Cuando el culpable es el propio tratamiento

Hay una situación que se repite: una dermatitis que no mejora, o que empeora, con un tratamiento correcto. La explicación más frecuente no es que el fármaco sea flojo, es que el tratamiento se ha convertido en la causa. Este texto ordena cuándo sospecharlo, por región del cuerpo, y qué se puede hacer con lo que hay aquí.

80 % irritativoCorticoide clase CTrutest 36 aquíCruce y cocurrenciaSin desoximetasona

Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

De todas las dermatitis de contacto, el 80 % son irritativas y el 20 % alérgicas.
Sospecha ante cualquier erupción pruriginosa o dolorosa que no responde al tratamiento convencional.
Hay regiones de alto rendimiento para el parche y otras que hacen pensar en dermatitis endógena.
Con corticoides tópicos, la alergia suele ser al vehículo; los de clase C se consideran hipoalergénicos.
La batería Trutest 36 está comercializada aquí y lleva tixocortol, budesonida, neomicina, bacitracina y mezcla de caínas.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Cuándo sospecharlo

La regla del capítulo es sencilla: hay que sospechar dermatitis de contacto ante cualquier erupción pruriginosa o dolorosa refractaria al tratamiento convencional. La sintomatología no es específica, pero la alérgica tiende a asociarse a más prurito y la irritativa se refiere más como dolorosa o molesta. Lo que hace falta es una historia detallada y un índice alto de sospecha ante cuadros refractarios, que empeoran o que brotan de forma intermitente. Y hay un dato de proporción que ayuda a no dar por hecho que todo es alergia: de todas las dermatitis de contacto, el 80 % son irritativas y solo el 20 % alérgicas.

La localización decide si merece la pena el parche

El capítulo lo formula como rendimiento diagnóstico y es muy útil. Zonas de alta incidencia, donde el parche rinde: párpados, labios, área perioral, cuello, axila, manos, pies, región anogenital y piernas. Y al revés: la dermatitis de contacto es mucho menos probable cuando afecta exclusivamente al tronco, a las extremidades proximales y al cuero cabelludo, y esas distribuciones deben reducir la sospecha de contacto y aumentar la de dermatitis endógena. Es una regla que ahorra pruebas y orienta antes de pedirlas.

Con los corticoides, casi siempre es el vehículo

Con corticoides tópicos y también con antifúngicos tópicos, la alergia es más probable al vehículo que al principio activo. Cuando sí es al corticoide, se ordenan en clases estructurales que tienden a cruzar entre sí, y la alergia más frecuente es a la clase A, probablemente por el uso libre y frecuente de hidrocortisona. Las clases A y B pueden cruzar además con la D2. Y hay una clase que rara vez, si alguna, causa dermatitis alérgica: la C, que por eso se considera hipoalergénica. De ahí sale una conducta concreta: ante sospecha de alergia a corticoide, probar un antiinflamatorio de esa lista.

Dos avisos sobre el parche a corticoides

El capítulo los da como perlas y los dos cambian la práctica. El primero: las reacciones a corticoides en las pruebas epicutáneas son a menudo tardías y pueden perderse si solo se hace lectura a las 48 horas. El segundo: cuando la reacción es positiva, su relevancia clínica es alta. Es decir, cuestan de detectar pero cuando aparecen importan. La batería estándar permite cribarlas con tixocortol-21-pivalato para la clase A y budesonida para la clase B.

Cruce y cocurrencia no son lo mismo

Es la distinción conceptual del capítulo y evita errores al aconsejar alternativas. En la reacción cruzada, el paciente sensibilizado a un alérgeno reacciona ante otro estructuralmente parecido: neomicina y gentamicina son el ejemplo. En la cocurrencia no hace falta parecido estructural: ocurre cuando dos alérgenos se usan juntos con frecuencia en un mismo producto, y por eso el paciente se sensibiliza a los dos; el ejemplo clásico es neomicina y bacitracina en las pomadas antibióticas combinadas. Confundirlas lleva a recomendar como alternativa algo que también dará problema.

Y una regla equivalente para los antifúngicos

Cuando la alergia es al principio activo antifúngico, hay una regla estructural sencilla para elegir alternativa: entre los imidazólicos, el econazol y el miconazol son estructuralmente similares y cruzan con frecuencia, mientras que el ketoconazol y el clotrimazol son estructuralmente menos parecidos. Es el tipo de dato que permite cambiar de producto con criterio en lugar de por tanteo.

