Patrones histológicos de las infecciones cutáneas | Weedon · Lectura clínica

Una biopsia rara vez dice «infección» con todas las letras: dice granuloma, plasmocitos, necrosis o una capa córnea sospechosamente normal. Esta lectura convierte cada patrón histológico en una lista corta de microorganismos que buscar y en una petición concreta al laboratorio: qué tinción, qué inmunohistoquímica, cuándo PCR o secuenciación y, sobre todo, cuándo hacía falta haber enviado tejido fresco a cultivo.

GranulomasTinciones especialesPCR en tejidoCultivo de tejidoMicosis profundas

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

El capítulo es una tabla de doble entrada: a la izquierda, el patrón que se ve con hematoxilina-eosina (granuloma tuberculoide, supurativo o histiocitario, predominio de plasmocitos, neutrófilos o eosinófilos, hiperplasia seudoepiteliomatosa, vasculitis, necrosis, vesícula, foliculitis); a la derecha, los agentes que lo producen. Su valor está en obligar a pensar en infección ante patrones que también tienen causas inflamatorias.
En 2026 el razonamiento es el mismo, pero la respuesta ha cambiado de sitio. La morfología orienta y las tinciones (PAS, Grocott, Ziehl-Neelsen, Fite, Giemsa) confirman a veces; la identificación de especie y la sensibilidad a fármacos dependen del cultivo de tejido fresco y de la biología molecular. Una tinción negativa no descarta infección.
La regla práctica: si la sospecha clínica es infecciosa, la biopsia se divide en el momento de tomarla, una mitad en formol y otra en fresco para microbiología. La PCR sobre parafina es un recurso de rescate, útil en indicaciones concretas y engañoso fuera de ellas.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El patrón de la inflamación orienta hacia grupos de microorganismos, no hacia una especie concreta

Granuloma tuberculoide sugiere micobacterias, lepra tuberculoide, sífilis tardía o micosis; granuloma supurativo (neutrófilos en el centro, histiocitos alrededor) apunta a micobacterias atípicas, esporotricosis, cromoblastomicosis, micetoma o nocardiosis; macrófagos parasitados obligan a pensar en lepra lepromatosa, leishmaniasis, histoplasmosis, rinoescleroma o granuloma inguinal. El patrón acota la lista y decide qué tinciones pedir, pero casi nunca permite poner nombre de especie.

Abundantes plasmocitos alertan de sífilis aunque el patrón parezca liquenoide o psoriasiforme

La sífilis secundaria imita dermatitis de interfase, psoriasis, liquen plano y pitiriasis liquenoide. La combinación de plasmocitos, endotelios tumefactos, histiocitos pálidos y una interfase que no termina de cuadrar debe llevar a pedir inmunohistoquímica (IHQ) frente a Treponema pallidum y serología. Plasmocitos también aparecen en pian, chancroide, linfogranuloma venéreo, rinoescleroma y en mucosas sin significado infeccioso, lo que exige correlación.

La necrosis con vasos ocupados por hifas en un inmunodeprimido es una urgencia, no un informe diferido

Ectima gangrenoso, mucormicosis, aspergilosis y fusariosis angioinvasivas producen infarto cutáneo con escasa inflamación. Las hifas pueden verse ya con hematoxilina-eosina y se confirman con Grocott o PAS. La morfología distingue Mucorales (hifas anchas, escasamente tabicadas, ramificación irregular en ángulo recto) de los hialohifomicetos tabicados, y esa distinción cambia el antifúngico. El cultivo y la PCR completan la identificación.

Una biopsia aparentemente normal puede contener el diagnóstico en la capa córnea

Pitiriasis versicolor, eritrasma, queratólisis punctata y algunas dermatofitosis se esconden en el estrato córneo. El «signo del sándwich» (hifas atrapadas entre una capa compacta inferior y otra en cesta superior), la ortoqueratosis compacta y los neutrófilos en la capa córnea justifican un PAS sistemático cuando el patólogo recibe una biopsia con la etiqueta de dermatosis inespecífica o una tiña modificada por corticoides.

