Infecciones bacterianas, micobacterias, lepra y rickettsiosi | Weedon · Lectura clínica

Las infecciones bacterianas de la piel ocupan todos los niveles, de la capa córnea a la fascia, y su histología depende tanto del microorganismo como de la inmunidad del huésped. Esta lectura ordena el capítulo por la pregunta que se hace el patólogo: dónde está la lesión, qué tipo de inflamación hay y cuántos bacilos cabe esperar. A partir de ahí, qué tinción, qué muestra en fresco y qué prueba molecular conviene pedir hoy.

PiodermiasTuberculosis cutáneaLepraMicobacterias atípicasRickettsiosis

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

La mejor forma de leer una biopsia con sospecha de infección bacteriana es localizar primero el nivel: capa córnea (eritrasma, queratólisis punteada), subcórnea (impétigo, síndrome de la piel escaldada), dermis (ectima, erisipela), hipodermis y fascia (celulitis, fascitis necrosante) o vasos (meningococo, gonococo, rickettsias, Pseudomonas).
En micobacterias, la histología refleja la inmunidad: cuanto mejor formado el granuloma, menos bacilos. Lupus vulgar, tuberculosis verrugosa y lepra tuberculoide son paucibacilares; el chancro tuberculoso, la tuberculosis miliar y la lepra lepromatosa están cargados de bacilos. Por eso una tinción de Ziehl-Neelsen o Fite negativa no descarta nada, y el cultivo y la PCR en tejido fresco son imprescindibles.
Desde 2012 han cambiado los tratamientos de la úlcera de Buruli y de la lepra, han aparecido la profilaxis con rifampicina y Mycobacterium lepromatosis, y la PCR de escara o tejido se ha convertido en la prueba habitual para rickettsias y Bartonella.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Primero el nivel anatómico: dice qué bacteria buscar y qué muestra tomar

Una capa córnea con bacilos finos sugiere corinebacterias; una ampolla subcórnea con neutrófilos, impétigo; una despegadura granulosa sin inflamación ni bacterias, toxina estafilocócica a distancia. La necrosis dérmica con vasculitis y bacilos gramnegativos alrededor de los vasos orienta a ectima gangrenoso. Cuanto más profunda es la lesión, más importa el cultivo de tejido y menos la tinción.

Las toxinodermias estafilocócicas no muestran bacterias en la piel afectada

En el síndrome de la piel escaldada, la toxina exfoliativa producida a distancia escinde la desmogleína 1 y separa la epidermis en la capa granulosa, sin necrosis epidérmica completa ni infiltrado. Esto la separa de la necrólisis epidérmica tóxica, en la que el despegamiento es subepidérmico con necrosis de todo el espesor. La biopsia por congelación del techo de la ampolla resuelve la duda en horas.

En la fascitis necrosante la biopsia no debe retrasar la cirugía

La histología muestra necrosis de fascia e hipodermis, trombosis vascular, neutrófilos y bacterias abundantes, a veces con escasa inflamación. Pero el diagnóstico es clínico y quirúrgico: dolor desproporcionado, ampollas hemorrágicas, crepitación, toxicidad sistémica. Las escalas analíticas y la imagen tienen sensibilidad limitada; la exploración quirúrgica precoz, con cultivo de tejido, cambia la supervivencia.

En tuberculosis cutánea, los bacilos son inversamente proporcionales a la calidad del granuloma

Las formas por inoculación primaria, orificial y miliar, en huéspedes con inmunidad débil, tienen necrosis y abundantes bacilos. Lupus vulgar y tuberculosis verrugosa, en huéspedes sensibilizados, son paucibacilares con granulomas tuberculoides bien formados. Las tubercúlides son reacciones de hipersensibilidad, normalmente sin bacilos visibles, aunque la PCR resulta positiva en una fracción variable.

Las micobacterias atípicas cutáneas dan granulomas mal formados con supuración

M. marinum, M. chelonae, M. abscessus y M. fortuitum producen granulomas supurativos mixtos con microabscesos, a menudo con hiperplasia seudoepiteliomatosa. La úlcera de Buruli es la excepción: necrosis coagulativa extensa de dermis e hipodermis con poca inflamación y muchos bacilos extracelulares. El cultivo a 30-32 °C es esencial, porque varias especies no crecen a temperatura corporal.