Los pies y los zapatos: un depósito de alérgeno

Es probablemente el apartado más original del capítulo. Los tópicos se transfieren con facilidad a los calcetines y a la cara interna del calzado, y como los zapatos no se lavan de forma rutinaria, el alérgeno permanece allí durante mucho tiempo y prolonga la exposición. La combinación de alérgeno retenido, fricción y humedad crea un ambiente excelente para la dermatitis alérgica. Los tópicos son una causa principal de dermatitis aislada de pies, y los antibacterianos tópicos son los alérgenos más frecuentes.

Dos trampas que se repiten

La primera: como los preparados antibióticos se aplican sobre piel ya dañada, la dermatitis alérgica por neomicina o bacitracina no siempre es fácil de reconocer, y a menudo se presenta como persistencia o empeoramiento de una dermatitis previa, o como una reacción ide súbita. La segunda es la dermatitis medicamentosa incógnita: el alérgeno escondido en un producto de uso personal que el paciente no considera un medicamento. El caso que cita el capítulo es una dermatitis del pene por el gel de benzocaína de unos preservativos.

Dónde encaja

Lugar en la terapéutica

Rendimiento del parche por región

Alta sospecha: Párpados, labios, área perioral, cuello, axila, manos, pies, región anogenital y piernas. Son las zonas donde el parche rinde.
Baja sospecha: Tronco, extremidades proximales y cuero cabelludo de forma exclusiva. Esa distribución debe aumentar la sospecha de dermatitis endógena.
La pregunta que dispara la sospecha: Cualquier erupción pruriginosa o dolorosa refractaria al tratamiento convencional.
Pista de matiz: La alérgica se asocia a más prurito; la irritativa se describe más como dolorosa o molesta.
La proporción de base: 80 % irritativas, 20 % alérgicas.

Qué sospechar en cada zona

Párpados: Oro es el alérgeno más frecuente en un estudio de dermatitis palpebral pura, seguido de perfumes, conservantes y tensioactivos como la cocamidopropilbetaína. De los tópicos, el 8 % de las reacciones relevantes fueron por antibacterianos y el 3 % por el principio activo de un corticoide. Y dos productos de nuestras terapias: cloruro de benzalconio y alcohol bencílico.
Por qué los párpados: No es solo el grosor de la piel: la función esfinteriana del orbicular pliega el párpado como un acordeón y puede atrapar y retener alérgenos en los pliegues cuando el ojo está abierto.
Manos: Alta incidencia. La recomendación empírica del capítulo es antiinflamatorio hipoalergénico, limpiador adecuado e hidratante hipoalergénico.
Pies: Tópicos como causa principal de dermatitis aislada de pies, con los antibacterianos a la cabeza. Neomicina y bacitracina, antifúngicos tópicos y corticoides, estos últimos sobre todo por el vehículo.
Anogenital: Los principales sospechosos son los tópicos, y en particular la benzocaína de los productos de venta libre para esa zona. En una serie, 39 de 135 pacientes con prurito y molestias vulvares tuvieron parches positivos relevantes, la mayoría por medicamentos.
Dermatosis anogenital previa: Los pacientes con una dermatosis primaria de la zona desarrollan con frecuencia una dermatitis alérgica secundaria. En el liquen escleroso las tasas de parches positivos son altas. Ante falta de respuesta, hay que plantear el parche.
Piernas y úlceras: Varios estudios subrayan el papel de los tópicos en la dermatitis por estasis y en la úlcera crónica de pierna.

Fotoalergia

El alérgeno principal: Los derivados de la benzofenona son la causa más comunicada de dermatitis de contacto y de fotocontacto por fotoprotector desde los años ochenta, con la benzofenona-3 (oxibenzona) a la cabeza.
Por qué importa aquí: Porque el fotoprotector es el tópico que más se recomienda en dermatología y el que menos se sospecha cuando algo no va bien.
Cuándo pensarlo: Dermatitis en zonas fotoexpuestas que empeora pese a extremar la fotoprotección.

Corticoides tópicos: clases y cruces

Clase A: Es la alergia más frecuente, probablemente por el uso libre de hidrocortisona. Se criba con tixocortol-21-pivalato.
Clase B: Se criba con budesonida.
Clases A y B con D2: Puede haber cruce significativo entre ellas.
Clase C: Rara vez, si alguna, causa dermatitis alérgica. Se considera hipoalergénica y es la salida cuando se sospecha alergia a corticoide.
Lo más frecuente de todo: Que la alergia sea al vehículo y no al corticoide.

