💊 Ciclofosfamida – Endoxan®

Ciclofosfamida es un agente alquilante citotóxico con potente efecto inmunosupresor, que destruye linfocitos T y B activados, frena la vasculitis necrotizante y controla enfermedades autoinmunes graves.
💡 En dermatología es una herramienta de rescate, usada cuando la vida del paciente, el órgano o la piel están en peligro, especialmente en vasculitis sistémicas, enfermedades ampollosas extensas y algunas dermatosis autoinflamatorias severas.

Nombre comercial: Endoxan®
Clase: agentes alquilantes · oxazafosforinas
Presentación: oral e IV
Vía: oral (50 mg caps) o IV en pulsos
Conservación: temperatura ambiente
Requiere: monitorización estrecha y supervisión hospitalaria

Existen presentaciones españolas, como Genoxal, para neoplasias, trasplante y determinadas enfermedades autoinmunes graves. No toda dermatosis autoinmune constituye indicación autorizada. Fuente: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/33214/FichaTecnica_33214.html

• Granulomatosis con poliangeítis (GPA)
• Poliangeítis microscópica (MPA)
• Vasculitis severa de pequeño/mediano vaso
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Micosis fungoide (linfoma T cutáneo) en estadios avanzados (aprobación formal de la FDA)

Actualizaciones retiradas temporalmente: se han ocultado 6 párrafos «Actualización 2024-2026» de esta ficha porque sus referencias están pendientes de verificación (revisión del 29/09/2026). El resto de la ficha no cambia.

(Situaciones graves o refractarias a terapias estándar)

Vasculitis cutánea necrotizante severa
Vasculitis ANCA+ con afectación cutánea extensa
Púrpura necrotizante dolorosa refractaria
Panarteritis nodosa cutánea severa
Enfermedad ampollosa autoinmune refractaria (penfigoide, pénfigo)
Eritrodermias autoinmunes agresivas
Dermatomiositis con afectación cutánea grave
Enfermedad injerto contra huésped (EICH) cutánea severa
Síndrome de Sweet extremadamente refractario
Fascitis eosinofílica severa
Linfomas cutáneos T/B agresivos (uso combinado oncológico) [Nota: la micosis fungoide (linfoma T cutáneo) en estadios avanzados tiene aprobación formal de la FDA y figura también en indicaciones aprobadas]

💡 Se emplea solo cuando fallan corticoides, rituximab, dapsona, colchicina o terapias dirigidas.

• Profármaco activado en hígado → metabolitos alquilantes (fosforamida mostaza)
• Induce cross-linking del ADN → apoptosis de linfocitos
• Profunda inmunosupresión en linfocitos T y B
• Reduce activación neutrofílica y daño vascular
• Interrumpe formación de autoanticuerpos

💡 El efecto clave: inmunosupresión intensa y ampliamente dirigida, útil en crisis vasculítica.

• Profármaco → metabolitos activos en hígado
• Eliminación renal/hepática
• Vida media corta, pero efecto inmunosupresor prolongado
• La ciclofosfamida es un profármaco que depende críticamente de la activación hepática por el sistema CYP450 (principalmente CYP2B6, además de 3A4 y 2C9). Las interacciones con inductores o inhibidores de estas enzimas pueden alterar significativamente la eficacia y toxicidad del fármaco.

• Vasculitis grave: 1–4 semanas
• Enfermedades ampollosas refractarias: 4–8 semanas
• Dermatomiositis: 4–12 semanas
• Necrosis cutánea vasculítica: mejoría en 2–6 semanas

La estabilización clínica suele ser rápida; la curación cutánea es más lenta.

Potentísimo inmunosupresor
Control rápido de vasculitis y necrosis cutánea
Permite reducir corticoides
Eficaz en enfermedades autoinmunes catastróficas
Experiencia clínica extensa

Las siguientes situaciones constituyen contraindicaciones absolutas para el uso de ciclofosfamida debido al riesgo crítico de cistitis hemorrágica y sepsis:

• Obstrucción del tracto urinario
• Infección urinaria activa

Mielosupresión, infección, toxicidad vesical, cardíaca y pulmonar, infertilidad y neoplasias secundarias. Planificar hidratación, vaciado vesical y mesna cuando corresponda al régimen; registrar exposición acumulada.

