Toxicodermias al microscopio | Weedon · Lectura clínica

Ninguna imagen histológica demuestra por sí sola que un fármaco causa una erupción; lo que sí hace la biopsia es encajar un patrón con una cronología, descartar imitadores y, en las reacciones graves, decidir en horas. Esta lectura ordena las toxicodermias por patrón microscópico, explica qué aporta la biopsia en DRESS, PEGA, SSJ/NET y exantema fijo, y amplía el capítulo a las reacciones de inmunoterapia, terapias dirigidas, biológicos e inhibidores JAK.

ToxicodermiasReacciones gravesInmunoterapiaInterfaseCorrelación clínica

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

El capítulo original es un inventario: patrones de reacción, fármacos que los producen y una lista de pistas microscópicas (eosinófilos, queratinocitos apoptóticos, linfocitos activados, extravasación hemática, edema dérmico). Su mensaje útil sigue vigente: casi cualquier patrón inflamatorio puede ser medicamentoso, y la histología sugiere, no demuestra.
En 2026 la biopsia tiene tres trabajos claros: descartar imitadores (infección, vasculitis primaria, enfermedad autoinmune, linfoma), confirmar con rapidez una necrólisis epidérmica o un exantema fijo ampolloso, y apoyar los sistemas de puntuación de DRESS y PEGA. La cronología, el algoritmo de imputación y la evolución tras retirar el fármaco siguen siendo el núcleo del diagnóstico.
La mayor novedad está en los fármacos: los inhibidores de puntos de control, las terapias dirigidas, los biológicos y los inhibidores JAK generan patrones nuevos (liquenoide, psoriasiforme, penfigoide, granulomatoso, acneiforme) que obligan a preguntar siempre qué tratamiento recibe el paciente.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La histología orienta a fármaco, pero solo la correlación clínico-temporal establece la causalidad.

Ningún hallazgo es patognomónico de toxicodermia. Los eosinófilos faltan en muchas reacciones medicamentosas y abundan en otras dermatosis; los queratinocitos necróticos aparecen también en infecciones víricas y en enfermedad injerto contra huésped. El valor de la biopsia está en que el patrón sea compatible, en que descarte alternativas y en que su gravedad se ajuste a la clínica. La imputación descansa en la latencia, la exposición y la evolución tras retirar el sospechoso.

La mayoría de las toxicodermias graves son reacciones mediadas por linfocitos T, no por IgE.

El libro relegaba la hipersensibilidad retardada a un papel menor. Hoy se acepta lo contrario: el exantema maculopapuloso, el DRESS, la PEGA y el SSJ/NET son reacciones de tipo IV con distintos efectores (eosinófilos, neutrófilos, linfocitos citotóxicos con granulisina). Esto explica la latencia de días o semanas y por qué el patrón histológico refleja el efector dominante: espongiosis y eosinófilos, pústula subcórnea o necrosis epidérmica confluente.

En la necrólisis epidérmica, la biopsia vale por su rapidez: necrosis completa y escaso infiltrado.

Ante una erupción ampollosa extensa con mucosas afectadas, la pregunta urgente es si hay necrosis epidérmica confluente con despegamiento subepidérmico y dermis poco inflamada. Eso separa SSJ/NET de penfigoide, pénfigo paraneoplásico, epidermólisis estafilocócica (despegamiento subcórneo) y exantema fijo ampolloso. La sección por congelación de un techo de ampolla o un borde permite la respuesta en horas, y la inmunofluorescencia directa descarta las autoinmunes.

El DRESS no tiene una histología inespecífica: tiene varias, y a menudo combinadas en la misma pieza.

Las series modernas describen espongiosis, dermatitis de interfase con queratinocitos necróticos, pústulas tipo PEGA y cambios similares al eritema multiforme, con frecuencia superpuestos, sobre un infiltrado perivascular con linfocitos atípicos, eosinófilos variables y edema. La combinación de patrones en una misma biopsia es una pista útil, y una interfase más intensa se ha asociado a enfermedad sistémica más grave.

