💊 Fluconazol (Diflucan®, genéricos)

Antifúngico triazólico con excelente biodisponibilidad oral, activo contra Candida spp. y dermatofitos.
Muy útil en dermatología para onicomicosis, candidiasis mucocutáneas y pitiriasis versicolor, con buen perfil de seguridad pero importante riesgo de interacciones CYP.

Nombres comerciales: Diflucan®, genéricos
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: antifúngico triazólico — inhibidor de lanosterol-14α-desmetilasa (CYP51)
Formas: cápsulas 50/100/150 mg, suspensión oral, viales IV

Autorizado para diversas micosis, incluidas dermatomicosis cuando procede tratamiento sistémico. Fuente: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/58766/FT_58766.html

✔️ Aprobadas (AEMPS/EMA)

• Candidiasis mucocutáneas (oral, esofágica, vaginal, cutánea)
• Onicomicosis por dermatofitos y levaduras
• Pitiriasis versicolor
• Criptococosis (incl. meningitis, en combinación)
• Profilaxis antifúngica en inmunocomprometidos

➕ Off-label dermatológicos

• Pauta intermitente semanal para onicomicosis
• Dermatitis seborreica severa asociada a Malassezia
  

💡 Tinea capitis en adultos y comparativa en onicomicosis: En adultos con tinea capitis refractaria a terbinafina —especialmente por Microsporum canis—, fluconazol 50 mg/día durante 4-6 semanas es una opción off-label con tasas de curación del 60-75 % en series publicadas. En onicomicosis, la eficacia de fluconazol semanal (150 mg/semana) es inferior a terbinafina continua (curación micológica ~48-60 % vs. 70-80 % con terbinafina 250 mg/día × 12 semanas) e itraconazol en pulsos; se reserva para casos con intolerancia a estas opciones. PMC – Treatment of Tinea Capitis (revisión 2019)

Edad mínima aprobada: neonatos (con ajuste)

💡 Perla clínica: menos hepatotóxico y más seguro que itraconazol, pero menos activo frente a mohos y Candida krusei.

• Inhibe CYP51 → bloqueo de síntesis de ergosterol
• Acción fungistática frente a levaduras y dermatofitos
• Importante perfil de interacciones CYP2C9 / CYP2C19 / CYP3A4
  

• Biodisponibilidad >90 %
• Tmax 1–2 h
• Unión a proteínas 11–12 %
• Metabolismo mínimo
• Vida media: 30 h
• Eliminación: renal (80 %)

El plazo depende de localización, especie y gravedad. En uñas, el aspecto sano tarda en recuperarse con el crecimiento; mejoría del picor no demuestra curación micológica.

Hipersensibilidad a fluconazol, azoles relacionados o excipientes. Contraindicadas combinaciones con cisaprida, astemizol, pimozida, quinidina o eritromicina; también terfenadina con fluconazol ≥400 mg/día. Revisar todas las interacciones antes de prescribir.

• ✔ Hipersensibilidad a azoles
• ✔ Uso concomitante con fármacos arritmogénicos
• Precaución en hepatopatía crónica, IR moderada-grave, prolongación QT, embarazo/lactancia

🟥 Evitar: cisaprida, pimozida, quinidina, astemizol (arritmias fatales); eritromicina (contraindicación absoluta: aumenta riesgo de prolongación QT/Torsades de Pointes)
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, ciclosporina, tacrolimus, sulfonilureas, benzodiacepinas; clopidogrel (fluconazol inhibe CYP2C19 reduciendo la activación y eficacia del antiagregante)
🟩 Compatibles: betalactámicos, corticoides tópicos, emolientes

⚠️ Interacciones CYP 2024 a recordar: Fluconazol es inhibidor potente de CYP2C9 y moderado de CYP3A4. En la práctica dermatológica, vigilar: warfarina (↑ INR hasta 2×; controlar INR a los 3-5 días), ISRS tipo fluoxetina/fluvoxamina (riesgo de síndrome serotoninérgico), estatinas como simvastatina y lovastatina (riesgo de rabdomiólisis; cambiar a pravastatina o rosuvastatina). La FDA amplió en 2023-2024 las advertencias sobre interacciones CYP para fluconazol en regímenes prolongados. FDA – Drug Interaction Table (inhibidores CYP)

• Embarazo: evitar. La nomenclatura de categorías A/B/C/D/X de la FDA está obsoleta desde 2015. Las fichas técnicas actuales advierten sobre riesgo de aborto espontáneo incluso con dosis únicas y malformaciones cardíacas en el primer trimestre. Se recomienda anticoncepción durante el tratamiento y durante una semana después (periodo de lavado).

