Prurito
Histamina, IL-31, receptores opioides y médula: por dónde viaja el picor y dónde lo corta cada antipruriginoso
ObjetivoExplicar cómo se transmite el picor desde la piel hasta el cerebro y en qué punto actúa cada antipruriginoso, para elegir según el origen del picor.
El picor y sus frenos, paso a paso
se reproduce sola · 53 sLa vía del picor
Unas fibras nerviosas finas (fibras C) terminan en la epidermis. Llevan la señal al ganglio raquídeo, a la médula y de ahí al cerebro.
Picor agudo: la histamina
El mastocito libera histamina, que activa el receptor H1 de la fibra. Es el picor de la urticaria y las picaduras: aquí los antihistamínicos funcionan.
Picor crónico: la IL-31
En la dermatitis atópica y el prurigo nodular, el picor no depende sobre todo de la histamina. El linfocito Th2 libera IL-31, que activa directamente la fibra a través de IL-31RA.
Nemolizumab: bloquea el receptor de IL-31
El anticuerpo ocupa IL-31RA. La IL-31 ya no encaja y la fibra deja de disparar; el picor mejora en semanas, antes que las lesiones.
Difelikefalina: el freno κ
Los receptores opioides κ de la fibra actúan como un freno. La difelikefalina los activa sin entrar en el cerebro y corta la señal antes de la médula.
Gabapentinoides: frenar en la médula
La gabapentina y la pregabalina se unen a la subunidad α2δ de los canales de calcio de la terminal y reducen la liberación de neurotransmisor. Útiles en el prurito neuropático.
Elegir según dónde nace el picor
Histamina, IL-31, nervio dañado o uremia: cada origen tiene su diana. En el prurigo nodular, el nemolizumab actúa ya en las primeras semanas.
¿Qué antipruriginoso?
elige unoCada uno corta la señal en un punto distinto. Al elegir uno se marca dónde actúa y en qué picor ha demostrado utilidad.
Elige un fármaco para ver dónde actúa.
Nemolizumab
- Pauta del ensayo
- 60 mg de inicio y luego 30 o 60 mg (según peso) cada 4 semanas, subcutáneo
- Cómo actúa
- Anticuerpo contra IL-31RA, el receptor de IL-31 en la fibra nerviosa.
- Qué cabe esperar
- Prurigo nodular: respuesta del picor en el 56 % frente al 21 % y lesiones casi blancas en el 38 % frente al 11 % a las 16 semanas. Dermatitis atópica: el picor bajó un 43 % frente a un 21 %.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Dupilumab
- Comparación
- tiene su propia lección (vía Th2)
- Cómo actúa
- Bloquea IL-4 e IL-13: menos inflamación y menos sensibilización de las fibras.
- Qué cabe esperar
- El picor mejora más despacio que con nemolizumab, junto con las lesiones.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Difelikefalina
- Pauta del ensayo
- 0,5 µg/kg intravenosa tres veces por semana, tras la hemodiálisis
- Cómo actúa
- Agonista selectivo del receptor opioide κ que no cruza al cerebro.
- Qué cabe esperar
- Mejoría de al menos 3 puntos del picor en el 49 % frente al 28 %. Diarrea, mareo y vómitos.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Gabapentina o pregabalina
- Uso
- prurito neuropático (braquiorradial, notalgia), urémico; dosis bajas y ajustadas a la función renal
- Cómo actúa
- Se une a α2δ de los canales de calcio y frena la liberación de neurotransmisores.
- Qué cabe esperar
- Somnolencia y mareo, sobre todo al inicio.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Naltrexona
- Uso
- prurito colestásico
- Cómo actúa
- Antagoniza el receptor opioide μ, cuya activación central da picor.
- Qué cabe esperar
- Al inicio puede dar un síndrome de abstinencia de opioides endógenos; empezar con dosis bajas.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Antihistamínico H1
- Comparación
- tiene su propia lección (urticaria)
- Cómo actúa
- Bloquea el receptor H1.
- Qué cabe esperar
- Eficaz en urticaria; escaso efecto en el picor crónico no histaminérgico, salvo por la sedación de los de primera generación.
- Efectos
- 1 sí (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la señal de IL-31✓ sí✓ en menor grado | IL-31 | Corta el picor en la fibra |
| Frena la inflamación Th2✓ sí✓ en menor grado | inflamación Th2 | Menos IL-4, IL-13 e IL-31 |
| Bloquea el receptor H1✓ sí✓ en menor grado | histamina | Solo útil en el picor por histamina |
| Activa el freno κ periférico✓ sí✓ en menor grado | receptor κ | Sin efectos centrales de los opioides |
| Actúa en la médula o el cerebro✓ sí✓ en menor grado | médula y cerebro | Modula la transmisión central del picor |
| Eficaz en prurigo nodular✓ sí✓ en menor grado | prurigo nodular | Ensayos aleatorizados en fase 3 |
| Útil en prurito urémico✓ sí✓ en menor grado | prurito urémico | Paciente en hemodiálisis |
| Útil en prurito colestásico✓ sí✓ en menor grado | colestasis | Exceso de opioides endógenos |
La IL-31 la producen sobre todo los linfocitos Th2, y su receptor está en neuronas sensitivas que también expresan TRPV1 y TRPA1.
Tres ideas para la consulta
- La mayor parte del picor crónico no es histaminérgico. Si el antihistamínico no funciona, no hay que subir la dosis sin más: hay que buscar el origen.
- Picor y dolor van por fibras distintas, pero se frenan entre sí: por eso rascarse alivia un momento y alimenta el ciclo picor-rascado.
- Antes de tratar un prurito sin lesiones, descartar causas sistémicas: renal, hepática, tiroidea, hematológica, fármacos y neoplasias.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Nemolizumab: la IL-31 también actúa sobre la piel y el sistema inmunitario; se han descrito brotes de dermatitis y algún caso de asma.
- Difelikefalina: al no entrar en el cerebro, carece de euforia y depresión respiratoria.
- Gabapentinoides: frenan también la transmisión central: somnolencia, mareo, edemas.
Lo que hay que comprobar
- Función renal antes de los gabapentinoides.
- Uso de opioides antes de la naltrexona.
- Estudio del prurito sin lesiones: hemograma, función renal, hepática y tiroidea, glucemia y ferritina como mínimo.
Referencias
- Dillon SR, Sprecher C, Hammond A, et al. Interleukin 31, a cytokine produced by activated T cells, induces dermatitis in mice. Nat Immunol. 2004;5(7):752-760. PMID 15184896.
- Cevikbas F, Wang X, Akiyama T, et al. A sensory neuron-expressed IL-31 receptor mediates T helper cell-dependent itch: involvement of TRPV1 and TRPA1. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):448-460. PMID 24373353.
- Ständer S, Yosipovitch G, Legat FJ, et al. Trial of nemolizumab in moderate-to-severe prurigo nodularis. N Engl J Med. 2020;382(8):706-716. PMID 32074418.
- Kwatra SG, Yosipovitch G, Legat FJ, et al. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis. N Engl J Med. 2023;389(17):1579-1589. PMID 37888917.
- Kabashima K, Matsumura T, Komazaki H, et al. Trial of nemolizumab and topical agents for atopic dermatitis with pruritus. N Engl J Med. 2020;383(2):141-150. PMID 32640132.
- Fishbane S, Jamal A, Munera C, et al. A phase 3 trial of difelikefalin in hemodialysis patients with pruritus. N Engl J Med. 2020;382(3):222-232. PMID 31702883.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.