PEGA y psoriasis pustulosa se parecen al microscopio; la clínica y pocos rasgos las separan.

Ambas forman pústulas espongiformes subcórneas. Favorecen PEGA el edema intenso de la dermis papilar, los eosinófilos, los queratinocitos necróticos aislados y la ausencia de hiperplasia psoriasiforme establecida, con papilas tortuosas o paraqueratosis antigua. La latencia corta tras un antibiótico, la resolución en menos de dos semanas y la falta de antecedente psoriásico pesan más que cualquier detalle histológico.

Las reacciones a inmunoterapia imitan dermatosis conocidas; el fármaco es su único rasgo distintivo.

Los inhibidores de PD-1, PD-L1 y CTLA-4 producen erupciones liquenoides, psoriasiformes, espongióticas, penfigoide ampolloso, vitíligo, granulomas sarcoideos y, rara vez, necrólisis epidérmica. Morfológicamente son casi indistinguibles de sus homólogos idiopáticos. Por eso la petición de biopsia debe mencionar siempre el tratamiento oncológico y, ante ampollas o prurito intenso, añadir inmunofluorescencia directa y serología.

Los biológicos y los inhibidores JAK han creado una categoría propia: la reacción paradójica.

Psoriasis o pustulosis palmoplantar bajo anti-TNF, eccema bajo anti-IL-17, eritema facial bajo dupilumab o acné bajo inhibidores JAK son reacciones inducidas por el fármaco que reproducen otra enfermedad inflamatoria. La biopsia confirma el patrón (psoriasiforme, espongiótico, folicular) y descarta infección o linfoma, pero la decisión de mantener o cambiar el tratamiento es clínica.

Repaso

Las toxicodermias ordenadas por patrón histológico

Cada patrón con su lectura microscópica, lo que conviene pedir y su traducción clínica.

Exantemas e interfase

Exantema maculopapuloso medicamentoso

Interfase leve, espongiosis, eosinófilos

Histología: Infiltrado perivascular superficial de linfocitos con eosinófilos variables, vacuolización basal focal, algún queratinocito necrótico aislado y espongiosis discreta; a veces extravasación hemática.
Claves / IHQ: No hay prueba específica. La biopsia sirve para descartar exantema vírico, enfermedad injerto contra huésped aguda o vasculitis cuando el cuadro es atípico o persistente.
Clínica: Latencia de 4 a 14 días; con aminopenicilinas, betalactámicos, sulfamidas o anticonvulsivos. La fiebre alta, el edema facial o las adenopatías obligan a pensar en DRESS.

Erupción liquenoide medicamentosa

Banda liquenoide con eosinófilos, paraqueratosis

Histología: Patrón de liquen plano con paraqueratosis focal, eosinófilos y plasmocitos, infiltrado más profundo y perivascular, y mayor número de queratinocitos necróticos.
Claves / IHQ: Ningún rasgo aislado es decisivo; la suma de paraqueratosis, eosinófilos y extensión profunda inclina a fármaco frente a liquen plano idiopático.
Clínica: Latencia de meses; antipalúdicos, betabloqueantes, IECA, tiazidas y, hoy sobre todo, inhibidores de PD-1. Distribución fotoexpuesta frecuente.

Lupus cutáneo subagudo inducido

Interfase vacuolar, mucina, atrofia

Histología: Dermatitis de interfase vacuolar con atrofia epidérmica, engrosamiento de membrana basal y mucina dérmica, indistinguible del lupus idiopático.
Claves / IHQ: Anticuerpos anti-Ro/SSA casi constantes; IFD con depósito granular en la unión.
Clínica: Terbinafina, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del calcio, tiazidas, taxanos, anti-TNF e inhibidores de puntos de control. Mejora en semanas tras retirar el fármaco.

Eritema multiforme

Interfase con necrosis queratinocítica

Histología: Interfase vacuolar con queratinocitos necróticos a varios niveles, infiltrado linfocitario escaso y dermis papilar edematosa.
Claves / IHQ: No separa por sí solo una forma medicamentosa de una postinfecciosa; la clínica en diana típica y acral es lo decisivo.
Clínica: La mayoría es posherpética o por Mycoplasma; el fármaco es una causa minoritaria. No debe confundirse con SSJ.

