AAD 2024 | Guía práctica de dermatología para la consulta

Uso profesional. Varias pautas son off-label o de fármacos no comercializados en España. Verifica siempre la ficha técnica, las fuentes y el contexto clínico individual antes de prescribir.

Para qué sirve

Resolver una decisión concreta en consulta: qué pedir, qué dosis y cuándo reevaluar.

Qué necesitas antes

El diagnóstico de trabajo y el fármaco o la escala que estás valorando.

Qué obtienes

La pauta exacta, el umbral de decisión y la evidencia que la respalda.

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Las 25 decisiones que cambian la consulta

Una por tarjeta, con la pauta concreta, el umbral de decisión y la evidencia detrás.

Espironolactona en la mujer adulta: deja de pedir potasio de rutina

Inicia con 25–100 mg/día y siempre con alimentos (biodisponibilidad casi doble); no valores el resultado antes de 3 meses y mantén a largo plazo salvo efecto adverso, embarazo o remisión.
En mujer sana de 18–45 años no hace falta control de potasio: hiperpotasemia 0,72 % frente a 0,76 % basal.
Sí potasio si edad avanzada, enfermedad renal/cardiaca/hepática, dosis de 200 mg/día, o IECA/ARA-II/antagonistas de aldosterona/AINE/cotrimoxazol/suplementos de K o sustitutos de la sal.
El efecto adverso real es la irregularidad menstrual (hasta 80 % con 200 mg/día): añade un anticonceptivo oral. Sin señal de cáncer de mama (HR 0,99), de recurrencia en supervivientes (HR 1,08) ni de TEV; compatible con lactancia (0,2 % de la dosis en leche).

En el acné de la mujer adulta, la espironolactona sustituye al antibiótico oral

Espironolactona 150 mg/día + BPO 5 % durante 6 meses iguala o supera a doxiciclina 100 mg/día 3 meses + BPO en AFAST y recuentos lesionales, y la mejoría sigue aumentando tras el mes 3 (Dréno 2024, n = 133).
Si usas antibiótico oral, ponle fecha de fin desde el primer día: ciclo de 3–4 meses con plan de salida pactado. La media real antes de la isotretinoína es de 331 días y el 64 % pasa de 6 meses: adelanta la isotretinoína.
Nunca en monoterapia el antibiótico tópico: siempre con BPO. La clindamicina mantiene eficacia (ILC −45–49 %, NILC −30–41 %); la eritromicina la ha perdido. En tronco, BPO espuma 9,8 % de contacto corto con ≥2 minutos.
Añade clascoterona 1 % 2 veces/día desde los 9 años, en ambos sexos y sin analíticas, como antiandrógeno tópico del régimen.

Pregunta siempre por el anticonceptivo: el DIU de levonorgestrel empeora el acné

El DIU de levonorgestrel multiplica el acné (OR 2,5 al año) y las minipíldoras de progestina también, salvo la de drospirenona 4 mg 24/4.
Elige anticonceptivo oral combinado con progestina de 2ª generación (levonorgestrel o norgestimato): el riesgo de TEV es 50–80 % mayor con desogestrel, gestodeno, drospirenona o ciproterona.
Para prescribirlo basta la historia clínica y la tensión arterial: no citología ni exploración pélvica. Contraindicaciones clave: >35 años con >15 cigarrillos/día, migraña con aura a cualquier edad, HTA, TVP, cardiopatía/ictus, cáncer de mama, hepatopatía.
Avisa de que tarda ≥3 ciclos en mejorar el acné y de que las tetraciclinas no le restan eficacia (solo rifampicina y griseofulvina).
Embarazo regla «3 por 3»: ácido azelaico, BPO y clindamicina tópicos; amoxicilina, cefalexina y azitromicina orales. Tetraciclinas prohibidas desde la semana 15 y espironolactona contraindicada.

Dupilumab en el niño: dosis por peso, sin carga y sin ninguna analítica

6 meses–5 años: 200 mg/4 semanas (5–<15 kg) o 300 mg/4 semanas (15–<30 kg), sin dosis de carga. 6–11 años: 300 mg/4 semanas (<30 kg) o 200 mg/2 semanas (≥30 kg). 12–17 años: 200 mg/2 semanas (<60 kg) o 300 mg/2 semanas (≥60 kg).
No juzgues la respuesta antes de 4 meses (la mejoría suele verse a los 2), mantén los corticoides tópicos hasta casi el aclaramiento, continúa ≥1 año y después espacia la dosis en lugar de suspender de golpe.
Conjuntivitis (~10 % a 16 semanas frente a 2–3 % con placebo): lágrimas sin conservantes preventivas desde el inicio y tacrolimus pomada en párpados; no es contraindicación si ya existía.
Vacunas vivas: caso por caso, saltando una dosis (vacunar 1 mes después de la última y reiniciar 1 mes más tarde).

Con el 10 % de superficie afectada en dermatitis atópica, pasa ya a sistémico

Umbral: ≥10 % de BSA o enfermedad significativa por localización; no lo pospongas.
Upadacitinib 30 mg supera a dupilumab a la semana 16 (EASI-75 71 % vs 61 %, EASI-90 61 % vs 39 %, prurito NRS4 55 % vs 36 %): elígelo cuando primen rapidez y profundidad y el paciente acepte analíticas.
Evita los JAK en mayores de 65 años y sé cauto en fumadores: con abrocitinib ≥65 años, EA graves IR 17,6 vs 6,7 y zóster 8,1 vs 3,8; con upadacitinib, zóster 3,4 % vs 1,2 % y hepatotoxicidad 3,4 % vs 1,5 %.
Fracaso de dupilumab: sube a pauta semanal (300 mg/semana en adultos, 200 mg/semana en niños) → reinstaura tópicos → añade NB-UVB o MTX 10–15 mg/semana → cambia a JAK. Antes, descarta dermatitis de contacto alérgica.
Si el problema es solo el prurito, lebrikizumab responde con 250 mg/4 semanas en respondedores (EASI-75 77–79 % a 52 semanas) y nemolizumab 30 mg/4 semanas logra prurito NRS ≥4 en 41,9 % vs 6,8 %.

Deja de mandar dietas de exclusión en la dermatitis atópica

Un brote aislado de dermatitis atópica no es alergia alimentaria (serie de 1.186 provocaciones): no retires alimentos sin alergia confirmada.
Riesgo real de la exclusión: al reintroducir aparecen 19 % de reacciones IgE y 30 % de anafilaxias.
Recomienda lo contrario: la introducción precoz del cacahuete baja la alergia del 13,7 % al 1,9 %.
Si el paciente quiere «hacer algo», complementos de bajo riesgo: L-histidina 4 g/día (SCORAD −34 %) o té oolong 3 veces al día.
Lactante con eccema atípico o refractario a corticoides potentes: hemograma e IgE — linfopenia o IgE >2.000 orientan a hiper-IgE (DOCK8/STAT3); pelo en bambú y eritrodermia, a Netherton.

Urticaria crónica: cuadruplica el antihistamínico y salta a omalizumab, sin analíticas

Anti-H1 de 2ª generación hasta 4 veces la dosis durante 2–4 semanas: cetirizina 10 mg, levocetirizina 5 mg, fexofenadina 180 mg, loratadina 10 mg o desloratadina 5 mg como unidad de dosis.
Segundo escalón omalizumab 300 mg SC/4 semanas (hasta 450 mg, o 600 mg cada 2 semanas si es preciso); las 3 primeras dosis en centro y 2 h de observación la primera. Basófilos >20/µL predicen respuesta (OR 13,3). Tercer escalón, ciclosporina 3–5 mg/kg/día (5 mg/kg más eficaz que 3).
Sin analítica de rutina: los alimentos son causa muy rara. Lo que sí cambia la conducta: habón que dura >24 h, quema o deja equimosis → biopsia (vasculitis urticarial, y C3/C4 bajos = >50 % de LES asociado); angioedema aislado → C4/C3 (y C1q) y revisar IECA.
Retira AINE/AAS, alcohol y opiáceos como agravantes. Si no responde a nada, replantea el diagnóstico: la escabiosis puede simular vasculitis urticarial.

Penfigoide ampolloso: clobetasol tópico en lugar de prednisona 1 mg/kg

Primera línea, clobetasol 20–40 g/día sobre todo el tegumento: control del 80–100 % y mortalidad del 24 % frente al 42 % con prednisona 1 mg/kg en enfermedad extensa.
Alternativa oral no inferior: doxiciclina 200 mg/día, con efectos adversos graves del 18 % frente al 36 % de la prednisona.
Nunca 1 mg/kg/día: si usas prednisona, 0,5 mg/kg/día y solo con Karnofsky ≥70 y BPDAI ≤50; reevalúa a los 21 días y, si no hay control, sube a 0,75 mg/kg o añade clobetasol 30 g/día.
Ahorrador en buen estado general: MTX 12,5 mg/semana (recaídas 38 % vs 67 %). Anciano frágil o refractario: dupilumab 600 mg → 300 mg/2 semanas (remisión completa 54–67 %, mortalidad 0 %) u omalizumab 300–375 mg/2–4 semanas (control del 84 % en 15 días).
Rituximab solo en recalcitrantes: mortalidad del 30 % en ancianos.

Prurito crónico sin lesiones en el anciano: pide IFD y ELISA de penfigoide, y revisa las gliptinas

El 20–37 % de los penfigoides debutan sin ampollas (prurito en el 100 %, lesiones urticariales en el 52 %).
Biopsia perilesional para IFD en medio de Michel (nunca formol) + ELISA BP180/BP230: sensibilidad combinada 88,8 % y la IFD es positiva en el 100 % del penfigoide no ampolloso. Si sale negativa con sospecha alta, IFI y repetir.
Retira la gliptina en todo penfigoide nuevo (sobre todo vildagliptina en varones >80 años): OR 1,81–2,64, riesgo máximo en los primeros 1–2 años, y la retirada llevó a remisión en el 95 % de una serie.
Repasa también espironolactona, furosemida, sulfasalazina, betabloqueantes e inhibidores de checkpoint. Con anti-PD-1, mantén la inmunoterapia si el penfigoide es leve-moderado y controlable con corticoide.

Vasculitis cutánea: hemograma, bioquímica y orina con sedimento; nada más

La orina con microscopía es la prueba más importante. VSG y PCR son anormales en ~90 % y no discriminan; ANCA y proteinograma solo con clínica que lo indique (positivos ~5 %). No pidas ANA ni antifosfolípidos «por protocolo».
Biopsia siempre una lesión de 24–48 h y añade IFD en lesión fresca; exige necrosis fibrinoide en el informe y desconfía de la «leucocitoclasia» aislada (picaduras, púrpura actínica, capilaritis la simulan).
Si la IFD muestra IgA perivascular: sedimento urinario y tensión arterial frecuentes de 1 a 6 meses — el 85 % de la nefritis aparece el primer mes y el 97 % a los 6. No corticoides profilácticos: no protegen el riñón.
Vasculitis limitada a piel: reposo, elevación, compresión y corticoide tópico, sin prednisona; resuelve en 3–4 semanas. Sistémico (colchicina, dapsona, azatioprina) solo si dura semanas, ulcera o recurre (8–10 % cronifican).
Cambia de marco si hay nódulos, livedo, púrpura retiforme o úlceras: es vaso mediano; con ambos calibres, sospecha ANCA o crioglobulinemia. En varón adulto con vasculitis IgA, criba neoplasia.

Corticoide sistémico ≥3 meses: protege el hueso el primer día, no a los tres meses

Desde el inicio: calcio 1.000–1.200 mg/día + vitamina D 600–800 UI/día, medir 25-OH-vitamina D, DXA y FRAX (ajustado +15 % para fractura mayor y +20 % para cadera si >7,5 mg/día; el FRAX no vale por debajo de los 40 años).
Bisfosfonato oral de entrada, sin esperar la DXA, si hay fractura previa por fragilidad, mujer ≥70 años, posmenopáusica o varón ≥50 años con ≥7,5 mg/día ≥3 meses, o cualquier adulto con ≥30 mg/día >30 días o ≥5 g/año acumulados.
Deja de pautar IBP de rutina: solo si AINE concomitante (RR 4,4), úlcera previa, >65 años u hospitalización; y prefiere anti-H2.
HbA1c basal y glucemias durante el tratamiento (diabetes esteroidea con HbA1c ≥6,5 % o glucemia en ayunas ≥126 mg/dL) y perfil lipídico con objetivo LDL <70 mg/dL en diabetes o enfermedad cardiovascular.

Prednisona ≥15-20 mg más de 4 semanas se criba igual que un biológico

Antes de empezar: IGRA (QuantiFERON), HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, anti-VHC y VIH. Ojo: por encima de 15 mg/día la prednisona suprime el Mantoux.
Vacuna 2–4 semanas antes de iniciar: gripe, neumococo (PCV20, o PCV15 + PPSV23), COVID-19 y Shingrix (2 dosis separadas ≥1 mes) en mayores de 50 años y en inmunodeprimidos desde los 19. Ninguna vacuna viva con >20 mg/día durante más de 2 semanas.
Profilaxis de Pneumocystis solo si >20 mg/día >4 semanas y además un segundo factor (rituximab, ciclofosfamida, anti-TNF, EPI, trasplante, hemopatía): cotrimoxazol forte lunes-miércoles-viernes, o dapsona 100 mg/día o atovacuona 1.500 mg/día.
Antes de bajar de 3 mg/día tras uso prolongado, cortisol a las 8 h antes de la dosis: si es <10 µg/dL, mantén 3 mg y repite en 2 meses. Tarjeta o pulsera y dosis de estrés hasta 1 año después de suspender.

Psoriasis: un solo criterio basta para indicar tratamiento sistémico

BSA >10 %, área especial (cuero cabelludo, cara, palmoplantar, uñas o genitales) o fracaso de tópicos: cualquiera de los tres, por sí solo, indica sistémico.
Diana de control una vez tratado: PGA ≤2, BSA <3 %, PASI <3 y DLQI ≤5.
No te conformes con el oral en la «moderada»: risankizumab 150 mg alcanza PASI 90 en el 56 % frente al 5 % de apremilast a 16 semanas.
Elige por fenotipo: cuero cabelludo y uñas → anti-IL-17, preferentemente bimekizumab 320 mg semanas 0-4-8-12 y luego cada 8 (PASI 90 ~90 %); nunca anti-IL-23 en artritis psoriásica axial ni en uveítis.
Cambio de biológico: fallo primario → cambia de clase; fallo secundario → misma clase; buena piel con mala artritis → añade MTX, apremilast o deucravacitinib.

La psoriasis moderada-grave obliga a medir tensión, HbA1c y lípidos en tu consulta

Equivale al riesgo cardiovascular de la artritis reumatoide y a 5 años menos de vida: cada punto de PASI supone HR 1,04 y cada 10 % de BSA un +20 % de diabetes.
Calendario mínimo: tensión anual si es <120/80 y en 3–6 meses si está en 120–129; HbA1c cada 3 años desde los 35 (o antes con IMC ≥25 más un factor de riesgo); lípidos cada 4–6 años.
Calcula el riesgo ASCVD a 10 años entre los 40 y los 75: con riesgo ≥5 %, la psoriasis como potenciador ya justifica una estatina de intensidad moderada.
Criba tuberculosis latente en los 12 meses previos al primer biológico, pero sin miedo: con anti-IL-23 o anti-IL-17 la reactivación es excepcional (1 de 405 en 33 meses).
Deseo gestacional: cambia a certolizumab pegol (paso placentario ≈0); suspende el resto de anti-TNF en la semana 30 y evita JAK, deucravacitinib y retinoides.

Una sola pregunta detecta la hidradenitis y ahorra 12 años de retraso diagnóstico

Pregunta de cribado: «¿ha tenido más de un brote de forúnculos en axilas, ingles, nalgas o bajo las mamas en los últimos 6 meses?» — valor predictivo positivo 96 %.
Fase precoz: clindamicina tópica, doxiciclina 40–100 mg/12 h, o clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h. En la mujer, espironolactona 50 mg/8 h un mínimo de 3 meses.
Moderada-grave: biológico pronto — secukinumab 300 mg/2–4 semanas (HiSCR 42–46 %) o bimekizumab 320 mg/2–4 semanas (HiSCR50 56–58 % a 16 semanas y 77–81 % a 48). Juzga a las 16 semanas, contando con mejoría continuada hasta la 48.
Respuesta parcial: añadir, no sustituir (retinoide, metotrexato, apremilast, dapsona, hormonales, antibiótico de rescate en brotes). En consulta, triamcinolona intralesional 40 mg/ml (resolución del 81 % de nódulos y 72 % de abscesos) y deroofing de túneles.
Comorbilidad: el 37 % tiene síndrome metabólico; registra Hurley, recuento de lesiones y dolor en cada visita y criba tabaco, obesidad, EII, diabetes y depresión.

Melanoniquia de un solo dedo en el adulto: biopsia la matriz

Sin causa local o sistémica que la explique, se biopsia o se extirpa: afeitado tangencial de matriz si es dudosa, excisional si es muy sospechosa.
Alerta máxima: pulgar o primer dedo del pie, banda >3 mm o que ocupa >40 % de la lámina, variegación marrón/gris/negro, crecimiento, signo de Hutchinson o fisuración de la lámina (marca invasividad).
No te tranquilices con el antecedente de traumatismo: solo el 22 % de los melanomas ungueales lo recuerdan. El melanoma ungueal supone el 25 % de los melanomas en afroamericanos.
Dermatoscopia: gris regular = activación (vigilar); marrón regular = lentigo o nevus; líneas irregulares en grosor, color y espaciado, no paralelas, con puntos-glóbulos y micro-Hutchinson = melanoma. En niños la dermatoscopia no es fiable: seguimiento, y biopsia solo si crece rápido o la banda negra ocupa toda la uña.
Eritroniquia, onicólisis o «verruga» de un solo dedo que no responde: corta la lámina y biopsia el lecho — ~10 % resultan CEC, con invasión ósea en el 60 % y 10 años de retraso diagnóstico.

No trates una onicomicosis sin confirmarla, y trátala hasta el final

Confirma siempre con KOH y cultivo; si discrepan, histología con PAS, que es la más sensible (84 %). Sin hifas septadas, no hay tratamiento.
Terbinafina 250 mg/día × 12 semanas sigue siendo lo más eficaz y barato (curación micológica 70 %, clínica 38–58 %); itraconazol 200 mg/día 12 semanas, 54 %; fluconazol 150 mg/semana 12–18 meses, 47–62 %; efinaconazol 10 % tópico, 53–55 %.
Trata hasta que la uña sea normal, no un número fijo de meses: en pies, ≥6 meses de terbinafina o ≥6 pulsos de itraconazol. Las dosis incompletas generan resistencia.
Si la terbinafina falla en tiña extensa poco inflamatoria o «pseudoimbricata», con vínculo con India o Bangladesh: T. indotineae (30–76 % resistente) → itraconazol 100–200 mg/día ≥6–8 semanas (curación 82–93 %). Sospecha mohos (6,9 %) si hay inflamación periungueal o trabajo con tierra: dos micológicos y también itraconazol.
Prevención que sí funciona: lavar calcetines y calzado a 60 °C y terbinafina 1 % en spray sobre las plantillas.

Cuatro uñas psoriásicas justifican sistémico aunque la piel esté limpia

≥4 uñas afectadas → tratamiento sistémico, aunque no haya afectación cutánea ni articular. Con ≤3 uñas, tópico o intralesional.
Pauta tópica que funciona: rotación de calcipotriol de lunes a viernes con clobetasol el fin de semana — hiperqueratosis −72 % a 6 meses y −81 % a 12 meses; alternativa, triamcinolona intralesional.
Por NAPSI 0, los mejores son ixekizumab (60 % a la semana 52 y >70 % a la 232) y bimekizumab (mNAPSI 0 70,7 % a la semana 48); adalimumab es el único con la indicación en ficha técnica.
La duración es el factor determinante: mantén ≥48 semanas antes de juzgar, y recuerda que la matriz responde antes que el lecho.
Cultiva siempre las uñas de los pies distróficas del psoriásico antes de atribuirlas a la psoriasis.

Minoxidil oral: fija la dosis por sexo y pide tensión, ECG y bioquímica antes de la receta

Mujeres 0,25–2,5 mg/día (rango habitual 0,5–1,5); varones 0,25–5 mg/día (habitual 2,5–5).
Antes de prescribir: preguntar por angina, insuficiencia cardiaca, pericarditis, arritmia, estenosis aórtica, nefropatía o hepatopatía, embarazo, feocromocitoma, porfiria y crioglobulinemia; solicitar TA, ECG y bioquímica basales y controlar el pulso al inicio. El tópico se mantiene o se retira de forma gradual.
En la mujer supera al tópico: minoxidil oral 1 mg aumenta la densidad un 12 % frente al 7,2 % del 5 % tópico.
Hipertricosis en el 15–27 %: bajar dosis, eflornitina tópica o bicalutamida en mujeres; los edemas se manejan bajando dosis ± diurético.
Disnea o dolor torácico con minoxidil oral: descartar derrame pericárdico antes de seguir.

Melanoma: márgenes cortos, centinela desde 0,8 mm y ningún test de expresión génica

Márgenes clínicos de ampliación: in situ 0,5–1 cm; ≤1 mm 1 cm; 1,01–2 mm 1–2 cm; >2 mm 2 cm. Nunca más de 2 cm: seis ensayos aleatorizados no encuentran diferencias con márgenes mayores.
Discute el centinela desde 0,8 mm o si hay ulceración, y hazlo antes de la ampliación y en el mismo acto. No lo ofrezcas si el riesgo es <5 % (T1a <0,8 mm no ulcerado). Centinela positivo no es linfadenectomía: ecografía de vigilancia del territorio (supervivencia idéntica, 86 %).
No uses GEP (DecisionDx, Merlin, Melagenix) ni para decidir el centinela ni para pronóstico: NCCN 2024 no los recomienda y su sensibilidad en estadio I es del 21 %. Usa los nomogramas gratuitos MIA o MSK (AUC 0,73–0,75).
Biopsia la lesión sospechosa completa con 1–3 mm de margen (elipse longitudinal en extremidades); si el afeitado deja pigmento en la base, punch inmediato del lecho en frasco separado.
Estadio IIB/IIC con centinela negativo → derivar a oncología: pembrolizumab 200 mg IV/3 semanas × 17 ciclos (SLR a 3 años 76,2 % vs 63,4 %), informando de ~20 % de endocrinopatías (NNH 8,7).

Añade calcipotriol al 5-fluorouracilo: cuatro días de campo evitan el 76 % de los carcinomas

5-FU 5 % + calcipotriol 0,005 % (fórmula magistral) 2 veces al día durante 4 días en cara y cuero cabelludo, en pacientes con muchas queratosis actínicas y CEC previo: riesgo relativo de CEC −76 % a 3 años; lo prefiere el 87 % frente al 5-FU solo.
5-FU 5 % en monoterapia 2 veces/día × 4 semanas reduce el CEC un 75 % a 1 año, pero el efecto se pierde a los 4 años: planifica ciclos repetidos.
Indica terapia de campo cuando haya >4–8 queratosis por unidad cosmética o >20 cm² afectados.
Quimioprevención oral: nicotinamida 500 mg/12 h si ≥2 carcinomas queratinocíticos en 5 años (−23 % de carcinomas queratinocíticos nuevos). Cardiópatas: valora consultarlo con cardiología por los datos de 2024 sobre metabolitos de la niacina.
La TFD de luz de día (MAL 30 min + 2,5 h de sol, >10 °C) no es inferior a la convencional y es indolora; no la uses en CBC nodular >2 mm ni morfeiforme, ni la asocies a ingenol.

El basocelular pequeño del anciano se puede vigilar en lugar de operar

Candidato a vigilancia activa: inmunocompetente, edad avanzada o esperanza de vida limitada, CBC primario <1 cm, asintomático, sin rasgos agresivos y en localización de bajo riesgo.
Calendario: revisión a los 3 meses y después cada 6 meses; se trata si crece de forma excesiva, se hace sintomático o el paciente lo prefiere.
Cifras para la conversación (los miedos habituales son crecimiento 51 % y metástasis 49 %): los CBC de bajo riesgo crecen ~1 mm/año y solo el 8 % de los asintomáticos desarrolla síntomas.
Si decides tratar en zona de bajo riesgo, la saucerización por afeitado o el punch con margen de 1–2 mm es diagnóstica y con frecuencia curativa: recidiva 3,4 % en CBC y 4,9 % en CEC a ~4 años.
Trasplantado: tras un primer CEC, el riesgo de un segundo es del 74 % — revisiones al menos anuales, que reducen la morbilidad un 34 %.

Toda ITS diagnosticada en tu consulta obliga a cribar en tres localizaciones y ofrecer PrEP

Cribado de VIH, clamidia y gonococo en 3 localizaciones (faríngea, rectal y uretral/genital) ante cualquier ITS diagnosticada en dermatología.
Ofrece PrEP: TDF/FTC 300/200 mg/día, TAF/FTC 25/200 mg, pauta 2-1-1, o cabotegravir 600 mg IM los meses 1 y 2 y después bimestral; con basal de VIH/VHB/VHC/creatinina/hCG e ITS y control trimestral (VIH de 4ª generación, creatinina, ITS; VHC anual en HSH y UDI).
PEP: en <72 h, 28 días de TDF/FTC + dolutegravir 50 mg/día. Doxi-PEP: doxiciclina 200 mg en las primeras 72 h tras sexo sin preservativo (ITS −52–66 %, menor efecto sobre gonococo y sin beneficio demostrado en mujeres).
Tiña genital o glútea inflamatoria y dolorosa en varón (HSH, múltiples parejas, rasurado púbico, gimnasio) = T. mentagrophytes genotipo VII de transmisión sexual: cultivo, cribado completo de ITS, evaluar a la pareja y terbinafina 250 mg/día (mediana de respuesta 7 semanas).
Mpox: PCR de exudado, y pedir VIH con CD4 — por debajo de 200 CD4 hay riesgo de forma diseminada o necrotizante con 15 % de mortalidad.

Liquen escleroso vulvar: el mantenimiento es de por vida, no hasta que deje de picar

Inducción con clobetasol pomada 2 veces/día hasta recuperar la textura normal — una lenteja para toda la vulva, aplicada medial al vello.
Después, mantenimiento 1–3 veces por semana de por vida: reduce el carcinoma epidermoide vulvar, que aparece en el 3–5 % de las no tratadas.
En el varón, corticoide potente antes de indicar la circuncisión por fimosis.
Prurito vulvar crónico: el 50 % es dermatitis de contacto → parchear (anestésicos, neomicina, imidazoles, MI/MCI, corticoides) y tratar con triamcinolona 0,1 % o betametasona pomada 2 veces/día 3–4 semanas, añadiendo fluconazol 150 mg/semana mientras dure el corticoide.
Biopsia toda pápula o placa roja del glande o la vulva que no responda en semanas (neoplasia intraepitelial o CEC).

Pasa el PHQ-2 en toda dermatosis crónica y, si es positivo, sube el escalón terapéutico

Dos preguntas puntuadas de 0 a 3; ≥3 puntos = positivo (sensibilidad 79 %, especificidad 86 %).
Un PHQ-2 positivo obliga a dos acciones simultáneas: derivar a salud mental y escalar el tratamiento cutáneo — dermatitis atópica → biológico o JAK; acné → isotretinoína; psoriasis → biológico, JAK o ciclosporina; alopecia areata → JAK o minipulsos de corticoide; vitíligo → tópicos + fototerapia.
Antes de cualquier procedimiento estético, criba el trastorno dismórfico corporal con BDDQ-DV (9 ítems, sensibilidad 100 %, especificidad 92,3 %): sospéchalo si dedica >1 hora/día a la preocupación, repite consultas o quedó insatisfecho con procedimientos previos.
Psicofármacos listos para usar: ansiedad aguda lorazepam 0,5 mg/8 h a demanda; prurito con insomnio y ansiedad, doxepina 10–50 mg por la noche; ansiedad crónica, buspirona 7,5 mg/12 h subiendo 5 mg cada 3–7 días hasta 60 mg/día.
Reserva la videoconsulta para revisiones de isotretinoína, espironolactona y sistémicos estables; nunca para exploración corporal total, procedimientos ni diagnóstico de lesiones.

Áreas clínicas

Posologías, tablas y algoritmos por patología. Cada área lleva su propio índice de apartados.

Dermatitis atópica, eccema y urticaria

La DA afecta al 7 % de adultos y al 15 % de niños; el 20-30 % es moderada-grave. Los inmunosupresores clásicos (ciclosporina, MTX, MMF, azatioprina, corticoide sistémico, nbUVB) han pasado a 2.ª línea salvo exigencia administrativa de terapia escalonada.

Regla de umbral

DA limitada (<10 % BSA) → tópicos. DA extensa (≥10 % BSA) → sistémico. La DA con ≥10 % BSA se comporta como enfermedad sistémica (asociación con enfermedad cardiovascular), lo que justifica no posponer el tratamiento sistémico. Restaurar solo la barrera no revierte la enfermedad activa: el agonista tópico de LXR VTP-38543 aumentó FLG, LOR y SREBP-1c de forma dosis-dependiente sin ninguna mejoría clínica (EASI/SCORAD, p>0,3). Hay que tratar la inflamación.

Elección del tratamiento sistémico

Algoritmo de elección del sistémico en DA moderada-grave

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¿Enfermedad significativa o ≥10 % BSA? Sí → sistémico. No posponerlo si el paciente lo necesita.
2
¿Edad >65 años? → NO iniciar inhibidor de JAK; elegir biológico. En ≥65 años el abrocitinib multiplica los eventos adversos graves (IR 17,61 vs 6,71/100 pacientes-año), infecciones graves (5,25 vs 2,56), herpes zóster (8,08 vs 3,83), TEV (1,74 vs 0,10) y malignidad no-CPNM (2,36 vs 0,14).
3
¿Fumador o exfumador? Cautela con JAK: TEV 0,38 vs 0,11 y malignidad no-CPNM 0,38 vs 0,15 (IR/100 PA) frente a no fumadores.
4
¿Se necesita rapidez y profundidad (EASI-90/100, prurito en 1-2 semanas) y el paciente acepta analíticas? → upadacitinib u otro JAK. En Heads Up a semana 2 el EASI-75 ya era 44 % con upadacitinib frente a 18 % con dupilumab.
5
¿Preocupa la conjuntivitis? → anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab: 7-8 % a 16 semanas) por delante de dupilumab (~10 %); el JAK prácticamente no la produce (1,4 %).
6
Comorbilidades que deciden: asma/rinitis y alergia alimentaria → anti-IL-4Rα/IL-13; alopecia areata o vitíligo → JAK oral (o dupilumab si hay atopia e IgE ≥200 UI/ml); necesidad de parar y reiniciar (uso estacional/intermitente) → JAK; edad <12 años y máxima seguridad sin analíticas → dupilumab.
7
¿Prurito dominante con signos leves? → nemolizumab (anti-IL-31R) asociado a corticoide tópico.

Heads Up (upadacitinib 30 mg/día vs dupilumab 300 mg/2 semanas, monoterapia, semana 16): EASI-75 71 % vs 61 % (p=0,006), EASI-90 61 % vs 39 %, EASI-100 28 % vs 8 %, mejoría ≥4 puntos del NRS de prurito 55 % vs 36 % (p<0,001). A las 24 semanas: herpes zóster 3,4 % vs 1,2 %, eccema herpético 0,9 % vs 0, CPK 7,5 % vs 3,2 %, alteración hepática 3,4 % vs 1,5 %, conjuntivitis 1,4 % vs 10,2 %; MACE y TEV 0 en ambos; 1 muerte con upadacitinib (bronconeumonía por influenza A, día 70).

HACER	NO HACER
Iniciar sistémico en enfermedad significativa	Posponer el sistémico cuando el paciente lo necesita
Elegir según edad y comorbilidades (asma, alopecia areata…)	Iniciar un fármaco incompatible con las comorbilidades
Revisar el perfil de efectos adversos y la black box	Iniciar un inhibidor de JAK en >65 años
En tópicos, elegir vehículo (crema vs pomada) y vigilar conservantes	Mandar al paciente a casa sin explicaciones detalladas (adherencia)

Biológicos: dosis por edad y peso

Fármaco (diana)	Edad / peso	Pauta	Eficacia y notas
Dupilumab (IL-4Rα) DESDE 6 MESES SIN ANALÍTICAS	Adulto	Carga 600 mg → 300 mg c/2 sem	Única dosis autorizada en el adulto. SOLO 1&2 a 16 sem: EASI-75 48-50 % vs 13,3 %; EASI-90 32-33 % vs 7,4 %
	12-17 a, <60 kg	200 mg c/2 sem	Monoterapia autorizada
	12-17 a, ≥60 kg	300 mg c/2 sem	Monoterapia autorizada
	6-11 a, <30 kg	300 mg c/4 sem	Asociado a corticoide tópico
	6-11 a, ≥30 kg	200 mg c/2 sem	Asociado a corticoide tópico
	6 meses-5 a 5-<15 kg / 15-<30 kg	200 mg c/4 sem / 300 mg c/4 sem SIN dosis de carga	Con hidrocortisona 1 %. A 16 sem: IGA 0/1 28 % vs 4 %, EASI-75 53 % vs 11 %, ΔEASI −70 % vs −20 %, prurito NRS −49 % vs −2 %
Tralokinumab (IL-13)	Adulto y ≥12 años	300 mg c/2 sem; en respondedores puede pasarse a c/4 sem	Adolescentes 16 sem: IGA 0/1 21,4 % vs 4,3 %, EASI-75 28,6 % vs 6,4 %. ECZTEND: 82,8 % de respondedores mantienen EASI-75 a 56 sem (y a 2 años). Los no respondedores a 16 sem siguen mejorando hasta 52 sem: no retirarlo a las 16 semanas
Lebrikizumab (IL-13)	Adulto y ≥12 años (UE)	250 mg c/2 sem; respondedores en semana 16 → 250 mg c/4 sem	Adolescentes (4 estudios): IGA 0/1 con ≥2 puntos 46,3 %, EASI-75 >62 %. Mantenimiento a 52 sem del EASI-75: 79-85 % con q2w y 77-79 % con q4w (placebo 61-72 %)
Nemolizumab (IL-31R)	Niños 6-12 años (aprobado en Japón en adolescentes); fase 3	30 mg SC c/4 sem + corticoide tópico	16 sem: prurito NRS ≥4 41,9 % vs 6,8 %, POEM ≥4 86,7 % vs 41,9 %, ΔCDLQI −5,8 vs −3,1; ΔEASI −52,4 % vs −41,5 % (p=0,2, NS) → los signos tardan más que el prurito
Rocatinlimab (OX40) / amlitelimab (OX40L)	Fase 3 / fase 2b→3	Rocatinlimab 300 mg c/2 sem (mejor brazo); amlitelimab 250 mg c/4 sem ± carga 500 mg	Rocatinlimab EASI-75 semana 16 53,8 % vs 10,5 % → 63,5 % en semana 36; la mayoría no recae en las 20 semanas tras suspender (depleción de OX40+ dérmicos desde semana 8): posible «reset» inmunológico. Amlitelimab ΔEASI −52 a −62 % vs −27,6 %; conjuntivitis 1,6 % vs 3,8 % placebo
Temtokibart (IL-22R, LEO 138559)	Fase 2a	450 mg SC c/2 sem (dosis extra en semana 1)	ΔEASI semana 16 −65,4 % vs −19,7 % (p=0,003). Racional: IL-22 causa hiperplasia epidérmica (posible mayor rendimiento en piel negra)

Dianas fracasadas en DA: TSLP, TSLPR, IL-17C, IL-33, IL-36, IL-1, IL-17A, IL-5. Otros en desarrollo: cendakimab y ASLAN004 (IL-13/IL-13Rα1), CBP201 (IL-4Rα), RPT193 (CCR4 oral), etrasimod (S1PR oral), rezpeg (IL-2/Treg), GSK1070806 (IL-18).

Conjuntivitis por anti-IL-4/13: prevención y manejo

Protocolo

Aparece en los primeros meses, solo en DA (no en asma ni otras atopias); posible déficit de células caliciformes. No es contraindicación si ya existía basalmente.

Lágrimas artificiales sin conservantes de forma preventiva desde el inicio.
Tacrolimus pomada en párpados si aparece.
Tener oftalmólogo de referencia: el corticoide intraocular prolongado produce hipertensión ocular.
Tasas a 16 semanas: dupilumab ~10 % (19 % en CHRONOS, 10,2 % en Heads Up), tralokinumab 8 % vs 3 %, lebrikizumab 7,4-7,8 % vs 2-2,8 %; a 52 semanas con lebrikizumab el clúster de conjuntivitis llega al 14-15 % (queratitis 1 %, herpes 5 %). En niños la suspensión por conjuntivitis es menos frecuente que en adultos.

Otros efectos adversos del dupilumab a reconocer

Cara roja / eritema facial en el primer año: probar fluconazol oral o tacrolimus tópico; tiende a recurrir (ver 2.6, DAFND).
Psoriasis de novo: media a los 7-8 meses, 71 % mujeres; la mayoría se controla con tópicos manteniendo el dupilumab.
Eosinofilia sin relevancia clínica (no obliga a monitorizar).
VACUNAS Seguridad de vacunas vivas (triple vírica, varicela a los 12-18 meses y 4-6 años) desconocida en lactantes tratados → decisión caso por caso.
Seguridad a largo plazo (extensión abierta, n=2.677, hasta 172 semanas): suspensión por efecto adverso 3,6 %; eventos ≥5 %: nasofaringitis, DA, infección respiratoria alta, cefalea, conjuntivitis, reacción local, herpes oral. No aumenta las infecciones globales y reduce las cutáneas y el uso de antibióticos en todas las edades.
OJO Descrita progresión de linfoma cutáneo T tras dupilumab (serie de 7 casos) → asegurar el diagnóstico antes de usarlo en cuadros eccematosos atípicos del adulto.

Crecimiento y hueso en el niño

PEDISTAD (1.329 niños <12 años con DA moderada-grave no controlada): mayor peso e IMC pero menor talla. Con dupilumab se normalizan los marcadores óseos (fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, P1NP, β-CTX) en 52 semanas, con menos inflamación, mejor sueño y menos corticoides.

Inhibidores de JAK y control analítico

Fármaco	Edad y dosis	Eficacia clave	Seguridad específica
Upadacitinib (JAK1)	≥12 años; 15 mg/día o 30 mg/día vía oral	Measure Up 1 (monoterapia, 16 sem): EASI-75 79,7 % (30 mg) / 69,6 % (15 mg) vs 16,3 %; vIGA 0/1 62,0 % / 48,1 % vs 8,4 %; ya en semana 2 EASI-75 47 % / 38 %. Adolescentes: >70 % mantienen EASI-75 a 52 semanas	Acné = efecto adverso más frecuente en adolescentes (leve, tratable); zóster, CPK, transaminasas, neutropenia/linfopenia
Abrocitinib (JAK1)	Adolescentes y adultos; 100 mg/día o 200 mg/día vía oral	JADE EXTEND (eficacia creciente hasta la semana 96) con 200 mg: EASI-75 78-86 %, IGA 0/1 ~55 %, EASI-100 ~25 %, PP-NRS4 67-69 %; con 100 mg: EASI-75 65-77 %, EASI-100 10-19 %. Adolescentes a 48 sem: EASI-75 78 % / 72 %	En 635 adolescentes (>1.000 PA): ningún cáncer cutáneo, ninguna otra neoplasia, ningún MACE, ninguna muerte. El riesgo se concentra en ≥65 años y fumadores
Baricitinib (JAK1/2)	Aprobado en UE/UK para DA (la FDA solo lo aprueba en alopecia areata); pediatría 2-<18 años estudiada (BREEZE-AD-PEDS, n=483)	Sin señales nuevas en pediatría	Único hallazgo diferencial: hipercolesterolemia

Black box y control analítico

Los JAK no son primera línea y exigen analítica basal y de seguimiento (a diferencia de los biológicos, que no requieren ninguna). Parámetros que hay que vigilar, derivados de las señales observadas:

Parámetro	Motivo (dato observado)
Hemograma con fórmula	Neutropenia 1,7 % y linfopenia 0,6 % con upadacitinib (vs 0,6 % y 0 con dupilumab); linfopenia IR 3,50 en ≥65 años con abrocitinib
Transaminasas	Trastorno hepático 3,4 % vs 1,5 % (Heads Up)
CPK	Elevación 7,5 % vs 3,2 % (Heads Up)
Perfil lipídico	Hipercolesterolemia (única señal en pediatría con baricitinib)
Riesgo CV/trombótico y edad	Valorar antes de indicar: MACE, TEV y neoplasias suben en ≥65 años y en fumadores

Vigilancia clínica añadida: herpes zóster (3,4 %), eccema herpético (0,9 %), infecciones graves (1,1 %). Inmunosupresión más amplia que la de los biológicos.

Ventajas de clase que orientan la elección

Efecto muy rápido y potente sobre el prurito (vía IL-31), oral una vez al día, aclaramiento rápido, fácil de parar y reiniciar (uso estacional o intermitente), y ventaja cuando coexisten alopecia areata o vitíligo.

Tratamiento tópico

Corticoides tópicos: reglas de uso

Leve: potencia baja-media 2 veces/día hasta 3-7 días después del aclaramiento.
Moderada: lo anterior + mantenimiento proactivo en zonas de brote previo o potencial: potencia baja 1-2×/día (también en cara) o potencia media 2-3 veces/semana (no en cara); alternativa: inhibidor de calcineurina 1-2×/día o 2-3×/semana.
Grave: potencia media-alta 2×/día hasta 3-7 días tras aclarar; para ganar control, curas húmedas (wet wraps) u hospitalización.
No poner límite de días; limitar por cantidad. «Si tienes que limitar el tiempo, el corticoide no era suficientemente potente».
Guion antisobreuso: «tratamos la piel rugosa, no el color»; al quedar lisa, se para (usar corticoide sobre piel lisa aumenta el riesgo de estrías).
Guion anticorticofobia: «el sistema inmune está desequilibrado en esas zonas; los corticoides derivan del cortisol que fabrica el cuerpo; los usamos para reequilibrarlo».
ALERGIA Los parabenos están en el 75 % de los corticoides tópicos; el atópico se sensibiliza además a lanolina, alquil glucósidos y a los propios corticoides.

Si no se resuelve en 7 días de tratamiento correcto

Pensar en: no adherencia, infección, diagnóstico erróneo, alergia de contacto a los propios medicamentos → derivar.