Lo que se puede hacer aquí

Cómo utilizarlo

La batería de parches disponible en España y lo que contiene, y las recomendaciones del capítulo que hay que traducir porque el producto que nombran no existe aquí.

Lo que se puede hacer aquí

Trutest 36

Apósito adhesivo para prueba de provocación con alérgenos. 36 alérgenos en 3 paneles de 12.

Duración: Con lectura tardía además de la de 48 horas, sobre todo si se sospecha corticoide.
Cuándo considerarlo: Diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica, según su ficha técnica.
Limitaciones: Está comercializado en España. Contiene los alérgenos de medicamento que interesan aquí: sulfato de neomicina, bacitracina, mezcla de caínas, tixocortol-21-pivalato, budesonida, hidrocortisona-17-butirato, tiosulfato sódico de oro, alcoholes de la lana, mezcla de parabenos, mezcla de perfumes y mezcla de quinoleínas.
Monitorización: No contiene cloruro de benzalconio, que es precisamente uno de los conservantes que el capítulo señala como causa frecuente de dermatitis palpebral. Si se sospecha, hay que buscarlo aparte.

Corticoide hipoalergénico de clase C

Según la dermatosis.

Duración: Lo habitual.
Cuándo considerarlo: Sospecha de dermatitis alérgica a corticoide tópico.
Limitaciones: La clase C rara vez causa alergia. Conviene revisar además el vehículo, que es la causa más frecuente.
Monitorización: Las reacciones a corticoide en el parche son tardías: no cerrar el estudio con la lectura de 48 horas.

Mupirocina

Pomada.

Duración: Cursos cortos.
Cuándo considerarlo: Cuando hace falta un antibacteriano tópico en dermatitis por estasis o úlcera de pierna.
Limitaciones: Es la alternativa que el capítulo propone en esa situación, junto con la solución de Dakin diluida. Evita la neomicina y la bacitracina, que son los alérgenos más frecuentes en esa localización.
Monitorización: La anafilaxia por bacitracina tópica es rara pero potencialmente mortal, y el riesgo es mayor al aplicarla sobre heridas abiertas como las úlceras de las extremidades inferiores.

Vaselina

Como único hidratante sobre la zona.

Duración: Continuada.
Cuándo considerarlo: Dermatitis por estasis y úlcera crónica de pierna.
Limitaciones: Es la recomendación empírica del capítulo, precisamente por su simplicidad: cuantos menos componentes, menos alérgenos.
Monitorización: Junto con limitar el corticoide tópico a uno solo y evitar la rotación de productos.

Recomendaciones del capítulo que aquí hay que traducir

Desoximetasona pomada

El capítulo la propone como único tópico corticoideo en dermatitis por estasis y úlcera de pierna.

Duración: No procede.
Cuándo considerarlo: No procede.
Limitaciones: La consulta del principio activo desoximetasona en el registro español no devuelve ningún medicamento comercializado. La recomendación no se puede seguir literalmente y hay que elegir un equivalente, decisión que exige criterio clínico.
Monitorización: Lo que sí se conserva es el principio: usar un solo corticoide tópico en esa zona y no rotar productos.

Bacitracina y las pomadas antibióticas combinadas

En España la bacitracina figura en dos presentaciones cutáneas, ambas en asociación.

Duración: Cursos cortos.
Cuándo considerarlo: El capítulo describe las pomadas de triple antibiótico de venta libre estadounidenses como el ejemplo clásico de cocurrencia con neomicina.
Limitaciones: Aquí el escenario no es idéntico, pero las asociaciones existen y el fenómeno de cocurrencia se aplica igual. La bacitracina figura además entre los alérgenos del Trutest 36.
Monitorización: Anafilaxia rara pero posible, sobre todo sobre heridas abiertas.

Benzocaína en productos de la zona anogenital

En España hay treinta presentaciones con benzocaína, y las de esa zona son pomadas rectales antihemorroidales.

Duración: Uso a menudo prolongado y sin control.
Cuándo considerarlo: El capítulo la señala como el alérgeno principal de los productos de venta libre para uso anogenital.
Limitaciones: Aquí el equivalente son las pomadas antihemorroidales, que es exactamente lo que ha estado usando el paciente con prurito anal antes de llegar a la consulta. También hay muchas pastillas para chupar con benzocaína, relevantes en dermatitis perioral y de labios.
Monitorización: La mezcla de caínas del Trutest 36 permite cribar la benzocaína.