La hiperplasia seudoepiteliomatosa con microabscesos debe hacer buscar hongos antes de diagnosticar carcinoma

Cromoblastomicosis, esporotricosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, tuberculosis verrugosa, leishmaniasis mucocutánea, granuloma inguinal, amebiasis y herpes verrugoso del paciente con VIH producen proliferación epidérmica irregular. Los microabscesos intraepidérmicos y el infiltrado granulomatoso mixto son la pista; los cuerpos escleróticos pardos de la cromoblastomicosis pueden verse sin tinciones. Un carcinoma epidermoide bien diferenciado en este contexto es diagnóstico de exclusión.

Cultivo y molecular no compiten con la histología: responden a preguntas distintas

La histología demuestra invasión tisular y patrón de respuesta; el cultivo identifica especie, permite antibiograma o antifungigrama y sigue siendo la referencia en micobacterias atípicas y hongos; la PCR específica o de amplio espectro (16S, ITS) acorta tiempos y rescata casos de cultivo negativo. Lo eficaz es pedir las tres cosas desde el principio, no ir añadiéndolas cuando la primera ha fracasado.

La PCR sobre tejido en parafina tiene indicaciones concretas y resultados falsos en ambos sentidos

La fijación fragmenta el ADN y la manipulación del bloque facilita la contaminación. El consenso alemán de dermatología y microbiología limita la PCR en parafina a situaciones de rescate y a dianas con buen rendimiento (Leishmania, Bartonella, Rickettsia, parapoxvirus del orf) y desaconseja basar en ella el diagnóstico de micobacteriosis o de virus ARN. Un resultado aislado debe leerse siempre junto a la morfología.

Repaso

Del patrón al microorganismo: qué buscar y qué pedir en cada caso

Agrupados por lo que se ve primero al microscopio, con la tinción o prueba que más rinde y la consecuencia clínica.

Patrones granulomatosos

Granuloma tuberculoide

Epitelioides, Langhans, necrosis variable

Histología: Granulomas bien formados con células epitelioides y gigantes tipo Langhans, corona linfocitaria; necrosis caseosa en tuberculosis, ausente o mínima en lepra tuberculoide, tuberculides y granuloma de Majocchi.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen (casi siempre negativo en formas paucibacilares), Fite para Mycobacterium leprae, PAS y Grocott para hongos. Infiltrado perineural y nervios destruidos orientan a lepra. Inmunofluorescencia con auramina-rodamina aumenta sensibilidad si se dispone de ella.
Clínica: Pedir cultivo micobacteriano de tejido fresco y PCR del complejo M. tuberculosis en fresco; IGRA y estudio sistémico. En lepra, la PCR mejora el rendimiento en formas paucibacilares pero no distingue bacilos viables.

Granuloma supurativo o mixto

Absceso central rodeado de histiocitos

Histología: Microabscesos neutrofílicos con empalizada histiocitaria, a menudo con hiperplasia seudoepiteliomatosa. Típico de micobacterias atípicas (M. marinum, complejo M. fortuitum/abscessus/chelonae), esporotricosis, cromoblastomicosis, nocardiosis, actinomicosis, micetoma y piodermitis blastomicosiforme.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen y Fite; PAS y Grocott; Gram tisular para granos de actinomicetos. Cuerpos asteroides (fenómeno de Splendore-Hoeppli) en esporotricosis; cuerpos escleróticos pardos en cromoblastomicosis; granos en micetoma, cuyo color y tamaño orientan a hongo o bacteria.
Clínica: Las tinciones son negativas con frecuencia en micobacterias atípicas y esporotricosis. Avisar al laboratorio para incubar a 30 °C (M. marinum, M. haemophilum) y para hongos dimórficos; el tratamiento depende de la especie.

Granuloma en empalizada infeccioso

Necrobiosis con microorganismos

Histología: Histiocitos en empalizada alrededor de necrosis o material alterado; recuerda al granuloma anular o a la necrobiosis lipoídica. Se describe en feohifomicosis, criptococosis, coccidioidomicosis, enfermedad por arañazo de gato, linfogranuloma venéreo, sífilis y esquistosomiasis.
Claves / IHQ: Fontana-Masson para hongos pigmentados; mucicarmín o azul alcián para la cápsula de Cryptococcus; Warthin-Starry y PCR para Bartonella; huevos de esquistosoma visibles con hematoxilina-eosina.
Clínica: Una lesión «tipo granuloma anular» en inmunodeprimido, ulcerada o con adenopatía regional merece tinciones de hongos y micobacterias antes de cerrar el diagnóstico inflamatorio.