Reacciones adversas cutáneas graves

SSJ/NET

Necrosis epidérmica confluente, dermis tranquila

Histología: Queratinocitos necróticos desde la capa basal hasta necrosis de espesor completo, ampolla subepidérmica e infiltrado dérmico escaso de linfocitos.
Claves / IHQ: IFD negativa. La sección por congelación permite el diagnóstico en horas; la extensión de la necrosis en la pieza no sustituye al porcentaje de superficie despegada.
Clínica: Latencia de 4 a 28 días; alopurinol, sulfamidas, anticonvulsivos aromáticos, lamotrigina, oxicams, nevirapina. Retirada inmediata, unidad especializada y SCORTEN.

DRESS

Patrones combinados, linfocitos atípicos

Histología: Espongiosis, interfase con queratinocitos necróticos, pústulas o cambios tipo eritema multiforme, a menudo combinados; edema dérmico, eosinófilos variables y linfocitos grandes activados.
Claves / IHQ: El infiltrado puede parecer linfoma (epidermotropismo, atipia); la clonalidad debe interpretarse con prudencia. La biopsia puntúa en el sistema RegiSCAR.
Clínica: Latencia de 2 a 8 semanas; anticonvulsivos, alopurinol, sulfamidas, vancomicina, minociclina. Eosinofilia, hepatitis, nefritis; reactivación de VHH-6 y riesgo de autoinmunidad tardía.

Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA)

Pústula subcórnea, edema papilar

Histología: Pústulas espongiformes subcórneas o intraepidérmicas, edema intenso de dermis papilar, eosinófilos y queratinocitos necróticos aislados; vasculitis leucocitoclástica ocasional.
Claves / IHQ: Los rasgos histológicos forman parte del sistema de validación EuroSCAR. Tinción de Gram y cultivo si hay duda de infección.
Clínica: Latencia de horas a 2 días; aminopenicilinas, pristinamicina, hidroxicloroquina, diltiazem, terbinafina. Pliegues y cara, fiebre, neutrofilia; resuelve en menos de 15 días.

Exantema fijo ampolloso generalizado

Interfase, melanófagos, eosinófilos

Histología: Interfase con queratinocitos necróticos, ampolla subepidérmica, infiltrado mixto con eosinófilos y neutrófilos, e incontinencia pigmentaria dérmica en lesiones recidivantes.
Claves / IHQ: Los melanófagos profundos y la inflamación dérmica más densa que en NET apoyan el exantema fijo; la historia de recurrencia en el mismo sitio es decisiva.
Clínica: Latencia de horas tras reexposición; AINE y antibióticos. Mucosa oral y genital afectadas sin compromiso ocular; mortalidad no despreciable en ancianos.

Patrones ampollosos, pustulosos y neutrofílicos

Exantema fijo localizado

Interfase con melanófagos profundos

Histología: Interfase liquenoide-vacuolar con queratinocitos necróticos a varios niveles, eosinófilos y neutrófilos; melanófagos en dermis papilar y reticular superficial.
Claves / IHQ: Las lesiones antiguas pueden mostrar solo pigmento dérmico. La prueba epicutánea sobre la lesión residual puede identificar el fármaco.
Clínica: Placa redonda violácea que recidiva en el mismo lugar: labios, genitales, manos. AINE, cotrimoxazol, paracetamol, tetraciclinas, seudoefedrina (forma no pigmentada).

Penfigoide ampolloso inducido

Ampolla subepidérmica rica en eosinófilos

Histología: Ampolla subepidérmica con eosinófilos; en fases prodrómicas, espongiosis eosinofílica o infiltrado urticarial.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgG y C3; anti-BP180 en suero, a veces con anti-BP230 débil.
Clínica: Gliptinas, inhibidores de PD-1/PD-L1, diuréticos, anti-TNF. Con inmunoterapia puede preceder meses a las ampollas como prurito aislado.

