Isotretinoína
Una llave para el receptor RAR: por qué encoge la glándula sebácea y por qué es teratógena
ObjetivoExplicar cómo la isotretinoína, a través de los receptores RAR, reduce el sebo, deshace los comedones y calma la inflamación del acné, y relacionar ese mismo mecanismo con sus efectos adversos.
La isotretinoína, paso a paso
se reproduce sola · 49 sEl acné, en la unidad pilosebácea
La glándula sebácea fabrica sebo, un tapón de queratina obstruye el folículo (comedón) y C. acnes prolifera. Los monocitos lo reconocen por el receptor TLR-2 y el folículo se inflama.
Llega la isotretinoína
Se toma por vía oral y llega por la sangre. Es un profármaco: dentro de las células se transforma en ácido retinoico.
Encaja en su receptor nuclear
En el núcleo del sebocito, el ácido retinoico encaja en los receptores RAR, que funcionan como interruptores de genes. Se encienden NGAL y FoxO1.
Los sebocitos mueren y la glándula se encoge
NGAL desencadena la apoptosis de los sebocitos. La glándula reduce su tamaño y la producción de sebo cae de forma marcada.
Menos sebo, menos comedones, menos C. acnes
Se normaliza la queratinización del folículo y el tapón se deshace. Sin sebo, C. acnes pierde su alimento.
Se calma la inflamación
Los monocitos expresan menos TLR-2 y responden menos a C. acnes. Este efecto persiste meses después de acabar el tratamiento.
El mismo receptor, en todo el cuerpo
Hay receptores RAR en muchos tejidos. Eso explica la teratogenia, la sequedad de labios y piel, y los cambios de lípidos y transaminasas.
¿Qué retinoide hace qué?
elige unoIsotretinoína, acitretina y retinoides tópicos comparten receptor, pero no efectos. Al elegir uno se marca lo que hace.
Elige un retinoide para ver qué hace.
Isotretinoína oral
- Vía
- oral, con comida grasa
- Indicación (UE)
- Acné grave (nodular, conglobata o con riesgo de cicatriz) resistente a un ciclo adecuado de antibiótico sistémico y tratamiento tópico.
- Qué cabe esperar
- El único que actúa sobre los cuatro pilares del acné. Puede empeorar las primeras semanas. Queilitis casi constante. Programa de prevención de embarazo: anticoncepción desde 1 mes antes hasta 1 mes después. No asociar tetraciclinas (hipertensión intracraneal).
- Efectos
- 6 sí (de 6 en la tabla)
Acitretina oral
- Vía
- oral
- Indicación (UE)
- Psoriasis grave y trastornos graves de la queratinización. No está indicada en el acné.
- Qué cabe esperar
- Apenas reduce el sebo. Teratogenia prolongada: con alcohol se convierte en etretinato, que se acumula; anticoncepción hasta 3 años después de terminar.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 6 en la tabla)
Retinoide tópico
- Fármacos
- tretinoína, adapaleno, trifaroteno
- Indicación (UE)
- Acné leve-moderado, solos o asociados; base del mantenimiento.
- Qué cabe esperar
- Comedolíticos, sin efecto sobre la glándula sebácea. Irritación local las primeras semanas. Evitar en el embarazo aunque la absorción sea escasa.
- Efectos
- 1 sí, 3 en menor grado (de 6 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Reduce el sebo✓ sí✓ en menor grado | glándula sebácea | Apoptosis de sebocitos: la glándula se encoge |
| Deshace comedones✓ sí✓ en menor grado | queratinización | Normaliza la queratinización del infundíbulo |
| Calma la inflamación✓ sí✓ en menor grado | inmunidad innata | Menos TLR-2 en monocitos; respuesta menor a C. acnes |
| Teratógeno✓ sí✓ en menor grado | embrión | RAR en la cresta neural del embrión |
| Sequedad de piel y mucosas✓ sí✓ en menor grado | epitelios | Menos sebo y epitelios más finos; en tópico, irritación local |
| Sube lípidos y transaminasas✓ sí✓ en menor grado | hígado | Efecto hepático sobre lípidos; rara vez relevante |
Pautas según las fichas técnicas españolas y el programa de prevención de embarazo de la AEMPS; comprobar siempre la ficha vigente.
Tres ideas para la consulta
- La isotretinoína es el único tratamiento que actúa sobre los cuatro pilares del acné: sebo, comedón, C. acnes e inflamación. Por eso puede inducir remisiones largas.
- Todo pasa por los receptores RAR, que están en muchos tejidos: la misma llave que encoge la glándula sebácea explica la sequedad, los cambios analíticos y la teratogenia.
- La teratogenia es el riesgo que no admite margen: programa de prevención de embarazo, anticoncepción desde 1 mes antes hasta 1 mes después y prueba de embarazo antes, durante y al final.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Malformaciones: el ácido retinoico altera la cresta neural del embrión; patrón craneofacial, cardiaco, tímico y del sistema nervioso central.
- Queilitis, xerosis, ojo seco, epistaxis: menos sebo y epitelios más finos; dependen de la dosis.
- Triglicéridos y transaminasas: suben en muchos pacientes, pero pocas veces de forma relevante.
- Hipertensión intracraneal con tetraciclinas: no combinarlas.
Lo que hay que comprobar
- Estado de ánimo: un metaanálisis no encontró más depresión, y el acné tratado suele mejorarla; aun así, la ficha obliga a preguntar en cada visita.
- Analíticas: lípidos y transaminasas al inicio y al alcanzar la dosis; la evidencia no apoya controles mensuales en pacientes sin riesgo.
- No donar sangre durante el tratamiento ni el mes siguiente.
Referencias
- Nelson AM, Zhao W, Gilliland KL, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin mediates 13-cis retinoic acid-induced apoptosis of human sebaceous gland cells. J Clin Invest. 2008;118(4):1468-1478. PMID 18317594.
- Dispenza MC, Wolpert EB, Gilliland KL, et al. Systemic isotretinoin therapy normalizes exaggerated TLR-2-mediated innate immune responses in acne patients. J Invest Dermatol. 2012;132(9):2198-2205. PMID 22513780.
- Layton A. The use of isotretinoin in acne. Dermatoendocrinol. 2009;1(3):162-169. PMID 20436884.
- Lammer EJ, Chen DT, Hoar RM, et al. Retinoic acid embryopathy. N Engl J Med. 1985;313(14):837-841. PMID 3162101.
- Huang YC, Cheng YC. Isotretinoin treatment for acne and risk of depression: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2017;76(6):1068-1076.e9. PMID 28291553.
- Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, et al. Laboratory monitoring during isotretinoin therapy for acne: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2016;152(1):35-44. PMID 26630323.
- Fichas técnicas de cada medicamento (CIMA-AEMPS y EMA).
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.