Dermatitis alérgica de contacto
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El diagnóstico no lo da el parche: lo da el parche leído a tiempo y correlacionado con una exposición demostrada. La serie estándar española cambió en 2022 y la lista de alérgenos que importan hoy no se parece a la de hace diez años.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Todo eccema que persiste más de 3 meses pese a tratamiento adecuado se parchea, con obligación especial en manos, párpados y sospecha ocupacional.
- La serie estándar española del GEIDAC tiene 31 alérgenos: incorporó HEMA 2 %, mezcla de colorantes textiles 6,6 % e hidroperóxidos de linalool y limoneno, y retiró etilendiamina y fenoxietanol.
- Sin lectura en D6-D7 el estudio está incompleto: metales (OR 12,5), fragancias (OR 3,53) y resinas (OR 2,81) son los grandes candidatos a positividad exclusiva de ese día.
- La benzisotiazolinona ya supera a la metilisotiazolinona en Europa, 3,1 % frente a 2,9 %, y no es un conservante cosmético: pregunte por pinturas al agua, detergentes profesionales y adhesivos.
- El fármaco es sintomático. Lo único curativo es la evitación dirigida por el parche, y ninguna diana tópica o sistémica sustituye a haber identificado el hapteno.
Claves de la lectura
Los tres meses son el umbral que obliga a parchear
La guía europea de eccema de manos establece que descartar dermatitis alérgica de contacto es obligado cuando el eccema persiste más de tres meses pese a tratamiento adecuado. Al criterio temporal se suman los de distribución: párpados, cara, manos, pies, región perianal y genital, zonas fotoexpuestas y los patrones de uso de objeto, como la correa del reloj, el botón del vaquero o el calzado. Se parchea además ante empeoramiento paradójico con tratamiento tópico, ante dermatitis atópica del adulto que cambia de patrón o se hace refractaria, ante eccema sobre apósitos, prótesis, ostomías o sensores de glucosa, y siempre antes de emitir un informe de sospecha de enfermedad profesional o de proponer un cambio de puesto de trabajo.
La lectura del día 7 no es un extra
El protocolo es oclusión de 48 horas, primera lectura unos 30 minutos después de retirar el parche para que se disipe el eritema de presión, segunda lectura a los días 3 o 4, que es la diagnóstica principal, y lectura tardía entre los días 5 y 7. En una serie de centro de referencia, los predictores de positividad aislada en D7 fueron metales, fragancias y resinas, junto con la edad avanzada: hasta el 30 % de las positividades a resinas y el 20 % de las de tópicos y corticoides aparecieron solo en D7. En acrilatos la lectura tardía es determinante, porque el metilmetacrilato se expresa predominantemente en D7.
Un TRUE Test negativo no es un estudio de contacto negativo
TRUTEST 36 es el único sistema de pruebas epicutáneas registrado como medicamento en España, y su ficha técnica recoge la oclusión de 48 horas y la necesidad de evaluación adicional entre los días 5 y 7 para algunos alérgenos. Lo que no recoge es media docena de haptenos decisivos: no incluye metilisotiazolinona aislada, solo la mezcla con la cloro-derivada, ni mezcla de fragancias II, ni HEMA, ni mezcla de colorantes textiles, ni hidroperóxidos de linalool o limoneno. Es decir, deja fuera precisamente los alérgenos que más han cambiado el panorama en la última década. Un estudio con TRUTEST negativo obliga a completar con la serie del GEIDAC.
La positividad no es el diagnóstico: falta la relevancia
Una reacción positiva sin exposición demostrada no diagnostica nada. Hay que documentar la fuente concreta, la cronología entre exposición y brote y la respuesta a la evitación, y conviene estandarizarlo con un sistema de codificación de relevancia. Tres situaciones invalidan la lectura si no se reconocen: el síndrome de piel excitada, con múltiples positividades débiles simultáneas en un dorso con eccema activo, que obliga a reparchear por separado y en piel tranquila; el efecto borde, con reacción anular limitada al perímetro de la cámara y sin vesiculación; y la sensibilización activa inducida por el propio parche, clásica con parafenilendiamina a concentración alta, acrilatos e isotiazolinonas.