Dermatosis IgA lineal por vancomicina

Neutrófilos en papilas, IgA lineal

Histología: Ampolla subepidérmica con neutrófilos en las papilas dérmicas; puede imitar NET clínicamente.
Claves / IHQ: IFD con IgA lineal en la membrana basal; imprescindible ante ampollas extensas en paciente con vancomicina.
Clínica: Remite al retirar el fármaco; el diagnóstico evita tratar como necrólisis.

Síndrome de Sweet y dermatosis neutrofílicas

Neutrófilos dérmicos sin vasculitis

Histología: Edema papilar e infiltrado neutrofílico dérmico denso con leucocitoclasia sin necrosis fibrinoide; variante histiocitoide con mieloides inmaduros.
Claves / IHQ: En la variante histiocitoide, mieloperoxidasa positiva; descartar leucemia cutánea.
Clínica: G-CSF, azatioprina, ácido transretinoico, hipometilantes, inhibidores de FLT3 o IDH en leucemias.

Hidradenitis ecrina neutrofílica

Neutrófilos alrededor de glándulas ecrinas

Histología: Neutrófilos rodeando las espirales ecrinas, necrosis del epitelio glandular; en la toxicidad por quimioterapia, siringometaplasia escamosa.
Claves / IHQ: Gram y cultivo para descartar infección en el neutropénico.
Clínica: Citarabina y otros citostáticos; pápulas o placas a los días de la infusión.

Inmunoterapia, terapias dirigidas, biológicos y JAK

Erupciones por inhibidores de puntos de control

Liquenoide, psoriasiforme o espongiótica

Histología: Dermatitis liquenoide con eosinófilos, psoriasiforme, espongiótica, granulomatosa sarcoidea, penfigoide o, rara vez, necrólisis; patrones mixtos frecuentes.
Claves / IHQ: IFD si hay ampollas o prurito intenso; tinciones para micobacterias y hongos en los granulomas.
Clínica: Grado CTCAE y afectación mucosa guían la decisión oncológica; la histología permite tratamiento dirigido sin suspender sistemáticamente la inmunoterapia.

Terapias dirigidas antineoplásicas

Foliculitis, queratosis, paniculitis

Histología: Anti-EGFR: foliculitis supurativa sin comedones. Inhibidores de BRAF: queratosis verrugosas y carcinomas escamosos queratoacantomatosos. BRAF/MEK: paniculitis lobulillar. Multicinasas: queratinocitos necróticos en la reacción mano-pie.
Claves / IHQ: Biopsiar lesiones queratósicas nuevas bajo inhibidores de BRAF para no omitir un carcinoma escamoso.
Clínica: Los anticuerpos biespecíficos (tebentafusp, talquetamab) añaden erupciones extensas y toxicidad ungueal y oral.

Reacciones paradójicas por biológicos

Psoriasiforme o espongiótica con eosinófilos

Histología: Psoriasis inducida por anti-TNF con espongiosis y eosinófilos añadidos; eccema bajo anti-IL-17 o anti-IL-23; dermatitis espongiótica o psoriasiforme facial con dupilumab.
Claves / IHQ: Descartar infección, especialmente cándida y dermatofitos (PAS), y linfoma en el eritema persistente.
Clínica: El cambio de diana suele resolverla; la decisión pondera control de la enfermedad de base.

Erupciones por inhibidores JAK

Foliculitis y erupción acneiforme

Histología: Foliculitis supurativa o acné inflamatorio; en inmunodeprimidos, infecciones víricas cutáneas (zóster, molusco, eccema herpético).
Claves / IHQ: PCR de virus o tinciones fúngicas cuando la clínica no sea típica.
Clínica: El acné asociado a JAK es frecuente y casi siempre manejable sin retirar el fármaco.

Otros patrones y depósitos

Pigmentación medicamentosa

Pigmento dérmico, hemosiderina o fármaco

Histología: Gránulos pardos en macrófagos o en la matriz dérmica; minociclina (tipos I a III), amiodarona, antipalúdicos, clofazimina, metales.
Claves / IHQ: Perls y Fontana-Masson distinguen hierro y melanina; la microscopía electrónica o espectral identifica metales.
Clínica: Puede persistir años; el diagnóstico evita estudios de otras causas.