En lepra, lo patognomónico es la afectación de los nervios dérmicos

El espectro de Ridley-Jopling sigue siendo la base histológica: granulomas epitelioides perineurales y sin zona de Grenz en el polo tuberculoide; macrófagos espumosos cargados de bacilos y globias, con zona de Grenz, en el lepromatoso. Bacilos ácido-alcohol resistentes dentro de un nervio dérmico son diagnósticos. Fite-Faraco es la tinción indicada; la PCR mejora el rendimiento en formas paucibacilares.

Las rickettsias y Bartonella se diagnostican hoy por PCR, no por la tinción

Las rickettsiosis producen vasculitis linfocítica con trombos y necrosis epidérmica en la escara de inoculación; la tinción de Giemsa rara vez muestra el microorganismo. La PCR del hisopo de la escara o del tejido, junto a serología pareada, confirma el diagnóstico. En angiomatosis bacilar y arañazo de gato, la plata puede mostrar agregados, pero la PCR específica es más sensible.

Repaso

Las infecciones bacterianas, entidad por entidad

Agrupadas por nivel y mecanismo, con el dato histológico que orienta, la prueba que confirma y su consecuencia clínica.

Piodermias superficiales y enfermedades por toxinas

Impétigo (no ampolloso y ampolloso)

Pústula o ampolla subcórnea con cocos

Histología: Neutrófilos subcórneos con costra; en la forma ampollosa, despegamiento subcórneo con escasos neutrófilos y algunos queratinocitos acantolíticos.
Claves / IHQ: Gram con cocos grampositivos en la ampolla. Diagnóstico diferencial con pénfigo foliáceo y pustulosis subcórnea mediante inmunofluorescencia directa.
Clínica: Costras melicéricas periorales en niños; la forma ampollosa expresa toxina exfoliativa A localmente. Cultivo para conocer la sensibilidad a meticilina.

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica

Despegamiento granuloso sin bacterias

Histología: Plano de separación en la capa granulosa, casi sin inflamación y sin necrosis epidérmica completa.
Claves / IHQ: Ausencia de bacterias en la piel afectada; la biopsia por congelación del techo de la ampolla la separa de la necrólisis epidérmica tóxica.
Clínica: Lactantes y adultos con insuficiencia renal; respeta mucosas. Buscar el foco (conjuntiva, nasofaringe, ombligo) para cultivo.

Síndromes de shock tóxico

Espongiosis con queratinocitos necróticos dispersos

Histología: Focos de espongiosis con neutrófilos, queratinocitos necróticos aislados e infiltrado perivascular mixto; en la forma estreptocócica, necrosis más profunda.
Claves / IHQ: Hallazgos inespecíficos; el diagnóstico es clínico y microbiológico.
Clínica: Eritrodermia, fiebre, hipotensión y fallo multiorgánico por superantígenos. La forma estreptocócica asocia infección profunda y bacteriemia frecuente.

Ectima y ectima gangrenoso

Úlcera necrótica; gramnegativos perivasculares

Histología: Ectima: úlcera con costra e infiltrado neutrofílico en dermis reticular. Ectima gangrenoso: necrosis isquémica con hemorragia y bacilos que rodean e invaden la adventicia y la media de los vasos, con poca inflamación.
Claves / IHQ: Gram y PAS-Grocott en el ectima gangrenoso: además de Pseudomonas, otros gramnegativos y hongos filamentosos producen un cuadro idéntico.
Clínica: Pacientes neutropénicos o inmunodeprimidos; marcador de bacteriemia que exige hemocultivos y cultivo de tejido inmediatos.