Los hidroperóxidos de fragancia son el error número uno
Limoneno y linalool son prehaptenos: el compuesto del envase no sensibiliza, lo hace su producto de oxidación al aire. Por eso se incorporaron a la serie estándar. El problema es interpretativo. En el análisis del IVDK sobre 5.511 pacientes consecutivos hubo más reacciones dudosas e irritativas que positivas, con 483 positivas frente a 578 dudosas y 178 irritativas para linalool, y 170 frente a 252 y 81 para limoneno. La reactividad se asociaba a reacciones irritativas al lauril sulfato sódico, es decir, a piel hiperirritable más que a alergia. Ante un resultado débil o dudoso, reparchee a la concentración menor de la ampliada.
El capítulo pone la evidencia donde no hay fármaco
Leído con atención, el escalón del capítulo es casi antifarmacológico: la mitad de su primera línea son conductas, no moléculas. Evitación del hapteno y de sus reactivos cruzados, consejo individualizado a partir del parche, guantes bien elegidos con algodón debajo, sustitución del jabón por emoliente. Y el nivel de evidencia acompaña: el ensayo con 255 sanitarios que recibieron educación y consejo basado en el estudio de contacto mejoró el eccema de manos a los cinco meses, mientras que la comparación de tacrolimus frente a mometasona se apoya en 30 pacientes. Los autores dejan claro que las cremas barrera decepcionan salvo combinadas con hidratación. La consecuencia práctica es incómoda pero exacta: la consulta de resultados, con la lista escrita y el repaso de etiquetas, es el acto terapéutico de mayor evidencia que hacemos.
Lo que sorprende del segundo y tercer escalón
Para la dermatitis crónica o refractaria los autores recurren a la fototerapia, sea UVB de banda estrecha o PUVA, y a inmunosupresores que un dermatólogo español asocia a otras entidades: azatioprina a 100 mg diarios, con un ensayo frente a betametasona en la dermatitis aerotransportada por Parthenium; ciclosporina a 5 mg/kg/día, que en seis pacientes borró las positividades del parche; metotrexato semanal; y acitretina si hay hiperqueratosis palmar. En el tercer escalón aparecen la dieta baja en níquel con disulfiram y los rayos Grenz, dos recursos casi desaparecidos en Europa, y dupilumab con nivel de evidencia anecdótico. La lectura útil es que ninguno de ellos nace de la dermatitis de contacto: son préstamos del eccema crónico de manos, y el único con ensayo de fase 3 es la alitretinoína.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Corticoides tópicos, según localización
Hidrocortisona acetato 10 mg/g pomada (Dermosa Hidrocortisona), tubo de 30 g; hidrocortisona 5 mg/g crema o espuma (Calmiox)
Capa fina 1 o 2 veces al día según la ficha técnica del producto.- Duración
- Ciclos cortos. En cara y párpados no superar 1 a 2 semanas continuadas.
- Cuándo considerarlo
- Cara, cuello, pliegues, párpados y periocular, y en general toda piel fina.
- Limitaciones
- Es el único escalón de potencia baja disponible: en España no hay ningún corticoide tópico de potencia moderada ATC D07AB comercializado. Calmiox 0,5 % no precisa receta; Dermosa Hidrocortisona 1 % sí.
- Monitorización
- Revisión clínica al terminar el ciclo. Vigilar atrofia y telangiectasias en piel fina.
Metilprednisolona aceponato 1 mg/g crema, emulsión, pomada o ungüento (Adventan, Lexxema, Iszema, Avatop, genérico)
Capa fina 1 o 2 veces al día según la ficha técnica del producto.- Duración
- Fase aguda con descenso progresivo posterior.
- Cuándo considerarlo
- Tronco y extremidades, y como opción de baja atrofogenicidad en tandas breves cuando la hidrocortisona se queda corta en cara o pliegues.
- Limitaciones
- Es un corticoide de potencia alta ATC D07AC: su uso en cara o párpados exige pauta corta y vigilancia. Evitar la oclusión salvo indicación expresa.
- Monitorización
- Reevaluación clínica programada; si el cuadro no cede, replantear el diagnóstico antes que subir la potencia.
Mometasona furoato 1 mg/g crema, pomada o solución (Elocom, genéricos); prednicarbato 2,5 mg/g (Peitel, Batmen)
Capa fina 1 o 2 veces al día según la ficha técnica del producto.- Duración
- Tandas de la fase inflamatoria, con retirada escalonada.
- Cuándo considerarlo
- Tronco y extremidades. La solución cutánea resuelve el cuero cabelludo y las zonas pilosas.
- Limitaciones
- Potencia alta D07AC. El vehículo condiciona la adherencia tanto como la molécula: crema o emulsión en fase exudativa, pomada o ungüento en placa crónica.
- Monitorización
- Control de atrofia en pliegues y en tratamientos repetidos.
