AAD 2025 · Guía práctica de consulta

Biológicos: dosis, indicación por edad y manejo práctico

Particularidades pediátricas

• Sin necesidad de analítica basal ni de seguimiento con ningún biológico.
• Crecimiento: en niños <percentil 40 de talla, dupilumab logra un aumento >5 percentiles en el 51% a la semana 52.
• Consejos para la inyección: no prometer que «no dolerá»; no hay evidencia de que paracetamol/ibuprofeno ayuden; fármaco a temperatura ambiente; anestésico tópico previo; abrazo tipo «oso» en el regazo del progenitor; estimulación táctil (frotar, vibración, presión) en >4 años.
• Si >12 años y mala respuesta, considerar cambio de biológico o a un inhibidor de JAK.

Inhibidores de JAK: dosis, calendario analítico y precauciones

Panel de inmunosupresión basal (previo a cualquier inmunosupresor sistémico): hemograma completo con fórmula y plaquetas, bioquímica completa, función hepática, función renal, serologías VHB (HBsAg, HBsAb, HBcAb), Ac VHC, cribado de tuberculosis y cribado VIH.

Inmunosupresores clásicos: monitorización

Factores de riesgo de hepatotoxicidad por metotrexato: alcohol >moderado, LFT anormales persistentes, hepatopatía previa (incl. VHB/VHC), antecedente familiar de hepatopatía hereditaria, diabetes, obesidad, exposición previa a hepatotóxicos, hiperlipidemia.

Tratamiento tópico no esteroideo

Ruxolitinib no está indicado para BSA elevada; sus AE más frecuentes son leves (26-29% vs 34% vehículo). Tapinarof: dermatitis de contacto, foliculitis, cefalea. Roflumilast: buena tolerancia local en los ensayos INTEGUMENT.

Algoritmo de elección del tratamiento sistémico

Para respuesta más rápida y exigente (EASI-90/100), upadacitinib supera a dupilumab en monoterapia a 16 semanas (Heads Up: EASI-90 61% vs 39%; EASI-100 28% vs 8%), a costa de más efectos adversos (AE grave 8,9% vs 4,4%; herpes zóster 3,4% vs 1,2%) — sopesar según el perfil del paciente.

Manejo de efectos adversos y cambio de fármaco

No hay una única opción correcta; reducir la frecuencia de dosis de un biológico puede por sí solo mejorar el efecto adverso.

Conjuntivitis inducida por biológico

Descrita con dupilumab, lebrikizumab y tralokinumab; mayoritariamente leve-moderada y resolutiva, rara causa de discontinuación; casos graves con cicatrización son muy raros.

En niños no es contraindicación del tratamiento; prevenir desde el inicio con lágrimas sin conservantes, considerar tacrolimus tópico palpebral y disponer de oftalmólogo de referencia.

Eritema/dermatitis facial paradójica

Afectación musculoesquelética (dupilumab)

De ~470 pacientes que iniciaron dupilumab, 36 (7,7%) presentaron síntomas musculoesqueléticos nuevos y 26 (5,5%) se confirmaron por ecografía/RM (entesitis, artritis, tenosinovitis). Manejo: si es leve, AINE ± reducción de dosis; si es grave, discontinuar. Parte de los casos se resuelven manteniendo el fármaco.

Cuándo biopsiar

Dieta en el eccema

Los emolientes con base alimentaria (coco, trigo, girasol, avena) tienen un riesgo de sensibilización transcutánea muy bajo y pueden recomendarse salvo alergia conocida al ingrediente.

Consejo práctico: comer sano puede influir en otras áreas (p. ej. microbioma), pero no hay pruebas de que la comida sea «la causa»; si un alimento concreto preocupa, retirarlo de forma sistemática y honesta tratando la piel en paralelo, y reintroducirlo después para comprobar si realmente influye.

Urticaria crónica espontánea

La urticaria afecta al 20% de la población; la urticaria crónica al 1%, con predominio femenino (2x) y >2/3 de los casos autolimitados (10% persisten >5 años). Sin causa identificable: 61% solo habones, 33% habones+angioedema, 6% solo angioedema.

AAAAI/ACAAI 2014 (revalorar cada 1-4 semanas): en el escalón 2 admite además añadir un antiH1 alternativo, un antiH2, un antagonista de receptores de leucotrienos, o un antiH1 de 1ª generación nocturno, antes de pasar a omalizumab/ciclosporina.

El 63,2% de los pacientes CSU no respondedores a dosis estándar responden al subir la dosis del antihistamínico (updosing). En práctica real, un 27,1% de los pacientes con omalizumab siguen con CSU no controlada a los 24 meses.

Dieta en la urticaria crónica

La alergia alimentaria como causa de CSU es rarísima: de 410 provocaciones en 164 pacientes CSU, solo un 1,2% resultó positiva (vs 0,7% en controles) — no solicitar IgE específicas de rutina. Existe correlación entre mayor adherencia a dieta mediterránea y menor actividad (UAS7) y mejor control (UCT) de la enfermedad.

En un estudio de 72 pacientes, el 70,5% refirió mejoría de síntomas con dieta baja en histamina; desencadenantes más citados: gambas, alcohol, cacahuetes, aditivos alimentarios.

• Permitidos: cereales sin gluten (amaranto, arrurruz, alforfón, mijo, arroz, quinoa)
• Carne fresca no madurada; salmón fresco o ultracongelado <30 min tras la captura
• Frutas no cítricas (manzana, arándano, mango, melocotón, granada)
• Evitar: pomelo, limón, lima, naranja, tomate, aguacate, berenjena, calabaza, espinaca
• Leches vegetales (almendra, coco, cáñamo); aceite de oliva y de coco
• Almendras, patatas, lino, chía
• Si tolera lácteos: mantequilla, ghee, nata, queso crema, ricotta, mozzarella y quesos blandos no fermentados

Cualquier dieta de eliminación debe mantenerse al menos 3 semanas antes de valorar respuesta (los suplementos, hasta normalizar niveles séricos). La evidencia de las dietas de eliminación en CSU es baja y ningún estudio tuvo brazo control; advertir de ello al paciente.

Cribado cardiovascular y metabólico

La psoriasis moderada-grave se comporta como un potenciador de riesgo cardiovascular independiente: riesgo relativo ajustado frente a población sin psoriasis de 1,5 para infarto agudo de miocardio, 1,4 para ictus, 1,9 para enfermedad renal crónica y 1,5 para diabetes; cada punto de PASI incrementa el HR de evento cardiovascular en 1,04 (IC95% 1,01–1,07). La psoriasis grave recorta la esperanza de vida unos 5 años y la mortalidad cardiovascular es la primera causa de exceso de mortalidad.

Anti-TNF se asocia a menor riesgo de IAM en metaanálisis observacionales (HR 0,73; IC95% 0,59–0,90). En artritis psoriásica, un registro francés (n=11.395) mostró más MACE con IL-12/23 (HR 2,0; IC95% 1,3–3,0) e IL-17 (HR 1,9; IC95% 1,2–3,0) frente a TNFi, y sin diferencia con apremilast (HR 1,3, NS) — dato observacional, no confirmado en ensayo aleatorizado, a tener en cuenta al elegir biológico en un paciente con alto riesgo cardiovascular.

Cribado de artritis psoriásica

La artritis psoriásica afecta hasta el 30% de los pacientes con psoriasis, y el daño articular clínico se correlaciona con el tiempo de enfermedad no tratada: un retraso de solo 6 meses desde el inicio de síntomas ya se asocia a más erosiones articulares y peor función física.

Obesidad como parte del tratamiento

El síndrome metabólico es más prevalente en psoriasis (56%) y en artritis psoriásica (57,8%) que en controles (37%, p<0,001). La obesidad no es solo comorbilidad: reduce la probabilidad de respuesta a biológicos (registro Corrona, n=2924) — PASI75 OR 0,75 (IC95% 0,64–0,88) y PASI90 OR 0,70 (IC95% 0,59–0,81); la diabetes asociada reduce además el PASI75 un 31% (OR 0,69) y el PASI90 un 21% (OR 0,79). La respuesta a etanercept decrece de forma progresiva con el aumento de IMC.

La pérdida de peso mejora la respuesta al tratamiento: añadir dieta a un anti-TNF eleva el PASI75 a las 24 semanas al 85,9% frente al 59,3% del grupo control (p<0,001), con una pérdida de peso media de -12,9 kg frente a -1,5 kg. La dieta cetogénica por sí sola ya reduce PASI (p=0,04) y DAPSA (p=0,004).

Tirzepatida (GLP-1/GIP) — pauta de titulación

Efectos adversos dosis-dependientes más frecuentes: náuseas (25–29% vs 8% placebo), diarrea (19–23% vs 8%), vómitos (8–13% vs 2%) y estreñimiento (11–17% vs 5%); discontinuación por efectos gastrointestinales 1,9–4,3% vs 0,5% con placebo. Manejo: comidas pequeñas y frecuentes, loperamida o bismuto si diarrea, ondansetrón si náuseas, u omitir/retrasar una dosis.

Pustulosis palmoplantar

Los metaanálisis previos de biológicos en pustulosis palmoplantar (PPP) habían sido decepcionantes: en la revisión más reciente (2024) solo apremilast, brodalumab y guselkumab superaron a placebo. En la cohorte SPEECH (Shanghái; PPP en fase aguda, sin tratamiento sistémico previo), upadacitinib superó de forma clara a acitretina en todos los objetivos:

Acitretina produjo más efectos cutáneos (piel seca/fisurada 68,4%) y alteración lipídica/hepática; upadacitinib más acné (19,4%), cefalea (12,9%) y herpes zóster (19,4%, sin ningún caso con acitretina) — valorar vacunación frente a VZV antes de iniciar. Considerar upadacitinib como alternativa sistémica de primera línea (off-label) en PPP aguda refractaria. Deucravacitinib, en fase 2 a dosis de hasta 12 mg/día, alcanzó ppPASI75 hasta el 75% y ppPASI90 hasta el 67% en las dosis más altas — otra opción oral emergente.

Psoriasis pustulosa generalizada

Espesolimab (anti-IL-36R)

En Effisayil 2, la pauta de mantenimiento a dosis alta redujo la aparición de un nuevo brote hasta la semana 48 al 12,7% frente al 51,6% con placebo (Δ39%, p=0,0013); las pautas de dosis media (carga 600 mg + 300 mg SC cada 12 semanas) y baja (carga 300 mg + 150 mg SC cada 12 semanas) fueron menos eficaces (22,6% y 29,7% de brotes, respectivamente). Sin exceso de infecciones ni reacciones de hipersensibilidad relevantes.

Imsidolimab (anti-IL-36R)

En los ensayos GEMINI-1/2, con dosis IV única de 750 mg o 300 mg, el GPPGA 0/1 a la semana 4 alcanzó el 66,7% con 750 mg, y el PRS 0/1 a la semana 1 fue del 44,4% frente al 13,3% con placebo (p=0,013). En prevención de recaída (GEMINI-2), el mantenimiento con imsidolimab conservó el GPPGA 0/1 sin brotes en el 100% de los pacientes (8/8) frente al 25% con placebo (62,5% recayó). Sin casos de DRESS ni de Guillain-Barré.

Nuevos tratamientos orales

Ninguno de estos tres TYK2i/anti-IL-23R orales distintos de deucravacitinib está aún comercializado en España; deucravacitinib mantiene un perfil de seguridad favorable a 4 años (infección grave 1,7–2,0/100 pacientes-año, MACE 0,3/100 pacientes-año, tromboembolismo venoso 0,1–0,2/100 pacientes-año).

Eficacia comparada entre biológicos

El metaanálisis en red Cochrane (Sbidian 2023) ordena los biológicos por probabilidad de alcanzar PASI90 (SUCRA):

Infliximab encabeza el ranking pero no es fármaco de primera línea en la práctica española por su perfil de infusión/inmunogenicidad; bimekizumab, ixekizumab y risankizumab son las opciones de cabeza aplicables en primera línea.

En artritis psoriásica biológico-naïve, el ranking SUCRA para ACR50 es: infliximab 0,94 > etanercept 0,92 > golimumab 50 mg 0,90 > bimekizumab 0,84 > secukinumab 150 mg 0,77 > upadacitinib 0,74 > certolizumab 0,68 > secukinumab 300 mg 0,63 > adalimumab 0,62.

Nueva vía IV de secukinumab en artritis psoriásica: carga 6 mg/kg IV seguida de mantenimiento 3 mg/kg IV; ACR50 en semana 16 del 31,4% (vs 6,3% con placebo), con resolución de dactilitis en el 55,6% y de entesitis en el 48,0%.

Elección de clase y riesgo de artritis psoriásica incidente

Un análisis TriNetX (n=41.990) sobre incidencia de artritis psoriásica según el biológico usado para tratar la psoriasis (frente a TNFi) mostró:

Cuándo sospechar una genodermatosis en psoriasis «resistente a todo»

Ante ese escenario: biopsiar (buscar hiperplasia psoriasiforme con epidermólisis) y solicitar panel genético de queratodermias. Una variante patogénica en ABCA12 puede producir un fenotipo EKV-like o una eritroqueratodermia simétrica progresiva (PSE) que remeda psoriasis pero no responde a ninguna terapia habitual de esta; otros genes implicados en PSE/EKV son loricrina, GJB3/GJB4, KRT83 y KDSR. El tratamiento de estos cuadros difiere del de la psoriasis: en el caso descrito, metotrexato 20 mg/semana + acitretina 10 mg en días alternos + ruxolitinib crema 1,5%/día.

Claves para diferenciar: la PSE cursa con placas simétricas fijas hiperqueratósicas, sin desencadenante, y puede afectar zonas acras; la EKV cursa con placas migratorias o fijas asimétricas con gatillos (estrés, temperatura) y no suele afectar acras. Ninguna de las dos responde a las terapias habituales de psoriasis.

Resistencia a la insulina: cribado y manejo

La HS se asocia a mayor prevalencia de síndrome metabólico, resistencia a la insulina (RI), diabetes y dislipemia, con aterosclerosis prematura independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. La RI aparece incluso ajustando por edad, sexo e IMC — relación bidireccional: la inflamación crónica (TNF-α/IL-6) potencia la RI y la insulina perpetúa la polarización Th17/M1.

Berberina (si intolerancia a metformina o preferencia del paciente, no aprobada por la FDA): inicio 500 mg/día, titular hasta 1000 mg/12 h según tolerancia. Efectos GI; interacciona con ciclosporina, macrólidos y estatinas. Categoría C en embarazo; variabilidad de concentración entre marcas al no estar regulada.

Medidas asociadas: actividad física ligera (caminatas de 5-10 min), ayuno nocturno más largo (última comida antes de las 19:00), dieta mediterránea, prueba de evitación de lácteos, reducir azúcares/hidratos refinados y ultraprocesados — la leche eleva la insulina y aporta precursores de andrógenos/DHT.

Tratamiento médico escalonado

Principio: «ventana de oportunidad» — tratar precozmente y maximizar dosis. Todo paciente necesita plan de mantenimiento y plan de brotes.

Biológicos en enfermedad moderada-grave

HiSCR (respuesta): reducción ≥50% del recuento de abscesos + nódulos inflamatorios, sin aumento de abscesos ni de fístulas drenantes respecto al basal.

Escala de gravedad HS-IGA

Basada en el recuento máximo de abscesos + nódulos (inflamatorios y no) + túneles (drenantes y no) en la mitad corporal (superior o inferior) más afectada. Respuesta = reducción de 2 puntos. Reevaluación recomendada cada 3 meses junto con HiSQOL (calidad de vida).

Procedimientos en consulta

I&D y deroofing: sustituir el I&D tradicional por I&D con punch + desbridamiento, añadiendo esteroide intralesional en los márgenes del área activa tras el drenaje (funciona mejor en nódulos y márgenes de abscesos, no en túneles crónicos). En zonas de tunelización, buscar «puertas» (aberturas) como mejor punto para sondar y localizar cavidades antes del deroofing; infiltrar anestesia local generosamente, 2-5 cm más allá del área sospechosa y en profundidad, ya que la enfermedad subcutánea suele ser más extensa de lo esperado.