Infecciones profundas de partes blandas

Erisipela y celulitis

Edema dérmico y neutrófilos sin abscesos

Histología: Edema intenso de la dermis papilar, a veces con ampolla subepidérmica, e infiltrado neutrofílico difuso; en la celulitis se extiende a la hipodermis con paniculitis septal.
Claves / IHQ: Las bacterias rara vez se ven; la biopsia sirve sobre todo para descartar imitadores (dermatitis de estasis, paniculitis, síndrome de Sweet).
Clínica: Erisipela con borde neto, sobre todo estreptocócica; celulitis de límites difusos. El diagnóstico y el tratamiento son clínicos.

Fascitis necrosante y gangrenas

Necrosis fascial, trombos, bacterias

Histología: Necrosis de fascia, hipodermis y dermis, trombosis vascular, neutrófilos y bacterias abundantes; en la mionecrosis por clostridios, bacilos grampositivos gruesos y escasa inflamación.
Claves / IHQ: Gram en tejido de desbridamiento. La biopsia por congelación de la fascia puede apoyar el diagnóstico, pero no sustituye a la exploración quirúrgica.
Clínica: Polimicrobiana o por estreptococo del grupo A; gangrena de Fournier en periné. Urgencia quirúrgica.

Erisipeloide

Edema papilar masivo

Histología: Edema marcado de la dermis papilar sobre un infiltrado mixto difuso.
Claves / IHQ: Bacilos grampositivos raramente visibles; cultivo de biopsia profunda o PCR.
Clínica: Placa violácea en dedos de manipuladores de pescado o carne; Erysipelothrix rhusiopathiae. Raramente sistémico, con riesgo de endocarditis.

Pioderma blastomicosiforme

Hiperplasia seudoepiteliomatosa con abscesos

Histología: Hiperplasia seudoepiteliomatosa con microabscesos intraepidérmicos y dérmicos, pocos granulomas.
Claves / IHQ: Excluir micosis profundas, micobacterias y carcinoma epidermoide; PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen negativos.
Clínica: Placa vegetante con pústulas en pacientes con inmunidad alterada; suelen aislarse S. aureus y Pseudomonas.

Corinebacterias, queratólisis y neisserias

Eritrasma

Dermatosis «invisible» con bacilos córneos

Histología: Epidermis casi normal; bacilos y cocobacilos en la capa córnea superficial.
Claves / IHQ: Gram, PAS o Grocott los ponen de manifiesto. La luz de Wood con fluorescencia rojo coral evita la biopsia.
Clínica: Pliegues y espacios interdigitales en diabéticos y obesos; Corynebacterium minutissimum.

Queratólisis punteada

Cráteres córneos con filamentos

Histología: Defectos crateriformes en la capa córnea plantar con microorganismos filamentosos y cocoides en el fondo y los bordes.
Claves / IHQ: Grocott o PAS resaltan los microorganismos; la dermatoscopia muestra los hoyuelos bien delimitados.
Clínica: Hiperhidrosis y mal olor; Kytococcus sedentarius, corinebacterias y Dermatophilus.

Tricomicosis axilar

Concreciones bacterianas en el tallo

Histología: Concreciones amarillentas adheridas a la cutícula del pelo formadas por bacterias en matriz.
Claves / IHQ: Diagnóstico con examen directo o tricoscopia; rara vez se biopsia.
Clínica: Vello axilar y púbico; sudor coloreado y mal olor. Se resuelve con rasurado y antisépticos.

Meningococemia y gonococia diseminada

Vasculitis neutrofílica con trombos de fibrina

Histología: Trombos de fibrina en vasos dérmicos, extravasación hemática, neutrófilos en y alrededor de los vasos; pústulas acrales necróticas en la gonococia.
Claves / IHQ: Gram con diplococos gramnegativos, a veces intracelulares. La PCR en tejido es útil si el paciente ya recibió antibiótico.
Clínica: Púrpura febril: urgencia vital; asplenia, déficit del complemento terminal o eculizumab predisponen. Gonococia diseminada con artritis y pústulas hemorrágicas.