Tópicos no esteroideos

Fármaco	Pauta y edad	Eficacia	Límites y efectos adversos
Tapinarof crema 1 % (agonista AhR)	1 vez/día, ≥2 años, DA moderada-grave	ADORING 1/2 (vIGA ≥3, EASI ≥6, BSA 5-35 %), semana 8: vIGA 0/1 con ≥2 puntos 45,4 % vs 13,9 % y 46,4 % vs 18,0 %; EASI-75 55,8 % vs 22,9 % y 59,1 % vs 21,2 % (p<0,0001). Reducción del prurito en 1-2 días	Eventos foliculares ~9 % vs 1 %; dermatitis de contacto; cefalea; suspensión por efecto adverso 1,5-2 %
Roflumilast crema (PDE4)	0,15 % 1 vez/día en ≥6 años; 0,05 % 1 vez/día en 2-5 años. DA leve-moderada	INTEGUMENT-1/2 (vIGA 2/3, EASI ≥5, BSA ≥3 %), semana 4: éxito vIGA 32 % vs 15 % y 29 % vs 12 %; EASI-75 ~43 % vs 22 % y ~42 % vs 17 %; WI-NRS4 ~34 % vs 21 %. INTEGUMENT-PED (652 niños 2-5 años, 52 % con cara afectada): significativo en vIGA 0/1, EASI-75 y WI-NRS4	>90 % sin efectos adversos locales (igual que placebo). Cefalea 2,3-3,5 %, náuseas ~2 %, dolor local 0,9-2,1 %, diarrea ~1,5 %. En psoriasis la concentración es 0,3 %, también en pliegues
Ruxolitinib crema (JAK1/2)	1,5 % 2 veces/día; también 0,75 %. Adultos y ≥12 años (TRuE-AD1/2); 2-11 años en TRuE-AD3	Adultos/adolescentes, semana 8: IGA 0/1 53 % (1,5 %) / 45 % (0,75 %) vs 12 %; EASI-75 62 % / 54 % vs 16 %; NRS ≥4 puntos 52 % / 42 %. Niños 2-11 años: IGA 0/1 56,5 % (1,5 %) vs 36,6 % (0,75 %) vs 10,8 %; EASI-75 67,2 % / 51,5 % vs 15,4 % → usar siempre 1,5 % (misma seguridad, más eficacia)	BSA Estudiado con BSA 3-20 %: no usar por encima del 20 % de superficie; datos de absorción sistémica no presentados. Excluido cuero cabelludo. Quemazón local 0,4-1 % (menos que el vehículo, 4 %)
Crisaborol 2 % (PDE4) e inhibidores de calcineurina	Crisaborol 2 veces/día; pimecrolimus/tacrolimus 1-2×/día o 2-3×/semana	Opciones de mantenimiento proactivo y de zonas delicadas (cara, párpados, pliegues)	Tacrolimus pomada es la herramienta de elección en párpados (conjuntivitis, eritema facial)
Delgocitinib (JAK tópico)	Aprobado en Japón	—	—

Barrera, infección y antisepsia

Baño diario templado con limpiador sin jabón y emoliente inmediatamente después, también sobre piel sana.
Emolientes espesos y sin perfume.
Buscar costras; en casos leves basta tratar la DA (los metaanálisis no apoyan que los antibióticos mejoren la DA).
Infección grave: cultivo + cefalexina 3-4 tomas/día o cefadroxilo 1-2 tomas/día.
Baños de lejía diluida al 0,005 %, ≤2 veces/semana: seguros, útiles en sobreinfección recurrente, evidencia débil.
Prevención en lactantes de riesgo: STOP-AD (emoliente rico en ceramidas diario en todo el cuerpo desde la 1.ª semana hasta los 2 meses) redujo ~30 % la DA a los 12 meses; BEEP (vaselina) y PreventADALL (parafina) fueron negativos.

Ciclo de tratamiento y cambio de fármaco

Manejo del ciclo de un biológico (validado en pediatría, aplicable al adulto)

1
Inicio: explicar que no hay analíticas y que está aprobado desde los 6 meses (tranquiliza a los padres); avisar de reacciones en el sitio de inyección.
2
Solapamiento con el sistémico previo durante los primeros 1-2 meses.
3
Mantener el corticoide tópico hasta el aclaramiento o casi; ante brote, intensificar tópicos hasta aclarar (los adolescentes los abandonan).
4
Ensayo terapéutico ≥4 meses midiendo gravedad, prurito y calidad de vida. No juzgar la respuesta antes: la mejoría suele iniciarse a los 2 meses y continúa después de la semana 16 (los no respondedores a tralokinumab en semana 16 siguieron mejorando hasta la 52).
5
Si la respuesta es parcial, aumentar dosis o frecuencia antes de cambiar de fármaco.
6
Si va bien, mantener ≥1 año antes de plantear la retirada; después espaciar dosis (paso a c/4 semanas), nunca suspender bruscamente. Lebrikizumab mantiene EASI-75 en 77-79 % con q4w y tralokinumab también permite q4w en respondedores.

Fracaso del dupilumab (primario: respuesta inicial inadecuada; secundario: recaída tras respuesta)

·
Antes de nada: descartar dermatitis de contacto alérgica sobreañadida (aunque la evitación del alérgeno a menudo no basta), infección y falta de adherencia a los tópicos.
1
Maximizar dosis: niños 200 mg semanales; adulto o talla adulta 300 mg semanales (o pasar de c/4 sem a c/2 sem).
2
Reanudar los tópicos de forma intensiva.
3
Añadir una segunda terapia: nbUVB o metotrexato 10-15 mg/semana oral o subcutáneo.
4
Cambiar de fármaco: upadacitinib u otra alternativa de clase distinta.

En el «eccema endógeno no clasificado» (~30 % de los parcheados negativos), a los 2 años el 65 % están aclarados o mejorados: si se ha iniciado dupilumab u otro sistémico en este subgrupo, plantear una pausa de prueba a los 1-2 años.

Dermatitis de cabeza y cuello

Frente, párpados y cuello casi siempre afectados; >80 % tuvo DA típica en la infancia y brota en cabeza y cuello en la pubertad o juventud, lo que apunta al sebo y a Malassezia. Suele haber cuero cabelludo afectado (por eso «cabeza y cuello», no «cara y cuello»).

Cara y cuello refractarios: seis diagnósticos que hay que revisar

·
Dermatitis de contacto alérgica (cosméticos, MI, fragancias, corticoides)
·
Dermatitis seborreica / Malassezia
·
Rosácea
·
Fotosensibilidad
·
Síndrome de retirada de corticoides tópicos: eritema con «signo del faro» (respeto nasal), «ardorema» (piel seca, apagada, cenicienta en cualquier fototipo) y «nieve» (descamación fina extensa). Mecanismo propuesto: los corticoides reducen el óxido nítrico y deplecionan mastocitos; al retirarlos hay rebote de NO con vasodilatación exagerada
·
DAFND (dermatitis facial y cervical asociada a dupilumab): placas rosadas-rojas finamente descamativas y edematosas en cara y cuello anterolateral, meses después del inicio, con menos afectación de cuero cabelludo que la forma clásica, no asociada a conjuntivitis y muy refractaria. No descrita hasta ahora con otros anti-IL-13 ni con JAK

Pauta antifúngica del tipo Malassezia

Itraconazol o ketoconazol oral diario durante 1-2 meses y después mantenimiento 2 veces por semana. Si el oral está contraindicado: ciclopirox olamina crema 2 veces al día. En el niño con eritema facial bajo dupilumab: fluconazol oral o tacrolimus tópico (tiende a recurrir).

Compresas de té negro (dermatitis facial)

Té negro sin aromatizar: infusionar una bolsa 10 min en agua hirviendo y desechar esa primera infusión.
Reinfusionar la misma bolsa 10 min en otra taza (infusión débil); enfriar y refrigerar ≥1 h.
Empapar una gasa o paño suave, escurrir y aplicar 20 minutos.
Hidratante inmediatamente después.
Repetir 4-5 veces/día durante 6 días o hasta mejoría (mejoría descrita en 3 días).

Eccema de manos

Siempre parchear el eccema crónico de manos: es una de las indicaciones formales de pruebas epicutáneas.
Metilisotiazolinona (MI): 2.ª causa de eccema de manos (peluquería, limpieza, sanitarios, mecánicos). Fuentes no etiquetadas: jabones no cutáneos, pinturas de pared (solo el 15 % de las fichas de seguridad la declaran), adhesivos, biocidas, fluidos de corte.
Sulfitos en manos: alimentos, tintes, cremas blanqueantes, antifúngicos, antibióticos y preparados vaginales. Guantes: el vinilo (PVC) no contiene sulfitos; el nitrilo y la mayoría del látex sí.
Aditivos de la goma: los carbamatos han superado a los tiuram; las tioureas dialquílicas (neopreno) ganan importancia.
Acrilatos/HEMA: casi todos los casos actuales son mujeres con uñas acrílicas, de gel o esmalte semipermanente y kits domésticos (auge en la pandemia; prohibidos en la UE desde 2020); las de inmersión y press-on usan cianoacrilato.
Opción tópica específica: delgocitinib (JAK tópico, aprobado en Japón).

Dermatitis de contacto

Alérgenos «calientes» 2023-2024

Alérgeno	Datos que cambian la conducta
Sulfitos 2024	~3 % de positivos, relevancia ~50 %. No son sulfatos (no cruzan con lauril sulfato). Cara (labios por alimentos, párpados por colirios), manos, generalizada (alimentos, inyectables). Vino (natural y añadido; el «orgánico» no lleva añadido), frutas, refrescos, cerveza, patatas, embutidos. No está en todas las series estándar: hay que comprarlo. Puede dar reacciones sistémicas tipo I
Metilisotiazolinona 2013	#2 en EE. UU. tras el níquel (MCI/MI el 5.º); en 2017-2020 las isotiazolinonas fueron el 22 % de los parcheados vs 17 % el níquel. Si solo se parchea MCI/MI se pierde el 48 % de las alergias a MI. No está en el TRUE test. BIT y OIT: probables reacciones cruzadas, relevancia ocupacional
Isobornil acrilato 2020	Sensores de glucosa y de insulina: el Freestyle Libre es el implicado con más frecuencia; Eversense es la alternativa probablemente mejor. Detectado por GC-MS pese a la negación del fabricante; la epidemia se atribuye al tiempo de porte prolongado
Hidroperóxidos de linalool y limoneno	Alérgenos de fragancia mayores (#4 y #20 de todos los alérgenos); linalool = lavanda/floral, limoneno = cítrico; se forman por oxidación y a menudo no figuran en la etiqueta
Lanolina 2023	Parchear alcoholes de lanolina y Amerchol L-101 (más reactivo). Relevancia 80-90 %. Sobrerrepresentada en niños, ancianos, úlceras/eccema de estasis, dermatitis perianal/genital y atópicos. Prueba de uso útil. No acariciar ovejas; la ropa de lana es segura
Parabenos 2019	Solo 0,6 % de positivos, pero están en el 75 % de los corticoides tópicos (19 % de los productos en general); ojo con la triamcinolona genérica y con el reenvasado
Aluminio 2022	24 vacunas, antitranspirantes, cámaras Finn, inmunoterapia, cloruro de aluminio hemostático, tintas de tatuaje. Nódulos en el sitio de vacuna/inmunoterapia, dermatitis axilar, anillos alrededor de las cámaras del parche. Vacunar por vía IM, no SC; los nódulos se resuelven en 2-3 años
Alquil glucósidos 2017	Surfactantes «naturales/eco» (champús, geles, desodorantes, hidratantes, fotoprotectores). Alta relevancia; en aumento en hombres, atópicos y piel de color. Comportamiento similar a la cocamidopropil betaína
PPD 2006	Tintes; 3.ª causa de dermatitis por cosméticos. Peluqueros: manos; usuarias: orejas, cuello y línea de implantación (rara vez cuero cabelludo)
Acetofenona azina 2021	Espinilleras, calzado deportivo y chanclas (espuma EVA), sobre todo en niños. No disponible para parche

En descenso tras la designación del formaldehído como carcinógeno (2012): quaternium-15 8,5 % → 3,2 %, bronopol 2,5 % → 0,75 %, diazolidinil/imidazolidinil urea, tosilamida-formaldehído de los esmaltes, resina melamina-formaldehído; también glicerol tioglicolato y etilendiamina.

Perlas por grupo

Pediatría: níquel, antibióticos tópicos, fragancias, lanolina, MI; acrilatos en aumento por las uñas.
«Dermatitis de Lucky Luke»: eccema en caderas y glúteos por los elásticos del pañal (mercaptobenzotiazol, adhesivos).
Ancianos: menos níquel, más positivos múltiples y mayor relevancia.
Hombres: más dermatitis facial (cosmética masculina) y más eccema ocupacional.
Piel negra: más PPD y alquil glucósidos, menos conservantes y lanolina (usan ungüentos). Asiáticos: PPD, níquel. Latinos: carba mix.
Minorías sexuales y de género: nitratos, fragancia, MI, antibióticos, tintes y gomas de los binders torácicos.
Atópicos: lanolina, alquil glucósidos y corticoides.
Lectura en piel oscura: luz lateral y palpación; puede haber acentuación folicular y el eritema verse violáceo o rosa tenue.

Cuándo parchear

Dermatitis de contacto evidente recurrente o refractaria, o que obliga a ciclos repetidos de corticoide sistémico o potente.
Sospecha por estacionalidad, distribución, relación laboral o histología.
Eccema crónico de manos, palpebral, numular o generalizado.
Enfermedad endógena (atopia, estasis, psoriasis) refractaria o atípica.
DA «de inicio adulto».

Parchear bajo tratamiento inmunosupresor

Se puede parchear con: dupilumab (pérdida ~10 % de positivos, generalmente los débiles), metotrexato, antihistamínicos, corticoides nasales, corticoides tópicos fuera de la espalda y prednisona <20 mg/día. Las reacciones fuertes se conservan.

Comprometen más la prueba: MMF, azatioprina e inhibidores de JAK. Aun así merece la pena parchear, advirtiendo de la posibilidad de falsos negativos.

TRUE test y parches negativos

En 898 pacientes (68 % con ≥1 positivo), el TRUE test habría evaluado completamente solo al 25 %, parcialmente al 52 % y no habría identificado ningún alérgeno en el 23 % (cifras replicadas 10 años después en 2.088 pacientes: 27,6 % / 50 % / 22 %). No incluye: fragancia mix II, propóleo, MI, colorantes textiles, aldehído cinámico, cocamidopropil betaína, propilenglicol, IPBC, DMDM hidantoína, acrilatos ni tioureas → derivar a serie ampliada si no mejora con la evitación, si hay sospecha ocupacional o de fragancias/gomas.

Avisar de entrada de que el 30-50 % de los parches serán negativos. Ante un negativo: revisar técnica (lectura tardía, corticoide inyectado previo, quemadura solar), parchear productos propios y de aficiones, y replantear el diagnóstico (atopia, seborreica, irritativa, psoriasis, fármacos, linfoma cutáneo T). La fotografía domiciliaria puede ahorrar la visita del día 2 pero no sustituye a la lectura final (fallo del 25 %); las lecturas tardías (día 7+) son clave para propóleo, metales, acrilatos y glucósidos.

Prurito genital, vulvar, escrotal o perianal

Alérgenos habituales: medicamentos tópicos, fragancias, conservantes y gomas. Pauta: suspender todos los tópicos, baño de asiento con agua sola por la noche y vaselina sobre la piel húmeda antes de dormir («soak and smear»).

Urticaria de contacto

Habones, edema, escozor o eritema en minutos (típicamente <30 min) tras el contacto, con resolución en horas. Inmunológica (IgE, puede generalizarse: látex), no inmunológica o mixta.

Síndrome de urticaria de contacto (von Krogh-Maibach)

Estadio 1 urticaria localizada · 2 generalizada ± angioedema · 3 extracutáneo (rinoconjuntivitis, broncoespasmo, síntomas orolaríngeos o digestivos) · 4 anafilaxia. Perla: los episodios repetidos evolucionan a dermatitis crónica → una presentación eccematosa NO excluye urticaria de contacto.

Cuándo testarla: historia sugestiva; urticaria crónica; síntomas respiratorios con químicos; evaluación de alergia a metales; queilitis o cualquier inflamación mucosa; prurito generalizado; y todo paciente con quemazón bajo el parche en los primeros 30 min (30 % de los casos de una serie se detectaron así). Preparación: 2 días sin antihistamínicos ni AINE.

Método	Técnica	Lectura	Indicación preferente
Cámara cerrada	Sustancia bajo cámara de parche 15 minutos	20, 40 y 60 min (la reacción desaparece si se deja 48 h)	De elección para fragancias y aromatizantes (aldehído cinámico, ácido benzoico y ácido sórbico penetran solos)
Prick	Estilete a través del químico, sin sangrar	Cada 15-20 min hasta 1 h; positivo si el habón supera en >3 mm al control negativo (≥5 mm para níquel y cobalto)	Metales y la mayoría de sustancias, salvo fragancias y riesgo respiratorio/anafiláctico. Algunas reacciones a metales aparecen hasta 1 h después
Aplicación abierta	0,1 ml sobre 3×3 cm en el brazo; primero piel sana y, si es negativa, piel afecta	60 min; positiva si hay edema con eritema o vesículas espongióticas	SEGURA La opción si hay historia de anafilaxia o asma
Escarificación	Rasguño + sustancia	—	Sustancias sólidas o duras
Prueba de uso	Reproducir la exposición real (guantes con manos húmedas)	—	Excepcional

Serie «estándar» de urticaria de contacto: ácido benzoico, bálsamo del Perú, aldehído cinámico, F1 y F2, benzoato sódico, ácido sórbico, níquel 5 %, cobalto, hidroperóxidos de limoneno y linalool.
Controles de histamina y salino; con sustancias no estandarizadas, 10-20 controles sanos.
Las máculas rojas planas a ácido benzoico, aldehído cinámico, bálsamo del Perú o ácido sórbico en cámara cerrada son probable urticaria no inmunológica: no se consideran positivas salvo que haya habón o prurito significativo.
36 de los 90 alérgenos (40 %) de la serie estándar se han descrito como causa de urticaria de contacto inmunológica: bacitracina, neomicina, benzocaína, peróxido de benzoilo, clobetasol, tocoferol, níquel, cobalto, clorhexidina, formaldehído, parabenos, bálsamo del Perú, mentol, vainillina, acrilatos, epoxi, lanolina, PPD, colofonia.
Flujo de trabajo: el día de la 1.ª lectura, antes de retirar los parches, se aplican las sustancias de urticaria (cámara o prick) cubiertas con apósito; se retiran y marcan los parches; a los 15-20 min se limpia el brazo y se leen ambas pruebas. No retrasa la consulta.

Urticaria crónica espontánea

Urticaria en el 20 % de la población; crónica en el 3 %. Más de dos tercios se autolimitan, pero el 10 % dura >5 años; en ~70 % no se identifica causa (y menos cuanto más dura). Desencadenantes posibles: «comida, fármaco, bicho» e infección. Los alimentos son una causa muy infrecuente.

Diagnóstico diferencial antes de etiquetar de UCE

·
Fiebre recurrente inexplicada, dolor articular u óseo, malestar → enfermedad autoinflamatoria (eje IL-1)
·
Habón individual que dura >24 h → biopsia para descartar vasculitis urticarial (única indicación de biopsia)
·
Angioedema sin habones → revisar IECA (bradicinina); pedir C3 y C4 (C4 bajo con C3 normal orienta a bradicinina) y C1q (bajo en el adquirido, normal en el hereditario)
·
Síntomas inducibles → prueba de provocación → urticaria crónica inducible
·
Resto → UCE. Sin analítica de rutina: la guía europea solo pide VSG/PCR y fórmula leucocitaria; el resto (transaminasas, VHB, ANA, heces, orina, tiroides) solo si hay orientación clínica

Escalera terapéutica (EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm 2021)

1
Antihistamínico H1 de 2.ª generación en monoterapia: cetirizina 10 mg/día, levocetirizina 5 mg/día, fexofenadina 180 mg/día, loratadina 10 mg/día o desloratadina 5 mg/día.
2
Subir la dosis hasta 4× (techo alto). Si no hay control en 2-4 semanas (antes si es intolerable) → paso 3. En una serie de 66 pacientes, 44 respondieron a anti-H1: 25 con dosis estándar, 16 con doble, 2 con triple y 1 con cuádruple.
3
Añadir omalizumab 300 mg SC c/4 semanas; si es preciso, subir a 450 mg o acortar hasta 600 mg c/2 semanas. Aprobado desde los 6 años; ya no depende de la IgE ni del peso. Si no hay control en 6 meses → paso 4.
4
Añadir ciclosporina 3-5 mg/kg/día. Ejemplo de pauta: 5 mg/kg/día 8 semanas → 4 mg/kg/día 8 semanas (82,5 % controlados en la semana 1; 50 % recaen a los 9 meses, con recaídas breves y controlables). 3 mg/kg es menos eficaz en ensayo controlado.

Administración de omalizumab: las 3 primeras dosis en centro sanitario, después en domicilio; observación ~2 h tras la primera y 30 min en las siguientes, con autoinyector de adrenalina disponible (anafilaxia 0,2 %; también reacción tipo enfermedad del suero). Predictor de respuesta: basófilos >20 células/µL (OR 13,33; IC95 % 3,32-52,63; p<0,001).

Alternativas de 3.ª línea

Fármaco	Pauta	Resultados y control
Micofenolato mofetilo	1 g/12 h durante 12 semanas (retrospectivo: 1.000-6.000 mg/día en 2 tomas)	Permitió reducir la prednisona en la semana 4 y retirarla en todos en la semana 12, sin rebote a los 6 meses. Control completo 70 % (autoinmune) vs 41 % (idiopática). Toxicidad digestiva y hematológica
Dapsona	25 mg/día + cetirizina 10 mg (subir a 50 mg/día si no responde); o 50 mg/día + desloratadina 10 mg	Superior a desloratadina sola (p<0,001): a 3 meses 9/38 respuesta completa y 27/38 parcial. Titular despacio; comprobar G6PD, hemograma y reticulocitos
Colchicina	0,6 mg/12 h + prednisona 20-40 mg/día 5 días + anti-H1	5/6 controlados; indicada cuando la biopsia muestra neutrófilos/eosinófilos
Fototerapia	nbUVB > BB-UVB >>> UVA, 3 sesiones/semana (~9 semanas, mediana 22-31 sesiones)	Resolución 30 %, mejoría marcada 29 %, moderada 20 %; recaídas controlables con antihistamínicos
Vitamina D (coadyuvante)	4.000 UI/día vs 600 UI/día, 12 semanas, sobre triple terapia	~40 % de reducción adicional del USS con la dosis alta

Evitar potenciadores: alcohol, opiáceos, AINE/AAS y «pseudoalérgenos»; ropa holgada, control de temperatura, fotoprotección.
Embarazo y lactancia: ningún anti-H1 es categoría A; loratadina y cetirizina son categoría B; la difenhidramina tiene un largo historial de seguridad; sin efecto perjudicial en lactancia.
Cifras para la consulta: 38,6 % se controlan con dosis convencional de anti-H1; 63,2 % de los no respondedores se controlan con dosis 4×; ~20 % no responden a ninguna y son candidatos a omalizumab; ~50 % tienen respuesta tardía o ausente a omalizumab. En desarrollo: remibrutinib (BTK oral).

Prurito: medida y tratamiento

Escalas para la consulta

Instrumento	Bandas de gravedad	Uso
NRS/VAS del peor prurito en 24 h (bandas IFSI)	>0-<3 leve · 3-<7 moderado · 7-<9 grave · ≥9 muy grave	Instrumento básico en adultos. Respuesta clínicamente relevante = mejoría ≥4 puntos
ItchyQuant (0-10 con pictogramas)	0 sin prurito · 1-3 leve · 4-7 moderado · 8-10 grave	Validado en niños de 6-7 y 8-17 años; gratuito para uso no lucrativo
Worst Scratch/Itch NRS	—	Referido por el cuidador, de 6 meses a <6 años
Worst Itch NRS 6-11 años	—	Cambio clínicamente relevante ≥3-4 puntos
12-Item Pruritus Severity Scale	3-6 leve · 7-11 moderado · ≥12 grave	Multidimensional
ItchyQoL (22 ítems)	0-30 escaso · 31-50 leve · 51-80 moderado · ≥81 grave	Calidad de vida específica de prurito (KidsItchyQoL 6-7 a, TweenItchyQoL 8-17 a)
DLQI / Skindex-Mini	—	DLQI es el recomendado por el grupo de trabajo de prurito IDEOM; Skindex-Mini (3 ítems) es el apto para consulta rutinaria

Existen versiones españolas validadas de la Itch Severity Scale (PSEDA), la escala de Leuven y la 5-D Itch.

Tratamiento del prurito

El prurito sigue a la inflamación: la prioridad es controlar la inflamación, no añadir antipruriginosos.
Evidencia débil para los antihistamínicos en DA. Los sedantes (hidroxizina, difenhidramina) solo para dormir, 30 min antes de acostarse; si hay somnolencia matutina, adelantar la toma.
Vía rápida: los JAK orales actúan sobre el prurito en 1-2 semanas (upadacitinib: mejoría ≥4 puntos del NRS en 55 % vs 36 % con dupilumab); tapinarof reduce el prurito en 1-2 días.
Prurito dominante con signos leves: nemolizumab 30 mg SC c/4 semanas + corticoide tópico (NRS ≥4 en 41,9 % vs 6,8 %), sabiendo que el EASI mejora poco.
Ante erupción eccematosa refractaria en un paciente con nutrición parenteral, pensar en déficit de zinc (cuadro acrodermatitis enteropática-like).

Dieta y eccema

No prescribir dietas de exclusión sin alergia verificada

En 298 pacientes que habían evitado alimentos previamente tolerados por su eccema, al reintroducirlos el 19 % tuvo reacciones IgE agudas y el 30 % de estas fueron anafilaxia. Las guías JTF AAAAI/ACAAI 2023 recomiendan en contra de las dietas de eliminación en DA, y la revisión Cochrane no encontró beneficio en pacientes no seleccionados.

Cifras para responder a la familia: en 1.186 provocaciones doble ciego, los niños con DA cuyo único síntoma era el empeoramiento del eccema no reaccionaron más que con placebo → un brote de DA sin urticaria ni otros síntomas alérgicos es muy improbable que sea alergia alimentaria. La percepción de reacción a alimentos es 10 veces superior a la prevalencia real; al controlar bien la DA, ~80 % de los alimentos «culpables» resultan no serlo. La alergia alimentaria sí es más frecuente cuanto más grave es la DA, pero en el 80 % no empeora la DA.
Cuándo investigar alergia alimentaria: reacción inmediata tras la ingesta; DA moderada-grave prolongada que no responde; o sospecha parental de un alimento concreto.
Introducción precoz (LEAP): alergia al cacahuete 1,9 % si se consumió vs 13,7 % si se evitó (p<0,001). La sensibilización es transcutánea a través de la piel dañada → tratar precozmente y bien la piel es la mejor prevención (el tratamiento precoz de la DA reduce la incidencia de alergia al huevo).
Solo hay algún beneficio con eliminación de huevo o leche en niños con DA y sensibilización demostrada. Las dietas de moda (autoinmune, six-food elimination) no tienen base en DA.
Complementos con datos y bajo riesgo: L-histidina 4 g/día (ensayo cruzado: −34 % SCORAD a las 4 semanas, comparable a un corticoide tópico de potencia media); té oolong 3 veces/día tras las comidas (63 % con mejoría marcada o moderada al mes, 54 % mantenidos a 6 meses); aceite de semilla de cáñamo 2 cucharadas/día (menos sequedad, prurito y uso de tópicos).
Urticaria aguda por alimento: retirar el agente, vigilar anafilaxia, adrenalina si procede, antihistamínicos y corticoide sistémico si es grave.

Banderas rojas del «eccema» del lactante

El fenotipo persistente precoz se asocia a asma, alergia alimentaria, ambos padres atópicos y mayor gravedad; solo el 3 % de los niños completa la «marcha atópica» (no hay datos que la apoyen como secuencia causal vía barrera): no prometer a las familias que tratar la DA la detendrá. En niños negros con DA el riesgo relativo de asma es 2,5 pese a menor TEWL y menos mutaciones de FLG.

Cuándo sospechar que no es dermatitis atópica

Tríada de alarma: distribución atípica + mala respuesta a corticoides tópicos potentes + antecedentes familiares. Añadir: retraso ponderal, eritrodermia, infecciones de repetición.

Estudio inicial: hemograma (linfopenia) e IgE total (>2.000 UI/ml).

Entidad	Claves clínicas
Síndrome de Netherton (SPINK5, AR)	Eritrodermia infantil, retraso ponderal, pelo en bambú, ictiosis lineal circunfleja
Síndrome hiper-IgE (DOCK8 o STAT3)	Linfopenia + IgE >2.000; neumonías y eccema herpético recurrentes, abscesos por S. aureus, infecciones sinopulmonares. DOCK8: alergias alimentarias graves, asma, infecciones víricas cutáneas persistentes y riesgo de carcinoma epidermoide. STAT3: rasgos faciales toscos, foliculitis eosinofílica, fracturas patológicas, retención de dientes deciduales
Síndrome de Omenn	Eritrodermia + inmunodeficiencia
Acrodermatitis enteropática / déficit de zinc	Dermatitis periorificial y acral; sospecharla también en el paciente con nutrición parenteral
Eritrodermia o dermatitis recalcitrante	Descartar enfermedad metabólica o inmunodeficiencia

Contexto útil para la familia: el lactante tiene gran superficie afectada, con inicio en mejillas (menor factor hidratante natural en el primer año), manos y cuero cabelludo; más del 50 % de las familias dedican >10 h/semana al cuidado y el 53 % refiere impacto alto sobre el sueño y la dinámica familiar.

Comorbilidades que hay que cribar en DA moderada-grave

Comorbilidad	Magnitud y acción
Asma	Riesgo ×3; mayor con DA grave; el asma a los 13 años predice persistencia de la DA en el adulto
Alergia alimentaria / rinitis	Asociación real, riesgo exacto incierto; aumenta con la gravedad
Enfermedad autoinmune	2-3 veces más frecuente
Alopecia areata	OR 26,31. En AA con IgE ≥200 UI/ml y/o atopia personal o familiar, dupilumab da respuesta significativamente mayor (serie de 20 niños con DA+AA: >70 % de repoblación). Si coexiste AA o vitíligo, el JAK oral es alternativa
Depresión y ansiedad	Mediadas por sueño y prurito; sin vínculo demostrado con suicidalidad
Alcohol y nicotina	Consumo más frecuente (automedicación del estrés, prurito e insomnio); además el tabaquismo condiciona la elección del JAK
Cardiovascular	Por inflamación, menor que en psoriasis; cribado estándar; considerar el riesgo trombótico si se plantea un JAK
Osteoporosis y fracturas	Inflamación, corticoides y menor ejercicio
TDAH/autismo, obesidad/DM2	Evidencia incierta o mixta

Psoriasis y artritis psoriásica

Prevalencia 2-4 % de los adultos; 10 % desarrolla artritis psoriásica (APs) y 20 % tiene enfermedad moderada-grave. La psoriasis moderada-grave resta 5 años de vida y su riesgo cardiovascular es comparable al de la artritis reumatoide: un MACE atribuible a la psoriasis es 30 veces más probable que un melanoma. El paradigma 2024 abandona la etiqueta leve/moderada/grave y se limita a decidir candidato a tópicos vs candidato a fototerapia/sistémico.

Cuándo pasar a tratamiento sistémico y qué objetivo perseguir

Criterio IPC (Strober, JAAD 2020): basta 1 de 3

BSA >10 %, o
Afectación de área especial: cuero cabelludo, cara, palmoplantar, uñas o genitales, o
Fracaso del tratamiento tópico.

Corolario práctico: la psoriasis limitada a manos y pies que no responde a tópicos es moderada-grave aunque el BSA sea mínimo. El cuero cabelludo grave con BSA 5 % también indica sistémico.

Diana de control bajo sistémico (medidas de calidad MIPS/AAD 2024)	Umbral
PGA	≤2
BSA	<3 %
PASI	<3
DLQI	≤5
Prurito basal ≥4	Debe bajar ≥3 puntos
Cribado de TB antes del primer biológico	En los 12 meses previos (cumplimiento real 91 %)
Cribado de APs	En cada visita (cumplimiento real solo 43 %)

El cumplimiento de la diana global de control (MIPS 410) es solo del 60-72 %. Con PASI 90 el DLQI medio baja a ≈1,2: el aclaramiento profundo sí se traduce en calidad de vida.

No infratratar la psoriasis «moderada»

IMMpulse (fase 4, PASI ≥12 con BSA 10-15 % y sPGA 3): risankizumab 150 mg vs apremilast 30 mg/12 h → PASI 90 semana 16 ≈56 % vs ≈5 %; sPGA 0/1 ≈75 % vs ≈18 % (p<0,001). Los que pasaron de apremilast a risankizumab alcanzaron PASI 90 ≈72 % en semana 52 frente a ≈3 % si continuaban con apremilast. Abandonos: apremilast 14,9 % vs risankizumab 1,7 % (diarrea 11,5 %, náuseas 11 %, cefalea 6,8 %).

Cribado previo y monitorización

TB latente (obligado antes del primer biológico y anual según riesgo)
VHB (HBsAg y anti-HBc) y VHC
Hemograma y bioquímica con función hepática y renal
Lípidos y HbA1c
Presión arterial
Si se sospecha APs: VSG, PCR, FR, anti-CCP, HLA-B27, ácido úrico
Rx de manos, pies, columna lumbar y sacroilíacas
En niños pequeños: cultivo de estreptococo faríngeo y anogenital

Infección tuberculosa latente y biológicos modernos

Serie retrospectiva multicéntrica (14 centros, España incluida) de ITBL de nuevo diagnóstico tratada con IL-23i (n=189) o IL-17i (n=216), seguimiento medio 33 meses: solo 1 TB activa (con ixekizumab, en un paciente que rechazó la quimioprofilaxis). Con bimekizumab, 0 casos de TB activa en 3 años. La IL-23 es clave frente a micobacterias pero no parece reactivar la TB en la práctica.

Elección del fármaco por fenotipo clínico

Orden de preferencia decreciente (Strober); el sesgo declarado es hacia la máxima eficacia, dada la seguridad de los fármacos actuales.

Escenario	Orden de preferencia
Psoriasis extensa sin APs (ej. BSA 65 %, PASI 43)	IL-23i > IL-17i > deucravacitinib > TNFi > ustekinumab > JAKi (upadacitinib) > apremilast > MTX > combinación (MTX + biológico)
Cuero cabelludo grave (aunque BSA 5 %)	IL-17i — bimekizumab preferido > IL-23i > upadacitinib > deucravacitinib > TNFi > MTX > combinación > ustekinumab > apremilast
Palmoplantar	JAKi (upadacitinib, tofacitinib) > IL-23i = IL-17i > MTX > deucravacitinib > apremilast > ustekinumab > TNFi > acitretina > combinación
Uñas	IL-17i — bimekizumab preferido > TNFi > IL-23i > deucravacitinib > ustekinumab > JAKi > apremilast > MTX
APs leve + piel importante	IL-17i = IL-23i. Si hay enfermedad axial → IL-17i o TNFi; si la afectación axial es mínima → IL-23i. Después: upadacitinib, deucravacitinib, ustekinumab, apremilast, MTX
APs grave + piel importante	IL-17i (axial) > TNFi (axial) > IL-23i (axial mínima) > deucravacitinib > upadacitinib > ustekinumab > apremilast > MTX
Pediátrico	ustekinumab > IL-23i (off-label) > etanercept > adalimumab (off-label) > secukinumab e ixekizumab (cribar EII antes) > apremilast > MTX > biológico + MTX
Psoriasis pustulosa generalizada	spesolimab > IL-17i > IL-23i > infliximab > ciclosporina > MTX > acitretina (mala tolerabilidad; no en mujeres)
Antecedente de tumor sólido (excluido carcinoma cutáneo no melanoma)	IL-17i = IL-23i > ustekinumab > apremilast > MTX > acitretina > TNFi
Embarazo o edad fértil	TNFi (certolizumab favorecido) > ustekinumab > IL-17i = IL-23i > ciclosporina > prednisona > apremilast. SIN CONFORT JAKi, deucravacitinib, MTX, retinoides

Bimekizumab en áreas difíciles (mNRI, semana 48): IGA de cuero cabelludo 0 en 85-91 % y mNAPSI 0 (uñas limpias) en 63-70 %, mantenido hasta 3 años en extensión abierta. BE RADIANT vs secukinumab: PASI 100 semana 16 61,7 % vs 48,9 %; semana 48 67,0 % vs 46,2 % (en el set de mantenimiento, 73,5 % q4w y 66,0 % q8w vs 48,3 %; p<0,001).

Elección por comorbilidad

Antes de elegir clase hay que revisar sistemáticamente 8 comorbilidades: APs, EII, hepatitis B (anti-HBc+ y HBsAg+), hepatitis C, insuficiencia cardíaca NYHA III/IV, esclerosis múltiple, VIH y neoplasia. Ante VHB, VHC, VIH o cáncer, coordinar con el especialista correspondiente.

Comorbilidad	Regla
EII (Crohn / colitis ulcerosa)	EVITAR IL-17i Elegir IL-23i (guselkumab, risankizumab con indicación en Crohn), ustekinumab o TNFi. Cribar EII antes de secukinumab/ixekizumab, también en niños
Esclerosis múltiple	EVITAR TNFi
ICC NYHA III/IV	EVITAR TNFi
Neoplasia previa	IL-17i = IL-23i preferidos; TNFi el último de la lista. Los IL-23i no llevan advertencia de cáncer
APs axial o uveítis	NO IL-23i EN MONOTERAPIA GRAPPA 2021: los IL-23i no están recomendados en enfermedad axial ni uveítis
Riesgo CV alto / APs	Señal observacional de MACE frente a TNFi: IL-12/23 HR 2,0 (1,3-3,0) e IL-17 HR 1,9 (1,2-3,0); apremilast 1,3 (NS). La ficha EMA de ustekinumab obliga a evaluar los factores de riesgo CV periódicamente
Embarazo / lactancia	Certolizumab > ustekinumab > IL-17i = IL-23i. Prohibidos JAKi, deucravacitinib, MTX y retinoides (ver 3.14)
Necesidad de interrumpir (cirugías, viajes, embarazos, mala adherencia)	IL-23i: control off-drug de 5-10 meses y pautas q8-12w

Los IL-23i (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) y el ustekinumab no tienen black box ni advertencias específicas para cáncer, EII, esclerosis múltiple ni insuficiencia cardíaca. Briakinumab (otro anti-p40) se abandonó por señales de cáncer, infección y MACE.

Tabla posológica completa: carga y mantenimiento

Biológicos

Fármaco (diana)	Carga → mantenimiento	Indicaciones / edad	Notas y eficacia orientativa (/10)
Etanercept (TNF)	50 mg SC 2×/semana × 12 semanas → 50 mg/semana	PsO ≥4 años, APs ≥4 años (AIJ ≥2 años, por peso)	Eficacia 5. El único TNFi con aprobación pediátrica desde los 4 años
Adalimumab (TNF)	80 mg día 1 → 40 mg semana 1 → 40 mg q2w	PsO, APs, EA, EII, hidradenitis	Eficacia 7
Certolizumab pegol (TNF, sin Fc)	PsO: 400 mg (2 × 200 mg) día 1 → 400 mg q2w. APs: 400 mg semanas 0-2-4 → 200 mg q2w o 400 mg q4w	PsO, APs, EII	Eficacia 7. Único con datos de embarazo y lactancia: paso placentario prácticamente nulo
Infliximab (TNF)	5-10 mg/kg IV semanas 0, 2 y 6 → 5 mg/kg q8w	PsO, APs, EII	Eficacia 7. Uno de los 4 más eficaces en el metaanálisis en red Cochrane
Golimumab (TNF)	50 mg SC mensual; IV 2 mg/kg semanas 0 y 4 → q8w	APs, AR, EA, colitis ulcerosa (sin indicación en psoriasis)	Eficacia 7
Ustekinumab (IL-12/23 p40)	45 mg (≤100 kg) o 90 mg (>100 kg) día 1 y semana 4 → q12w. Crohn >85 kg: 520 mg IV → 90 mg q8w	PsO ≥6 años, APs ≥12 años, EII	Eficacia 6-7. Infecciones graves 0,3 %; raro PRES y neumonía no infecciosa. *Mejor y más rápida respuesta si HLA-C06:02 positivo**
Guselkumab (IL-23 p19)	100 mg SC día 1 y semana 4 → 100 mg q8w	PsO, APs ≥18 años, Crohn	Eficacia 8. Vida media 15-18 días. Infecciones graves ≤0,2 %; ↑transaminasas, migraña, candidiasis mucocutánea, urticaria. Mejor persistencia real que secukinumab e ixekizumab (CorEvitas)
Risankizumab (IL-23 p19)	150 mg SC día 1 y semana 4 → 150 mg q12w	PsO, APs ≥18 años, Crohn (q8w)	Eficacia 8-9. Vida media 21 días. Infecciones graves ≤0,4 %; cefalea, fatiga, tiña, foliculitis. Menor abandono por ineficacia a 3 años (BADBIR)
Tildrakizumab (IL-23 p19)	100 mg SC día 1 y semana 4 → 100 mg q12w	PsO (hay datos en APs, sin indicación)	Eficacia 6-7. Vida media 23 días. Infecciones graves ≤0,3 %; reacción local, diarrea, mareo
Secukinumab (IL-17A)	300 mg SC semanal × 1 mes (semanas 0-1-2-3-4) → 300 mg/mes. APs: 150-300 mg	PsO, APs, espondiloartritis axial, pediátrico	Eficacia 7
Ixekizumab (IL-17A)	160 mg día 1 → 80 mg q2w × 12 semanas → 80 mg/mes. APs: 80 mg q4w	PsO, APs, axial, pediátrico ≥6 años	Eficacia 8-9. Uno de los 4 más eficaces (Cochrane). Mejor biológico documentado en palmoplantar
Brodalumab (IL-17RA)	210 mg SC día 1, semana 1 y semana 2 → 210 mg q2w	PsO	Eficacia 8-9. DEPRESIÓN / SUICIDIO requiere programa de registro. Modesto en pustulosis palmoplantar
Bimekizumab (IL-17A + IL-17F)	320 mg (2 × 160 mg) semanas 0, 4, 8 y 12 → 320 mg q8w	PsO (solicitud FDA 29/02/2024 para APs, axSpA, EA e hidradenitis)	Eficacia 8-9. q8w mantiene la eficacia de q4w. Candidiasis frecuente pero decreciente
Spesolimab (IL-36R)	Brote: 900 mg IV dosis única, repetible a los 7 días si persiste. Prevención: 600 mg SC de carga → 300 mg SC q4w	Psoriasis pustulosa generalizada	Pustulación 0 en semana 1: 54 % vs 6 %. INFECCIÓN · DRESS · GUILLAIN-BARRÉ

Orales y sistémicos convencionales

Fármaco	Posología	Indicaciones	Vigilancia y notas
Metotrexato	15 mg/semana de inicio, preferiblemente SC + ácido fólico 1 mg/día. Pediatría: 0,5 mg/kg/semana tras dosis de prueba de 5 mg	PsO, APs	Eficacia 3-4. La vía SC da mejor biodisponibilidad, menos efectos adversos, más eficacia y menor coste. Náuseas, fatiga, aftas; analítica periódica
Ciclosporina	4,5 mg/kg/día para aclaramiento rápido (≈4 semanas), luego transición solapada (ej. MTX 12,5 mg/semana + CsA 2,5 mg/kg/día)	Rescate rápido, brote, eritrodermia, GPP	Vigilar PA y función renal; hipertricosis, hiperplasia gingival. Se excreta en leche
Acitretina	0,5 mg/kg/día (estudio en PPP). Lactantes: 0,3-0,5 mg/kg/día, uso corto. En GPP se ha usado 20 mg/día asociada a biológico	PsO, pustulosa; ideal combinada con NB-UVB	Eficacia 2. Sequedad, alopecia, mialgias; hígado y lípidos. No en mujeres en edad fértil; en la práctica restringida a varones. No inmunosupresora
Apremilast (PDE4)	30 mg/12 h con titulación en 5 días	PsO, APs, Behçet	Eficacia 3. Náuseas, diarrea, cefalea, alteración del ánimo. Muy inferior a un IL-23i incluso en BSA 10-15 %
Deucravacitinib (TYK2)	6 mg/24 h	PsO	Eficacia 6. Vigilar hígado y lípidos; raro TEV y herpes. Sin datos en embarazo
Upadacitinib (JAK1)	15 mg/24 h	APs, AR, EA, dermatitis atópica (sin indicación en psoriasis)	Advertencias de clase JAK. Primera opción del ponente en palmoplantar refractaria
Tofacitinib (JAK)	5 mg/12 h o 11 mg XR/24 h	APs, AR; off-label en psoriasis (palmoplantar)	Advertencias de clase JAK. Casos publicados con aclaramiento en palmoplantar

Tópicos y fármacos de artritis psoriásica sin efecto cutáneo

Corticoides de alta potencia (clobetasol, halobetasol, betametasona, fluocinonida) frente a baja potencia (desonida, hidrocortisona); combinaciones betametasona + calcipotrieno y halobetasol + tazaroteno.
Roflumilast crema 1×/día desde los 6 años (la espuma solo está aprobada en dermatitis seborreica). Tapinarof crema 1×/día desde los 18 años. Tacrolimus y pimecrolimus off-label.
AINE en APs: naproxeno 375-500 mg/12 h, indometacina 50-75 mg/12 h, celecoxib 200 mg/12 h; infiltración intraarticular y fisioterapia.