Depilación láser como adyuvante

Mejora la gravedad de la HS independientemente del dispositivo, por destrucción folicular y efecto antiinflamatorio; indicada especialmente en Hurley I-II con pelo terminal oscuro. El doble pulso («double pulsing») sobre nódulos inflamatorios acelera su resolución.

Pauta: 6-8 sesiones cada 4-8 semanas, según cantidad de pelo terminal oscuro y extensión. Usar el spot más grande disponible; pulsos más largos en pelo grueso, más cortos en pelo fino; enfriamiento cutáneo (DCD, contacto o aire forzado) para reducir ampollas/discromía. Empezar con energía baja y titular hasta edema perifolicular y doble pulso en nódulos inflamatorios.

Seguridad frente al plume: gafas con densidad óptica >5 adecuada a la longitud de onda, mascarilla de alta filtración y evacuador de humos a 1-2 cm de la piel. Advertir de la necesidad de múltiples sesiones, posible dolor (anestesia tópica) e hiperpigmentación/cicatrización (frecuentemente ya presentes en la zona).

Agonistas del GLP-1 como coadyuvante

Triple combinación tópica y clascoterona

Triple combinación fija (clindamicina fosfato 1,2% / adapaleno 0,15% / peróxido de benzoilo 3,1%, gel de activos micronizados en base acuosa): 1 aplicación/día. Indicada en acné moderado-severo (≥9 años). «Treatment success» a semana 12: ~50% frente a 8-25% con vehículo (dos ensayos fase III, p<0,001). En un metaanálisis en red de 221 ensayos y 37 fármacos, tras la isotretinoína oral esta triple combinación (antibiótico oral + retinoide tópico + BPO) fue la segunda opción más eficaz en reducción de lesiones totales.

Seguridad local (n=242 vs 121 vehículo): dolor 13,6%, eritema 4,5%, sequedad 4,1%, irritación 2,1%; reacciones leves en el 59% de los casos.

Clascoterona crema 1% (primer antiandrógeno tópico, actúa sobre el receptor androgénico local con mínima exposición sistémica por metabolización rápida): aplicación/12 h, aprobada desde los 12 años, acné moderado-severo, eficaz en ambos sexos.

Conservación del peróxido de benzoilo

Espironolactona

Seguridad mamaria: a pesar del black-box de la FDA por tumorigenicidad en ratas (dosis 25-100 veces superiores a las humanas), los grandes estudios poblacionales (más de 2,3 millones de mujeres) no muestran aumento de riesgo de cáncer de mama, útero ni ovario.

Efectos secundarios dosis-dependientes: diuresis, irregularidad menstrual (hasta 80% de las pacientes en el estudio de referencia), sensibilidad mamaria, fatiga, cefalea. Categoría C en embarazo (riesgo de feminización de feto masculino) — se recomienda anticoncepción concomitante; el metabolito activo pasa a la leche materna en cantidad mínima (0,2% de la dosis materna), compatible con la lactancia según AAP/OMS.

Anticonceptivos orales combinados

Suelen necesitarse al menos 3 ciclos para apreciar cambio significativo en el acné. La citología/exploración pélvica bimanual ya no son obligatorias antes de iniciar un ACO; sí lo son la anamnesis completa y la toma de presión arterial.

Contraindicaciones a descartar en la anamnesis: embarazo, cáncer de mama actual, lactancia <6 semanas posparto, >35 años y fumadora intensa (>15 cig/día), HTA, diabetes con afectación de órgano diana, antecedente de TVP, cardiopatía, ictus, migraña con aura a cualquier edad (o sin aura pero >35 años), cirrosis o tumor hepático.

Isotretinoína: dos mitos revisados

Rosácea: tratamiento tópico y oral

Evaluar eficacia a las 6-8 semanas como mínimo, junto con reparación de la barrera cutánea.

Oral: doxiciclina 40 mg/día (10 mg liberación inmediata + 30 mg liberación prolongada), dosis subantimicrobiana antiinflamatoria — de elección aprobada por FDA; minociclina 40 mg/día (misma formulación) también aprobada. Off-label: doxiciclina hiclato 20 mg/12 h (subantimicrobiana); tetraciclinas a dosis antimicrobiana solo evitando uso prolongado. Isotretinoína reservada para enfermedad más recalcitrante.

Eritema centrofacial fijo y cambios fimatosos

Tratamiento vasoconstrictor tópico: brimonidina (riesgo de eritema paradójico de rebote a las 3-6 h, con recurrencia exagerada a las 10-12 h; también dermatitis alérgica de contacto a los 3-4 meses) u oximetazolina (agonista α1/α2 menos selectivo, con menos rebote descrito que la brimonidina). Láser/luz: PDL purpurogénico o de pulso largo, KTP 532 nm (el más eficaz para telangiectasia) o IPL con eficacia similar al PDL.

Cambios fimatosos: isotretinoína 0,3-1 mg/kg (duración del beneficio incierta), o ablación láser/debulking quirúrgico para recontorneado.

Cribado ocular y dermatitis de contacto

Alopecia androgenética (masculina y femenina)

Secuencia alternativa clásica (Shapiro): finasterida oral o tópica ± minoxidil tópico 5%/minoxidil oral durante 1 año ± PRP; si no hay respuesta ni estabilización, trasplante capilar ± prótesis capilar.

Minoxidil oral y tópico

Minoxidil oral en monoterapia frente a otras combinaciones (revisión sistemática, alopecia areata): tópico monoterapia 57% de respuesta; oral monoterapia 36%; oral + JAK inhibidor oral 85% (reducción media de SALT 86,7%).

• Evitar la toma de minoxidil oral los días de consumo importante de alcohol previsto (empeora cefalea, náuseas, fotosensibilidad).
• Mareo con dosis bajas en mujeres → tomar por la noche.
• Si se decide suspender, reducir de forma gradual.
• Minoxidil solución contiene propilenglicol (alérgeno frecuente); minoxidil espuma 5% no lo contiene — cambiar de vehículo si hay sospecha de dermatitis de contacto.
• Solución preferible en cabello rizado con lavado poco frecuente; espuma mejor si el lavado es ≥2-3 veces/semana.
• Retirar la biotina oral al menos 1 día antes de una analítica (interfiere con marcadores hormonales/tumorales).

Finasterida y dutasterida (oral y tópica)

Dutasterida es un inhibidor más potente de la 5-alfa-reductasa que finasterida (bloquea tipos 1 y 2) y produce mayor supresión de DHT.

• Finasterida tópica 0,25% en espray: ensayo fase III (n=458, varones 18-40 años) frente a placebo y a finasterida oral 1 mg — a las 24 semanas, cambio en recuento de pelo significativamente mayor que placebo (20,2 vs 6,7 pelos; p<0,001) y numéricamente similar a la vía oral, con efecto ya visible en la semana 12. Efectos adversos sexuales muy inferiores a la vía oral (pérdida de libido 0,6% con tópico) — opción de elección si el paciente teme efectos sexuales sistémicos.
• Síndrome post-finasterida: los efectos sexuales persistentes solo están documentados en estudios de baja calidad con sesgo de selección; el único estudio de alta calidad disponible mostró estos efectos con más frecuencia en el grupo placebo que en el de tratamiento.
• 5-ARI y vello facial: finasterida 1 mg/día o dutasterida 0,5 mg/día en monoterapia 12 meses NO reducen el grosor de la barba (no descienden la testosterona sérica) — dato útil para tranquilizar al paciente varón.

Mesoterapia

Inyección intradérmica, profundidad 2-4 mm (el bulbo folicular está a 4 mm de profundidad), técnica en nappage.

Serie real-world (n=541, 71% mujeres): protocolo más frecuente dutasterida 0,025% cada 3 meses; en monoterapia (n=86) 86% mejoraron (38% mejoría marcada); 45% refirió dolor, sin efectos adversos sistémicos ni graves. Dutasterida mesoterapia 0,01% mensual x 3 meses + minoxidil oral es superior a minoxidil oral solo en la corona (varones con AGA).

• Bicalutamida mesoterapia: 1 mL de bicalutamida 0,5% mensual durante 6 meses en monoterapia (mujeres premenopáusicas) → mejora ligera de densidad tras la 3ª sesión y mejora de la seborrea.
• PRP: sin consenso sobre volumen, frecuencia ni técnica de preparación óptimos; más eficaz con activación química, con >3 sesiones frecuentes y en pacientes jóvenes.
• Minoxidil mesoterapia: muy dolorosa, sesiones cada 2 semanas (vida media de 4h) — reservar solo si no se tolera la vía oral ni la tópica.
• Melatonina mesoterapia: mejoría escasa, coste elevado de la formulación magistral.
• Exosomas: no aprobados para microinyección en España.

Técnica descrita (fuera del contexto del ensayo negativo): 100 UI diluidas en 5 mL de suero fisiológico (20 UI/mL). Intradérmico 60 UI (3 mL) + intramuscular 40 UI (2 mL); cada punto 0,1 mL (2 UI); agujas 30G (4 mm intradérmico, 13 mm intramuscular); sin anestesia local. Intradérmico: 30 puntos de 2 UI, comenzando 2 cm por detrás de la línea frontal, separados ~2 cm. Intramuscular temporal/periauricular: 8 puntos por lado de 2 UI (palpar la arteria temporal superficial y aspirar antes de inyectar). Intramuscular occipital: 2 puntos por lado de 2 UI, a nivel del borde superior del pabellón auricular, a 2 y 4 cm de la línea media.

Alopecia frontal fibrosante y liquen plano pilar

Clasificación NAHRS 2001: linfocíticas (LPP, FFA, lupus cutáneo crónico, CCCA, Graham-Little, pseudopelada de Brocq), neutrofílicas (foliculitis decalvante, celulitis/foliculitis disecante), mixtas (foliculitis/acné queloidal). Criterios de actividad a valorar en cada visita: hiperqueratosis, eritema, pull test positivo, síntomas (prurito/quemazón/dolor). Riesgo de fenómeno de Koebner en ambas entidades → trasplante capilar solo tras >2 años sin actividad de la enfermedad.

IL-TAC en LPP: 10 mg/cc, hasta 2 cc; la concentración alta se tolera bien en el vértice. Naltrexona en LPP: dosis baja 3 mg/día (efectos adversos leves: sueños vívidos, pesadillas, cefalea, ansiedad). Pioglitazona 15-30 mg/día (18/25 pacientes mejoraron). Doxiciclina en dosis baja (20 mg/12h, 40 o 50 mg/día) tiene eficacia comparable a dosis alta con mejor tolerancia (248 pacientes; menos efectos gastrointestinales y fotosensibilidad) — preferir dosis baja de doxiciclina en toda alopecia cicatricial.

Corticoide intralesional — concentración por zona

Dutasterida oral y control de progresión

Metaanálisis (7 estudios, 366 pacientes): estabilización en 63%, mejoría en 36% — dutasterida oral es hoy primera línea para frenar la progresión de FFA, sola o combinada con tratamiento tópico/intralesional.

Minoxidil oral en FFA (122 pacientes, dosis 0,25-5 mg/día, media 1,3 mg/día): mejoría de densidad en línea media interparietal 57,4%, línea frontotemporal 45,1%, cejas 25,4%, pestañas 3,3%. Efectos adversos en 33,6% (hipertricosis 23,8%; sistémicos 9,8%: cefalea, taquicardia, mareo). En cejas se han usado dosis de 0,5-1,25 mg/día, escalando a 2,5 mg/día a los 3 meses, con recrecimiento parcial o casi completo.

Tratamientos orales de segunda línea — tasas de respuesta en LPP

Hidroxicloroquina para inflamación: 4,5 mg/kg/día.

Inhibidores JAK

• Orales (off-label en LPP/FFA): abrocitinib 100 mg/día; baricitinib 4 mg/día; upadacitinib 15-30 mg/día; tofacitinib 5 mg/12h.
• Tópicos: ruxolitinib 1,5%; tofacitinib 2%.
• Fase 2a: brepocitinib oral 45 mg (no comercializado) — mejoría del LPPI en 80%. Delgocitinib tópico 20 mg/g en fase 2a para FFA (aprobado en Europa y Japón para otras indicaciones).

Ejemplo de combinación con respuesta descrita: ruxolitinib tópico 1,5% + baricitinib oral 4 mg/día → mejoría a 1 y 3 meses.

Pápulas faciales

Dato comparativo: isotretinoína 20 mg/día + tacrolimus tópico 0,1% es significativamente más eficaz que tacrolimus 0,1% + finasterida 2,5 mg/día. Requiere mantenimiento prolongado para evitar recidiva; los retinoides tópicos mejoran las pápulas pero son inferiores a la vía oral.

Láser Nd:YAG en pápulas faciales: parámetros 3 mm spot, 160 J/cm², 40 ms, cooling 50/20, 1,5 Hz; todos los pacientes tratados mejoraron. Evitar las venas supratrocleares por riesgo de trombosis. PRP: 0,1 mL/cm², sesiones mensuales, 3-5 sesiones, mejora eritema perifolicular, descamación y pápulas; recidiva a los 6 meses de finalizar → considerar mantenimiento.

Prurito y tricodinia

Naltrexona 3-4,5 mg/noche o gabapentina 100-300 mg/día. Revisión de naltrexona en dosis baja (52 pacientes, FFA/LPP, mayoritariamente 4,5 mg/día): mejoría significativa de prurito, molestia y eritema perifolicular en >50%, con estabilidad de la enfermedad combinada con otras terapias.

Alérgenos de contacto más implicados (hasta 80% con algún patch test positivo): linalool, galatos, MI/MCI, fragancia mix I, bálsamo del Perú, avobenzona, benzofenona-4, eugenol, isoeugenol, níquel, parafenilendiamina — considerar patch test ante sospecha de sensibilización.

Alopecia cicatricial centrífuga central (CCCA)

Forma más frecuente de alopecia cicatricial permanente en mujeres negras. Fibrosis desproporcionada respecto a la inflamación (a menudo sutil). Objetivo del tratamiento: detener la progresión (el regrowth es posible pero difícil). Anomalía de PADI3 presente en ~25% de los casos.

Resistencia a la insulina

La hiperglucemia promueve fibrosis (glucólisis mediada por HIF1α, ROS vía poliol) y la hiperinsulinemia reduce metaloproteinasas de matriz. Asociación clínica con diabetes tipo 2 incluso con IMC <30. HbA1c es insuficiente como cribado aislado, especialmente en pacientes jóvenes (la función robusta de células beta compensa la glucemia y enmascara la resistencia a la insulina) — solicitar HOMA-IR además de HbA1c.

Metformina oral y tópica

Mecanismo: activa AMPK, revierte la firma génica profibrótica (↓MMP7, ↓COL6A1) y reduce la señalización Th17 y la transición epitelio-mesénquima.

Metformina oral: liberación prolongada 500 mg/día añadida al tratamiento basal; en 12 mujeres con CCCA refractaria, a los 6 meses 8/12 mejoraron (dolor, inflamación, prurito) y 6/12 mostraron regrowth visible. Metformina tópica: 10% compuesta en crema lipoderm, 1 aplicación/día en cuero cabelludo — regrowth descrito en 2 pacientes refractarios a tratamiento estándar.

Escala C-CAT y tricoscopia

C-CAT (Clinical Assessment Tool): escala de 10 puntos evaluada en cada visita (progresión, dolor, prurito, eritema, resistencia del cuero cabelludo). Un score de 0 mantenido ≥12 meses permite pasar a observación semestral o mantenimiento solo con tópicos.

Tricoscopia: halos perifoliculares en 94% de los casos, eritema perifolicular en 61%, escama perifolicular en 28%.

Alopecias cicatriciales neutrofílicas

Foliculitis decalvante

Tricoscopia: politriquia significativa, áreas blanco-rojo lechosas, escama peripilar blanco-amarillenta, ausencia de ostium folicular, hiperplasia peripilar, «dolls hair» (mechones de pelo).

