Voriconazol (Vfend®) 🧫

Antifúngico triazólico de amplio espectro, análogo del fluconazol, con potente actividad frente a Aspergillus spp., Candida spp. (incluidas resistentes a fluconazol) y hongos filamentosos emergentes (Fusarium, Scedosporium).
Es el tratamiento de elección en aspergilosis invasiva y una herramienta clave en micosis profundas o subcutáneas de interés dermatológico.

Nombre comercial: Vfend® (Pfizer)
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: triazol inhibidor de la 14α-desmetilasa (CYP51)
Presentaciones: comprimidos 50 mg y 200 mg, suspensión oral 40 mg/mL, viales IV 200 mg
Condición de uso: diagnóstico hospitalario + control de niveles plasmáticos (TDM)

Vfend está autorizado para determinadas micosis invasivas graves y profilaxis en receptores de trasplante hematopoyético de alto riesgo. No equivale a indicación rutinaria para micosis cutáneas superficiales.

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Aspergilosis invasiva
  
• Infecciones graves por Candida spp. resistentes a fluconazol
• Infecciones graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp.
  
• Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en inmunodeprimidos de alto riesgo

Off-label

• Aspergilosis cutánea secundaria o traumática
• Fusariosis cutánea o ungueal diseminada
• Cromoblastomicosis / feohifomicosis refractarias
• Infecciones fúngicas del injerto o postquirúrgicas profundas
• Eumicetoma con afectación ósea
• Secuencial oral tras anfotericina B liposomal
• Micosis asociadas a inmunosupresores o biológicos

Inhibe el enzima lanaosterol 14α-desmetilasa (CYP51) → bloquea síntesis de ergosterol, componente esencial de la membrana fúngica.
Efectos añadidos: inhibición de germinación y formación de hifas.

Fungistático frente a Candida y fungicida frente a Aspergillus.

• Biodisponibilidad oral: >90 %
• Tmax: 1–2 h
• Metabolismo hepático: CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4
• Vida media: ~6 h (prolongada con dosis repetidas por saturación)
• Eliminación: hepática (metabolitos inactivos)

• Inicio de mejoría: 5–7 días
  
• Duración habitual del tratamiento: 6–12 semanas (según respuesta y profundidad)

Hipersensibilidad y múltiples asociaciones farmacológicas contraindicadas, entre ellas sirolimus, carbamazepina e hipérico. Revisar el listado completo vigente antes de prescribir; algunos regímenes dependen de dosis y fase del tratamiento concomitante.

• Riesgo de fototoxicidad severa → evitar sol, usar FPS 50+
• Suspender ante alteraciones visuales persistentes
• Evitar combinar con otros hepatotóxicos si es posible
• Hepatopatía grave: no es una contraindicación absoluta. Solo debe usarse si el beneficio supera el riesgo, bajo estrecha vigilancia de la función hepática por riesgo de toxicidad hepática.

Contraindicado:

• Hipersensibilidad a azoles
• Embarazo y lactancia
• Administración concomitante con Sirolimus (aumenta niveles hasta 11 veces, riesgo de toxicidad grave)
• Administración concomitante con alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina)

🟥 Evitar: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, Sirolimus (aumenta sus niveles hasta 11 veces), alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina)
🟧 Precaución: ciclosporina, tacrolimus, warfarina (aumento niveles); omeprazol: reducir dosis de omeprazol a la mitad si la dosis es ≥40 mg al iniciar voriconazol
🟩 Compatibles: antibióticos no dependientes de CYP, corticoides tópicos, emolientes

• Niños (2 a <12 años, y adolescentes de 12–14 años con <50 kg): 9 mg/kg cada 12 h VO (máx. 350 mg/dosis) u 8 mg/kg cada 12 h IV (uso hospitalario). La dosis es significativamente mayor que en adultos debido al metabolismo acelerado en este grupo de edad.
• Embarazo/lactancia: contraindicado
• Ancianos: vigilar función hepática y visual
• IR: evitar vía IV (ciclodextrina acumulable)
• IH: ajustar según grado

Evitar en embarazo salvo beneficio materno claramente superior al riesgo fetal. Usar anticoncepción eficaz; interrumpir lactancia al iniciar.

Revisar exhaustivamente interacciones, función hepática y renal, potasio, magnesio y calcio; corregir alteraciones electrolíticas. Valorar ECG según riesgo y vigilancia de concentraciones cuando proceda.

Tratamiento de infecciones invasivas (adultos)

• Dosis de carga: 400 mg VO o IV cada 12 h (primeras 24 h)
• Mantenimiento: 200 mg VO o IV cada 12 h
• Peso ≥40 kg: La dosis estándar de mantenimiento es 200 mg cada 12 h. Aunque puede aumentarse a 300 mg en caso de respuesta insuficiente, no existe recomendación oficial de iniciar sistemáticamente a 300 mg solo por superar los 80 kg. En pacientes obesos se prefiere el ajuste mediante monitorización de niveles (TDM).

Profilaxis

• 200 mg cada 12 h VO

Consejos

• Administrar 1 h antes o 1 h después de comer
• Evitar inhibidores/inductores potentes de CYP
• Mantener hasta resolución clínica + negativización microbiológica
  

Fotoprotección estricta y evitar sol directo. Comunicar lesiones cutáneas nuevas, ictericia o alteraciones visuales; no conducir si la visión está alterada. No añadir medicamentos o plantas sin revisión. Fuente: AEMPS, Vfend.

Frecuentes 🙂

Náuseas, vómitos, cefalea, alteraciones visuales transitorias, aumento de transaminasas

Intermedios 🔶

Fototoxicidad, fotosensibilidad, rash acneiforme, prurito, fiebre, astenia

Graves 🚨

Hepatotoxicidad severa, DRESS, SJS/TEN, alucinaciones visuales, neuropatía óptica, arritmias ventriculares (QT prolongado)

Muy raros ❗

Carcinoma cutáneo por fototoxicidad crónica, periostitis por hiperostosis fluorótica (uso prolongado)

Manejo:

• Suspender si rash severo o ALT/AST >3× LSN
• Fotoprotección rigurosa
• Considerar posaconazol o isavuconazol si intolerancia

Antes de iniciar

• Hemograma, función hepática, creatinina
• Revisión interacciones CYP
• Valoración oftalmológica si uso >4 semanas (riesgo de fototoxicidad)

Durante el tratamiento

• Transaminasas cada 2–4 semanas
  
• TDM obligatorio: niveles plasmáticos 1–5 µg/mL
• Vigilar alteraciones visuales, fotosensibilidad, rash

Umbrales

• Niveles <1 µg/mL → infradosificación
• Niveles >5 µg/mL → riesgo de hepatotoxicidad/neurotoxicidad
• ALT/AST >3× LSN → suspender temporalmente

Reevaluar ante hepatotoxicidad, reacción cutánea grave o fototoxicidad; lesiones premalignas/carcinoma cutáneo requieren valoración dermatológica y considerar alternativa. Revisar dosis de fármacos interactuantes al retirar.

Ventajas

• Antifúngico de amplio espectro con excelente absorción oral
• Fármaco de elección en aspergilosis invasiva
• Alta penetración tisular → útil en micosis profundas / subcutáneas

Herbrecht R et al. N Engl J Med. 2002; 347: 408–415.

McCarthy KL et al. Clin Infect Dis. 2009; 49(8): e61–e66.

Cowen EW et al. Arch Dermatol. 2010; 146(3): 300–304.