Pseudolinfoma medicamentoso

Infiltrado linfoide denso o epidermotropo

Histología: Infiltrado denso dérmico de linfocitos B y T o patrón epidermotropo tipo micosis fungoide.
Claves / IHQ: Clonalidad del TCR posible en reacciones a fármacos; interpretar junto a la evolución tras la retirada.
Clínica: Anticonvulsivos, antihipertensivos, antidepresivos; se resuelve en semanas a meses tras suspender.

Halogenodermias

Hiperplasia seudoepiteliomatosa con abscesos

Histología: Hiperplasia epidérmica seudoepiteliomatosa con microabscesos de neutrófilos y eosinófilos.
Claves / IHQ: Descartar micosis profunda y micobacterias con PAS, Grocott, Ziehl-Neelsen y cultivo.
Clínica: Rara hoy; contrastes yodados y yoduros son los desencadenantes más plausibles.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Los dilemas que con más frecuencia llegan al patólogo con la etiqueta de posible toxicodermia.

NET frente a exantema fijo ampolloso generalizado

Latencia: NET: días a semanas tras inicio. Exantema fijo: horas tras reexposición.
Clínica: NET: dolor cutáneo, afectación ocular frecuente. Exantema fijo: placas bien delimitadas con piel sana entre ellas, sin afectación ocular.
Histología: NET: dermis escasamente inflamada. Exantema fijo: infiltrado más denso con eosinófilos y neutrófilos, melanófagos profundos.
Consecuencia: Ambas exigen retirada y vigilancia; el exantema fijo tiene menos afectación sistémica, pero mortalidad relevante en ancianos.

PEGA frente a psoriasis pustulosa generalizada

Historia: PEGA: fármaco reciente, sin psoriasis previa. Psoriasis pustulosa: antecedente psoriásico, retirada de corticoides.
Histología: PEGA: edema papilar, eosinófilos, queratinocitos necróticos. Psoriasis: hiperplasia psoriasiforme y capilares tortuosos.
Evolución: PEGA: resolución en menos de dos semanas. Psoriasis pustulosa: brotes recurrentes.
Genética: Mutaciones de IL36RN en parte de las psoriasis pustulosas y en algunas PEGA.

DRESS frente a linfoma cutáneo o síndrome de Sézary

Clínica: DRESS: latencia de semanas, fiebre, eosinofilia, afectación visceral. Linfoma: evolución crónica.
Histología: Ambas pueden mostrar epidermotropismo y linfocitos atípicos; en DRESS, edema y patrones mixtos.
Pruebas: Clonalidad TCR posible en DRESS; inmunofenotipo y citometría en sangre si persiste tras la retirada.
Conducta: Repetir biopsia tras la resolución clínica antes de aceptar un linfoma.

Erupción liquenoide por inmunoterapia frente a liquen plano idiopático

Contexto: Inhibidor de PD-1 o PD-L1 en tratamiento o reciente.
Histología: Eosinófilos, paraqueratosis y espongiosis más frecuentes en la forma inducida; morfología a menudo idéntica.
Distribución: Tronco y extremidades extensas, a veces mucosa oral; respuesta tumoral asociada en algunas series.
Conducta: Tratamiento tópico o sistémico sin suspender la inmunoterapia en la mayoría de los casos.

SSJ/NET frente a síndrome estafilocócico de la piel escaldada

Nivel de despegamiento: SSJ/NET: subepidérmico. Estafilocócico: subcórneo, en capa granulosa.
Necrosis: SSJ/NET: necrosis de queratinocitos. Estafilocócico: acantólisis superficial sin necrosis ni inflamación.
Mucosas: SSJ/NET: afectadas. Estafilocócico: respetadas.
Técnica rápida: Congelación o citología del techo de la ampolla distinguen ambos en horas.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios frecuentes donde la biopsia cambia la conducta.