Tratan la articulación pero NO la piel (o la empeoran)

Leflunomida (10/20/30 mg, off-label), sulfasalazina 500 mg (off-label) y abatacept: no eficaces en piel.
Hidroxicloroquina: ineficaz en piel y puede desencadenar o empeorar la psoriasis.
Corticoides orales: solo para brote articular, dosis bajas y pautas breves — riesgo de rebrote y pustulización al retirarlos.

Reglas de cambio, combinación y transición

Qué hacer ante el fallo de un fármaco

1
Premisa: cualquier fármaco puede funcionar tras el fallo de otro. Un fallo no invalida la clase entera.
2
Fallo primario (nunca respondió) → cambiar de clase. Ejemplo: ixekizumab → risankizumab o guselkumab.
3
Fallo secundario (respondió y perdió respuesta) → mantenerse dentro de la clase. Ejemplo: ixekizumab → secukinumab, bimekizumab o brodalumab.
4
Pérdida de respuesta cutánea con APs controlada → misma clase, o clase con fuerte eficacia articular.
5
Buena piel pero mala APs → cambiar de clase o añadir MTX, apremilast o deucravacitinib.

Combinaciones sensatas

Biológico + biológico (dos clases distintas) cuando la APs responde de forma distinta a la piel.
Biológico + molécula pequeña (MTX, apremilast, deucravacitinib, upadacitinib) para mejorar el componente cutáneo o articular. En palmoplantar, MTX + apremilast supera a MTX solo (m-PPPASI 75 43 % vs 30 %).
Biológico + dupilumab o JAKi si coexiste psoriasis con dermatitis espongiótica.
MTX 5-10 mg/semana asociado al TNFi para prevenir anticuerpos antifármaco.

Transición	Regla
Convencional → biológico	Cambio directo aceptable. Solapar si se cambia por ineficacia; intervalo libre de fármaco si se cambia por seguridad
Biológico → biológico	Sin período de lavado si el motivo es ineficacia; considerar intervalo libre si el motivo es seguridad

IL-23i frente a IL-17i: cómo decidir

Metaanálisis en red Cochrane 2022 (167 estudios, 20 fármacos): los 4 más eficaces en PASI 90 son infliximab, ixekizumab, bimekizumab y risankizumab; sin diferencias en efectos adversos graves frente a placebo.
Cinética: los IL-17i actúan más rápido; los IL-23i son mejores al año. La correlación entre superficie del epítopo p19 y tasa de PASI 90 es casi perfecta (R²=0,997).
Persistencia real: la mayor es la de los IL-23i. BADBIR a 3 años → menor abandono por ineficacia con risankizumab, seguido de guselkumab y brodalumab; ustekinumab y adalimumab los peores. Obesidad y sexo femenino se asocian a abandono.

Control tras suspender el fármaco	Tiempo hasta recaída
Risankizumab (retirada en semana 28 en respondedores sPGA 0/1)	Mediana hasta sPGA ≥3 295 días (RIC 211-428); hasta perder PASI 90 210 días (RIC 113-296)
Bimekizumab (tras retirada)	Mediana hasta perder PASI 75 ≈28 semanas
Clase IL-23i	21-42 semanas hasta perder PASI 90
Clase IL-17i	7-24 semanas
Sistémicos convencionales	≈4 semanas

Durabilidad de la respuesta con bimekizumab (pool de 5 ensayos fase 3: BE VIVID, BE READY, BE SURE, BE BRIGHT, BE RADIANT): PASI 90 semana 16 86,9 %; de los respondedores, el 82 % nunca perdió la respuesta en 2 años (7 % la perdió en 1 visita, 3 % en 2, 8 % en más de 2). BE READY: PASI 90 semana 16 90,8 % vs 1,2 % placebo; semana 52 86,8 % (q4w) y 91,0 % (q8w).

Seguridad comparada que importa en la consulta

Candidiasis con bimekizumab: 7,7 % en las semanas 0-16 (0 con placebo); semanas 16-56 15,1 % q4w y 10,0 % q8w vs 5,7 % placebo. Disminuye con el tiempo: infecciones fúngicas 29,9 → 18,8 → 12,4 por 100 pacientes-año en los años 1, 2 y 3; candidiasis oral 18,5 → 10,6 → 7,2.
EII adjudicada con bimekizumab ≤0,3/100 pacientes-año; ninguna hasta la semana 56 en BE READY.
Infecciones respiratorias en ensayos fase 3: IL-17i OR 1,56 (p=0,03); IL-23i OR 1,24 (p=0,07); TNFi OR 1,08 (NS). Rara vez obligan a suspender.

Orales dirigidos: presente y pipeline

Deucravacitinib 6 mg/24 h (POETYK PSO-1 / PSO-2): PASI 75 semana 16 58,7 % / 53,6 % vs placebo 12,7 % / 9,4 % y vs apremilast 35,1 % / 40,2 %; semana 24 69,0 % / 59,3 %; el 82,5 % / 81,4 % de los respondedores mantiene el PASI 75 en la semana 52.

Molécula	Dosis en estudio	Resultado y estado
JNJ-77242113 (péptido oral antagonista de IL-23R)	100 mg/12 h (mejor brazo; también 25 mg/24 h, 25 mg/12 h, 50 mg/24 h, 100 mg/24 h)	FRONTIER 1, fase 2, 16 semanas: PASI 75 78,6 % (placebo 9,3 %; 25 mg/24 h 37,2 %; 25 mg/12 h 51,2 %; 50 mg/24 h 58,1 %; 100 mg/24 h 65,1 %); PASI 90 59,5 % y PASI 100 40,5 % (placebo 0). Efectos adversos 52,4 % vs 51,2 % placebo, sin señal. Fase 3 en marcha
TAK-279 (NDI-034858) TYK2i alostérico de 2.ª generación, selectividad TYK2/JAK1 >1.000.000×	15-30 mg/24 h	Fase 2b, 12 semanas: PASI 75 placebo 5,8 %, 2 mg 18,0 %, 5 mg 44,2 %, 15 mg 67,9 %, 30 mg 67,3 %. ACNÉ / DERMATITIS ACNEIFORME hasta 6 %, dosis-dependiente; sin citopenias grado ≥3. No aprobado

Otras dianas orales y tópicas: PDE4 (apremilast oral, roflumilast tópico, orismilast no aprobado), AhR (tapinarof tópico), JAK (upadacitinib y tofacitinib, off-label en psoriasis). No existe hoy ningún biomarcador validado ni estandarizado para uso clínico en psoriasis; la única perla accionable es que los pacientes HLA-C*06:02 positivos responden mejor y más rápido a ustekinumab.

Psoriasis pustulosa generalizada

Manejo de la GPP

1
Brote agudo → spesolimab 900 mg IV en dosis única. Si el brote persiste, segunda dosis el día 8.
2
Prevención de nuevos brotes → spesolimab 600 mg SC de carga y después 300 mg SC q4w (pauta de dosis alta de Effisayil 2).
3
Si no hay acceso a spesolimab: IL-17i > IL-23i > infliximab > ciclosporina > MTX > acitretina (mala tolerabilidad, no en mujeres).
4
En pediatría, buscar la base genética: DITRA (déficit del antagonista del receptor de IL-36) → IL-17i; DIRA → anakinra; CARD14 (CAPE/PRP familiar) → ustekinumab.

Effisayil 1 (brote): GPPGA de pustulación 0 en la semana 1 en 54 % vs 6 % con placebo (diferencia 49 %, p<0,001); GPPGA 0/1 ≈43 % vs ≈11 %. El beneficio es independiente del GPPASI basal.
Effisayil 2 (prevención, 48 semanas): dosis alta 600 mg + 300 mg q4w → reducción del riesgo de brote del 84 % (HR 0,16; IC 95 % 0,05-0,54; p=0,0005) y ningún brote después de la semana 4. Dosis media (600/300 q12w) HR 0,47; dosis baja (300/150 q12w) HR 0,35. La mutación IL36RN solo está presente en el 13-32 %: su ausencia no excluye la respuesta.

Alternativa cuando no hay spesolimab: guselkumab + acitretina

Cohorte SPEECH (Shanghái, 50 adultos con GPP refractaria a tratamiento convencional, sin biológico previo; GPPASI basal ≈19-22, BSA ≈26-39 %): adalimumab (n=15), secukinumab (n=19) o guselkumab (n=16), todos con acitretina 20 mg/día. A las 12 semanas secukinumab y guselkumab superaron a adalimumab en GPPASI, GPPGA, BSA y DLQI; el guselkumab logró la desaparición más rápida de las pústulas y la estancia hospitalaria más corta. Al suspender el biológico (COVID-19) dejando solo acitretina 20 mg, el guselkumab dio el mayor tiempo hasta la recurrencia. Mecanismo: reducción de linfocitos T de memoria residente CD8+ (CD69+CD103+) en dermis y epidermis. OBSERVACIONAL, n PEQUEÑA

Psoriasis palmoplantar

≈25 % de las psoriasis en placas moderadas-graves tienen afectación palmoplantar; el 20 % de las palmoplantares predominantes tiene lesiones en otra localización. Más frecuente en mujeres y fumadores.
Subtipos: hiperqueratósica pura (NPPP), pustulosa pura (PPP/PPPP), mixta y acropustulosis de Hallopeau. La expresión génica no distingue la hiperqueratósica de la pustulosa.
Los tópicos son casi siempre insuficientes en monoterapia (corticoide potente, tazaroteno, análogos de vitamina D, tacrolimus/pimecrolimus, crisaborol, ruxolitinib, tapinarof, roflumilast).
PUVA de manos y pies es la fototerapia más eficaz; también NB-UVB y excímer. Combinar con acitretina, MTX, biológicos, apremilast o deucravacitinib.

Escalera terapéutica en palmoplantar

1
1.ª línea sistémica: MTX 15 mg/semana SC + ácido fólico 1 mg/día. Eficaz en el 33-50 %; hay aclaramientos en 8 semanas. Frente a acitretina 0,5 mg/kg/día, el MTX 0,4 mg/kg/semana logró mejoría >75 % del m-PPPASI en 24 % vs 8 % a las 12 semanas.
2
Optimizar añadiendo apremilast 30 mg/12 h: MTX + apremilast vs MTX solo (64 pacientes, 16 semanas) → m-PPPASI 75 43 % vs 30 %; m-PPPASI final 4,03 vs 5,89 (p=0,002).
3
¿Se necesita aclaramiento rápido? Ciclosporina 4,5 mg/kg/día × 4 semanas y transición solapada; hoy los JAKi han sustituido a la ciclosporina: tofacitinib 11 mg XR/24 h o 5 mg/12 h (off-label), upadacitinib 15 mg/24 h.
4
Biológico con mejores datos: ixekizumab 80 mg q2w (UNCOVER, PPASI ≥8) → PPASI 100 en la semana 12 del 52 % vs 8 %.
5
En la forma pustulosa pura considerar dapsona; el beneficio de los biológicos es más modesto que en la hiperqueratósica.

Biológico	Resultado en palmoplantar
Ixekizumab 80 mg q2w	PPASI 100 semana 12: 52 % vs 8 % (UNCOVER, PPASI ≥8)
Secukinumab 300 mg	GESTURE (forma en placas): ppIGA 0/1 semana 16 33,3 % (300 mg) vs 22,1 % (150 mg) vs 1,5 % placebo. 2PRECISE (forma pustulosa): reducción media de ppPASI ≈42 % con 300 mg frente a ≈30 % con 150 mg y placebo — beneficio modesto en la pustulosa
Adalimumab	ECA (n=72): hfPGA claro/casi claro en semana 16 31 % vs 4 %. Experiencia clínica: infliximab > adalimumab > etanercept. Combinar con MTX o acitretina aumenta mucho la eficacia
Brodalumab	Fase 3 japonesa en PPP: ppPASI 90 semana 16 12,6 % vs 0 %, ppPASI 50 38 % vs 14,5 % (p=0,0049). Serie de 4 casos sin respuesta
Ustekinumab	Eficaz en algunos casos (placas y pustulosa); especialmente útil en la palmoplantar inducida por TNFi
IL-23i	Casos y serie retrospectiva de 16 pacientes; risankizumab 150 mg con mejoría a los 6 meses y aclaramiento al año
Apremilast 30 mg/12 h	Fase 2 japonesa en PPP (ppPASI ≥12): ppPASI 50 semana 16 78,3 % vs 40,9 % (diferencia 37,4 %, p=0,0003); ppPASI 75 43,5 % vs 15,9 %; semana 32 ppPASI 75 52,2 %; PPSI −56,7 %
Spesolimab	POCO PROMETEDOR en palmoplantar (a diferencia de la GPP)

Psoriasis paradójica inducida por anti-TNF

Reconocerla

Aparece en el 0,6-5,3 % de los tratados con TNFi (sobre todo en pacientes de reumatología y digestivo). Latencia de días a 4 años, con media de 10,5 meses. Es un efecto de clase y su presentación habitual es palmoplantar y pustulosa.

Qué hacer

1
Iniciar corticoides tópicos y valorar la gravedad.
2
Suspender el TNFi. Cambiar a otro TNFi suele fallar — es un efecto de clase.
3
Cambiar o añadir: ustekinumab, IL-23i, JAKi o deucravacitinib. El ustekinumab es especialmente útil en la forma palmoplantar paradójica.
4
Alternativas de apoyo: MTX, ciclosporina, apremilast, UVB.
5
No cambiar a un IL-17i si el motivo del TNFi era EII (contraindicado) o AR (ineficaz).

Artritis psoriásica: cribado y elección dirigida

Los 6 dominios GRAPPA

Dominio	Datos que orientan
Psoriasis cutánea	Cuero cabelludo, inversa, uñas, palmoplantar
Enfermedad ungueal	Puede indicar afectación de la falange distal
Artritis periférica	Sinovitis
Dactilitis	40 %; rasgo distintivo de la APs
Entesitis	30 %; dolor, pérdida de función, entesofitos
Enfermedad axial	5 % como única manifestación; 70 % la presenta en algún momento

Cribado de APs en cada visita

Preguntar por rigidez matutina y por tumefacción o dolor que mejora con la actividad; explorar dactilitis y entesitis.
Pedir PCR, VSG, FR, anti-CCP, HLA-B27 y ácido úrico y Rx de manos y pies (también lumbar y sacroilíacas) antes de derivar.
Diagnóstico diferencial: AR, gota, CPPD, LES, artrosis, fibromialgia.

No retrasar el sistémico esperando a reumatología

Iniciar el sistémico para la psoriasis antes de la valoración reumatológica, con dosis de psoriasis: el paciente mejora antes y se previene el daño articular. El riesgo asumido es enmascarar la APs o pasar por alto otra artropatía.

GRAPPA para dermatólogos, por fenotipo dominante

Fenotipo dominante	Opciones
Axial	TNFi, IL-17i, JAKi. NO IL-23i tampoco en uveítis
Periférico (sinovitis, entesitis, dactilitis)	TNFi, IL-17i, IL-23i, IL-12/23i; MTX, JAKi/TYK2i, PDE4i
Psoriasis ± uñas	IL-17i, IL-12/23i, IL-23i, TNFi; MTX, JAKi/TYK2i, PDE4i

La eficacia articular de los IL-23i es en general menor que la de TNFi e IL-17i. La hipótesis de que los IL-23i previenen el desarrollo de APs procede de datos observacionales (IL-12/23 HR 0,58; IL-23 HR 0,41; IL-17 HR 0,86 frente a TNFi) con sesgos graves (casos no incidentes, confusión por indicación, canalización): hacen falta ensayos aleatorizados.

Cribado y manejo del riesgo cardiovascular

Desenlace	RR ajustado, psoriasis leve	RR ajustado, psoriasis grave
Infarto de miocardio	1,05	1,5
Ictus	1,06	1,4
Muerte cardiovascular	—	1,6
MACE	—	1,5
Diabetes	1,11	1,5
Enfermedad renal crónica	0,99 (NS)	1,9

La gravedad cutánea es un factor de riesgo independiente: HR 1,04 por cada punto de PASI (ajustado por riesgo CV a 10 años y ECV previa). Por cada 10 % más de BSA, +20 % de diabetes; BSA >10 % predice mortalidad.
Metaanálisis de 31 estudios (665.009 pacientes): RR de eventos CV 1,18 en la leve y 1,41 en la grave. Riesgo de MACE a 10 años atribuible a la psoriasis 6 %.
El riesgo relativo es mayor en los jóvenes: en enfermedades autoinmunes, HR de ECV global 1,4, pero 2,1 en <45 años y 1,26 en ≥75 años (psoriasis 1,47).
Riesgo inflamatorio residual (PCR ultrasensible en el cuartil superior pese a estatina): MACE HR 1,31, muerte CV HR 2,68, mortalidad total HR 2,42.

Qué hacer en la consulta de dermatología (AAD/NPF 2019 + USPSTF/ACC/AHA/ADA)

1
Presión arterial: anual si <120/80; reevaluar en 3-6 meses si 120-129/<80; si ≥130/≥80 → estratificación cardiovascular.
2
HbA1c: en adultos ≥35 años, o con IMC ≥25 (≥23 en asiáticos) y ≥1 factor de riesgo. Repetir cada 3 años.
3
Lípidos cada 4-6 años. Calcular el riesgo ASCVD a 10 años entre los 40 y los 75 años.
4
Riesgo límite 5-<7,5 % + potenciador de riesgo → discutir estatina de intensidad moderada. La psoriasis cuenta como potenciador de riesgo (igual que AR, VIH, ERC, síndrome metabólico o antecedente familiar). Si hay dudas, score de calcio coronario (caso ilustrativo: 54 años, BSA 6 %, riesgo 6,8 %, CAC en percentil 75 → rosuvastatina).
5
Derivar a prevención cardiovascular y dejar constancia de la decisión compartida.

Tratar la piel NO equivale a proteger el corazón

Metaanálisis de 88 ECA (10.521 pacientes-año): sin beneficio cardiovascular global (TNFi RR 1,26; JAKi 1,07; IL-12/23 0,92; IL-17 1,13; PDE4i 0,71). En APs, señal de MACE frente a TNFi con IL-12/23 (HR 2,0) e IL-17 (HR 1,9). ORAL Surveillance (tofacitinib vs TNFi en AR ≥50 años con factores de riesgo CV) no cumplió la no inferioridad. Los TNFi son probablemente los más cardioprotectores, pero los datos son inconcluyentes: solo canakinumab y colchicina han demostrado reducir eventos cardiovasculares. En los ensayos VIP con PET-FDG (semana 12), adalimumab y secukinumab no modificaron la inflamación aórtica, el ustekinumab la redujo y la fototerapia mejoró PCR, IL-6 y HDL-P; ninguno mejoró la resistencia a la insulina.

Brecha asistencial: menos del 3 % de los psoriásicos ≥40 años atendidos por un dermatólogo recibe cribado de colesterol o glucosa y menos del 10 % de presión arterial; solo el 24 % de los candidatos a estatina la toma. En un piloto con coordinador de cuidados (estudio CP3, 85 pacientes), el 92 % completó la analítica y el 27 % resultó tener un riesgo cardiovascular elevado no diagnosticado.

Embarazo, lactancia y edad fértil

El 50 % de los embarazos no son planificados y menos de la mitad de las mujeres sabe que está embarazada antes de la 4.ª semana: la conversación hay que tenerla antes. Cada trimestre es un escenario distinto.

Fármaco	Confort	Datos y conducta
Certolizumab pegol	ELECCIÓN	Sin fracción Fc → no atraviesa la placenta. Estudio CRIB (200 mg q2w o 400 mg q4w hasta ≤35 días antes del parto): 13 de 14 lactantes con niveles indetectables (LLOQ 0,032 μg/mL); el único detectable, 0,042 μg/mL con 49,4 en la madre (ratio 0,0009). Farmacovigilancia (1.425 desenlaces): nacidos vivos 88,4 %, aborto o interrupción 10,5 %, mortinato 0,8 %, ectópico 0,4 %
Otros TNFi	SEGUROS	No teratogénicos en la mayoría de estudios; pueden mejorar la fertilidad en abortadoras de repetición. Registro danés-sueco (1.272.424 nacidos vivos): defectos congénitos 4,8 % en enfermedad inflamatoria crónica vs 4,2 % en población general, OR ajustado con TNFi 1,32 (IC 95 % 0,83-1,82), sin patrón específico. OTIS adalimumab (n=257 expuestas en el 1.er trimestre): sin aumento de ningún desenlace adverso. Suspender en la semana 30 y no administrar BCG ni vacunas vivas al lactante expuesto (BCG diseminada mortal tras infliximab)
Ustekinumab	TRANQUILIZADOR	87 embarazos expuestos: nacidos vivos 63,2 % (población EE.UU. 62,9 %), aborto espontáneo 17,9 % (19,4 %), anomalías congénitas 3,4 % (4 %)
IL-17i / IL-23i	DATOS LIMITADOS	Ixekizumab: 50 embarazos maternos (92 % con exposición en el 1.er trimestre) → 0 malformaciones congénitas; nacidos vivos 54,5 %, aborto espontáneo 20,5 %, inducido 25 %; exposición paterna 5/76 (8 %) malformaciones. Risankizumab: 25 embarazos en el programa clínico. PSOLAR: 298 embarazos (252 con biológico), desenlaces similares a los no expuestos
Ciclosporina	ACEPTABLE	Sin riesgo teratogénico ni de fertilidad (metaanálisis de 15 estudios en trasplante); el bajo peso y la prematuridad se atribuyen a la enfermedad. Se excreta en leche y es biodisponible para el lactante
Corticoides sistémicos	ÚLTIMO RECURSO	Sin aumento de anomalías mayores en metaanálisis; el CIR con dosis altas en el 1.er trimestre probablemente se deba a la enfermedad. En lactancia, esperar 4 h entre la dosis y la toma
Apremilast	POCOS DATOS	21 embarazos: 7 nacidos vivos, todos sanos, 1 aborto espontáneo. NOAEL 1,3-1,4× la exposición clínica
Metotrexato	CONTRAINDICADO	Muerte fetal y anomalías; período sensible semanas 6-8. Suspender ≥3 meses antes de concebir en el varón y ≥1 ciclo ovulatorio en la mujer. No afecta a la fertilidad. Contraindicación relativa en lactancia (ratio leche/plasma <10 %)
JAKi (tofacitinib, upadacitinib)	EVITAR	Teratógenos en rata (146× la dosis) y en conejo a solo 13× la dosis, sin toxicidad materna; presentes en la leche de rata
Deucravacitinib	EVITAR	Sin datos en embarazo
Retinoides	CONTRAINDICADOS	Acitretina: no en mujeres en edad fértil

Metaanálisis Sánchez-García 2023 (739 embarazos, 51 estudios; sin brodalumab, risankizumab ni bimekizumab): las tasas de aborto y malformación son similares a las de la población general y comparables entre clases. Los verdaderos confusores son las comorbilidades maternas (obesidad, dislipemia, depresión, diabetes, HTA, tabaco).

Tópicos y fototerapia en el embarazo y la lactancia

Corticoides tópicos, incluidos los de alta potencia, seguros sin oclusión y con BSA baja; no se confirman las hendiduras orofaciales ni la prematuridad. No aplicar en los pezones durante la lactancia (caso de hipertensión en un lactante).
Calcipotriol: uso localizado y mínimo, seguro; con BSA grande hay preocupación teórica de hipercalcemia y alteraciones esqueléticas.
Tacrolimus y pimecrolimus: absorción despreciable; uso localizado en cara y pliegues probablemente seguro. Evitar los pezones.
Roflumilast y tapinarof: sin teratogenicidad demostrada, pero datos preocupantes en roedores a dosis supranormales (pérdida postimplantación, mortinatos; tapinarof reduce la viabilidad fetal a 45× la dosis máxima humana). Sin datos en lactancia; ambos pasan a la leche en roedores.
UVB seguro en embarazo y lactancia. Dosis acumuladas altas de NB-UVB (>118,16 J/cm² en 36 sesiones) reducen el folato sérico → suplementar ácido fólico. PUVA: sin teratogenicidad en un estudio prospectivo, pero no recomendado.

Psoriasis pediátrica

Un tercio de los casos debuta antes de los 20 años, muchos antes de los 2. La psoriasis infantil alterna entre enfermedad crónica y emergencia aguda (GPP, eritrodermia). Mensaje central: no infratratar a los niños — los tópicos no previenen las consecuencias sistémicas y las mismas citocinas median la enfermedad cardiovascular.

Antes de iniciar un sistémico en el niño

1
Buscar infección: cultivo de estreptococo faríngeo y anogenital en niños pequeños; tratar si es positivo.
2
Caracterizar en vez de etiquetar: BSA, sitios especiales, discapacidad física y psicosocial, comorbilidades y respuesta previa. El umbral varía con la edad (neonato → buscar desencadenantes y enfermedades monogénicas; adolescente → el impacto psicosocial pesa más).
3
Cribado de comorbilidades = el rutinario por edad de la AAP, salvo que la anamnesis o la exploración indiquen más (obesidad y síndrome metabólico, artritis, trastornos psiquiátricos).
4
Analítica basal y QuantiFERON; decisión compartida con la familia.

Situación	Elección dirigida
CARD14 (CAPE / PRP familiar)	Anti-IL-12/23: ustekinumab
DIRA	Anti-IL-1: anakinra
DITRA	IL-17i (caso descrito: GPP con secukinumab 150 mg SC → remisión de 3 años, sin candidiasis)
APs	MTX o cualquier biológico
Edad fértil	Evitar acitretina
EII	Evitar IL-17i
Hepatopatía o nefropatía	Evitar MTX y ciclosporina

Aprobaciones pediátricas FDA: etanercept ≥4 años; ustekinumab, ixekizumab y secukinumab ≥6 años. La elección no está limitada por la edad ni por la indicación aprobada — se prescribe fuera de ficha cuando está justificado.

Fenotipo	Opciones
Placas	NB-UVB, MTX, acitretina, biológico
Guttata	NB-UVB, acitretina, MTX o ciclosporina; biológico rara vez
Inversa	Lactantes: tópicos. Mayores: cualquier sistémico
Uñas	Según el resto del cuerpo
Pustulosa	Estudio genético (DIRA/DITRA); ciclosporina, acitretina, combinación si es inestable
Eritrodermia	Según edad y contexto

Las tres fases del tratamiento pediátrico

1. Aclarar y controlar (MTX, ciclosporina, acitretina, apremilast, fototerapia) → 2. Transición → 3. Mantenimiento (TNFi, IL-12/23, IL-23i, IL-17i; adalimumab de forma continua). Ventaja de los convencionales: fáciles de parar y reiniciar y combinables, a cambio de analítica.

Caso ilustrativo (adolescente con enfermedad extensa): triamcinolona 0,1 % en «soak and seal» + analítica basal y QuantiFERON → MTX con dosis de prueba de 5 mg y después 0,5 mg/kg/semana + folato mientras se autoriza el biológico (mejoría clara a las 3 semanas) → adalimumab 40 mg SC q2w (primera dosis en consulta) con aclaramiento junto a MTX 12,5 mg → mantener MTX 5-10 mg/semana para prevenir anticuerpos antifármaco → suspensión a los 15 años (99 % aclarado) → brote a los 6 meses tras 1 año sin tratamiento → a los 19 años risankizumab: 80 % aclarado tras 3 dosis. Derivación a psicología por ansiedad y depresión.

Fototerapia y fototerapia domiciliaria

Modalidad	Pauta	Notas
NB-UVB en consulta	2-3 sesiones/semana	Ideal para tronco y extremidades. Eficacia 6-7. Carga de 12 semanas: 36 h de desplazamiento y 711 $ de copagos
NB-UVB domiciliaria	2-3 sesiones/semana, 1-20 min por sesión	Eficacia 6-7. Equipo 2.000-5.000 $, con cobertura habitual de ≈80 %. Debe considerarse primera línea
UV portátil / excímer	2-3/semana, 1-5 min por lesión	Tratamiento dirigido de zonas
PUVA de manos y pies	Según protocolo	La fototerapia más eficaz en palmoplantar

Estudio LITE: la fototerapia domiciliaria es no inferior

Ensayo pragmático (≥12 años, psoriasis en placas o guttata, NB-UVB Daavlin con dosímetro, margen de no inferioridad del 15 %): la fototerapia domiciliaria es no inferior a la de consulta en todos los fototipos, tanto para desenlaces del paciente como del médico. Debe ofrecerse como primera línea. El 90 % de los condados de EE. UU. no dispone de fototerapia accesible.

Coste-efectividad: el umbral histórico es de 50.000 $/QALY. CADTH estimó el bimekizumab en ≈30.631 $ el primer año, con un ICER de 2.475.397 $/QALY frente a brodalumab, y lo reembolsa solo si lo prescribe un dermatólogo y con rebaja de precio. En 2023 EE. UU. gastó 27.000 millones de dólares en sistémicos para psoriasis.

Alertas de seguridad del bloque

Fármaco o clase	Alerta
IL-17i (todos)	EVITAR EN EII Mayor incidencia de infecciones respiratorias en fase 3 (OR 1,56). En APs, señal observacional de MACE frente a TNFi (HR 1,9)
Bimekizumab	Candidiasis oral y mucocutánea frecuente (≈8-15 % el primer año, decreciente después); vigilar EII (EAIR ≤0,3/100 pacientes-año); 0 casos de TB activa en 3 años
Brodalumab	DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA Programa de registro obligatorio. Además, eficacia modesta o nula en pustulosis palmoplantar
Ustekinumab	Señal de MACE en APs (HR 2,0); la EMA exige evaluar los factores de riesgo CV periódicamente. Raros PRES y neumonía no infecciosa
Spesolimab	INFECCIÓN · DRESS · GUILLAIN-BARRÉ
TNFi	Evitar en esclerosis múltiple e ICC NYHA III/IV. Psoriasis paradójica 0,6-5,3 %. En embarazo, suspender en la semana 30 (salvo certolizumab) y no administrar BCG al lactante expuesto
JAKi (tofacitinib, upadacitinib)	Advertencias de clase: TEV, eventos cardiovasculares, herpes zóster. ORAL Surveillance no demostró la no inferioridad frente a TNFi en AR ≥50 años con factores de riesgo CV. Teratógenos en conejo a 13× la dosis
Deucravacitinib	Raros TEV y herpes; controlar hígado y lípidos; sin datos en embarazo
TAK-279	Acné y dermatitis acneiforme dosis-dependientes (hasta 6 %). No aprobado
Metotrexato	Teratógeno (ventana crítica semanas 6-8); suspender 3 meses en el varón y 1 ciclo ovulatorio en la mujer; contraindicación relativa en lactancia
Acitretina y ciclosporina	Acitretina: no en mujeres en edad fértil. Ciclosporina: nefrotoxicidad, HTA, se excreta en leche
Corticoides orales, HCQ, leflunomida, sulfasalazina, abatacept	No tratan la piel; los corticoides orales y la hidroxicloroquina pueden desencadenar un brote o una pustulización
Roflumilast y tapinarof tópicos	Datos preocupantes en roedores a dosis altas y sin datos en lactancia; los corticoides y los inhibidores de la calcineurina tópicos no deben aplicarse en los pezones durante la lactancia
NB-UVB	Dosis acumuladas >118,16 J/cm² reducen el folato sérico → suplementar ácido fólico en gestantes

Hidradenitis supurativa

Inicio habitual a principios de los 20 años (puede empezar en la pubertad), relación mujer:hombre 3:1 y un retraso diagnóstico medio de ~12 años. Alrededor del 33 % de los pacientes tiene enfermedad moderada-grave y por tanto es candidato a biológico, pero solo el 1,8 % recibe una prescripción de anti-TNF: el problema práctico de 2024 no es la falta de fármacos, sino el infratratamiento y la demora en escalar.

Cribado con una sola pregunta

«¿Ha tenido más de un brote de forúnculos en axilas, ingles, nalgas o bajo las mamas en los últimos 6 meses?» → valor predictivo positivo del 96 % para HS (Br J Dermatol 2019;180:774-781). Localizaciones a explorar: axila, vulva, monte de Venus, inframamaria, pliegue inguinal, periné, perianal y hendidura glútea.

Evaluación inicial y estadificación

En cada visita deben registrarse tres cosas: estadio Hurley, recuento de lesiones (nódulos/abscesos y túneles drenantes) y dolor. Sobre ellas se construyen el IHS4 y todas las decisiones de escalada.

Elemento	Qué anotar y para qué decide
Hurley	I (nódulos/abscesos aislados), II, III (afectación difusa con trayectos). Hurley I-II leve → fase precoz (tópicos, antibióticos, sistémicos no biológicos); Hurley II-III → biológico
IHS4	Leve / moderado / grave. Es la medida de respuesta más sensible en los ensayos combinados médico-quirúrgicos
Recuento AN y túneles	El número de túneles drenantes es el que marca la indicación quirúrgica; los túneles responden peor que los nódulos a cualquier fármaco
Dolor	NRS basal; objetivo realista NRS30 (reducción ≥30 %). Ver 4.11
Analítica basal	Hemograma con fórmula + PCR y VSG (permiten calcular PIV y SII), perfil lipídico, glucemia/HbA1c, TA e IMC

Cohorte de Copenhague (N = 700): PCR, VSG, PIV (neutrófilos × plaquetas × monocitos / linfocitos) y SII (plaquetas × neutrófilos / linfocitos) aumentan de forma significativa con la gravedad (p < 0,001 ajustado). La combinación de biomarcadores predice bien la HS grave (AUC 0,77; IC 95 % 0,70-0,83; S 0,82 / E 0,61), pero solo es predictor moderado de síndrome metabólico (AUC 0,70 y 0,67 en los modelos alternativos). Duplicar el biomarcador aumenta significativamente el riesgo de síndrome metabólico, cuya prevalencia en la cohorte fue del 37,1 %. No sustituyen a la evaluación clínica.

Comorbilidades a cribar sistemáticamente (formulario de ingreso)

Obesidad e IMC
Acné y tétrada de oclusión folicular
Tabaquismo
SOP
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artropatía
Diabetes y dislipemia
Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular
Ansiedad y depresión
Abuso de sustancias
Disfunción sexual
Anticoncepción y deseo gestacional (ver 4.10)

Umbral de decisión: qué trato con fármacos y qué con cirugía

Regla «evaluar para tratar»

·
Eritema, drenaje, tumefacción y dolor → tratamiento médico: reducir la inflamación y prevenir lesiones nuevas.
·
Túneles, lesiones persistentes o recurrentes en la misma localización, cicatrices y contracturas → cirugía (deroofing o excisión). Ningún fármaco resuelve una lesión ya fibrosada.
·
Casi siempre coexisten: la respuesta óptima es médico + quirúrgico simultáneos, no secuenciales (ver 4.8).

Definir el fracaso y las expectativas por escrito

Fracaso = ausencia de mejoría, no ausencia de brotes. Los objetivos que se pactan con el paciente son: brotes menos graves, más cortos y más espaciados. Entregar una hoja escrita con plan de brote vs plan de mantenimiento, expectativas y siguientes pasos. Aplicación gratuita Papaya para registro de síntomas y desencadenantes.

Fase precoz (Hurley I-II leve): tópicos y antibióticos

Fármaco	Posología exacta
Clindamicina tópica	Tópica sobre lesiones activas; asociar clorhexidina o peróxido de benzoílo como lavado antiséptico
Doxiciclina	Desde 40 mg/día (dosis antiinflamatoria) hasta 100 mg/12 h
Clindamicina + rifampicina	300 mg/12 h + 300 mg/12 h vía oral
Cotrimoxazol	800/160 mg (DS)/12 h
Antibiótico oral o IV de rescate	Pauta corta solo para el brote, manteniendo el tratamiento de fondo. Es la combinación estándar en los ensayos: biológico + antibiótico de rescate

Pauta triple para Hurley I grave (Delage, JAAD 2023;88:94-100)

Rifampicina + moxifloxacino + metronidazol

1
Semanas 1-6: rifampicina 10 mg/kg/día + moxifloxacino 400 mg/día + metronidazol 500 mg/8 h.
2
Semanas 7-10: retirar el metronidazol y mantener rifampicina 10 mg/kg/día + moxifloxacino 400 mg/día.

Advertir de los efectos adversos antes de prescribirla

Molestias gastrointestinales leves 96 %, astenia 79 %, candidiasis mucosa 64 %. Añadir las interacciones de la rifampicina (anula anticonceptivos orales, altera anticoagulantes y numerosos fármacos) y el riesgo de tendinopatía y prolongación del QT de las quinolonas.

Sistémicos no biológicos

Fármaco	Posología	Perfil de paciente y advertencias
Isotretinoína	20-60 mg/día	Mejor en formas comedonianas y en la tétrada de oclusión folicular. Teratógena
Acitretina	10-25 mg/día	Varones o mujeres posmenopáusicas. Supervivencia del fármaco similar a la isotretinoína (serie holandesa, n=102; Bouwman, Am J Clin Dermatol 2022)
Anticonceptivos orales	Pauta habitual	Mujeres; cubre además la anticoncepción obligada con teratógenos
Espironolactona	Pauta antiandrogénica	Mujeres. Teratógena: exige anticoncepción
Finasterida	Pauta antiandrogénica	Teratógena en mujeres en edad fértil
Metformina	Pauta habitual de escalada	Opción metabólica-hormonal en fase precoz y como añadido a biológico
Metotrexato	7,5 mg/semana como inmunomodulador asociado a anti-TNF	Controlar transaminasas. Ver 4.7
Colchicina, dapsona, zinc + nicotinamida	Pauta habitual	Antiinflamatorios de apoyo en fase precoz o como añadido
Apremilast	Dosis de psoriasis 30 mg/12 h	No ideal en monoterapia en HS; útil como añadido a un biológico

Tratamiento metabólico: agonistas GLP-1

Criterio de uso por peso: ≥12 años con IMC ≥30 o >27 con comorbilidades.
Pérdida de peso esperable 2,8-4,2 kg.
Serie de 14 pacientes con HS tratados con liraglutida 3 mg: mejoría del estadio Hurley y del DLQI.

La educación nutricional y de estilo de vida puede derivarse a materiales impresos y webs de asociaciones (HS Foundation, HS Connect, Hope for HS, No BS about HS, Shine a Light on HS; Nutrition Education Toolbox con hojas imprimibles, Fernandez, SKIN 2021) para no consumir tiempo de consulta.

Biológicos y moléculas orales en enfermedad moderada-grave

Fármaco (diana)	Pauta	Situación y eficacia orientativa
Adalimumab (TNF)	Pauta aprobada en HS	APROBADO 2017 Primer biológico con indicación; base de la combinación con cirugía (ver 4.8)
Secukinumab (IL-17A)	300 mg cada 2 semanas o 300 mg cada 4 semanas	APROBADO 2023 HiSCR semana 16: SUNSHINE 45,0 % (q2w) y 41,8 % (q4w) vs 33,7 % placebo; SUNRISE 42,3 % (q2w) y 46,1 % (q4w) vs 31,2 %
Bimekizumab (IL-17A/F)	320 mg cada 2 semanas o 320 mg cada 4 semanas	BE HEARD I-II agrupados: HiSCR50 56-58 % a semana 16 (placebo 33 %) y 77-81 % a semana 48
Infliximab (TNF)	HS grave: 7,5 mg/kg cada 6 semanas titulado a 10 mg/kg cada 4 semanas; casos iniciados directamente con 7,5 mg/kg cada 4 semanas	OFF-LABEL Dosis alta y alta frecuencia; opción de rescate y de combinación con cirugía
Golimumab (TNF)	2 mg/kg IV cada 4 semanas	OFF-LABEL Documentado tras fallo de adalimumab e infliximab
Ustekinumab (IL-12/23)	90 mg cada 6 semanas	OFF-LABEL Alternativa cuando el anti-TNF está contraindicado
Anakinra (IL-1R)	Pauta habitual	OFF-LABEL Evidencia antigua (JAMA Dermatol 2016)
Upadacitinib (JAK1)	30 mg/día (fase 2; posterior descalada a 15 mg/día)	OFF-LABEL Semana 12: HiSCR75 26 % vs 0 % (p<0,001), HiSCR90 10 % vs 0 %. Semana 40: HiSCR75 62 % (tratamiento continuo) y 50 % (placebo→UPA)
Abrocitinib (JAK1)	Pauta de dermatitis atópica	OFF-LABEL Evidencia limitada (JAAD 2024;90:521-529)
Ustekinumab, guselkumab, risankizumab	Dosis de psoriasis	No ideales en monoterapia en HS; posición como fármaco añadido

Cuándo juzgar la respuesta

Esperar al menos 16 semanas antes de considerar fallo primario y contar con que la mejoría sigue aumentando hasta la semana 48 (bimekizumab pasa de HiSCR50 56-58 % a 77-81 %; upadacitinib de HiSCR75 26 % a 62 %). Retirar un biológico a las 12 semanas es el error más frecuente.