Revisar otros mielosupresores, cardiotóxicos y medicamentos que alteran activación/metabolismo, incluidos azoles y ciprofloxacino. Las combinaciones requieren supervisión especializada y control de eficacia/toxicidad.

❌ Contraindicado
★ Teratogénico
★ Riesgo de malformaciones y toxicidad fetal
No usar durante embarazo ni lactancia.

Hemograma con plaquetas, función renal/hepática, electrolitos y orina. Excluir obstrucción urinaria e infección; valorar embarazo, preservación de fertilidad y riesgo cardiopulmonar.

💉 Pauta IV (más usada en vasculitis grave)

Pulsos mensuales de 500–1000 mg/m²
• Cada 3–4 semanas
• Durante 3–6 meses
→ Después transición a mantenimiento (rituximab, azatioprina, MTX, micofenolato)

Ventajas IV

• Menos riesgo de cistitis hemorrágica
• Menor toxicidad acumulada
• Monitorización hospitalaria

💊 Pauta oral (menos usada hoy, mayor toxicidad)

• 1–2 mg/kg/día
• Ajustar a FG renal
• Administrar por la mañana + hidratación
• Limitar duración (3–6 meses máx.)

Consejos esenciales

• Hidratación 2–3 L/día
• Vaciar vejiga con frecuencia
• Mesna: solo obligatoria en dosis altas IV, opcional en pulsos moderados
• Antieméticos si pauta IV
• Profilaxis infecciosa (TMP-SMX si neutropenia o ANCA+ grave)

Consultar urgentemente por fiebre, sangre en orina, dolor al orinar o dificultad respiratoria. Seguir el plan individual de líquidos y anticoncepción; no manipular ni cambiar dosis sin instrucciones.

🙂 Frecuentes

Náuseas, vómitos
Alopecia
Fatiga
Alteración del gusto
Leucopenia leve-moderada

🔶 Intermedios

Cistitis química
Amenorrea
Hiperpigmentación ungueal
Hepatotoxicidad leve
Infecciones urinarias

🚨 Graves

Leucopenia/neutropenia severa
Cistitis hemorrágica (urotoxicidad por acroleína)
Sepsis bacteriana/fúngica
Infertilidad
Mielodisplasia / leucemia secundaria (a largo plazo)
Carcinoma vesical (riesgo acumulado)
Cardiotoxicidad (miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva): riesgo grave y potencialmente fatal
Toxicidad pulmonar (neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar): riesgo grave y potencialmente fatal

💡 El punto crítico: cistitis hemorrágica por acroleína → prevenir con hidratación y seguimiento.

Leucopenia / neutropenia

• Suspender temporal
• Ajustar dosis
• G-CSF en neutropenia severa
• Profilaxis infecciosa estricta

Cistitis hemorrágica

• Hidratación agresiva
• Mesna si dosis altas o síntomas
• Si hematuria persistente → suspensión definitiva

Fertilidad

• Criopreservación en pacientes jóvenes antes de iniciar
• Evitar en embarazo (contraindicado)

Infecciones

• Iniciar antibioterapia rápida
• Valorar ingreso hospitalario según gravedad

Antes de iniciar:
• Hemograma completo
• Creatinina y FG
• Transaminasas
• Tira reactiva de orina (hematíes)
• Serologías VHB/VHC/VIH
• ß-HCG en mujeres
• Evaluar riesgo de infertilidad

Durante:
• Hemograma semanal → luego quincenal
• Orina cada ciclo (buscar hematuria)
• Función renal/hepática cada 4 semanas
• Vigilancia de infecciones

Vigilar fiebre, sangrado, síntomas urinarios, disnea, edema y respuesta de enfermedad. Mantener seguimiento por toxicidad tardía y exposición acumulada.

Interrumpir o ajustar por mielosupresión, infección grave o toxicidad orgánica; cistitis hemorrágica grave suele requerir suspensión. Planificar mantenimiento alternativo según enfermedad y recuperación.

• Evitar cirugía mayor durante neutropenia
• Suspender si leucocitos <3000 o neutrófilos <1500
• Buena cicatrización si neutrófilos normales

Jayne D et al. N Engl J Med. 2003;349:36–44.
Stone J et al. N Engl J Med. 2010;363:221–232 (RAVE trial).
Olsen EA et al. J Am Acad Dermatol. 2014;70:110–119 (CTCL therapies).