Siun paciente ingresado presenta ampollas extensas, mucosas afectadas y dolor cutáneo una semana después de iniciar alopurinol

Suspendería el alopurinol de inmediato, biopsiaría el borde de una ampolla reciente para congelación y parafina y otra perilesional para IFD. Si se confirma necrosis epidérmica confluente sin depósitos, calcularía SCORTEN y gestionaría traslado a unidad con experiencia. No esperaría al informe diferido para retirar el fármaco ni para iniciar soporte.

Siuna biopsia de exantema febril muestra interfase, espongiosis, edema dérmico y linfocitos grandes atípicos en paciente con carbamazepina desde hace cinco semanas

Pensaría en DRESS antes que en linfoma. Pediría hemograma con eosinófilos y linfocitos atípicos, función hepática y renal, y aplicaría la puntuación RegiSCAR. Retiraría el anticonvulsivo y no aceptaría un diagnóstico de linfoma por clonalidad sin una nueva biopsia tras la resolución.

Siun paciente con pembrolizumab consulta por prurito intenso generalizado sin lesiones primarias claras

Biopsiaría piel con excoriación o eritema para histología e IFD y pediría anti-BP180. Un penfigoide inducido por inmunoterapia puede empezar sin ampollas; confirmarlo permite tratamiento dirigido y una conversación informada con oncología sobre continuar la inmunoterapia.

Siuna biopsia informa pústulas subcórneas con edema papilar y eosinófilos en un paciente con exantema pustuloso tras amoxicilina

Lo trataría como PEGA: retirada del antibiótico, corticoide tópico y vigilancia de afectación sistémica. Aplicaría el sistema de validación EuroSCAR. Si hubiera antecedentes de psoriasis o recurrencia sin fármaco, replantearía el diagnóstico y valoraría estudiar IL36RN.

Siun paciente con psoriasis estable bajo adalimumab desarrolla pustulosis palmoplantar y placas nuevas en cuero cabelludo

La consideraría reacción paradójica. Biopsia solo si hay dudas con infección o eccema. Valoraría cambiar a otra diana, generalmente anti-IL-17 o anti-IL-23, más que añadir tratamientos, y lo comentaría con reumatología o digestivo si la indicación es extracutánea.

Siuna placa violácea redonda reaparece en el glande cada vez que el paciente toma un AINE

El diagnóstico es clínico: exantema fijo. Biopsiaría solo si hay dudas con herpes o eritema multiforme. Identificaría el fármaco, lo registraría en la historia como alergia y advertiría del riesgo de generalización ampollosa con nuevas exposiciones, sobre todo en mayores.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Los eosinófilos apoyan, pero su ausencia no descarta toxicodermia.

Faltan en muchas necrólisis epidérmicas y en parte de los DRESS, y abundan en eccemas, picaduras y penfigoide. Usarlos como criterio aislado produce falsos positivos y negativos con la misma facilidad.

◆Biopsiar pronto y en el sitio correcto: borde de ampolla reciente y piel perilesional.

Las lesiones antiguas pierden la necrosis queratinocítica y se reepitelizan. La IFD requiere piel perilesional en medio de transporte adecuado o fresca, nunca en formol.

◆La congelación no es solo para cirugía de Mohs.

En sospecha de NET o de síndrome estafilocócico, una sección por congelación del techo de la ampolla responde en horas a la pregunta clave: nivel de despegamiento y presencia de necrosis.

◆En el DRESS, varios patrones en la misma biopsia son una pista y no un error.

La coexistencia de espongiosis, interfase y pústulas en una sola muestra es característica. Pedir al patólogo que describa todos los patrones mejora la correlación clínica.

◆Pregunte siempre por inmunoterapia, terapias dirigidas y biológicos en la petición.

Un liquen, una psoriasis o un penfigoide nuevos en un paciente oncológico o con biológico cambian de significado. Sin ese dato, el patólogo informa una dermatosis idiopática.

◆La toxicodermia también puede ser un depósito: piense en pigmentos y metales.