Tuberculosis cutánea y micobacterias atípicas

Formas multibacilares (chancro, orificial, miliar)

Necrosis con bacilos abundantes

Histología: Infiltrado mixto con neutrófilos, necrosis y ulceración; granulomas tardíos o ausentes.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen positivo con facilidad; cultivo y PCR del complejo M. tuberculosis en fresco.
Clínica: Inmunidad débil: niños, VIH, inmunodepresión o tuberculosis visceral avanzada. Obliga a estudio sistémico.

Lupus vulgar y tuberculosis verrugosa

Granulomas tuberculoides paucibacilares

Histología: Lupus vulgar: granulomas tuberculoides dérmicos con poca o nula caseificación. Verrugosa: hiperplasia seudoepiteliomatosa con microabscesos y granulomas.
Claves / IHQ: Bacilos casi nunca visibles; PCR y cultivo en tejido fresco, IGRA y radiografía de tórax.
Clínica: Placa de aspecto en jalea de manzana a la diascopia en cabeza y cuello; riesgo de carcinoma sobre lesiones crónicas.

Escrofuloderma

Absceso con granulomas periféricos

Histología: Ulceración sobre absceso con necrosis central rodeado de histiocitos y granulomas.
Claves / IHQ: Bacilos en el exudado más que en el tejido; cultivo del material drenado.
Clínica: Extensión desde ganglio o hueso subyacente, sobre todo cervical; úlceras socavadas con fístulas.

Tubercúlides

Hipersensibilidad: necrosis, vasculitis, granulomas

Histología: Tubercúlide papulonecrótica: necrosis en cuña con vasculitis y empalizada histiocitaria. Eritema indurado: paniculitis lobulillar con vasculitis. Liquen escrofuloso: granulomas perifoliculares.
Claves / IHQ: Sin bacilos visibles; la PCR puede ser positiva.
Clínica: Buscar tuberculosis activa en otro órgano; responden al tratamiento antituberculoso.

Mycobacterium marinum y micobacterias de crecimiento rápido

Granulomas supurativos mal formados

Histología: Microabscesos y granulomas mal formados, a menudo con hiperplasia seudoepiteliomatosa; en las de crecimiento rápido, vacuolas lipídicas con bacilos agrupados.
Claves / IHQ: Ziehl-Neelsen positivo en una minoría; cultivo a 30-32 °C e identificación por espectrometría de masas o secuenciación.
Clínica: Acuarios y piscinas en M. marinum, con distribución esporotricoide; procedimientos estéticos, inyecciones y tatuajes en las de crecimiento rápido.

Úlcera de Buruli (M. ulcerans)

Necrosis coagulativa con escasa inflamación

Histología: Necrosis extensa de dermis e hipodermis por la toxina micolactona, con poca inflamación y abundantes bacilos extracelulares.
Claves / IHQ: Confirmación por PCR de la secuencia IS2404 en hisopo o biopsia.
Clínica: Úlcera indolora de bordes socavados en extremidades de niños en África occidental y Australia; tratamiento oral combinado.

Lepra y estados reaccionales

Lepra indeterminada

Infiltrado perineural y perianexial discreto

Histología: Infiltrado linfocítico leve alrededor de vasos, anejos y nervios dérmicos.
Claves / IHQ: Fite-Faraco en varios niveles en busca de un bacilo intraneural aislado; la PCR ayuda.
Clínica: Mácula hipopigmentada única con sensibilidad conservada o mínimamente alterada.

Polo tuberculoide (TT y BT)

Granulomas que siguen y destruyen nervios

Histología: Granulomas epitelioides en dermis papilar y a lo largo de nervios, sin zona de Grenz en TT; en BT, granulomas menos compactos y zona de Grenz.
Claves / IHQ: Bacilos escasos o ausentes; S100 muestra nervios fragmentados o destruidos.
Clínica: Pocas placas anestésicas, anhidróticas y alopécicas con nervio periférico engrosado.

Polo lepromatoso (BB, BL, LL) y lepra histioide

Histiocitos espumosos con globias

Histología: Infiltrado difuso de macrófagos espumosos (células de Virchow) con zona de Grenz; en la forma histioide, nódulos de células fusiformes de patrón estoriforme.
Claves / IHQ: Fite con bacilos innumerables y globias; índice bacteriológico alto. La histioide imita un dermatofibroma.
Clínica: Lesiones múltiples simétricas, madarosis, facies leonina. La histioide surge en recaídas o resistencia.