Túneles drenantes con secukinumab (pacientes con ≥1 túnel basal): cambio medio a semana 52 de −1,3 a −1,4 túneles con tratamiento continuo (placebo hasta semana 16 ≈ −0,6) y 78-83 % de pacientes sin aumento del número de túneles a 52 semanas. Post hoc SUNSHINE/SUNRISE: HiSCR75 ~23-31 % vs 14-17 % con placebo; HiSCR90 ~12-20 % vs 6-7 %.

Algoritmo de escalada y combinación

Estrategia «biológico pronto y sumar, no sustituir»

1
Iniciar un biológico precozmente en HS moderada-grave (adalimumab o secukinumab 300 mg q2w/q4w). Alternativa: iniciar pronto un inhibidor JAK (upadacitinib 30 mg/día, off-label).
2
Reevaluar a las 16 semanas. Si hay respuesta parcial, añadir en lugar de cambiar de fármaco.
3
Opciones para sumar: retinoide (acitretina o isotretinoína; controlar transaminasas y lípidos) · apremilast · metotrexato (transaminasas) · dapsona · antibióticos orales o IV para los brotes · ACO / espironolactona / metformina · valorar agonista GLP-1.
4
Si persisten túneles, lesiones recurrentes o cicatrices: añadir cirugía o deroofing sin suspender el biológico (ver 4.8).

Salvo la combinación «biológico + antibiótico de rescate» (estándar en los ensayos), el resto de combinaciones tiene base fisiopatológica pero evidencia mayoritariamente anecdótica (Krueger, Br J Dermatol 2024;190:149-162; enfoque combinado personalizado, Br J Dermatol 2023;189:467-468).

Fallo secundario a anti-TNF

El biológico funcionaba y ha dejado de funcionar

1
Medir anticuerpos antifármaco (HACA) y niveles.
2
Si HACA positivos: añadir metotrexato 7,5 mg/semana. Caso publicado con recuperación de la respuesta y remisión completa posterior (JAAD 2020;82:507-510).
3
Intensificar infliximab: 7,5 mg/kg cada 6 semanas → 10 mg/kg cada 4 semanas.
4
Si fallan adalimumab e infliximab: golimumab 2 mg/kg IV cada 4 semanas. Con contraindicación a anti-TNF: ustekinumab 90 mg cada 6 semanas.
5
Cambio de diana: anti-IL-17 (secukinumab, bimekizumab) o JAK (upadacitinib).

Terapia combinada médico-quirúrgica

Combinación	Resultado
Adalimumab + cirugía (SHARPS, Bechara, JAMA Surg 2021)	Mejora la respuesta un 14 %, sin aumento de infección ni de complicaciones postoperatorias. Perfil de seguridad consistente al mantener el biológico en el perioperatorio
Adalimumab + cirugía (Aarts, JAAD 2023)	IHS4 −19,1 vs −7,8 con tratamiento médico solo (p<0,001)
Infliximab + cirugía	Respuesta completa 3 veces mayor (90 %)

Mensaje operativo

No suspender el biológico para operar. La combinación mejora el resultado sin incrementar las complicaciones; el biológico controla la inflamación nueva y la cirugía elimina el tejido que el fármaco no puede resolver.

Procedimientos en la consulta

Triamcinolona intralesional

Concentración utilizada: triamcinolona 40 mg/ml, para nódulos y abscesos agudos en la misma visita.
Con guía ecográfica, tasas de resolución: 81,1 % de los nódulos, 72 % de los abscesos y 53,3 % de los túneles (Sci Rep 2020).
Tenerla cargada y preparada antes de entrar en la consulta: es el ahorro de tiempo con mayor rendimiento en una agenda de HS.

Deroofing (destechado)

Procedimiento ambulatorio, de baja morbilidad, para túneles y lesiones recurrentes en la misma localización; existe la variante de punch-deroofing para lesiones pequeñas.
Especialmente útil en brotes ligados a la menstruación, el embarazo y el posparto, cuando las opciones farmacológicas están limitadas (Saylor, Dermatol Ther 2020; Brownstone, JAAD 2022; definiciones Delphi de procedimientos en HS, Bui, JAMA Dermatol 2023).
Programar las excisiones y los deroofing extensos al final de la sesión.

Mujer, anticoncepción y embarazo

La población más afectada son mujeres en edad fértil; menstruación, embarazo, parto, lactancia y menopausia modifican el curso de la enfermedad.
ESTÁNDAR DE CUIDADO Discutir anticoncepción y teratogenicidad en toda mujer con HS en edad fértil antes de prescribir: retinoides, tetraciclinas, metotrexato, espironolactona, finasterida. Prioridad máxima en el grupo de 18-24 años (máximo riesgo de embarazo no planificado).
Embarazo: manejo multidisciplinar con comunicación directa dermatología-obstetricia, incluida la planificación del parto en mujeres con afectación anogenital.
Durante el embarazo y el posparto, priorizar el deroofing en consulta sobre la escalada farmacológica.
Incluir un cuestionario de anticoncepción y planificación familiar en el formulario de primera visita.

Dolor, urgencias y continuidad asistencial

Opioides y puerta giratoria de urgencias

Carga hospitalaria comparable a la de la insuficiencia cardíaca: reingreso 17,8 % a 30 días y 48,6 % a 180 días. Tras una visita a urgencias, 17,2 % vuelve a urgencias en 30 días y solo el 2,4 % acude a dermatología. La prescripción de opioides (y la cobertura por Medicaid en el estudio original) se asocia a más retornos a urgencias y menos seguimiento dermatológico. Conclusión práctica: no cronificar la analgesia opioide y captar activamente para consulta al paciente con HS que pasa por urgencias.

Medir el dolor con NRS en cada visita; el objetivo de los ensayos es NRS30 en pacientes con NRS basal ≥3.
El control del dolor mejora con el fármaco de fondo eficaz: lutikizumab alcanzó NRS30 34,5-34,8 % vs 12,9 % con placebo, y la triamcinolona intralesional resuelve el nódulo doloroso en el acto.
Alternativa al opioide en el brote: antibiótico oral o IV de rescate + infiltración intralesional + deroofing de la lesión recurrente.

Cuidado de heridas y organización de la consulta

Que el paciente esté sin vendajes antes de la exploración: evita perder tiempo y repetir la manipulación de las heridas.
Tener en la sala: hisopos de cultivo, triamcinolona ya preparada y material de curas para rehacer el apósito al terminar.
Las heridas crónicas no cicatrizantes tras múltiples cirugías previas son un escenario real (hasta ostomía derivativa en casos extremos): otra razón para asociar el biológico a la cirugía en vez de operar en repetidas ocasiones sobre inflamación no controlada.
Citas a primera o última hora, teledermatología para los seguimientos y preguntar por la capacidad de ausentarse del trabajo o los estudios (los procedimientos limitan levantar peso y permanecer sentado).
Exploración de zonas sensibles: explicar finalidad y método, espejo de mano o pedir al paciente que señale las lesiones dolorosas, bata, mesa con estribos y acompañante si lo desea.
Si falta tiempo, centrar la visita en 3 cosas: síntomas, tratamiento y manejo del brote; dejar la pérdida de peso y la salud sexual para visitas posteriores, una vez creado el vínculo.

El 75,5 % de los pacientes refiere al menos una emoción negativa en la consulta (ansiedad 59,1 %, sentirse juzgado 42,8 %, vergüenza 36,2 %, asco 30 %, miedo 29,6 %), correlacionada con peor calidad de vida (r = −0,29) y sin relación con la edad, el Hurley ni el número de tratamientos ofrecidos: depende de cómo se conduce la visita, no de la gravedad.

Pipeline 2024: qué viene y con qué datos

Dianas en desarrollo: IL-17A/F, IL-1α/β, JAK1, BTK, HSP90, CXCR1/2 e IL-36R.

Molécula (diana)	Pauta ensayada	Resultado principal
Sonelokimab (nanobody IL-17A/F)	120 mg c/4 sem o 240 mg c/4 sem; 12 semanas (MIRA, fase 2)	HiSCR75: 43,3 % (120 mg, p<0,001) y 34,8 % (240 mg, p<0,01) vs 14,7 % placebo; adalimumab de referencia HiSCR50 58 %. IHS4 −19,3 vs −7,9. La dosis baja rinde mejor
Lutikizumab (anti-IL-1α/β dual)	300 mg semanal, 300 mg c/2 sem o 100 mg c/2 sem; 16 semanas	Tras fallo de anti-TNF, 70,6 % Hurley III: HiSCR50 59,5 % (300 mg c/2 sem) y 48,7 % (semanal) vs 35,0 %; HiSCR75 45,9 % y 38,5 % vs 17,5 %; NRS30 de dolor 34,5-34,8 % vs 12,9 %
Remibrutinib (BTK oral)	25 mg/12 h o 100 mg/12 h; 16 semanas	sHiSCR 72,7 % (25 mg) y 48,5 % (100 mg) vs 34,7 %; separación del placebo desde la semana 2. HiSCR90 36,4 % vs 8,2 %. De nuevo, la dosis baja funciona mejor
Povorcitinib (JAK1 oral)	15, 45 o 75 mg/día; 16 semanas	Reducción dosis-dependiente de nódulos/abscesos (~−6 a −7 con 45-75 mg vs ~−2,5 a −3,5) y de túneles (~−2 a −2,5 vs ~−0,5); HiSCR ~45-53 % vs ~25-35 %
Eltrekibart (neutraliza los 7 ligandos de CXCR1/2)	600 mg c/2 sem; 16 semanas	HiSCR50 65,6 % vs 41,4 % placebo; cambio de recuento AN −6,8 vs −3,0
RGRN-305 (HSP90 oral)	Fase 2 pequeña (n=10 vs 5), 16 semanas	HiSCR50 60 % vs 20 %; HiSCR75 50 % vs 0 %; HiSCR90 30 % vs 0 %
Spesolimab (anti-IL-36R)	Fase 2a, 12 semanas + extensión 12 semanas	Reducción del número de túneles drenantes y del IHS4 frente a placebo, mantenida hasta la semana 24

Patrón repetido en HS: en sonelokimab y remibrutinib la dosis baja obtuvo mejores resultados que la alta; pendiente de confirmación en fase 3.

Alertas de seguridad del bloque

Fármaco o situación	Alerta
Rifampicina + moxifloxacino + metronidazol	EA CASI UNIVERSALES GI 96 %, astenia 79 %, candidiasis mucosa 64 %. Interacciones de rifampicina (anticonceptivos, anticoagulantes); tendinopatía y QT con quinolonas
Retinoides y metotrexato añadidos a biológico	Monitorizar transaminasas y lípidos. Acitretina reservada a varones y mujeres posmenopáusicas
Teratógenos en mujer fértil	Isotretinoína, acitretina, tetraciclinas, metotrexato, espironolactona, finasterida: anticoncepción documentada antes de prescribir, sobre todo a los 18-24 años
Infliximab 7,5-10 mg/kg c/4 sem, golimumab IV, ustekinumab 90 mg c/6 sem	OFF-LABEL Aplicar los cribados habituales de biológicos: TBC, hepatitis
Inhibidores JAK (upadacitinib, abrocitinib)	OFF-LABEL EN HS Advertencias de clase: riesgo cardiovascular y trombótico. En un ensayo de fase 2 en otra indicación, la dosis de 22 mg produjo más abandonos y más EA graves, incluido un ictus isquémico posiblemente relacionado: precaución con las dosis altas
Opioides	NO CRONIFICAR Se asocian a más retornos a urgencias y menos seguimiento dermatológico
Carga emocional de la consulta	75,5 % con ansiedad, vergüenza o sensación de ser juzgado: la exploración respetuosa (explicación previa, acompañante, bata) forma parte de la seguridad del paciente

Acné

Tres mensajes vertebran el bloque de 2024: ningún antibiótico tópico en monoterapia (siempre con peróxido de benzoílo), el antibiótico oral se pauta con fecha de salida y, en la mujer adulta, la espironolactona desplaza a la doxiciclina como sistémico de primera línea. Se suma una vía no farmacológica consolidada: el láser de 1726 nm dirigido a la glándula sebácea.

El error más frecuente: alargar el antibiótico oral

Serie de 137 pacientes que acabaron en isotretinoína (Nagler, JAAD 2016): duración media del antibiótico oral previo 331,3 días; 64 % >6 meses, 34 % >1 año y solo 15 % <3 meses. Hay que reconocer el fracaso del antibiótico a los 3-4 meses y pasar a isotretinoína o a terapia hormonal, no acumular ciclos.

Tratamiento tópico: reglas de combinación

Fármaco tópico	Cómo usarlo y qué decide
Peróxido de benzoílo (BPO)	Base de todo régimen: actividad antimicrobiana directa (no genera resistencias) y comedolítica. Es el fármaco que acompaña obligatoriamente a cualquier antibiótico tópico u oral
Clindamicina fosfato	Nunca en monoterapia: siempre con BPO. Es el antibiótico tópico de elección; en brazos de monoterapia mantiene reducciones de 45-49 % de lesiones inflamatorias y 30-41 % de no inflamatorias, sostenidas en uso prolongado. Tiene además propiedades antiinflamatorias de laboratorio (relevancia clínica aún por definir)
Eritromicina	Macrólido; su actividad antibiótica ha caído con los años de uso por resistencias. Preferir clindamicina (lincosamida). Actúa mucho más sobre lesiones inflamatorias que sobre comedones
Minociclina tópica	Evitar la monoterapia, igual que el resto de antibióticos tópicos
Dapsona	5 % y 7,5 %. Se comporta sobre todo como antiinflamatorio, aunque tenga actividad antibiótica
Retinoide tópico	Componente esencial e irrenunciable del régimen
Clascoterona crema 1 %	Antiandrógeno tópico: mecanismo de acción nuevo que se añade al régimen (detalle en 5.6)

Terapia combinada simplificada

La adherencia es el factor limitante: más productos + más aplicaciones/día = menos adherencia. Por eso: 1) cuidado de la piel suave y sencillo; 2) preferir formulaciones combinadas fijas (retinoide + BPO + antibiótico en un solo envase) frente a productos sueltos; 3) un retinoide siempre presente; 4) el antibiótico tópico nunca solo.

Acné del tronco: técnica de contacto corto

Lavado con BPO de contacto corto: exige tiempo de contacto ≥2 minutos antes de aclarar — si se aclara de inmediato no funciona.
Concentración estudiada: espuma emoliente de BPO al 9,8 %.

Antibióticos orales: indicación, dosis y plan de salida

Indicados en acné moderado-grave con predominio inflamatorio y siempre en combinación con tópicos, muy especialmente BPO. Se prescriben con un ciclo previsto de 3-4 meses y un plan de salida pactado desde el primer día para limitar la exposición y la presión de selección.

Antibiótico oral	Situación regulatoria y perfil
Doxiciclina (IR y EC)	Tetraciclina de referencia; 100 mg/día es la pauta usada en los ensayos de acné de la mujer adulta (ver 5.7). Aprobación heredada como adyuvante en acné grave
Minociclina IR	Aprobación heredada como adyuvante en acné grave
Minociclina ER	Aprobación formal de FDA para acné
Sarecyclina (2018)	Aprobación formal de FDA para lesiones inflamatorias de acné moderado-grave desde los >9 años. Tetraciclina de espectro estrecho, esencialmente Gram-positivo (respeta la mayoría de Gram-negativos del microbioma intestinal) → menor presión de resistencias; no cruza la barrera hematoencefálica; baja incidencia de fotosensibilidad, efectos GI, vértigo y candidiasis vaginal. NO COMERCIALIZADA EN LA UE
Azitromicina	Solo series pequeñas, en pautas intermitentes. Preocupación por generar resistencias que comprometan su uso en infecciones
Trimetoprim/sulfametoxazol	Datos limitados y riesgo de reacciones raras pero graves (cutáneas, sistémicas, hematológicas). Además eleva el K+ si se combina con espironolactona
Penicilinas / cefalosporinas	Datos muy limitados; misma preocupación por resistencias. Reservar

Cronología de las tetraciclinas en acné: tetraciclina (1953) → doxiciclina (1967) → minociclina (1972) → sarecyclina (2018).

Plan de salida del antibiótico oral

1
Iniciar el antibiótico oral siempre junto a BPO ± retinoide tópico y decir al paciente en la primera consulta cuándo se va a retirar.
2
Reevaluar a los 3-4 meses. Si no hay respuesta clara → es un fracaso: no repetir ciclo.
3
Retirar el antibiótico y mantener el tópico como sostén (BPO + retinoide, combinación fija).
4
Escalar según el paciente: isotretinoína (no demorarla más allá de los 6 meses de antibiótico) o terapia hormonal en la mujer (ver 5.3-5.7).

Terapia hormonal (I): anticonceptivos orales combinados

Los AOC combinan etinilestradiol (EE) 10-50 µg con una progestina, clasificada por generaciones: 1ª estranos (noretindrona), 2ª (levonorgestrel, norgestimato), 3ª gonanos (desogestrel, gestodeno), 4ª (drospirenona). Probablemente todos los combinados estrógeno+progestina mejoran el acné, aunque solo cuatro tengan indicación aprobada.

AOC aprobado para acné	Composición e indicación exacta
Ortho Tri-Cyclen	Norgestimato 0,18 / 0,215 / 0,25 mg + EE 35 µg. Acné moderado en mujeres ≥15 años, con menarquia, sin respuesta a tópicos, sin contraindicación y que deseen anticoncepción
Estrostep FE	Acetato de noretindrona 1 mg + EE 20/30/35 µg + fumarato ferroso en el intervalo libre. Misma indicación, solo si desea anticoncepción y prevé mantenerlo ≥6 meses
YAZ	Drospirenona 3 mg + EE 20 µg. Acné moderado en mujeres ≥14 años, con menarquia, solo si desean anticoncepción
BEYAZ	YAZ + levomefolato

Elección de progestina: riesgo de tromboembolismo venoso

Metaanálisis Cochrane de 26 estudios (deBastos 2014): todos los AOC aumentan el riesgo de TEV frente a no uso. Los que combinan EE 30-35 µg con gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona o drospirenona tienen entre sí un riesgo similar, pero 50-80 % mayor que los que llevan levonorgestrel. Traducción práctica: si se elige un AOC por acné, preferir progestina de 2ª generación (levonorgestrel o norgestimato).

Otros riesgos: ictus, infarto de miocardio y cáncer de mama (Burkman 2004).
Beneficios no anticonceptivos: protección frente a cáncer de ovario y endometrio, EPI, leiomiomas y quistes ováricos; regulación del ciclo.
Latencia: se necesitan ≥3 ciclos para una mejoría significativa del acné — no cambiar antes.

Antes de prescribir un AOC: qué hace falta y qué no

Sí: historia clínica completa (dirigida a las contraindicaciones) y toma de tensión arterial. No son necesarios ni la citología ni la exploración pélvica bimanual.

Contraindicaciones de los AOC (buscarlas en la historia)

Embarazo
Cáncer de mama actual
Lactancia <6 semanas posparto
>35 años y fumadora >15 cig/día
Hipertensión arterial
DM con nefropatía, retinopatía, neuropatía o enfermedad vascular
TVP actual o previa
Cardiopatía
Ictus
Migraña con síntomas neurológicos focales a cualquier edad, o sin aura si >35 años
Cirrosis o tumor hepático (benigno o maligno)

Interacción antibiótico-anticonceptivo: el mito

El 76 % de las supuestas interacciones antibiótico-AOC corresponden a rifampicina. Rifampicina y griseofulvina son los únicos antiinfecciosos que reducen la eficacia de los AOC. No la reducen: tetraciclinas, doxiciclina, ampicilina, metronidazol ni quinolonas (boletín ACOG 2000). No hace falta advertir de anticoncepción adicional por pautar doxiciclina.

Terapia hormonal (II): drospirenona sola y otros métodos

Método	Efecto sobre el acné
Drospirenona sola 4 mg (pauta 24/4, sin estrógeno)	DRSP es progestina de 4ª generación y análogo de la espironolactona: DRSP 3 mg ≈ espironolactona 25 mg. Es la única minipíldora útil en acné. Seguridad vascular: dos ensayos fase 3 (Palacios 2019, 18-45 años; n = 713 × 13 ciclos y n = 858 × 9 ciclos + 341 con desogestrel; total 1.571) sin ningún TEV ni TEP — el riesgo trombótico lo aporta el estrógeno (y las progestinas de 3ª/4ª generación combinadas con él)
Minipíldoras de solo progestina (resto)	EMPEORAN No ayudan y pueden agravar el acné
DIU de levonorgestrel	EMPEORA Frente a DIU de cobre, OR 2,514 (IC 95 % 1,1865-3,388; p<0,0001) de desarrollar acné en el año siguiente a la inserción (Munjal, JAAD 2022; n = 1.224, 18-60 años)
Norgestrel OTC (2ª generación, solo progestina)	Primer anticonceptivo oral sin receta en EE. UU.; previsiblemente sin beneficio sobre el acné

Pregunta obligada en toda mujer con acné

«¿Qué anticonceptivo usa?» Un acné de nueva aparición obliga a descartar DIU de levonorgestrel o minipíldora de progestina recién iniciados.

Espironolactona

No tiene aprobación de FDA para acné, pero es el sistémico de elección en la mujer adulta. Rango de dosis 25-200 mg/día; la experiencia de la ponente es no superar 100 mg/día, porque a más dosis más efectos adversos sin ganancia proporcional.

Cómo pautar espironolactona en la práctica

1
Descartar embarazo y revisar la medicación concomitante que retiene potasio.
2
Iniciar en el rango 25-100 mg/día y titular. Tomar siempre con comida: los alimentos aumentan la biodisponibilidad casi un 100 %.
3
Asociar un AOC (preferible levonorgestrel/norgestimato) para regular la menstruación y evitar el embarazo.
4
Advertir de que puede tardar 3 meses en verse respuesta significativa: no juzgar antes.
5
Mantener a largo plazo, salvo efectos adversos, embarazo o que deje de ser necesaria.

Control de potasio: cuándo sí y cuándo no

Plovanich (JAMA Dermatol 2015): 974 mujeres sanas de 18-45 años en tratamiento con espironolactona por acné; 13 valores anormales en 1.802 determinaciones → hiperpotasemia del 0,72 % frente a un 0,76 % basal en la población de referencia. La monitorización rutinaria no aporta información.

Escenario	Conducta con el K+
Mujer joven sana (18-45 años), sin comorbilidad ni fármacos de riesgo	SIN ANALÍTICA No monitorizar potasio de rutina. Ni basal ni de seguimiento
Edad avanzada	CONTROLAR K+
Enfermedad renal o cardiaca	CONTROLAR K+
Hepatopatía	CONTROLAR K+ Pequeñas alteraciones hidroelectrolíticas pueden precipitar un coma hepático
Dosis alta (200 mg/día)	CONTROLAR K+
Fármacos concomitantes	CONTROLAR K+ IECA, ARA-II, bloqueantes de aldosterona, AINE (p. ej. indometacina), sustitutos de la sal, suplementos de potasio, trimetoprim/sulfametoxazol

Efectos adversos y seguridad a largo plazo

Aspecto	Datos y conducta
EA dosis-dependientes (Shaw 2002)	Diuresis 29 %, irregularidades menstruales 22 %, mastalgia 17 %, aumento mamario, fatiga, cefalea, mareo
Dosis altas (Sato 2006)	139 pacientes con 200 mg/día × 8 semanas y descenso de 50 mg cada 4 semanas hasta la semana 20: 80 % de irregularidades menstruales y 52/116 abandonos entre las mujeres. De las 64 que completaron, 53 % respuesta excelente y 47 % buena, con reducción notable de la secreción sebácea y mejoría de la dermatitis seborreica asociada
Varones	NO USAR En la misma serie, ginecomastia a las 4-8 semanas en 3 de 23 varones → se suspendió en todos ellos
Cáncer de mama	El black box de FDA procede de tumorigenicidad en ratas a dosis 25-100 veces las humanas. Datos humanos tranquilizadores: registro danés (Biggar 2013; 2,3 M de mujeres, 28,8 M años-persona, 1,3 M de recetas 1995-2010) sin aumento de cáncer de mama, útero ni ovario; cohorte británica >55 años (Mackenzie, BMJ 2012; 1.290.625 mujeres, 8,4 M años-paciente, 29.491 cánceres de mama) HR 0,99 (IC 95 % 0,87-1,12)
Uso prolongado	Seguimiento de 91 mujeres durante 8 años (200 años-persona; media de 28,5 meses de tratamiento) sin enfermedad grave atribuible

Espironolactona y embarazo

Categoría C: no usar en el embarazo — hipospadias y feminización del feto masculino. Ese riesgo se materializa al final del 1er trimestre; la semivida es de 1,4 h (13-24 h en uso crónico), de modo que suspenderla en cuanto se detecta el embarazo es suficiente en la práctica: no hay que alarmar a la paciente.

Clascoterona crema 1 %

Antiandrógeno tópico: se une competitivamente al receptor androgénico, inhibiendo la producción de sebo y las vías inflamatorias. Se metaboliza con rapidez a una forma inactiva → actividad sistémica limitada.
Posología: 1 % en crema, 2 veces/día.
Población: ≥9 años, ambos sexos — es el único antiandrógeno utilizable también en varones.

Programa pivotal (Hebert, JAMA Dermatol 2020): dos ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con vehículo, N = 1.440, 12 semanas, acné moderado-grave, 37,5 % varones, con ≈42 lesiones inflamatorias y ≈60 no inflamatorias basales.

Acné de la mujer adulta: espironolactona frente a doxiciclina

El acné es más frecuente en la mujer que en el varón adulto; el ciclo menstrual lo modula, la anticoncepción puede mejorarlo o empeorarlo y solo en ella se dispone de antiandrógenos sistémicos. Con la premisa de que «todo acné es hormonal», el ensayo de referencia de 2024 compara las dos opciones sistémicas habituales.

Dréno, Acta Derm Venereol 2024	Diseño y resultado
Diseño	Aleatorizado 1:1, N = 133, estratificado por método anticonceptivo
Brazo antibiótico	Doxiciclina 100 mg/día × 3 meses + BPO 5 %, seguido de placebo + BPO 5 % × 3 meses
Brazo hormonal	Espironolactona 150 mg/día × 6 meses + BPO 5 %
Variable principal	AFAST (Adult Female Acne Scoring Tool; AFAST 1 = cara global, AFAST 2 = región mandibular). Éxito = descenso de 2 grados en el mes 4 y en el mes 6. Basal: AFAST 2,7-3 (rango 2-4); 18-20 lesiones inflamatorias y no inflamatorias
Resultado clave	La espironolactona mantiene o mejora la respuesta en AFAST, lesiones inflamatorias y no inflamatorias hasta el mes 6, mientras la doxiciclina pierde el efecto al retirarla en el mes 3
Tolerancia	Espironolactona (n = 65): 189 eventos, 4 graves y 3 severos (dolor epigástrico, reflujo, molestia mamaria). De los 23 EA no graves atribuidos: 9 dismenorrea/ciclos irregulares, 9 sangrados vaginales o intermenstruales, 5 dolor abdominal alto — ninguno obligó a retirar el fármaco. Doxiciclina (n = 68): 120 eventos, 2 graves

Conducta

En la mujer adulta con acné inflamatorio, priorizar espironolactona + BPO 5 % sobre el antibiótico oral: eficacia al menos equivalente, beneficio que persiste a los 6 meses y efectos adversos casi exclusivamente menstruales. Añadir un AOC si precisa anticoncepción o control del ciclo.

Acné en el embarazo y la lactancia

Regla «3 por 3»: seguros en los tres trimestres

·
3 tópicos: ácido azelaico, peróxido de benzoílo y clindamicina.
·
Antibióticos orales: amoxicilina, azitromicina, cefalexina, clindamicina y eritromicina (no estolato).

Fármaco	Embarazo	Lactancia
Azelaico / BPO / clindamicina tópicos	SEGUROS Los 3 trimestres	Seguros
Retinoides tópicos	NO	SÍ Se pueden usar
Tetraciclinas	CONTRAINDICADAS DESDE LA SEMANA 15 La exposición inadvertida en el 1er trimestre no aumenta las malformaciones (Schaefer 2007; Jick, JAMA 1981, 274 mujeres) → suspender, pero no alarmar	Solo a corto plazo; poco útiles en acné
Espironolactona	NO Feminización del feto varón (final del 1er trimestre); basta con suspenderla al confirmar el embarazo	COMPATIBLE El lactante recibe 0,2 % de la dosis materna como canrenona (AAP y OMS). Una diuresis intensa podría suprimir la lactancia (improbable); puede causar aumento mamario
Isotretinoína	NO Evitar el embarazo durante 1 mes (un ciclo) tras finalizarla	No

En mujer con deseo gestacional: prescribir de entrada solo productos seguros en el 1er trimestre, en lugar de cambiar el tratamiento cuando llegue el embarazo.

Láser de 1726 nm: destrucción selectiva de la glándula sebácea

Objetivo: daño selectivo de la glándula sebácea para lograr una mejoría duradera, a diferencia de los dispositivos no selectivos que solo calientan la piel y consiguen un efecto antiinflamatorio temporal. La longitud de onda de elección es 1726 nm (Sakamoto, Lasers Surg Med 2012), con dos dificultades técnicas: el contraste de absorción sebo/agua es bajo → ventana terapéutica muy estrecha, y no existe un end-point clínico inmediato.

Parámetro	AviClear (Cutera)	Accure (láser Raman de fibra)
Potencia	100 W	40 W
Pulso / spot	Duración <50 ms; spot 3 mm	Tren de 6 pulsos (potencia fija en Standard, modulada en tiempo real en Boost)
Estrategia	«Treat to fluence» (tratar a fluencia)	«Treat to temperature»: la PET (Peak Epidermal Temperature, temperatura máxima en superficie al final del tren de pulsos) sirve de proxy de la temperatura glandular
Seguridad térmica	—	Refrigeración por aire estable, monitorización de temperatura en tiempo real y parada automática por software si la temperatura alcanzada o proyectada es excesiva. Modo ETC (Enhanced Temperature Control): se fija una temperatura objetivo y el software ajusta la potencia disparo a disparo, «como un control de crucero»
Anestesia y dolor	Dolor (0-10) mediana 5,6 / 5,1 / 5,0 en las sesiones 1/2/3	Standard: requiere anestesia inyectable (dolor alto). Boost: lidocaína tópica 5 %, dolor 3,1/10 — la temperatura se mantiene bajo el umbral de percepción hasta el último pulso
End-point	Ninguno inmediato	Pápulas rojas retardadas: aparecen a las ~72 h, duran días hasta 1 semana, se resuelven sin secuelas y en la histología muestran siempre daño selectivo de la glándula sebácea
Zona de daño	Más superficial y estrecha a igual temperatura pico dérmica (modelo FEA + histología)	Daño localizado en la glándula sebácea («cientos de histologías»); la profundidad y anchura se consideran claves para la reducción de lesiones inflamatorias y la durabilidad

Eficacia (AviClear; 510(k) K213461/K230660 y Alexiades, JAAD)

Variable	3 meses	6 meses	12 meses
Reducción de lesiones inflamatorias	49,4 % (media)	—	—
Reducción de lesiones no inflamatorias	31,7 % (mediana)	43,9 % (mediana)	57,6 % (mediana)
Respondedores (≥50 % de reducción de lesiones inflamatorias, PP)	79,8 %	87,3 %	91,5 %

Recuento basal de lesiones inflamatorias: media 61,4 (rango 23-100). Mejoría mantenida en fotografía a 6 y 12 meses tras la última sesión, con datos a 2 años.

Accure en modo Boost («sin aguja», acné leve-moderado, datos preliminares): reducción media de lesiones inflamatorias 71 % a 3 meses (71 % respondedores), 71 % a 6 meses (80 % respondedores) y 69 % a 9 meses (90 % respondedores), equiparable al ensayo pivotal con anestesia inyectable. Durabilidad documentada a 13 meses tras solo 2 sesiones y a 24-28 meses.

A quién ofrecerlo

Alternativa no farmacológica en pacientes que rechazan o no toleran la isotretinoína: ~50-70 % de reducción de lesiones inflamatorias y 80-90 % de respondedores a 6-12 meses tras 3-4 sesiones, con respuesta duradera ≥2 años. Seguro en todos los fototipos: sin hipo ni hiperpigmentación descritas; el eritema y el edema se resuelven habitualmente en 1 hora.

Límites a explicar al paciente

El dolor es la principal limitación (5/10 con AviClear; el modo Standard de Accure exige anestesia inyectable). Además, la guía regulatoria con la que se estudió cada dispositivo fue tan distinta que las comparaciones directas entre ellos son imposibles: no hay estudios split-face independientes. La línea de desarrollo más prometedora es el control de potencia asistido por IA sobre temperatura en tiempo real, para obtener un end-point térmico reproducible.

Alopecias

El bloque de tricología de 2024 gira sobre cuatro ejes: el minoxidil oral a dosis bajas se ha convertido en fármaco transversal (androgenética, efluvio, tracción, cicatriciales, areata) y exige un cribado cardiológico sistemático; la finasterida tópica en spray entra como alternativa real al comprimido en varones jóvenes; la mesoterapia y el MMP se estandarizan con protocolos reproducibles; y en las alopecias cicatriciales se consolidan escaleras terapéuticas con concentraciones concretas de corticoide intralesional distintas para cuero cabelludo y para cejas.

Alopecia androgenética: algoritmo por sexo

El esquema de referencia combina siempre un eje antiandrogénico con minoxidil, ajustando la dosis al sexo. Antes de tratar, conviene recordar que la reducción de la duración del anágeno precede a la reducción del diámetro: el efluvio telógeno es la fase precoz de la calvicie común y en el varón pasa desapercibido por llevar el pelo corto. Interrogar sistemáticamente por aumento de caída.

Software Tricholab (duración media del anágeno en 1 cm²): el acortamiento del anágeno antecede a la miniaturización. El minoxidil alarga el anágeno pero no ha demostrado aumentar el diámetro: revierte el efluvio inducido por andrógenos, no la miniaturización. Es la explicación que hay que dar al paciente.

Población	Eje principal (antiandrogénico)	Añadir siempre
Varón cis	Inhibidor de la 5α-reductasa: finasterida 1 mg/día o dutasterida 0,5 mg 1-3 veces/semana	Minoxidil oral 2,5-5 mg/día
Mujer cis	5α-RI: finasterida 2,5-5 mg/día o dutasterida 0,5 mg/día Antagonistas del receptor androgénico: espironolactona 50-200 mg/día o bicalutamida 10-50 mg/día Anticonceptivos combinados con ciproterona, dienogest, drospirenona o clormadinona	Minoxidil oral 0,5-1,5 mg/día

Combinaciones de partida (pauta rápida)

1
Varón: finasterida 1 mg/día + minoxidil oral 2,5-5 mg/día. Si rechaza finasterida → el minoxidil oral pasa a ser la primera opción en monoterapia.
2
Varón con fallo de finasterida → dutasterida 0,5 mg 1-3 veces/semana. Advertir: efectos sexuales más frecuentes que con finasterida.
3
Varón joven, AGA leve-moderada de inicio reciente (Norwood III-V vértex), sin barba desarrollada o con miedo a la vía sistémica → finasterida tópica en spray ± minoxidil.
4
Mujer: espironolactona 100-200 mg/día + considerar minoxidil oral 0,5 mg/día y/o finasterida 5 mg/día. Anticoncepción obligatoria con cualquier 5α-RI.
5
Refractario, avanzado o que rechaza orales → añadir mesoterapia / MMP (6.3) y/o fotobiomodulación (6.4).

Finasterida oral 1 mg (varones 18-41 años)

1 comprimido/día, con o sin comidas, ritmo de 24 h, sin interacciones relevantes.
Eficacia visible a los 3 meses; beneficio mantenido 5-10 años. Aumenta también el grosor occipital a los 6 meses.
Requisito práctico antes de prescribir: la barba debe estar desarrollada.

A 5 años: recrecimiento en el 65 %, estabilización en el 90 % y +277 pelos/cm² frente a placebo.

Efectos sexuales de los 5α-RI: cómo informar

Aparecen en 1 de cada 300 casos (<2 %): descenso de libido, descenso del volumen eyaculado y disfunción eréctil. Son reversibles al suspender. La ginecomastia es muy rara. Con dutasterida la frecuencia es mayor que con finasterida.

Finasterida tópica en spray

Pauta: 1-4 pulsaciones sobre cuero cabelludo seco, dejando actuar ≥6-8 h.
Valorar eficacia a 6 y 12 meses. Combinable con minoxidil.
Perfil: efectos adversos similares a placebo, menores que la vía oral, y DHT sérica inferior a la del comprimido.

Ensayo multicéntrico doble ciego con doble simulación a 24 semanas: +20,2 pelos (finasterida tópica) vs +6,7 (placebo) vs +21,1 (finasterida oral 1 mg), p<0,001. Es decir, eficacia prácticamente equivalente a la oral con menor exposición sistémica.

5α-RI en la mujer: dos condiciones innegociables

1) Anticoncepción obligatoria mientras dure el tratamiento (oral y también tópico). 2) En posmenopáusicas, excluir antecedente personal o familiar de cáncer de mama hormonodependiente antes de prescribir.

Minoxidil oral a dosis bajas: cribado, dosis y seguridad

Minoxidil no es solo un vasodilatador: es inductor de la vía Wnt/β-catenina, antiinflamatorio, antiandrógeno y antifibrótico (inhibe la lisil-hidroxilasa). Ese efecto antifibrótico es el que justifica su uso en las alopecias cicatriciales, además de mejorar el pelo circundante no afectado.

Indicaciones en las que se usa (todas off-label salvo el tópico en AGA):

Alopecia androgenética
Efluvio telógeno
Alopecia por tracción
Liquen plano pilar y variantes (incluida AFF)
Alopecia areata
Alopecia permanente post-quimioterapia
Síndrome del anágeno suelto
Displasias del tallo

Dosis: eficacia y toxicidad son dosis-dependientes

Mujeres: 0,25-2,5 mg/día. Hombres: 0,25-5 mg/día.
En AGA, el algoritmo por sexo usa 2,5-5 mg/día en el varón y 0,5-1,5 mg/día en la mujer.
Minoxidil sublingual (fase 1B, Sinclair 2022): evita el primer paso hepático, aumenta la biodisponibilidad del sulfato de minoxidil folicular y podría ser hemodinámicamente más seguro. Aún experimental.

Meta-regresión (Gupta 2022): a mayor dosis, mayor aumento de densidad total (p=0,0071), densidad terminal (p=0,0014) y diámetro (p=0,013) — pero también más hipertricosis (p=0,0057) y más eventos cardiovasculares (p=0,0038). La dosis se titula, no se maximiza.

FPHL, minoxidil oral 1 mg/día vs tópico 5 % (24 semanas, 52 pacientes, Sinclair 2-3): densidad total +12 % oral vs +7,2 % tópico. Precio a pagar: hipertricosis 27 % (oral) vs 4 % (tópico), edema pretibial 4 % con el oral, prurito 19 % con el tópico. FC +6,5 % sin taquicardia y sin hipotensión.

Selección del paciente (criterios de Tosti)

¿A quién le pongo minoxidil oral?

·
Mal cumplidor del tópico (el motivo más frecuente).
·
Alopecia difusa, en la que el tópico es poco práctico.
·
Combinado con el tópico o con cualquier otro tratamiento.
·
Primera opción en varones que rechazan la finasterida.
·
Evitar en: cardiópatas; mujeres con hirsutismo; varones con hipertricosis.

¿Retiro el minoxidil tópico al empezar el oral?

Mejor mantenerlo si es posible. Si se retira, hacerlo de forma gradual: la retirada brusca al iniciar el oral puede desencadenar un efluvio telógeno que el paciente atribuirá al nuevo fármaco.

Cribado previo: contraindicaciones y pruebas basales

Lista de exclusión antes de prescribir minoxidil oral

No prescribir si hay: angina, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, estenosis aórtica o coronariopatía (la taquicardia es especialmente peligrosa), enfermedad renal, enfermedad hepática, embarazo o lactancia, lupus (riesgo de taponamiento), y de forma taxativa feocromocitoma, porfiria y crioglobulinemia. Precaución adicional por encima de los 60 años.

Momento	Qué hacer
Anamnesis basal	Preguntar sistemáticamente por enfermedad cardiovascular y por nefropatía/hepatopatía. Es el paso que más eventos evita
Pruebas basales	Presión arterial, ECG (opcional si la dosis es <5 mg; recomendable por encima de 5 mg) y bioquímica completa (CMP). No existen guías específicas: implicar a atención primaria
Primeros días	Monitorizar el pulso (sirve el reloj inteligente del paciente). Vigilar tensión entre las 2 y las 4 h tras la toma
Alarmas para el paciente	Disnea, dolor torácico o edemas de nueva aparición → consultar (descartar derrame pericárdico)

Perfil hemodinámico: en 10 varones (27,8 años) con PA cada 20 min durante 24 h, la máxima reducción se produce a las 2 h y está normalizada a las 4 h, sin significación estadística. En varones sanos con 5 mg/día (Holter + MAPA 24 h, Sanabria 2022): reducción subclínica de PA sin hipotensión, con taquicardia en 1 paciente. En normotensos el efecto hipotensor es mínimo. Serie multicéntrica de 264 pacientes con HTA o arritmia (Jiménez-Cauhé, Actas 2024): el uso es posible con precaución.

Efectos adversos y su manejo

Efecto adverso	Frecuencia (serie de 1.404 pacientes, Vañó-Galván 2021) y conducta
Hipertricosis	15,1 % (hasta 27 % con 1 mg en FPHL). Ver manejo abajo
Mareo	1,7 %
Retención hídrica / edema maleolar	1,3 %. Reducir dosis; considerar diurético
Taquicardia	0,9 %. Peligrosa en estenosis aórtica y coronariopatía
Cefalea	0,4 %
Edema periorbitario	0,3 %; descrito ya con dosis bajas, típicamente matutino. Bajar dosis
Insomnio	0,1-0,2 %
Suspensión del fármaco	1,2-1,7 % del total

Derrame pericárdico: no es solo un problema de dosis altas

Hay 3 casos publicados con dosis bajas, uno de ellos con 1,25 mg en una mujer joven sana (disnea, dolor torácico y edemas). En la ficha técnica de Loniten (dosis de HTA) la frecuencia declarada es del 3-5 %. Se sospecha efecto de clase por apertura de canales K-ATP/SUR2 (en el síndrome de Cantú ~80 % tienen afectación cardíaca) más que idiosincrasia. Ante disnea o dolor torácico en un paciente con minoxidil oral, descartar derrame.

Hipertricosis inducida por minoxidil: escalera de manejo

1) Medidas físicas: depilación con cera, rasurado o crema depilatoria. 2) Reducir la dosis. 3) Eflornitina tópica. 4) Bicalutamida oral en mujeres (serie de 35 mujeres con FPHL, Moussa 2022: mejoró la hipertricosis inducida por minoxidil además de tratar la alopecia).