Solución de Dakin diluida

El capítulo da la proporción de una cucharada de lejía común en algo menos de un litro de agua.

Duración: Según la herida.
Cuándo considerarlo: Antibacteriano tópico en dermatitis por estasis o úlcera de pierna, como alternativa a neomicina y bacitracina.
Limitaciones: No es un medicamento comercializado aquí, y la dilución casera introduce variabilidad. Conviene decidir si se recomienda y con qué instrucciones exactas.
Monitorización: La alternativa disponible y sencilla es la mupirocina.

Antes, durante y después

Seguridad y monitorización

Irritativa frente a alérgica

Alérgica: Hipersensibilidad retardada de tipo IV. Es específica del paciente y del alérgeno: hacen falta los dos, un paciente con sistema inmunitario íntegro y ese alérgeno concreto.
Irritativa: Reacción normal de la piel a un estímulo nocivo, con respuesta inflamatoria inespecífica. Prácticamente cualquier paciente reaccionará si se alcanza el umbral de ese producto. No requiere sensibilización previa.
Qué determina el umbral irritativo: Tres factores: las propiedades irritantes propias de la sustancia; el nivel de exposición, que depende de concentración, frecuencia y duración; y el grado de penetración a través del estrato córneo, que depende de la salud de la barrera y de la oclusión.
La consecuencia práctica: En la irritativa, bajar concentración, espaciar aplicaciones o quitar oclusión puede resolver sin cambiar de fármaco. En la alérgica, no.
La proporción: 80 % irritativas y 20 % alérgicas. Conviene tenerlo presente antes de etiquetar de alérgico a un paciente.

Cómo se disfraza la dermatitis medicamentosa

Como persistencia: La dermatitis previa simplemente no mejora.
Como empeoramiento: La dermatitis previa va a peor con el tratamiento correcto.
Como reacción ide: Una erupción a distancia de aparición súbita.
Sobre piel ya dañada: Los antibióticos tópicos se aplican sobre piel lesionada, y eso hace que la alergia a neomicina o bacitracina no sea fácil de reconocer.
Escondida en un producto personal: Es la dermatitis medicamentosa incógnita: el alérgeno está en algo que el paciente no considera un medicamento. El ejemplo del capítulo es el gel de benzocaína de unos preservativos.

Lo que hay que preguntar

Todo lo que se pone, no lo que se receta: Incluidos productos de venta libre, cosméticos, toallitas y remedios caseros.
Con qué se lava: Los tensioactivos, como la cocamidopropilbetaína, figuran entre las causas de dermatitis palpebral.
Qué hidratante usa: Los alcoholes de la lana, es decir, la lanolina, son un alérgeno frecuente y están en muchos productos comerciales.
Qué fotoprotector: Por la benzofenona-3.
Qué calzado y desde cuándo: Si el problema son los pies, el zapato puede ser el depósito del alérgeno aplicado semanas atrás.
Qué se pone en la zona genital: Las pomadas antihemorroidales con benzocaína casi nunca se declaran como tratamiento.

Pruebas epicutáneas: cuándo y cómo

Cuándo: Cuadro refractario, que empeora o que brota de forma intermitente, sobre todo en las regiones de alto rendimiento.
En dermatosis anogenital que no responde: Plantearlo expresamente. El liquen escleroso tiene tasas altas de parches positivos.
Lectura: No cerrar con las 48 horas si se sospecha corticoide: esas reacciones son a menudo tardías.
Relevancia: Las reacciones positivas a corticoide tienen alta relevancia clínica.
Lo que la batería no cubre: El cloruro de benzalconio no figura entre los 36 alérgenos del Trutest 36 y hay que buscarlo aparte si se sospecha.

Lo que conviene cruzar

Interacciones

Reacción cruzada: parecido estructural

Neomicina y gentamicina: Estructuralmente muy similares. Es el ejemplo del capítulo.
Econazol y miconazol: Estructuralmente similares entre los imidazólicos, cruzan con frecuencia.
Ketoconazol y clotrimazol: Estructuralmente menos parecidos a los anteriores. Son la salida razonable cuando la alergia es al principio activo antifúngico.
Corticoides de la misma clase: Se asume que todos los agentes de una clase pueden cruzar entre sí.
Clases A y B con D2: Puede haber cruce significativo entre clases distintas.