Pauta combinada alternativa descrita: antibióticos durante 16 semanas — rifampicina 300 mg/12h en monoterapia o combinada con clindamicina 300 mg/12h, o doxiciclina 200 mg/día, o minociclina 100 mg/día. Isotretinoína 20-40 mg/día. Prednisona 0,5-1 mg/kg/día (habitualmente hasta 3 semanas).

Celulitis disecante

Tricoscopia: eritema marcado, pústulas foliculares, hendidura cutánea con múltiples pelos emergentes, puntos amarillos 3D con punto negro central.

Isotretinoína eficacia 90% (Melo et al. 2020, n=72). Enfermedad leve: clindamicina tópica o doxiciclina 100 mg/12h. Enfermedad moderada-severa, otras opciones: clindamicina 300 mg/12h + rifampicina 300 mg/12h, o acitretina 10-50 mg/día, o adalimumab s.c. 40 mg/2 semanas, o infliximab i.v. 5 mg/kg cada 4-8 semanas, o inhibidor IL-17/IL-23. Recurrencia descrita 24-90% según serie. Casos refractarios con respuesta a upadacitinib (JAK, mejoría a 2 meses) o secukinumab (mejoría tras 1 año).

Alopecia areata

SALT (Severity of Alopecia Tool) para determinar gravedad. Opciones en enfermedad moderada-grave (>50% de cuero cabelludo, afectación facial, impacto psicosocial, o >6 meses sin respuesta): corticoides sistémicos, inmunoterapia tópica (DPCP, ácido escuárico), corticoide intralesional, corticoides tópicos, antralina de contacto corto, JAK inhibidores orales, minoxidil tópico u oral.

Corticoide intralesional

• Enfermedad leve: 2,5-5 mg/mL (adultos y niños mayores).
• Pauta orientativa para cubrir todo el cuero cabelludo: 9 cc por sesión en 90 puntos (80 cuero cabelludo, 10 cejas) a 2,5 mg/cc — concentración baja y volumen alto.
• Comparación directa: IL-TAC 10 mg/mL cada 3 semanas es superior a PRP en la misma pauta.
• Efectos adversos: atrofia cutánea, hiperpigmentación — mitigar ajustando dosis, frecuencia y técnica.

JAK inhibidores orales

• No se usan típicamente en primera línea; no hay estudios comparativos de eficacia entre ellos — elección según acceso; no cambiar de fármaco salvo ausencia o pérdida de respuesta (ejemplo descrito: baricitinib sin respuesta a los 12 meses → cambio a ritlecitinib 50 mg/día → SALT de 100 a 17,2 al año).
• Se combinan con otros tratamientos; tardan 3-6 meses o más en mostrar crecimiento y el recrecimiento no suele ser duradero al suspender.
• Precaución/contraindicación: antecedente de neoplasia, trastorno tromboembólico, cardiopatía.
• Atriquia con pápulas (mutaciones del gen «hairless» o VDR) — NO candidatos a JAK inhibidores.
• Dupilumab: considerar si contraindicación para JAK o en pediatría; la IgE total o específica elevada se correlaciona con la respuesta SALT.

Inmunoterapia de contacto (DPCP)

Indicada en enfermedad extensa (>50% del cuero cabelludo); si no responde → SADBE. Éxito del 60-70%, especialmente en AA extensa (60-95% del cuero cabelludo).

Uso descrito en pediatría (caso de 12 años, DPCP 1,5%, seguimiento hasta 5 años).

Alopecia por quimioterapia y por hormonoterapia

El 47% de las pacientes considera la caída del cabello el peor efecto secundario de la quimioterapia. Antes de iniciar: explicar el proceso de caída y recuperación, discutir el casco de frío, hablar de pañuelos/pelucas/camuflaje, documentar el estado del pelo previo y coordinar con oncología.

Tras la quimioterapia, en el 80% aparecen pelos visibles nuevos a los 3-6 meses (CIA transitoria); 65% presenta cambio transitorio de textura.

• CIA transitoria: vitamina capilar compuesta oral (queratina, cistina, silicio), cosméticos suaves, minoxidil tópico 2-5%, 2-3 veces/semana, fotobiomodulación de baja potencia (evitar si el cuero cabelludo está sensible), bimatoprost tópico para pestañas/cejas 3 veces/semana (no antes de 3 meses tras la última quimioterapia). Teñido idealmente a partir de 3-6 meses de la última quimioterapia, preferir semipermanente sin amoníaco. Seguimiento cada 3 meses con medición de coleta.
• CIA permanente: ausencia o escasez de pelo a los 6 meses de la última quimioterapia; asociada a busulfán, docetaxel > paclitaxel, ciclofosfamida; prevenible con casco de frío. Tratamiento: minoxidil tópico, minoxidil oral, ± espironolactona oral.

Alopecia por hormonoterapia

El 70% de los cánceres de mama es receptor hormonal positivo; los tratamientos hormonales prolongados (5-10 años) simulan clínicamente una AGA. Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (tamoxifeno) — mayor riesgo, 10-25%; inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol); agonistas GnRH (leuprolide). Tratamiento: 80% de respuesta a minoxidil tópico 2-5%. Serie de 51 pacientes con antecedente de cáncer de mama (AGA, efluvio telógeno, alopecia por quimioterapia u hormonoterapia), dosis media de minoxidil oral 1,25 mg/día, sin efectos adversos graves; todas mejoraron o se mantuvieron estables a los 3-6 meses.

Procedimientos

Fotobiomodulación (láser/LED de baja potencia)

Aprobación FDA en 2007. Fuentes: láser diodo, LEDs; longitudes de onda 650-655 nm, 678 nm, combinaciones 620+660 nm, gama 800 nm, verde. La duración de uso correlaciona con la densidad capilar, no el número de sesiones.

Fotobiomodulación en CCCA: casco de 620/660 nm, sin efectos secundarios, aumento de densidad a los 6 meses combinado con esteroides y minoxidil tópicos/orales.

Láser

• Láser no ablativo 1565 nm (tecnología de microcanal): profundidad dirigida al folículo en dermis; Fitzpatrick I-IV. Pauta: 3-6 sesiones, intervalo de 4 semanas, con mantenimiento posterior; hasta 30 min, sin anestesia, molestia mínima; advertir riesgo de rotura temporal del cabello. Protocolo alternativo descrito: 1 sesión/mes durante 3 meses, después cada 3-6 meses.
• Nd:YAG 1064 nm no ablativo: venas faciales de FFA, mejoría tras 1-3 sesiones; también mejora pápulas, eritema y liquen plano pigmentoso. Venas frontales prominentes: 5 mm, 30 ms, 110 J. Pápulas faciales: 3 mm spot, 160 J/cm², 40 ms, cooling 50/20, 1,5 Hz — evitar venas supratrocleares (riesgo de trombosis).
• Láser excimer 308 nm: en LPP/FFA, 2 veces/semana reduce inflamación y síntomas; dosis baja (13 pacientes, 6-16 tratamientos): reducción significativa de eritema, lesiones inflamatorias y prurito.

Metaanálisis: fraccionado + minoxidil vs minoxidil solo RR 1,32 (IC95% 1,17-1,49); fraccionado + corticoide vs corticoide solo RR 1,39; fraccionado solo vs no tratamiento RR 10,33; sin diferencia significativa frente a excimer/Nd:YAG/crioterapia.

Trasplante capilar

Densidad de injerto en zona cicatricial: 25-35 FU/cm² (reducida frente a zona no cicatricial, por menor aporte vascular). Resultados descritos en FFA: supervivencia de injertos del 41% a 5 años pese a mantener tratamiento médico (82% de pacientes satisfechos); series de casos individuales muestran 90-95% de pelos viables al año, con caída al 60-80% a los 7 años. Trasplante quiescente recomendado tras ≥12 meses de enfermedad inactiva en alopecias cicatriciales en general; valorar biopsia de prueba previa; técnica FUE (punch manual, motorizado o robótico) es la más habitual desde 2016.

Biopsia de matriz y lecho — técnica paso a paso

Preserva la placa como apósito biológico: resultado estético inmediato y reincorporación inmediata a la actividad normal.

Melanoniquia y melanoma ungueal

Extirpar siempre una banda pigmentada ungueal que aparece en la edad adulta sin causa sistémica o local que la explique. Histopatología obligatoria ante sospecha.

Bandas >3 mm, asimetría y bordes difuminados sugieren proliferación atípica. Una banda ancha es sospechosa, pero una banda estrecha no excluye un melanoma temprano. En niños el melanoma ungueal es excepcional (90% in situ): vigilancia expectante salvo agrandamiento rápido, afectación de toda la uña o color oscuro-negro, en cuyo caso biopsiar.

La onicoscopia del margen libre (banda córnea curva transversal de 0,5-1 mm, amarillo-blanquecina) y del hiponiquio (borde de piel de 0,1-0,2 mm distal al lecho) orienta el origen del pigmento: predominio superior → matriz proximal; predominio inferior → matriz distal. Explorar sistemáticamente esta zona con dermatoscopio evita derivaciones innecesarias: de 1467 primeras visitas por trastorno ungueal, 72 consultaron por descoloración marrón-negra, y el diagnóstico final fue hematoma subungueal (29), colonización por Pseudomonas (4), onicomicosis pigmentada (2), activación melanocítica (9) y melanoma (3).

Onicomicosis

El diagnóstico de laboratorio (cultivo, PCR o PAS/KOH) es el único método de confirmación; claves clínicas: historia de tinea pedis y presencia de dermatofitoma. El dermatofitoma («absceso» de dermatofito) no responde a antifúngico oral — sospecharlo ante fallo de terbinafina.

«Treat to terminate»: fluconazol hasta uña normal, terbinafina 6 meses, itraconazol 6 pulsos — no todos los pacientes se curan. Itraconazol es la mejor opción en fallo de terbinafina; efinaconazol tópico es alternativa eficaz en resistentes a terbinafina. Precauciones con itraconazol: interacción CYP3A4 — evitar estatinas, cisaprida, midazolam, triazolam (menos graves: warfarina, digoxina, ciclosporina); evitar en embarazo y lactancia; necesita acidez gástrica (evitar antiácidos/anti-H2); riesgo descrito de insuficiencia cardíaca.

Psoriasis ungueal

Explorar sistemáticamente las 20 uñas. Las uñas necesitan tiempo: reevaluar la respuesta a los 4-6 meses según la tasa de crecimiento (3 mm/mes en manos, 1,5 mm/mes en pies).

Ranking de eficacia entre sistémicos (discrepancia entre versiones de la fuente): acitretina > metotrexato ≥ apremilast, o bien acitretina > apremilast > metotrexato.

Biológicos, ordenados por aclaramiento ungueal completo: semana 24-28 — 1) ixekizumab, 2) brodalumab, 3) bimekizumab; semana 48-52 — 1) ixekizumab, 2) adalimumab, 3) brodalumab. En 4 metaanálisis, ixekizumab presenta la tasa más alta de aclaramiento ungueal completo. Risankizumab: ~60% NAPSI «0» a la semana 52. Guselkumab (VOYAGE 1/2): resultados similares a adalimumab en NAPSI 0 a semanas 16/24. Certolizumab es, según el material, el único biológico con indicación específica para psoriasis ungueal. Ante psoriasis inducida por inhibidores de checkpoint: IL-23i = IL-17i = TNFαi.

Liquen plano ungueal refractario

El tratamiento tópico convencional apenas penetra la placa por su limitada capacidad de absorción; en formas refractarias:

Con JAK inhibidores: suspender si leucocitos <500, neutrófilos <1000, Hb <9, o eventos MACE/TVP; comprobar VPH y actualizar el calendario vacunal (no vacunas vivas) antes de iniciar.

Onicofagia y onicotilomanía

Biopsiar siempre una distrofia ungueal de un solo dígito sin causa aparente.

Deformidad de tic habitual (afectación del pulgar por manipulación de la cutícula): oclusión temporal del pliegue proximal con cinta o cianoacrilato, 1-2 veces/semana durante 3-6 meses.

Profilaxis del VIH — PrEP y PEP

Preguntar activamente por PrEP (VIH) y PEP (ITS bacterianas) ante conducta sexual de riesgo: sexo anal sin protección (especialmente receptivo), parejas serodiscordantes buscando concepción segura, múltiples parejas, uso de drogas inyectadas, ITS en los últimos 6 meses, prescripción previa de PEP con conducta de riesgo continuada, trabajo sexual/sexo transaccional, uso de estimulantes en contexto sexual, o solicitud directa del paciente.

Con toma regular, la PrEP oral reduce el riesgo de contraer VIH un 99%. En el ensayo PURPOSE-2, lenacapavir registró 2 infecciones por VIH frente a 9 con emtricitabina/TDF (96% menos que la incidencia de fondo, 89% menos que el comparador), con adherencia a la semana 52 del 93% frente al 62% con la pauta oral.

PEP VIH: iniciar dentro de las 72 horas tras la exposición (sexual, uso de drogas inyectadas, pinchazo accidental). Pauta de 28 días con triple terapia: tenofovir disoproxil fumarato 300 mg + emtricitabina 200 mg, 1 vez/día, más raltegravir 400 mg cada 12 h o dolutegravir 50 mg/día.

Doxiciclina como profilaxis postexposición de ITS bacterianas

Efectos secundarios: gastrointestinales y fotosensibilidad, sin eventos adversos graves atribuibles en ningún ensayo. Población estudiada mayoritariamente HSH y mujeres transgénero; sin resultados significativos en mujeres cis ni estudios en hombres heterosexuales. Sin resistencia a tetraciclina detectada en clamidia; resultados mixtos en gonococo; posible mayor colonización/resistencia de S. aureus con uso prolongado, sin significación estadística.

Sífilis

La mpox puede simular clínicamente una sífilis secundaria (rash de rápida expansión con afectación facial y genital). Ante biopsia atípica (células en globo, necrosis queratinocitaria, patrón no compatible con HSV/VZV/sífilis) o serología/RPR negativa, mantener sospecha de mpox incluso sin factores epidemiológicos clásicos (viaje, contacto conocido) y solicitar PCR de Orthopoxvirus. El tecovirimat detiene la progresión de las lesiones en horas.

Claves histológicas del herpes (HSV/VZV)

Pénfigo: rituximab como primera línea

Rituximab (RTX) + pauta corta de prednisona es superior a prednisona sola en eficacia y seguridad (Ritux3), con beneficio sostenido a 7 años: remisión completa sin prednisona en 93% (RTX) frente a 39% (prednisona sola), y recaídas del 42,2% frente a 83,7% (p<0,001).

Pauta de dosificación

Predictores de respuesta incompleta o recaída precoz

Sin dosis de mantenimiento a los 6 meses, valorados en el primer año post-RTX:

• PDAI basal ≥45
• Anti-Dsg1 ≥20 UI/ml a los 3-6 meses
• Anti-Dsg3 ≥130 UI/ml a los 3-6 meses

Alternativas anti-CD20 y riesgo infeccioso

• Ocrelizumab 300 mg IV x2 (dosis de esclerosis múltiple); refuerzo 300 mg a los 6 meses en caso descrito de intolerancia a RTX
• Ofatumumab 20 mg SC x2 (dosis de esclerosis múltiple), asociado a prednisona

RTX frente a azatioprina/MMF (n=963 vs 963): mayor riesgo de septicemia (HR 1,63), infecciones parasitarias (HR 4,69) en los primeros 6 meses, COVID-19 (HR 1,82) y CMV (HR 1,63) en los primeros 12 meses; a partir del año, neumonía (HR 1,45), COVID-19 (HR 1,87), osteomielitis (HR 2,42), CMV (HR 1,63) y HSV (HR 2,06). Sin señal de TB, VHB, PJP ni LMP. A cambio, menor riesgo cardiovascular/metabólico a largo plazo (IAM, ictus, EAP, HTA, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, obesidad, osteoporosis; todas las RR <0,65).

Penfigoide ampolloso

Dupilumab

Dosis estándar de dermatitis atópica. En una serie retrospectiva de pacientes refractarios (n=17, media de 4 tratamientos previos): 17/17 control de la enfermedad (14 libres de lesiones), sin efectos adversos; 82,4% en pauta quincenal. En una cohorte china (n=146): 87% de control a las 4 semanas con dosis estándar + tratamiento concomitante.