Reacciones lepromatosas y fenómeno de Lucio

Edema y granulomas o vasculitis neutrofílica

Histología: Tipo 1: edema y granulomas más activos. Tipo 2 (eritema nudoso leproso): neutrófilos en dermis e hipodermis con vasculitis. Lucio: vasculopatía necrosante con bacilos en endotelios.
Claves / IHQ: La tipo 1 se separa de la recaída con índice bacteriológico y morfología de los bacilos.
Clínica: Neuritis aguda que requiere corticoides; la tipo 2 se trata con talidomida o corticoides. Lucio, sobre todo en México.

Bacterias misceláneas y rickettsias

Granuloma inguinal (donovanosis)

Macrófagos con cuerpos de Donovan

Histología: Úlcera con plasmocitos, macrófagos vacuolados con bacilos intracitoplasmáticos e hiperplasia seudoepiteliomatosa en los bordes.
Claves / IHQ: Giemsa o Warthin-Starry en extensión por aposición o en corte; PCR en centros especializados.
Clínica: Úlcera genital roja y friable sin adenopatía; Klebsiella granulomatis. Riesgo de confusión con carcinoma.

Rinoescleroma

Células de Mikulicz y cuerpos de Russell

Histología: Infiltrado de plasmocitos con cuerpos de Russell y grandes histiocitos vacuolados que contienen bacilos.
Claves / IHQ: Warthin-Starry, PAS o Giemsa muestran Klebsiella rhinoscleromatis; cultivo.
Clínica: Obstrucción nasal progresiva con deformidad en zonas endémicas de Centroamérica, África y Asia.

Malacoplaquia

Histiocitos con cuerpos de Michaelis-Gutmann

Histología: Láminas de histiocitos granulares (células de von Hansemann) con inclusiones laminadas en diana.
Claves / IHQ: Cuerpos PAS positivos, von Kossa y Perls positivos; CD68 en los histiocitos.
Clínica: Placas o abscesos perianales o inguinales en inmunodeprimidos; defecto de destrucción fagolisosómica de E. coli.

Bartonelosis: arañazo de gato y angiomatosis bacilar

Necrosis estrellada o proliferación vascular

Histología: Arañazo de gato: necrosis rodeada de histiocitos en empalizada. Angiomatosis: lóbulos capilares con endotelios abultados, neutrófilos y material granular anfófilo.
Claves / IHQ: Warthin-Starry muestra agregados bacilares; PCR de Bartonella en tejido, más sensible.
Clínica: La angiomatosis imita granuloma piógeno o sarcoma de Kaposi; VIH, trasplante y, cada vez más, inmunocompetentes.

Carbunco cutáneo (ántrax)

Necrosis y edema con bacilos grampositivos gruesos

Histología: Necrosis epidérmica y dérmica con hemorragia, edema intenso y escasa inflamación; bacilos grandes en cadenas.
Claves / IHQ: Gram, IHQ y PCR en laboratorio de referencia con medidas de bioseguridad.
Clínica: Escara negra indolora con gran edema en manipuladores de animales o lana; casos por inyección de heroína contaminada en Europa.

Rickettsiosis exantemáticas

Vasculitis linfocítica con trombos

Histología: Vasculitis de pequeños vasos con trombos, extravasación hemática y edema; en la escara, necrosis epidérmica y dérmica.
Claves / IHQ: IHQ o PCR en escara; Giemsa con escasa rentabilidad.
Clínica: Fiebre botonosa mediterránea con mancha negra en España; tratar con doxiciclina sin esperar la confirmación.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las disyuntivas que más se repiten al informar una biopsia con sospecha de infección bacteriana.

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica frente a necrólisis epidérmica tóxica

Plano de separación: Escaldada: subcórneo o granuloso. Necrólisis: subepidérmico.
Epidermis: Viable en la escaldada; necrosis de todo el espesor en la necrólisis.
Mucosas: Respetadas en la escaldada; afectadas en la necrólisis.
Prueba que decide: Biopsia por congelación del techo de la ampolla; antecedente farmacológico frente a foco estafilocócico.