Cocurrencia: aparecen juntos

Qué es: Dos alérgenos que se usan con frecuencia en un mismo producto, de modo que el paciente se sensibiliza a los dos. No hace falta parecido estructural.
El ejemplo clásico: Neomicina y bacitracina en las pomadas antibióticas combinadas.
Por qué importa: Porque proponer como alternativa el otro componente del mismo producto no sirve, aunque no se parezcan químicamente.
Cómo se evita: Preguntando qué producto concreto usaba, no qué principio activo cree el paciente que llevaba.

Alérgenos que vienen de nuestras propias recetas

Conservantes: Cloruro de benzalconio y alcohol bencílico entre los que el capítulo destaca en terapias dermatológicas. Y los parabenos, que sí están en la batería.
Vehículos: La causa más frecuente de alergia a corticoides y antifúngicos tópicos.
Lanolina: Alcoholes de la lana, presentes en muchos productos comerciales. Es también el motivo que el capítulo de formulación da para preparar una base sin lanolina.
Agentes de levigación: Glicerina y propilenglicol, que entran en las fórmulas magistrales y pueden ser el alérgeno.
Fotoprotectores: Benzofenona-3, la causa más comunicada de fotocontacto.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si una dermatitis no mejora con el tratamiento correcto

Piensa en que el tratamiento sea la causa. La regla del capítulo es sospechar contacto ante cualquier erupción pruriginosa o dolorosa refractaria al tratamiento convencional, y también cuando empeora o brota de forma intermitente.

Si dudas de si merece la pena hacer parches

Mira la localización. Párpados, labios, perioral, cuello, axila, manos, pies, anogenital y piernas son de alto rendimiento. Si es exclusivamente tronco, extremidades proximales o cuero cabelludo, la sospecha debe bajar y la de dermatitis endógena subir.

Si el paciente empeora con un corticoide tópico

Lo más probable es que sea el vehículo, no el corticoide. Si aun así sospechas el principio activo, la clase C se considera hipoalergénica y es la salida empírica. Y no cierres el estudio con la lectura de 48 horas: las reacciones a corticoide son a menudo tardías.

Si el parche a corticoide sale positivo

Hazle caso. El capítulo señala que las reacciones positivas a corticoide tienen alta relevancia clínica, a diferencia de otros alérgenos donde hay que valorar la pertinencia con más cuidado.

Si la dermatitis está solo en los pies

Pregunta por lo que se ha puesto y por el calzado. Los tópicos son causa principal de dermatitis aislada de pies, y el alérgeno queda retenido en calcetines y en la cara interna del zapato durante mucho tiempo, porque los zapatos no se lavan. Cambiar la crema sin cambiar el zapato puede no resolver nada.

Si hay que dar un antifúngico a alguien alérgico a otro

Usa la regla estructural: econazol y miconazol se parecen y cruzan con frecuencia; ketoconazol y clotrimazol son menos parecidos. Y recuerda que lo más probable sigue siendo que la alergia fuera al vehículo.

Si el paciente tuvo alergia a neomicina

La gentamicina cruza, porque se parecen. La bacitracina no cruza pero cocurre: al ir juntas en los mismos productos, el paciente puede estar sensibilizado a las dos. Pregunta qué producto usaba, no qué principio activo cree recordar.

Si hay dermatitis por estasis o úlcera de pierna que no mejora

Simplifica al máximo. Un solo corticoide tópico, vaselina como único hidratante y, si hace falta antibacteriano, mupirocina. Nada de neomicina ni bacitracina, que son los alérgenos más frecuentes en esa localización y que además, en el caso de la bacitracina, tienen riesgo de anafilaxia sobre herida abierta.

Si es una dermatitis palpebral

Además de los tópicos, pregunta por oro, perfumes, conservantes y por el limpiador facial, porque los tensioactivos figuran entre las causas. Y ten presente que el cloruro de benzalconio, que el capítulo destaca en dermatitis palpebral, no está en la batería estándar de 36 alérgenos.

Si hay prurito anal o vulvar que no responde

Pregunta específicamente qué se pone. Aquí lo más probable son las pomadas antihemorroidales con benzocaína, que el paciente no considera un tratamiento. En una serie, la mayoría de los parches positivos relevantes en mujeres con prurito vulvar fueron por medicamentos.

