Patrón granulomatoso | Weedon · Lectura clínica

Un informe que dice «dermatitis granulomatosa» no es un diagnóstico, es el principio de una búsqueda. Detrás puede haber una sarcoidosis sistémica, una micobacteria, una leishmaniasis, un granuloma anular, una paraproteinemia o un relleno cosmético olvidado. Esta lectura enseña a clasificar el granuloma por su arquitectura y su centro, a pedir las tinciones y pruebas moleculares que lo resuelven y a decidir qué estudio sistémico merece cada paciente.

SarcoidosisGranuloma anularNecrobiosisMicobacteriasCuerpo extraño

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

Un granuloma es un acúmulo organizado de histiocitos activados (epitelioides), con o sin células gigantes multinucleadas. El patrón granulomatoso se lee en dos tiempos: primero, el tipo de granuloma (sarcoideo, tuberculoide, necrobiótico o en empalizada, supurativo y a cuerpo extraño); después, qué hay en su centro: nada, necrosis caseosa, colágeno alterado con mucina, neutrófilos o un material extraño.
Cada tipo tiene su lista corta, pero ninguno es patognomónico. La sarcoidosis es siempre un diagnóstico de exclusión: Ziehl-Neelsen, PAS o Grocott, luz polarizada y, cuando la clínica lo pide, cultivo y PCR de tejido fresco. El granuloma en empalizada obliga a pensar en granuloma anular, necrobiosis lipoídica, nódulo reumatoide y xantogranuloma necrobiótico, este último ligado a paraproteinemia.
En 2026 han cambiado tres cosas: la biología molecular resuelve infecciones con microorganismos escasos, los inhibidores de JAK han convertido la vía del interferón gamma en diana terapéutica y los fármacos (inmunoterapia, biológicos) son una causa cada vez más frecuente de granulomas.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Clasificar el granuloma por su arquitectura y su centro reduce el diferencial a una lista manejable

El granuloma sarcoideo es epitelioide, bien delimitado y con pocos linfocitos alrededor. El tuberculoide tiene una corona linfocitaria densa y puede necrosarse. El necrobiótico dispone los histiocitos en empalizada alrededor de colágeno alterado. El supurativo tiene neutrófilos en el centro y el de cuerpo extraño muestra células gigantes que engloban material. Muchos casos combinan rasgos, así que la clasificación orienta, pero no sustituye a la correlación clínica.

La sarcoidosis cutánea solo se diagnostica tras excluir infección, cuerpo extraño y fármacos

Los granulomas desnudos son típicos, pero no exclusivos. Los cuerpos asteroides y de Schaumann aparecen también en otros granulomas. El hallazgo de material birrefringente no descarta sarcoidosis, porque esta suele asentar sobre cicatrices y tatuajes. Antes de firmar «compatible con sarcoidosis» conviene revisar tinciones para micobacterias y hongos y la historia farmacológica. Después hay que buscar afectación sistémica, aunque la piel sea el único hallazgo.

El granuloma tuberculoide obliga a descartar micobacterias, leishmanias y sífilis tardía antes que rosácea

La corona linfocitaria densa, la necrosis central o la afectación de nervios orientan a infección. En el lupus vulgar, la lepra tuberculoide y la leishmaniasis crónica los microorganismos son muy escasos, y un Ziehl-Neelsen, Fite-Faraco o Giemsa negativos no excluyen nada. La rosácea granulomatosa, el lupus miliar diseminado facial y la enfermedad de Crohn cutánea comparten la morfología. La localización perifolicular y la clínica facial ayudan a separarlas.

En la empalizada, lo que hay en el centro distingue granuloma anular, necrobiosis y nódulo reumatoide

El granuloma anular tiene necrobiosis focal rica en mucina (azul alcián, hierro coloidal) y a menudo eosinófilos. La necrobiosis lipoídica dispone el colágeno degenerado en capas horizontales que ocupan toda la dermis, con células plasmáticas y vasos engrosados. El nódulo reumatoide asienta en el tejido celular subcutáneo y tiene fibrina intensamente eosinófila en el centro. El xantogranuloma necrobiótico añade colesterol, células de Touton y células gigantes atípicas.

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa sobre granulomas supurativos sugiere micosis profunda o micobacteria atípica

Esta combinación aparece en la esporotricosis, la cromomicosis, la blastomicosis, la paracoccidioidomicosis, las micobacterias no tuberculosas, el pioderma blastomicetiforme y las halogenodermias. El PAS y el Grocott localizan los hongos, y los cuerpos fumagoides (en «moneda de cobre») son diagnósticos de cromomicosis. Sin embargo, la tinción suele ser negativa en esporotricosis y micobacterias atípicas. Un fragmento en fresco para cultivo y PCR vale más que muchos cortes adicionales.