Granuloma histiocitario con macrófagos parasitados

Histiocitos espumosos o llenos

Histología: Láminas de macrófagos con citoplasma vacuolado o repleto de organismos: células de Virchow en lepra lepromatosa, células de Mikulicz en rinoescleroma, cuerpos de Donovan en granuloma inguinal, amastigotes en leishmaniasis, levaduras en histoplasmosis y talaromicosis, cuerpos de Michaelis-Gutmann en malacoplaquia.
Claves / IHQ: Fite (bacilos en globos), Giemsa (cinetoplasto de Leishmania), Grocott y PAS (Histoplasma, Talaromyces), Warthin-Starry (Klebsiella), von Kossa y Perls (Michaelis-Gutmann). CD1a marca amastigotes de Leishmania en algunos laboratorios.
Clínica: Son infecciones de alta carga: el diagnóstico morfológico suele ser posible, pero la especie (Leishmania infantum frente a especies importadas, Histoplasma frente a Talaromyces) requiere PCR o cultivo y condiciona el tratamiento.

Infiltrados definidos por la célula dominante

Predominio de plasmocitos

Plasmocitos perivasculares e intersticiales

Histología: Sífilis primaria y secundaria, pian, chancroide, linfogranuloma venéreo, rinoescleroma, leishmaniasis visceral con afectación cutánea y, menos a menudo, picaduras de artrópodo.
Claves / IHQ: IHQ anti-T. pallidum, más sensible y legible que Warthin-Starry; reacciona de forma cruzada con otras espiroquetas (Borrelia, espiroquetas intestinales en biopsias anales).
Clínica: Serología treponémica y no treponémica siempre; PCR de exudado en chancro. Un resultado tisular positivo con serología repetidamente negativa obliga a revisar la posibilidad de contaminación o reacción cruzada.

Predominio de neutrófilos

Pústula, absceso o celulitis

Histología: Subcorneales en impétigo; dérmicos difusos en celulitis y erisipela (con edema papilar); necróticos en ántrax y ectima; en granuloma inguinal, chancroide, eritema nudoso leproso, actinomicosis, nocardiosis, querion y mucormicosis.
Claves / IHQ: Gram tisular, PAS y Grocott, Ziehl-Neelsen modificado para Nocardia. En el eritema nudoso leproso, Fite muestra bacilos fragmentados en macrófagos.
Clínica: En celulitis típica la biopsia rara vez aporta; se justifica ante evolución atípica, inmunodepresión o sospecha de hongo o micobacteria, y entonces con cultivo de tejido.

Predominio de eosinófilos

Eosinófilos intersticiales abundantes

Histología: Picaduras de artrópodo, helmintiasis (larva migrans, gnatostomiasis, estrongiloidiasis), contacto con cnidarios y entomoftoromicosis subcutánea (antes «ficomicosis subcutánea») con fenómeno de Splendore-Hoeppli.
Claves / IHQ: Buscar fragmentos de parásito en cortes seriados; PAS y Grocott para las hifas anchas rodeadas de material eosinófilo en la entomoftoromicosis.
Clínica: Eosinofilia periférica, viajes y exposición marina orientan; serología de Strongyloides antes de inmunosuprimir.

Infiltrado linfocitario superficial y profundo

Manguitos perivasculares sin otra pista

Histología: Lepra indeterminada (infiltrado alrededor de nervios, anejos y músculo erector), sífilis secundaria (con plasmocitos), picaduras, reacciones a corales y oncocercosis con microfilarias en dermis o linfáticos.
Claves / IHQ: Fite con búsqueda paciente de bacilos aislados en nervios dérmicos; IHQ de S100 ayuda a ver la afectación neural; IHQ treponémica.
Clínica: En un paciente de zona endémica con mácula hipoestésica, este patrón «inespecífico» puede ser lepra precoz; la PCR y la valoración neurológica ayudan, pero el diagnóstico sigue siendo clínico-patológico.