Minoxidil oral en niños

Muy bien tolerado en AGA, efluvio telógeno, síndrome del anágeno suelto/anágeno corto, displasias del tallo y alopecia areata, sobre todo asociado a inhibidores JAK.
Hipertricosis en el 65 % (13/20), con latencia variable; resuelve en 6 meses en el 61,5 % y persiste en el 38,5 %. Advertir a la familia antes de empezar.

Alerta de seguridad notificada en España: fórmula magistral etiquetada como «omeprazol» que en realidad contenía minoxidil. Ante hipertricosis inexplicada, revisar todas las fórmulas magistrales que toma el paciente.

Mesoterapia, MMP y microneedling: protocolos

Cuándo plantear un procedimiento en AGA: casos avanzados (para combinar mecanismos), malos respondedores al tratamiento estándar, rechazo o contraindicación de los fármacos orales, y pacientes que buscan resultados rápidos.

Mesoterapia (intradérmica, 2-4 mm)

Técnica nappage: aguja 30 G de 4 mm, a 45°, 0,05 ml por punto con puntos a 1 cm.
Agentes y concentraciones: dutasterida 0,005-0,5 % (semanal, quincenal o mensual); minoxidil 0,5-2 % (semanal o quincenal); toxina botulínica A 50 U en AGA y 100 U en efluvio telógeno, en una sola sesión; PRP y factores de crecimiento (sin estandarizar); células madre.

Protocolo	Mezcla y pauta
Mesoterapia (Pirmez)	Mezcla: 0,5 ml lidocaína + 1 ml dutasterida 0,1 % + 1,5 ml minoxidil 0,05 %. Inyectar <0,1 ml por punto, puntos cada 1-2 cm. 6 sesiones cada 2-4 semanas. Mantenimiento cada 3 meses solo en varones que no toman 5α-RI
Mesoterapia (Piraccini)	Dutasterida 0,1 % cada 2 meses × 3 sesiones, sin otro tratamiento. Indicaciones: AGA leve en quien no quiere fármacos crónicos, o AGA moderada-grave para potenciar finasterida/minoxidil
MMP® (microinfusión de medicamentos, máquina de tatuar)	Cheyenne a 1,5 mm con dutasterida 0,1 % 1 ml + minoxidil 0,5 % 2 ml. 3-6 sesiones mensuales. Mantenimiento solo en varones sin 5α-RI
Microneedling clásico	Rodillos de 192 agujas (0,5-3 mm) o pens de 12/27 agujas con profundidad ajustable. Adyuvante en AGA, tricotilomanía y posiblemente AA; faltan protocolos estandarizados

Técnica del MMP: los detalles que cambian el resultado

El MMP no inyecta: «empuja» el fármaco y suma el beneficio del microneedling. Separar el pelo, desinfectar con alcohol 70 %, no arrastrar el cabezal, tocar suavemente. Endpoint: eritema leve.

Complicaciones de la mesoterapia

Habituales y leves: dolor, tirantez, prurito, cefalea. Raras pero graves: alopecia en los puntos de inyección, absceso, angioedema, necrosis grasa subcutánea y alopecia cicatricial.

Fotobiomodulación

Dispositivos de 7 a 272 diodos; la mayoría a 650-655 nm (cascos a 678 nm, combinados 620+660 nm; interés emergente en 800 nm). Aprobación FDA desde 2007 para AGA en hombres y mujeres.
Pauta de los ensayos: 3 veces por semana durante ≥26 semanas.
LPP (off-label): serie de 8 pacientes (65 años, LPPAI basal 3,35) con mejoría y descenso del LPPAI, pero la respuesta tardó 6 meses: no valorar antes.

HairMax Lasercomb (146 hombres, 188 mujeres, controlado con dispositivo simulado): aumento de pelos terminales/cm² de +18,4 a +25,7 frente a +1,6 a +9,4 con simulado (p entre 0,0001 y 0,03), independiente de edad, sexo y modelo de dispositivo, sin efectos adversos graves.

Alopecia areata

Valorar la actividad por tricoscopia antes de tratar

Estado	Hallazgos tricoscópicos
Enfermedad activa	Anágeno distrófico: pelos rotos, puntos negros, pelos en signo de exclamación, coudability. Ciclado rápido: constricciones y pelos finos. Telógeno prolongado: puntos amarillos
Estable / en recrecimiento	Pelos cortos en recrecimiento y pelos circulares

Corticoide intralesional: concentración según la zona

La concentración NO es la misma en cuero cabelludo que en cejas

Cejas: triamcinolona 2,5 mg/ml, 0,5 mg por ceja, cada 4-6 semanas, máximo 6 meses. Usar concentraciones de cuero cabelludo en la ceja expone a atrofia periocular innecesaria.
Cuero cabelludo en alopecia cicatricial (CCCA): triamcinolona 5-10 mg/ml, con dosis máxima de 20 mg por sesión.
Cejas en AFF: triamcinolona 10 mg/ml, 0,125 ml por ceja (ver 6.7).

Tratamiento sistémico y tópico

Fármaco	Dosis y rendimiento
Baricitinib	4 mg/día. Es el JAK con datos concretos en cejas y pestañas: ClinRO 0-1 en cejas en el 35-39 % vs 4-5 % con placebo a las 36 semanas (BRAVE-AA) y 36 % de ClinRO 0-1 en pestañas
Tofacitinib oral	Recrecimiento completo de cejas en 34,5 % y de pestañas en 38,7 % con ≥6 meses de tratamiento
Tofacitinib tópico	Gel 2 %, 2 veces/día en cejas: 66,7 % de respuesta. Colirio 0,005 %, 1 vez/día en pestañas (4/4 respondieron)
Ruxolitinib tópico	Crema 0,6 %
Minoxidil	Tópico 5 % en cejas. Minoxidil oral en niños se tolera muy bien y es especialmente útil asociado a inhibidores JAK
Corticoide tópico	Potencia media en cejas
Bimatoprost	0,03 % 1 vez/día durante un año en pestañas: 70,3 % con algún crecimiento en alopecia universal. LATANOPROST NO ES EFICAZ
Láser diodo pulsado	904 nm, en cejas

Escalas útiles para documentar respuesta en cejas y pestañas: ClinRO/PRO (0-3), BETA (cejas) y BELA (pestañas). Extra: el zinc es bajo en la AA, sobre todo en niños; es el único «hairceutical» con una base razonable.

Pipeline: coacillium tópico en AA pediátrica (RAAINBOW)

Coacillium 22,25 % solución cutánea, 2 veces/día: fármaco botánico (Allium cepa, Citrus limon, Theobroma cacao, Paullinia cupana). Población: 2-18 años con AA moderada-grave (SALT 25-95), sin tratamiento concomitante.
Diseño: 24 semanas de tratamiento + 24 semanas sin tratamiento (exigencia de la EMA). ITT n=107; FAS n=62 (SALT basal medio 56,1 vs 61,8; 60 % graves).
Seguridad: EA 39,4 % vs 47,2 % con placebo; relacionados 5,6 % vs 11,1 %; ningún EA grave atribuido al fármaco; un caso de eccema agudo grave de cara y cuero cabelludo que se resolvió al interrumpir; el resto, eccema/irritación local leve-moderada transitoria. Recordar que la AA infantil asocia atopia (17,4 % vs 2,2 %).

A 24 semanas: efecto de tratamiento del 31 % en cambio relativo de SALT (p<0,0001) y 26 % alcanzan ≥40 % de reducción relativa (p=0,0484). Lo más llamativo: tras suspender, el SALT sigue mejorando (44 → 29) y el 82 % del grupo coacillium sigue creciendo pelo frente al 37 % del placebo (p<0,0001); post hoc a 48 semanas, casi la mitad con SALT ≤20 y un tercio con SALT ≤10. Primer tópico con remisión sostenida tras la suspensión en AA pediátrica: posible escalón previo a los JAK en niños.

Alopecias cicatriciales

6.6.1 Alopecia frontal fibrosante: diagnóstico

Patrones de línea frontal (Moreno-Arrones 2017), que además marcan pronóstico:

Patrón	Frecuencia y pronóstico
I — Lineal	48,8 %
II — Difuso / zigzag	45 %. PEOR PRONÓSTICO
III — Doble línea o «pseudo-flequillo»	6,2 %. Cejas habitualmente respetadas. MEJOR PRONÓSTICO

«Lonely hairs» = clave diagnóstica. Ojo con las presentaciones atípicas: premenopáusicas, varones y todos los fototipos.
Cejas: clave diagnóstica en 73-95 % y rasgo inicial en 8-40 %. Pueden recrecer con tratamiento tópico o sistémico.
Tricoscopia de cejas: descamación peripilar, pelos rotos, puntos negros, pili torti (aislados ya sugieren cicatrización), puntos rojo-amarillos. Hacer la tricoscopia con y sin líquido de inmersión; buscar ausencia de ostium y de vello.

El eritema y la descamación NO miden actividad

La intensidad del eritema y de las escamas no se correlaciona con la actividad de la AFF. No basar en ellos la decisión de escalar o desescalar tratamiento.

Explorar siempre fuera del cuero cabelludo (toda la línea de implantación y el vello facial, con tricoscopia):

Patillas/barba: hasta 70 % de varones (hallazgo precoz)
Occipital: 20-30 %
Axilar y pubiano: hasta 50 %
Vello corporal: muy frecuente
Pápulas faciales: hasta 22 % (temporal)
Erupción rosácea-like: ~30 %
Liquen plano pigmentoso (fototipos altos: cara, cuello, flexuras)
Hipopigmentación frontal y de cejas
Depresión o prominencia de venas frontales (infradiagnosticada)

El cuero cabelludo aparentemente normal puede estar afectado histológicamente. Se discute si la alopecia fibrosante occipital forma parte del espectro de la AFF.

Calidad de vida (AFF n=27 vs LPP n=10): lesiones extra-cuero cabelludo en 59,4 % de AFF vs 8,1 % de LPP; el DLQI es mayor cuando hay ≥1 lesión extra-scalp (p=0,02), mientras que no se relaciona con el LPPAI (p=0,35). Son las lesiones faciales, y no la actividad del cuero cabelludo, las que predicen el impacto: evaluar el estado psicológico.

En pacientes negros la AFF cursa con menos eritema, más hipopigmentación perifolicular y edad más joven (Callender 2016, n=66). En asiáticos: 10 % lineal, 46 % difuso y 43 % pseudo-flequillo.

6.6.2 Alopecia frontal fibrosante: escalera terapéutica

Problema	1ª línea	2ª línea / notas
Pérdida de pelo	Dutasterida + tacrolimus tópico + minoxidil oral ± triamcinolona intralesional	Sistémico de 2ª línea: hidroxicloroquina o metotrexato. Si la inflamación es intensa, el metotrexato pasa a ser el sistémico de elección
Cejas (casos precoces)	Triamcinolona IL 10 mg/ml, 0,125 ml por ceja + minoxidil oral 0,5-2,5 mg/día + análogos de prostaglandinas	Tratar precozmente: en la pérdida completa no hay respuesta
Pápulas faciales	Isotretinoína oral	Reducción de las pápulas amarillas en 2-4 meses, mantenida a 12 meses (serie <10 pacientes). Hipótesis: trama elástica anormal + glándulas sebáceas aumentadas
Liquen plano pigmentoso	Tacrolimus pomada 2 veces/día	Si es intenso, añadir láser Q-switched Nd:YAG 1064 nm (técnica de toning). Otras opciones: corticoides tópicos, dapsona 100 mg/día × 4 meses, isotretinoína, ácido tranexámico 250-500 mg/día (faltan datos), tranexámico tópico, cisteamina/hidroquinona, peelings de salicílico. Evitar aceite de mostaza, amla, henna, tintes y níquel; fotoprotección; hacer pruebas epicutáneas
Síntomas (prurito, dolor)	Naltrexona oral a dosis bajas	—
Venas frontales prominentes	Láser Nd:YAG	4 pacientes con 1 sesión y 1 paciente con 2 sesiones a 6 meses: todos mejoraron. EVITAR LAS VENAS SUPRATROCLEARES (RIESGO DE TROMBOSIS)

Coexistencia AFF + liquen plano pigmentoso en 89 % de 37 pacientes con fototipos oscuros: buscarlo activamente en piel oscura.

Fotoprotectores y AFF: qué contestar en consulta

Las revisiones sistemáticas encuentran asociación, no causalidad, y no identifican ningún filtro UV concreto: OR ≈2,21 para fotoprotectores y 2,01 para hidratantes faciales (Maghfour/Lim, JAAD 2022; 9 estudios, 1.248 AFF vs 1.459 controles); OR 3,02 y 2,20 en otra revisión (Kam 2023), sin asociación con limpiadores, productos capilares ni aftershave. En Brasil (451 casos/451 controles) no hubo asociación con fotoprotector, sí con alisadores, jabón facial, hidratante, tiroidopatía y rosácea. En Granada, los pacientes con AFF tenían más daño actínico (69,3 % vs 50 %, p=0,031) y más uso de fotoprotector (83,2 % vs 62,5 %, p=0,008): probable causalidad inversa.
Consejo: no prohibir la fotoprotección. Priorizar sombra y sombreros o pañuelos para la frente y, si usa crema, no aplicarla sobre la línea de implantación ni las cejas.

6.6.3 Liquen plano pilar

Comparte la escalera de la AFF (es la misma familia): tacrolimus tópico + minoxidil (oral por su efecto antifibrótico) ± triamcinolona intralesional, con hidroxicloroquina o metotrexato como sistémicos y metotrexato de elección si la inflamación es intensa.
Fotobiomodulación off-label: mejoría con descenso del LPPAI, pero a los 6 meses; no darla por fallida antes.
A diferencia de la AFF, las lesiones extra-cuero cabelludo son raras (8,1 %) y el impacto en calidad de vida es menor.

6.6.4 Alopecia cicatricial centrífuga central (CCCA)

Alopecia cicatricial de mujeres negras, prevalencia estimada 2-5,6 %, típica de la edad media pero descrita desde los 11 años. Cursa con prurito (inducible con cowhage), quemazón, dolor, descamación y pústulas.

Genética: se ha propuesto herencia autosómica dominante (pedigríes sudafricanos; trenzado/tejido en el 48 % de las formas graves); variante PADI3 en ~25 % de las afectadas (NEJM 2019); sobreexpresión de genes fibroproliferativos (PDGF, COL I/III, MMP1/2/7).
Tricoscopia: halos perifoliculares 94 %, eritema perifolicular 61 %, descamación perifolicular 28 %. Estadificar con la escala fotográfica de alopecia central (Olsen 2008).

Escalera terapéutica de la CCCA (consenso Delphi 2023 / JAAD 2024)

1
Base tópica: corticoide tópico ultrapotente + minoxidil tópico ≥5 % u oral ± inhibidor tópico de la calcineurina. Añadir champú antiseborreico.
2
Intralesional: triamcinolona 5-10 mg/ml, con dosis máxima de 20 mg por sesión.
3
Sistémico: doxiciclina 200 mg/día hasta 6 meses; alternativa: hidroxicloroquina oral.
4
Refractaria: baricitinib 4 mg/día (off-label) + triamcinolona intralesional. También descritos metformina tópica (off-label) y PRP (casos aislados).

Caso ilustrativo: mujer de 42 años refractaria a doxiciclina 40 mg + minoxidil oral 2,5 mg + corticoide tópico + triamcinolona IL mensual; con baricitinib 4 mg los síntomas se resolvieron al mes y hubo recrecimiento a los 2 meses (se demostró STAT3 activado en los linfocitos perifoliculares).

Antes de llamar «CCCA refractaria»: descartar tricorrexis nodosa adquirida

La tricorrexis nodosa adquirida (ATN) es la gran simuladora de la CCCA: rotura recurrente por relajantes, calor y tinte, con queja de «no me crece el pelo», frecuente en la nuca y capaz de exponer el cuero cabelludo. Signos: rotura a distintas distancias, nódulos con deshilachado cortical y motas gris-blanquecinas en los tallos.
Casos publicados: paciente con 3 años de corticoide intralesional + doxiciclina sin mejoría que mejoró con 5 meses de rutina capilar sin fármacos; otra con recrecimiento a los 4,5 meses con rutina + una sola sesión de intralesional.

6.6.5 Procedimientos en alopecia cicatricial: qué sí y qué no

Procedimiento	Postura
PRP	Procesado con simple o doble centrifugado. Preparación: hemograma basal, cuero cabelludo limpio, hidratación, revisar anticoagulantes/AINE y ajustar expectativas. Evitar en embarazo y en trastornos de la coagulación. Efectos: sangrado, dolor, eritema, equimosis, cefalea, mareo; riesgo teórico de inyección intraarterial. En cicatriciales, solo casos publicados
Exosomas	NO USAR Ningún producto aprobado por la FDA para el pelo. Cartas de advertencia de la FDA (2017-2024) por marketing ilegal y eventos graves en Nebraska: contaminación, infecciones, respuesta inmune, ceguera, eventos neurológicos y tumores; riesgo de transmisión de VIH/VHB/VHC por falta de cribado de donantes de cordón
Trasplante	Solo en enfermedad estable de larga duración o en remisión
Otros	Fotobiomodulación (casos), láser y ultrasonidos emergentes; prometedores: hidrodermoabrasión, microneedling y camuflaje

Cejas y pestañas

Ante una madarosis aislada, la tricoscopia es el primer paso. Orienta el diagnóstico antes que cualquier analítica.

Entidad	Claves tricoscópicas y clínicas
Alopecia areata	Pérdida parcheada bilateral de cejas y de pestañas (superiores e inferiores). Tricoscopia sutil: pocos pelos en signo de exclamación, pelos cadavéricos y puntos amarillos. Afectación de cejas en 20-63 % y de pestañas en 10-56 %
AFF	Cejas hasta 96 %, pestañas hasta 34 %. Empieza en la cola lateral y precede a la pérdida del cuero cabelludo en el 43,7 %. Tricoscopia específica: pelos distróficos, áreas blanquecinas sin ostium y pelos en distintas direcciones (los puntos amarillos, pinpoint y el vello son inespecíficos). Puntos rojos = buen pronóstico de recrecimiento; pili torti = fibrosis y mala respuesta. Las cejas suelen conservar ostium y glándulas sebáceas (rasgos NO cicatriciales), lo que explica su reversibilidad. En pestañas la tricoscopia detecta afectación en el 64 % frente al 34 % clínico, y su pérdida es predictor independiente de gravedad. Criterios IFFACG: ≥4 puntos (pérdida ≥50 % de cejas sin AA = 1 punto; biopsia positiva = 2 puntos)
Tricotilomanía	Pelos rotos a distintas longitudes, puntos negros, pelos en gancho, en tulipán, signo de la V. En pestañas afecta solo las largas del párpado superior
Tiña facial/blefarociliar	Pelos en coma (51 %), en sacacorchos (32 %), doblados, en código Morse, en zigzag → iniciar antifúngico empírico antes del cultivo
Lepra lepromatosa	Madarosis bilateral 9-36 %, precede a la facies leonina; densidad reducida, vello, pigmentación distorsionada. El recrecimiento es excepcional
Otras causas	Sífilis secundaria («signo del ómnibus» en cola lateral); hipotiroidismo y dermatitis atópica (signo de Hertoghe, hasta 39 % en DA); dermatitis seborreica (castas periciliares); KFSD; lupus discoide (pestañas antes que eritema); morfea en golpe de sable; micosis fungoide foliculotropa; leucemia cutis; déficit de zinc; quimioterapia (taxanos, doxorrubicina, ciclofosfamida: madarosis 78-82 %, permanente en ~5 %); terapia endocrina (28 %); radioterapia ocular (28,6 %; permanente a 50-60 Gy)

Situación	Tratamiento con dosis
Cejas en AA	Triamcinolona IL 2,5 mg/ml, 0,5 mg por ceja, cada 4-6 semanas, máximo 6 meses; corticoide tópico de potencia media; minoxidil 5 % tópico; baricitinib 4 mg/día; tofacitinib oral o gel 2 % 2 veces/día; ruxolitinib crema 0,6 %; láser diodo pulsado 904 nm
Pestañas en AA	Baricitinib 4 mg/día; bimatoprost 0,03 % 1 vez/día durante un año; tofacitinib colirio 0,005 % 1 vez/día. LATANOPROST: NO EFICAZ
Cejas en AFF	Triamcinolona IL 10 mg/ml, 0,125 ml por ceja (recrecimiento en 10/11 con pérdida parcial frente a 0/20 sin infiltrar); minoxidil oral 0,5-2,5 mg/día durante 6 meses (respuesta parcial 5/7, casi completa 2/7); bimatoprost 0,03 % 2 veces/día durante 9 meses (2/3, solo si hay rasgos no cicatriciales); dutasterida 0,5 mg + pimecrolimus 1 %; LED 630 nm × 10 sesiones. Trasplante: resultados iniciales 8/10 pero pérdida a los 3-4 años en todos menos uno
Post-quimioterapia	Bimatoprost 0,03 % durante 6 meses tras la quimioterapia: mayor longitud, grosor y pigmentación
Hipotricosis idiopática	Bimatoprost 0,03 % (FDA 2008); minoxidil loción 2 % 2 veces/día durante 16 semanas en cejas
Tricotilomanía	Psicoterapia; N-acetilcisteína 1.200-1.800 mg/día (evidencia solo en cuero cabelludo)
Infecciosas	Sífilis: penicilina benzatina (recrecimiento completo). Tiña: antifúngico tópico ± terbinafina/itraconazol oral. Lepra: MDT
Lupus discoide	Hidroxicloroquina precoz para evitar la cicatriz
Dermatitis seborreica	Antifúngico tópico, corticoide de baja potencia o inhibidor de calcineurina
Camuflaje	Microblading/microshading (duran 12-18 meses). TATUAJE: fibrosis dérmica, granulomas, queloides

Regla de oro en cejas de AFF

Tratar precozmente. La infiltración funciona en la pérdida parcial (10/11) y no funciona en la pérdida completa. Y en la tricoscopia, buscar puntos rojos (predicen recrecimiento) y pili torti (predicen fibrosis y fracaso) antes de prometer resultados.

Cabello texturizado, cuidado capilar y productos a evitar

Bases estructurales

Parámetro	Negros	Caucásicos	Asiáticos
Folículos / 4 mm²	21,4	35,5	—
Folículos terminales	18,4	30,4	—
Unidades foliculares / mm²	0,6	1	1 (0,7)
Pelos / mm²	1,6	2	1,7 (1,4)
Agrupación predominante	3	2	2

El cabello afrodescendiente tiene sección aplanada, menor contenido lipídico (aunque alto en escualeno), menor resistencia tensil → más rotura, menor densidad y menor velocidad de crecimiento, y más daño UV. Clasificación L’Oréal de I (muy liso) a VIII (muy rizado); los curl types VI-VIII (30 % de afroamericanos, 90 % de ascendencia africana directa) son los de máximo riesgo de rotura: cada rizo es un punto de fragilidad y exige hidratación manual constante.
Minoxidil tópico en pelo texturizado: produce sequedad, prurito, rotura y dermatitis irritativa o alérgica (propilenglicol, alcohol). Solución práctica: formular minoxidil 5-10 % en base de vaselina, mucho menos secante.

Rutina para cabello rizado dañado (entregable al paciente)

1) Tratamiento proteico 30 min con gorro o calor. 2) Lavado semanal y sin sulfatos. 3) Acondicionador profundo en cada lavado (o baño de aceite caliente) + acondicionador de aclarado. 4) Leave-in ≥3 veces/semana. 5) Sellar con aceite ligero (argán, uva, jojoba, oliva; el de coco antes o después del champú) y secar al aire en torzadas. Principio «soak and smear». La rutina completa lleva 4-8 h por lavado: hay que decírselo al paciente.
Tensioactivos aceptables sin sulfatos: cocamidopropil betaína, decil glucósido, estearamidopropil dimetilamina (el sulfonato de olefina C14-16 es aceptable). Champú con sulfatos: como máximo 1 vez al mes. En daño severo, tratamiento proteico de salón mensual.

Qué evitar

Productos: sulfatos, parabenos, aceite mineral y alcohol (resecan). Aceites en el cuero cabelludo (coco, jojoba, oliva, manteca de karité o de cacao) si hay o se quiere prevenir dermatitis seborreica: Malassezia es lipodependiente — aplicar los aceites solo en los tallos distales. Los aceites de árbol de té y canela tienen actividad anti-Malassezia pero riesgo de dermatitis de contacto.
Peinados y extensiones a evitar: microlinks, pelucas pegadas, locks apretados, trenzas apretadas, clip-ins y cualquier estilo que se lleve >4 semanas (sobre todo con alopecia cicatricial). Aceptables con moderación: pelucas removibles con gorro de satén/velcro, crochet braids (si no reseca), cornrows grandes retiradas semanalmente, coletas y moños removibles, box braids grandes sin tracción.
Relajantes: hidróxido sódico (lye, pH 12-14) o guanidina (no-lye, pH 11-13), que se repiten cada 4-8 semanas. Eliminar los no-lye, pasar a texturizante o relajante suave aplicado por profesional (el lye por profesional evita depósitos cálcicos) y espaciarlo a cada 3 meses. Advertir de la asociación de los alisadores químicos con el cáncer de útero (cohorte prospectiva de 33.947 mujeres de 35-74 años seguidas ~11 años: 378 cánceres, mayor incidencia en usuarias de alisadores).
Objetivo mínimo realista: que el paciente elimine al menos una práctica dañina (color permanente, calor o relajante). Los curl types 7-8 que quieran ir naturales: pelo corto y >90 % del tiempo sin extensiones.

Dermatitis seborreica en cabello texturizado

El champú de ketoconazol reseca más el pelo afro: aplicarlo solo en el cuero cabelludo, seguido de acondicionador profundo y leave-in, y usar el corticoide en espuma, aceite o pomada.
Preferir ciclopirox olamina 1,5 % al ketoconazol 2 %: ambos superan a placebo, pero el ciclopirox es superior en signos y síntomas globales (p<0,05 frente a ketoconazol).
Preguntar por frecuencia de lavado posible y vehículo preferido (aceite, pomada, solución, espuma). La dermatitis seborreica es el 2.º diagnóstico más frecuente en pacientes negros y es más frecuente en mujeres con hiyab que consultan por efluvio telógeno.

Cobertura de la cabeza y práctica religiosa: hiyab (tejidos jersey/algodón, gorros interiores ajustables, variar el peinado; puede requerir profesional del mismo sexo); sheitel/kipá/peyot (alternar la zona de los clips; no cortar los peyot); turbante o patka sij (reducir tensión; no cortar); velo o hábito; rastafari (evitar giros apretados; no cortar). Estrategia RISK (Resources, Individual identity, Skills, Knowledge): ofrecer tratamiento y camuflaje de forma objetiva y cuidar el lenguaje para no estigmatizar.

Alopecia por tracción

Prevalencia del 32 % en mujeres negras; 3,5 veces más frecuente con pelo relajado; ~2/3 de las CCCA la asocian. El mayor retroceso en una CCCA es desarrollar alopecia por tracción terminal.
Estadios de Aguh: 1 recrece con mínima intervención; 2 solo con tratamiento médico; 3 requiere procedimiento.
Conducta: suspender el peinado responsable. Si hay foliculitis por tracción → mupirocina o clindamicina tópica. Fase precoz → corticoides tópicos e intralesionales + minoxidil tópico. Fase tardía → PRP, trasplante o camuflaje (fibras de queratina, micropigmentación).

Tricoscopia: claves rápidas por diagnóstico

AGA: diversidad de diámetros, unidades de un solo pelo, puntos amarillos.
Efluvio telógeno agudo: sirve sobre todo para excluir otras causas; en fase precoz se ven pelos cortos en recrecimiento (dato tranquilizador para el paciente).
Tricotilomanía: pelos rotos a distintas longitudes.
Tiña capitis: los hallazgos bastan para iniciar tratamiento antes del cultivo. Orientan el agente: Trichophyton → patrón «rectilíneo» (pelos en código Morse, en zigzag); Microsporum → patrón «curvilíneo» (sacacorchos, en coma).

La alopecia es un síntoma médico: cuándo biopsiar

Las metástasis del cuero cabelludo suponen el 4-7 % de las metástasis cutáneas; primarios más frecuentes: mama, pulmón, próstata y colon. Tricoscopia de la metástasis de mama: polimorfismo vascular, vasos arborizantes gruesos, vasos serpentiformes, vasos lineales finos, fondo rosado-blanquecino y ulceraciones. Una placa alopécica con este patrón vascular se biopsia, especialmente en un paciente oncológico.

Suplementos y remedios de moda: qué decir

«Hairceuticals»: efectos adversos raros y leves, pero evidencia débil y mayoritariamente financiada por la industria. Uso adyuvante caso a caso, nunca como sustituto. Ya hay demandas por marketing engañoso.
Zinc: es la excepción razonable — está bajo en la alopecia areata, sobre todo en niños.
Agua de arroz: sin evidencia (preocupación por acúmulo de almidón).
Aceite de romero: un único estudio (n=50) sin diferencia frente a minoxidil 2 % a 6 meses, con prurito. No es un sustituto validado.

Uñas

Cuatro ideas gobiernan el bloque ungueal de 2024: toda alteración monodactílica que no se explique se biopsia (el carcinoma escamoso ungueal llega con 10 años de retraso diagnóstico y aparece en ~10-12 % de las eritroniquias y melanoniquias biopsiadas); terbinafina sigue siendo el mejor tratamiento de la onicomicosis, pero con alerta activa de resistencia y con los mohos como causa de fallo; el liquen plano ungueal es una urgencia que exige corticoide sistémico precoz; y en psoriasis ungueal el número de uñas afectadas —no la piel— decide tópico o sistémico, y la respuesta necesita ≥48 semanas para juzgarse.

Onicomicosis: diagnóstico coste-efectivo

Técnica	Sensibilidad	Especificidad	VPP / VPN	Coste (CMS)
KOH	61 %	95 %	96,3 % / 55,9 %	5,86 $
Cultivo	56 %	99 %	99,4 % / 52,0 %	10,57 $
Histología (PAS)	84 %	89 %	93,4 % / 75 %	144,85 $
PCR	Correlaciona mejor con la histología que el cultivo			113,05 $

Sensibilidad: histología > PCR > KOH > cultivo. Especificidad: cultivo > KOH > histología. Coste: KOH < cultivo < PCR < histología.
Mejor combinación coste-eficacia: histología (PAS) + cultivo. En la práctica: iniciar con KOH + cultivo; si hay discordancia clínico-micológica, añadir PAS.
El cultivo es imprescindible porque identifica el agente: es lo único que separa dermatofito de moho y condiciona el fármaco.

Onicoscopia: onicomicosis frente a psoriasis del lecho

Hallazgo dermatoscópico	Interpretación
Margen proximal irregular «deshilachado» con espículas	Onicomicosis subungueal distal
Dermatofitoma (masa amarilla longitudinal), estrías y manchas blanco-amarillas, hiperqueratosis en «ruinas»	Onicomicosis
Capilares en espiral/enrollados en el hiponiquio (usar luz roja del dermatoscopio)	Psoriasis del lecho — permite diagnosticarla ante una onicólisis aparentemente simple
Onicólisis con borde eritematoso, pitting, manchas de aceite/salmón, hemorragias en astilla	Psoriasis (igual en acrodermatitis de Hallopeau)

Claves clínicas para separarlas

Psoriasis: uñas de manos, historia personal/familiar de psoriasis o artritis psoriásica, dolor articular, pitting, onicólisis con borde rojo, manchas de aceite y falta de respuesta a antifúngicos. Onicomicosis: uñas de pies, tinea pedis actual o previa, mejoría previa con antifúngicos orales. Las uñas de pies distróficas del psoriásico tienen alta prevalencia de onicomicosis coexistente: cultivar siempre antes de escalar el tratamiento antipsoriásico.

En piel oscura las estrías y manchas amarillas son poco visibles y la pigmentación ungueal asociada es prominente; la dermatoscopia detecta estrías subclínicas.

Onicomicosis: tratamiento, dosis y duración

Tratamiento	Pauta exacta	Curación micológica	Curación clínica	Coste total (EE. UU.)
Terbinafina continua 1.ª ELECCIÓN	250 mg/día × 12 semanas	70 %	38-58 %	63,50 $
Terbinafina en pulsos	250 mg/12 h, 1 semana al mes × 3 meses	59 %	28 %	54,50 $
Itraconazol	200 mg/día × 12 semanas	54 %	14-46 %	234 $
Fluconazol	150 mg/semana × 12-18 meses	47-62 %	28-36 %	357 $
Efinaconazol 10 %	Tópico diario × 48 semanas	53,4-55,3 %	15,2-18,8 %	~32.000 $
Amorolfina 5 % laca	Semanal	60 %	38 %	—
Tavaborol 5 %	Tópico diario × 48 semanas	31,1-35,9 %	6,5-9,1 %	~30.000 $
Ciclopirox 8 % laca	Tópico diario × 48 semanas	28-36 %	5,5-8,5 %	150 $
Láser	3-6 sesiones	—	0-10 %	1200-3600 $

Cochrane 2017 (azol frente a terbinafina, uñas de pie): curación clínica 46 % vs 58 % (RR 0,82; IC 0,72-0,95) y micológica 52 % vs 68 % (RR 0,77; 0,68-0,88), con efectos adversos equivalentes (35 % vs 38 %; RR 1,00) y recurrencias sin diferencias (RR 1,11). Es decir: la terbinafina gana en eficacia sin pagar peaje de seguridad.

Ranking de curación clínica: 1) terbinafina continua → 2) fluconazol semanal / itraconazol continuo → 3) terbinafina en pulsos → 4) efinaconazol → 5) tavaborol → 6) ciclopirox.
Ranking de coste: pulsos de terbinafina < terbinafina continua < ciclopirox < itraconazol < fluconazol < láser < tavaborol < efinaconazol.
Monitorización: terbinafina → hemograma + AST/ALT basal y periódico (18,25 $); azoles → AST/ALT (10,48 $). Stolmeier (JAMA Dermatol 2018) cuestiona la utilidad de la monitorización rutinaria con terbinafina.

No vender el láser como curativo

La indicación aprobada por la FDA es literalmente «mejoría temporal del aspecto de la onicomicosis leve-moderada del hallux, sin aclaramiento de la infección». Curación clínica 0-10 % por 1200-3600 $.

Fallo terapéutico: pensar en resistencia o en moho

Qué hacer ante una onicomicosis que no cura

1
Reconfirmar micológicamente antes de repetir ciclo: KOH + cultivo (± PAS). Muchos «fallos» no son onicomicosis.
2
¿Hay rasgos de moho? Progresión rápida, inflamación periungueal (con o sin pus), onicomicosis blanca superficial «profunda», PSO sin inmunosupresión, pigmento (melanoniquia longitudinal, coloración negra/verdosa). Contacto con tierra, jardinería, calzado abierto.
3
Resistencia a terbinafina (Gupta, Mycoses 2024): alerta creciente → política de «antifungal stewardship», no encadenar ciclos empíricos.
4
Descontaminar el reservorio (ver más abajo): sin esto, la reinfección explica el fallo aparente.

Onicomicosis por mohos no dermatofitos (NDM)

Suponen el 6,9 % de las onicomicosis (Europa 5-20 %, Norteamérica 3,3 %, Asia central/occidental 10-23,5 %, África 4,6 %). Perfil: mujeres 75,8 %, ≥60 años en 33 %, uñas de pies, clima cálido-húmedo, contacto con tierra, agricultura/jardinería; comorbilidades (diabetes, vasculopatía, HTA, hipertiroidismo, VIH).
Diagnóstico: sospecha clínica + KOH positivo + cultivo. El aislamiento de un moho no implica causalidad → repetir el examen micológico es obligatorio (dos exámenes concordantes).

Moho	Presentación característica	Respuesta al tratamiento
Scopulariopsis brevicaulis	DSO, PSO, onicomicosis superficial negra; inflamación periungueal frecuente; melanoniquia longitudinal	Más resistente (respuestas descritas con terbinafina/itraconazol + tópicos)
Aspergillus (niger, flavus, fumigatus, terreus, nidulans, candidus, versicolor)	DSO con coloración negra/verdosa, inflamación periungueal con pus, PSO, WSO profunda, total	Responde a itraconazol
Penicillium	DSO	Responde a itraconazol
Fusarium	DSO / PSO / WSO profunda / total; F>M; 25 % con factores predisponentes sistémicos	Más resistente; PUERTA DE ENTRADA SISTÉMICA
Acremonium	DSO con 1-2 estrías; WSO «profunda» en 3.º-4.º dedo	Más resistente

Tratamiento del NDM

Itraconazol >> terbinafina, siempre combinado con desbridamiento mecánico o químico + antifúngico tópico. No usar terbinafina empírica en la onicomicosis con inflamación periungueal del jardinero/agricultor. Fusarium en inmunodeprimido puede ser el origen de una infección sistémica letal: no considerarla banal.

Prevención y descontaminación

Lavar calcetines y calzado a 60 °C y secar en secadora. Calcetines con cobre.
Terbinafina 1 % spray o polvo en las plantillas: esteriliza T. rubrum en 3-6 semanas; superior a miconazol.
NO FUNCIONA Polvo de miconazol 2 % quincenal: no previno la reinfección en un ECA de 2 años (n=48).

Alternativas «naturales» (evidencia baja, solo si el paciente las va a usar igualmente): aceite de árbol de té 100 % 2×/día (curación por cultivo 18 % vs 11 % con clotrimazol 1 % a 6 meses); butenafina 2 % + árbol de té 5 % crema 3×/día; Vicks VapoRub diario 48 semanas (83 % de respuesta, 27,8 % de curación micológica, n=18); propóleo 10 % (56 % de curación completa a 6 meses en formas leves-moderadas, n=16); laca de resina de abeto 30 %.

Melanoniquia longitudinal: cuándo intervenir

Algoritmo de 4 pasos ante una banda pigmentada

1
¿Es melanina? Descartar pigmentación exógena, hematoma subungueal (1.º o 5.º dedo del pie, forma redondeada, negro-púrpura-marrón que se desvanece en la periferia, puntos hemorrágicos periféricos), Pseudomonas y onicomicosis pigmentada (hallux, estría de anchura irregular o pigmentación total negro+amarillo+blanco, acúmulo distal de escamas). Mirar la uña por arriba, por debajo y lateralmente.
2
¿Cuántas uñas? Varias → fármacos (quimioterapia, taxanos), racial, sistémico. Ojo: la afectación polidactílica no excluye un melanoma en una de ellas.
3
Una sola uña: ¿hay una lesión que la explique? Trauma (melanoniquia friccional: 4.º-5.º dedos del pie, bilateral, marrón pálido, con hemorragias; onicofagia/onicotilomanía), inflamación o tumor queratinocítico (recordar CEC in situ pigmentado).
4
Una uña sin explicación: ¿niño o adulto? Niño → nevus/lentigo de matriz, seguimiento. Adulto → aplicar ABCDEF y biopsiar. Regla final: extirpar siempre una banda pigmentada que aparece en la edad adulta sin causa sistémica o local que la explique.

Paso previo: melanoniquia frente a melanopaquioniquia

Si la banda pigmentada se acompaña de engrosamiento de la lámina, no es un problema melanocítico: hay que descartar onicomatricoma y matricoma onicocítico («pachymelanonychia longitudinal», Perrin 2012; existe variante hipopigmentada y descrita en piel oscura). Recorte ungueal del borde libre con histología, no seguimiento pasivo.

ABCDEF (Levit 2000) y rasgos de alerta máxima

Letra	Contenido
A — Age	5.ª-7.ª décadas (rango 20-90); ascendencia africana, asiática o nativa americana
B — Band	Anchura >3 mm (≥2-3 mm), marrón-negra, bordes borrosos o irregulares
C — Change	Cambio rápido de la banda o de la uña
D — Digit	Pulgar > hallux > índice; un solo dedo; mano dominante
E — Extension	Extensión al pliegue o al borde libre (signo de Hutchinson)
F — Family	Antecedente familiar de melanoma o nevus displásicos

Alerta máxima de melanoma ungueal (Lee SG, Dermatol Surg 2024)

Melanoniquia monodactílica de pulgar o hallux · banda que ocupa >40 % de la anchura de la lámina o melanoniquia total · variegación (fondo marrón con bandas grises o negras) · banda en crecimiento · Hutchinson · fisuración o distrofia de la lámina (correlaciona con invasividad y profundidad: la afectación de la matriz proximal o total adelgaza la lámina y la rompe).

Dermatoscopia de la banda

Patrón gris regular → activación melanocítica (hipermelanosis): vigilar.
Patrón marrón regular → proliferación benigna (lentigo o nevus de matriz).
Patrón irregular → proliferación atípica/melanoma: fondo marrón-negro, líneas irregulares en grosor, espaciado y color, no paralelas e interrumpidas, bordes borrosos, puntos y glóbulos marrón-negros, alteración de la lámina, micro-Hutchinson.
Valorar siempre el borde libre y la pigmentación periungueal. La onicoscopia ve el depósito de pigmento, no su origen.
El pseudo-Hutchinson benigno existe (Kawabata 2001; Baran 2018): la dermatoscopia del hiponiquio ayuda a discriminarlo.

Errores frecuentes que hay que evitar

NO Racionalizar la banda como traumática: solo 21,8 % de 87 melanomas ungueales recordaban un traumatismo (más en pies).
NO Tranquilizarse por la piel oscura: casi el 100 % de los fototipos V-VI tiene melanoniquia a los 50 años (77 % de adultos jóvenes), pero el melanoma ungueal supone el 25 % de los melanomas en afroamericanos frente al 2 % en caucásicos. En piel oscura el micro-Hutchinson y la pigmentación del pliegue proximal aparecen en activación, nevus y lentigo: no son por sí solos criterio de melanoma, pero tampoco motivo para no seguir de cerca. La melanoniquia benigna en piel oscura tiene bandas más anchas, menos brillantes, más cambiantes y más marrones que grises → más biopsias de procesos benignos (Lee DK, JAAD 2022). En fototipos IV-VI, lo que en I-III se ve gris aquí se ve marrón.
NO Olvidar el CEC: en la serie de melanoniquias biopsiadas es la 2.ª-3.ª causa (ver tabla).
Localización: en 406 melanomas ungueales, el 58 % de los de mano estaban en el pulgar y el 86 % de los de pie en el hallux. Mayor riesgo en >60 años y en los tres primeros dedos.