La luz polarizada y el aspecto de las vacuolas identifican la mayoría de cuerpos extraños

Polarizan las suturas, la madera, el talco y la sílice. No polarizan la silicona (vacuolas de tamaño variable, en «queso suizo»), el ácido hialurónico (lagos basófilos amorfos), el polimetilmetacrilato (vacuolas redondas y uniformes) ni muchos pigmentos de tatuaje. La queratina de un quiste roto es el cuerpo extraño endógeno más frecuente. Los uratos de la gota se disuelven en formol y se conservan mejor fijándolos en alcohol.

Los granulomas intersticiales son un patrón reactivo y obligan a revisar fármacos, autoinmunidad y linfoma

Los histiocitos dispersos entre haces de colágeno aparecen en el granuloma anular intersticial, la dermatitis granulomatosa intersticial, la dermatitis granulomatosa en empalizada neutrofílica, la reacción granulomatosa intersticial por fármacos y la micosis fungoide granulomatosa. La interfase vacuolar y la atipia linfocitaria orientan a fármaco o linfoma. Los neutrófilos y el polvo nuclear sugieren enfermedad autoinmune sistémica.

Repaso

Las entidades del patrón granulomatoso, una a una

Agrupadas por el tipo de granuloma, con la pista microscópica, las técnicas que resuelven y la consecuencia clínica.

Granulomas sarcoideos

Sarcoidosis cutánea

Granulomas epitelioides desnudos y confluentes

Histología: Granulomas epitelioides redondeados en toda la dermis o en el tejido celular subcutáneo, con escasa corona linfocitaria y sin necrosis o con necrosis fibrinoide mínima. La epidermis suele ser normal.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen, PAS o Grocott y polarización en todos los casos. Los cuerpos asteroides y de Schaumann son inespecíficos. Puede haber material birrefringente si asienta sobre cicatrices o tatuajes.
Clínica: Pápulas y placas pardo-rojizas («jalea de manzana» a la vitropresión). El lupus pernio se asocia a afectación crónica pulmonar y de vías altas. El eritema nudoso (síndrome de Löfgren) no muestra granulomas.

Síndrome de Blau (sarcoidosis de inicio precoz)

Granulomas sarcoideos en un niño pequeño

Histología: Granulomas sarcoideos superponibles a los del adulto, sin rasgos diferenciales fiables.
Claves / IHQ: Mutaciones con ganancia de función en NOD2, autosómicas dominantes o de novo. Hay que pedir estudio genético.
Clínica: Erupción papulosa liquenoide o ictiosiforme antes de los 4 años, artritis y uveítis. Es una enfermedad autoinflamatoria y no una sarcoidosis infantil.

Reacción sarcoidea a fármacos

Granulomas sarcoideos con historia terapéutica

Histología: Indistinguible de la sarcoidosis. Puede asentar sobre cicatrices o tatuajes y acompañarse de adenopatías.
Claves / IHQ: No existe marcador específico, así que la clave es la cronología. Se han descrito con inhibidores de puntos de control, inhibidores de BRAF/MEK, anti-TNF e interferón.
Clínica: En inmunoterapia oncológica puede simular progresión en la PET. Suele controlarse sin retirar el fármaco.

Granulomas tuberculoides e infecciosos crónicos

Tuberculosis cutánea y tubercúlides

Granuloma tuberculoide, a veces caseificante

Histología: En el lupus vulgar hay granulomas tuberculoides en la dermis superficial, con o sin necrosis caseosa, y en el escrofuloderma, abscesos profundos. Las tubercúlides (eritema indurado, tubercúlide papulonecrótica) cursan con vasculitis y necrosis.
Claves / IHQ: Los bacilos ácido-alcohol resistentes son escasos o ausentes. La PCR del complejo M. tuberculosis en tejido y el IGRA complementan al cultivo.
Clínica: Placas faciales crónicas, fístulas cervicales o nódulos en las pantorrillas. Hay que buscar un foco sistémico.

Lepra

Granulomas que siguen y destruyen nervios

Histología: En la forma tuberculoide, granulomas alargados a lo largo de nervios y anejos. En la lepromatosa, láminas de histiocitos espumosos (células de Virchow) separados de la epidermis por una zona libre.
Claves / IHQ: Fite-Faraco mejor que Ziehl-Neelsen. La PCR distingue M. leprae de M. lepromatosis. La S-100 muestra la destrucción neural.
Clínica: Máculas hipoestésicas o infiltración difusa en pacientes de zonas endémicas. Se presenta en España como enfermedad importada.