Patrones epidérmicos

Vesiculación intraepidérmica con balonización

Queratinocitos balonizados, inclusiones nucleares

Histología: Herpes simple, varicela-zóster, enfermedad mano-pie-boca, orf y nódulo de los ordeñadores, y mpox. En herpesvirus: multinucleación, amoldamiento y marginación de la cromatina; en poxvirus, inclusiones citoplasmáticas eosinófilas.
Claves / IHQ: IHQ para VHS-1/2 y VVZ; IHQ frente a ortopoxvirus o a la proteína A29 del virus mpox en centros de referencia. Foliculitis y siringitis herpéticas pueden no mostrar vesícula.
Clínica: La PCR del exudado o del fondo de la lesión es la prueba diagnóstica estándar para herpesvirus y mpox; la histología sirve cuando la clínica es atípica o la lesión ya está costrosa.

Espongiosis infecciosa

Espongiosis con neutrófilos en córnea

Histología: Dermatofitosis y candidosis (neutrófilos en la capa córnea), dermatitis por cercarias, larva migrans, picaduras de niguas, contacto con orugas o polillas y algunos exantemas virales.
Claves / IHQ: PAS o Grocott de rutina ante espongiosis con paraqueratosis y neutrófilos; los dermatofitos se ven en el estrato córneo, las levaduras y seudohifas de Candida también.
Clínica: La histología dice «dermatofito» pero no la especie ni la sensibilidad; ante tiña extensa o resistente, raspado para cultivo, secuenciación ITS y, si procede, antifungigrama.

Hiperplasia psoriasiforme

Acantosis regular con hongos en córnea

Histología: Candidosis mucocutánea crónica, tiña imbricata y dermatofitosis crónica; la sífilis secundaria y la sarna costrosa también entran en el diferencial.
Claves / IHQ: PAS en cualquier «psoriasis» de presentación atípica, unilateral o que empeora con corticoides.
Clínica: Evita años de tratamiento erróneo y la escalada a fármacos sistémicos en una infección.

Hiperplasia seudoepiteliomatosa

Epidermis irregular con microabscesos

Histología: Micosis profundas (cromoblastomicosis, blastomicosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis), leishmaniasis mucocutánea, tuberculosis verrugosa, granuloma inguinal, rinoescleroma, amebiasis, pian, infección por virus del papiloma humano, orf y herpes verrugoso del VIH.
Claves / IHQ: PAS, Grocott, Fontana-Masson, Ziehl-Neelsen y Giemsa. Blastomyces: levaduras grandes con gemación de base ancha; Paracoccidioides: gemación múltiple «en timón»; Coccidioides: esférulas con endosporas.
Clínica: Una biopsia superficial puede llevar a un diagnóstico erróneo de carcinoma epidermoide; pedir biopsia profunda y cultivo cuando hay contexto epidemiológico.

Foliculitis, vasculitis y necrosis

Foliculitis y perifoliculitis

Folículo roto con supuración

Histología: Dermatofitos (incluido el granuloma de Majocchi), foliculitis por Malassezia, foliculitis bacteriana, foliculitis herpética, Demodex y, de forma excepcional, sífilis o larva migrans con foliculitis eosinofílica.
Claves / IHQ: PAS: esporas de Malassezia en el ostium dilatado, hifas en el pelo; IHQ de VHS/VVZ cuando hay necrosis folicular sin vesícula epidérmica.
Clínica: El granuloma de Majocchi aparece tras corticoides tópicos o en inmunodeprimidos y necesita tratamiento oral.

Vasculitis de causa infecciosa

Vasos afectados con trombos sépticos

Histología: Vasculitis neutrofílica en sepsis meningocócica y gonocócica, ectima gangrenoso (bacilos gramnegativos en la adventicia), eritema nudoso leproso y fenómeno de Lucio; vasculitis linfocitaria en rickettsiosis y herpes recurrente; inclusiones endoteliales en citomegalovirus.
Claves / IHQ: Gram tisular; IHQ de citomegalovirus; Fite en Lucio; PCR de Rickettsia en biopsia de escara o hisopo.
Clínica: Una púrpura necrótica febril no espera a la histología: hemocultivos y tratamiento empírico inmediatos; la biopsia confirma y orienta.