Lupus vulgar frente a sarcoidosis y rosácea granulomatosa

Granulomas: Lupus vulgar: tuberculoides con corona linfocitaria, a veces con necrosis mínima. Sarcoidosis: desnudos. Rosácea: perifoliculares con demodex.
Epidermis: Atrofia o hiperplasia y ulceración en el lupus vulgar; normal en sarcoidosis.
Prueba que decide: Cultivo y PCR micobacteriana en tejido fresco, IGRA. Un Ziehl-Neelsen negativo no excluye tuberculosis.

Lepra tuberculoide frente a otros granulomas dérmicos

Nervios: Lepra: granulomas a lo largo de los nervios y destrucción neural. Sarcoidosis, granuloma anular y tuberculosis: nervios respetados.
Disposición: Granulomas alargados que siguen el trayecto de los paquetes neurovasculares y anejos en lepra.
Prueba que decide: S100 para nervios, Fite-Faraco, PCR de M. leprae; exploración de la sensibilidad y engrosamiento neural.

Angiomatosis bacilar frente a granuloma piógeno y sarcoma de Kaposi

Vasos: Angiomatosis: lóbulos de capilares con endotelios epitelioides. Granuloma piógeno: lóbulos con collarete sin material granular. Kaposi: hendiduras vasculares y células fusiformes.
Inflamación: Neutrófilos y polvo nuclear junto a agregados bacterianos anfófilos en la angiomatosis; plasmocitos y glóbulos hialinos en Kaposi.
Prueba que decide: Warthin-Starry y PCR de Bartonella; HHV-8 positivo solo en Kaposi.

Chancroide frente a granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo

Úlcera: Chancroide: dolorosa, bordes socavados. Granuloma inguinal: indolora, roja y friable. Linfogranuloma: lesión primaria fugaz.
Histología: Chancroide: tres zonas en la base. Granuloma inguinal: cuerpos de Donovan en macrófagos. Linfogranuloma: abscesos estrellados en ganglio.
Prueba que decide: PCR múltiple del exudado y genotipado de C. trachomatis L; serología de sífilis y VIH.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Decisiones concretas ante biopsias y pacientes frecuentes.

Siuna biopsia de dermatitis granulomatosa con Ziehl-Neelsen y PAS negativos en un paciente con placa crónica facial

No cerraría el caso como sarcoidosis. Pediría IGRA y radiografía de tórax y repetiría la biopsia con un fragmento en fresco para cultivo micobacteriano y PCR, porque la PCR sobre parafina es poco fiable para micobacterias. Exploraría la sensibilidad de la placa y los troncos nerviosos por si fuera lepra.

Siun paciente con nódulos en cadena en el antebrazo tras limpiar un acuario

Sospecharía Mycobacterium marinum. Biopsiaría el nódulo más reciente con una mitad para histología y otra en fresco para cultivo a 30-32 °C, avisando al laboratorio. Incluiría esporotricosis y leishmaniasis en el diagnóstico diferencial. El tratamiento es prolongado y debe orientarse por la identificación.

Siuna mácula hipopigmentada hipoestésica en un paciente procedente de zona endémica

Haría exploración neurológica completa con monofilamento y palpación de troncos, baciloscopia de linfa y biopsia del borde activo con Fite-Faraco y PCR. Si se confirma lepra, notificaría, clasificaría como paucibacilar o multibacilar e iniciaría poliquimioterapia en una unidad de referencia, con examen y profilaxis de convivientes.

Siun paciente inmunodeprimido con fiebre y una lesión necrótica con escara gris en la ingle

Pensaría en ectima gangrenoso y lo trataría como sepsis: hemocultivos, antibiótico de amplio espectro con cobertura antipseudomónica y biopsia urgente con cultivo bacteriano y fúngico del tejido. Pediría Gram, PAS y Grocott porque hongos filamentosos producen lesiones idénticas, y avisaría al patólogo de la urgencia para obtener un informe preliminar en el día.