Leishmaniasis cutánea

Histiocitos parasitados o granuloma tuberculoide

Histología: En las lesiones recientes, histiocitos cargados de amastigotes con cinetoplasto, células plasmáticas y ulceración. En las crónicas, granulomas tuberculoides con muy pocos parásitos.
Claves / IHQ: Giemsa. Los amastigotes son CD1a positivos con IHQ. La PCR de biopsia o de frotis cutáneo es hoy la prueba más sensible y permite identificar la especie.
Clínica: Pápula o placa costrosa indolora en zonas expuestas. En España es endémica por L. infantum.

Sífilis tardía

Granulomas con abundantes células plasmáticas

Histología: Granulomas tuberculoides, a veces con necrosis gomosa, con endarteritis obliterante y abundantes células plasmáticas.
Claves / IHQ: La IHQ para Treponema pallidum es poco sensible en la sífilis terciaria, y la serología treponémica y no treponémica es imprescindible.
Clínica: Placas anulares serpiginosas o nódulos ulcerados. Su incidencia ha aumentado de nuevo.

Rosácea granulomatosa, dermatitis perioral y lupus miliar diseminado facial

Granulomas perifoliculares faciales

Histología: Granulomas tuberculoides alrededor de folículos. En el lupus miliar diseminado facial hay necrosis central que imita la caseosa.
Claves / IHQ: Las tinciones para micobacterias son negativas. A veces se ven ácaros Demodex.
Clínica: Pápulas faciales monomorfas en párpados y región perioral. No es tuberculosis y no requiere estudio sistémico.

Enfermedad de Crohn cutánea

Granulomas sarcoideos o tuberculoides lejos del intestino

Histología: Granulomas no caseificantes en la dermis o en el tejido celular subcutáneo, a veces con vasculitis granulomatosa.
Claves / IHQ: No hay marcador específico, así que la clave es descartar infección.
Clínica: Lesiones perianales, vulvares o en pliegues, en ocasiones antes que los síntomas digestivos.

Granulomas necrobióticos (en empalizada)

Granuloma anular

Empalizada alrededor de mucina

Histología: Puede ser en empalizada (necrobiosis focal con mucina), intersticial (histiocitos entre haces de colágeno), sarcoideo, perforante o subcutáneo, este último con grandes focos necrobióticos.
Claves / IHQ: Azul alcián o hierro coloidal para la mucina. Los eosinófilos son frecuentes y la elastofagocitosis es posible.
Clínica: Placas anulares en manos y pies, formas generalizadas en adultos y nódulos subcutáneos en niños. Se ha descrito asociado a dislipemia y a inmunoterapia.

Necrobiosis lipoídica

Necrobiosis en capas horizontales

Histología: Bandas alternas de colágeno degenerado e histiocitos que ocupan toda la dermis y llegan a los septos, con células plasmáticas y vasos de pared gruesa.
Claves / IHQ: Hay poca mucina, puede haber lípidos extracelulares y es frecuente la fibrosis. Faltan los focos de mucina propios del granuloma anular.
Clínica: Placas pretibiales atróficas amarillo-parduscas con telangiectasias. La asociación con diabetes es frecuente, pero no constante. Puede ulcerarse y, rara vez, asentar sobre ella un carcinoma epidermoide.

Xantogranuloma necrobiótico

Necrobiosis extensa con colesterol y células de Touton

Histología: Grandes zonas de necrobiosis en la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo, con hendiduras de colesterol, células de Touton y células gigantes a cuerpo extraño atípicas, además de folículos linfoides y células plasmáticas.
Claves / IHQ: Debe diferenciarse de la necrobiosis lipoídica y de las histiocitosis xantomatosas. Hay criterios diagnósticos de consenso, validados en 2024.
Clínica: Placas o nódulos amarillo-anaranjados periorbitarios. Se asocia en más del 80 % de los casos a paraproteinemia, sobre todo IgG kappa, y puede evolucionar a mieloma.

Nódulo reumatoide

Fibrina central rodeada de empalizada

Histología: Nódulo en el tejido celular subcutáneo con necrosis fibrinoide intensamente eosinófila y empalizada histiocitaria periférica.
Claves / IHQ: La fibrina lo separa del granuloma anular subcutáneo, que es más mucinoso. La nodulosis acelerada por metotrexato tiene la misma histología.
Clínica: Nódulos firmes en codos y articulaciones de la mano, en artritis reumatoide seropositiva.