Necrosis tisular

Infarto o necrosis con poca inflamación

Histología: Mucormicosis y otras micosis angioinvasivas, fascitis necrosante, ántrax, difteria, tularemia, escara de rickettsiosis, Mycobacterium ulcerans (necrosis del tejido graso con bacilos abundantes), escrofuloderma, tuberculide papulonecrótica, loxoscelismo y otras picaduras.
Claves / IHQ: Grocott y PAS para hongos; Ziehl-Neelsen en M. ulcerans; Gram tisular; congelación o impronta si la decisión quirúrgica es inmediata.
Clínica: En fascitis necrosante el diagnóstico es quirúrgico; la biopsia sirve para documentar y cultivar, nunca para retrasar el desbridamiento.

Microorganismo a la vista, dermatosis «invisibles» y seudotumores

Dermatosis «invisibles»

Hematoxilina-eosina casi normal

Histología: Pitiriasis versicolor (levaduras e hifas cortas en la córnea), dermatofitosis con signo del sándwich, eritrasma (cocobacilos finos en la córnea) y queratólisis punctata (cráteres en la capa córnea con bacterias visibles).
Claves / IHQ: PAS y Grocott para hongos; Gram o Giemsa para corinebacterias y Kytococcus; luz de Wood en consulta antes de biopsiar el eritrasma.
Clínica: Muchos de estos casos se resuelven sin biopsia con examen directo con KOH, luz de Wood o dermatoscopia.

Parásitos en el corte

Artrópodo o helminto identificable

Histología: Ácaros de la sarna en túneles de la capa córnea, Demodex en folículos o libres en dermis con reacción granulomatosa, larvas de miasis, tungiasis, filarias, larvas de helmintos y restos de picaduras de animales marinos.
Claves / IHQ: La identificación es morfológica (cutícula, musculatura, sistema digestivo); cortes seriados aumentan el rendimiento.
Clínica: La sarna costrosa muestra innumerables ácaros y obliga a medidas de control de brote.

Seudotumores fusocelulares

Histiocitos fusiformes con bacilos

Histología: Proliferación de histiocitos fusiformes que imita un tumor mesenquimal: micobacterias atípicas en inmunodeprimidos (seudotumor micobacteriano), lepra histioide y acrodermatitis crónica atrófica; la angiomatosis bacilar es el equivalente vascular.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen o Fite muestran bacilos abundantes; CD68 positivo y marcadores endoteliales o musculares negativos; Warthin-Starry en angiomatosis bacilar.
Clínica: Pedir una tinción de micobacterias ante cualquier «tumor fusocelular» en paciente inmunodeprimido evita una cirugía oncológica innecesaria.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las confusiones que más cuestan, cuando el patrón es compartido por infección e inflamación o por dos microorganismos con tratamiento distinto.

Granuloma tuberculoide infeccioso frente a sarcoidosis

Rasgo: Infección frente a sarcoidosis
Necrosis: Caseosa o supurativa en tuberculosis, micobacterias atípicas y micosis; ausente o mínima en sarcoidosis
Corona linfocitaria: Densa en infección; escasa («granuloma desnudo») en sarcoidosis
Epidermis: Hiperplasia seudoepiteliomatosa o ulceración orientan a infección; suele estar respetada en sarcoidosis
Tinciones: Obligatorias antes de diagnosticar sarcoidosis; su negatividad no descarta infección
Siguiente paso: Cultivo de tejido fresco y PCR; IGRA; estudio sistémico de sarcoidosis solo cuando la infección se ha descartado razonablemente

Leishmania frente a Histoplasma y Talaromyces en macrófagos

Rasgo: Leishmania / Histoplasma / Talaromyces
Tamaño y forma: 2-4 µm Leishmania e Histoplasma, algo mayor Talaromyces; Leishmania con núcleo y cinetoplasto; Histoplasma con halo claro de seudocápsula; Talaromyces alargado, con tabique transversal y sin gemación
Disposición: Amastigotes alineados en la periferia del macrófago («signo de la marquesina»); levaduras distribuidas por todo el citoplasma en histoplasmosis
Grocott y PAS: Negativos en Leishmania; positivos en Histoplasma y Talaromyces
Giemsa: Muestra el cinetoplasto de Leishmania
Confirmación: PCR con identificación de especie para Leishmania; cultivo, antígeno y PCR para los hongos