Sifiebre, exantema maculopapular palmoplantar y una costra negra tras un paseo por el campo en verano

Sospecharía fiebre botonosa mediterránea. Tomaría un hisopo de la escara para PCR de Rickettsia y serología basal, e iniciaría doxiciclina sin esperar resultados. Si la escara está en el cuero cabelludo con adenopatía cervical, pensaría en rickettsiosis transmitida por Dermacentor; si hay linfangitis desde la escara, en R. sibirica mongolitimonae.

Siuna biopsia con histiocitos de citoplasma granular y cuerpos laminados en un trasplantado con nódulo perianal

Confirmaría malacoplaquia con PAS, von Kossa y Perls, y pediría cultivo del tejido, habitualmente con E. coli. Valoraría con el equipo de trasplante la reducción de la inmunosupresión y un antibiótico con buena penetración intracelular, como una fluoroquinolona, asociado o no a escisión.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆La dermatosis pustulosa erosiva no es una infección

Aunque el libro la incluye entre las infecciones, hoy se considera una dermatosis neutrofílica crónica del cuero cabelludo envejecido y dañado por el sol, a menudo tras cirugía o terapia fotodinámica. Los cultivos solo muestran colonización y responde a corticoides o tacrolimus tópicos.

◆Un bacilo dentro de un nervio dérmico basta para diagnosticar lepra

Por eso conviene revisar cortes seriados con Fite-Faraco centrándose en los nervios dérmicos y en el músculo erector del pelo. La IHQ para S100 ayuda a localizarlos cuando están destruidos o rodeados de granulomas, sobre todo en formas indeterminadas y tuberculoides.

◆Las micobacterias atípicas necesitan cultivo a 30-32 °C

M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum crecen mal a 37 °C. Indicar la sospecha en la petición cambia el protocolo de incubación del laboratorio, y enviar tejido en fresco, nunca solo en formol, es la condición para que el cultivo tenga alguna posibilidad.

◆La fluorescencia rojo coral de Wood ahorra la biopsia del eritrasma

Se debe a la coproporfirina III producida por las corinebacterias. Puede desaparecer si el paciente se ha lavado recientemente, lo que explica algunos falsos negativos. Si se biopsia, conviene avisar al patólogo para que pida Gram o PAS sobre la capa córnea.

◆Tifus murino y tifus endémico son la misma enfermedad

La tabla del libro los separa, pero ambos se deben a Rickettsia typhi, antes llamada R. mooseri, transmitida por pulgas de rata. Coxiella y Orientia ya no se incluyen en el género Rickettsia.

◆Ecthyma gangrenoso no siempre es Pseudomonas

Otros gramnegativos, Staphylococcus aureus y hongos como Aspergillus, Fusarium o mucorales producen lesiones idénticas en neutropénicos. Las tinciones fúngicas y el cultivo micológico del tejido son obligatorios antes de dar por cerrado el diagnóstico.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

DiagnósticoLepra: PCR, ecografía neural y un segundo agente, Mycobacterium lepromatosis

El libro describía la lepra con el espectro clásico y una sola especie. Desde 2008 se reconoce M. lepromatosis, implicada en lepra lepromatosa difusa y fenómeno de Lucio, sobre todo en México, que responde a la misma poliquimioterapia. La PCR alcanza una sensibilidad del 34 al 80 % en formas paucibacilares, aunque no distingue bacilos vivos de muertos; la serología anti-PGL-1 sirve sobre todo para contactos, y la ecografía de nervios periféricos detecta engrosamientos que la palpación no aprecia. La OMS unificó en 2018 la pauta de tres fármacos para formas paucibacilares y multibacilares.

Fuentes: Fróes LAR, et al. An Bras Dermatol. 2026. PMID: 41863863. Collin SM, et al. Emerg Infect Dis. 2023. PMID: 37347507.