Granulomas supurativos

Micobacterias no tuberculosas

Granulomas supurativos y tuberculoides mixtos

Histología: Hay abscesos con corona granulomatosa, hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado mixto, y los rasgos son más supurativos en los pacientes inmunodeprimidos.
Claves / IHQ: Las tinciones de bacilos ácido-alcohol resistentes rara vez son positivas. El cultivo a 30-32 °C y la PCR con identificación de especie son decisivos.
Clínica: M. marinum se adquiere en acuarios y produce nódulos esporotricoides. Las micobacterias de crecimiento rápido aparecen tras mesoterapia, tatuajes, pedicuras o cirugía.

Esporotricosis

Absceso estrellado con cuerpo asteroide

Histología: Hiperplasia pseudoepiteliomatosa, abscesos rodeados de histiocitos y, a veces, cuerpos asteroides (fenómeno de Splendore-Hoeppli).
Claves / IHQ: Las levaduras son escasas con PAS o Grocott y el cultivo es el método de referencia. En Brasil, S. brasiliensis se transmite por gatos.
Clínica: Nódulos con progresión linfangítica tras un traumatismo con material vegetal o un arañazo felino.

Cromomicosis y feohifomicosis

Cuerpos fumagoides o hifas pigmentadas

Histología: En la cromomicosis hay hiperplasia pseudoepiteliomatosa con microabscesos y cuerpos escleróticos pardos. En la feohifomicosis, un quiste granulomatoso con hifas pigmentadas.
Claves / IHQ: Los cuerpos fumagoides se ven con hematoxilina-eosina. Fontana-Masson y cultivo para identificar el género.
Clínica: Placas verrugosas en extremidades en el medio rural tropical, o quistes en pacientes trasplantados.

Micosis profundas endémicas

Levaduras con morfología característica

Histología: Granulomas supurativos con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La blastomicosis muestra levaduras de pared gruesa con gemación de base ancha, la paracoccidioidomicosis gemaciones múltiples «en timón» y la coccidioidomicosis esférulas con endosporas.
Claves / IHQ: PAS y Grocott, cultivo y PCR. Conviene avisar al laboratorio por el riesgo biológico de Coccidioides.
Clínica: En España son importadas, así que hay que preguntar por viajes y residencias previas en América.

Actinomicosis, nocardiosis y micetoma

Granos rodeados de neutrófilos

Histología: Abscesos con granos y material eosinófilo radiado (Splendore-Hoeppli).
Claves / IHQ: Gram (filamentos grampositivos). Nocardia es ácido-alcohol resistente débil con Ziehl-Neelsen modificado. El color del grano y el cultivo separan los actinomicetomas de los eumicetomas.
Clínica: Tumefacción con fístulas que drenan granos. Los actinomicetomas requieren antibióticos y los eumicetomas, antifúngicos y cirugía.

Granulomas a cuerpo extraño

Material endógeno

Queratina, uratos o calcio fagocitados

Histología: Células gigantes de núcleos desordenados alrededor de láminas de queratina tras la rotura de un quiste o folículo, de tofos de urato o de depósitos de calcio.
Claves / IHQ: Los uratos se conservan si el tejido se fija en alcohol, y el calcio se confirma con von Kossa. En la ocronosis por hidroquinona se ven fibras ocres «en banana».
Clínica: Nódulo inflamado sobre un quiste conocido, tofos en orejas o articulaciones, o hiperpigmentación tras usar cremas despigmentantes.

Material exógeno y rellenos cosméticos

Vacuolas o partículas en células gigantes

Histología: Las suturas, la madera, el talco y la sílice polarizan. La silicona deja vacuolas de tamaño variable, el polimetilmetacrilato vacuolas redondas y uniformes, y el ácido hialurónico lagos basófilos acelulares.
Claves / IHQ: La polarización y la morfología bastan en la mayoría de los casos. El análisis elemental (microscopía electrónica con espectroscopia de energía dispersiva) se reserva para casos medicolegales.
Clínica: Nódulos tardíos en zonas tratadas con rellenos, pápulas sobre el rojo de un tatuaje o el antecedente de una herida. Hay que preguntar siempre por procedimientos estéticos.

Granulomas intersticiales y misceláneos

Dermatitis granulomatosa intersticial y en empalizada neutrofílica

Histiocitos entre haces, con o sin neutrófilos

Histología: Histiocitos en empalizada alrededor de haces de colágeno aislados. En la forma neutrofílica hay además neutrófilos, polvo nuclear y a veces vasculitis.
Claves / IHQ: Hay poca mucina, lo que la separa del granuloma anular.
Clínica: Placas o cordones lineales («signo de la cuerda») en el tronco. Se asocia a artritis reumatoide, lupus, vasculitis ANCA y neoplasias hematológicas.