Melanoniquia longitudinal biopsiada (serie propia, n=68)	Frecuencia
Activación melanocítica	33,8 %
Lentigo de matriz	29,4 %
Nevus de matriz	16,2 %
Carcinoma escamoso	11,8 % (invasivo 8,8 % + Bowen 2,9 %)
Melanoma de matriz	1,5 %
Onicopapiloma / onicomatricoma / quiste onicolemal / onicomicosis / hemorragia	~1,5 % cada uno

Bandas longitudinales monodactílicas: qué estudiar y cómo

Ante cualquier banda longitudinal en una sola uña —roja, blanca, pigmentada o engrosada— el diagnóstico diferencial se ordena por el color:

Tipo de banda	Diagnóstico diferencial
Melanoniquia longitudinal	Activación: fisiológica, fármacos, Addison, déficit de B12/folato, síndrome del túnel carpiano, postinflamatoria/traumática, tumores no melanocíticos (CEC, onicomatricoma, quiste onicolemal). Neoplasia melanocítica: lentigo, nevus, melanoma. Infección: melanoniquia fúngica, eritrasma. Dermatosis terra firma-forme. Simulador clave: CEC in situ pigmentado.
Eritroniquia longitudinal	Serie Jellinek-Lipner 2016: onicopapiloma 63 %, inflamación liquenoide 8 %, tumor glómico 6 %, verruga 5 %, CEC in situ 3 %, melanoma amelanótico.
Eritroniquia/leuconiquia localizada (serie propia, n=48)	Onicopapiloma 41,7 %, verruga vulgar 12,5 %, fibrosis/cicatriz subungueal 10,4 %, CEC 10,4 % (invasivo 6,25 % + Bowen 4,2 %), quiste mucoide digital 6,25 %, tumor glómico 4,2 %; ~2 % cada uno: dermatitis espongiótica, granuloma piógeno, queratoma, paroniquia, onicomatricoma, matriz normal.
Paquioniquia longitudinal localizada	Tumor fibroepitelial onicogénico (onicomatricoma/panoniquia fibropapilífera), tumores onicoepiteliales (matricoma onicocítico, carcinoma onicocítico), CEC.

Decisión de biopsia según el grado de sospecha

1
Rasgos clínicos y dermatoscópicos benignos e inespecíficos → monitorizar cambios (fotografía y medición de la anchura).
2
Rasgos atípicos o inciertos → afeitado tangencial de matriz: proximal si melanoniquia, distal si eritroniquia. Añadir recorte del borde libre para histología.
3
Altamente sospechoso de melanoma o CEC → biopsia excisional (excisión longitudinal de espesor completo).
4
Paquioniquia longitudinal → recorte ungueal/borde libre. Si es consistente con onicomatricoma (afectación de la lámina ventral) → excisión. Si es tumor onicoepitelial o CEC (afectación de la lámina dorsal) → excisión.

Onicopapiloma: queratosis subungueal multinucleada localizada; hay dos tipos según la matriz distal se diferencie precozmente hacia epitelio de lecho o hacia epitelio de istmo/infundíbulo. Localización más frecuente: pulgar.

Tumores benignos del aparato ungueal

Tumor	Clave clínica / onicoscópica	Prueba y tratamiento
Quiste mixoide (tipo B)	Surco longitudinal de anchura irregular y bordes ondulados, que comienza bajo el pliegue proximal; fisura del margen proximal. Explorar pliegue y falange	Onicoscopia diagnóstica; ecografía si es posible; cirugía o corticoide intralesional
Fibroqueratoma del pliegue proximal	Surco longitudinal regular, de bordes paralelos (media 7 mm) desde la matriz; masa fibrosa bajo el pliegue; hemorragias en astilla	Onicoscopia diagnóstica; cirugía
Onicomatricoma	Banda blanco-amarilla con estrías longitudinales, hemorragias en astilla y capilares dilatados; patrón en panal en el borde libre. También puede dar melanoniquia marrón homogénea con líneas grises	Onicoscopia diagnóstica; cirugía
Onicopapiloma	Eritroniquia (o melanoniquia) longitudinal que nace como semiluna en la lúnula distal, hemorragias en astilla, muesca distal en V, fisura del borde libre, pequeña masa distal bajo el borde libre, pliegue proximal normal, habitualmente indoloro; manos > pies	La cirugía no es necesaria si es típico e indoloro; excisión si hay atipia, dolor o cambio
Tumor glómico	Mancha roja subungueal en lúnula/lecho con vasos dilatados, onicólisis leve; dolor espontáneo y táctil irradiado, sensibilidad al frío/calor	Onicoscopia poco útil (no presionar con la lente); RM diagnóstica; cirugía
Exostosis subungueal	Nódulo distal, lámina adherida/deformada/adelgazada, ectasia vascular o erosión, dolor posible	Rx obligatoria; cirugía
Granuloma piógeno	Neoformación dolorosa bajo la lámina con onicólisis dolorosa; collarete blanco, estrías blancas, vasos, áreas rojas homogéneas	Cortar siempre la lámina onicolítica y repetir la onicoscopia; corticoide en oclusión o cirugía
Fibromixoma acral superficial	Masa nodular indolora de larga evolución en el pliegue lateral, vasos regulares, áreas blancas (aire) o rojas (hemorragia), deformidad de la lámina	Rx: osteorrarefacción; cirugía

Sistemática de exploración onicoscópica de un tumor

Recorrer en orden y con distintos aumentos: 1) pliegue proximal (fisuras) → 2) superficie de la lámina (surcos, fisuras, agujeros) → 3) color (eritroniquia, hemorragias en astilla, leuco-xantoniquia, melanoniquia) → 4) borde libre (fisuras, masa subungueal, patrón en panal) → 5) hiperqueratosis y nódulos → 6) erosiones del lecho.

Onicopapiloma «maligno»: cuándo dejar de vigilar

El dolor en un onicopapiloma —que típicamente es indoloro— o cualquier cambio obliga a excisión longitudinal de espesor completo.
Revisión de 91 onicopapilomas (Saint-Pierre, Bruselas, 2008-2022) con IHQ en 52: 3 casos con atipia, ninguno de ellos doloroso. Perfil de la variante atípica: Ki67 anormal en todo el espesor, p53 intensa, p16 negativo y PCR de VPH negativa.
Diferencia con enfermedad de Bowen: el Bowen ungueal asocia VPH de alto riesgo, p16 positivo, atipia más marcada y displasia de espesor completo.
Diagnóstico diferencial del onicopapiloma: verruga, cicatriz, acantoma (matricoma, queratosis seborreica), fibroma/fibroqueratoma, tumor filamentoso, acantoma disqueratósico acantolítico, liquen plano; malignos: Bowen/CEC, carcinoma onicocítico, melanoma.

Tumores malignos: CEC y melanoma ungueal

Carcinoma escamoso ungueal

Es el tumor maligno más frecuente de la uña. Varones > mujeres; 50-69 años (también a los 40); una sola uña de la mano (1.º y 2.º dedos). Origen: pliegue ungueal 60 %, lecho 40 %.
Factores: VPH oncogénico, traumatismos crónicos, radiación ionizante, inmunosupresión.
Mediana de retraso diagnóstico: 10 años. Progresión lenta, metástasis muy raras, pero invasión ósea en el 60 % de los tumores de larga evolución.

Regla de oro

Neoformación peri o subungueal en un solo dedo, que no responde a los tratamientos y con tendencia a ulcerarse → es un tumor hasta que se demuestre lo contrario. Cortar siempre la lámina onicolítica y biopsiar el lecho: la erosión no se ve si no se retira la uña despegada.

Presentación («el gran imitador»)	Detalles que orientan
1. Onicólisis lateral con lecho verrugoso expuesto	Es el Bowen; se etiqueta durante años como verruga. Puede asociar melanoniquia longitudinal adyacente por activación
2. Erosión indolora del lecho	Exudado amarillo distal; invisible sin retirar la lámina onicolítica
3. Erosión grande ± nódulo	Ulceración = invasión profunda; dolor = invasión ósea; destrucción de la lámina = invasión profunda. DD: melanoma amelanótico, granuloma piógeno, exostosis
4. Eritroniquia longitudinal	Líneas rojas/blancas, hemorragias en astilla, hiperqueratosis irregular del borde libre. Eritroniquia monodactílica no dolorosa y clínicamente inestable → biopsia
5. Hiperqueratosis subungueal localizada	Simula onicomicosis o psoriasis de una sola uña
6. CEC de múltiples dedos	Forma poco frecuente, generalmente asociada a VPH

Onicoscopia del CEC: alteraciones estructurales (onicólisis, fisuras), de color (líneas marrones, grises, rojas, blancas), borde libre irregular o policíclico y polimorfismo vascular (vasos puntiformes que evolucionan a glomerulares agrupados, hemorragias en astilla).

Melanoma ungueal

La histopatología es obligatoria: el diagnóstico clínico-dermatoscópico nunca cierra el caso. Aplicar el algoritmo de 4 pasos de 7.3 y el ABCDEF.
Secuencia de evaluación: clínica (ABC) → dermatoscopia → histología (Breslow, infiltración, mitosis, ulceración, regresión).
Fisuración/distrofia de la lámina = marcador de invasividad y profundidad.
En niños el melanoma ungueal es excepcional (21 casos publicados, 4 invasivos, ninguna metástasis ni muerte, con el diagnóstico incluso discutido) y el 90 % son in situ.

Ecografía del aparato ungueal

Sondas: lineales 12-30 MHz (de elección); 30-70 MHz para lesiones muy superficiales; «hockey stick» 8-18 MHz en dedos pediátricos. Resolución 0,1 mm a 18 MHz y 0,03 mm a 70 MHz.
Técnica: gel abundante, dos barridos perpendiculares, Doppler color/power/pulsado para vascularización y velocidad sistólica pico.
Normal: lámina bilaminar hiperecoica (dorsal y ventral con espacio anecoico intermedio), lecho hipoecoico que se hace hiperecoico hacia la matriz, falange distal como línea hiperecoica, tendón extensor fibrilar.
Limitaciones: operador-dependiente, no detecta pigmento ni color, artefactos de anisotropía tendinosa.

Escenario	Qué medir	Para qué decide
Tumores y pseudotumores (malignos, benignos, quiste mixoide)	Tamaño, forma, ecogenicidad, ecotextura, localización, vascularización, erosión/festoneado óseo	Diagnóstico diferencial; decidir Rx/RM; planificación quirúrgica; seguimiento de recidiva; monitorizar tratamiento no quirúrgico (solo quiste mixoide)
Inflamatorios crónicos (psoriasis, liquen plano)	Grosor y ecogenicidad de lecho y pliegues, alteraciones de lámina, vascularización	Detección precoz de artropatía psoriásica y entesopatía (solo psoriasis); estadiar gravedad; monitorizar respuesta; diferenciar LP de psoriasis en casos dudosos
Inflamatorios reactivos (retroniquia, uña incarnada lateral)	Localización/tamaño de las láminas superpuestas o incarnadas; grosor, ecogenicidad y vascularización de pliegues y matriz; grado de inflamación	Elegir tratamiento médico frente a quirúrgico (existen scores ecográficos de gravedad para retroniquia)
Infección bacteriana	Tamaño, ecogenicidad, extensión y fistulización de la colección; lecho y pliegues	Tratamiento médico frente a drenaje quirúrgico

En liquen plano ungueal (J Ultrasound Med 2024, 14/19 pacientes): signo del halo hipoecoico alrededor del origen de la lámina; descenso de la ecogenicidad y engrosamiento del lecho y del pliegue proximal (signos inflamatorios); irregularidad o pérdida de definición de la lámina (signos distróficos), con entesis y articulaciones normales, a diferencia de la psoriasis.

Psoriasis ungueal

La uña es el único signo en el 5 %; afecta a ~50 % de los psoriásicos y al 90 % de los pacientes con artritis psoriásica. La uña grave se asocia a enfermedad cutánea y articular graves con afectación de la interfalángica distal.
Localizar la enfermedad para elegir el tópico: matriz (pitting, leuconiquia, manchas rojas en lúnula, crumbling) frente a lecho (onicólisis, manchas de aceite, hiperqueratosis subungueal, hemorragias en astilla).

Algoritmo de Rigopoulos (JAAD 2019)

1
Sin afectación cutánea ni articular y ≤3 uñas → tratamiento tópico o triamcinolona intralesional.
2
Sin afectación cutánea ni articular pero ≥4 uñas → valorar tratamiento sistémico aunque no haya piel ni articulaciones.
3
Con afectación cutánea o articular → el sistémico se decide por la enfermedad global; elegir el que mejor rescate la uña.
4
Uñas de pies distróficas → cultivo micológico antes de escalar: la onicomicosis coexistente es frecuente.

Tópicos

1.ª línea: corticoides, calcitriol, calcipotriol, tazaroteno, tacrolimus. 2.ª línea: urea, antralina, 5-FU, ciclosporina 70 % en aceite de maíz. En estudio: roflumilast y tapinarof.
Pauta rotacional de referencia (Rigopoulos 2002; 62 pacientes / 142 uñas): análogo de vitamina D los días laborables + clobetasol gel/pomada los fines de semana, una aplicación diaria.
Tofacitinib 2 % pomada magistral (tofacitinib citrato + DMSO + Aquaphor o crema base DAC): aplicación nocturna en oclusión durante 6 meses. Opción magistral para enfermedad limitada.

Terapia rotacional calcipotriol (L-V) + clobetasol (fin de semana): reducción de la hiperqueratosis del 72 % a los 6 meses y del 81 % a los 12 meses, sin efectos adversos significativos.

Biológicos: qué elegir y cuándo juzgar

Fármaco	Datos ungueales	Posición
Ixekizumab	UNCOVER 1/2: ~60 % de NAPSI 0 a la semana 52 y >70 % a la semana 232. El mejor en 4 metaanálisis para NAPSI 100	Mejor evidencia global de aclaramiento ungueal completo
Bimekizumab (anti-IL-17A/F)	Post hoc de BE VIVID, BE READY, BE SURE, BE BRIGHT y BE RADIANT (mNAPSI >10): mNAPSI 0 a la semana 48 en 70,7 % vs 53,5 % (comparadores ustekinumab, secukinumab, adalimumab, placebo). Aclaramiento regional completo mantenido a 3 años. La matriz responde mejor que el lecho	Pauta 320 mg cada 4 semanas hasta la semana 16, después cada 4 u 8 semanas
Adalimumab	>50 % de aclaramiento o casi aclaramiento a la semana 52 en enfermedad moderada-grave	Único biológico con indicación específica en ficha técnica para psoriasis ungueal
Brodalumab	2.º en resolución completa a semanas 24-28 y 3.º a semanas 48-52 (metaanálisis en red, JAAD 2021)	Alternativa anti-IL-17
Guselkumab	VOYAGE 1/2: resultados similares a adalimumab	Alternativa anti-IL-23
Risankizumab	Buenos datos mantenidos a 5 años	Alternativa anti-IL-23
Tildrakizumab	POSITIVE (fase IV, 28 semanas): NAPPA-QoL global de 3,4 a ~1,1 con mejoría del índice de beneficio del paciente	Datos centrados en calidad de vida
Apremilast	—	Opción en enfermedad difícil de tratar

Metaanálisis en red (JAAD 2021): mayor resolución completa ungueal a la semana 24-28 con ixekizumab > brodalumab > bimekizumab; a la semana 48-52 con ixekizumab > adalimumab > brodalumab.

Lo que hay que explicar al paciente antes de empezar

Post hoc de VOYAGE 2 (guselkumab vs adalimumab): la duración del tratamiento es el determinante clave del éxito ungueal, con independencia de la citocina bloqueada. Corolarios prácticos: 1) no se juzga la respuesta ungueal antes de 48 semanas; 2) una mejor respuesta cutánea en la semana 16 predice mejor respuesta ungueal; 3) tras la retirada, la respuesta ungueal se mantiene más tiempo que la cutánea. Queda por saber si mejorar la uña reduce el riesgo de artritis psoriásica.

Liquen plano ungueal: urgencia terapéutica

El 10 % de los pacientes con liquen plano tiene afectación ungueal; el 1 % la tiene aislada; asociación frecuente con LP oral. Vía patogénica IFN-γ / IL-21 / CXCL9-10 → justifica los inhibidores de JAK.
Principios: confirmar el diagnóstico (biopsia si hay duda), tratar precozmente y de forma agresiva —es una «nail emergency» por el riesgo de pterigión y anoniquia—, seguir al paciente y tener preparada una segunda opción. Fallo >30 % y recidiva/recurrencia hasta el 60 %.

Gravedad	Signos
Leve	Adelgazamiento, estriación longitudinal, fisura distal <3 mm, onicólisis <25 %, sin hiperqueratosis del lecho
Moderado	Fisuración parcial, surcos longitudinales, fisura distal 3-5 mm, onicólisis 25-50 %, eritema moteado de lúnula, hiperqueratosis subungueal
Grave	Fisuración completa, surcos profundos, fisura >5 mm, onicólisis >50 %, eritema difuso de lúnula

Escalera terapéutica del liquen plano ungueal

1
1.ª línea — triamcinolona acetónido. ≤3 uñas → intralesional en matriz. >3 uñas o enfermedad grave → intramuscular 0,5-1 mg/kg cada mes durante 3-6 meses (dosis alta en la fase activa), con agujas 21-22 G × 40 mm; puede combinarse con la intralesional. Retirada alargando el intervalo y bajando la dosis (ejemplo: inicio → revisión a los 3 meses → parar a los 6).
2
Evaluar la respuesta a los 3-6 meses (crecimiento 2-3 mm/mes en manos y 1-2 mm/mes en pies). La onicoscopia muestra la respuesta precoz: fisuras longitudinales que arrancan desde la cutícula. Escala de resultado: 0 % / <25 % / 26-50 % / 51-75 % / 76-99 % / 100 % (curación).
3
2.ª línea — retinoides orales: alitretinoína 30 mg/día (parece superior por su acción antiinflamatoria y su regulación de la diferenciación) o acitretina 0,2-0,3 mg/kg/día, siempre a dosis bajas. Mejores resultados en formas leves-moderadas.
4
3.ª línea o asociados a triamcinolona: azatioprina 100 mg/día, ciclosporina 3 mg/kg/día, micofenolato 2 g/día (también se menciona metotrexato).
5
Refractarios — inhibidores de JAK (off-label): baricitinib 4 mg/día (vida media 12,5 h → una sola toma diaria; Pünchera & Laffitte, JAMA Dermatol 2022) o tofacitinib 5 mg/12 h (10 mg/día). Respuesta a los 6 meses y parece requerir tratamiento continuado. Los JAK1 selectivos (upadacitinib) muestran respuesta rápida y sostenida en LP cutáneo.

Pronóstico: qué avisar

Las uñas de las manos responden mejor y más rápido que las de los pies; el pulgar responde menos y más lento. Los no respondedores a la primera línea rara vez responden a otros tratamientos y la recaída tras la curación llega al 60 %. En series de JAKi: curación 44 %, adelgazamiento/estriación residual 7 % y empeoramiento 48 % en una de ellas.

Corticoide intralesional y periungueal: volumen y límites

Indicación: enfermedad limitada a ≤3 uñas; se infiltra la matriz.
Niños: en la serie solo 3 de 30 pacientes tenían <12 años. La piel periungueal es mucho más fina → efectos adversos locales dosis-dependientes (atrofia). Propuesta explícita: máximo 0,2 ml por uña en menores de 15 años.
Las inyecciones periungueales son muy ansiógenas: se desaconsejan en pediatría y conviene ofrecer alternativa tópica.

Peelings ungueales para alteraciones superficiales de la lámina

Protocolo (Daulatabad 2017; Chiheb 2021)

1
Lavar la uña con agua y proteger la cutícula con vaselina.
2
Aplicar TCA 15 %, ácido glicólico 50-70 % o fenol 8 % durante 15 minutos; lavar.
3
Repetir semanal o quincenalmente durante 6-12 semanas.
4
Hidratar entre sesiones con aloe vera o crema de ácido láctico 2 %.

Paroniquia crónica y onicólisis «simples»

«Simple» significa haber excluido tumores, fármacos, onicomicosis, psoriasis, liquen plano y enfermedad sistémica. Paroniquia crónica = ≥6 semanas; se inicia por inflamación de la cutícula y pérdida del sello lámina-pliegue (trauma, irritantes, humedad).

Series propias: paroniquia crónica (n=44) 93 % mujeres, 98 % manos, KOH negativo en el 98 %, levaduras en el cultivo 69 % (C. albicans 55 %) y 93 % con exposición intensa a irritantes/humedad. Onicólisis simple (n=93): KOH negativo 97 %, levaduras 68 %, dermatofito 4 %, 96 % con exposición a irritantes/humedad. Histología (Rocha 2023): proceso primariamente inflamatorio, con Candida y cocos como cofactores, no como causa.

Régimen de barrera (es el tratamiento, no un consejo accesorio)

1
Identificar el exacerbante principal: el lavado de manos frecuente y el gel hidroalcohólico. En pacientes «germófobos» → guantes de algodón blancos todo el día, cambiados en cuanto se ensucien.
2
Trabajo húmedo → guantes de algodón bajo guantes de vinilo gruesos.
3
No tocar la cutícula: no cortarla ni empujarla; si es imprescindible, con una toalla húmeda tras el baño.
4
Uñas cortas: cortar con alicate hasta el punto de adherencia (la uña larga actúa como palanca y perpetúa la onicólisis).
5
Sin cosméticos ungueales hasta 1 mes después de la curación.

Tópico de elección: tacrolimus 0,1 % pomada, superior a betametasona valerato 0,1 % (Rigopoulos, n=45, excluidos los casos fúngicos). Tosti también trata con corticoide tópico, ya que la Candida no se relaciona con la actividad.
Otros tópicos con papel adyuvante: ciclopirox loción/laca, sulconazol, sulfacetamida, timol en alcohol/cloroformo, amorolfina, efinaconazol, tavaborol (posible efecto antiinflamatorio), clotrimazol/betametasona.
Oral: fluconazol semanal únicamente si hay levaduras confirmadas en cultivo y el cuadro no se resuelve con las medidas anteriores.
Cirugía en fibrosis crónica del pliegue proximal/lateral: excisión en media luna de Baran o técnica del colgajo cuadrado (d’Almeida, JAAD 2016), que preserva tejido.
Lecho ungueal desaparecido (DNB): el lecho crónicamente descubierto epiteliza con capa granulosa → onicólisis recalcitrante e irreversible. Más frecuente en varones y mayores; causa principal en pies la onicomicosis y en manos la onicofagia. Es el argumento para tratar pronto.

Onicólisis que obliga a biopsiar

Onicólisis monodactílica, atípica o que no se resuelve → biopsia e imagen para descartar CEC y melanoma. Antes, cortar la lámina onicolítica y hacer onicoscopia del lecho y del hiponiquio (capilares enrollados = psoriasis; espículas + dermatofitoma = onicomicosis).

Onicocriptosis, retroniquia y cirugía ungueal conservadora

Tres principios de la cirugía ungueal mínimamente invasiva

1) En la uña incarnada el sitio de la patología es el pliegue lateral, no la lámina: la cirugía debe actuar sobre el pliegue. 2) La mejor protección del lecho y de la matriz es la propia lámina → no avulsionar innecesariamente; evitar las avulsiones totales. 3) Combinar diagnóstico y tratamiento en un solo acto quirúrgico.

Elementos de la técnica que deben estar protocolizados en la consulta: anatomía, consentimiento, anestesia, torniquete, hemostasia, suturas y apósitos.
Crecimiento ungueal (para calcular expectativas y citaciones): 0,5-1,2 mm/semana en dedos de la mano y 0,2-0,5 mm/semana en pies (equivale a 2-3 mm/mes en manos y 1-2 mm/mes en pies).
Regeneración completa: ~6 meses en manos y 12-18 meses en pies. La uña crece más rápido tras un traumatismo o una pérdida.
Retroniquia: reconocerla y tratarla. Leve → tratamiento tópico; grave → avulsión ungueal sin demora. La ecografía (localización y tamaño de las láminas superpuestas, grado de inflamación de pliegues y matriz, con scores de gravedad publicados) es la herramienta para decidir médico frente a quirúrgico.
Exostosis subungueal: nódulo duro distolateral, casi siempre en el pie, rara antes de los 7 años, con traumatismo predisponente; onicoscopia con collarete y capilares dilatados. Rx diagnóstica; cirugía con éxito >90 %; recurre si no se reseca el casquete fibrocartilaginoso.
Absceso periungueal: tras el drenaje no son necesarios antibióticos (Pierrart 2016, 46 casos, seguimiento hasta el día 45 sin infecciones). La ecografía define extensión y fistulización de la colección para indicar el drenaje.

Uñas en pediatría

Melanoniquia infantil: vigilar, no operar

Es casi siempre benigna; el nevus de matriz es la causa más frecuente. El melanoma ungueal infantil es excepcional (21 casos publicados, 4 invasivos, 0 metástasis y 0 muertes, con diagnóstico discutido).
La dermatoscopia no es fiable en niños: fondo marrón, bordes irregulares, líneas no paralelas, banda muy melanizada, glóbulos, desvanecimiento, zig-zag, forma triangular, fisuración distal y pigmentación periungueal son hallazgos habituales en nevus. No aplicar los criterios del adulto. Las únicas claves útiles son el fototipo oscuro y el oscurecimiento progresivo. El patrón distal fibrilar «en cepillo» es más propio de nevus congénitos que de los congénito-like (aparecidos antes de los 5 años).
Conducta: seguimiento periódico («negligencia vigilante»). Biopsia tangencial de matriz solo si: banda de crecimiento rápido, que ocupa toda la uña y es negra; o ansiedad familiar intratable.

Onicofagia

Rara antes de los 3 años; prevalencia ~30 % a los 6 años; se asocia más a aburrimiento que a ansiedad.
Signos: lámina corta con eje transversal mayor que el longitudinal, líneas de Beau, hiponiquio visible, descamación y costras periungueales, melanoniquia longitudinal por activación traumática.
Tratamiento: primero no farmacológico —lacas amargas (benzoato de denatonio, octaacetato de sacarosa) y técnica de recordatorio—; si fracasa, N-acetilcisteína 800-1200 mg/día, con evaluación de la respuesta a los 6 meses.
Complicaciones: verrugas periungueales, cambios en la flora oral y problemas dentales (reabsorción radicular, maloclusión, patología de la ATM). Es además la primera causa de lecho desaparecido en las manos.

Verrugas periungueales

VPH 1, 2, 4, 27, 57 y 63; pico entre los 5 y los 20 años. Regresión espontánea: 30 % a los 3 meses, 50 % al año, 90 % a los 5 años.
Dermatoscopia: collarete, rugosidad, patrón en mosaico, hemorragias puntiformes (no en astilla) y puntos negros.
Opciones: destructivas (queratolíticos/ácidos, crioterapia, láser, electrofulguración, cirugía, terapia fotodinámica), antiproliferativas (podofilino, 5-FU, bleomicina intralesional) e inmunoterápicas (difenciprona, imiquimod, MMR intralesional, P. parvum; sistémicas: cimetidina oral, levamisol, sulfato de zinc). Elegir según número, tamaño, edad, inmunidad y resistencia previa.

Regla clave

Los tratamientos agresivos no se correlacionan con mejor resultado. Con una regresión espontánea del 50 % al año, la agresividad solo añade dolor y distrofia.

Paroniquia aguda

Afecta a 1-2 dedos; Staphylococcus/Streptococcus tras onicofagia, succión o manipulación de la cutícula.
Leve → ácido fusídico tópico. Grave → fluoroquinolona oral.

Base microbiológica (Tomczak 2017, 32 cultivos): infección mixta en el 73 % (E. faecalis, S. aureus, C. albicans, E. cloacae, K. pneumoniae); 100 % de las enterobacterias sensibles a fluoroquinolonas frente al 88 % de los estafilococos, y 100 % de los estafilococos sensibles a ácido fusídico tópico. Ese es el motivo exacto de la elección por gravedad.

Puede dejar distrofia permanente (rara e independiente de la gravedad) y con frecuencia onicomadesis como secuela. Tras drenar un absceso no hay que pautar antibiótico.

Líneas de Beau y onicomadesis

Una sola uña → causa local (paroniquia, traumatismo). Varias uñas → causa sistémica (fármacos, fiebre alta, virasis).
Onicomadesis = arresto completo de la matriz. En la enfermedad mano-pie-boca ocurre en el 21 % de los pacientes, unas 3 semanas después de las ampollas, y es totalmente reversible: ante onicomadesis polidactílica en un niño, preguntar por un cuadro vírico 3 semanas antes y tranquilizar.

Traquioniquia (distrofia de las 20 uñas)

Edad 3-12 años; manos >> pies; puede afectar solo a una o a pocas uñas; curso benigno.
Asociaciones a interrogar: alopecia areata, liquen plano, psoriasis, eccema, pénfigo, vitíligo, déficit de IgA, ictiosis vulgar, cirrosis biliar primaria, incontinentia pigmenti, quimioterapia.
Tratamiento tópico en todos: corticoides, urea, ácido retinoico 0,05 % crema, lacas cosméticas. Sistémico solo en casos graves: corticoides si hay alopecia areata; etretinato a dosis bajas si hay psoriasis.

Otras claves pediátricas

Hematoma subungueal frente a melanoniquia (dermatoscopia): hematoma → forma redondeada, negro/púrpura/marrón que se desvanece en la periferia, con puntos hemorrágicos periféricos; melanoniquia → forma rectangular o triangular desde el pliegue proximal al borde distal, marrón-negro-gris con líneas y pigmento en el borde distal.
Las lesiones subungueales postraumáticas no siempre producen alteración ósea: no todo es exostosis u osteocondroma. En una masa subungueal hay que obtener histología (se han descrito entidades excepcionales como el hemangiolinfangioma intraóseo).
Mucinosis folicular en niños y jóvenes (17 pacientes, edad media 16 años): ninguno desarrolló micosis fungoide → manejo conservador.

Cosmética ungueal: complicaciones y consejo

Complicación	Mecanismo	Manejo
Cromoniquia por pigmento	Esmaltes oscuros/rojos; más marcada distalmente. La base coat NO la evita	Se resuelve sola en ~2 semanas sin esmalte. Tranquilizar, no tratar
Daño de la lámina (adelgazamiento distal, onicosquizia, eritema semilunar, hemorragias en astilla, líneas de Beau)	Limado y pulido repetidos, removedores químicos de cutícula, acetona	Evitar suavizantes de cutícula y el pulido; espaciar las manicuras
Onicólisis traumática («disappearing nail bed», colonización bacteriana/Candida)	Instrumentación del espacio subungueal	Prohibir la manipulación subungueal; limpiar con jabón de pastilla blanco; ciclopirox 0,77 % crema
Degranulación de queratina (pseudoleuconiquia)	Aplicación y retirada repetidas	Sin relevancia clínica: reducir la frecuencia e hidratar con aceite
Infecciones	Paroniquia aguda, absceso subungueal, onicólisis por Pseudomonas (descritas necrosis y gangrena); víricas: VPH, herpes, molusco, VIH, VHB/VHC	Material de un solo uso; evitar bañeras de pies con recirculación; no depilarse justo antes
Alergia de contacto	Acrilatos, cianoacrilato, metacrilatos y toluensulfonamida de lacas, tips, geles y polvos de inmersión	Epicutáneas dirigidas; retirar el producto responsable

Lámparas de curado UV/LED: no son seguras

Los LED (375-425 nm, 45 s-2 min) tienen mayor irradiancia que los fluorescentes (300-410 nm, 3-5 min): no son más seguros. Shipp 2014: el umbral de daño UV puede alcanzarse tras 8 visitas; Curtis 2013: 10 minutos superan el umbral diario. En estudios de mutagénesis, dos sesiones de 20 minutos en un día, o 20 min/día × 3 días, producen muerte celular y mutaciones permanentes en fibroblastos y queratinocitos humanos. Recomendación: evitar los cosméticos que requieren curado UV o usar guantes desechables anti-UV (mejor que el fotoprotector, que no está testado para estos dispositivos). Considerar también el riesgo ocular.

Manicura rusa (retirada agresiva de cutícula en seco con fresa, sesiones >45 min): mayor riesgo infeccioso. Prohibir la instrumentación de cutícula, pliegues y espacio subungueal.
Riesgo de transmisión: el 10 % de los técnicos de uñas tiene serología de VHB/VHC positiva (Yang et al.). Recomendar llevar el propio set de material.
Uso legítimo: la manicura puede ser un disuasorio de la onicofagia y la onicotilomanía y camuflar leuconiquia, hemorragias en astilla, uñas frágiles, onicomicosis no tratada o anoniquia.
Salud laboral del salón: metacrilato de metilo a niveles tóxicos y condiciones de explotación laboral.

Consejo concreto en consulta

En pacientes con fotosensibilidad o con riesgo de carcinoma escamoso en dorso de manos: evitar gel/shellac o usar guantes anti-UV. En onicólisis o paroniquia por manicura: prohibir toda instrumentación subungueal y de la cutícula, y suspender los cosméticos ungueales hasta 1 mes después de la curación.

Toxicidad ungueal y cutánea por fármacos

Fármaco	Manifestación	Conducta
Quimioterapia, taxanos	Melanoniquia de varias uñas (paso 2 del algoritmo de la banda pigmentada)	No biopsiar por sistema; pero la afectación polidactílica no excluye un melanoma en una de las uñas
Enfortumab vedotin (anti-Nectina-4 con monometil auristatina E)	Toxicidad cutánea con mitosis en anillo y en estallido («starburst») en queratinocitos, por el mismo mecanismo que los taxanos	Reconocerla histológicamente; posible sinergia tóxica con anti-PD-1/PD-L1
Inhibidores de checkpoint (ICI)	Reacciones liquenoides hipertróficas que coexisten o se confunden con CEC/queratoacantoma; hidradenitis supurativa inducida por anti-PD-1	CLAVE Ante una lesión hiperqueratósica en un paciente con ICI, biopsia profunda antes de etiquetarla de CEC: una muestra superficial confunde el liquen plano hipertrófico pseudoepiteliomatoso con carcinoma
Retinoides orales (acitretina, alitretinoína) en LP ungueal	Reblandecimiento y fragilidad de una uña ya frágil	Usar acitretina siempre a dosis bajas (0,2-0,3 mg/kg/día)
Inhibidores de JAK orales (tofacitinib, baricitinib) off-label	Infecciones graves, MACE y TEV (sobre todo >65 años y tofacitinib >10 mg/día), posibles neoplasias (linfoma, pulmón, cáncer cutáneo no melanoma)	Suspender si leucocitos <500, neutrófilos <1000 o Hb <9 g/dl; actualizar vacunación antes (ninguna viva; sí VZV recombinante y VPH)
Triamcinolona intramuscular mensual	Efectos sistémicos del corticoide prolongado	Descartar diabetes, glaucoma y osteoporosis; asociar calcio y vitamina D; retirar alargando intervalos
Triamcinolona intralesional en <15 años	Atrofia periungueal dosis-dependiente (piel periungueal fina)	Máximo 0,2 ml por uña; procedimiento muy ansiógeno, mejor evitarlo
Terbinafina	Resistencia creciente (Gupta, Mycoses 2024)	Ante fallo, reconfirmar micológicamente y valorar moho o resistencia antes de repetir ciclos

Errores que hay que dejar de cometer en la consulta de uñas

1) Etiquetar de «traumática» una melanoniquia monodactílica del adulto. 2) Tratar durante años como verruga una onicólisis lateral con lecho verrugoso (es Bowen: 10 años de retraso medio). 3) Repetir ciclos de terbinafina sin reconfirmar el hongo ni descontaminar el calzado. 4) Usar terbinafina empírica en la onicomicosis con inflamación periungueal (moho: itraconazol). 5) Avulsionar la lámina cuando el problema está en el pliegue lateral. 6) Esperar a que haya psoriasis cutánea para dar sistémico con ≥4 uñas afectadas. 7) Juzgar la respuesta ungueal de un biológico antes de las 48 semanas. 8) Diferir el corticoide sistémico en el liquen plano ungueal grave (pterigión = daño irreversible). 9) No cortar la lámina onicolítica antes de la onicoscopia.

Infecciones e ITS

El bloque infeccioso de 2024 gira sobre tres hechos nuevos: la resistencia antifúngica ha dejado de ser teórica (≥1 % de T. rubrum con sensibilidad reducida a terbinafina y hasta 76 % de T. indotineae resistente in vitro), la tiña se ha convertido en una ITS en varones jóvenes, y el dermatólogo es hoy una puerta de entrada legítima a la PrEP, la PEP y la doxi-PEP. A ello se suman dos alertas: el aumento de estreptococo del grupo A invasivo en el niño y el mpox grave en el VIH avanzado.

Resistencia a antifúngicos: el nuevo escenario

≥1 % de los aislados de T. rubrum son resistentes o tienen sensibilidad reducida a terbinafina (Siopi, J Fungi 2021), y la resistencia se está extendiendo globalmente.
T. indotineae (= T. mentagrophytes genotipo ITS VIII): resistencia in vitro a terbinafina 30-60 %, hasta 76 %. Originario de India/Bangladesh, ya global (primeros casos en EE. UU., MMWR 2023, Nueva York).
Los ciclos incompletos y las dosis infraterapéuticas generan resistencia. El corolario práctico es tratar más tiempo, no menos.
Los corticoides tópicos modifican la morfología de la tiña («tinea pseudoimbricata») y retrasan el diagnóstico.

Stewardship antifúngico — reglas de uso

1) No iniciar antifúngico oral en onicomicosis sin diagnóstico confirmado: cultivo (ideal, porque identifica el patógeno), PCR positiva para dermatofito o PAS con hifas septadas (no levaduras ni esporas). 2) Completar siempre el ciclo o mantener hasta la resolución: el tratamiento agresivo elimina la incertidumbre sobre si la infección se ha curado. 3) La dosificación incompleta es el principal motor de resistencia evitable en la consulta.

Onicomicosis: «tratar hasta terminar» (Treat to Terminate)

Fármaco	Duración mínima propuesta	Comentario
Terbinafina	Mínimo 6 meses	Duración superior a la clásica de 12 semanas; el objetivo es la uña normal, no el calendario
Itraconazol	Mínimo 6 pulsos	Mejor opción documentada en infección resistente a terbinafina
Fluconazol	Hasta que la uña sea normal (duración no fijada)	«Till nails normal»

Itraconazol en onicomicosis resistente a terbinafina — los dos esquemas

Esquema	Pauta exacta	Observación
Pulsos	400 mg/día durante la 1.ª semana de cada mes, meses 1-4 (y hasta ≥6 pulsos según el esquema general)	OJO La pauta en pulsos no está aprobada para uñas de los pies; sí para uñas de las manos
Continuo	200 mg/día de forma continua (meses 1-4 en el esquema propuesto)	Válido para uñas de pies y de manos

Itraconazol — precauciones que hay que verificar antes de prescribir

Interacciones CYP3A4 graves: evitar estatinas, cisaprida, midazolam y triazolam. Menos graves: warfarina, digoxina, ciclosporina. Evitar en embarazo y lactancia. Necesita medio ácido para absorberse: retirar antiácidos y anti-H2. Se ha descrito insuficiencia cardíaca congestiva (advertencia en recuadro negro).

Alternativa cuando falla la terbinafina estándar: subir a terbinafina 500 mg/día y tratar hasta la curación; puede ser útil incluso si la CMI indica resistencia o baja eficacia.

Dermatofitosis de transmisión sexual: T. mentagrophytes genotipo VII (TMVII)

La dermatofitosis afecta al 20-25 % de la población mundial (60-70 % en zonas de alta prevalencia). Dos problemas emergentes: TMVII, de transmisión sexual y muy inflamatorio, y T. indotineae, ampliamente resistente a terbinafina.
Clínica: lesiones muy inflamatorias, dolorosas, con formación de abscesos y cicatrices; secuelas de hiperpigmentación postinflamatoria, cicatrices o alopecia.
Localizaciones (serie francesa, Jabet, EID 2023; 13 casos, todos varones, mediana 39 años, 11 HSH, 7 VIH+ en TAR eficaz): tinea corporis 11/13, faciei/barbae 8/13, glutealis 7/13, genitalis 4/13. Mediana de 28 días (7-102) desde la lesión hasta la consulta.

Factores de riesgo (serie alemana, Kupsch, JDDG 2019: 43 pacientes con tinea pubogenital inflamatoria persistente, 37 TMVII, varones de 20-40 años)

Factor de riesgo	Pacientes	Comentario
Rasurado púbico	16/18	Microtrauma como puerta de entrada
Gimnasio habitual	8/18	Fuente de adquisición incierta
Infección de la pareja sexual	5/18	Contacto sexual como vía de transmisión
Viaje al sudeste asiático	4/18	La mayoría se adquirieron localmente
Contacto con animales	2/18	Hongo zoófilo pero sin contacto animal en la mayoría

Sospechar tiña de transmisión sexual (TMVII)

·
Varón joven con tinea inguinal, genital, glútea o de la barba muy inflamatoria y dolorosa, con abscesos o costras.
·
Antecedente de rasurado púbico, gimnasio, múltiples parejas, HSH, pareja con lesiones.
·
Definición operativa de vínculo sexual: relación sexual ≤12 semanas antes de los síntomas + práctica sexual coherente con la zona afectada + ausencia de otros vectores.
1
Cultivo (y KOH). Recordar: el cultivo rutinario no distingue genotipos de T. mentagrophytes ni separa T. indotineae de T. mentagrophytes/interdigitale; la secuenciación ITS no está ampliamente disponible → decidir por las claves clínicas.
2
Historia sexual completa y cribado de ITS: en la serie de clínica VIH/ITS (Chromy, OFID 2023) hubo coinfección con gonorrea 18 %, sífilis 12 % y clamidia 12 %.
3
Evaluar y tratar a la pareja.
4
Terbinafina 250 mg/día — parece eficaz para TMVII, pero vigilar la respuesta. Duración real en las series: 4-15 semanas, mediana 7 semanas (serie francesa: 3 semanas-4 meses de antifúngico oral, 10/13 curados).

Kupsch: terbinafina en 17/18 pacientes; solo 1 necesitó itraconazol tras 14 semanas de fallo con terbinafina; 2 precisaron antibiótico por sobreinfección. En la serie de ITS de Chromy (26 dermatofitosis, 17 vinculadas a contacto sexual, todos HSH) la mayoría se resolvió con tópicos (mediana 21 días; rango 4-144) — es decir, no todo caso de vínculo sexual exige oral, pero sí exige cribado.

Trichophyton indotineae: criterios de sospecha y pautas

Cuándo sospechar T. indotineae

1) Tinea corporis/cruris/faciei extensa y muy pruriginosa. 2) Morfología atípica: pueden faltar las placas anulares con aclaramiento central. 3) Lesiones habitualmente poco inflamatorias (al contrario que TMVII). 4) Modificada por corticoides tópicos («pseudoimbricata»). 5) Fracaso de terbinafina a dosis y duración estándar. 6) Vínculo epidemiológico con el subcontinente indio o pareja afectada. La transmisión sexual también está documentada (Spivack, EID 2024).

Ensayo clínico de itraconazol en tinea corporis/cruris (Khurana, JAMA Dermatol 2022; ECA 100 vs 200 vs 400 mg/día)

Dosis	Curación	Duración media (DE)	Comparación
Itraconazol 100 mg/día	82,0 %	7,7 (4,7) semanas	400 vs 100 mg: HR 2,87 (IC95 % 1,78-4,62; p<0,001) 400 vs 200 mg: HR 1,98 (1,28-3,09; p=0,002) Sin diferencia significativa entre 100 y 200 mg
Itraconazol 200 mg/día	93,2 %	7,2 (3,8) semanas
Itraconazol 400 mg/día	100 %	5,2 (2,6) semanas

Curación global 92,1 % con duración media de 6,63 semanas (rango 2-20). Recaída en el 47,4 %, sin diferencias entre grupos. Ningún paciente elevó las transaminasas >2× LSN. Efectos adversos más frecuentes: acidez, molestia abdominal, estreñimiento y diarrea.