Minociclina, amiodarona, antipalúdicos y metales dejan gránulos dérmicos reconocibles con tinciones especiales; un informe preciso evita estudios innecesarios.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónEl DRESS tiene criterios validados y la biopsia puntúa en ellos

El libro trataba el síndrome de hipersensibilidad como un cuadro con histología inespecífica. Desde el registro prospectivo RegiSCAR, el DRESS se diagnostica con una puntuación que incluye fiebre, adenopatías, eosinofilia, linfocitos atípicos, extensión cutánea, afectación visceral, duración y exclusión de otras causas; la biopsia resta cuando sugiere otro diagnóstico. Las series histológicas posteriores describen patrones combinados (espongiosis, interfase, pústulas, eritema multiforme) y relacionan la interfase intensa con mayor gravedad. Esta información no sustituye a la clínica, pero da sentido a una biopsia que antes se consideraba poco útil.

Fuentes: Kardaun SH, et al. Br J Dermatol. 2013. PMID: 23855313. Ortonne N, et al. Br J Dermatol. 2015. PMID: 25630796.

Diagnóstico rápidoSSJ/NET y PEGA: la biopsia se integra en algoritmos y gana rapidez

En 2012 la confirmación histológica de la necrólisis epidérmica se basaba en parafina con días de demora. Una revisión sistemática de 2026 estima para la congelación en SSJ/NET una sensibilidad y especificidad en torno al 90 %, con pocos estudios, pero suficientes para recomendar la técnica cuando cambia la conducta. En la PEGA, el sistema de validación EuroSCAR incorpora rasgos histológicos explícitos. La visión actual de las reacciones graves agrupa SSJ/NET, DRESS y PEGA como reacciones mediadas por linfocitos T con predisposición HLA para algunos fármacos, como HLA-B*58:01 con alopurinol o HLA-B*15:02 con carbamazepina.

Fuentes: Frear CC, et al. J Cutan Pathol. 2026. PMID: 42543537. Sidoroff A, et al. J Cutan Pathol. 2001. PMID: 11168761. Duong TA, et al. Lancet. 2017. PMID: 28476287.

NomenclaturaEl exantema fijo ampolloso generalizado se reconoce como reacción grave

El capítulo original presentaba el exantema fijo como una erupción localizada y benigna. Una revisión sistemática de 2026 con 430 casos de forma ampollosa generalizada muestra que los AINE y los antibióticos son los desencadenantes principales, la latencia mediana es de un día, la afectación ocular no aparece y la mortalidad ronda el 15 %, concentrada en ancianos. Por tanto, se gestiona hoy como reacción cutánea grave, y la histología, con infiltrado dérmico más denso y melanófagos, ayuda a separarla de la NET.

Fuente: Loo LY, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026. PMID: 41539429.

InmunoterapiaLos inhibidores de puntos de control han creado un capítulo nuevo de dermatopatología

En 2012 el ipilimumab acababa de aprobarse y el libro no menciona estas reacciones. Hoy son la toxicidad más frecuente de la inmunoterapia: erupciones liquenoides, psoriasiformes, espongióticas, penfigoide ampolloso, vitíligo, reacciones granulomatosas y, rara vez, necrólisis. Las revisiones histológicas coinciden en que la morfología reproduce la dermatosis homóloga y en que los patrones mixtos son frecuentes. El valor de la biopsia es indicar un tratamiento dirigido (corticoides, anti-IL-4R, rituximab, anti-IL-17) que permita mantener la inmunoterapia, salvo en reacciones graves.

Fuentes: Ellis SR, et al. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID: 32360716. Martel J, et al. Hum Pathol. 2023. PMID: 37141978.

TerapéuticaTerapias dirigidas y anticuerpos biespecíficos: toxicidades predecibles por la diana

El libro agrupaba los citostáticos en una línea. Desde entonces, los anti-EGFR producen foliculitis supurativa, los inhibidores de BRAF queratosis y carcinomas escamosos, la combinación BRAF/MEK paniculitis, y los multicinasas la reacción mano-pie hiperqueratósica. La última oleada, los anticuerpos biespecíficos y el tebentafusp, añade erupciones extensas, a menudo fotodistribuidas, y en el caso del talquetamab toxicidad ungueal, oral y cutánea ligada a la expresión de GPRC5D en tejidos queratinizados. La mayoría se maneja sin suspender el tratamiento.