Reacción granulomatosa intersticial por fármacos

Granuloma intersticial con interfase vacuolar

Histología: Histiocitos intersticiales con degeneración vacuolar de la basal, linfocitos algo atípicos y eosinófilos, sin necrobiosis.
Claves / IHQ: La interfase y los eosinófilos la separan del granuloma anular. Si persiste tras retirar el fármaco, hay que descartar micosis fungoide.
Clínica: Placas anulares en pliegues y cara interna de brazos. Se ha descrito con IECA, antagonistas del calcio, estatinas, anti-TNF y otros fármacos.

Micosis fungoide granulomatosa

Granulomas más linfocitos atípicos

Histología: Granulomas sarcoideos o de tipo granuloma anular entre linfocitos atípicos, con epidermotropismo escaso o ausente. En la piel laxa granulomatosa hay pérdida de fibras elásticas.
Claves / IHQ: Predominio CD4, pérdida de CD7 y reordenamiento clonal del TCR en el tejido.
Clínica: Placas persistentes o pliegues péndulos. El pronóstico es peor que el de la micosis fungoide clásica.

Granuloma elastolítico anular de células gigantes

Elastofagocitosis con centro sin fibras elásticas

Histología: Células gigantes que engloban fibras elásticas, con un centro anular sin elastina y un borde con elastosis solar. No hay mucina ni necrobiosis.
Claves / IHQ: La tinción de Verhoeff-van Gieson o la orceína hacen evidente la elastofagocitosis.
Clínica: Placas anulares en piel fotoexpuesta de adultos. Equivale al granuloma actínico de O’Brien y probablemente a la necrobiosis lipoídica atípica de cara y cuero cabelludo.

Queilitis granulomatosa (síndrome de Melkersson-Rosenthal)

Granulomas pequeños laxos con linfedema

Histología: Edema dérmico, linfangiectasias y granulomas pequeños y poco organizados, a menudo perivasculares. Pueden faltar en las fases iniciales.
Claves / IHQ: Hay que descartar Crohn, sarcoidosis e infección, y puede ser necesario repetir la biopsia.
Clínica: Tumefacción labial persistente, a veces con lengua plicata y parálisis facial.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las parejas que más confusión generan en el patrón granulomatoso y el rasgo que las separa.

Sarcoidosis frente a granuloma infeccioso (tuberculosis, lepra, leishmaniasis)

Corona linfocitaria: Escasa en la sarcoidosis, densa en la infección
Necrosis: Ausente o fibrinoide mínima en la sarcoidosis, caseosa o supurativa en la infección
Nervios: Respetados en la sarcoidosis, rodeados y destruidos en la lepra
Técnicas: Si las tinciones son negativas en una infección paucibacilar, hay que pedir cultivo y PCR de tejido
Contexto: Afectación sistémica en la sarcoidosis, epidemiología, viajes e inmunosupresión en la infección

Granuloma anular frente a necrobiosis lipoídica

Distribución: Focal y superficial en el granuloma anular, en capas horizontales en toda la dermis en la necrobiosis
Centro: Rico en mucina en el granuloma anular, colágeno esclerosado y escasa mucina en la necrobiosis
Infiltrado acompañante: Eosinófilos en el granuloma anular, células plasmáticas abundantes en la necrobiosis
Vasos: Normales en el granuloma anular, engrosados y hialinizados en la necrobiosis
Clínica: Anular en el dorso de las manos el granuloma anular, placa pretibial atrófica la necrobiosis

Necrobiosis lipoídica frente a xantogranuloma necrobiótico

Localización: Pretibial en la necrobiosis, periorbitaria y en el tronco en el xantogranuloma
Células gigantes: De tipo Langhans o a cuerpo extraño en la necrobiosis, de Touton y gigantes atípicas en el xantogranuloma
Colesterol: Raro en la necrobiosis, hendiduras abundantes en el xantogranuloma
Estudio obligado: Glucemia en la necrobiosis, proteinograma, inmunofijación y cadenas ligeras en el xantogranuloma

Granuloma anular intersticial frente a reacción granulomatosa por fármacos y micosis fungoide granulomatosa

Mucina: Presente en el granuloma anular, escasa en la reacción por fármacos y en la micosis fungoide
Interfase: Ausente en el granuloma anular, vacuolar en la reacción por fármacos, epidermotropismo escaso en la micosis fungoide
Linfocitos: Sin atipia en el granuloma anular, levemente atípicos en la reacción por fármacos, atípicos con pérdida de CD7 en la micosis fungoide
Prueba decisiva: Ninguna en el granuloma anular, retirada del fármaco en la reacción, clonalidad del TCR en la micosis fungoide

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios frecuentes en los que la histología granulomatosa cambia la conducta.