Clobetasol propionato 0,5 mg/g crema (Clovate) o 500 microgramos/g pomada (Decloban), espuma (Clarelux), solución (Clobisdin), champú (Clobex, Clovate)
Capa fina 1 o 2 veces al día según la ficha técnica del producto.- Duración
- Ciclo corto de rescate, con descenso a un corticoide de menor potencia.
- Cuándo considerarlo
- Palmas, plantas y placas liquenificadas, donde la barrera córnea limita la penetración.
- Limitaciones
- Potencia muy alta D07AD. No usar en cara, párpados ni pliegues. La espuma, la solución y el champú son los vehículos del cuero cabelludo.
- Monitorización
- Vigilar atrofia, estrías y taquifilaxia. El uso repetido en manos indica que hay que escalar a una opción dirigida.
Inhibidores tópicos de la calcineurina, ahorradores de corticoide
Tacrolimus pomada 0,1 % y 0,03 % (Protopic; genéricos Cellmune 1 mg/g pomada, Tacgalen 1 mg/ml emulsión)
Fase aguda: 2 veces al día hasta la limpieza de las lesiones. Mantenimiento: 1 vez al día, 2 días por semana, con 2 o 3 días libres entre aplicaciones.- Duración
- Máximo 6 semanas para valorar la respuesta inicial. El mantenimiento se revisa a los 12 meses.
- Cuándo considerarlo
- Eccema de cara, cuello, párpados o pliegues que va a necesitar más de dos semanas de tratamiento, y como puente en la retirada del corticoide.
- Limitaciones
- Off-label en eccema de contacto: su indicación autorizada es la dermatitis atópica moderada-grave, 0,1 % en adultos y adolescentes de 16 años o más, 0,03 % de 2 a 16 años. Aplicar el RD 1015/2009. No aplicar bajo oclusión ni sobre mucosas. Financiado con aportación normal para su indicación autorizada.
- Monitorización
- Advertir del escozor inicial antes de la primera aplicación. Minimizar la exposición solar y evitar UVB o PUVA concomitantes. Esperar 2 o 3 horas antes de aplicar el emoliente.
Pimecrolimus 10 mg/g crema (Elidel), tubos de 30 y 60 g
Capa fina 2 veces al día.- Duración
- Tratamiento lo más breve y discontinuo posible; reevaluar el diagnóstico si no hay mejoría a las 6 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Cuadros leves o moderados de cara y cuello, y pacientes en los que interesa la crema antes que la pomada.
- Limitaciones
- Off-label en eccema de contacto: su indicación autorizada es la dermatitis atópica leve o moderada desde los 3 meses de edad. Financiado con aportación normal para esa indicación.
- Monitorización
- Escozor y quemazón inicial. Fotoprotección durante el tratamiento.
Opciones con indicación autorizada en eccema crónico de manos
Delgocitinib 20 mg/g crema (Anzupgo)
Capa fina 2 veces al día sobre la piel afectada de manos y muñecas.- Duración
- Interrumpir al alcanzar ausencia o práctica ausencia de lesiones y reiniciar si reaparecen. Suspender si no hay mejoría a las 12 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Eccema crónico de manos moderado a grave del adulto cuando los corticoides tópicos son inadecuados o inapropiados. Es el único fármaco con indicación autorizada específica en esta entidad.
- Limitaciones
- No establecido en menores de 18 años. Medicamento con triángulo negro. Se han notificado casos de cáncer cutáneo no melanoma con inhibidores JAK tópicos. El vehículo contiene alcohol bencílico, butilhidroxianisol y alcohol cetoestearílico, con potencial irritativo y sensibilizante propio. El SNS solo lo financia en el eccema grave con IGA-CHE igual a 4 tras fracaso de corticoide de alta potencia y de al menos un inhibidor de la calcineurina tópico; diagnóstico hospitalario y dispensación por farmacia hospitalaria.
- Monitorización
- Inicio y supervisión por médico con experiencia. Revisión cutánea periódica. Documentar en la historia los dos fracasos previos antes de solicitarlo.
Alitretinoína 10 y 30 mg cápsulas blandas (Toctino, genéricos EFG)
30 mg una vez al día con la comida principal. Alternativa de 10 mg al día si aparecen reacciones adversas intolerables.- Duración
- Ciclos de 12 a 24 semanas, repetibles si recurre.
- Cuándo considerarlo
- Eccema crónico grave de manos del adulto que no responde a corticoides tópicos potentes. Es la única sistémica autorizada y financiada en España para esta indicación.