Mucorales frente a Aspergillus y Fusarium

Rasgo: Mucorales / hialohifomicetos tabicados
Grosor: Anchas (5-20 µm), en cinta, plegadas / estrechas (3-6 µm), de calibre regular
Tabiques: Escasos o ausentes / frecuentes
Ramificación: Irregular, a menudo en ángulo recto / dicotómica en ángulo agudo
Tinción: Se tiñen a veces mejor con hematoxilina-eosina que con Grocott / Grocott y PAS intensos
Consecuencia: Voriconazol no cubre Mucorales; la morfología orienta, pero las formas atípicas en tejido son frecuentes y el cultivo o la PCR deben confirmar

Sífilis secundaria frente a toxicodermia liquenoide o pitiriasis liquenoide

Rasgo: Sífilis secundaria frente a sus imitadores
Plasmocitos: Abundantes en sífilis; escasos en toxicodermia y pitiriasis liquenoide
Vasos: Endotelios tumefactos y manguitos plasmocitarios profundos en sífilis
Histiocitos: Agregados granulomatosos tardíos en sífilis
Prueba: IHQ anti-T. pallidum (sensibilidad en torno al 60 %, alta especificidad) y serología
Trampa: La IHQ puede ser negativa con pocos treponemas y falsamente positiva por contaminación o reacción cruzada

Hiperplasia seudoepiteliomatosa infecciosa frente a carcinoma epidermoide

Rasgo: Infección frente a carcinoma
Atipia: Leve y reactiva frente a atipia nuclear real y mitosis atípicas
Microabscesos: Intraepidérmicos y dérmicos frecuentes en micosis profundas y micobacterias
Infiltrado: Granulomatoso mixto en infección; inflamación inespecífica en carcinoma
Tinciones: PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen antes de firmar un carcinoma en contexto sugestivo
Biopsia: Profunda y representativa; una toma superficial es la causa principal del error

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios frecuentes en consulta y en el informe de anatomía patológica, con la conducta que da más rendimiento.

Siun paciente con nódulos en disposición esporotricoide en la mano tras manipular un acuario o hacer jardinería

Biopsia en huso que incluya dermis profunda y división en el momento: una mitad en formol (Ziehl-Neelsen, PAS, Grocott) y otra en suero fisiológico estéril para cultivo de micobacterias y hongos, avisando al laboratorio para incubar a 30 °C. Pedir PCR de micobacterias y secuenciación de amplio espectro en el tejido fresco si el cultivo tarda o es negativo.

Siun paciente neutropénico o trasplantado con una placa violácea que se necrosa en horas

Biopsia urgente con estudio rápido (congelación o impronta) y Grocott el mismo día; cultivo de tejido sin triturar (los Mucorales se dañan al homogeneizar) y PCR panfúngica. Hemocultivos y comunicación directa con el equipo tratante: si se ven hifas anchas pauciseptadas, la cobertura debe incluir Mucorales y valorar desbridamiento.

Siuna biopsia con dermatitis espongiótica o psoriasiforme que no responde a corticoides, o una tiña extensa recidivante

Pedir PAS aunque el patólogo no lo haya sugerido; si confirma dermatofito, no basta: raspado para cultivo e identificación por secuenciación ITS, dado el aumento de Trichophyton indotineae resistente a terbinafina y de T. mentagrophytes genotipo VII de transmisión sexual. Retirar corticoides tópicos y valorar antifungigrama en laboratorio de referencia.

Siun informe de dermatitis granulomatosa con tinciones negativas en un paciente con contexto infeccioso

No leerlo como «no infeccioso». Repetir biopsia para cultivo en fresco si no se envió, solicitar PCR dirigida o de amplio espectro (16S, ITS, Leishmania) preferentemente en tejido fresco y, como rescate, en parafina; IGRA y radiografía de tórax. Revisar fármacos biológicos o inmunosupresión y la historia de viajes, tatuajes, cirugía estética y animales.