Siuna biopsia informa «dermatitis granulomatosa no necrotizante, compatible con sarcoidosis»

Confirmaría con el patólogo que se hicieron Ziehl-Neelsen, PAS o Grocott y polarización, y revisaría la historia farmacológica y de tatuajes y rellenos. Si no hay otra explicación, haría el estudio basal que recomiendan las guías: radiografía o TC de tórax, calcio sérico, función renal y hepática, ECG y exploración oftalmológica, y derivaría a Neumología. La afectación solo cutánea es un diagnóstico que se establece al final del estudio, no al principio.

Siun paciente con melanoma en tratamiento con anti-PD-1 desarrolla pápulas sobre cicatrices o tatuajes y adenopatías hipermetabólicas

Biopsiaría la piel antes de aceptar una progresión. Si se confirma una reacción sarcoidea, lo comentaría con Oncología, porque en general no obliga a suspender la inmunoterapia y se maneja con tratamiento tópico o intralesional. Las adenopatías mediastínicas pueden requerir confirmación histológica para no cambiar de línea por error.

Siuna biopsia de una placa anular informa de un «infiltrado histiocitario intersticial»

Pediría mucina (azul alcián o hierro coloidal) y revisaría la interfase. Con mucina, el diagnóstico es granuloma anular intersticial. Sin mucina y con interfase, revisaría los fármacos introducidos en los últimos meses. Si hay neutrófilos y polvo nuclear, pediría FR, anti-CCP, ANA y ANCA. Si la placa persiste y los linfocitos son atípicos, pediría IHQ y clonalidad del TCR.

Siuna paciente consulta por placas amarillo-anaranjadas periorbitarias y la biopsia muestra necrobiosis con células de Touton

Lo trataría como un xantogranuloma necrobiótico y no como un xantelasma. Pediría proteinograma, inmunofijación sérica y urinaria y cadenas ligeras libres, y la derivaría a Hematología aunque el estudio inicial sea negativo, porque la paraproteinemia puede aparecer años después. También pediría una exploración oftalmológica por el riesgo de afectación orbitaria.

Siuna biopsia de un nódulo en el dorso de la mano o de una lesión tras mesoterapia muestra granulomas supurativos sin microorganismos

Repetiría la biopsia y enviaría un fragmento en fresco, sin formol, a Microbiología para cultivo de micobacterias (a 30-32 °C) y hongos y para PCR, indicando la sospecha clínica. Preguntaría por acuarios, pesca, jardinería, tatuajes y procedimientos estéticos. No iniciaría corticoides hasta descartar la infección.

Siun paciente de zona endémica mediterránea presenta una placa facial crónica con granulomas tuberculoides y Giemsa negativo

Pediría una PCR de Leishmania en la biopsia, o en un frotis del borde de la lesión si no queda tejido, antes de pensar en sarcoidosis o lupus vulgar. En las formas crónicas los amastigotes son muy escasos. Una PCR positiva cambia el tratamiento y evita una inmunosupresión innecesaria.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆«Compatible con sarcoidosis» significa causas excluidas, no diagnóstico confirmado

Las guías definen la sarcoidosis por tres condiciones: clínica compatible, granulomas no necrotizantes y exclusión de otras causas. La tercera depende del dermatólogo tanto como del patólogo, porque solo él conoce los viajes, los fármacos, los tatuajes y los rellenos del paciente.

◆Que haya material birrefringente no descarta la sarcoidosis

La sarcoidosis tiende a asentar sobre cicatrices y tatuajes, por lo que puede contener partículas polarizables. Si los granulomas son epitelioides y compactos y el paciente tiene lesiones en otras zonas, el material probablemente actúa como desencadenante y no explica por sí solo la enfermedad.

◆Hay que enviar un fragmento en fresco para cultivo cuando se sospecha infección

Una vez fijada en formol, la biopsia ya no sirve para cultivo. Ante un granuloma supurativo, tuberculoide o una lesión esporotricoide, conviene tomar dos fragmentos, uno para Anatomía Patológica y otro en suero estéril para Microbiología. La PCR en parafina ayuda, pero no sustituye al cultivo ni al antibiograma.