Fuente: Patil MK, et al. Am J Clin Dermatol. 2026. PMID: 42228307.

Biológicos y JAKLas reacciones paradójicas y el acné por inhibidores JAK no existían en 2012

La psoriasis inducida por anti-TNF empezaba a describirse en 2012; hoy se reconocen reacciones paradójicas con anti-IL-17, anti-IL-23 y anti-IL-4/IL-13, en las que el fármaco desplaza el eje inmunitario hacia la enfermedad opuesta. Los anti-TNF también se han relacionado con penfigoide y dermatosis IgA lineal inducidos, sobre todo adalimumab. Los inhibidores JAK orales asocian erupción acneiforme frecuente, manejable en la mayoría de los casos sin suspender el fármaco. La histología confirma el patrón y descarta infección, pero la decisión terapéutica es clínica.

Fuentes: Leite LL, et al. J Rheumatol. 2026. PMID: 42297435. Ghane Y, et al. Inflammopharmacology. 2025. PMID: 41396376. Avallone G, et al. J Am Acad Dermatol. 2024. PMID: 38199282.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Índice de lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Manejo de efectos adversos cutáneos→Escalas dermatológicas: SCORTEN, RegiSCAR y EuroSCAR→Monitorización de tratamientos sistémicos→Comparativas clínicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 20, «Cutaneous Drug Reactions». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001;28(3):113-9. PMID: 11168761.
Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol. 2013;169(5):1071-80. PMID: 23855313.
Ortonne N, Valeyrie-Allanore L, Bastuji-Garin S, et al. Histopathology of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome: a morphological and phenotypical study. Br J Dermatol. 2015;173(1):50-8. PMID: 25630796.
Duong TA, Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Chosidow O. Severe cutaneous adverse reactions to drugs. Lancet. 2017;390(10106):1996-2011. PMID: 28476287.
Ellis SR, Vierra AT, Millsop JW, Lacouture ME, Kiuru M. Dermatologic toxicities to immune checkpoint inhibitor therapy: a review of histopathologic features. J Am Acad Dermatol. 2020;83(4):1130-43. PMID: 32360716.
Martel J, Hanania HL, Patel AB. Immune checkpoint inhibitor-induced cutaneous toxicities: a review of histopathologic and clinical features. Hum Pathol. 2023;140:144-72. PMID: 37141978.
Avallone G, Mastorino L, Tavoletti G, et al. Clinical outcomes and management of JAK inhibitor-associated acne in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis undergoing upadacitinib: a multicenter retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1031-4. PMID: 38199282.
Ghane Y, Ezzatollahi Tanha A, Khosravi M, et al. A systematic review of therapeutic and paradoxical roles of tumor necrosis factor α inhibitors in autoimmune blistering diseases. Inflammopharmacology. 2025;34(1):145-80. PMID: 41396376.
Loo LY, Ngiam NHW, Sultana R, Lee HY. Generalized bullous fixed drug eruption: a systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026;14(3):668-75. PMID: 41539429.
Patil MK, Wang B, LeBoeuf NR, Nambudiri VE, Shi CR. Dermatologic adverse events associated with T-cell engager therapy. Am J Clin Dermatol. 2026;27(4):789-802. PMID: 42228307.
Leite LL, Ribeiro AL, Chau J, Merola JF. Targeted therapy, untargeted rash: insights from a GRAPPA workshop on immune shifts in psoriatic disease. J Rheumatol. 2026;53(Suppl 2):37-40. PMID: 42297435.
Frear CC, Frear L, Lambie D, Godbolt A. The accuracy of frozen section histopathology in the rapid diagnosis of severe cutaneous adverse reactions: a systematic review and meta-analysis. J Cutan Pathol. 2026. PMID: 42543537.