Tinea extensa refractaria a terbinafina — escalada terapéutica

1
Itraconazol 100-200 mg/día durante 6-8 semanas o más (tratamiento de elección; el ponente prefiere 100 mg/día frente a 200 por igual eficacia). Duración superior a la estándar y control de recaídas.
2
Si recurre o no responde: itraconazol 200 mg/12 h × 2 semanas — pauta que resolvió el caso estadounidense de transmisión sexual sin recurrencia a 3 meses (una semana de itraconazol había fracasado). Alternativa descrita: SUBA-itraconazol 100 mg/día × 4 semanas.
3
Terbinafina a dosis alta: 250 mg/12 h — puede lograr la curación en pacientes seleccionados.
4
Rescate: voriconazol 200 mg/día × 2 semanas. En el caso de Khurana (2022) aclaró tras fracasar fluconazol 150-300 mg/semana, terbinafina 500 mg/día, griseofulvina 500 mg/día, itraconazol 100 mg/12 h × 8 semanas, ketoconazol 200 mg/día × 6 semanas y fluconazol 100 mg/día × 11 semanas.

Resumen del ponente: buscar activamente la tinea genitalis preguntando por contacto sexual, gimnasio y parejas; la terbinafina es eficaz para TMVII pero ineficaz a dosis/duración estándar para T. indotineae.

Toda ITS diagnosticada en consulta es una oportunidad

Caso índice: sífilis secundaria en un varón de 34 años con múltiples parejas. Tratamiento indicado: penicilina benzatina IM 2,4 millones de unidades en dosis única. Lo que no puede faltar después:

El material original recoge «2,5 millones de unidades»; la pauta estándar de penicilina G benzatina es de 2,4 MU en dosis única.

Cribar otras ITS: VIH, clamidia y gonorrea. 1 de cada 4 adolescentes sexualmente activos tiene una ITS (clamidia y VPH las más frecuentes) y 1 de cada 4 personas con VIH tiene una ITS concomitante.
Preguntar por PrEP para VIH y ofrecer PEP para ITS bacterianas (doxi-PEP).
Cómo abrir la conversación: qué hace para protegerse de las ITS y del VIH → si ha oído hablar de la PEP/PrEP → explicar la eficacia → valorar interés.

Indicaciones de PrEP para VIH (y de doxi-PEP)

Sexo anal sin protección, especialmente receptivo
Parejas serodiscordantes (concepción segura)
Múltiples parejas de sexo anal
Usuarios de drogas inyectadas
ITS en los últimos 6 meses
≥1 ciclo previo de nPEP con conducta de riesgo persistente
Trabajo sexual o sexo transaccional
Uso de estimulantes (metanfetamina) con sexo de riesgo
Cualquier persona que la solicite

Pautas de PrEP para VIH

Modalidad	Pauta exacta	Notas
Oral diaria	Emtricitabina/tenofovir DF 200/300 mg/día (genérico) o emtricitabina/tenofovir alafenamida 200/25 mg/día	TAF (2019): menor toxicidad ósea y renal; no inferior a TDF en DISCOVER
«A demanda» (2-1-1)	Doble dosis el día previo a la relación + 1 dosis el día de la relación + 1 dosis al día siguiente	Opción para exposiciones planificadas
Inyectable (cabotegravir)	600 mg IM en los meses 1 y 2, después cada 2 meses; opcional 30 mg oral/día × 1 mes previo	Superior a TDF/FTC en HPTN 083

iPrEx (2010): emtricitabina/tenofovir DF redujo la incidencia de VIH un 44 % por intención de tratar; con toma regular la reducción del riesgo llega al ~99 %. El determinante de la eficacia es la adherencia, no la molécula.

Calendario de PrEP

Basal: VIH, VHC, VHB, creatinina, hCG, sífilis, y clamidia y gonorrea con cribado en 3 localizaciones (faríngea, rectal y uretral/genital). Valorar adherencia y capacidad de seguimiento; educar en los signos de ITS.
Seguimiento: receta para 90 días con revisión cada 3 meses → serología de VIH de 4.ª generación (no precisa PCR), creatinina y cribado de clamidia/gonorrea/sífilis. VHC anual en HSH y usuarios de drogas inyectadas.

Efectos adversos de la PrEP: frecuentes — cefalea, náuseas, vómitos, exantema, hiporexia. A largo plazo — alteración de la función renal (no progresiva) y descenso de la densidad mineral ósea, recuperable tras suspender; el perfil es mejor con TAF.

PEP para VIH

Profilaxis postexposición al VIH

1
Iniciar en <72 h de la exposición (sexual, drogas inyectadas, pinchazo). Fuera de esa ventana no es eficaz.
2
28 días de triple terapia: tenofovir DF 300 mg + emtricitabina 200 mg, 1 vez/día + dolutegravir 50 mg/día o raltegravir 400 mg/12 h.
3
Al terminar, reconvertir en PrEP si persiste la conducta de riesgo (un ciclo previo de nPEP es indicación formal de PrEP).

Referencia histórica en exposición ocupacional: 81 % de reducción del riesgo con zidovudina.

Doxi-PEP y doxi-PrEP para ITS bacterianas

Doxi-PEP: doxiciclina 200 mg en dosis única dentro de las 72 h tras una relación sin preservativo.
Doxi-PrEP: doxiciclina 100 mg/día.
Efectos adversos: gastrointestinales y fotosensibilidad; sin efectos adversos graves en los ensayos.

Ensayo	Intervención	Resultado
Luetkemeyer (NEJM 2023)	Doxi-PEP	Primera ITS ↓66 % en la cohorte PrEP (RR 0,34; IC95 % 0,23-0,51) y ↓52 % en la cohorte VIH+ (RR 0,48; 0,28-0,83); sin EA graves
Molina (Lancet Infect Dis 2018)	Doxi-PEP	Descenso de todas las ITS (HR 0,57); sin seroconversión a VIH; más EA digestivos
DOXYVAC	Doxi-PEP + Bexsero	Clamidia/sífilis 5,6 vs 35,4/100 pacientes-año (aHR 0,16; 0,08-0,30); gonorrea 20,5 vs 41,3 (aHR 0,49; 0,32-0,76). Vacuna Bexsero: gonorrea 9,8 vs 19,7 (aHR 0,49; 0,27-0,88)
Bolan (Sex Transm Dis 2015)	Doxi-PrEP	Menor probabilidad de ITS bacteriana a 48 semanas (OR 0,27; 0,09-0,83)
DuDHS	Doxi-PrEP	Clamidia solo en el brazo diferido en las primeras 24 semanas (0 vs 81,63/100 PA; p=0,001); no significativo para gonorrea ni sífilis; OR de cualquier ITS 0,18 (0,05-0,68)
dPEP-KE (mujeres, Kenia)	Doxi-PEP	SIN BENEFICIO RR 0,88 (0,60-1,29; p=0,51); adherencia declarada 78 %

Resistencias: lo que hay que vigilar con la doxi-PEP

Gonorrea: resultados mixtos. Molina no halló resistencia significativa; en DOXYVAC había resistencia basal a tetraciclina en todas las muestras de ambos grupos (no atribuible a la doxiciclina); Luetkemeyer: 38 % en el grupo doxi vs 12 % en control (sin análisis estadístico). Clamidia: no se detectó resistencia a tetraciclina. S. aureus (Luetkemeyer): basal 45 % de portadores con 12 % de resistencia; al año, doxi 28 % portadores / 16 % resistencia vs placebo 47 % / 8 % (diferencia no significativa).

Mpox grave en el paciente con VIH

Coinfección VIH-mpox ≈40 % en estudios multicéntricos → en todo mpox pedir serología de VIH y CD4.
Mpox diseminado con CD4 <200 células/µl: mortalidad 15 %. Las formas diseminadas y necrotizantes con CD4 bajo y carga viral alta apoyan considerar el mpox grave con afectación sistémica como condición definitoria de sida.
Diagnóstico: PCR de exudado de lesión. Si no se dispone de PCR o la clínica es atípica → histopatología: cuerpos de Guarnieri citoplasmáticos en lesiones pustulosas.
Tratamiento de la forma grave (Martinez, Vaccines 2023): ciclo prolongado de tecovirimat ± cidofovir ± inmunoglobulina de vaccinia.
PREVENCIÓN Priorizar la vacuna en personas con VIH y alto riesgo de mpox.

Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas fuera de zona endémica

No esperar a la serología

Ante fiebre + exantema petequial de inicio acro + cefalea, iniciar doxiciclina 100 mg/12 h × 7 días de forma empírica, sin esperar la serología y aunque no haya picadura conocida ni área endémica. La mortalidad sin tratamiento llega al 25 %.

Vasculitis sistémica de pequeño vaso transmitida por garrapata; tríada clásica fiebre + exantema + cefalea; mayor incidencia en estaciones cálidas y secas.
Cronología: incubación 2-14 días → días 0-3 fiebre y pródromo → días 3-6 exantema (90 % de los casos): máculas eritematosas → pápulas → petequias en la mitad; empieza en zonas acras y se extiende a extremidades, tronco y cabeza.
Diferencial: exantema posviral, PLEVA, sífilis, vasculitis de pequeño vaso, conectivopatía.
Cambio climático: linajes tropicales de Rhipicephalus sanguineus detectados (2016) en zonas con temperatura media anual de 17,6-18,8 °C; inviernos suaves y veranos secos amplían la distribución → ampliar la sospecha geográfica.

Infecciones de alto riesgo en el niño hospitalizado

Estreptococo del grupo A (SGA): la alerta de 2024

Aumento marcado de escarlatina e infección invasiva por SGA: cepa toxigénica M1T1, inmunidad reducida tras la pandemia y pico de infecciones virales.
SGA sobre dermatitis atópica: cuadro «tipo eczema herpeticum» con pústulas profundas, exudación y costras explosivas en cabeza y cuello y erosiones confluentes.
Infección de partes blandas por SGA: biopsia para cultivo en el área necrótica central; evaluar faringitis estreptocócica e influenza; comunicación precoz con cirugía; posible papel de la plasmaféresis en el shock tóxico; profilaxis postexposición a convivientes.

Error frecuente

El cotrimoxazol (TMP-SMX) NO cubre el estreptococo del grupo A. Ante una dermatitis atópica con impetiginización erosiva y pustulosa, el antibiótico correcto es cefalexina, no cotrimoxazol ni corticoide tópico en solitario.

Infección necrotizante de partes blandas en el niño — diferencial por contexto

Contexto	Sospechar
Neutropenia	Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa; también Stenotrophomonas, Citrobacter, Fusarium
Exposición a agua	Aeromonas hydrophila (agua salobre); Vibrio vulnificus (agua salada)
Perineo / polimicrobiana	Fascitis necrotizante polimicrobiana (gangrena de Fournier)
Picadura	Araña reclusa parda; picadura ampollosa / síndrome de Wells
Síndrome inflamatorio subyacente	Pioderma gangrenoso

Púrpura retiforme en el niño

Nomenclatura «ramificada»: (A) daño de la pared vascular (angioinvasión, vasculitis) frente a (B) oclusión luminal (trombo, émbolo).

Categoría	Causas
Infecciosa	Infección grampositiva, hongo angioinvasivo, meningococemia, rickettsiosis, varicela, P. aeruginosa
Trombótica	Púrpura fulminante idiopática (autoanticuerpos anti-proteína S), CID, SAF catastrófico, necrosis por warfarina
Vasculitis	ANCA, IgA, crioglobulinemia tipo II/III
Embólica	Émbolos sépticos; grasa, aire, colesterol

Estudio de la púrpura retiforme pediátrica — sin demora

1
Historia: inmunosupresión, fármacos, conectivopatía, exposiciones. Exploración: acral frente a generalizada, púrpura palpable.
2
Biopsia con H-E + cultivo del tejido + impronta (touch prep) + IFD si se sospecha vasculitis leucocitoclástica.
3
Vía infecciosa: hemocultivo, frotis para SGA, panel viral respiratorio; según contexto, β-D-glucano, galactomanano y serología de rickettsias.
4
Vía trombótica: consulta a Hematología; TTPa, TP/INR, fibrinógeno, dímero D, proteínas C y S; según contexto, anticoagulante lúpico y anticardiolipina.
5
Vía vasculítica: ANCA, FR, crioglobulinas, ANA, C3, C4, CH50, estudio de LES.

Neonato: ante púrpura de inicio congénito <24 h con equimosis simétricas que evolucionan a ampollas hemorrágicas y escara, pensar en púrpura fulminante neonatal por déficit de proteína C o S y descartar sepsis. Simuladores: cutis marmorata telangiectásica congénita y livedo racemosa por catéter central.

Ampollas y erosiones extensas en el neonato

Grupo	Entidades y claves
Infeccioso	SSSS (perioral, periumbilical, intertriginoso); sífilis congénita (erupción anular/acral); HSV/VZV congénitos (incluso lesiones tipo aplasia cutis); candidiasis congénita
Genético	Epidermólisis ampollosa (mecánica, no inflamatoria); mastocitosis cutánea difusa (piel infiltrada/engrosada); porfiria eritropoyética congénita (fotoinducida); ictiosis ampollosa congénita (eritrodermia)
Iatrogénico	NET neonatal; quemaduras por clorhexidina (periumbilical o bajo oclusión)

Candidiasis congénita	Presentación	Tratamiento
Prematuro extremo (ELBW)	Dermatitis «tipo quemadura» con erosiones + descamación = candidiasis invasiva cutánea. Vías: candidiasis vulvovaginal materna ascendente, cuerpo extraño (cerclaje)	SISTÉMICO Anfotericina
Recién nacido a término con buen estado	Afectación cutánea aislada en palmas, plantas y cara; inicio desde el nacimiento hasta el día 6 de vida	Azol tópico o nistatina

Evaluación del prematuro: examen de la placenta, KOH, cultivo, descartar HSV/VZV y bacterias, panel T2 Candida, ± biopsia.

Perlas de «invasores externos» en el niño

Entidad	Clave diagnóstica	Error que evitar
Mano-pie-boca atípica	Patrón «mano-pie-boca-nalgas» o «brazos-piernas-cara-nalgas»; buscar las vesículas en «balón de rugby» (61 %); preguntar por contactos enfermos de forma específica	No confundirla con eczema herpeticum; advertir de la onicomadesis posterior
Pediculosis	En un primer episodio el prurito puede tardar 4-6 semanas; ante dermatitis de la nuca o impétigo del cuero cabelludo, buscar piojos	Liendres a >1 cm del cuero cabelludo probablemente no son viables: no tratar por ellas y no apoyar la exclusión escolar
Tinea capitis	Sospechar ante descamación del cuero cabelludo en niños prepuberales con pelo rizado; en neonatos puede no ser necesario el sistémico	No pasar por alto un lupus neonatal; comprobar la dosis del antifúngico por peso
Dermatitis perianal estreptocócica	En psoriasis guttata infantil, explorar y cultivar el área perianal; vigilar recurrencias durante ~3 meses	El antibiótico tópico solo no basta: precisa antibiótico sistémico
Molusco con reacción liquenoide de células gigantes (GCLR)	Superficies extensoras de grandes articulaciones, a menudo tendón de Aquiles; prurito intenso que responde a corticoides tópicos	No tratarlo como sobreinfección: cuando aparece la GCLR el molusco suele resolverse en ~9 semanas

Verrugosis localizada por beta-HPV sobre un distrito cutáneo inmunodeprimido

Concepto: lesiones verrucosas/verruciformes confinadas a un área en pacientes sin inmunosupresión sistémica significativa, sobre un «distrito cutáneo inmunocomprometido» (Ruocco 2009).
Dónde aparece (serie de 11 pacientes, 7-72 años; 5 inmunodeprimidos y 6 inmunocompetentes): sitio recién curado de HSV-1 facial, cicatriz de carcinoma basocelular tratado con vismodegib, placas de micosis fungoide (incluida MF CD30+ tumoral), dermatitis de estasis con dermatoesclerosis, fotodaño grave, embarazo, diabetes con insuficiencia venosa, apertura nasal, mentón con rosácea y cicatriz traumática hipotenar.

La trampa: simula un carcinoma escamoso

La ISH para alfa-HPV (6, 11, 16, 18, 33, 35) es negativa y la IHC de antígeno común de HPV es negativa → eso no descarta HPV. La PCR para beta-HPV resulta positiva (HPV5, 8, 14, 20, 38, 49), y el HPV20 fue el más abundante en casi todas las lesiones, con mayor carga en la lesión que en la piel control. En la histología hay hiperplasia epidérmica exo/endofítica, quistes córneos, hiperqueratosis orto (a veces para) queratósica y a veces hiperplasia pseudoepiteliomatosa, sin coilocitos y sin atipia: la ausencia de coilocitos no excluye la etiología por beta-HPV.

Mecanismo propuesto: depleción transitoria de células de Langerhans CD1a+ (por HSV, UV, inflamación crónica, radiodermatitis) → aumento de la carga de beta-HPV → epidermis verruciforme. RNAscope demostró replicación activa de beta-HPV8 en queratinocitos (no es un mero pasajero: el 60-80 % de la población porta beta-HPV de forma asintomática).
Diferencial: epidermodisplasia verruciforme (beta-HPV 5 y 8) y sus bases genéticas EVER1 (TMC6), EVER2 (TMC8), déficit de IL-7, linfopenia CD4, VIH; formas generalizadas RHOH, MST-1, CORO1A, ECM1.
Tratamiento: acitretina 25 mg/día durante 3 meses (teratógeno: precauciones habituales).

Respuestas en la serie: respuesta completa a los 2,5-4 meses en 3 pacientes y respuesta parcial a los 2-3 meses en otros 3 (el resto, cirugía o no evaluado); la carga de beta-HPV descendió tras la acitretina. Caso ilustrativo: HSV-1 facial con encefalitis tratado con aciclovir IV 10 mg/kg/8 h (días 1-15) → día 30, verrugosis facial limitada a las zonas curadas de HSV → día 121, resolución parcial con acitretina.

Infestación delirante: cómo estructurar la consulta

Definición: convicción de estar infestado por patógenos animados o inanimados sin evidencia médica ni microbiológica, con sensaciones cutáneas anómalas (prurito, hormigueo, picaduras, pinchazos). Término actual: infestación delirante; «Morgellons» puede usarse porque facilita el rapport.
Frecuencia: el dermatólogo medio ve 2-3 casos cada 5 años (83 por millón en práctica privada). Distribución bimodal (20-30 años y >50); mujeres 2,5:1 por encima de 50 años. 8-12 % tienen un allegado con los mismos síntomas (folie à deux).
Primaria (solo sensaciones cutáneas) frente a secundaria (trastorno psiquiátrico, enfermedad médica o drogas): CDC — 50 % con drogas en muestras de pelo; 60 % de 268 pacientes con diagnóstico psiquiátrico subyacente (depresión, esquizofrenia); Mayo — 74 % con diagnóstico psiquiátrico adicional.

Las cuatro fases de la visita

1
Preparación. El objetivo es mejorar al paciente, no convencerle. Programar al final de la jornada, con visitas frecuentes; presentar la primera visita como «30 minutos para su caso especial»; usar al personal para que el paciente hable con libertad; fijar límites emocionales (esperar comentarios devaluadores).
2
Rapport. Sentarse al lado, no enfrente. Pregunta clave: «¿Es más importante encontrar el bicho o mejorar su estado?». Reconducir con «nadie sabe realmente qué causa la infestación delirante/Morgellons» y con el hecho de que los médicos tratan a menudo sin conocer la etiología; centrar la conversación en el impacto en su vida.
3
Exploración. Exploración cutánea completa: es frecuente encontrar dermatitis de contacto, dermatitis seborreica o sobreinfección (Mayo: de 80/108 biopsiados, 61 % tenían dermatitis crónica/subaguda o liquen simple crónico). Biopsia: controvertida; si se hace, solo una, en el sitio que elija el paciente y con contrato verbal — si es negativa, el paciente acepta centrarse menos en la etiología y más en tratar los síntomas. Para los especímenes («signo de la caja de cerillas»): entregar portaobjetos sin cubreobjetos y pedir cinta adhesiva transparente, no opaca.
4
Tratamiento. Iniciarlo solo con alianza terapéutica sólida; no cuestionar la experiencia sensorial; plantear el fármaco de forma empírica/pragmática. Frase útil: «nunca me rendiré con usted si usted no se rinde conmigo». La pimozida solo está aprobada para el Tourette: explicar el uso off-label con el símil de la aspirina.

Analítica: hemograma, B12, bioquímica completa, orina, TSH, tóxicos, calcio, VIH y VHC, HbA1c y RPR.

Antipsicóticos: tabla posológica

Fármaco	Inicio	Mantenimiento	Máximo	Nota
Risperidona 2.ª GEN.	0,5 mg	1-2 mg por la noche	4-6 mg	Opción de primera línea razonable
Aripiprazol 2.ª GEN.	2-5 mg	10-15 mg/día	30 mg	Alternativa a la pimozida
Olanzapina 2.ª GEN.	2,5 mg	5-10 mg por la noche	20 mg	Vigilar peso y perfil metabólico
Quetiapina 2.ª GEN.	12,5 mg	200 mg por la noche	800 mg	Sedante
Pimozida 1.ª GEN.	0,5 mg	2-3 mg/día	5 mg	Prolongación del QT: ECG antes y durante
Haloperidol 1.ª GEN.	0,5 mg	1-5 mg por la noche	10 mg	Sedación y síntomas extrapiramidales

1.ª generación: monitorizar hemograma (supresión medular) y complicaciones metabólicas (lípidos en ayunas, HbA1c); sedación, prolongación del QT (pimozida), síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.
2.ª generación: mayor bloqueo serotoninérgico que dopaminérgico → menos riesgo de EPS y discinesia tardía, pero requiere el mismo control metabólico.

Cómo registrarlo en la historia

Evitar las palabras «psicosis» y «delirio». Escribir «formicación» o «disestesia cutánea» y recoger citas textuales del paciente. El paciente lee su informe: el lenguaje decide si vuelve a la consulta.

Errores que hay que dejar de cometer en infecciones e ITS

1) Prescribir un antifúngico oral para las uñas sin confirmación micológica. 2) Repetir ciclos cortos de terbinafina en una tiña que no responde en lugar de sospechar T. indotineae y pasar a itraconazol prolongado. 3) Tratar una tinea inguinal/glútea muy inflamatoria en un varón joven sin preguntar la historia sexual, sin cribar ITS y sin evaluar a la pareja. 4) Diagnosticar una ITS y no ofrecer PrEP ni doxi-PEP. 5) Iniciar la PEP del VIH pasadas las 72 h o sin completar los 28 días. 6) Cribar clamidia y gonorrea en una sola localización en vez de en las tres. 7) Usar cotrimoxazol en la sobreinfección de la dermatitis atópica cuando se sospecha SGA. 8) Esperar la serología para empezar la doxiciclina en una sospecha de rickettsiosis. 9) Diagnosticar mpox sin pedir VIH y CD4. 10) Etiquetar de carcinoma escamoso una verrugosis por beta-HPV porque la ISH alfa-HPV es negativa y no hay coilocitos. 11) Repetir biopsias en la infestación delirante en vez de pactar una sola.

Ampollosas autoinmunes

Tres mensajes reorganizan la práctica de 2024: el pénfigo se trata con rituximab de entrada, no como rescate; el penfigoide ampolloso se trata primero con clobetasol tópico, no con prednisona a dosis alta; y una parte muy grande de los penfigoides no tiene ampollas cuando llega a la consulta, de modo que el diagnóstico depende de pedir bien la inmunofluorescencia. El error más caro sigue siendo el mismo: no solicitar estudio inmunopatológico.

La histología sola no diagnostica

La H&E no es diagnóstica en enfermedad ampollosa autoinmune: solo levanta la sospecha. El diagnóstico se confirma con IFD en piel perilesional y, según el patrón obtenido, con serología dirigida. Una biopsia lesional en formol sin IFD acompañante es una oportunidad perdida que obliga a repetir el procedimiento.

Cuándo sospechar una ampollosa autoinmune sin ver ampollas

Presentaciones que obligan a pedir IFD + serología aunque no haya ninguna ampolla:

Prurito generalizado «que no responde a nada»
Excoriaciones aisladas, prurito sine materia
Cuadro tipo prurigo nodular
Eccema o dishidrosis que no cura
Placas urticariales persistentes
Eritema anular
Dermatitis liquenoide o psoriasiforme
Pústulas
Lesiones vegetantes
Cuadro tipo EM / SJS / NET
Eritrodermia
Afectación ungueal
Afectación mucosa (oral, ocular, genital, nasal, esofágica)

De la morfología a la entidad

Morfología	Entidades a considerar
Placas urticariales	Penfigoide ampolloso (PA), penfigoide gestacional, IgA lineal, dermatitis herpetiforme, lupus, Sjögren
Eritema anular	PA, pénfigo herpetiforme, anti-p200, IgA lineal, LECS
Pústulas	Pénfigo IgA (tipos SPD e IEN), pénfigo foliáceo, anti-p200 (asociado a psoriasis pustulosa)
Psoriasiforme	Anti-p200 asociado a psoriasis; pénfigo foliáceo
Liquenoide	Liquen plano penfigoide, pénfigo paraneoplásico
Tipo EM	Pénfigo paraneoplásico, IgA lineal, lupus, dermatomiositis
Tipo NET	PA, anti-p105, IgA lineal
Eritrodermia	Pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, PA, conectivopatías
Uñas	Pénfigo vulgar, PA, epidermólisis ampollosa adquirida, dermatomiositis

Patrones histológicos precoces, antes de que aparezca la ampolla: reacción urticarial; urticaria neutrofílica (PA, dermatitis herpetiforme, IgA lineal, LES, EBA, Sjögren); espongiosis eosinofílica (pénfigo, PA y sus variantes); dermatitis de interfase.

Cómo pedir la inmunofluorescencia

Secuencia correcta de solicitud

1
H&E: biopsia lesional — punch o afeitado que incluya la ampolla entera.
2
IFD: piel perilesional de aspecto normal, en medio de Michel (alternativas: nitrógeno líquido, suero salino, medio Zeus). Nunca formol.
3
Serología orientada por el patrón de IFD, no antes: IFI en piel humana separada por sal (salt-split) + esófago de mono; vejiga de rata si se sospecha pénfigo paraneoplásico; ELISA Dsg1/Dsg3 y BP180/BP230.
4
Si IFD negativa o dérmica con sospecha alta: IFD sobre piel separada por sal, inmunomapeo con colágeno IV, IFI en piel knockout, inmunoblot, inmunoprecipitación. Repetir la biopsia si la sospecha clínica persiste.

Patrones de IFD y su lectura

Patrón	Entidades
Lineal en MB: IgG ± C3	PA y variantes; penfigoide gestacional (C3 > IgG, 100%); EBA y LES ampolloso (IgG ≫ C3, IgM, IgA); penfigoide de mucosas (IgG, IgA, C3); anti-p200 / anti-p105
Lineal en MB: IgA (100%)	Dermatosis IgA lineal
Lineal-granular en MB (IgG, IgM, IgA, C3)	LES ampolloso
Granular en MB + papilas dérmicas, IgA > C3 (100%)	Dermatitis herpetiforme
Superficie celular: IgG ≫ C3 (90-100%)	Pénfigo vulgar, vegetante, foliáceo, eritematoso, herpetiforme, paraneoplásico, endémico y farmacoinducido
Superficie celular: IgA (90-100%)	Pénfigo IgA
Superficie celular + lineal MB ± reacción liquenoide	Pénfigo paraneoplásico → pedir IFI en vejiga de rata, Dsg1/3, BP180/230
Superficie celular + granular MB (IgM/C3) + moteado nuclear IgG	Pénfigo eritematoso → pedir ANA
Cuerpos citoides IgM/IgA/C3 + MB «shaggy» con fibrinógeno	Reacción liquenoide (liquen plano penfigoide, pénfigo paraneoplásico)

Salt-split y patrón de serración

Cuándo pedir salt-split: intensidad de IgG ≥ C3; banda de C3 gruesa; múltiples inmunorreactantes.
Patrón epidérmico (techo, antígeno hemidesmosómico): PA, penfigoide gestacional, pénfigo paraneoplásico, algunos penfigoides de mucosas.
Patrón dérmico (suelo, lámina densa/sublámina densa): algunos penfigoides de mucosas, EBA, LES ampolloso, anti-p200/p105.
Serración: anotarla siempre que sea posible. u-serrado («hierba creciendo», con espículas) = EBA / LES ampolloso; n-serrado = penfigoides. Identificable en ~75% de las IFD.

El análisis del patrón de serración tiene sensibilidad y especificidad de 1,0 para EBA y triplica el rendimiento diagnóstico de la EBA. Es válido en cortes de 4, 6 u 8 µm; el medio de Michel da más fluorescencia de fondo pero no impide el reconocimiento (p = 0,49). Concordancia interobservador 97,5% (ICC 0,957).

Rendimiento de las pruebas — qué esperar de cada una

Prueba	Sensibilidad	Especificidad
H&E + IFD con salt-split	90,8%	98%
Serología combinada	88,8%	—
IFI esófago de conejo	76%	98%
IFI salt-split humano	73,3%	100%
IFI esófago de mono	73,2%	97,1%
ELISA BP180	72%	94,1%
ELISA BP230	59%	99,2%

Sensibilidad de la IFI (IgG) por entidad: pénfigo vulgar 90%; PA 75%; pénfigo foliáceo, eritematoso, paraneoplásico y pénfigo IgA 50%; penfigoide de mucosas 25%; penfigoide gestacional 10% (sube a 50% si se testa factor HG/complemento). Una IFI negativa no excluye ninguna de ellas.

Antígenos diana

Enfermedad	Antígeno
Pénfigo foliáceo, fogo selvagem, eritematoso	Dsg1
Pénfigo vulgar	Dsg3 (fenotipo oral); Dsg1 (fenotipo cutáneo)
Pénfigo vegetante	Dsg3
Pénfigo herpetiforme / IgG-IgA	Dsg1, Dsg3, Dsc1, Dsc3
Pénfigo IgA	Dsg3 (IEN); Dsc1, Dsc3 (SPD)
Pénfigo paraneoplásico	Dsg1/3, BP230, desmoplaquinas 1/2, envoplaquina, periplaquina, plectina
PA y variantes (gestacional, liquen plano penfigoide)	BP180
Penfigoide de mucosas	BP180, integrina β4, integrina α6, laminina 332, colágeno VII
EBA y LES ampolloso	Colágeno VII

Pénfigo

Quién lo desarrolla y qué hay que cribar en él

Forma	Asociación a cribar	Cómo cribarla
Pénfigo vulgar / foliáceo	Miastenia gravis, timoma	Imagen torácica, anticuerpos de miastenia
Pénfigo paraneoplásico	Linfoma no Hodgkin, LLC, timoma (también enfermedad de Castleman en niños)	Imagen, biopsia ganglionar/médula ósea; IFI en vejiga de rata
Pénfigo IgA	Paraproteinemia IgA	Proteinograma
Penfigoide gestacional	Embarazo, coriocarcinoma	hCG

Fármacos que inducen pénfigo

Tioles: D-penicilamina, captopril, sales de oro, piroxicam. También penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, fenitoína y propranolol. Revisarlos en todo pénfigo de novo antes de asumir que es idiopático.

Rituximab en primera línea — pauta exacta

Pauta Ritux 3 (estándar actual)

Rituximab 1000 mg IV el día 0 y el día 14, seguido de 500 mg IV a los 12 meses (día 360) y a los 18 meses (día 540), junto a una pauta corta de prednisona. No se recomiendan infusiones de mantenimiento adicionales tras la dosis de los 18 meses.

El comparador del ensayo era prednisona sola 1,0-1,5 mg/kg/día con descenso en 12-18 meses: mayor eficacia a corto plazo y menos efectos adversos graves en el brazo de rituximab.
Frente a micofenolato en pénfigo vulgar moderado-grave (135 pacientes, 52 semanas): rituximab superior en remisión completa sostenida sin corticoides y con menor uso de corticoide, aunque con más efectos adversos graves.

Seguimiento a 7 años de Ritux 3: remisión completa sin prednisona 93% vs 39%; recaídas 42,2% vs 83,7% (p<0,001); supervivencia libre de enfermedad tras rituximab de 1ª línea 76,7% a 5 años y 72,1% a 7 años. Los que mantuvieron la remisión completa sin prednisona no tuvieron efectos adversos graves; los 4 efectos adversos graves registrados (1 ictus, 2 neumonías, 1 neutropenia) se concentraron en los re-tratados tras recaída.

Usar rituximab como rescate es peor: de 23 pacientes del brazo prednisona que lo recibieron al recaer, 60,9% volvieron a recaer; supervivencia libre de enfermedad sin tratamiento a 3 años 17,4% (2ª línea) vs 75,6% (1ª línea), p = 0,007.

Serología de seguimiento — cuándo y qué umbral

Monitorización con ELISA anti-desmogleína

1
Solicitar ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3 cada 4-6 meses durante el seguimiento. Los anticuerpos desaparecen en el 86% de los tratados con rituximab.
2
Umbrales de alarma: anti-Dsg1 ≥ 20 UI/ml y/o anti-Dsg3 ≥ 48 UI/ml → predicen recaída con VPP 0,83 y VPN 0,94.
3
Un reascenso de títulos precede a la recaída clínica y es el argumento para reconsiderar el tratamiento. Hay un ECA en marcha de re-tratamiento guiado por ELISA (NCT05898308); mientras tanto, la decisión es clínica pero informada por el título.

Alternativas anti-CD20 si intolerancia o refractariedad

Fármaco	Pauta descrita	Resultado
Ocrelizumab (anti-CD20 humanizado, IV)	300 mg IV × 2 (dosis de carga de esclerosis múltiple); mantenimiento 300 mg a los 6 meses	Aclaramiento completo en PV de 7 años refractario a corticoides, AZA, MMF e IVIG, que había hecho enfermedad del suero con el 3.er ciclo de rituximab
Ofatumumab (anti-CD20 humano, SC)	20 mg SC × 2, separadas 2 semanas + prednisona	3 PV recaídos tras rituximab: 2/3 aclaramiento, 1/3 mejoría (PDAI 39 → 3); descenso de anti-Dsg y CD19+; sin efectos adversos graves

Otras anti-célula B disponibles como plataforma conceptual: obinutuzumab, ublituximab, inebilizumab (anti-CD19), daratumumab (anti-CD38), belimumab (anti-BAFF, SC).

Herpes simple en el pénfigo: el gran simulador de actividad

Sospechar sobreinfección herpética

HSV confirmado en 38,3% de una serie de 60 pénfigos vulgares consecutivos (probablemente infraestimado, sin PCR); en lesiones orales, HSV1 positivo en 13,5% vs 1,9% de controles. Claves clínicas: fisuras, costras hemorrágicas, erosiones lineales, erosiones de bordes angulados y VSG elevada. No se asocia a gravedad de la enfermedad, pero sí se confunde con brote. Tratar con aciclovir o valaciclovir y considerar profilaxis.

Perfil de seguridad de rituximab frente a azatioprina/micofenolato

Periodo	Riesgo aumentado con rituximab
Primeros 6 meses	Septicemia HR 1,63; parasitosis HR 4,69
Primer año	COVID-19 HR 1,82; CMV HR 1,63
Después del primer año	Neumonía HR 1,45; COVID-19 HR 1,87; osteomielitis HR 2,42; CMV HR 1,63; HSV HR 2,06
Sin señal de riesgo	Tuberculosis, VHB, neumocistosis, LMP. Mortalidad global similar
Riesgo reducido (menor carga de corticoide)	IAM RR 0,45; ictus RR 0,42; enfermedad vascular periférica RR 0,47; HTA RR 0,48; hiperlipidemia RR 0,45; DM2 RR 0,63; obesidad RR 0,49; osteoporosis RR 0,46 (todos p ≤ 0,01)

El paciente con pénfigo vulgar tiene un riesgo 22,6 veces mayor de muerte por infección que la población general: la vigilancia infecciosa no depende del fármaco elegido, es intrínseca a la enfermedad.

Penfigoide ampolloso

A quién le ocurre

Prevalencia global 12/100.000; en >60 años 38/100.000; en >90 años 124/100.000. Predominio femenino.
Comorbilidad neurológica muy sobrerrepresentada: esclerosis múltiple OR 9,7 (6,0-15,6), Parkinson OR 4,2, ictus OR 2,7. El 20% de los pacientes con Alzheimer tiene IgG anti-BP180, asociada a la gravedad de la demencia.
También sobrerrepresentadas neoplasias, enfermedad cardiovascular y diabetes.
Predictores de mortalidad: edad, Karnofsky bajo y dosis alta de corticoide oral.

Formas prodrómicas y no ampollosas — el diagnóstico que se retrasa

Penfigoide sin ampollas

36,8% de 491 casos de PA debutaron sin ampollas (eritema 31%, eritema + pápulas 30%, placas urticariales, prurito intenso). El PA prodrómico requirió más corticoides y tuvo más complicaciones: 87% vs 17%. En otra serie, 20% de los penfigoides debutan con lesiones atípicas: prurito 100%, urticarial 52%, pápulas/nódulos 20%, eccematoso 12%, con un retraso diagnóstico medio de 28 meses y mortalidad alta. No todos progresan a PA clásico.

Entidad	Cuadro	Inmunopatología
Penfigoide inflamatorio no ampolloso	Dermatosis pruriginosa polimorfa: prurito sine materia, placas urticariales, eccema, prurigo	IFD positiva en el 100% (IgG lineal); serología con predominio de anti-BP230
Pre-penfigoide (pemphigoid incipiens)	Mismo cuadro, sin otra causa (descartar sarna, fármacos, contacto)	IFD negativa, IFI positiva en el 100%, BP180/BP230 con frecuencia positivos → repetir biopsia y serología si persiste la sospecha

Otras variantes descritas: eccematoso, eritrodérmico, tipo NET, urticarial, tipo eritema anular centrífugo, papular, penfigoide nodular (tipo prurigo, anti-NC16A BP180, puede evolucionar desde liquen plano penfigoide), liquen plano penfigoide (pacientes más jóvenes), disidrosiforme, vegetante, localizado (pretibial, periestomal, vulvar, umbilical, sitios de radioterapia, muñón de amputación) y una variante tipo dermatosis perforante adquirida en diabéticos con enfermedad renal terminal.

PA inflamatorio vs no inflamatorio

	Inflamatorio	No inflamatorio
Clínica	Ampollas + eritema generalizado	Ampollas con mínimo eritema, distribución limitada
Histología	Muchos eosinófilos	Pocos eosinófilos
Serología	Anti-NC16A +, anti-BP230 +	Anti-NC16A negativo; anticuerpos frente a la porción media/C-terminal de BP180
Contexto	—	Diabetes y gliptinas (iDPP-4)

Gradación: BP-IGA y BPDAI

BP-IGA	Definición
0 — Aclarado	Sin ampollas, eritema ni erosiones
1 — Casi aclarado	Sin ampollas/erosiones; lesiones eritematosas, eccematosas o urticariales muy limitadas
2 — Leve	< 10 ampollas/erosiones y/o lesiones inflamatorias < 10% SC; sin erosión o ampolla > 5 cm
3 — Moderado	10-30 ampollas/erosiones y/o 10-30% SC y/o ≤ 2 áreas > 5 cm
4 — Grave	≥ 30 ampollas/erosiones y/o > 30% SC y/o ≥ 3 áreas > 5 cm

Umbrales BPDAI que deciden

Leve ≤ 20 · Moderado 20-56 · Grave ≥ 57. Un BPDAI total > 56 o títulos altos de anti-NC16A anuncian enfermedad más grave, igual que la afectación mucosa. BPDAI ≤ 50 predice control con prednisona 0,5 mg/kg/día (VPP 75%). El ensayo fase III de dupilumab exige BPDAI > 23 como criterio de entrada.

Perfiles pronósticos y riesgo de recaída

Perfil leve-moderado / no ampolloso: > 80 años, BP230 positivo, escasa afectación mucosa.
Perfil grave: < 80 años, ampollas generalizadas, cabeza y cuello, mucosa oral y aerodigestiva, BP180 NC16A positivo.
Mayor riesgo de recaída: predominio de ampollas con BP180 + / BP230 −; en remisión, anti-BP180 NC16A > 3 veces el valor normal o IFD persistentemente positiva.
Mucosas + anti-BP180 sin anti-BP230 → forma resistente.

Cribado antes de tratar

Qué evaluar	Por qué cambia la decisión
Fragilidad: edad y Karnofsky	Karnofsky habitual en PA 40-60%. Supervivencia claramente peor si > 83 años y/o Karnofsky ≤ 40. Karnofsky ≥ 70% predice buena tolerancia a corticoide oral (VPN de muerte 94%)
Trastornos neurológicos (hasta 40%)	OR de mortalidad 3,1 (neumonía aspirativa)
Diabetes	Infección, empeora con corticoides; revisar gliptinas
Cardiovascular	OR 1,8
Neoplasia	Contraindica inmunosupresores salvo metotrexato y rituximab, que oncología suele autorizar
Hipoalbuminemia	Dificulta la epitelización
Extensión	Las lesiones extensas contraindican los tratamientos poco potentes (dapsona, tetraciclinas en monoterapia)
Vacunación y analítica/radiología basal	Antes de cualquier inmunosupresión

Clobetasol vs prednisona: la decisión de primera línea

Primera línea: corticoide tópico superpotente

Clobetasol propionato crema 20-40 g/día aplicado en todo el cuerpo es primera línea en las guías europeas y estadounidenses: control de la enfermedad en 80-100% y mejor supervivencia que la prednisona a dosis alta, sobre todo en los «superfrágiles» (> 80 años, Karnofsky bajo). En PA extenso la dosis validada es 40 g/día. Inconvenientes reales: requiere ayuda de familia o enfermería, efectos locales y coste (300 $ en EE. UU. frente a ~2 € en Europa).

Mortalidad a 1 año en PA extenso: 24% con clobetasol tópico vs 41-42% con prednisona 1 mg/kg/día; en PA moderado, 30%. Causas de muerte: sepsis, enfermedad cardiovascular, ictus. En una cohorte de 2024 (3.445 vs 3.319 pacientes), el corticoide oral frente al tópico aumentó la muerte HR 1,4 (1,3-1,6), los MACE HR 1,3 y la infección grave HR 1,3, con exceso de mortalidad incluso a dosis bajas (HR 1,5).

No usar prednisona 1 mg/kg/día en PA

La dosis de 1 mg/kg/día se asocia a mortalidad de hasta el 40-41% al año y no aporta control adicional. Si se opta por corticoide oral, la dosis es 0,5 mg/kg/día, y solo en el paciente con Karnofsky ≥ 70% y BPDAI ≤ 50.

