| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Tiña pedis interdigital | Terbinafina 1 % crema 1-2 veces/día 1-2 semanas (o 1 aplicación en film) | Imidazol tópico (clotrimazol, miconazol, sertaconazol) 4 semanas | Ciclopirox crema / polvo; secar espacios interdigitales |
| Tiña pedis en mocasín / hiperqueratósica | Terbinafina 250 mg/día 2-4 semanas + queratolítico (urea) | Itraconazol 200 mg/día 2-4 semanas | Tópico prolongado (fracaso frecuente) |
| Tiña cruris / corporis localizada | Terbinafina 1 % o imidazol tópico 2-4 semanas (1 semana más allá de la curación) | Ciclopirox | ⛔ Combinaciones corticoide + antifúngico como rutina (tinea incognito) |
| Tiña corporis extensa, múltiple o en pelo terminal (folicular) | Terbinafina 250 mg/día 2-4 semanas | Itraconazol 200 mg/día 2-4 semanas | Fluconazol 150-300 mg/semana 4-6 semanas |
| Tiña que no responde a terbinafina (sospecha de T. indotineae, viajes a India / Asia, uso previo de corticoides) | Cultivo + identificación molecular → itraconazol 200 mg/12 h 4-8 semanas (con comida ácida) | Itraconazol + terbinafina / dosis alta de terbinafina | Voriconazol (casos refractarios, centro de referencia) |
| Tinea incognito (tratada con corticoides) | Suspender corticoide + terbinafina o itraconazol oral 4 semanas | Tópico si localizada y sin foliculitis | Cultivo si duda |
| Tiña capitis en niño (Trichophyton: T. tonsurans, T. violaceum) | Terbinafina 4-6 semanas (<20 kg 62,5 mg; 20-40 kg 125 mg; >40 kg 250 mg) | Griseofulvina 20-25 mg/kg/día 6-8 semanas (medicamento extranjero en España) | Itraconazol 5 mg/kg/día 4-6 semanas |
| Tiña capitis por Microsporum (M. canis, gato) | Griseofulvina 20-25 mg/kg/día 6-12 semanas (superior a terbinafina) | Itraconazol 5 mg/kg/día 6-8 semanas | Terbinafina a dosis alta 6-8 semanas + champú de ketoconazol; tratar al animal |
| Querion (tiña inflamatoria) | Antifúngico oral + prednisona 0,5-1 mg/kg 1-2 semanas si muy inflamatorio | Antibiótico sólo si sobreinfección bacteriana | ⛔ Incisión / drenaje |
| Candidiasis intertriginosa | Imidazol tópico (clotrimazol, miconazol) o nistatina 2-4 semanas + secado | Fluconazol 150 mg/semana 2-4 semanas si extensa / diabético | Corticoide suave 3-5 días si muy inflamada + antifúngico |
| Candidiasis del pañal / lactante | Nistatina o clotrimazol tópico + pasta al agua | Miconazol | Fluconazol oral si oral asociada y refractaria |
| Paroniquia crónica por Candida (manos húmedas) | Evitar humedad + imidazol tópico / ciclopirox solución + corticoide tópico corto | Itraconazol 200 mg/día 2 semanas × 2-3 pulsos | Fluconazol 150 mg/semana 8 semanas |
| Candidiasis mucocutánea recurrente, inmunodeprimido, VIH | Fluconazol 100-200 mg/día 7-14 días | Itraconazol solución | Descartar diabetes, VIH, inmunodeficiencia |
| Pitiriasis versicolor localizada | Ketoconazol 2 % champú / gel 5 días o sulfuro de selenio 2,5 % 7 días | Imidazol crema 2-4 semanas; ciclopirox | Terbinafina tópica (⛔ oral: ineficaz) |
| Pitiriasis versicolor extensa o recurrente | Itraconazol 200 mg/día 5-7 días (o 400 mg dosis única) | Fluconazol 300 mg/semana ×2 | Profilaxis: ketoconazol champú 1-2 veces/mes o itraconazol 200 mg/12 h 1 día/mes |
| Foliculitis por Malassezia (espalda, tronco, tras antibióticos) | Itraconazol 200 mg/día 7-14 días | Ketoconazol champú corporal + imidazol tópico | Fluconazol 150-300 mg/semana 2-4 semanas |
| Embarazo | Tópicos (clotrimazol, nistatina, terbinafina crema) | Diferir orales; fluconazol dosis única sólo si imprescindible (evitar 1.er trimestre) | ⛔ Itraconazol · ⛔ griseofulvina · ⛔ terbinafina oral (falta de datos) |
| Polimedicado (estatinas, anticoagulantes, antiarrítmicos, benzodiacepinas) | Terbinafina (pocas interacciones; inhibe CYP2D6) | Tópicos | ⛔ Itraconazol (CYP3A4, QT, insuficiencia cardíaca) · fluconazol con precaución (CYP2C9/2C19, QT) |
| Coste mínimo | Imidazol tópico genérico | Terbinafina oral genérica | Fluconazol genérico |
Ficha rápida
| Antifúngico | Espectro relevante | Pauta habitual | Interacciones / precauciones | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|
| Terbinafina oral | Dermatofitos (fungicida); débil en Candida y Malassezia | 250 mg/día 2-6 semanas (piel), 4-6 (capitis) | Hepatotoxicidad rara; disgeusia; inhibe CYP2D6 (antidepresivos, betabloqueantes); no en hepatopatía ni ClCr <50 sin ajuste | Primera línea en dermatofitosis; resistencia emergente (T. indotineae, mutaciones SQLE) |