Inhibidores de JAK (series de casos, PA refractario)

Rituximab + omalizumab

La combinación es superior a RTX en monoterapia: tiempo a control 15 días frente a 67,5 días (p<0,001); dosis total de corticoide 698,4 mg frente a 1087,4 mg de metilprednisolona (p<0,001).

En monoterapia (revisión sistemática): RTX remisión completa 70,5% (5,7 meses de media), recurrencia 20,5%; omalizumab remisión completa 67,9% (6,6 meses), recurrencia 5,7%.

PA inducido por inhibidores de checkpoint: prevalencia ~1%; dupilumab eficaz (3/4 remisión completa en una revisión retrospectiva) sin señal de peor supervivencia oncológica asociada al uso de biológicos.

Penfigoide de mucosas

• Inmunofluorescencia indirecta con piel escindida por sal (salt-split skin) recomendada en todos los pacientes con sospecha de penfigoide de mucosas: BP180 es la reactividad más frecuente (71%), pero cerca de la mitad reaccionan fuera del dominio NC16A y no se detectan con el ELISA comercial estándar.
• Anticuerpos anti-laminina 332 (2ª reactividad en frecuencia, 21,7%): asociados a mayor riesgo de neoplasia sólida, 35,3% frente a 10,9% sin estos anticuerpos → cribado oncológico indicado si son positivos y a considerar en el resto.
• 41,7% de los pacientes sin afectación ocular al diagnóstico la desarrollan durante la evolución (mediana 48 meses) → seguimiento oftalmológico sistemático en todos los pacientes con MMP, independientemente de la presentación inicial.
• Predictores de curso refractorio o ceguera: anti-LAD-1 IgA (OR 3,42), edad >68 años al diagnóstico (OR 6,38) y lesiones oculares bilaterales/cicatriciales iniciales — aunque un porcentaje relevante de los que quedan ciegos no presentaba estos hallazgos al inicio.
• BP180NC16a positivo puede predecir enfermedad de bajo riesgo (afectación oral sola o con piel), con títulos generalmente bajos.

Dermatomiositis

Anticuerpos específicos de miositis: valor pronóstico y cribado oncológico

Cribado de neoplasia según nivel de riesgo

Estudio muscular: si no hay síntomas musculares ni elevación enzimática, no es necesario ampliar estudio. Si hay síntomas o enzimas elevadas (incluida ALT), solicitar RMN o EMG. PFR con DLCO en todos los pacientes con DM; TC de alta resolución de tórax si la PFR está alterada.

Lupus eritematoso cutáneo

Nuevas dianas en desarrollo: litifilimab (anti-BDCA2), daxdilimab (anti-ILT7). El SCLE inducido por fármacos debe descartarse activamente: tiazidas, calcioantagonistas, terbinafina, IECA, inhibidores de checkpoint, anti-TNF, estatinas, IFN α/β, entre otros.

Esclerodermia / esclerosis sistémica

Subtipos: limitada (CREST — calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias) y difusa (afectación de tronco y extremidades proximales, mayor riesgo de progresión rápida, fibrosis pulmonar y afectación cardiaca/renal). Estudio inicial: hemograma, bioquímica, orina, CK; ANA, anti-Scl70, ACA, anti-ARN pol III, anti-Th/To; PFR, TC de tórax y ecocardiograma para hipertensión pulmonar; cribado de neoplasia según edad.

La esclerodermia queloidea (nodular) es una variante extremadamente rara con placas indistinguibles de queloides comunes; descritos esteroides tópicos/intralesionales/sistémicos, inhibidores de calcineurina tópicos, imiquimod, fototerapia UVA/UVB, azatioprina, ciclosporina y metotrexato. La fototerapia (UVA o UVB) puede ser útil para el prurito esclerodérmico.

Biológicos en el paciente trasplantado

Vasculitis cutánea de pequeño vaso: enfoque diagnóstico

El término «vasculitis leucocitoclástica cutánea» (o cualquiera de sus sinónimos) describe un síntoma, no una entidad: antes de etiquetar una vasculitis como limitada a piel hay que descartar afectación sistémica. En el estudio DCVAS (1184 pacientes con vasculitis ANCA), la afectación cutánea se asoció a más manifestaciones sistémicas graves (glomerulonefritis, hemorragia alveolar, mononeuritis), con HR 2.0 en GPA y EGPA (no en MPA).

Presentación típica: púrpura palpable en zonas declive y de presión (línea del calcetín); también pápulas urticariales, pústulas, vesículas, petequias o lesiones tipo eritema multiforme.

Desencadenante: idiopática 60%, fármaco 30% (betalactámicos los más frecuentes), infección 10% (IVRA, estreptococo grupo A, hepatitis C), neoplasia 2% (subyacente en <5% del total de casos).

Biopsia

Debe realizarse siempre, incluso ante púrpura palpable clásica reconocida clínicamente. Lesión establecida pero no antigua (1-2 días) — el momento y la localización son críticos. Diagnóstico se confirma con leucocitoclasia + necrosis fibrinoide de vasos pequeños; cuidado con informes que describen leucocitoclasia/neutrófilos perivasculares sin necrosis fibrinoide, y con imitadores de vasculitis secundaria (picaduras, úlceras, trauma, dermatosis neutrofílica).

Inmunofluorescencia directa: por qué no truncar el panel

Sensibilidad de la DIF en vasculitis ~75-85%; debe hacerse en lesión fresca (idealmente 24-48h de evolución). Un estudio retrospectivo (210 casos enviados como vasculitis, 65 positivos) mostró que todos los positivos lo fueron para IgA, C3 o fibrina(ógeno), lo que motivó proponer un panel reducido — pero el consenso Delphi del US Immunodermatology Laboratory se posicionó en contra de esa reducción (80,9% en desacuerdo).

Falsos positivos/inespecíficos: depósitos perivasculares de C3/fibrinógeno según localización anatómica; IgA inespecífica en dermatitis herpetiforme, trastorno por consumo de alcohol y picaduras de artrópodo. Trampas: fluorescencia vascular no específica, gránulos peri-ecrinos que simulan vasculitis, cambios del antebrazo dorsal e IgG en porfiria cutánea tarda, Mucor que simula «descartar vasculitis».

Rendimiento real de las pruebas complementarias

Manejo: si se excluye afectación sistémica, tratamiento sintomático — reposo y elevación, medias de compresión, corticoide tópico para el prurito; evitar prednisona sistémica en enfermedad limitada a piel. Terapia sistémica si es grave, intratable, recurrente (8-10% se cronifican) o con impacto psicosocial relevante; evidencia escasa (colchicina en un único ensayo pequeño; dapsona y azatioprina por series/opinión de expertos). Corticoides sistémicos crónicos generalmente no indicados.

Signos clínicos específicos de GPA a buscar activamente ante púrpura palpable: «gingivitis en fresa» oral y signo del «párpado amarillo» (yellow lid sign, muy específico de afectación ocular). Sospechar GPA si púrpura palpable + afectación pulmonar y renal; tratamiento con esteroides a dosis alta + agente ahorrador de esteroides, enfoque multidisciplinar.

Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch): seguimiento renal

Más frecuente en niños; una IVRA o faringitis estreptocócica precede el inicio en 1-2 semanas (40% por infección, ~20% desencadenante farmacológico). En adultos considerar paraneoplasia (90% varones). Dolor/sangrado abdominal 65%, artralgia/artritis 63%, glomerulonefritis IgA 40%.

Revisión Cochrane/ECA/series grandes: no hay beneficio de esteroides profilácticos precoces para prevenir complicaciones renales — no se recomiendan de forma profiláctica. Sí son primera línea eficaz para síntomas articulares, gastrointestinales y renales cuando se desarrollan.

Monitorización estrecha de orina, bioquímica y presión arterial. Pronóstico: nefropatía persistente en 8%, insuficiencia renal en 1-3%, hasta 31% de adultos con insuficiencia renal durante el curso de la enfermedad. Factores de riesgo: edad más avanzada, síntomas abdominales graves, púrpura crónica/recidivante, hematuria/proteinuria al diagnóstico.

Ventana de vigilancia: orina con sedimento y TA frecuentes durante al menos 1-6 meses — la afectación renal aparece en el primer mes en el 85% de los casos y en 6 meses en el 97%.

Vasculitis urticarial

Presente en hasta 5-10% de los pacientes con urticaria crónica. Señales de alarma: lesiones que duran >24h (no evanescentes), queman en vez de picar, dejan marcas tipo hematoma al resolver, síntomas sistémicos (fiebre, artralgias), falta de respuesta a antihistamínicos.

Estudio: ROS + exploración, analítica básica + orina, niveles de C3 y C4.

Poliarteritis nodosa (vaso mediano)

Síntomas sistémicos: fiebre/pérdida de peso 90%, artralgia/artritis 75%, neuritis periférica 75% (pie caído), afectación renal 50% (con HTA), afectación GI 40% (dolor abdominal, sangrado), ictus, IAM, infarto intestinal. Respeta el pulmón. Lesiones cutáneas en 60% de la PAN sistémica: púrpura retiforme, úlceras, necrosis digital, livedo reticularis, nódulos subcutáneos de 5-10 mm a lo largo de trayectos vasculares.

La biopsia debe ser suficientemente profunda para muestrear vasos medianos del subcutis (punch grande, punch «telescópico» o biopsia incisional): necrosis fibrinoide de vaso mediano, trombo, neutrófilos; microaneurismas múltiples en angiografía. Evaluar PAN sistémica con angio-TC.

La respuesta a los 3 meses disminuye con afectación neurológica periférica (OR 0,19). Colchicina: buen balance riesgo-beneficio en PAN cutánea sin neuropatía sensitiva. Pauta descendente de esteroides + azatioprina, buena opción en recaída.

PAN cutánea «benigna» (lesiones características sin manifestaciones sistémicas) puede desarrollar complicaciones sistémicas incluso >10 años después (muy raro) — requiere seguimiento a largo plazo.

Vasculitis ANCA inducida por hidralazina

Púrpura retiforme aguda y calcifilaxia

Ante púrpura retiforme aguda, diferencial por categoría:

• Vasculitis: PAN, crioglobulinemia, ANCA, vasculitis reumatoide
• Vasculopatía/coagulopatía: SAF, déficit proteína C/S, factor V Leiden, protrombina, MTHFR, antitrombina, neoplasia, TTP, CID, HIT, necrosis por cumarínicos
• Depositario: calcifilaxia, émbolos de colesterol, crioglobulinemia, criofibrinogenemia
• Infeccioso: ectima gangrenoso (gram-negativos, hongos angioinvasivos)

Biopsia: histología rutinaria → punch profundo o incisional en zona activamente inflamada, evitando necrosis franca/ulceración. Cultivo de tejido → punch del centro de una lesión con signos precoces de necrosis (no zonas ulceradas, por contaminación); aspiración/cultivo de bullas hemorrágicas o extendido de tejido en porta también útil.

Sarcoidosis cutánea

La sarcoidosis cutánea ocurre en 20-30% de los casos de sarcoidosis, a menudo diagnosticada simultáneamente con enfermedad sistémica. La morfología de la lesión cutánea aporta información pronóstica:

Tras el diagnóstico cutáneo, estudio sistémico: historia y exploración detalladas, imagen torácica (RX ± TC), pruebas de función pulmonar, exploración oftalmológica, ECG + cribado de síntomas, y analítica (hemograma, bioquímica completa, cribado de TB, 25(OH)D y 1,25-dihidroxivitamina D, función tiroidea). Ante «sarcoidosis cutánea aislada» (estudio sistémico negativo): plantear diagnóstico diferencial de inflamación granulomatosa, completar el estudio y monitorizar — algunos desarrollan enfermedad sistémica con el tiempo.

Escalera terapéutica

Regla general: el tratamiento del órgano más gravemente afectado tiene precedencia.

Tofacitinib en sarcoidosis cutánea refractaria

Estudio citado: 10/10 pacientes mejoraron la piel a los 6 meses de tofacitinib, 6 con respuesta completa; también mejoró la afectación pulmonar y miocárdica. No respondedores a tofacitinib 5 mg 2 veces/día mejoraron con dosis mayores.

• Analítica basal: hemograma con diferencial, panel metabólico completo, serologías VHB/VHC, T-Spot o Mantoux, perfil lipídico.
• Precaución en >65 años y fumadores actuales/exfumadores; riesgo de trombosis (arterial, TVP, TEP), infección, neoplasia, hepatotoxicidad, perforación GI, citopenias.
• Monitorización: hemograma con diferencial cada 3-4 meses; perfil hepático y lipídico cada 6-12 meses; usar la dosis eficaz más baja.
• Pausar ante infección febril o que requiera antibióticos; evitar vacunas vivas; el beneficio completo puede tardar 3-6 meses.

Pioderma gangrenoso

Criterios diagnósticos Delphi (JAMA Dermatol 2018): 1 criterio mayor obligatorio (biopsia de borde de la úlcera con infiltrado neutrofílico) + ≥4/8 criterios menores: exclusión de infección; patergia; antecedente de EII o artritis inflamatoria; pápula/pústula/vesícula que ulcera en <4 días; eritema periférico + borde socavado + dolor; úlceras múltiples (≥1 en pierna anterior); cicatrices cribiformes («papel arrugado»); reducción del tamaño de la úlcera en el primer mes de inmunosupresión. Sensibilidad 86%, especificidad 90%. El score PARACELSUS diferencia PG de úlceras venosas de MMII con sensibilidad y especificidad del 100%.

Asociación con enfermedad sistémica en 50-67% de los casos (66,9% de una cohorte de 356 casos validados): EII 41%, artritis inflamatoria 21%, neoplasias sólidas 6,5%, neoplasias hematológicas 5,9%, trastornos hematológicos 4,8%. EII más frecuente <65 años; AR, espondilitis anquilosante, cánceres y trastornos hematológicos más frecuentes >65 años.

Estudio: biopsia + cultivo tisular del borde violáceo (patología + cultivo bacteriano/fúngico/BAAR); cribado con exploración/ROS, hemograma, bioquímica completa, factor reumatoide, SPEP, colonoscopia, ANCA. No es necesario esperar biopsia/cultivo para iniciar tratamiento si hay sospecha clínica firme y riesgo vital/de extremidad; los esteroides pueden usarse con seguridad aunque exista sospecha de infección concomitante.

Tratamiento tópico/local

Corticoide clase I tópico; tacrolimus > pimecrolimus tópico; dapsona gel 5% y 7,5%; triamcinolona intralesional 10-40 mg/kg (cuidado con patergia).

Primera línea sistémica

Tratamiento prolongado y terapias emergentes

Perlas de manejo

• Usar el borde violáceo/inflamatorio (no el tamaño de la úlcera) para valorar respuesta y guiar la pauta descendente de esteroides.
• Una úlcera grande sin borde violáceo activo ya no es PG activo — es un problema de cicatrización (p. ej., úlcera venosa de estasis): tratar con cuidado de heridas, desbridamiento enzimático/atraumático y compresión multicapa, no con inmunosupresión de alta dosis.
• Profilaxis de complicaciones de esteroides desde el día 1: la mayor pérdida de masa ósea ocurre en las primeras 6 semanas-3 meses → iniciar calcio y vitamina D de inmediato, solicitar DEXA, vigilar glucemia, considerar profilaxis de PCP.
• Iniciar precozmente agentes ahorradores de esteroides: clobetasol en oclusión, dapsona, infliximab, metotrexato, micofenolato, IVIG, ciclosporina.
• El propio PG puede causar enfermedad sistémica (pulmón, hígado, corazón, huesos, ojos; fenómeno de fuga capilar) — leucocitosis, confusión, taquipnea o infiltrados pulmonares pueden explicarse por el PG solo.
• Curación completa posible incluso en úlceras extensas.