Si el paciente tiene liquen escleroso y no responde

Plantea el parche. Los pacientes con una dermatosis anogenital primaria desarrollan con frecuencia una dermatitis alérgica secundaria, y en el liquen escleroso las tasas de parches positivos son altas.

Si la dermatitis está en zonas fotoexpuestas y empeora al extremar la fotoprotección

Sospecha del propio fotoprotector. Los derivados de la benzofenona, con la benzofenona-3 a la cabeza, son la causa más comunicada de dermatitis de contacto y de fotocontacto por fotoprotector desde los años ochenta.

Si el cuadro parece irritativo y no alérgico

Actúa sobre el umbral en lugar de cambiar de fármaco: baja la concentración, espacia las aplicaciones o quita la oclusión. Esos tres factores, más la salud de la barrera, son los que determinan el umbral irritativo. Y recuerda que el 80 % de las dermatitis de contacto son irritativas.

Si vas a formular para evitar un alérgeno

Comprueba los componentes de la fórmula nueva, no solo el principio activo. Los agentes de levigación, como la glicerina y el propilenglicol, pueden ser el alérgeno, y los conservantes de las bases acuosas también.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Corticoide de clase C en lugar del que usaba

Qué es: La opción empírica ante sospecha de alergia a corticoide.
Cuándo puede ser útil: Dermatitis que empeora con corticoide tópico.
Evidencia: La clase C rara vez, si alguna, causa dermatitis alérgica, y por eso se considera hipoalergénica.
Cómo se utiliza: Elegir un agente de esa clase con la potencia adecuada a la dermatosis.
Limitación principal: Antes conviene descartar el vehículo, que es la causa más frecuente.

Mupirocina en lugar de neomicina o bacitracina

Qué es: La alternativa antibacteriana tópica en piel dañada.
Cuándo puede ser útil: Dermatitis por estasis, úlcera de pierna y en general cualquier herida abierta.
Evidencia: Neomicina y bacitracina son los alérgenos más frecuentes en dermatitis aislada de pies y en el contexto de úlceras, y la bacitracina tiene riesgo de anafilaxia sobre herida abierta.
Cómo se utiliza: Pomada, en cursos cortos.
Limitación principal: No cubre lo mismo que un antibiótico sistémico y no sustituye al desbridamiento ni a la compresión.

Ketoconazol o clotrimazol en lugar de econazol o miconazol

Qué es: La alternativa dentro de los imidazólicos cuando la alergia es al principio activo.
Cuándo puede ser útil: Alergia demostrada o muy sospechada a un imidazólico.
Evidencia: Econazol y miconazol son estructuralmente similares y cruzan con frecuencia; ketoconazol y clotrimazol son estructuralmente menos parecidos.
Cómo se utiliza: Según la localización y la forma farmacéutica disponible.
Limitación principal: La regla es empírica y no sustituye al parche cuando el cuadro es importante.

Vaselina en lugar de cualquier hidratante

Qué es: La simplificación máxima.
Cuándo puede ser útil: Dermatitis por estasis y úlcera crónica de pierna.
Evidencia: Es la recomendación empírica del capítulo para esa zona, junto con usar un solo corticoide tópico.
Cómo se utiliza: Como único hidratante sobre el área.
Limitación principal: Cosmeticamente peor aceptada, y hay que explicarlo para que no la abandone.

Bajar el umbral irritativo en lugar de cambiar de fármaco

Qué es: Lo que resuelve la mayoría de los casos, porque la mayoría son irritativos.
Cuándo puede ser útil: Cuadro que parece irritativo, con más dolor o escozor que picor.
Evidencia: El umbral depende de las propiedades del producto, del nivel de exposición (concentración, frecuencia, duración) y de la penetración, que depende de la barrera y de la oclusión.
Cómo se utiliza: Reducir concentración, espaciar aplicaciones, retirar la oclusión y reparar la barrera.
Limitación principal: No funciona si es una alergia verdadera, y ahí hay que retirar el alérgeno.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆80 y 20

Irritativas y alérgicas. Antes de etiquetar de alérgico, cuenta con esa proporción.

◆Si no mejora, sospecha del tratamiento

Es la regla que ordena todo el capítulo.

◆La localización decide el parche

Tronco, extremidades proximales y cuero cabelludo hacen pensar en endógena.