◆El xantogranuloma necrobiótico se sigue en Hematología durante años

La gammapatía puede preceder, acompañar o seguir a las lesiones cutáneas, y se ha descrito evolución a mieloma años después del diagnóstico. Una inmunofijación negativa al principio obliga a repetirla periódicamente.

◆El granuloma anular subcutáneo de un niño no es un nódulo reumatoide

Ambos tienen empalizada en el tejido celular subcutáneo, pero el granuloma anular subcutáneo tiene mucina y el nódulo reumatoide, fibrina. En un niño sano con nódulos pretibiales o en el cuero cabelludo, la serología reumática no está indicada salvo que haya clínica articular.

◆Ante granulomas faciales perifoliculares, pensar en rosácea antes que en tuberculosis

La rosácea granulomatosa y el lupus miliar diseminado facial pueden mostrar necrosis central de aspecto caseoso. La distribución en párpados y región perioral, la ausencia de bacilos y la buena respuesta a tetraciclinas suelen resolver la duda sin estudio de tuberculosis.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

DiagnósticoLa sarcoidosis tiene guía diagnóstica formal y un estudio basal definido

El libro describía la sarcoidosis como una respuesta Th1 sin precisar cómo confirmarla ni qué estudiar. La guía de la American Thoracic Society de 2020 establece que el diagnóstico requiere clínica compatible, granulomas no necrotizantes y exclusión de otras causas, y reconoce que nunca es completamente seguro. La guía recomienda medir siempre el calcio sérico y orientar con criterio clínico el resto del estudio: ECG, creatinina, fosfatasa alcalina, exploración oftalmológica e imagen torácica. Para el dermatólogo, esto convierte la biopsia cutánea, que es el órgano más accesible, en la puerta de entrada al estudio sistémico.

Fuente: Crouser ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020. PMID: 32293205.

TerapéuticaEl interferón gamma y la vía JAK-STAT son dianas en los granulomas no infecciosos

En 2012 la patogenia de la sarcoidosis y del granuloma anular se resumía en «respuesta Th1» o «necrobiosis». Hoy se sabe que el interferón gamma producido por linfocitos CD4 activa al macrófago a través de JAK-STAT. En un ensayo abierto con tofacitinib, todos los pacientes con sarcoidosis cutánea mejoraron y la mejoría se correlacionó con la supresión de la inmunidad de tipo 1. En el granuloma anular se ha documentado activación Th1, Th2 y de JAK, y empiezan a acumularse series tratadas con inhibidores de JAK. Su uso sigue fuera de ficha técnica, pero la histología ya orienta a un tratamiento dirigido y no solo a los corticoides.

Fuentes: Damsky W, et al. Nat Commun. 2022. PMID: 35668129. Min MS, et al. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID: 31870914. Stratman S, et al. Arch Dermatol Res. 2025. PMID: 40299058.

ClasificaciónEl xantogranuloma necrobiótico tiene criterios diagnósticos de consenso y validados

El libro lo presentaba como una variante necrobiótica con paraproteinemia frecuente. En 2020, un estudio multicéntrico con revisión sistemática de 235 pacientes documentó paraproteinemia en el 82 % de los casos, sobre todo IgG kappa, y neoplasia en una cuarta parte, principalmente mieloma. A partir de esos datos se propusieron criterios: dos mayores (clínica e histología compatibles) y dos menores (paraproteinemia o trastorno linfoproliferativo y localización periorbitaria), que se validaron en 2024. Hoy se clasifica entre las histiocitosis no Langerhans de predominio cutáneo y su diagnóstico obliga a hacer un estudio hematológico protocolizado.

Fuentes: Nelson CA, et al. JAMA Dermatol. 2020. PMID: 31940000. Bassir F, et al. JAMA Dermatol. 2024. PMID: 39356540.

FármacosLos fármacos son ya una causa central de granulomas cutáneos

En 2012 la reacción granulomatosa intersticial por fármacos era una curiosidad. Hoy se propone agrupar la dermatitis granulomatosa intersticial, la dermatitis granulomatosa en empalizada neutrofílica y la reacción por fármacos bajo el término de dermatitis granulomatosa reactiva, con un estudio común de fármacos, autoinmunidad y neoplasias. La inmunoterapia oncológica y los inhibidores de BRAF/MEK producen reacciones sarcoideas cutáneas y ganglionares que pueden simular progresión. Por eso, ante una adenopatía o un nódulo nuevo en un paciente oncológico, la confirmación histológica evita cambios de tratamiento innecesarios.

