy de forma distinta al libro
El texto atribuía la porfiria aguda intermitente a la «uroporfirinogen I sintasa», hoy porfobilinógeno desaminasa (HMBS), y describía la protoporfiria como dominante o recesiva. Sabemos que la forma clásica requiere una variante patogénica de FECH en un alelo y un alelo hipomorfo frecuente en el otro, y que existen formas ligadas al X. Las porfirias se clasifican en agudas hepáticas y no agudas, y el diagnóstico de primera línea es bioquímico: porfobilinógeno urinario en la sospecha de crisis, porfirinas plasmáticas en la fotosensibilidad.
Fuente: Stölzel U, et al. Gastroenterology. 2019. PMID: 31085196.LisosomopatíasFabry y la deficiencia de esfingomielinasa ácida tienen tratamientos que hacen rentable sospecharlas
En 2012 el tratamiento de Fabry era solo la enzima recombinante. Hoy se dispone de chaperonas orales como el migalastat para variantes susceptibles y de enzimas pegiladas, y las recomendaciones insisten en iniciar pronto y en estudiar a mujeres portadoras, que pueden estar afectadas. La antigua Niemann-Pick A/B se denomina deficiencia de esfingomielinasa ácida y cuenta con olipudasa alfa para sus manifestaciones no neurológicas. Los angioqueratomas pueden ser la puerta de entrada.
Fuentes: Ortiz A, et al. Mol Genet Metab. 2018. PMID: 29530533. Germain DP, et al. N Engl J Med. 2016. PMID: 27509102. Wasserstein M, et al. Genet Med. 2022. PMID: 35471153.MolecularLa acrodermatitis enteropática tiene gen conocido y la carencia adquirida domina la práctica
El libro hablaba de un trastorno hereditario del zinc sin precisar el mecanismo. La forma hereditaria se debe a variantes bialélicas de SLC39A4, que codifica el transportador intestinal ZIP4; la neonatal transitoria, a variantes de SLC30A2 en la madre. En adultos, la carencia adquirida tras cirugía bariátrica, nutrición parenteral o alcoholismo es hoy más frecuente que la congénita, y el patrón histológico es idéntico.
Fuente: Küry S, et al. Nat Genet. 2002. PMID: 12068297.EpidemiologíaEscorbuto y glucagonoma se diagnostican antes cuando se conoce su piel
Las series del siglo XXI muestran que el escorbuto persiste en adultos con dietas restrictivas, pobreza o aislamiento y en niños con trastornos del neurodesarrollo, y que la púrpura y los pelos en sacacorchos son los signos más constantes, pese a lo cual se confunde con vasculitis o coagulopatías. En el glucagonoma, el eritema necrolítico migratorio aparece en más del 90 % de las series recientes y es la manifestación que permite el diagnóstico más precoz.
Fuentes: Rivière E, et al. Clin Nutr. 2026. PMID: 41759242. Anelli S, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2025. PMID: 40613421.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Patterson JW. Capítulo 18, «Metabolic and Storage Diseases». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Stölzel U, Doss MO, Schuppan D. Clinical guide and update on porphyrias. Gastroenterology. 2019;157(2):365-381.e4. PMID: 31085196.
- Singal AK. Porphyria cutanea tarda: recent update. Mol Genet Metab. 2019;128(3):271-281. PMID: 30683557.
- Minder AE, Kluijver LG, Barman-Aksözen J, Minder EI, Langendonk JG. Erythropoietic protoporphyrias: pathogenesis, diagnosis and management. Liver Int. 2024;45(1):e16027. PMID: 39011756.
- Balwani M, Bonkovsky HL, Levy C, et al. Dersimelagon in erythropoietic protoporphyrias. N Engl J Med. 2023;388(15):1376-1385. PMID: 37043653.
- Balwani M, Sardh E, Ventura P, et al. Phase 3 trial of RNAi therapeutic givosiran for acute intermittent porphyria. N Engl J Med. 2020;382(24):2289-2301. PMID: 32521132.
- Ortiz A, Germain DP, Desnick RJ, et al. Fabry disease revisited: management and treatment recommendations for adult patients. Mol Genet Metab. 2018;123(4):416-427. PMID: 29530533.
- Germain DP, Hughes DA, Nicholls K, et al. Treatment of Fabry’s disease with the pharmacologic chaperone migalastat. N Engl J Med. 2016;375(6):545-555. PMID: 27509102.
- Wasserstein M, Lachmann R, Hollak C, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial evaluating olipudase alfa enzyme replacement therapy for chronic acid sphingomyelinase deficiency (ASMD) in adults: one-year results. Genet Med. 2022;24(7):1425-1436. PMID: 35471153.
- Küry S, Dréno B, Bézieau S, et al. Identification of SLC39A4, a gene involved in acrodermatitis enteropathica. Nat Genet. 2002;31(3):239-240. PMID: 12068297.
- Anelli S, Mazzilli R, Zamponi V, et al. Glucagonoma and glucagonoma syndrome: an updated review. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;103(4):417-426. PMID: 40613421.
- Rivière E, Mathé A, Blaison F, et al. Scurvy, an enduring mimicker and diagnostic dilemma in adults: a review of the 280 relevant published cases in the twenty-first century. Clin Nutr. 2026;59:106601. PMID: 41759242.