Siuna úlcera crónica o placa infiltrada en la cara tras estancia en zona endémica o en el área mediterránea

Pensar en leishmaniasis: biopsia del borde activo con Giemsa y PCR, que supera con claridad a la microscopía y permite identificar especie (L. infantum autóctona frente a especies importadas con riesgo mucoso). El raspado del borde o la aspiración para PCR son alternativas menos invasivas cuando el laboratorio las valida.

Silesiones vesiculopustulosas umbilicadas genitales o perianales, con adenopatía y fiebre

Tomar hisopo del fondo de la lesión para PCR de mpox, herpesvirus y, según clínica, T. pallidum; la serología de sífilis y VIH completan el estudio. La biopsia se reserva para presentaciones atípicas; si se hace, solicitar IHQ de ortopoxvirus o del virus mpox en centro de referencia y advertir del riesgo biológico.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆La tinción negativa no descarta infección; solo reduce la carga probable

En esporotricosis, micobacterias atípicas y lepra paucibacilar los microorganismos son escasos y se pierden fácilmente en un nivel de corte. Pedir varios niveles y tinciones duplicadas aumenta el rendimiento, pero el cultivo y la PCR en fresco siguen siendo imprescindibles.

◆Fite, no Ziehl-Neelsen, para buscar Mycobacterium leprae

La decoloración más suave del método de Fite-Faraco conserva la ácido-alcohol resistencia débil del bacilo de la lepra y de Nocardia. Pedir solo Ziehl-Neelsen ante una sospecha de lepra puede producir un falso negativo, sobre todo en formas borderline.

◆El pigmento pardo en hematoxilina-eosina ya es una pista diagnóstica

Los cuerpos escleróticos de la cromoblastomicosis y las hifas de la feohifomicosis tienen melanina en la pared. Fontana-Masson la confirma, aunque algunos hongos hialinos y Cryptococcus también pueden teñirse, por lo que el cultivo decide la especie.

◆Una inmunohistoquímica treponémica positiva exige serología concordante

La IHQ anti-T. pallidum reacciona con otras espiroquetas y puede positivizarse por contaminación del bloque o del procesado. Un resultado positivo con serologías repetidamente negativas, incluida la dilución para descartar prozona, obliga a revisar la muestra antes de tratar.

◆Los Mucorales se dañan al triturar la muestra: pedir cultivo de tejido troceado

Sus hifas pauciseptadas se rompen con la homogeneización y el cultivo se negativiza. Indicar en la petición la sospecha de mucormicosis para que el laboratorio corte el tejido en fragmentos y no lo macere.

◆En lepra, la afectación de nervios dérmicos vale más que el número de bacilos

Un infiltrado linfohistiocitario que rodea e invade filetes nerviosos, aunque no muestre bacilos, es el hallazgo más específico en formas tuberculoides e indeterminadas. La IHQ de S100 ayuda a ver nervios destruidos que con hematoxilina-eosina pasan inadvertidos.

◆Biopsiar para cultivo después de antibiótico empírico reduce mucho el rendimiento

Cuando la sospecha de micobacteria u hongo es razonable, la muestra para cultivo debe tomarse antes de iniciar macrólidos, quinolonas o azoles empíricos. Si ya se iniciaron, la PCR sobre tejido fresco gana peso relativo.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

MolecularLa PCR en tejido ha pasado de curiosidad a herramienta, con reglas sobre qué muestra y qué diana

El libro de 2012 apenas mencionaba técnicas moleculares: el diagnóstico descansaba en morfología, tinciones y cultivo. Hoy la PCR específica es la prueba de elección en leishmaniasis cutánea, donde supera con amplitud a la microscopía y a la histología, y aporta sensibilidad en lepra paucibacilar, aunque no distingue bacilos viables. El consenso interdisciplinar alemán fijó que la muestra preferente es tejido fresco y que la PCR sobre parafina es un recurso de rescate, razonable para Leishmania, Bartonella, Rickettsia o parapoxvirus y poco fiable para micobacterias o virus ARN.

Fuentes: Sunderkötter C, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2018. PMID: 29418086. Yadav P, et al. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2024. PMID: 37609737. Fróes LAR, et al. An Bras Dermatol. 2026. PMID: 41863863.