- Limitaciones
- Prescripción restringida a dermatólogos o médicos con experiencia en retinoides sistémicos. Contraindicada en el embarazo. Financiada con aportación normal, con visado y condición de diagnóstico hospitalario.
- Monitorización
- Plan de prevención de embarazo: anticoncepción altamente eficaz desde un mes antes hasta un mes después, test de embarazo mensual y prescripciones de 30 días como máximo, idealmente con test, prescripción y dispensación el mismo día.
Sistémicos sin indicación en eccema de contacto
Dupilumab (Dupixent) subcutáneo
No existe posología autorizada para eccema de contacto. Solo tiene pauta propia si el paciente cumple criterios de alguna de sus indicaciones autorizadas, entre ellas la dermatitis atópica moderada-grave.- Duración
- La de la indicación autorizada que justifique el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Solo cuando coexiste una indicación autorizada real. El eccema de contacto por sí solo no lo justifica.
- Limitaciones
- Off-label en eccema de contacto y en eccema crónico de manos, con procedimiento del RD 1015/2009 y sin cobertura de financiación en esa indicación; en la práctica exige solicitud individualizada a la comisión de farmacia. La conjuntivitis es un efecto adverso conocido, a ponderar si hay afectación periocular.
- Monitorización
- Vigilancia oftalmológica si aparece clínica ocular.
Inhibidores JAK orales: upadacitinib (Rinvoq), abrocitinib (Cibinqo), baricitinib (Olumiant)
Sin posología autorizada en eccema de contacto. De los tres, la posología que consta verificada es la de abrocitinib: comprimidos de 100 o 200 mg, una vez al día, en su indicación autorizada de dermatitis atópica moderada-grave.- Duración
- La de la indicación autorizada que justifique el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Solo si coexiste una indicación autorizada. Antes de plantear un off-label sistémico en manos hay que haber agotado alitretinoína.
- Limitaciones
- Off-label y no financiados en esta indicación. Restricción de seguridad del artículo 20 de la EMA: usar solo si no hay alternativa adecuada en pacientes de 65 años o más, con riesgo cardiovascular aumentado, fumadores actuales o de larga data en el pasado, o con riesgo aumentado de cáncer; precaución si hay factores de riesgo de tromboembolismo venoso y reducción de dosis en esos grupos.
- Monitorización
- La restricción del artículo 20 se aplica igualmente en uso off-label. Cribado y seguimiento según ficha técnica.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el eccema lleva más de tres meses pese a tratamiento correcto
Estudio de contacto completo, aunque el cuadro parezca irritativo o atópico. Serie estándar del GEIDAC, serie ampliada y las series dirigidas por la exposición, más los productos propios del paciente con controles.
Si el paciente empeora justo cuando se aplica el tratamiento tópico
Sospeche sensibilización al corticoide, al conservante o al excipiente. Tixocortol-21-pivalato 0,1 % y budesonida 0,01 % están en la estándar por esto, y hasta el 20 % de las positividades a tópicos y corticoides solo se ven en D7.
Si sospecha alergia por uñas semipermanentes
Añada la serie específica de acrilatos: el HEMA 2 % de la estándar no basta, porque el 20,3 % de los pacientes acrilato-positivos solo reaccionan a metilmetacrilato o acrilato de etilo. Lea siempre en D7.
Si el eccema apunta a pinturas al agua, detergentes profesionales o adhesivos
Parchee benzisotiazolinona y octilisotiazolinona 0,1 % en vaselina, de la serie ampliada. Ya superan a la metilisotiazolinona en prevalencia europea y no aparecen en el etiquetado cosmético porque no son conservantes cosméticos.
Si el paciente es níquel-positivo y tiene eccema facial o palpebral
Pregunte por el móvil, la tablet, el portátil y los auriculares, y por el hábito de tocarse la cara. El aumento de sensibilización a níquel se atribuye a dispositivos electrónicos y contacto mano-ojo, no a la bisutería.
Si aparece una reacción a hidroperóxido débil o dudosa
Reparchee a la concentración menor de la serie ampliada, hidroperóxidos de linalool 0,5 % y de limoneno 0,2 %, y correlacione con exposición real a fragancias y aceites esenciales antes de etiquetar de alérgico.
Si el estudio se ha hecho con TRUE Test y ha salido negativo
No lo dé por concluido. Complete con la serie estándar española y la ampliada: faltan metilisotiazolinona aislada, mezcla de fragancias II, HEMA, colorantes textiles e hidroperóxidos.