◆Casi siempre es el vehículo

Con corticoides y con antifúngicos tópicos.

◆La clase C es la hipoalergénica

Y es la salida empírica ante sospecha de alergia a corticoide.

◆No cierres a las 48 horas

Las reacciones a corticoide son tardías y se pierden.

◆Cruce no es cocurrencia

Neomicina con gentamicina cruza; neomicina con bacitracina cocurre.

◆El zapato guarda el alérgeno

Y no se lava. Cambiar la crema sin cambiar el calzado puede no bastar.

◆Pregunta por la pomada de hemorroides

La benzocaína no se declara porque no se considera un tratamiento.

◆El fotoprotector también sensibiliza

Benzofenona-3, la causa más comunicada de fotocontacto.

◆Al Trutest le falta el benzalconio

Y es uno de los sospechosos en párpados.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXLa batería del capítulo está comercializada aquí, con nombre y número de registro

El capítulo se apoya repetidamente en la batería estándar de parches para cribar los alérgenos de medicamento, y menciona que incorpora tixocortol-21-pivalato para la clase A de corticoides y budesonida para la clase B. Esa batería existe en España como Trutest 36, apósito adhesivo para prueba de provocación con alérgenos, con indicación autorizada para el diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica. Contiene 36 alérgenos repartidos en tres paneles de doce, y entre ellos están precisamente los que interesan a este capítulo: sulfato de neomicina, bacitracina, mezcla de caínas, tixocortol-21-pivalato, budesonida, hidrocortisona-17-butirato, tiosulfato sódico de oro, alcoholes de la lana, mezcla de parabenos, mezcla de perfumes y mezcla de quinoleínas.

Fuente: Ficha técnica de Trutest 36 apósito adhesivo para prueba de provocación con alérgenos, número de registro 85395, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y de composición, consultada el 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXY le falta justo el que el capítulo destaca en párpados

El cloruro de benzalconio no figura entre los 36 alérgenos de esa batería. El capítulo lo señala como un conservante frecuentemente implicado en dermatitis palpebral y presente en productos oftálmicos y en terapias dermatológicas, junto con el alcohol bencílico. La consecuencia práctica es concreta: en un paciente con dermatitis palpebral refractaria, una batería estándar negativa no descarta ese conservante, y hay que buscarlo aparte. Es el tipo de detalle que solo aparece al cruzar el contenido del capítulo con la composición del producto que de verdad se usa aquí.

Fuente: Composición de Trutest 36 según su ficha técnica, número de registro 85395, CIMA-AEMPS, contrastada con el apartado de dermatitis palpebral del capítulo 56.

Actualización DermRXUna recomendación del capítulo que aquí no se puede seguir literalmente

Para la dermatitis por estasis y la úlcera crónica de pierna, el capítulo da tres recomendaciones empíricas muy concretas: usar únicamente pomada de desoximetasona como tópico corticoideo, únicamente vaselina como hidratante, y si hace falta antibacteriano tópico, valorar seriamente la solución de Dakin diluida o la pomada de mupirocina. La segunda y la tercera se pueden aplicar aquí; la primera no, porque la consulta del principio activo desoximetasona en el registro español no devuelve ningún medicamento comercializado. Lo que sí se conserva es el principio de fondo, que es el que importa: un solo corticoide tópico en esa zona y nada de rotar productos, porque cada producto nuevo añade alérgenos.

Fuente: Consulta del principio activo desoximetasona en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXDónde está aquí la benzocaína anogenital del capítulo

El capítulo identifica la benzocaína de los productos de venta libre comercializados para uso anogenital como el alérgeno principal de esa región, y cita una serie en la que 39 de 135 mujeres con prurito y molestias vulvares tuvieron parches positivos relevantes, la mayoría por medicamentos. En España hay treinta presentaciones con benzocaína, y las que corresponden a esa zona son pomadas rectales antihemorroidales. Es decir, el equivalente exacto existe y es exactamente lo que ha estado usando el paciente con prurito anal antes de llegar a consulta. Conviene añadir que hay además numerosas pastillas para chupar con benzocaína, que importan en la dermatitis perioral y de labios.

Fuente: Consulta del principio activo benzocaína en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXLo mejor del capítulo es la regla de localización

Que la dermatitis de contacto sea mucho menos probable cuando afecta exclusivamente al tronco, a las extremidades proximales y al cuero cabelludo, y que esa distribución deba reducir la sospecha de contacto y aumentar la de dermatitis endógena. Es la única parte del capítulo que ahorra pruebas en lugar de pedirlas, y funciona en las dos direcciones: párpados, labios, perioral, cuello, axila, manos, pies, anogenital y piernas indican rendimiento alto para el parche.