Reacciones adversas cutáneas graves: DRESS, SJS/TEN y PIRME

DRESS

Score RegiSCAR: <2 no DRESS; 2-3 posible DRESS; 4-5 probable DRESS; >5 DRESS definitivo. Latencia puede ser ≤15 días con antibióticos y contraste yodado. El signo del pliegue del lóbulo de la oreja tiene alta sensibilidad/especificidad para DRESS.

Estudio diario: hemograma con diferencial, bioquímica completa (con transaminasas/BUN/Cr); si sospecha de afectación cardíaca: troponinas, ECG, ecocardiograma. HHV-6 ayuda a confirmar el diagnóstico (más específico en semanas 2-4); EBV y CMV aparecen más tarde (meses 2-3) y pueden relacionarse con el uso de corticoides.

Tratamiento: retirada del fármaco causante + corticoide sistémico (prednisona equivalente 1 mg/kg). 2ª línea: ciclosporina o IVIG 1 g/kg/día x 2 días (útil si hay infección activa concomitante que retrasa el inicio de corticoide). Biológicos anti-IL-5/IL-5Rα emergen como opción dirigida a la apoptosis de eosinófilos.

SJS/TEN

TMP-SMX es el fármaco causal más frecuente; el pronóstico empeora drásticamente con SCQ >40%. Manejo general: retirar el fármaco causante, cuidado de heridas (considerar unidad de quemados), apósitos no adherentes cambiados a diario, antibióticos solo si necesario, sin desbridamiento, interconsulta obligada a oftalmología, considerar ginecología/urología.

Horizonte: firma de interferón tipo I/II elevada en muestras de TEN; series de casos con reepitelización rápida usando JAKi (ruxolitinib, abrocitinib, upadacitinib, baricitinib, tofacitinib).

PIRME — reacción mucocutánea progresiva por inhibidores de checkpoint (ICI)

Serie de 7 pacientes con reacción SJS-like atípica por ICI: fármacos concomitantes nuevos en la mayoría (antibióticos en 5, alopurinol en 1, inhibidor de MEK en 1); inicio retrasado (mediana 63 días tras el inicio del ICI); presentación cutánea inicial leve (liquenoide, urticarial, morbiliforme); prurito > dolor; afectación mucosa retrasada (1-2 semanas); afectación ocular rara; sin muertes en la serie. Mecanismo propuesto: «cebado» por el ICI + segundo golpe con otro fármaco concomitante.

Difiere del SJS/TEN clásico por ICI, que tiene inicio rápido y alta mortalidad (serie de 20 pacientes, 8 muertes, todas TEN, mediana 1 ciclo hasta el evento).

Tratamiento de PIRME: esteroides sistémicos a dosis más alta de lo habitual (mínimo 1,5 mg/kg); ciclosporina si es necesario; tocilizumab reportado si IL-6 alta. Discontinuación permanente del ICI recomendada por NCCN; considerar reexposición solo si no hay otras líneas terapéuticas oncológicas, el paciente acepta el riesgo y hay un segundo desencadenante claro identificable (decisión conjunta con oncología). En el cuadro intermedio (progresión más lenta pero grave), un caso tratado con ruxolitinib logró reepitelización.

Erupción morbiliforme: diagnóstico diferencial

El signo del pliegue oblicuo del lóbulo de la oreja es útil en AGEP, DRESS y SJS.

La histología del exantema morbiliforme es variable (interfase, espongiótica temprana, perivascular) y en morfología clínica estereotipada la distinción fármaco/viral/EICH suele ser difícil o imposible. Perlas: el grado de necrosis epidérmica orienta a SJS/TEN incipiente (valor pronóstico); neutrófilos subcorneales son clave para AGEP pre-pustular; espongiosis excesiva con muchos eosinófilos hace menos probable el EICH; en sarampión, buscar queratinocitos necróticos foliculares y multinucleados.

Vitíligo: fototerapia y terapias combinadas

Duración típica del tratamiento: 6-12 meses; éxito definido como >75% de repigmentación (pocos pacientes logran el 100%).

• Mejor pronóstico: pacientes jóvenes, fototipos oscuros, evolución <2 años, cara/orejas/cuello/axilas, zonas pilosas con pelo pigmentado
• Peor pronóstico: pacientes mayores, fototipos claros, evolución larga, progresión rápida, cuero cabelludo/labios, codos/muñecas/manos, genitales, rodillas/espinillas/tobillos/pies/dedos, leucotriquia

Fototerapia domiciliaria en pacientes seleccionados mejora el cumplimiento (unidad manual <$1000; panel pequeño <$2000; cuerpo completo 4 bombillas <$2500, 8 bombillas <$4000); resultados comparables a la fototerapia en clínica (48% de mejoría en ambos grupos a 6 meses).

Excimer láser 308 nm: monoterapia con >75% de repigmentación en 20-30% de pacientes, 2x/semana; requiere lámpara de Wood en fototipos I-III; combinado con halometasona 0,05% crema 2x/día es la mejor opción tópica en pediatría. Fotoadaptación: la dosis eritematógena mínima sube en 66% de pacientes tras 3 semanas de NBUVB; ibuprofeno 400 mg previo a la sesión puede ayudar en quienes no fotoadaptan. Sin diferencia en riesgo de cáncer cutáneo no-melanoma ni melanoma entre tratados y no tratados con fototerapia.

Calcinosis cutis: tiosulfato sódico intralesional

Calcificación distrófica en enfermedad del tejido conectivo (más frecuente en CREST/esclerodermia y dermatomiositis), en zonas de Raynaud grave y/o inflamación subcutánea previa. Objetivo del tratamiento: mejorar la calidad de vida, no curar.

Perla: preguntar por lesiones nuevas — la mayoría son consecuencia de inflamación previa ya «apagada»; si hay lesiones nuevas, puede requerirse optimizar el Raynaud y/o la inmunosupresión.

Mastocitosis cutánea: cribado inicial

Mutación KIT D816V presente en la mayoría de los pacientes. Diagnóstico: historia, inspección cutánea completa, signo de Darier, triptasa sérica, análisis de mutación KIT D816V en sangre, hemograma/bioquímica; biopsia cutánea opcional en niños, biopsia de médula ósea y densitometría ósea en adultos.

Criterios diagnósticos de afectación cutánea: mayor = lesiones típicas + signo de Darier positivo; menores = aumento de mastocitos en biopsia lesional o mutación KIT activadora en tejido cutáneo lesional.

Tratamiento de mediadores: antihistamínicos, cromoglicato sódico, inmunoterapia a alérgenos, omalizumab; adrenalina/medicación de emergencia disponible; bifosfonatos/denosumab si afectación ósea; inhibidores de tirosina-cinasa (imatinib, midostaurina, avapritinib, elenestinib, bezuclastinib), interferón, cladribina o trasplante de células madre en formas sistémicas avanzadas.

Tres preguntas antes de iniciar corticoterapia sistémica: ¿es la mínima dosis y duración necesarias?, ¿qué umbral de dosis/duración me obliga a vigilar cada efecto adverso?, ¿qué debo aconsejar y prevenir desde el primer día?

Efectos adversos por aparato y umbrales de dosis

Síndrome de retirada de corticoides

Fatiga, dolor y malestar general con anorexia, sin anomalía hormonal medible. Manejo: reintroducir el corticoide y aplicar una pauta de descenso más gradual.

Osteoporosis inducida por glucocorticoides (GIOP)

Es la causa iatrogénica principal de osteoporosis secundaria. Más del 10% de los pacientes con corticoides prolongados tiene una fractura diagnosticada, y un 30-40% presenta evidencia radiográfica de fractura vertebral.

Categorías de riesgo de fractura (ACR 2022)

FRAX no está validado en <40 años. Ajustar FRAX por uso crónico de corticoides si la dosis es >7,5 mg/día (herramienta: sheffield.ac.uk/FRAX/).

Primera línea farmacológica: bisfosfonatos; otras opciones según riesgo: denosumab, PTH/PTHrP. Factores de riesgo de fractura a evaluar en cada visita: edad avanzada, fractura por fragilidad previa, IMC bajo, historia familiar de fractura de cadera, caídas, tabaquismo, exceso de alcohol.

Eje suprarrenal y objetivos lipídicos

Objetivos de LDL

El HDL no se considera protector. Usar la calculadora de riesgo ASCVD (ACC); en riesgo intermedio, valorar TC de calcio coronario. LES, LEC, diabetes clásica y diabetes juvenil tienen mayor tasa de eventos ASCVD que cohortes no autoinmunes y requieren control más estricto; considerar iPCSK9 si el LDL no se controla suficientemente. La evidencia acumulada muestra que un LDL muy bajo (~20 mg/dL) es seguro.

Checklist infeccioso antes de corticoterapia prolongada

Neumonía por Pneumocystis (PCP)

Umbral de riesgo: prednisona >20 mg/día durante >4 semanas (el corticoide crónico solo, p. ej. en asma, no aumenta el riesgo a nivel poblacional). En dermatología el riesgo basal es bajo: 0,5% (1/198) en pacientes inmunosuprimidos, 0,2% (7/3921) en enfermedad del tejido conectivo o ampollosa. El perfil típico que desarrolla PCP es diabetes, LES o enfermedad ampollosa autoinmune con más de un inmunosupresor además del corticoide a dosis alta, y comorbilidad añadida (cáncer activo, trasplante, enfermedad pulmonar intersticial).

Continuar hasta la resolución del estado de inmunosupresión. Indicar profilaxis solo si, además del umbral de dosis, existe un 2º factor de riesgo: trasplante, neoplasia hematológica, enfermedad pulmonar intersticial, o inmunosupresión intensiva añadida (ciclofosfamida, rituximab, anti-TNF).

Tuberculosis

Prednisona >15 mg/día durante >4 semanas suprime el test cutáneo de tuberculina y aumenta el riesgo de progresión de TB latente a activa (OR ajustada 7,7). Factores adicionales: diabetes, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad pulmonar, procedencia de país endémico.

Umbral de manejo: ≥15 mg/día durante >1 mes → solicitar QuantiFERON-TB Gold (IGRA), preferible al PPD, antes de iniciar tratamiento. Test positivo → radiografía de tórax ± cultivo de esputo y coordinación con infecciosas.

Hepatitis B, C y VIH

• VHB: el corticoide puede reactivar la infección crónica y aumentar la carga viral.
• VHC: dosis bajas pueden reducir la inflamación hepática; dosis altas aumentan la carga viral (efecto mixto).
• VIH: aumenta el riesgo de infecciones oportunistas si no está diagnosticado o tratado.

Cribar si se anticipa >20 mg/día de prednisona durante >4 semanas: HBsAg, HBsAb, HBcAb, anticuerpos VHC, VIH.

Varicela-zóster

El corticoide se asocia a reactivación de VZV/herpes zóster, con más riesgo de complicaciones en inmunosuprimidos. Vacunar con Shingrix a >50 años; el CDC recomienda vacunar también a >19 años inmunosuprimidos.

Calendario vacunal

Umbral para preguntar por historia vacunal: >20 mg/día de prednisona durante >2 semanas. Las vacunas inactivadas son seguras pese a la inmunosupresión (aunque la respuesta puede ser subóptima).

Completar idealmente ≥2 semanas antes de iniciar corticoides: gripe anual, neumocócica (PCV20, o PCV15+PPSV23), COVID-19 (+ booster) y Shingrix (2 dosis, mínimo 1 mes de separación).

Dosis pediátricas: metotrexato, ciclosporina e inhibidores JAK

Efectos adversos comunes a los JAK orales pediátricos: acné (>10%), infección respiratoria alta, cefalea, reactivación de VHS/VHZ. Vacunas vivas: contraindicación típica con inmunosupresores, pero depende del fármaco y la vacuna concreta; coordinar con pediatría si hay duda.

Dieta y suplementos con impacto clínico

Vidas medias de biológicos y pequeñas moléculas

Referencia para decisiones perioperatorias y de vacunación (tiempo de suspensión antes de cirugía de alto riesgo: 1 dosis o 3-5 vidas medias; antes de vacuna viva: ver pauta específica por fármaco).

Manejo perioperatorio en psoriasis (National Psoriasis Foundation)

• Cirugía de bajo riesgo: continuar sin problema anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23, ustekinumab, abatacept, MTX, ciclosporina, apremilast
• Cirugía de riesgo intermedio-alto: los mismos fármacos son probablemente seguros de continuar, valorar caso a caso
• Acitretina: se puede continuar en cualquier tipo de cirugía
• Alto riesgo quirúrgico: suspender anti-TNF 1 dosis o 3-5 vidas medias antes de la intervención

Evidencia insuficiente para establecer manejo perioperatorio de tofacitinib, upadacitinib y deucravacitinib.

Vacunas y fármacos orales

Dupilumab: evitar vacunas vivas y completar vacunación antes de iniciar (ficha técnica); en un estudio con fiebre amarilla en Brasil (n=37, niveles terapéuticos de dupilumab) hubo 100% de seroprotección sin eventos adversos graves. Risankizumab: evaluar TB y completar vacunación antes de iniciar tratamiento.

Melanoma: consejo genético y cribado en riesgo germinal

El 5-12% de los pacientes con melanoma tiene historia familiar fuerte, y de estos, en torno al 45% se vincula a una variante patogénica hereditaria.

Penetrancia de melanoma cutáneo y otros cánceres asociados por gen

Logística de derivación: historia familiar estandarizada más allá del cáncer cutáneo, un discurso breve de educación al paciente (2 min) y contacto con un asesor genético (presencial o remoto); coste orientativo si no está cubierto, ~250 $. Guion sugerido: antecedentes familiares de cáncer → posibilidad de testar genes heredables que aumentan el riesgo de melanoma y otros cánceres → si el resultado es positivo, permite cribado precoz de otros tumores → siguiente paso, consulta con asesor genético.

Algoritmo de 2 pasos y rendimiento real de la dermatoscopia

La dermatoscopia es más precisa que el examen clínico en manos expertas; se recomiendan 9 horas de entrenamiento formal. El error más frecuente no es un fallo del método sino la mala clasificación de pigmento melanocítico vs. no melanocítico. En la práctica real, su mayor aporte es aumentar la especificidad (menos falsos positivos, menos escisiones de lesiones benignas), más que aumentar la sensibilidad para melanoma temprano.

Reglas del experto: interpretar correctamente cada estructura, valorar presencia/ausencia (no solo un hallazgo aislado), contextualizar clínicamente y practicar también en lesiones rutinarias, no solo en las difíciles.

Estructuras dermatoscópicas por entidad

BCC vs. nevo intradérmico en párpado: la disrupción de pestañas, la ulceración y el fondo rosa con vasos nítidos orientan a BCC; respetar el margen palpebral y las pestañas, con marrón claro y vasos borrosos, orienta a nevo intradérmico.

Melanoma en general: vasos lechosos/rojos borrosos y polimorfos, red y glóbulos desorganizados, velo azul-blanco, áreas marrón claro sin estructura, crisálidas finas, ausencia de ulceración; en lesiones muy pigmentadas los vasos suelen quedar ocultos por el pigmento. Simuladores de BCC en dermatoscopia: LPLK, cicatriz, hiperplasia sebácea, nevo melanocítico, QA, liquen plano, melanoma, dermatofibroma, quiste roto/foliculitis, neoplasias anexiales.

Lentigo maligno facial

Estructuras que orientan a lentigo maligno (LM) frente a lentigo solar o queratosis actínica pigmentada: aperturas foliculares hiperpigmentadas asimétricas (más oscuras que el entorno, a diferencia del lentigo solar), estructuras granulares anulares y líneas en zigzag (rombos incompletos) entre aperturas anexiales.

Lateralidad de LM: 59% lado izquierdo vs. 41% derecho (ratio 1,44), atribuido a exposición UV acumulada. Un caso con pseudored asimétrica discontinua, patrón anular granular y apertura folicular asimétrica —muy sospechoso por dermatoscopia— resultó ser lentigo solar: mantener umbral de biopsia bajo ante la duda real.