Si aparece una reacción nueva entre los días 5 y 7 sin exposición previa conocida
Distinga sensibilización tardía verdadera de sensibilización activa inducida por el propio parche. Reparchee ese alérgeno aislado a las 3 o 4 semanas: si entonces reacciona ya en D2, fue sensibilización activa por la prueba.
Si hay múltiples positividades débiles en un dorso con eccema activo
Considere síndrome de piel excitada. No informe esas positividades como definitivas: repita los alérgenos por separado y sobre piel tranquila.
Si el eccema es de manos, grave y refractario
Ordene la escalada por lo que está autorizado: corticoide potente, inhibidor de la calcineurina tópico, delgocitinib dentro de su indicación y alitretinoína 30 mg al día antes de plantear cualquier off-label sistémico.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Serie ampliada del GEIDAC
- Qué es
- Batería complementaria aprobada en septiembre de 2023 y en uso desde el 1 de enero de 2024, con benzisotiazolinona, octilisotiazolinona, propóleo, metabisulfito sódico, bronopol, Compositae mix, decil glucósido y los ésteres de sorbitán.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la estándar es negativa y la sospecha persiste, y desde el inicio en eccema de manos, eccema aerotransportado y dermatitis facial de causa no aclarada.
- Evidencia
- La auditoría europea transversal de 2022 sobre 2.554 pacientes consecutivos situó la benzisotiazolinona en el 3,1 %, por encima de la metilisotiazolinona, pese a no estar permitida en cosméticos.
- Cómo se utiliza
- Se aplica junto a la estándar, con el mismo protocolo de 48 horas de oclusión y lecturas a D3-D4 y D6-D7. Hidroperóxidos a la concentración menor: linalool 0,5 % y limoneno 0,2 %.
- Limitación principal
- Los haptenos de las series del GEIDAC no están registrados como medicamento en CIMA, lo que condiciona su adquisición y trazabilidad en cada hospital.
Series específicas y productos propios del paciente
- Qué es
- Baterías dirigidas por la exposición: cosméticos y conservantes, peluquería, acrilatos y uñas, dental, plásticos y colas, textil y calzado, medicamentos tópicos y corticoides, plantas, metalúrgica y aceites de corte, panadería, sanitarios y oftálmica.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que la historia laboral o de aficiones apunte a una fuente concreta, y en todo eccema de distribución sospechosa.
- Evidencia
- La serie húngara de 2.005 pacientes muestra que las series dirigidas rescatan diagnósticos que la basal pierde: uno de cada cinco acrilato-positivos era negativo a HEMA.
- Cómo se utiliza
- Los productos que se aplican sin diluir se parchean tal cual; los de aclarado y los industriales, diluidos y con controles, con la ficha de datos de seguridad delante.
- Limitación principal
- El material industrial sin diluir es una causa clásica de reacción irritativa y de necrosis química. Sin controles, el resultado no es interpretable.
Reparcheo a concentración reducida
- Qué es
- Repetición del test del hapteno dudoso a la concentración inferior disponible.
- Cuándo puede ser útil
- Reacción débil o dudosa a hidroperóxidos de linalool o limoneno, y sospecha de exceso de concentración con parafenilendiamina en niños o tras una henna negra.
- Evidencia
- El IVDK documentó más reacciones dudosas e irritativas que positivas con hidroperóxidos, asociadas a hiperirritabilidad al lauril sulfato sódico. La revisión española de parafenilendiamina señala que el 0,3 % podría bastar frente al 1 % de la estándar.
- Cómo se utiliza
- Hidroperóxidos de linalool 0,5 % y de limoneno 0,2 % en vaselina, los de la serie ampliada. En parafenilendiamina, valorar 0,3 % en niños y en reacciones graves previas.
- Limitación principal
- Bajar la concentración reduce el riesgo de irritación y de sensibilización activa, pero también puede perder positividades verdaderas: el resultado se interpreta junto a la historia de exposición.
Prueba del dimetilglioxima
- Qué es
- Test colorimétrico de consulta que detecta liberación de níquel en objetos metálicos.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente níquel-positivo en quien hay que demostrar la fuente: hebillas, botones, monedas, herramientas, carcasas de dispositivos electrónicos, joyería.
- Evidencia
- Los límites de liberación de níquel están fijados por REACH, anexo XVII, entrada 27: menos de 0,2 microgramos por centímetro cuadrado y semana en postes de piercing y menos de 0,5 en artículos de contacto directo y prolongado. Hay fuentes de exposición emergentes que no se regulan igual.