⚠️ Actualización gestación EMA/NPRA 2024: La NPRA (2024) publicó alerta formal sobre fluconazol durante el embarazo: riesgo de aborto espontáneo (OR 2,23-3,20 en 1.er trimestre; metaanálisis >3,7 millones de embarazos) y malformaciones cardíacas —cierre septal, tetralogía de Fallot— con dosis >150 mg (OR 3,16; IC 95 %: 1,49-6,71). En candidiasis vaginal gestacional, primera línea: azoles tópicos; fluconazol sistémico solo si es imprescindible y en dosis única. NPRA Safety Alert – Fluconazol embarazo 2024

• Lactancia: compatible con la lactancia, especialmente tras dosis única de 150 mg (candidiasis vaginal); la cantidad excretada en leche es muy inferior a la dosis terapéutica pediátrica. La AEMPS permite mantener la lactancia tras dosis única. Expertos lo consideran de riesgo muy bajo.
• Pediatría: para candidiasis mucocutáneas (indicación dermatológica principal), dosis de carga de 6 mg/kg seguida de 3 mg/kg/día. El rango de 6–12 mg/kg/día se reserva para infecciones sistémicas graves. Dosis máxima pediátrica: 400 mg/día.
• Ancianos: más riesgo de IR/hepatopatía

Evitar en embarazo salvo necesidad clara; dosis altas/prolongadas se reservan para infecciones potencialmente mortales. Esperar una semana tras la última dosis antes de concebir. La ficha permite lactancia tras 150 mg únicos, pero no la recomienda con dosis repetidas o elevadas.

No es inmunosupresor → no altera el calendario vacunal

Revisar función renal, hepatopatía, embarazo y medicación. Valorar electrolitos y ECG si existe riesgo de QT prolongado.

Candidiasis vaginal

• 150 mg VO dosis única
  

RVVC · régimen CDC/IDSA 2024: Las guías CDC/IDSA 2024 ratifican el régimen de inducción con fluconazol 150 mg a los días 1, 4 y 7, seguido de 150 mg una vez por semana durante 6 meses como mantenimiento; el 90 % de las mujeres permanece en remisión al finalizar el mantenimiento, frente al 36 % con placebo. La pauta semanal también es la base sobre la que se compara el emergente oteseconazol (Vivjoa®, aprobado FDA 2022 para profilaxis de CVVR en mujeres sin potencial reproductivo). IDSA – Candidiasis Practice Guideline 2024 | Sobel et al. NEJM 2004 (PMID 15329425)

Candidiasis orofaríngea/esofágica

• 100–200 mg/día VO/IV × 7–14 días
  

Onicomicosis

• 150 mg VO 1 vez/semana × 6 meses (manos) o 9–12 meses (pies)
  

Pitiriasis versicolor

• 300 mg VO 1 vez/semana × 2–4 semanas
  

Candidiasis cutánea

• 50 mg/día o 150 mg/semana × 2–4 semanas
  

Ajuste según TFGe

• ≥50 ml/min → estándar
• <50 ml/min → reducir al 50 %
• Hemodiálisis → administrar tras sesión

Consultar por ictericia, orina oscura, palpitaciones, síncope o erupción con ampollas. Informar de todos los medicamentos y de embarazo previsto.

🙂 Frecuentes

Cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas

🔶 Intermedios

Elevación moderada de transaminasas, exantema, prurito

🚨 Graves

Hepatotoxicidad grave, prolongación QT, arritmias, convulsiones

🚨 Candida auris – resistencia emergente y contraindicación de fluconazol: La ECDC publicó en 2024-2025 el 4.º estudio europeo de vigilancia de Candidozyma auris, documentando 4 012 casos en 36 países (España: 1 807 casos, 45 % del total europeo). El 82-90 % de los aislados son resistentes a fluconazol por mutaciones ERG11 (Y132F, K143R); la mortalidad por candidemia alcanza el 29-62 %. Fluconazol no debe usarse en infecciones por C. auris; primera línea: equinocandinas. ECDC – Survey C. auris 2024

❗ Muy raros

Reacciones graves cutáneas (SJS, NET)

🔶 Hepatotoxicidad y prolongación QT — recordatorio 2024: La hepatotoxicidad grave por fluconazol es rara (incidencia 1/10 000-1/100 000), pero se potencia con tratamientos >4 semanas, dosis altas (>400 mg/día) y en pacientes con hepatopatía subyacente. La prolongación del QTc es dosis-dependiente; contraindicado con cisaprida, pimozida, quinidina y eritromicina por riesgo de torsades de pointes. Las guías AEMPS 2024 recomiendan ECG basal en pacientes con QTc ≥450 ms o factores de riesgo arrítmico antes de iniciar pautas prolongadas. Ficha Técnica AEMPS – Fluconazol

• GI leves: administrar con comida
• Transaminasas ≤3× LSN: vigilar
• Transaminasas >3× LSN o ictericia: suspender
• QT prolongado / arritmia: suspender y derivar
• Exantema leve: antihistamínicos; suspender si empeora
• SJS/NET: suspensión definitiva

Prevención: analítica hepática basal y controles periódicos si tratamiento prolongado

Individualizar función renal y hepática según duración y riesgo; vigilar estrechamente alteraciones hepáticas y parámetros afectados por interacciones, como INR.

Antes de iniciar: hepática + renal
Durante:

• Tratamientos cortos → no precisa salvo riesgo
• Tratamientos prolongados → hepática cada 1–3 meses, renal según riesgo

Suspender si: hepatotoxicidad, QT prolongado, reacción cutánea grave

Suspender ante hepatotoxicidad clínica, reacción cutánea grave o anafilaxia. Reevaluar fracaso y sensibilidad fúngica antes de cambiar o prolongar.

Ventajas

• Excelente biodisponibilidad oral
• Pautas semanales cómodas para onicomicosis
• Más seguro que itraconazol en hepatopatía leve

Gupta A K et al. J Am Acad Dermatol. 1998; 38(6 Pt 1):940–947.

Degreef H. J Am Acad Dermatol. 1993; 29(3):477–480.

Rybak M J et al. Pharmacotherapy. 2001; 21(9):1044–1060.