Lesiones acrales

Excepciones que pueden mostrar patrón en cresta sin ser melanoma: nevo azul, mácula melanótica, nevo congénito, hemorragia, pigmento exógeno, verruga pigmentada (VPH-60). El nevo acral típico muestra furrow o patrón «guisantes en vaina» (peas in a pod), benigno incluso con velo azul-gris central. El melanoma acral es una entidad aparte por biología: 2-3% de todos los melanomas, no asociado a los factores de riesgo clásicos (nº de nevos, historia familiar, UV, fototipo), con genoma dominado por variación estructural y relación con estrés mecánico.

Mácula melanótica de la matriz ungueal: es la lesión melanocítica más biopsiada por error en adultos — no requiere biopsia, solo tranquilizar. El melanoma de matriz ungueal es raro (~1% de todos los melanomas), típico de 50-70 años, pulgar y primer dedo del pie; ~30% son amelanóticos; sospechar ante variación irregular de anchura/color de la banda o afectación >40% del área ungueal.

Nevos melanocíticos en niños: por qué no biopsiar por sistema

Los nevos melanocíticos infantiles muestran más rasgos dermatoscópicos «de alarma» que en el adulto (red atípica, etc.) — en niños estos hallazgos son esperables y no deben interpretarse como en el adulto. El riesgo de melanoma pediátrico está en descenso y el «number needed to biopsy» es muy alto en las series publicadas (594, 982 y 57 pacientes con muy pocos melanomas encontrados).

El melanoma pediátrico «convencional» (adolescentes 15-19 años, asociado a daño UV) sigue la regla ABCDE clásica. El melanoma «atípico» (más frecuente en niños pequeños) se presenta como bulto o sangrado, color uniforme, de novo, cualquier diámetro y evolución — más difícil de reconocer con ABCDE; mantener sospecha ante amelanótico confundido con lesión benigna.

Márgenes quirúrgicos y papel de la cirugía de Mohs

AAD CPG 2019: Mohs o escisión en etapas con parafina es aceptable en melanoma in situ tipo LM de cara, orejas o cuero cabelludo. Márgenes <1 cm (con cualquier técnica) en melanoma invasivo primario de zonas constreñidas (cabeza/cuello, acral) no están recomendados hasta más estudios. No existen comparaciones prospectivas entre escisión amplia convencional, Mohs y escisión en etapas en resultados oncológicos; todos los ensayos aleatorizados de márgenes se hicieron con escisión amplia estándar, pocos incluyeron cabeza/cuello y ninguno acral.

Ensayo ICEMAN en curso (estadio clínico I): compara escisión amplia con márgenes NCCN estándar frente a escisión estrecha de 5 mm en zonas/histologías de alto riesgo (con control de márgenes completo tipo Mohs), y valora si el CP-GEP de bajo riesgo permite omitir la BSGC. Todavía sin resultados definitivos.

Biopsia selectiva de ganglio centinela: riesgo pretest y límites del nomograma

<20% de las BSGC realizadas resultan positivas. Los nomogramas clínico-patológicos gratuitos (MSKCC, MIA) usan 5-6 predictores, pero según NCCN subestiman el riesgo real de SLN+ por debajo del 10% — es precisamente el rango donde más pesa la decisión de operar o no. En validación comparativa, el i31-GEP superó a MSKCC en T1-T2 de bajo riesgo predicho (SLN+ real 2,7% vs. 10,0% estimado por MSKCC); el CP-GEP fue ligeramente mejor que los nomogramas en un registro sueco (n=10.089, AUC ~0,7 global, ~0,5 en T1).

Datos preliminares del CP-GEP (Merlin, 8 genes; n=1686, T1-T3): SLN+ global 17,6%. Grupo de bajo riesgo CP-GEP (37% de la cohorte): SLN+ 7,1% (no llega a <5%, sí a <10%). Grupo de alto riesgo (63%): SLN+ 23,8% (~3,4 veces más riesgo). Por subgrupo: T1a bajo riesgo 0%; T1b bajo riesgo 5,1% vs. alto riesgo 17,3%; T2a bajo riesgo 7,9% vs. alto riesgo 19,3%.

Perfiles de expresión génica (GEP): qué dice la guía

Ningún estudio ha demostrado mejora en resultados del paciente por usar el resultado del GEP, aunque el 31-GEP condicionó cambio de manejo en el 50% de una cohorte de 509 pacientes (clase 1 → manejo menos intensivo; clase 2 → más intensivo). El SkylineDx 8-GEP-CP mantiene sensibilidad consistente de 89,7-92,1%, especificidad ~49%, VPN 90,5-96,5%, con VPP bajo (12,9-47,5%, muy dependiente de la prevalencia).

Nevos melanocíticos congénitos (NMC)

Factores de mayor riesgo de melanocitosis neurocutánea: tamaño gigante (78%) y presencia de nevos satélite (94%).

Estudio retrospectivo de referencia (n=352, 46 con RM «por NMC»): melanina en SNC en 8/46 (17%), todos con ≥4 NMC; ningún caso con solo múltiples nevos pequeños (n=15) tuvo hallazgo preocupante. Hallazgos no melanóticos asociados a NMC de alto riesgo: disrafismo espinal, Chiari 1, quiste aracnoideo, hidrocefalia, siringomielia.

Melanoma sobre NMC gigante puede aparecer en la edad adulta (serie SEER 2000-2020, 1666 casos) — valorar con cuidado cualquier nódulo nuevo. Trametinib ha mostrado mejoría de la hiperproliferación postnatal sintomática en NMC gigante con fusiones de BRAF (presentes en 7-8% de los NMC gigantes), pero no trata el nevo congénito subyacente.

Lesiones spitzoides: umbral de edad para extirpar

Ante duda sin signos agudos: fotografiar y reevaluar. Si se biopsia, la muestra debe alcanzar/visualizar la base de la lesión. Supervivencia a 5 años del 99% independientemente del estado de BSGC en el grupo global de tumores spitzoides pediátricos.

Márgenes pediátricos (guía COG / Sargen 2024)

Excepción en localización crítica (párpado/cara) o cuando el margen NCCN implicaría más morbilidad que beneficio: pueden usarse márgenes menores si el tumor está cerca de una estructura crítica. La BSGC no debe hacerse en tumores de Spitz salvo que favorezca el diagnóstico clínico-patológico de melanoma. No es necesaria la re-excisión si el AST o el melanocitoma no-Spitz no llegan al margen tras la biopsia completa.

Características de alto riesgo que predicen comportamiento maligno en tumores spitzoides/melanocíticos pediátricos: edad al diagnóstico >10 años (no aplica si surge sobre NMC), diámetro clínico >1 cm, ulceración, invasión subcutánea, índice mitótico ≥6/mm², atipia citológica de alto grado, nódulo dérmico expansivo.

Consejo genético en melanoma

El test germinal en melanoma ha superado el cribado limitado a CDKN2A: identificar la variante patogénica puede cambiar de forma significativa el cribado oncológico del paciente y de su familia.

Adyuvancia y neoadyuvancia

SWOG S1801 (estadio IIIB-IV resecable): supervivencia global a 2 años 89% con pCR vs. 50% sin pCR. En comparación directa dentro del mismo diseño, la inmunoterapia neoadyuvante logró una reducción absoluta del 26,5% en supervivencia libre de eventos a 12 meses frente a la misma pauta en adyuvancia — la neoadyuvancia con inmunoterapia es más eficaz que la adyuvancia en estadio III resecable.

El IFN-alfa adyuvante pierde el beneficio en supervivencia global con seguimiento largo (mediana 6,9 años) y conlleva toxicidad significativa (EA grado ≥3: 57%) — en desuso frente a inmunoterapia/terapia dirigida. El mayor beneficio de la adyuvancia se observa en TMB bajo con IFN-gamma alto.

Mortalidad por espesor tumoral

Supervivencia a 5/10 años por estadio clínico (AJCC8): estadio I 88%/82%, estadio II 77%/75%, estadio III 60%/24% (subgrupo). Un único melanoma in situ tiene supervivencia específica a 15 años del 98,4%; dos MIS, paradójicamente, un HR de mortalidad de 0,7 (IC 0,6-0,9) frente a uno solo.

Fotografía corporal total e inteligencia artificial

La fotografía corporal total (TBP) combinada con dermatoscopia redujo la tasa de biopsias de nevos de 1,62 a 0,34 biopsias/año (reducción de 3,8 veces).

La espectroscopia de dispersión elástica, dispositivo point-of-care pensado para atención primaria (440 lesiones, 44 melanomas, 44 nevos severamente displásicos): sensibilidad 95,5% (42/44 melanomas detectados), especificidad 32,5%, VPP 16,0%, VPN 98,1%; salida binaria «investigar más» o «monitorizar».

Sobrediagnóstico: umbral de biopsia

Los melanomas T2-T4 representan solo ~1/4 de la incidencia pero más de la mitad de las muertes. El tamaño mínimo diagnosticado de melanoma ha bajado de 90% ≥6 mm (1998) a 60% ≥6 mm (2016): se diagnostican lesiones cada vez más pequeñas, en paralelo a un aumento del 50% en la tasa de biopsias cutáneas (2002-2009) y a que ~1 de cada 4 biopsias cutáneas resultan melanocíticas.

Recomendación de la ponente: biopsiar solo lesiones de alto riesgo real, y transmitir al informar un MIS el pronóstico excelente (supervivencia específica 98,4% a 15 años) para limitar el impacto psicológico del sobrediagnóstico — en una cohorte de MIS/estadio I-IIA, el 75% cumplía criterio clínico de miedo a la recurrencia.

Queratosis actínicas: terapia dirigida a lesión frente a terapia de campo

El campo de cancerización es el área de cambios subclínicos (telangiectasias, atrofia, alteración pigmentaria, textura en papel de lija) que rodea la QA visible, con las mismas alteraciones genéticas (TP53, NOTCH, MAPK). La progresión de una QA aislada a CEC es baja (0,1-16%) pero aumenta hasta 0,53%/lesión-año con antecedente de cáncer cutáneo no melanoma; la inmunosupresión (+VPH) multiplica el riesgo de CEC ×100. Prevalencia de QA en España: 28,6% en mayores de 45 años.

Pautas tópicas

Terapia fotodinámica: pretratamiento y variantes

• PDT de luz de día no inferior a la convencional (diferencia de respuesta a 3 meses −3,9%, IC95% −7,5 a −0,3) con mucho menos dolor; limitada por clima (no en invierno, <10 °C, lluvia u oscuridad).
• Calcipotriol 15 días antes de MAL-PDT convencional mejora el aclaramiento frente a PDT sola: 92,1% vs 82,0% a 3 meses, manteniéndose superior a 6 y 12 meses.
• Láser ablativo fraccionado previo a PDT-ALA mejora la penetración y producción de PpIX (parámetros de referencia: 20-25 W, ~1200 ms de pulso, espaciado 500 µm, spot 200 µm, 12% de superficie ablacionada).
• Secuencia en trasplantados con lesiones hipertróficas: curetaje ligero → 5-FU 5% BID × 5 días → PDT con incubación de 1 hora al día 6; resolución completa o casi completa, libres de QA/CEC in situ a 1-6 meses.

En trasplantados, 5-FU crema BID × 3 semanas fue superior a 2 ciclos de MAL-PDT en un estudio intrapaciente pequeño (CRR 89% vs 11%; reducción de área lesional 100% vs 79%).

Quimioprevención sistémica del carcinoma queratinocítico

En trasplantados de órgano sólido, la reducción de riesgo se aborda en tres niveles: terapia tópica de campo, quimioprevención sistémica y modificación de la inmunosupresión.

Modificación de la inmunosupresión

TUMORAPA (n=120 trasplantados renales con ≥1 CEC): la conversión de inhibidor de calcineurina a sirolimus aumenta significativamente la supervivencia libre de CEC (p=0,007), con diferencia más marcada en pacientes con CEC único que en CEC múltiples. Recomendación práctica: tras 1 CEC/año durante 3 años, contactar con nefrología para valorar el cambio a sirolimus; colaboración precoz dermatología-nefrología en todo paciente de alto riesgo.

Vigilancia activa del carcinoma basocelular

La mortalidad por BCC es extremadamente baja y de ¼ a ½ de los CQ parcialmente biopsiados regresan; en series de «watchful waiting», el 47-49% de los BCC sospechosos aumentó de tamaño, con crecimiento de solo ~1 mm de diámetro/año en subtipos de bajo riesgo, y solo el 8% de los asintomáticos (61% del total) desarrolló síntomas.

Existe ayuda de decisión estructurada: ASDS Low Risk BCC Decision Aid. En una encuesta a veteranos, el 61% expresó preocupaciones sobre la vigilancia activa: crecimiento tumoral (51%), metástasis (49%), afectación de la salud general (30%), tomar la decisión equivocada (24%), aspecto (20%) y muerte (19%) — conviene anticipar estas dudas en la conversación de decisión compartida.

Confirmación diagnóstica antes de vigilar: shave-saucerización

Shave-saucerización completa o punch con márgenes de 1-2 mm. Recidiva tras confirmación por shave: BCC 3,4% (14/413, seguimiento medio 4,25 años); CEC 4,9% (15/305, seguimiento medio 3,75 años). Mayor recidiva en localización cabeza/cuello y lesiones de mayor tamaño; el CEC recidiva más en trasplantados.

Carcinoma escamoso de alto riesgo: neoadyuvancia y adyuvancia

Inhibidores de hedgehog

Vismodegib y sonidegib están aprobados para BCC localmente avanzado; vismodegib también para BCC metastásico. Indicados en BCC localmente avanzado irresecable, BCC metastásico o como neoadyuvancia en tumores grandes; no indicados en BCC primarios pequeños múltiples.

Los espasmos musculares son el efecto adverso más frecuente de ambos fármacos (más con vismodegib que con sonidegib) y el principal motivo de mala tolerancia; junto con la pérdida de peso y la disgeusia, condicionan buena parte de las interrupciones o reducciones de dosis en práctica clínica.

5-fluorouracilo intralesional

Uso off-label para CEC, especialmente útil para minimizar visitas en pacientes de alta carga tumoral (p. ej. SOTR con >10 CQ/año, donde 1 de cada 20 desarrollará más de 10 cánceres cutáneos y el riesgo de recidiva local tras ≥10 CEC alcanza el 37%).

Concentración 50 mg/ml; dosis máxima total 3 cc por sesión; frecuencia de 1-5 inyecciones mensuales hasta aclaramiento clínico. Indicado en CEC bien diferenciado, bajo riesgo, <1 cm en tronco/extremidades (alternativa a ED&C); tasas de curación descritas del 89-97% (series con predominio de CEC tipo queratoacantoma). Efectos secundarios: escozor, quemazón, úlcera, escara, hiperpigmentación postinflamatoria, edema; síntomas sistémicos extremadamente raros.

Dermatitis aguda por radioterapia: prevención

Hasta el 90% de los pacientes que reciben radioterapia desarrollan dermatitis por radiación.

La morfea post-irradiación (inicio de semanas a años tras la RT, hasta 20-30% se extiende más allá del campo) suele confundirse con «mastitis» refractaria a antibióticos; puede empeorar con anti-PD-1 y mejorar con dupilumab. Tratamiento: corticoides tópicos/intralesionales, metotrexato, doxiciclina, pentoxifilina + vitamina E, fototerapia (UVA1 o UVB-nb).

Toxicidad cutánea de las terapias dirigidas

Eritema tóxico de quimioterapia por conjugados anticuerpo-fármaco

Con enfortumab vedotin (± pembrolizumab), 1 ciclo = 3 semanas.

Manejo general de TEC: suspender el fármaco, esteroides tópicos/orales, anti-TNF, y vitamina D en dosis alta (50.000-100.000 UI en dosis única, repetible a los 7 días). El HLA-C*15:02 se asocia a dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo inducida por anti-EGFR.

Toxicidad cutánea de la inmunoterapia (inhibidores de checkpoint)

El exantema maculopapular es el evento adverso cutáneo inmunorrelacionado más frecuente, con inicio típico a las 3-6 semanas de la primera dosis; predomina en tronco y superficies extensoras, respetando habitualmente la cara.