- Cómo se utiliza
- Se aplica el reactivo sobre el objeto en la propia consulta y se lee el viraje de color con el paciente delante.
- Limitación principal
- Detecta liberación de níquel, no relevancia clínica; y no cubre cobalto ni cromo, que exigen la interpretación del parche.
Evitación estructurada con lista escrita
- Qué es
- Documento personalizado con el hapteno, sus sinónimos INCI, los productos que lo contienen y las alternativas concretas.
- Cuándo puede ser útil
- En todo paciente con positividad relevante. Es la única intervención curativa del cuadro.
- Evidencia
- El Reglamento (UE) 2023/1545 amplía de 24 a 81 los alérgenos de fragancia de declaración obligatoria, con umbrales de 0,001 % en productos que permanecen sobre la piel y 0,01 % en los de aclarado.
- Cómo se utiliza
- Entregarla por escrito y revisar con el paciente las etiquetas de sus propios productos, incluida la lanolina al 30 %, los parabenos, las fragancias y el propóleo en emolientes.
- Limitación principal
- Hasta el 31 de julio de 2028 conviven etiquetados antiguo y nuevo: un producto sin la sustancia declarada puede contenerla si es de stock anterior a agosto de 2026.
Perlas terapéuticas
◆Si no lee en D6-D7, no ha terminado
Metales, fragancias y resinas concentran las positividades exclusivas del día 7, y el metilmetacrilato se expresa predominantemente en esa lectura. Hasta el 30 % de las positividades a resinas y el 20 % de las de tópicos y corticoides aparecieron solo en D7. Un estudio informado como negativo sin esa lectura no es un estudio negativo: es un estudio incompleto.
◆La metilisotiazolinona ya no es la protagonista
La prohibición europea en productos que permanecen sobre la piel funcionó: la prevalencia bajó a la mitad, hasta el 2,9 % en 2022. El relevo es la benzisotiazolinona, con un 3,1 %, procedente de pinturas al agua, detergentes profesionales, colas y limpiadores industriales. Parchéela con umbral bajo en todo eccema de manos de causa no aclarada.
◆Un HEMA negativo no descarta acrilatos
El 20,3 % de los pacientes positivos a algún acrilato no reaccionaron al HEMA de la estándar, solo a metilmetacrilato o acrilato de etilo. En sospecha por uñas semipermanentes, use la serie específica completa. Reconozca además la clínica: onicólisis, paroniquia, pulpitis de los dedos que sujetan y dermatitis a distancia en párpados y cuello.
◆El vehículo también sensibiliza
El GEIDAC incorporó sesquioleato de sorbitán al 20 % y monooleato de sorbitán al 5 % a la serie ampliada precisamente porque son componentes-vehículo de los preparados de parche y de las fragancias. Testarlos permite distinguir si el paciente reacciona al hapteno o al vehículo, y evita falsos diagnósticos de alergia a fragancias.
◆La parafenilendiamina al 1 % puede ser demasiado
El límite legal europeo en tintes capilares es del 2 % tras la mezcla con el oxidante, y está prohibida su aplicación directa sobre piel, cejas y pestañas. Los tatuajes de henna negra llevan entre el 4,28 % y el 27,24 %, con muestras españolas por encima del 10 %. En niños y tras una reacción grave, valore el 0,3 %.
◆En manos, alitretinoína antes que off-label
Es la única sistémica autorizada y financiada en España para el eccema crónico grave de manos que no responde a corticoides tópicos potentes: 30 mg al día con la comida principal, ciclos de 12 a 24 semanas. Dupilumab y los JAK orales no están autorizados ni financiados en esta indicación.
◆Documente los dos fracasos desde el primer día
La financiación de delgocitinib exige eccema crónico de manos grave con IGA-CHE igual a 4 y fracaso demostrado de un corticoide tópico de alta potencia y de al menos un inhibidor de la calcineurina tópico. Si no consta en la historia, la solicitud se cae. El paciente con IGA 3 queda fuera de financiación aunque esté dentro de ficha técnica.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa serie estándar española se rehízo y ya está en uso
La actualización del GEIDAC fija la estándar vigente en 31 alérgenos, con la incorporación de HEMA 2 %, mezcla de colorantes textiles 6,6 %, hidroperóxidos de linalool 1 % e hidroperóxidos de limoneno 0,3 %, la retirada de etilendiamina y fenoxietanol y el paso a la ampliada de metildibromoglutaronitrilo, mezcla de lactonas e hidroxiisohexil 3-ciclohexeno carboxaldehído. La serie ampliada, aprobada en septiembre de 2023, está en uso desde el 1 de enero de 2024. Cualquier hoja de petición anterior a estas fechas está desactualizada.