Fuente: Capítulo 56 de la obra, apartado de cuándo sospechar dermatitis de contacto.

Actualización DermRXY su distinción conceptual más útil

Cruce y cocurrencia. En el cruce hay parecido estructural, como entre neomicina y gentamicina, o entre econazol y miconazol. En la cocurrencia no hace falta ningún parecido: basta con que dos alérgenos vayan juntos en el mismo producto con frecuencia, y el ejemplo clásico es neomicina con bacitracina. Importa porque cambia la pregunta que hay que hacer al paciente: no qué principio activo cree que llevaba, sino qué producto exacto usaba. Y cambia la alternativa que se propone, porque recomendar el otro componente del mismo producto no sirve aunque químicamente no se parezcan.

Fuente: Capítulo 56 de la obra, apartado de antibacterianos tópicos.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Dermatitis que no mejora

Preguntar todo lo que se aplica, no solo lo recetado: venta libre, cosmética, toallitas, remedios caseros
Valorar la localización: alto o bajo rendimiento para el parche
Decidir si el patrón es más irritativo (dolor, escozor) o alérgico (prurito)
Si es de alto rendimiento y refractaria, plantear pruebas epicutáneas

El 80 % de las dermatitis de contacto son irritativas: actuar sobre concentración, frecuencia y oclusión puede resolver sin cambiar de fármaco.

Rp/Sospecha de alergia a corticoide tópico

Revisar primero el vehículo, que es la causa más frecuente
Probar un corticoide de clase C, considerada hipoalergénica
Si se hacen parches, no cerrar con la lectura de 48 horas
Dar alta relevancia clínica a un parche positivo a corticoide

La batería disponible criba clase A con tixocortol-21-pivalato y clase B con budesonida.

Rp/Dermatitis aislada de pies

Preguntar por todos los tópicos aplicados, incluidos los de hace semanas
Preguntar por el calzado y por si se ha cambiado
Sospechar antibacterianos tópicos en primer lugar
Considerar que el alérgeno sigue en calcetines y zapatos

Cambiar la crema sin cambiar el calzado puede no resolver nada.

Rp/Dermatitis por estasis o úlcera de pierna

Un solo corticoide tópico, sin rotar productos
Vaselina como único hidratante sobre la zona
Si hace falta antibacteriano tópico, mupirocina
Evitar neomicina y bacitracina

La anafilaxia por bacitracina es rara pero potencialmente mortal, y el riesgo es mayor sobre herida abierta.

Rp/Prurito anal o vulvar refractario

Preguntar expresamente por pomadas antihemorroidales y por toallitas
Buscar benzocaína en la composición de lo que use
Si hay dermatosis primaria (liquen escleroso) que no responde, plantear parches
Simplificar al máximo el tratamiento tópico mientras se estudia

La mezcla de caínas de la batería permite cribar la benzocaína.

Rp/Dermatitis palpebral refractaria

Preguntar por oro, perfumes, limpiador facial y colirios
Revisar los conservantes de lo que se aplica cerca del ojo
Hacer parches, que es zona de alto rendimiento
Si la batería estándar sale negativa, buscar aparte el cloruro de benzalconio

No figura entre los 36 alérgenos de la batería comercializada aquí.

Recursos relacionados

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 56, Irritants and Allergens: When to Suspect Topical Therapeutic Agents (Sheehan M).
Ficha técnica de Trutest 36 apósito adhesivo para prueba de provocación con alérgenos, número de registro 85395, CIMA-AEMPS, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden la indicación autorizada y la composición de los tres paneles, incluida la ausencia de cloruro de benzalconio.
Consulta de los principios activos desoximetasona, bacitracina y benzocaína en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 6 de septiembre de 2026.
Proporción entre dermatitis irritativa y alérgica, clases estructurales de corticoides y sus cruces, series de parches en dermatitis palpebral y vulvar, papel de la benzofenona-3 y datos sobre alérgenos en pies, según lo recogido en el capítulo 56. No verificados en las publicaciones originales.
El cruce entre la composición de la batería comercializada en España y los alérgenos que el capítulo destaca es elaboración de DermRX.