| Itraconazol | Dermatofitos, Candida, Malassezia, mohos | 100-200 mg/día 1-4 semanas; pulsos 200 mg/12 h 1 semana/mes | Sustrato e inhibidor potente de CYP3A4; QT; insuficiencia cardíaca; absorción con comida y pH ácido (cápsulas) | Más amplio; útil en Malassezia y en tiña resistente a terbinafina |
| Fluconazol | Candida, Malassezia; dermatofitos (menos) | 150-300 mg/semana 2-6 semanas; 100-200 mg/día en mucosas | CYP2C9 / 2C19 (warfarina, sulfonilureas, fenitoína), QT | Pauta semanal cómoda; el de elección en candidiasis |
| Griseofulvina | Dermatofitos (Microsporum especialmente) | 20-25 mg/kg/día 6-12 semanas con grasa | Fotosensibilidad, cefalea; inductor enzimático (anticonceptivos, warfarina) | Referencia en tiña capitis por M. canis; medicamento extranjero en España |
| Imidazoles tópicos (clotrimazol, miconazol, sertaconazol, ketoconazol) | Dermatofitos, Candida, Malassezia | 1-2 veces/día 2-4 semanas | Irritación; miconazol + warfarina (absorción sistémica mínima) | Amplio y barato; ketoconazol en champú para Malassezia |
| Terbinafina tópica | Dermatofitos | 1-2 veces/día 1-2 semanas (film 1 aplicación) | — | Pautas más cortas que los imidazoles en tiña pedis |
| Ciclopirox | Amplio (dermatofitos, Candida, Malassezia, bacterias) | 2 veces/día 2-4 semanas; laca ungueal | — | Alternativa; antiinflamatorio |
| Nistatina | Candida | 2-4 veces/día | — | No dermatofitos; lactantes y pliegues |
| Amorolfina laca | Dermatofitos y levaduras en uña | 1-2 veces/semana 6-12 meses | — | Sólo onicomicosis distal leve (ver comparativa de onicomicosis) |
Evidencia que sostiene la tabla
Tópico u oral: extensión, folículo y localización
Las revisiones Cochrane (Rotta 2012; El-Gohary 2014) muestran que los tópicos alilamínicos (terbinafina) curan la tiña pedis y corporis con pautas más cortas que los imidazoles, con eficacia similar al final; los orales son necesarios cuando hay afectación folicular (pelo terminal, tinea capitis, foliculitis), palmoplantar hiperqueratósica, extensión amplia, inmunosupresión o fracaso tópico. Terbinafina oral es superior a griseofulvina en tiña capitis por Trichophyton y ligeramente inferior en Microsporum (Cochrane 2016), donde griseofulvina o itraconazol prolongados siguen siendo preferibles.
Resistencia a terbinafina
La emergencia de Trichophyton indotineae (tiña extensa, recurrente, tratada con corticoides tópicos, originada en el subcontinente indio y ya descrita en España y Europa) con mutaciones en la escualeno epoxidasa obliga a cultivar e identificar molecularmente toda tiña que no responde a 4 semanas de terbinafina; itraconazol 200 mg/12 h durante 4-8 semanas es la pauta más utilizada, con voriconazol reservado a casos refractarios en centros de referencia.
Malassezia: azoles, no terbinafina oral
Ketoconazol en champú o gel, sulfuro de selenio e itraconazol oral son los tratamientos con mejor evidencia en pitiriasis versicolor; la terbinafina oral no alcanza concentraciones útiles en el estrato córneo frente a Malassezia. La recurrencia es la regla (60-80 % en 2 años) y la profilaxis mensual con champú de ketoconazol o itraconazol reduce las recaídas.
Corticoides y combinaciones
Las combinaciones fijas de corticoide y antifúngico alivian el prurito en días, pero prolongan la infección, favorecen la tinea incognito y el granuloma de Majocchi y se asocian a la selección de cepas resistentes; su uso debe limitarse a pocos días en lesiones muy inflamatorias con el antifúngico continuado después.
⛔ Itraconazol: revisar interacciones antes de prescribir (estatinas simvastatina/atorvastatina, apixabán/rivaroxabán, colchicina, quetiapina, tacrolimus, amiodarona); contraindicado en insuficiencia cardíaca y en embarazo.
⛔ Terbinafina oral: transaminasas basales en hepatopatía o tratamientos largos; suspender ante ictericia, náuseas persistentes o exantema; casos raros de lupus cutáneo subagudo inducido.
⛔ Cultivo o KOH antes del oral: especialmente en tinea capitis, en tiñas recurrentes y en cuadros atípicos tras corticoides; confirmar y tratar contactos y animales.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Localizada y sin pelo terminal → tópico (terbinafina 1-2 semanas o imidazol 4 semanas) y secar.
- Folicular, palmoplantar, extensa o capitis → oral: terbinafina (dermatofitos), itraconazol (Malassezia, resistencia), fluconazol (Candida).
- No responde a terbinafina → cultivar, pensar en T. indotineae y en corticoides previos; itraconazol 200 mg/12 h.
- Polimedicado o gestante → tópicos; terbinafina oral es el más seguro en interacciones; itraconazol es el que más problemas da.