Fuente: Navarro-Triviño FJ, et al. Actas Dermosifiliográficas 2024;115:712-721.Actualización DermRXLa benzisotiazolinona ha desplazado a la metilisotiazolinona
La auditoría europea transversal de 2022, con 10 servicios de 8 países y 2.554 pacientes consecutivos, situó la alergia a metilisotiazolinona en el 2,9 %, aproximadamente la mitad que en 2015, lo que confirma que la regulación cosmética funcionó. En la misma auditoría, la benzisotiazolinona alcanzó el 3,1 % y la octilisotiazolinona el 0,7 %. La fuente ya no es cosmética: son biocidas industriales y domésticos. Aun así, el 13,3 % de los casos por metilisotiazolinona seguía asociado a cosméticos que permanecen sobre la piel, por producto antiguo en el domicilio.
Fuente: Schwensen JFB, et al. Contact Dermatitis 2024;91:271-277.Actualización DermRXLa restricción europea del HEMA no ha frenado la epidemia de uñas
El Reglamento (UE) 2020/1682 incorporó HEMA y di-HEMA trimetilhexil dicarbamato al anexo III del Reglamento de Cosméticos, restringidos a uso profesional y con advertencia de reacción alérgica, con fechas de aplicación de 3 de junio y 3 de septiembre de 2021. El estudio multicéntrico italiano sobre 7.133 pacientes consecutivos muestra que la positividad a 2-HEMA subió del 1,6 % en 2019 al 2,7 % en 2023, que la edad de las mujeres sensibilizadas con relevancia clínica bajó de forma significativa y que el 68,7 % de los casos fue no ocupacional.
Fuente: Caroppo ES, et al. Contact Dermatitis 2025;93:224-233.Actualización DermRXEl etiquetado de fragancias pasa de 24 a 81 alérgenos
El Reglamento (UE) 2023/1545 amplía a 81 las sustancias de fragancia que deben figurar en la lista de ingredientes, con umbrales del 0,001 % en productos que permanecen sobre la piel y del 0,01 % en los de aclarado. Es obligatorio para productos nuevos desde el 1 de agosto de 2026, y los introducidos hasta el 31 de julio de 2026 pueden venderse hasta el 31 de julio de 2028. Durante ese periodo conviven dos etiquetados: advierta al paciente de que un producto sin la sustancia declarada puede contenerla si es de stock anterior.
Fuente: Nota informativa de la AEMPS sobre el Reglamento (UE) 2023/1545.Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: delgocitinib ha saltado del tercer escalón a la financiación
El capítulo sitúa el delgocitinib en tercera línea, como pomada de 30 mg/g de un ensayo de fase 2a con 91 pacientes, y anota que no hay estudios de inhibidores JAK tópicos en dermatitis de contacto. En España en 2026 la situación es otra: la EMA lo autorizó el 19 de septiembre de 2024 como crema de 20 mg/g para el eccema crónico de manos moderado a grave del adulto cuando los corticoides tópicos son inadecuados, con éxito terapéutico a la semana 16 del 20 frente al 10 % y del 29 frente al 7 % con vehículo en fase 3, y está incluido en la prestación farmacéutica desde noviembre de 2025 con financiación restringida al IGA-CHE igual a 4 tras fracaso de corticoide potente y de un inhibidor de la calcineurina, con diagnóstico hospitalario. Sigue sin indicación específica en dermatitis alérgica de contacto: se usa cuando la alergia se expresa como eccema crónico de manos.
Fuente: Lectura del capítulo frente al IPT-364/V1/19052025 de la AEMPS y a Bissonnette R, et al. Lancet 2024;404:461-473.Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: la segunda línea sistémica es toda fuera de ficha técnica
El capítulo propone para la dermatitis alérgica crónica o refractaria azatioprina 100 mg al día, ciclosporina 5 mg/kg/día, metotrexato semanal y acitretina de 10 a 30 mg, además de los rayos Grenz. En España en 2026 ninguno de esos fármacos tiene indicación autorizada en dermatitis de contacto ni en eccema de manos, de modo que su uso exige el procedimiento del RD 1015/2009 con información al paciente y justificación en la historia; los rayos Grenz, además, no forman parte de la dotación habitual de los servicios españoles. La única sistémica autorizada y financiada para el eccema crónico grave de manos que no responde a corticoides potentes es la alitretinoína, 30 mg al día en ciclos de 12 a 24 semanas, con visado y plan de prevención de embarazo, y por eso esta lectura la coloca antes que cualquier inmunosupresor.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Toctino en CIMA-AEMPS y al RD 1015/2009.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Metilprednisolona aceponato 1 mg/g crema, 1 tubo
- Aplicar una capa fina sobre las lesiones, según la pauta de la ficha técnica del producto.