Fuentes: Rosenbach M, English JC. Dermatol Clin. 2015. PMID: 26143420. Dimitriou F, et al. Melanoma Res. 2018. PMID: 29485531.

MolecularLa PCR resuelve infecciones granulomatosas paucibacilares

El libro dependía de Ziehl-Neelsen, Fite-Faraco, Giemsa y PAS, que son poco sensibles en el lupus vulgar, la lepra tuberculoide, la leishmaniasis crónica y las micobacterias atípicas. Hoy la PCR en tejido fresco o en parafina, y en la leishmaniasis también en frotis cutáneo, supera a la histología y permite identificar la especie. Además, se ha consolidado Mycobacterium lepromatosis como segundo agente de la lepra, asociado a la lepra lepromatosa difusa y al fenómeno de Lucio, y solo la PCR lo separa de M. leprae. La secuenciación metagenómica empieza a usarse en casos refractarios.

Fuentes: Barbiero A, et al. Trop Med Infect Dis. 2025. PMID: 40559725. Romero-Navarrete M, et al. Am J Clin Pathol. 2022. PMID: 36200553.

LinfomasLa micosis fungoide granulomatosa se trata como un patrón de peor pronóstico

El libro incluía la micosis fungoide granulomatosa entre los granulomas misceláneos. La OMS-HAEM5 y la Clasificación de Consenso Internacional (2022) solo reconocen la piel laxa granulomatosa como variante formal, y consideran la micosis fungoide granulomatosa un patrón histológico. Este patrón tiene peor pronóstico que la forma clásica y es fácil de confundir con sarcoidosis o granuloma anular, porque el epidermotropismo es escaso o falta. Las series recientes proponen un abordaje multimodal, con predominio CD4, pérdida de CD7 y clonalidad del TCR en el tejido, ante cualquier granuloma persistente con linfocitos atípicos.

Fuente: Lenskaya V, et al. Am J Dermatopathol. 2022. PMID: 35476045.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Comparativas clínicas: granuloma anular, sarcoidosis y necrobiosis lipoídica→Manejo de efectos adversos cutáneos de la inmunoterapia y los biológicos→Guía clínica de la A a la Z→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 7, «Granulomatous Reaction Pattern». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

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Damsky W, Wang A, Kim DJ, et al. Inhibition of type 1 immunity with tofacitinib is associated with marked improvement in longstanding sarcoidosis. Nat Commun. 2022;13(1):3140. PMID: 35668129.
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Stratman S, Amara S, Tan KJ, et al. Systemic Janus kinase inhibitors in the management of granuloma annulare. Arch Dermatol Res. 2025;317(1):743. PMID: 40299058.
Nelson CA, Zhong CS, Hashemi DA, et al. A Multicenter Cross-Sectional Study and Systematic Review of Necrobiotic Xanthogranuloma With Proposed Diagnostic Criteria. JAMA Dermatol. 2020;156(3):270-279. PMID: 31940000.
Bassir F, Valido K, Maciejewski KR, Damsky W, Nelson CA. Validation of the Delphi Consensus Diagnostic Criteria for Necrobiotic Xanthogranuloma. JAMA Dermatol. 2024;160(12):1361-1362. PMID: 39356540.
Rosenbach M, English JC 3rd. Reactive Granulomatous Dermatitis: A Review of Palisaded Neutrophilic and Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Drug Reaction, and a Proposed Reclassification. Dermatol Clin. 2015;33(3):373-387. PMID: 26143420.
Dimitriou F, Frauchiger AL, Urosevic-Maiwald M, et al. Sarcoid-like reactions in patients receiving modern melanoma treatment. Melanoma Res. 2018;28(3):230-236. PMID: 29485531.
Romero-Navarrete M, Arenas R, Han XY, Vega-Memije ME, Castillo-Solana AD. Leprosy Caused by Mycobacterium lepromatosis. Am J Clin Pathol. 2022;158(6):678-686. PMID: 36200553.
Barbiero A, Aiello A, Ciccone N, et al. Molecular Assays on Cutaneous Swabs as an Effective, Non-Invasive Diagnostic Technique for Cutaneous Leishmaniasis: Results from a Retrospective Study Conducted in Italy. Trop Med Infect Dis. 2025;10(6):158. PMID: 40559725.
Lenskaya V, de Moll EH, Hussein S, Phelps RG. Subtlety of Granulomatous Mycosis Fungoides: A Retrospective Case Series Study and Proposal of Helpful Multimodal Diagnostic Approach With Literature Review. Am J Dermatopathol. 2022;44(8):559-567. PMID: 35476045.