Penfigoide ampolloso por checkpoint frente a penfigoide idiopático

El ICI-BP tiene un pródromo pruriginoso más largo, menos ampollas tensas y menos ampolla subepidérmica típica que el BP idiopático, con más eosinofilia periférica y diagnóstico más tardío — sospecharlo aunque la clínica o la histología no sean «típicas». Manejo: leve → corticoide tópico; moderado-grave → metotrexato, dupilumab u omalizumab (coordinando con oncología); dupilumab con buen efecto al mes (más rápido que metotrexato); precaución con rituximab e IVIG; evitar corticoide sistémico de entrada.

Erupción mucocutánea erosiva por ICI (PIRME) frente a SJS/TEN clásico

El PIRME (Progressive ICI-Related Mucocutaneous Eruption) se diferencia del SJS/TEN clásico por ICI por: fármaco concomitante nuevo como probable cofactor, inicio retrasado (mediana 63 días tras el ICI), presentación cutánea inicial leve (liquenoide, urticarial, morbiliforme), prurito > dolor, afectación mucosa retrasada 1-2 semanas y sin muertes en la serie descrita — frente al SJS/TEN clásico por ICI, con mediana de 1 ciclo hasta el cuadro, mucositis en 18/20 casos y 8 muertes (todas TEN). Distinguir ambos es clave para decidir el reintroducir el fármaco (rechallenge), que solo se plantea sin otras líneas oncológicas disponibles, con aceptación del riesgo por el paciente y con un segundo desencadenante identificado y retirado. Tratamiento de la forma erosiva/PIRME grave: corticoide sistémico a mínimo 1,5 mg/kg; si insuficiente, ciclosporina; tocilizumab si IL-6 elevada. El NCCN recomienda suspensión permanente del ICI en el SJS/TEN clásico.

Linfomas cutáneos indolentes

El trastorno linfoproliferativo T CD4+ pequeño/mediano cutáneo primario (PCSMLPD) se presenta como nódulo solitario en cara, cuello o tronco, con inmunohistoquímica característica en patrón «en roseta»: CD3+, CD4+, PD1+. Es un trastorno T de bajo grado; la supervivencia a 5 años de los trastornos linfoproliferativos cutáneos primarios (incluido el PCSMLPD) es del 60-80%. Tratamiento: escisión quirúrgica, radioterapia, o quimioterapia en casos graves.

Hemangioma infantil

Indicaciones de tratamiento

• Hemangiomas grandes, ulcerados, en localización funcional (rodillas, manos, codos — interfieren con gateo/marcha) o en sitio especial (párpados, nariz, labios, parótida, área genital)
• Hemangiomas en cúpula («dome-shaped»): dejan tejido fibrograso residual aunque involucionen

Nadolol no solo no es inferior sino que en datos de pósteres SPD (2021, 2024) resultó más eficaz que propranolol (respuesta más rápida y mejor), con perfil de seguridad similar; su farmacocinética es más predecible y cruza menos la barrera hematoencefálica — alternativa favorable en no respondedores/intolerantes a propranolol o cuando se necesita respuesta más rápida.

Seguridad: hipoglucemia (dar siempre con comida); descenso leve de FC (~5 lpm) y TA (~5 mmHg); mayor tendencia a sibilancias con infecciones respiratorias (suspender si el bebé enferma, reiniciar al mejorar); sobre trastornos del sueño, 2 estudios bien diseñados no encuentran asociación, aunque persiste controversia.

Nevos melanocíticos congénitos (CMN)

Riesgo de melanoma según tamaño

Ante una lesión de línea media en el cuero cabelludo del recién nacido: ecografía primero, no biopsia ni afeitado inicial, ni RM/PAAF de entrada.

Riesgo de melanoma generalmente bajo en CMN, mayor en grande/gigante/múltiple; se recomienda cuidado multidisciplinar centrado en las preferencias de la familia (Jahnke et al., Pediatrics 2021;148(6)).

Necrosis grasa subcutánea del recién nacido (SCFN)

Paniculitis de zonas grasas tras distrés fetal/perinatal (asociada a hipotermia terapéutica por encefalopatía hipóxico-isquémica, trauma obstétrico, preeclampsia, aspiración meconial, sepsis, diabetes materna). Pronóstico generalmente bueno con regresión completa, pero puede complicarse con hipoglucemia, hipertrigliceridemia, trombocitopenia y potencialmente hipercalcemia grave.

Para la hipercalcemia refractaria a restricción dietética/vitamina D, se prefieren bifosfonatos IV (o ácido zoledrónico) frente a diuréticos y esteroides sistémicos; hay un caso de hipercalcemia neonatal grave resuelta con una única dosis de pamidronato tras respuesta parcial a hiperhidratación, furosemida e hidrocortisona.

Diagnóstico diferencial — sclerema neonatorum: endurecimiento cutáneo difuso «leñoso» que respeta genitales, palmas y plantas, en lactantes gravemente enfermos en la primera semana de vida; mortalidad 82-98% según las series; sin guía de tratamiento definida (soporte hidroelectrolítico, ventilatorio y térmico).

Melanoma pediátrico

Representa el 1-4% de todos los melanomas; edad >10 años ≈ 90% de los casos, edad <10 años ≈ 10%. En una cohorte de 70 pacientes (25 años): 27% de familiar de 1º/2º grado con melanoma; factores de riesgo, nevos melanocíticos adquiridos numerosos (40%) y >3 quemaduras solares (25%).

Criterios ABCD modificados para la infancia (Cordoro et al., JAAD 2013)

Los criterios ABCDE convencionales del adulto no son fiables en prepuberales.

• Amelanosis
• Bleeding bumps (sangrado)
• Color uniformity (uniformidad de color, no heterogeneidad)
• Diámetro cualquiera y desarrollo de novo
• Evolución

El melanoma fatal pediátrico (n=38, 1994-2017) tuvo Breslow medio de 2,2 mm, invasión linfovascular en el 28% (mayor que en adultos) y metástasis a distancia en el 92%; el 26% se asoció a CMN, y 4/5 de estos casos se diagnosticaron en los primeros 2 años de vida (curso más agresivo). La histopatología sigue siendo el patrón de referencia; la utilidad de la biopsia selectiva de ganglio centinela en pediatría sigue siendo controvertida.

Melanoniquia pediátrica

Metaanálisis (Tsai et al., Pediatr Dermatol 2024, 731 lesiones): solo 8 casos de melanoma subungueal in situ y ningún melanoma invasivo identificado. La prevalencia de características «atípicas» (bandas anchas, oscuras, multicolor, signo de Hutchinson, distrofia ungueal) es similar entre niños y adultos, pero el curso clínico difiere: solo el 29,9% de la melanoniquia longitudinal pediátrica muestra evolución, frente al 84% en adultos.

Práctica: características que en un adulto exigirían biopsia inmediata permiten, en el niño, seguimiento clínico (bajo riesgo basal de malignidad).

Dermatitis del pañal refractaria y otras entidades del área del pañal

Fórmulas magistrales para dermatitis irritativa/erosiva refractaria (Jacquet’s)

• Colestiramina hasta 20% compuesta en Aquaphor ± óxido de zinc ± Maalox ± nistatina
• Sucralfato 4% compuesto en Aquaphor, aplicado QID

Evitar fragancia, bálsamo de Perú, propóleo/cera de abeja y lanolina en cremas de pañal; evitar conservantes/surfactantes en toallitas; apósitos hidrocoloides útiles. En piel de prematuro/neonato vigilar Cushing e hiperzincemia por absorción de corticoides/zinc tópicos.

Acrodermatitis enteropática

Dermatitis acral, perioral y del pañal + diarrea + alopecia, por déficit de zinc (hereditario o adquirido). En la forma adquirida: fallo de secreción de zinc en la leche materna con zinc sérico materno bajo (gen materno SLC30A2). Laboratorio característico: zinc bajo y fosfatasa alcalina baja.

Biológicos y JAK inhibidores en dermatitis atópica y psoriasis pediátricas

Edades de aprobación FDA/EEUU — verificar equivalencia EMA/AEMPS antes de aplicar en España.

Dermatitis atópica

Psoriasis pediátrica

Alopecia areata: baricitinib desde 18 años (2 o 4 mg/día); ritlecitinib desde 12 años (50 mg/día); deuruxolitinib desde 18 años (8 mg BID, comprobar CYP2C9 antes de prescribir). Vitíligo no segmentario: ruxolitinib tópico desde los 12 años, BID en hasta el 10% de superficie corporal; tras repigmentación, tacrolimus BID 2 días/semana de mantenimiento reduce la recurrencia del 30% al 10%.

Liquen escleroso vulvar

Blanco/pálido, apergaminado, edema, púrpura, fisuras/erosiones, obliteración de la arquitectura normal; favorece capuchón clitorídeo y surco interlabial. Sin afectación oral ni vaginal. El liquen escleroso vulvar juvenil no siempre se resuelve con la pubertad: requiere seguimiento de por vida.

>85% de probabilidad de recaída si se autodiscontinúa el tratamiento. SCC asociado a LS no tratado: 3-5% de los pacientes.

Alternativas adyuvantes (nunca en monoterapia ni sustituyendo al corticoide): corticoide intralesional 10 mg/mL (premedicar con lidocaína tópica); tacrolimus pomada BID (quemazón, menos eficaz); triamcinolona (potencia media) para alivio sintomático; hidroxicloroquina en LS resistente al tratamiento (serie retrospectiva Mayo Clinic). Sin beneficio demostrado en monoterapia: láser CO2 fraccionado, radiofrecuencia, terapia fotodinámica, PRP, HIFU. Cribado de salud mental recomendado: 40% con cribado positivo para depresión.

Candidiasis vulvovaginal (VVC)

75% de las mujeres la sufren alguna vez; hasta 45% de recurrencias en algunas series. Signos y síntomas solos suponen un 77% de mal diagnóstico; el 61% de la automedicación antifúngica es inapropiada. Exigir confirmación objetiva (wet prep, KOH, cultivo o molecular) antes de tratar; sin signos/síntomas no es necesario testar.

Factores de riesgo: obesidad, inmunosupresión, diabetes, incontinencia, oclusión, inhibidores SGLT-2 (casos descritos con dapagliflozina y empagliflozina — valorar suspensión en VVC recurrente), corticoides tópicos, estrógenos exógenos, antibióticos.

VVC no complicada

Azoles (crema, óvulo u oral): 85% de resolución sintomática y cultivo negativo. Fluconazol 150-200 mg comprimido, con comida para evitar molestias GI.

VVC recurrente o por especies no-albicans

C. glabrata a menudo resistente a fluconazol. Prepúberes: VVC muy rara (ausencia de estrógeno); pensar más en S. pyogenes, S. aureus, bacterias entéricas u oxiuros.

Vestibulodinia hormonal, liquen simple crónico y liquen plano vulvovaginal

Vestibulodinia hormonal

Dolor en todo el vestíbulo asociado a menopausia, postparto, embarazo, anticonceptivos orales, espironolactona o tratamientos de cáncer de mama. Tratamiento: suspender el agente causante + estrógeno tópico ± testosterona.

Liquen simple crónico (LSC)

• Corticoide de alta potencia BID durante al menos 1 mes
• «Soak and seal»: baños de tina + vaselina; eliminar irritantes (salvaslips, toallitas, benzocaína, látex, espermicidas, lubricantes)
• Control del rascado nocturno: amitriptilina 10 mg, iniciar 2 horas antes de acostarse; o gabapentina
• Corticoide intralesional 10 mg/mL, premedicar con lidocaína tópica, cada 6-8 semanas hasta resolución

Liquen plano (LP) vulvovaginal

Con frecuencia erosivo y coexiste con enfermedad oral; cicatrización prominente en vulva y vagina.

Usar siempre pomadas, no cremas, en piel genital inflamada. Ante enfermedad vulvar resistente, revisar en orden: cumplimiento → infección (estafilococo, estreptococo, candidiasis, VHS) → dermatitis de contacto → diagnóstico erróneo/adicional → SCC en evolución (biopsia).

Dermatosis específicas del embarazo

Colestasis intrahepática del embarazo (ICP)

80% se presenta después de la semana 30; prurito intenso con afectación palmoplantar, sin lesión cutánea primaria; <50% desarrolla ictericia. Laboratorio: ácidos biliares séricos elevados 3-100x (totales >11 micromol/L; RCOG define >19); AST >4x lo normal obliga a buscar otra causa. Tratamiento con ácido ursodesoxicólico 16 mg/kg/día (el ensayo PITCHES 2019 no demostró que reduzca parto prematuro/prurito; RCOG no lo recomienda para esta indicación).

Penfigoide gestacional

Inicia habitualmente en 2º-3er trimestre; urticaria/pápulo-vesículas en tronco que progresan a ampollas; afectación mucosa <20%. Diagnóstico: biopsia con DIF (C3 en banda lineal homogénea) y ELISA BP180 (sensibilidad ~84,4-97%, especificidad 98,9-100%).

75% brota en el postparto; suele recurrir en embarazos posteriores, a menudo peor.

Otras dermatosis del embarazo

PEP/PUPPP: pápulas iniciadas en estrías abdominales (91%); laboratorio normal; DIF granular (no lineal), IIF negativa — diferencia de penfigoide gestacional; tratamiento con corticoides tópicos, antihistamínicos y, si es preciso, sistémicos. Erupción atópica del embarazo: emolientes, corticoides tópicos, antihistamínicos, corticoides sistémicos, ciclosporina, UVB; dupilumab con datos clínicos limitados pero posiblemente seguro. Psoriasis pustulosa del embarazo (impétigo herpetiforme): prednisolona 80 mg/día con respuesta modesta; corregir la hipocalcemia asociada; certolizumab pegol preferible a infliximab en fases tardías del embarazo por no cruzar activamente la placenta; también UVB, ciclosporina, inhibidores de IL-17, ustekinumab.

Patología del pezón y la mama en la lactancia

Fenómeno de Raynaud del pezón

Criterios: dolor mamario profundo crónico (>4 semanas) que responde a tratamiento para Raynaud, más al menos 2 de: cambios de color del pezón con el frío, sensibilidad al frío/cambios de color en manos-pies, o fracaso terapéutico con antifúngicos orales.

Mastitis

Cascada anatómica: galactocele → conducto obstruido/estasis láctea (3-26%) → mastitis (5-10%, habitualmente por S. aureus) → absceso. Con fiebre/malestar: cultivo y antibióticos 2 semanas, continuar la lactancia; si no mejora en 48 h, ecografía para descartar absceso.

Seguridad de fármacos en embarazo y lactancia

Clasificación Hale (Medications and Mother’s Milk): L1 más seguro → L5 contraindicado. Evitar eritromicina en el neonato (estenosis pilórica); TMP-SMX evitar en neonatos, hiperbilirrubinemia y déficit de G6PD.

Trastornos por comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo (BFRB) — excoriación y tricotilomanía

Dermatilomanía (skin picking), tricotilomanía, onicotilomanía y trastorno dismórfico corporal se clasifican en el DSM-5 como trastornos relacionados con el TOC (no ya como trastorno de control de impulsos).

Vitamina D3 1000 UI/día: mejoría descrita en 3-4 meses en casos anecdóticos.

Infestación delirante y trastorno dismórfico corporal — antipsicóticos a dosis baja

Ambos se inician a dosis baja y se ajustan según respuesta y tolerancia; la baja dosis empleada en dermatología explica la escasa incidencia de efectos adversos motores propios de los antipsicóticos.

Psicofarmacología de uso dermatológico

Las benzodiazepinas se reservan para uso puntual; ante persistencia >1-2 meses, pasar a una opción no adictiva (buspirona) o a un antidepresivo a dosis ansiolítica (doxepina baja).