SecuenciaciónLa PCR de amplio espectro y la metagenómica rescatan casos, pero no sustituyen al cultivo

La amplificación y secuenciación de dianas universales (16S para bacterias y micobacterias, ITS para hongos) y la secuenciación metagenómica (mNGS) se han incorporado en centros de referencia para dermatitis granulomatosas de cultivo negativo. Los paneles multiplex en parafina rinden bien para hongos y Leishmania y mal para tuberculosis. En micobacterias atípicas cutáneas el cultivo sigue siendo más fiable: en una serie, la mNGS coincidió con el cultivo solo en dos de seis casos. La regla de 2026 es pedir cultivo y molecular a la vez e interpretar lecturas escasas con prudencia.

Fuentes: Parkhi M, et al. Am J Dermatopathol. 2021. PMID: 33395043. Yao QH, et al. BMC Infect Dis. 2024. PMID: 39488697.

Nueva entidadMpox entra en el diagnóstico diferencial de la vesiculación con balonización

En 2012 los poxvirus que importaban en la piel europea eran molusco, orf y nódulo de los ordeñadores. Desde el brote de 2022, con transmisión sobre todo sexual, mpox (nombre adoptado por la OMS en lugar de «viruela del mono») produce vesiculopústulas con necrosis epidérmica, balonización, multinucleación e inclusiones citoplasmáticas. La PCR del exudado es la prueba estándar; en biopsias atípicas, un anticuerpo monoclonal frente a la proteína A29 del virus marca las lesiones sin reaccionar con herpesvirus, citomegalovirus ni molusco.

Fuente: Ng S, et al. J Cutan Pathol. 2025. PMID: 39698761.

NomenclaturaLos dermatofitos han cambiado de nombre y de comportamiento: la histología ya no basta

El capítulo trata la dermatofitosis como un hallazgo morfológico homogéneo. Desde 2020 se ha extendido Trichophyton indotineae, con mutaciones de la escualeno-epoxidasa que confieren resistencia a terbinafina, y T. mentagrophytes genotipo VII, de transmisión sexual; la taxonomía de los dermatofitos se ha reorganizado. Ninguno se distingue con PAS. La identificación requiere cultivo y secuenciación de la región ITS, y el consenso indio de 2026 reserva el antifungigrama a laboratorios especializados. El patólogo informa «dermatofito»; el clínico debe pedir la especie.

Fuentes: Summerbell RC, et al. Clin Microbiol Rev. 2026. PMID: 42725743. Khurana A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID: 42820589.

IHQLa inmunohistoquímica treponémica desplaza a la plata, con trampas conocidas

Warthin-Starry y Steiner eran las únicas opciones en el libro, difíciles de leer por el depósito de fondo. La IHQ anti-T. pallidum se ha generalizado: en una serie ciega mostró espiroquetas en el 60 % de biopsias de sífilis, con especificidad del 100 %, mientras que la plata no las demostraba con fiabilidad. Su positividad no sustituye a la serología: hay falsos positivos por contaminación y reacción cruzada con otras espiroquetas, y falsos negativos en lesiones paucibacilares. Con el aumento de la sífilis en Europa, la IHQ debe pedirse ante plasmocitos sin explicación.

Fuentes: Rosa MFAP, et al. An Bras Dermatol. 2023. PMID: 36906465. Turchetta G, et al. Am J Dermatopathol. 2026. PMID: 42160677.

IALa patología digital empieza a buscar hongos por el patólogo, con límites conocidos

La búsqueda de hifas en cortes con PAS es tediosa y propensa a omisiones, y es una tarea idónea para algoritmos sobre preparaciones digitalizadas. Un sistema de aprendizaje profundo entrenado con recortes ungueales alcanzó un área bajo la curva de 0,981 y no fue inferior a dermatopatólogos expertos, aunque confundía suero o agregados bacterianos con hongos y reconocía mal las esporas. En 2026 estas herramientas sirven para priorizar y señalar campos, no para firmar el informe, y su validación fuera de la uña es todavía escasa.

Fuente: Decroos F, et al. Acta Derm Venereol. 2021. PMID: 34405243.

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 22, «Cutaneous Infections and Infestations». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

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