- Retirar de forma escalonada al ceder la inflamación.
- Emoliente sin fragancia ni conservantes isotiazolinónicos, 2 veces al día sobre la zona.
El tratamiento es sintomático: sin retirada del alérgeno el cuadro recidiva. Entregue la lista de evitación por escrito el mismo día. Evitar la oclusión salvo indicación expresa.
- Hidrocortisona acetato 10 mg/g pomada, 1 tubo de 30 g
- Aplicar una capa fina según la pauta de su ficha técnica, sin superar 1 a 2 semanas continuadas.
- Tacrolimus 0,1 % pomada, 1 tubo
- Aplicar 2 veces al día al retirar el corticoide, hasta la limpieza de las lesiones.
- Después, 1 vez al día 2 días por semana como mantenimiento.
Tacrolimus es off-label en eccema de contacto: su indicación autorizada es la dermatitis atópica. Documente la justificación, informe al paciente y recoja el consentimiento conforme al RD 1015/2009. Avise del escozor de las primeras aplicaciones y de esperar 2 o 3 horas antes del emoliente.
- Clobetasol propionato 0,5 mg/g crema, 1 tubo
- Aplicar una capa fina en la fase aguda según la pauta de la ficha técnica.
- Descenso progresivo a un corticoide de menor potencia al ceder el brote.
- Emoliente rico en lípidos, sin fragancia, tras cada lavado y al acabar la jornada.
- Guante impermeable el menor tiempo posible, con forro de algodón si el uso supera unos minutos.
En sensibilizados a tiuram, carbamatos o mercaptobenzotiazol, indique guantes libres de aceleradores o de PVC. El guante de exploración no protege frente a acrilatos: el metilmetacrilato puro lo atraviesa en 2 minutos o menos.
- Delgocitinib 20 mg/g crema, aplicación 2 veces al día en manos y muñecas
- Adjuntar IGA-CHE igual a 4 documentado en la historia.
- Adjuntar fracaso de corticoide tópico de alta potencia, con fármaco, pauta y fechas.
- Adjuntar fracaso o contraindicación de al menos un inhibidor de la calcineurina tópico.
- Tramitar como diagnóstico hospitalario, con dispensación por farmacia hospitalaria.
Suspender si no hay mejoría a las 12 semanas. Medicamento con seguimiento adicional: se han notificado casos de cáncer cutáneo no melanoma con inhibidores JAK tópicos. El vehículo contiene alcohol bencílico, butilhidroxianisol y alcohol cetoestearílico, con potencial sensibilizante propio.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Navarro-Triviño FJ, et al. Actualización de la batería estándar y batería ampliada de pruebas alérgicas de contacto. Actas Dermosifiliogr 2024;115:712-721.
- Thyssen JP, Schuttelaar MLA, Alfonso JH, et al. Guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2022;86:357-378.
- Schwensen JFB, et al. Current frequency of contact allergy to isothiazolinones across Europe. Contact Dermatitis 2024;91:271-277.
- Caroppo ES, et al. The Italian trend of contact allergy to 2-HEMA: is the current European legislation working? Contact Dermatitis 2025;93:224-233.
- Jagodich M, et al. 2-Hydroxyethyl methacrylate, methyl methacrylate and ethyl acrylate sensitisation: a 7-year retrospective study. Contact Dermatitis 2025;94:149-157.
- Schubert S, et al. Patch testing hydroperoxides of limonene and linalool in consecutive patients, IVDK 2018-2020. Contact Dermatitis 2023;89:85-94.
- Ogueta IA, et al. Limonene and linalool hydroperoxides review: pros and cons for routine patch testing. Contact Dermatitis 2022;87:1-12.
- Predictive factors for Day 7 positive patch test readings at a secondary referral centre. PMC9060153.
- Ficha técnica de Trutest 36, número de registro 85395. CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Actualización en la dermatitis de contacto alérgica por parafenilendiamina. Actas Dermosifiliográficas.
- AEMPS. Nota informativa sobre la ampliación a 81 alérgenos de fragancia de declaración obligatoria, Reglamento (UE) 2023/1545.