Comunicación con el paciente y regulación del sistema nervioso autónomo

Toda enfermedad cutánea crónica implica una interacción entre sistema nervioso e inflamación; aumentar el tono vagal reduce la inflamación y ayuda a romper el ciclo estrés-piel. Técnicas de bajo coste y bajo riesgo, indicables como coadyuvante:

• Toque autoaplicado: las fibras C-táctiles activan regiones cerebrales de confort y conexión, reducen frecuencia cardíaca, tensión arterial, noradrenalina y cortisol, y aumentan oxitocina, GABA y serotonina.
• Masaje de oreja: estimular el trago y la concha (rama auricular del vago; la concha es 100% fibras vagales) mejora el tono vagal.
• Tarareo (humming): sonido suave y constante con labios cerrados durante 1-3 minutos, con el foco en la vibración torácica/laríngea; activa el vago y reduce la activación simpática.
• Movimiento rítmico: mecerse o balancearse 1-3 minutos, aumentando intensidad según tolerancia; mejora sueño, tensión arterial, frecuencia respiratoria y ansiedad, y reduce el cortisol salival.
• Respiración consciente: la respiración diafragmática masajea el vago junto al esófago; la inspiración estimula el simpático y la espiración el parasimpático. La «respiración de resonancia» iguala la duración de inspiración y espiración.

Verificación del sitio quirúrgico antes de operar

Serie prospectiva multicéntrica de 17.000 casos en 22 centros: más problemas de identificación en varones, pacientes mayores y cuando pasan >30 días desde la biopsia.

Trampas frecuentes: el paciente palpa «el siguiente bulto rugoso» (rosácea, queratosis actínica, lentigos) en vez del sitio real; confusión derecha/izquierda; los selfies de móviles nuevos pueden invertir (flip) la imagen.

Anticoagulantes y antiagregantes perioperatorios

~50% de los pacientes toman fármacos o suplementos que afectan la coagulación. El riesgo de sangrado quirúrgico en procedimientos cutáneos es globalmente bajo, mientras que el riesgo tromboembólico de suspender puede ser alto — estratificar según ICC, HTA, edad >75 años, diabetes y AIT/ictus (esquema tipo CHADS).

SCC de alto riesgo (BWH T2b/T3) — Mohs vs. escisión con márgenes amplios

Estudio retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión: 332/6465 pacientes BWH T2b o T3 (216 Mohs vs. escisión amplia), seguimiento medio 33,1 meses — eventos adversos el doble de frecuentes con escisión amplia que con Mohs, lo que sugiere mejores resultados con Mohs. Limitación: muchas biopsias son tangenciales superficiales, insuficientes para estadificar la profundidad.

Concepto PDEMA (Peripheral & Deep En Face Margin Assessment): evaluación de márgenes periférico y profundo en face combinada con debulking central para la estadificación.

Colgajos de transposición

La piel se eleva sobre piel sana adyacente y se desplaza hacia el defecto primario. El defecto terminal se cierra primero: el tejido se eleva y se empuja desde el defecto terminal hacia el defecto primario.

La tensión del cierre recae siempre sobre el defecto terminal: secundario en el colgajo de un lóbulo, terciario en el bilobulado, cuaternario en el trilobulado.

Perlas técnicas de sutura y cierre

• Aguja RB-1 con sutura 3-0 en vez de PS-2: configuración de medio círculo, mejor toma de tejido y eversión, más duradera y menos propensa a doblarse, con menor riesgo de dañar porta-agujas/pinzas finas en cierres faciales; además más barata (monofilamento 3-0: 9,79 $ RB-1 vs 23,98 $ PS-2 por sutura).
• Dos ganchos cutáneos en las puntas de la elipse para prevenir orejas de perro y ayudar a suturar por la «regla de las mitades».
• Bisel invertido (reverse bevel): forma sencilla de evitar bordes biselados, especialmente útil en tronco y otras zonas de tejido grueso; bordes verticales y limpios son críticos para la eversión y para minimizar la cicatriz.
• Plicatura: puntos de plicatura del surco (sulcus) o fascial para crear cierres en 3 planos que minimizan la tensión — secuencia plicatura → sutura dérmica → sutura epidérmica.
• Zippering: en heridas de alta tensión, suturar en «cremallera» desde los bordes hacia dentro para favorecer el «creep» tisular.
• Control de calidad del cierre: al colocar los últimos puntos epidérmicos, la línea de incisión debe haber desaparecido; si no, revisar la técnica.

Las pinzas dentadas son esenciales pero pueden causar fácilmente traumatismo tisular; usarlas sin cerrarlas del todo, a modo de gancho cutáneo improvisado, hasta dominar la técnica sin trauma. El vientre de la hoja del bisturí es la parte más afilada, ideal para incidir.

Mohs vs. escisión amplia

Datos de un estudio retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión, no un ensayo prospectivo.

Perlas de manejo médico perioperatorio

• Pretratar con ketoconazol crema 2% antes de iniciar 5-fluorouracilo tópico 5% en queratosis actínicas si se sospecha dermatitis seborreica de base subyacente: en una serie de 16 pacientes, la inflamación intensa apareció en 6/7 con dermatitis seborreica de base frente a 1/9 sin ella; evita el diagnóstico erróneo de dermatitis alérgica/irritativa por 5-FU y mejora el cumplimiento.
• Ante celulitis recurrente unilateral en miembros inferiores con antecedente de safenectomía, buscar y tratar una tiña interdigital subyacente como causa: al eliminarla cesan las recurrencias («distrito inmunocomprometido»).

Antifibróticos intralesionales en queloide y cicatriz hipertrófica

El queloide alcanza hasta el 16% de prevalencia en población de ascendencia africana, asiática e hispana, y no regresa espontáneamente (recidiva tras excisión simple). La cicatriz hipertrófica llega hasta el 70% de las cicatrices quirúrgicas pero tiende a regresar sola en años. Escalas de evaluación recomendadas: POSAS, Vancouver, Detroit.

Algoritmo ASAP (apósitos oclusivos + prendas de compresión + láser + microneedling + IPL + antifibróticos): en serie propia de 79 queloides tratados y reevaluados a 1,9–10 años, solo 1 recidiva parcial; el IPL acortó la duración del tratamiento necesario para resolución completa. Tras aplanar el queloide/cicatriz, el microneedling combinado con suero salino, 5-FU o bleomicina mejora las cicatrices acrómicas (hipopigmentadas) residuales.

Cirugía de queloide y radioterapia adyuvante

La cirugía rara vez debe plantearse como único tratamiento por su alta tasa de recidiva; valorar según localización/tamaño (zonas de alta tensión = mayor riesgo), antecedente de múltiples recidivas (no operar sin terapia adyuvante) y tipo de cicatriz (el queloide siempre requiere combinar cirugía con otro tratamiento).

• Infiltración intralesional de corticoide (triamcinolona) + 5-FU
• Radioterapia postoperatoria a dosis baja
• Láser (CO2 o PDL)
• Terapia compresiva (útil en queloides auriculares para evitar sobrecrecimiento)
• Crioterapia intralesional (reduce volumen del queloide)
• Inyecciones de vitamina D (opción prometedora, buen perfil de seguridad)

Láser fraccional CO2: eficaz en cicatrices de quemadura y en fototipos asiáticos (seguimiento a 5 años); PDL + Ultrapulse fraccional CO2 superior a PDL solo en cicatrices hipertróficas rojas inmaduras. Gel de silicona: uno de los gold standards con buena evidencia (meta-análisis de 27 ensayos); apósitos oclusivos no silicona tienen evidencia mixta o nula.

Escala de pigmentación de pliegues palmares (PCP) e intervalo entre sesiones

La escala PCP (Palmar Crease Pigmentation) es una escala visual de 4 puntos sobre pigmentación de pliegues palmares, validada frente a 126 fotografías por un panel de 8 expertos. Se correlaciona con el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) mejor que el fototipo de Fitzpatrick, de forma independiente del fototipo. Las cicatrices recientes (≤18 meses) comparten pigmentación con los pliegues palmares; las de >18 meses tienden a aclarar.

Complicaciones de rellenos permanentes

Los rellenos permanentes (PMMA) resurgen como problema por inyecciones de alto volumen (p. ej. «Brazilian Butt Lift» glúteo); volúmenes >100 mL se han asociado a hipercalcemia e insuficiencia renal. Base inmunológica del granuloma: IL-4/IL-13 (activación macrofágica precoz), TNF-α (mantiene el granuloma), IFN-γ/IL-12 (inflamación crónica).

Anatomía de riesgo en cabeza y cuello

Márgenes libres a proteger en la reparación: ojos (ectropión), ceja, ala/punta nasal, boca (eclabium). En mandíbula, reparar cruzando la línea mandibular con incisión vertical, no paralela; alrededor de la boca, reparación vertical lineal. Evitar cruzar subunidades estéticas al reparar; si es inevitable, tratar cada subunidad por separado.

Hiperhidrosis axilar: termólisis por microondas

El sistema de microondas (miraDry) dirige energía a la interfase dermis-grasa, con diana en el ovillo secretor ecrino (también afecta glándulas apocrinas y bulbo piloso adyacentes); el enfriamiento continuo protege la epidermis/dermis. Histología: necrosis completa de las glándulas a los 11 días, ausencia a los 6 meses (no se regeneran tras el nacimiento).

En la comparación estándar vs tumescente (n=17) no hubo diferencia significativa en la reducción de sudoración por gravimetría (rango 68–88%, mantenida hasta 12 meses); la tumescente fue ligeramente más cómoda durante la administración.

Mesoterapia, microneedling y drug delivery

Preparación e higiene: pelo lavado el mismo día o la noche anterior; asepsia con clorhexidina (NO alcohol, irrita; NO agua oxigenada, puede decolorar el pelo); lavado del pelo pocos minutos después, dentro de las 24 h; retrasar tinte/peluquería 2–4 días. Efectos adversos más frecuentes en las primeras sesiones, duración 1–4 días, mejoran con frío local.

Melasma

Prevalencia 1% en población general, 9–50% en poblaciones de alto riesgo; patrón malar/centrofacial más frecuente; inicio típico 30–34 años; antecedentes familiares en 30–64%. La pigmentación en pliegues palmares (ver escala PCP, 18.3) es relevante también aquí para estimar riesgo de HPI antes de procedimientos.

Cuidado de la piel periprocedimiento (medidas generales citadas junto al manejo del melasma): fotoprotección, exfoliantes, aclarantes, hidratantes, antioxidantes y resurfacing, como acompañamiento habitual de cualquier procedimiento pigmentario o ablativo.

Algoritmo de patrones de reacción inflamatoria

Clasificación completa: epidérmicos (espongiótico, psoriasiforme, interfase liquenoide/vacuolar); dérmicos (perivascular, nodular y difuso, granulomatoso en empalizada, esclerosante); buckets especiales (ampollosas intra/subepidérmicas, paniculitis septal/lobulillar, alopecia).

Espongiótico

Edema intraepidérmico con ensanchamiento de espacios intercelulares. Agudo: estrato córneo en cesta (basket-weave) conservado, espongiosis prominente ± microvesículas, linfocitos perivasculares superficiales ± eosinófilos (ej. dermatitis alérgica de contacto). Subagudo/crónico: parakeratosis, acantosis, espongiosis leve-moderada; la hiperplasia psoriasiforme + hipergranulosis crónicas correlacionan clínicamente con liquenificación. El diferencial espongiótico puro (atópica/numular/dishidrótica, contacto alérgico/irritativo, exantema por fármacos, reacción «id», pitiriasis rosada) es frecuentemente indistinguible por histología sola.

Psoriasiforme

Acantosis epidérmica con elongación de rete ridges, en espectro con espongiosis crónica.

Interfase: liquenoide, vacuolar y eritema multiforme

Vasculitis, vasculopatía y capilaritis

La vasculitis de pequeño vaso tiene como patrón histológico común la vasculitis leucocitoclástica (LCV). Primarias: CSVV idiopática, vasculitis urticarial, edema hemorrágico agudo del lactante, púrpura de Henoch-Schönlein/vasculitis IgA, eritema elevatum diutinum (EED), granuloma facial, vasculitis crioglobulinémica. Secundarias: conectivopatía/autoinflamatoria, infección, neoplasia.

Ampollosas: nivel del despegamiento

Regla práctica: determinar primero si el split es intra o subepidérmico y, si es intraepidérmico, si respeta o no la capa basal — esto orienta directamente el diagnóstico diferencial.

Granulomatoso en empalizada

Histiocitos organizados alrededor de dermis alterada. Regla práctica: identificar la sustancia central alterada.

Paniculitis

Paniculitis septal ejemplo: eritema nodoso (infiltrado lobulillar acompañante, necrosis grasa hialina, células plasmáticas, polvo nuclear, linfocitos).

Simuladores histológicos que llevan a sobretratar

Pistas transferibles de microscopía confocal: 93–96% de los melanomas cambian en 3 meses de seguimiento fotográfico frente a 16% de los nevus benignos (10–30% de las lesiones que cambian son melanoma) — todo cambio morfológico debe biopsiarse. Ante discrepancia clínico-patológica, comunicar activamente con el dermatopatólogo; revisar con cuidado las biopsias tangenciales/shave de lesiones pigmentadas antes de descartar melanoma.

Entidades genéticas a sospechar en dermatosis refractaria de toda la vida

Marcadores moleculares de apoyo diagnóstico: BRAF V600E en ~50% de melanomas y ~80% de nevus melanocíticos, pero ausente en nevus de Spitz (dato discriminante); COL1A1::PDGFB en 90% de DFSP; EWSR1::ATF1/CREB1 en sarcoma de células claras (IHC S100/SOX10/MITF/MelanA positiva); DUSP22-IRF4 en hasta 30% del ALCL ALK-negativo (pronóstico favorable) y <5% de la papulosis linfomatoide.

Tópicos nuevos: mecanismos, pauta e indicación por edad

Minociclina tópica vs oral: exposición sistémica comparada

La vía tópica concentra el fármaco en la piel con exposición sistémica mínima frente a la vía oral.

Sofpironium bromuro gel — hiperhidrosis axilar (fase II)

n=227, 1:1:1:1 a gel 5%/10%/15%/vehículo. Efectos adversos anticolinérgicos dosis-dependientes; 12 abandonos por EA (7 con la dosis 15%).

Biológicos y moléculas pequeñas nuevas por indicación

Dermatitis atópica

Sin datos de monoterapia (siempre con TCS/TCI en ARCADIA 1 y 2). Sin conjuntivitis descrita; inicio de acción sobre el prurito más rápido que otros biológicos. Mantenimiento a semana 48 en respondedores a semana 16: IGA success sube de ~36% a 60,4-61,5% con pauta q4w→q4w o q4w→q8w; EASI75 de ~43% a 75,7-76,3% (q4w) o 63,9% (q8w). Riesgo raro descrito: penfigoide ampolloso de novo.

Psoriasis pustulosa generalizada (GPP) — urgencia dermatológica

GPP tiene exceso de mortalidad frente a psoriasis en placas (HR ~3,98; IC95% 2,92-5,43) y frente a población general (HR ~4,93). Imsidolimab: PRS 0/1 en semana 1 hasta 77,8% (750 mg) vs 13,3% placebo; mantenimiento de respuesta hasta semana 84 tras rescate con 200 mg del 100% en tratados vs 25% en placebo. Sin SAE ni DRESS ni Guillain-Barré descritos en imsidolimab.

Uso de biológicos «clásicos» en urgencias cutáneas

GPP y psoriasis eritrodérmica: mejoría ≥75% en BSA/PASI a 12-14 semanas post-rescate con anti-TNF (serie retrospectiva francesa): infliximab 48%, adalimumab 50%, etanercept 40%. Evidencia mayoritariamente de series de casos abiertas y retrospectivas; el PASI es una escala inapropiada para GPP/eritrodermia — asegurar el diagnóstico antes de tratar. Pioderma gangrenoso descrito también como efecto paradójico inducido por IL-17i (secukinumab).

Penfigoide ampolloso

Seguridad a largo plazo de los JAK inhibidores orales en dermatitis atópica

Datos acumulados de estudios fase 2/3, actualizados marzo 2025 (población de referencia DA moderada-grave: infección grave 1,1-1,3/100 pacientes-año; TEV poblacional UK 0,20, IC95% 0,15-0,25; MACE poblacional 0,1-0,3/100PY; malignidad poblacional 0,3-0,6/100PY).