TerapéuticaProfilaxis con rifampicina y nuevos tratamientos de las reacciones lepromatosas

En 2012 el control de la lepra se limitaba al tratamiento de los casos. Hoy la Estrategia Mundial contra la Lepra 2021-2030 de la OMS incorpora la búsqueda de contactos y la profilaxis posexposición con una dosis única de rifampicina, cuya viabilidad demostró el programa LPEP en ocho países. En reacciones refractarias se utilizan metotrexato, biológicos e inhibidores de JAK, y la bedaquilina es una opción en investigación frente a cepas resistentes. La histología sigue siendo necesaria para distinguir reacción tardía de recaída.

Fuentes: Steinmann P, et al. Lepr Rev. 2018. PMID: 37180343. Fróes Junior LAR, et al. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2025. PMID: 41191719.

TerapéuticaÚlcera de Buruli: de la escisión al tratamiento oral

El libro mencionaba la escisión como tratamiento habitual. El ensayo de fase 3 publicado en 2020 demostró que la combinación oral de rifampicina y claritromicina durante ocho semanas no es inferior a rifampicina con estreptomicina inyectable, con curación del 96 % de las lesiones limitadas y menos efectos adversos, sin necesidad de resección. La cirugía queda para desbridamiento e injertos. La confirmación por PCR de IS2404 antes del tratamiento es hoy la norma.

Fuente: Phillips RO, et al. Lancet. 2020. PMID: 32171422.

MolecularTuberculosis y micobacterias atípicas: tejido fresco, PCR e identificación por espectrometría

El libro se apoyaba en la tinción de bacilos y la morfología. Hoy la tuberculosis cutánea se confirma combinando histología, cultivo y amplificación de ácidos nucleicos en tejido fresco, además de IGRA, sabiendo que las formas paucibacilares pueden ser negativas en todo y que la sospecha clínica debe mantenerse. Entre las micobacterias atípicas predominan M. marinum y las de crecimiento rápido, con creciente peso de inmunodeprimidos y procedimientos invasivos; la identificación por espectrometría de masas o secuenciación orienta un tratamiento combinado y prolongado.

Fuentes: Gramminger C, Biedermann T. J Dtsch Dermatol Ges. 2025. PMID: 40613433. Verma P, et al. Natl Med J India. 2026. PMID: 41645993. Fujishima C, et al. J Dermatol. 2022. PMID: 35906770.

UrgenciasInfecciones necrosantes: decisión quirúrgica temprana por encima de escalas y biopsias

El libro describía la histología de la fascitis necrosante y de las gangrenas. Las revisiones actuales insisten en que el retraso del desbridamiento es el principal determinante de mortalidad, que las escalas analíticas y la imagen no deben demorar la exploración quirúrgica y que la clindamicina se añade por su efecto antitoxina en las infecciones por estreptococo del grupo A y clostridios. La biopsia por congelación de la fascia tiene un papel limitado y solo en centros con experiencia.

Fuente: Stevens DL, et al. Infect Dis Clin North Am. 2021. PMID: 33303335.

MolecularRickettsias y Bartonella: la PCR de escara o tejido sustituye a la tinción

En 2012 el diagnóstico descansaba en la serología y la inmunofluorescencia directa en tejido. Hoy la PCR del hisopo de la escara es rápida, sencilla y específica, y ha revelado en el sur de Europa especies como R. sibirica mongolitimonae o R. slovaca además de R. conorii. El consenso alemán acepta la PCR sobre parafina para Rickettsia y Bartonella si no se guardó tejido fresco. La angiomatosis bacilar se describe cada vez más en pacientes sin inmunodepresión grave, y la PCR guía su tratamiento.

Fuentes: Eldin C, Parola P. Rev Prat. 2020. PMID: 32877141. Sunderkötter C, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2018. PMID: 29418086. Rotundo S, et al. BMC Infect Dis. 2024. PMID: 38589795.

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Índice de las lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Guía clínica de la A a la Z: infecciones bacterianas y micobacterias→Comparativas clínicas: dermatitis granulomatosas→Manejo de efectos adversos: infecciones en pacientes inmunodeprimidos→Todas las lecturas clínicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 23, «Bacterial and Rickettsial Infections». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

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