Prednisona 0,5 mg/kg/día — qué esperar	Cifra
Control a día 21 en formas leves-moderadas	62-75%
Control a día 21 en formas graves	46%
Tiempo medio hasta el control	15 ± 10 días
Remisión completa a 1 año	38% (solo 11% sin tratamiento)
Necesidad de cambiar de tratamiento	53%, a una media de 104 días

Qué hacer si no hay control a los 21 días

1
Ocurre en el 50% de los graves y en el 25% de los leves-moderados tratados con 0,5 mg/kg/día.
2
Subir prednisona a 0,75 mg/kg/día o —opción más usada— añadir clobetasol 30 g/día al corticoide oral.
3
Si el paciente está en buen estado general: añadir metotrexato o micofenolato. Si está frágil o muy comórbido: añadir omalizumab.

Doxiciclina

Pauta del ensayo: doxiciclina 200 mg/día + corticoide tópico 30 g/semana, frente a prednisolona 0,5 mg/kg/día.
Eficacia inferior pero seguridad superior: éxito sin modificación del tratamiento 54% (doxiciclina) vs 85% (prednisolona); a las 6 semanas, 74% vs 91% con < 4 ampollas; efectos adversos graves a 52 semanas 18% vs 36% (p = 0,001). El diseño de «no inferioridad» permitía pasar a prednisona a las 6 semanas, con análisis por intención de tratar.
Dato de vida real: de 64 pacientes, 72% necesitó añadir prednisolona y solo el 12% continuó con doxiciclina en monoterapia.
Uso razonable: combinada con corticoide tópico, en PA leve-moderado, mal estado general o contraindicación a inmunosupresores. También nicotinamida + tetraciclina en formas leves.

Ahorradores de corticoide convencionales

Fármaco	Pauta	Evidencia y precauciones
Metotrexato	5-12,5 mg/semana (ensayo: 12,5 mg/semana × 1 mes con clobetasol)	Frente a clobetasol solo durante 9 meses: recaída 38% vs 67% (p = 0,004), pero efectos adversos graves al doble (0,4 vs 0,19 por paciente-mes), relacionados con el tratamiento en 27,8% vs 10,5% y suspensión en el 54%. Opción europea, combinada con tópico; especialmente útil si hay psoriasis concomitante
Micofenolato	1-3 g/día	Solo datos retrospectivos; bien tolerado. Opción estadounidense, combinada con corticoide oral
Azatioprina	1-2,5 mg/kg/día	Dos ECA contradictorios; con prednisolona 0,5 mg/kg solo el 18% pudo retirar el corticoide. TPMT previo. No es primera línea
Dapsona	50-200 mg/día	45% de respuesta en monoterapia; especialmente útil con afectación mucosa. G6PD previa y hemogramas frecuentes; mal tolerada en ancianos
IVIG	400 mg/kg/día × 5 días	ECA: a día 15, actividad 12,5 puntos menor que placebo (p = 0,089), significativo en las formas graves (p = 0,046); sin cambio de anti-BP180

Los inmunosupresores clásicos no han demostrado ahorro de corticoide en PA. Sus indicaciones reales son: contraindicación al corticoide oral (diabetes, osteoporosis grave, cardiopatía), PA recidivante y PA recalcitrante.

Medidas obligadas si se usa corticoide oral

IBP o anti-H2 · vitamina D 1.000-2.000 UI/día · densitometría y protección ósea (denosumab o alendronato) · cotrimoxazol 800/160 mg tres veces por semana como profilaxis (con ≥ 15 mg de prednisona durante ≥ 3 meses) · vacunaciones al día. Mínima dosis durante el mínimo tiempo: las dosis más bajas se traducen directamente en menor mortalidad.

Omalizumab

Pauta: 300-375 mg SC cada 2-4 semanas, casi siempre en combinación. Respuesta rápida del prurito y de las lesiones urticariales.
Serie francesa de 100 pacientes: control en el 84% en 15 días; remisión completa media a los 3 meses; RC 77%, RP 9%; recaída 31,2%; RC con terapia mínima 57%, RC sin terapia 11%; bien tolerado (1 efecto adverso grave).
Predictor de respuesta: IgE anti-BP180 NC16A basal elevada (RC 74,6% vs 41,2%) y eosinofilia — aunque los pacientes sin IgE anti-BP180 también pueden responder.
Alerta: la recaída al reducir dosis es la norma (31-80%); mantener la pauta plena. Un ensayo controlado en PA se detuvo por un efecto adverso grave.

Dupilumab

Pauta y rendimiento

Dupilumab 600 mg SC de carga, seguido de 300 mg cada 2 semanas (misma pauta que en dermatitis atópica). En refractarios puede pasarse a pauta semanal: en una serie de 17 pacientes, 82,4% se controló con la pauta quincenal y 17,6% requirió semanal, y 4 de 8 pudieron volver luego a quincenal.

Serie	Resultados
146 pacientes (59% con corticoide oral concomitante)	Control del 87% en mediana de 14 días; RC 62%; recaída 9%; efectos adversos 27%; infecciones de piel/partes blandas ~10%; neumonía 6,2%; eosinofilia 6,2%; mortalidad 3% (neumonía, insuficiencia cardiaca)
36 pacientes (con clobetasol 30 g/semana)	Control al mes 69%; RC 59%; RC sin tópico a 6 meses 38%; recaída 19%; efectos adversos 25%; mortalidad 14% (población frágil)
17 pacientes (monoterapia sistémica, ≥ 6 meses, tras una media de 4 tratamientos fallidos)	Control en el 100% (14 libres de enfermedad, 2 casi libres, 1 mejoría); sin efectos adversos; 3 de 4 que interrumpieron brotaron y respondieron al reintroducir
13 pacientes refractarios	92,3% de respuesta, 53,8% aclaramiento total; tiempo hasta respuesta 2 meses
9 PA refractarios	RC 6/9, RP 1/9; el prurito mejora a la semana 2 y las lesiones en 2-6 semanas

En la revisión sistemática comparativa, dupilumab ofrece la mejor relación eficacia/seguridad: RC 66,7%, RP 19,4%, recaída 5,7% y 0% de mortalidad/efectos adversos graves, frente a rituximab (RC 70,5%, recaída 20,5%, mortalidad 9%) y omalizumab (RC 67,9%, recaída 5,7%, mortalidad 1,9%). Las series de dupilumab son pequeñas y sin monitorización estandarizada, pero la señal es consistente.

Ensayo fase III LIBERTY-BP (NCT04206553): PA clásico con BPDAI > 23, sin corticoide sistémico los 7 días previos, todos con prednisona en pauta descendente; objetivo primario remisión sostenida sin corticoide oral a la semana 36; secundarios: ahorro de corticoide, prurito, calidad de vida y títulos BP180/BP230.

Rituximab en PA: última línea, no primera

Riesgo en el anciano

Opción no validada, reservada al PA generalizado recalcitrante tras semanas de corticoide tópico + sistémico (y tras omalizumab). En el ensayo prospectivo del grupo francés hubo 30% de mortalidad pese a una selección rigurosa. En las revisiones: 24% de efectos adversos posiblemente relacionados, mortalidad 9-20%, recaída 20% a los ~10 meses. Mal tolerado en ancianos; quizá útil con títulos muy altos.

Combinación rituximab + omalizumab

Estudio	Pauta	Resultado
Serie coreana (RTX n = 25 vs RTX+OMZ n = 17)	Rituximab ± omalizumab	Tiempo hasta control con tratamiento mínimo 15 vs 67,5 días (p<0,001); dosis acumulada de metilprednisolona 698,4 vs 1.087,4 mg (p<0,001)
Serie de 10 pacientes	Rituximab 1000 mg IV días 0 y 15 + omalizumab 300 mg SC cada 2 semanas	RC en 7/7 (media 2,1 meses); 3/7 necesitaron corticoide oral; 4/4 que redujeron omalizumab brotaron y recuperaron al reiniciar; 4/7 necesitaron redosificar rituximab a los 6 meses
Mismo grupo, dosis baja	Omalizumab 300 mg/4 semanas o 150 mg/2 semanas	3/3 mejoraron pero ninguno alcanzó RC → la dosis baja no sirve

Inhibidores JAK (casos)

Fármaco	Dosis	Respuesta descrita
Tofacitinib	5 mg/12 h + corticoides (7 pacientes)	Todos sin prurito en 1 semana; RC en 8-18 semanas; se retira al lograr la RC
Tofacitinib	10 mg/12 h	Mejoría en 1 semana en refractaria a nicotinamida/doxiciclina/corticoides (recaída al bajar a 5 mg/12 h); piel limpia en 3 semanas en un caso refractario a corticoides, MMF, rituximab y dupilumab
Upadacitinib	15 mg/día	Sin prednisona a las 4 semanas y RC a los 2 meses en una mujer de 81 años corticorrefractaria
Abrocitinib	100 mg/día	2 casos refractarios (uno tras fallo de dupilumab); permitió reducir metilprednisolona a 2 mg/día al mes

Cribado antes de un JAKi

Antecedentes cardiovasculares, ictus, IAM y TVP; tuberculosis, hepatitis B/C y VIH antes de iniciar; hemograma, bioquímica y perfil lipídico basales y a las 12 semanas.

PA con psoriasis concomitante

Ustekinumab 45 mg los días 1 y 14 y después cada 3 meses + doxiciclina controló ambas enfermedades en una mujer de 68 años con PA anti-BP230 y artritis psoriásica (brote al suspender temporalmente, aclaramiento al reiniciar).
Tildrakizumab logró control estable en un varón de 71 años con psoriasis eritrodérmica y PA. Hay una fase 2 de ustekinumab y una fase 1 de tildrakizumab + corticoide tópico en marcha.
El metotrexato es el ahorrador de elección cuando coexisten PA y psoriasis; también hay casos con baricitinib y tofacitinib.

Algoritmo de tratamiento del PA

PA de nuevo diagnóstico

1
Clobetasol 20-40 g/día (siempre preferible) o prednisona 0,5 mg/kg/día solo si Karnofsky ≥ 70% y BPDAI ≤ 50. En PA extenso, la dosis inicial debe ser prednisona > 0,5 mg/kg/día o clobetasol 30-40 g/día.
2
Reevaluar a los 21 días. Sin control → prednisona 0,75 mg/kg/día o añadir clobetasol 30 g/día.
3
Persiste sin control: buen estado general → metotrexato o micofenolato. Mal estado general / comorbilidad → omalizumab (o dupilumab).

Escenarios especiales

·
Paciente frágil o muy comórbido de entrada: corticoide tópico solo; o tópico + tetraciclinas u omalizumab.
·
Recalcitrante (no controlado con corticoide oral y omalizumab): rituximab, asumiendo su mortalidad en el anciano.
·
Recidivante: buen estado → inmunosupresor o rituximab; mal estado → omalizumab o tetraciclinas.
·
PA por anti-PD-1/PD-L1: controlar con regímenes que no comprometan la eficacia antitumoral (evitar corticoide oral a dosis alta e inmunosupresores clásicos); continuar la inmunoterapia si el PA es leve-moderado y se controla con corticoide tópico u oral estándar; suspenderla transitoriamente solo si es extenso y recalcitrante.

Fármacos en desarrollo para el penfigoide

Diana / fármaco	Estado	Datos
Bertilimumab (anti-eotaxina-1)	Fase II preliminar	Con solo 3 dosis (días 0, 14 y 28): reducción del BPDAI del 70% al día 42 y del 81% al día 84 (BPDAI basal medio 67), con menor prednisona acumulada. De los candidatos más prometedores
Nomacopan (inhibidor de C5 + LTB4)	Fase II abierta	7/9 respondieron, sin efectos adversos relacionados
Anti-C5aR1	Fase II abierta	Superior al corticoide tópico superpotente solo; remisión completa a 3 meses
Efgartigimod, nipocalimab (anti-FcRn)	En marcha	Reducen IgG total y autoanticuerpos
Benralizumab (anti-IL-5Rα)	Fase III	Objetivo: remisión completa sin corticoide ≥ 2 meses en la semana 36
Tildrakizumab (anti-IL-23)	Fase I abierta (NCT04465292)	16 pacientes
Sutimlimab (anti-C1s)	Fase I	Seguro en 10 pacientes
AC-203 (modulador del inflamasoma NLRP3)	Tópico, ensayo de seguridad 10 semanas	Comparado con corticoide tópico
Mepolizumab (anti-IL-5)	FRACASO	750 mg IV/4 semanas × 12 semanas + corticoides: sin diferencia frente a placebo en recaídas (semanas 16 y 36) ni en control
Ligelizumab (anti-IgE)	FRACASO	Objetivo primario no alcanzado

El objetivo declarado del campo es sustituir el corticoide sistémico por una terapia dirigida en monoterapia con corticoide a dosis baja, o por combinaciones de dirigidas que reduzcan la dosis acumulada de corticoide.

Fármacos y vacunas desencadenantes

Entidad	Desencadenantes
Penfigoide ampolloso	Gliptinas (iDPP-4) — sobre todo vildagliptina, también saxagliptina, linagliptina, alogliptina; anticolinérgicos OR 3,12; dopaminérgicos OR 2,03; antagonistas de aldosterona OR 1,75 y espironolactona; anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab, durvalumab, atezolizumab — no con anti-CTLA-4); furosemida; sulfasalazina; betabloqueantes; neurolépticos (risperidona, flupentixol); AINE; IECA; clonidina; penicilina; D-penicilamina; cloroquina; estatinas; antibióticos; PUVA; vacunas mRNA COVID-19
Pénfigo (PV/PF/PE)	Tioles: D-penicilamina, captopril, sales de oro, piroxicam. Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, fenitoína, propranolol
Dermatosis IgA lineal	Vancomicina (> 50% de los casos), litio, AINE (diclofenaco, piroxicam), captopril, amiodarona, penicilina, PUVA, furosemida, IL-2, IFN-γ, fenitoína, cotrimoxazol, glibenclamida; vacuna antigripal y vacuna Moderna
Dermatitis herpetiforme	Yoduros, quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina), AINE
EBA	D-penicilamina, GM-CSF, glucagón

Gliptinas: cuánto riesgo y qué hacer

Magnitud del riesgo: OR entre 1,81 y 2,64 según la serie (OR 1,92 en el metaanálisis de 13 estudios caso-control). Mayor riesgo en varones > 80 años.
Ventana temporal: las series difieren — riesgo máximo en los 3 primeros meses en unas, en los 1-2 primeros años en otras, y persistente más de 6 años.
Fenotipo: ampollas no inflamatorias, limitadas, anti-NC16A negativo con anticuerpos frente al extremo C-terminal de BP180; en otras series, fenotipo más extenso y erosivo con títulos bajos.

Retirar la gliptina: sí, pero sin automatismos

La evidencia es contradictoria: una serie describe 95% de remisión tras la retirada, mientras que en la cohorte del centro de referencia francés suspender la gliptina no cambió ni la tasa ni el tiempo de control ni las recaídas. Consenso practicable: estos fármacos son desencadenantes, no toxicodermias clásicas — latencia larga y sin mejoría rápida al suspender. Retirar si la cronología es sugestiva, no de forma obligatoria, y ponderando el riesgo real de retirar antidiabéticos o diuréticos en un anciano (ictus, insuficiencia cardiaca). Lo mismo vale para los anti-PD-1: no mejoran bruscamente al suspenderlos.

Vacunación en el paciente con ampollosa autoinmune

En 325 pacientes con enfermedad ampollosa autoinmune (115 con PA), la vacuna COVID produjo brote en el 9,2% (13% en PA), con latencia media de 15, 9 y 4 días tras la 1.ª, 2.ª y 3.ª dosis. El único factor asociado al brote fueron las tetraciclinas (p = 0,015). La infección COVID a 10 meses fue del 7,4% (graves 1,2%, 1 muerte), con más riesgo si inmunosupresión, rituximab, < 3 dosis y anti-Spike no protectores.

Conducta: VACUNAR a todos, y monitorizar anti-Spike en los inmunodeprimidos. El beneficio supera con mucho un riesgo de brote del 10% y de latencia corta.

Penfigoide de mucosas

Dos cosas que hay que pedir siempre

1) IFI en piel separada por sal (salt-split) en TODOS los penfigoides de mucosas. 2) Determinación de anti-laminina 332 en todos los que tengan reactividad dérmica o afectación ocular — porque marca riesgo tumoral. Y examen oftalmológico al diagnóstico y de forma periódica durante el seguimiento.

Endotipos y por qué el ELISA estándar no basta

BP180 es la reactividad más frecuente (71%), pero aproximadamente la mitad reacciona fuera del dominio NC16A y no se detecta con los ELISA comerciales estándar.
Laminina 332 es la segunda (21,7%) y se asocia a tumores sólidos.
Endotipo dérmico (laminina 332, colágeno VII) = localizaciones de alto riesgo y necesidad de tratamiento más agresivo.

Estratificación de riesgo

Marcador	Implicación
Anti-laminina 332 positivo	Malignidad 35,3% vs 10,9% → cribado oncológico (carcinoma de pulmón, colon, gástrico: TC tórax-abdomen y endoscopias)
Anti-BP180 NC16A positivo	BAJO RIESGO Todos los NC16a+ fueron de bajo riesgo (oral ± piel), p = 0,004; títulos predominantemente bajos (> 17 U/ml)
Alto riesgo por localización	Mucosa oral + vía respiratoria superior, ojos o esófago
Riesgo de ceguera	Edad > 68 años (OR 6,38) y lesiones oculares bilaterales y cicatriciales al inicio. Cautela: 38,8% de los que quedaron ciegos no tenían cicatriz y 15,4% no tenían bilateralidad al diagnóstico
Curso refractario	Anti-LAD-1 IgA (OR 3,42) e IgG anti-unión dermoepidérmica por IFI en salt-split (OR 2,92; IC95% 1,26-6,78; p = 0,01)

De 145 pacientes sin afectación ocular al diagnóstico, el 41,7% la desarrolló después, con una mediana de 48 meses. Es decir: la revisión oftalmológica no es un acto único al diagnóstico, sino un seguimiento que se mantiene durante años.

Dermatosis IgA lineal

Reconocerla

Clínica típica: inicio brusco de pápulas y placas anulares eritematosas con vesiculación periférica — «corona de joyas» / «collar de perlas»; ampollas tensas arciformes.
Más frecuente el patrón anular en niños (45,5%) que en adultos (11,1%); afectación mucosa 45,5% vs 14,8%; afectación de cabeza 72,7% vs 22,2%.
Puede simular: PA (lesiones urticariformes con ampollas tensas), dermatitis herpetiforme (tronco, extensores, nalgas) y sobre todo SJS/NET (despegamiento extenso ± mucosas). En una serie danesa, 16 de 23 casos de adultos se diagnosticaron inicialmente como PA, DH, SJS/NET, eccema, EM o impétigo.

IgA lineal que parece un SJS/NET

Despegamiento en sábana con Nikolsky positivo. Buscar lesiones anulares clásicas («corona de joyas») en la periferia, fuera de la zona de despegamiento. Técnica «jelly-roll» del techo de la ampolla para congelación: la IgA lineal muestra epidermis viable de espesor completo con espongiosis y neutrófilos, sin necrosis → descarta NET. En un paciente en estudio por SJS/NET es razonable enviar IFD: afeitado amplio de piel íntegra trisecado → congelación, H&E e IFD.

La IFD inicial puede ser falsamente negativa

En la IgA lineal, sobre todo en la forma tipo SJS/NET, la primera IFD puede salir negativa. Repetirla si la sospecha clínica es alta. El análisis de serración y el salt-split son menos útiles en esta entidad que en las demás.

Inmunopatología y rendimiento

Hallazgo	Adultos (n=27)	Niños (n=11)
IgA lineal en IFD	77,8%	81,8%
C3c	25,9%	36,4%
IFI salt-split IgA positiva	43,5%	85,7%
Remisión completa	84%	90,9%
Recaídas	16%	9,1%

IFD: IgA lineal ± C3 en la membrana basal, con IgG o IgM como correactantes débiles. IFI: IgA en el lado epidérmico del salt-split (forma clásica); el lado dérmico define la «EBA-IgA».

Causas y tratamiento

Tres formas: enfermedad ampollosa crónica de la infancia, forma idiopática del adulto y forma inducida por fármacos.
Vancomicina en más del 50% (57% en una serie de 69 casos), con latencia de 2-21 días y resolución en semanas tras la retirada. Le siguen fenitoína y cotrimoxazol. Ojo: lamotrigina, carbamazepina, valproato y fenobarbital causan SJS/NET pero no IgA lineal.
Desencadenantes no farmacológicos: vacuna antigripal, autoinmunidad, neoplasia, infección.
Tratamiento: dapsona 100 mg/día — mejoría descrita en 2 semanas y resolución en 3 meses; puede combinarse inicialmente con prednisona y corticoide tópico de alta potencia mientras hace efecto.

Debilidad en un paciente ampolloso ya tratado

Antes de culpar a la enfermedad de base, descartar la iatrogenia: 1) Anemia hemolítica por dapsona (dosis-dependiente; debilidad generalizada). 2) Metahemoglobinemia por dapsona (dosis-dependiente; cefalea, letargia). 3) Neuropatía motora periférica por dapsona — aguda con dosis muy altas (1,2 g) o tras años de dosis bajas crónicas (75-600 mg). 4) Miopatía por prednisona — CK normal, empieza por debilidad de piernas y puede aparecer ya en el primer mes. 5) Guillain-Barré, cuyo desencadenante habitual es infeccioso (C. jejuni), raramente farmacológico (anti-TNF, checkpoint, isotretinoína) o la vacuna antigripal (1-2 casos por millón).

Epidermólisis ampollosa adquirida y LES ampolloso

EBA

Autoanticuerpos frente al colágeno VII. La histología (subepidérmica pauciinflamatoria, rica en neutrófilos o mixta) es indistinguible de otras ampollosas subepidérmicas por H&E.
IFD: IgG lineal y C3 ± IgA e IgM en la membrana basal; mirar también folículos pilosos y glándulas ecrinas (la afectación anexial es característica); patrón u-serrado; localización en el suelo de la ampolla tras salt-split.
Serología (ELISA/IFI anti-colágeno VII o anti-membrana basal) positiva solo en ~50%: una serología negativa no excluye EBA.
EBA pediátrica (~40 casos publicados): presentación variable, imita la dermatosis IgA lineal infantil; de 6 casos tipo IgA lineal, el 50% debutó con vesículas faciales en patrón anular.
Trampa: un caso etiquetado de «EBA mecanoampollosa seronegativa», con IgG homogénea (no lineal), resultó ser porfiria cutánea tarda.

LES ampolloso

También anticuerpos anti-colágeno VII, en paciente con LES. Vesículas y ampollas sobre piel normal o eritematosa, placas urticariformes, milia, cicatrices, discromía.
Histología: ampolla subepitelial rica en neutrófilos, con leucocitoclasia o vasculitis posible; la mucina puede estar presente aunque falten los demás signos de lupus.
IFD: depósitos lineales (70%) y/o granulares (39%); IgG 91%, IgA 72%, IgM 68%, C3 67%; u-serrado; suelo de la ampolla en salt-split.
Serología: ANA positivo 99-100%, anti-dsDNA 82-90%, hipocomplementemia 89-100%.
Cómo distinguirlo de la EBA: subtipado de IgG. IgG2 e IgG3 → LES ampolloso IgG1 e IgG4 → EBA
Por su infiltrado neutrofílico, el lupus ampolloso responde a dapsona, alternativa más segura que el corticoide sistémico en casos leves; rituximab en refractarios.

Dermatitis herpetiforme — cómo no perderla

IFD granular o fibrilar de IgA en la membrana basal y las papilas dérmicas; también perivascular o en el músculo erector del pelo. Microabscesos neutrofílicos papilares.
Técnica de biopsia: afeitado amplio, porque las lesiones son «salteadas» entre papilas y aumenta el rendimiento. Si no hay lesión primaria, la IFD puede tomarse de piel clínicamente normal.
Serología: IgA anti-transglutaminasa epidérmica (TG3) y tisular (TG2), antiendomisio; HLA-DQ2/8 presente en el 95%; panel celiaco.
Perla: pensar en dermatitis herpetiforme ante «urticaria neutrofílica» recurrente en codos, rodillas, región lumbar y glúteos.

Diagnóstico diferencial de la ampolla

Ampollas en el neonato y el lactante

Entidad	Clave clínica	Clave histológica
PA neonatal	Raro, por anticuerpos maternos	Ampolla subepidérmica con eosinófilos ± espongiosis eosinofílica
Impétigo ampolloso	Toxina exfoliativa anti-Dsg1	Acantólisis subcórnea, cocos grampositivos
Herpes	VHS es la infección viral neonatal más frecuente	Vesícula intraepidérmica con acantólisis, cromatina marginada, multinucleación, neutrófilos
Incontinentia pigmenti	Vesículas siguiendo líneas de Blaschko al nacer	Espongiosis eosinofílica + vesículas intraepidérmicas + células disqueratósicas (la disqueratosis la separa de la sarna)
Sarna	Vesículas/ampollas palmoplantares en el lactante (no en el neonato)	Espongiosis eosinofílica, inflamación profunda, ácaros/huevos/heces en el estrato córneo; sin disqueratosis

La incontinentia pigmenti obliga a derivación oftalmológica (afectación ocular 20-80%: hipervascularización retiniana con riesgo de desprendimiento en la infancia); SNC 30%; dientes y uñas distróficas.

Ampolla hemorrágica y púrpura retiforme: no es una ampollosa autoinmune

Entidad	Pista clínica	Acción
Calcifilaxis	Dolor extremo, enfermedad renal terminal	Evitar hipercalcemia; tiosulfato sódico
Émbolos de colesterol	«Dedo azul», tras procedimiento vascular o anticoagulación	Soporte, antiagregación, estatinas
Crioglobulinemia monoclonal	Mieloma o linfoproliferativo	Proteinograma en suero y orina
Émbolo de ácido hialurónico	Tras relleno o inyección intraarticular	Hialuronidasa inmediata
Necrosis por warfarina	Muslos, nalgas y mamas, primeros días de tratamiento	Suspender warfarina, vitamina K, concentrado de proteína C
Vasculitis de vaso mediano	Nódulos, livedo, púrpura retiforme, ampollas hemorrágicas grandes, úlceras	Biopsia profunda hasta el tejido celular subcutáneo

Mucositis grave con lesiones «jugosas»: el diferencial que se olvida

	LES	Síndrome de Sweet	RIME / EM	SJS
Fiebre	Sí	Sí	±	Sí
Lesión	Pápulas jugosas en cabeza/cuello	Pápulas jugosas en cabeza/cuello	Dianas (a veces jugosas)	Dianas atípicas maculares
Síntomas	Artralgias	Artralgias	Mialgias	Mialgias
Laboratorio	↑VSG/PCR, leucopenia, ↓C3, anti-dsDNA y antihistona altos	↑VSG/PCR, leucocitosis	—	—
Mucosa	Úlceras orales habitualmente indoloras	Mucositis dolorosa	Mucositis dolorosa	Mucositis dolorosa

Conocer la variante histológica criptococoide del Sweet (simula criptococo). La hidralazina puede desencadenar la tríada Sweet + lupus + vasculitis.

Errores frecuentes

Lo que hay que dejar de hacer en ampollosas autoinmunes

1) No pedir estudio inmunopatológico: es el mayor error posible. 2) Enviar la muestra de IFD en formol en vez de medio de Michel. 3) Tomar la IFD de piel lesional en lugar de perilesional normal. 4) Descartar penfigoide porque no hay ampollas: hasta el 37% debuta sin ellas y el retraso medio es de 28 meses. 5) Aceptar una IFD negativa con sospecha alta sin pedir IFI/ELISA ni repetir la biopsia (en IgA lineal la primera IFD puede ser falsamente negativa). 6) No pedir salt-split ni el patrón de serración: triplica el diagnóstico de EBA. 7) Excluir EBA por serología negativa (solo positiva en el 50%). 8) Confiar en el ELISA NC16A estándar en el penfigoide de mucosas: la mitad de los anti-BP180 escapa. 9) No solicitar anti-laminina 332 con reactividad dérmica o afectación ocular, y con ello no cribar el cáncer. 10) Ver al paciente con penfigoide de mucosas una sola vez en oftalmología: el 42% desarrolla afectación ocular con mediana de 4 años. 11) Iniciar prednisona 1 mg/kg/día en un PA: mortalidad de hasta el 40% al año. 12) Usar rituximab en el pénfigo como rescate y no de entrada, o añadir infusiones de mantenimiento más allá de los 18 meses. 13) No monitorizar el ELISA anti-Dsg cada 4-6 meses tras rituximab. 14) Interpretar como brote de pénfigo lo que es una sobreinfección herpética (fisuras, costras hemorrágicas, erosiones lineales o de bordes angulados, VSG alta). 15) Retirar automáticamente la gliptina o el diurético a un anciano sin ponderar el riesgo de esa retirada. 16) Suspender el anti-PD-1 en un PA leve-moderado que se controla con corticoide tópico. 17) Poner rituximab a un anciano frágil con PA antes de haber usado corticoide tópico, omalizumab o dupilumab (mortalidad 9-30%). 18) Reducir la dosis de omalizumab al mejorar: la recaída es la norma. 19) Prescribir dapsona sin G6PD previa, o azatioprina sin TPMT. 20) No dar profilaxis (IBP, vitamina D, protección ósea, cotrimoxazol) al paciente con corticoide oral prolongado. 21) No vacunar por miedo al brote: el riesgo es del 10% y la latencia, corta.

Lupus, dermatomiositis, morfea y vitíligo

Cuatro decisiones concentran casi todo el rendimiento de esta consulta: reclasificar como dermatomiositis lo que llega etiquetado de lupus, buscar el fármaco culpable en todo LECS nuevo, no perder ocho semanas con un tratamiento tópico que no responde en morfea y evaluar actividad antes de decidir nada en vitíligo. Las novedades terapéuticas de 2024 (anifrolumab, deucravacitinib, IVIG aprobada en DM, dazukibart) cambian el orden de la escalera, no solo el final.

Lupus eritematoso cutáneo: clasificación y riesgo de enfermedad sistémica

El diagnóstico de LEC exige correlación clínico-patológica: la dermatitis de interfase de la biopsia es compartida con dermatomiositis, EICH liquenoide y erupciones liquenoides medicamentosas. No aceptar un diagnóstico específico solo por la biopsia.

Subtipo	Comportamiento	Implicación práctica
LED localizado LE hipertrófico Paniculitis lúpica LE túmido	Asociados a enfermedad solo cutánea	Seguimiento clínico; cribado analítico básico
LED generalizado LECS LEC agudo Lesiones LE-inespecíficas	Asociados a enfermedad sistémica	Cribado sistémico y seguimiento estrecho

20% de los pacientes tienen más de un subtipo; al inicio la clasificación puede ser imposible. Seguir a todo LEC por posible evolución a sistémico: no hay guías de consenso sobre cadencia.
Criterios EULAR/ACR 2019 de LES: alopecia no cicatricial 2 puntos, úlceras orales 2, LECS o LED 4, LEC agudo 6. Exigen ANA positivo como entrada, pero 7,4% de los LES de la cohorte de Werth son ANA negativos → pacientes con LEC y rasgos sistémicos quedan fuera de los criterios, de los ensayos y del acceso a los fármacos aprobados para LES.

Criterios de clasificación de LED (Elman, JAMA Dermatol 2020)

Rasgo clínico	Puntos
Cicatriz atrófica	3
Localización en concha auricular	2
Predilección por cabeza y cuello	2
Discromía	1
Hiperqueratosis / tapones foliculares	1
Color eritemato-violáceo	1

≥5 puntos: sensibilidad 84,1% / especificidad 75,9%. ≥7 puntos: sensibilidad 73,9% / especificidad 92,9%.

Factores de riesgo de progresión de LED a LES

DLE generalizado, artralgias o artritis, telangiectasias periungueales, anemia, leucopenia, VSG elevada, ANA a título alto y —dato reciente— edad <25 años y fototipo V-VI. Con cualquiera de ellos, intensificar el seguimiento analítico.

Cribado sistémico de partida

Hemograma (citopenias)
Bioquímica con perfil hepático
Orina con sedimento y cociente proteína/creatinina
VSG
ANA con título y patrón
ENA: anti-Ro/SSA y anti-La/SSB (LECS), anti-Sm, anti-RNP
Anti-dsDNA, C3 y C4
Anticuerpos antifosfolípido si se plantea talidomida/lenalidomida

LECS inducido por fármacos

Regla práctica

20-30% de los LECS de nuevo diagnóstico tienen un desencadenante farmacológico, y la proporción es probablemente mayor por encima de los 50 años. En todo LECS nuevo hay que revisar el listado completo de medicación antes de escalar tratamiento.

Grupo	Fármacos concretos
Antihipertensivos	Tiazidas (HCTZ), calcioantagonistas, IECA (cilazapril, captopril, lisinopril), betabloqueantes (acebutolol, oxprenolol, timolol tópico)
Antifúngicos	Terbinafina, griseofulvina
Antisecretores	IBP (omeprazol, lansoprazol…), ranitidina
Oncológicos	Inhibidores de checkpoint (ipilimumab, nivolumab), docetaxel, paclitaxel, anastrozol, 5-FU, hidroxiurea
Biológicos e inmunomoduladores	Anti-TNF, abatacept, rituximab, interferón α/β/γ
Otros	AINE (piroxicam, naproxeno), estatinas, cinarizina, ticlopidina, procainamida, fenitoína, D-penicilamina, fertilizantes y pesticidas

Cronología histórica de la descripción: HCTZ (1985) → calcioantagonistas (1988) → terbinafina (1992) → IBP (2012). Ninguno tiene una tasa alta de reacción: son fármacos muy prescritos, no muy alergénicos.

Clínica: pápulas eritematosas que confluyen en placas anulares o psoriasiformes fotodistribuidas, incluso sin exposición solar reciente. En piernas, lesiones purpúricas que imitan una vasculitis de vaso pequeño.
La biopsia no distingue el LECS inducido del idiopático; tampoco la serología (ANA moteado, anti-Ro y anti-La altos en ambos).
Existen pacientes exacerbados secuencialmente por varios fármacos (HCTZ → lisinopril → golimumab → omeprazol).
El LEC inducido difiere clínica, serológica y etiológicamente del LES inducido por fármacos: no son la misma entidad.

Qué hacer ante la sospecha de LECS por fármacos

1
Listar los fármacos sospechosos por orden de probabilidad (ejemplo real: omeprazol > amlodipino > metoprolol > simvastatina).
2
Retirar solo el más probable, no todos, y pactar el sustituto con el prescriptor (en el caso: omeprazol → famotidina). Retirarlo todo a la vez impide identificar al culpable y genera conflicto con primaria.
3
Tratamiento sintomático simultáneo: corticoides tópicos, antipalúdicos y, si es muy extenso, un ciclo corto de corticoide sistémico.
4
Advertir de que algunos pacientes quedan con enfermedad «despertada» que no remite tras la retirada. Anotar el fármaco como contraindicado y avisar a pacientes con LE o fotosensibilidad conocidos.

Escalera terapéutica del lupus cutáneo

Secuencia de decisión en LEC

1
Base innegociable: fotoprotección (evitación, filtro de amplio espectro, ropa), dejar de fumar —el tabaco define el LEC refractario— y retirar fármacos inductores.
2
Tópicos e intralesionales: corticoides tópicos e intralesionales, tacrolimus o pimecrolimus en cara y pliegues.
3
Antipalúdicos como primer sistémico: hidroxicloroquina; si respuesta parcial, añadir quinacrina (no sustituir).
4
Punto de decisión moderno: ante fallo de antipalúdicos ya no se pasa obligatoriamente a inmunosupresor clásico. Anifrolumab se está reubicando alto en el algoritmo, junto a antipalúdicos y por encima de MTX/MMF, con belimumab como alternativa.
5
Inmunosupresores: metotrexato o micofenolato.
6
Talidomida / lenalidomida en el LED refractario, con las precauciones de la caja de alerta.
7
Nunca: rituximab con la intención de tratar el LEC crónico.

Posologías y rendimiento

Fármaco	Pauta	Rendimiento y controles
Hidroxicloroquina	≤5 mg/kg/día de peso real, habitualmente 200-400 mg/día en 1-2 tomas	55% de respuesta. Control oftalmológico periódico. Valorar respuesta a los 2-3 meses
Quinacrina (añadida a HCQ)	Asociada, no sustitutiva	De los no respondedores a HCQ, 2/3 responden al añadirla. DESABASTECIDA prácticamente inaccesible por alerta de importación
Cloroquina	Alternativa a HCQ (no combinar ambas)	Misma familia; vigilancia oftalmológica
Metotrexato	SC, titulado hasta 25 mg/semana + ácido fólico 1 mg/día los días sin MTX	50% de los que precisan inmunosupresor responden
Micofenolato	500 mg/12 h → 1-1,5 g/12 h	Alternativa a MTX; útil si afectación renal concomitante
Anifrolumab (anti-receptor IFN tipo I)	300 mg IV cada 4 semanas	Aprobado para LES; off-label en LEC sin LES. Ver evidencia abajo
Belimumab (anti-BLyS)	Alternativa a anifrolumab	Beneficio cutáneo en el análisis conjunto de 5 fases 3 de LES; respuesta descrita tras 3 infusiones
Lenalidomida	5 mg/día	86% de respuesta completa (15 pacientes). Ver caja de alerta
Talidomida	Equivalente en indicación	Más neuropatía periférica que lenalidomida
Deucravacitinib (TYK2 oral)	3 mg/12 h (dosis más eficaz en el ensayo)	Datos de fase 2 en LES con afectación cutánea; ver evidencia abajo
Dapsona	Elección en el lupus ampolloso (infiltrado neutrofílico)	Más segura que el corticoide sistémico en casos leves; rituximab en refractarios

Anifrolumab: en pacientes con CLASI-A ≥10 basal (n=77), CLASI-50 al día 169 en 43,6% con 300 mg frente a placebo (OR 7,31); en fase 3, el doble de respondedores CLASI-50 que placebo. En TULIP-2, 49% alcanzó reducción ≥50% del CLASI vs 25% con placebo. Serie clínica: descenso medio de CLASI-A de 17,1 puntos (65,1%).

Deucravacitinib (PAISLEY, fase 2, LES activo con SLEDAI-2K ≥6): SRI(4) a la semana 32 58,2% con 3 mg/12 h vs 34,4% placebo (p=0,0006); en los pacientes con CLASI-A ≥10, CLASI-50 a la semana 48 del 69,6% vs 16,7% con placebo, con descenso de anti-dsDNA y ascenso de C4, y reducción obligada del corticoide a ≤7,5 mg/día en las semanas 8-20.

Talidomida y lenalidomida: qué comprobar antes y durante

Teratogenia (programa de prevención de embarazo tipo S.T.E.P.S.). Ictus y trombosis: evitar si hay anticuerpos antifosfolípido. Función tiroidea antes y durante el tratamiento (hipotiroidismo). Citopenias (neutropenia, trombopenia, anemia) y somnolencia. La lenalidomida produce menos neuropatía periférica que la talidomida.

Rituximab en lupus cutáneo: no

En LES con afectación cutánea, respuesta cutánea a 6 meses del 39%, pero desglosada: 43% en LEC agudo y 0% en LEC crónico. La respuesta se asocia a anti-RNP y anti-Ro negativos. Además se describieron brotes de novo de LECS/LECC en 12 pacientes sin enfermedad cutánea previa. No es un fármaco para el LEC crónico y puede inducirlo.

Pipeline a vigilar: iberdomida (derivado de lenalidomida; degrada Ikaros/Aiolos, ↓ células B y pDC, ↑ Treg) a 0,15 y 0,45 mg con mejoría de CLASI-A en LECC/LED a la semana 24; litifilimab (anti-BDCA2, depleción de pDC) con reducción de CLASI-A y de MxA epidérmico (respuesta = descenso ≥4 puntos de CLASI-A); daxdilimab (anti-ILT7); anti-TLR7/8. Problema recurrente: los fármacos aprobados para LES no suelen estar financiados para el LEC puro.

Dermatomiositis: diagnóstico y evaluación inicial

La confusión más frecuente: lupus que en realidad es dermatomiositis

La DM cumple con facilidad criterios de lupus (eritema malar, fotosensibilidad, ANA positivo, úlceras orales) y la biopsia con dermatitis de interfase es indistinguible del LEC. Clave clínica: el lupus respeta el surco nasolabial; la dermatomiositis lo afecta. Ante un «lupus» con afectación del surco nasolabial, pedir CPK y aldolasa, PFR con DLCO y cribado de neoplasia.

Los criterios ACR/EULAR 2017 incluyen 3 criterios cutáneos —heliotropo, pápulas de Gottron y signo de Gottron— y por eso permiten clasificar la DM amiopática, que los criterios de Bohan y Peter no identifican.
Epidemiología: distribución bimodal (5-14 y 45-64 años), mujeres 2-3×, más frecuente en afroamericanos. El curso cutáneo no sigue necesariamente al muscular ni al visceral.
Biopsia cutánea con interfase en >80%; no hay patrón oro: el diagnóstico es clínico con correlación patológica.

Evaluación de una DM de novo

1
Anamnesis dirigida: artralgias, debilidad proximal, disfagia, disnea. Matiz útil: en DM la disfagia es «bulto/atragantamiento» (esófago superior); en esclerosis sistémica u overlap, «la comida se queda atascada» (esófago inferior).
2
Enzimas musculares: CPK y aldolasa, y atención a la ALT (una transaminasa alta puede ser de origen muscular). Si no hay síntomas musculares y las enzimas son normales → no hacer más estudio muscular.
3
Si hay síntomas o enzimas elevadas → RM o EMG. Si la piel es típica no hace falta biopsia muscular para confirmar.
4
PFR con DLCO a todos; TCAR si las PFR son anormales o el anticuerpo lo exige. Completar con estudio de deglución y ecocardiograma.
5
Panel extendido de anticuerpos de miositis (ver 10.5): decide el cribado pulmonar y el oncológico.
·
Antes de inmunosuprimir: analítica de cribado y actualizar vacunas, incluida la gripal.

Qué exacerba una dermatomiositis

Fármacos: hidroxiurea, anti-TNF, estatinas.
Suplementos herbales inmunoestimulantes, que el paciente no considera medicación: espirulina, alga verde-azul (Aphanizomenon), clorela, equinácea, alfalfa; polvos tipo IsaLean/Herbalife asociados a inicio o brote.
Vacuna COVID: de los pacientes que se exacerbaron, 20% tras la 1.ª dosis, 82% tras la 2.ª y 4% tras la 3.ª; mediana de 7, 14 y 18 días respectivamente.
Preguntar por TODAS las fuentes de UV, no solo el sol: unas lámparas UV para reptiles en el domicilio mantuvieron activa una DM TIF1γ+ pese a micofenolato 1 g/12 h; resolvió al retirarlas.
Descrita DM inducida por sífilis (NXP2+, RPR 1:16, inmunohistoquímica de T. pallidum en cuero cabelludo): tratar con penicilina IM y repetir RPR a los 3-6 meses.

Anticuerpo-fenotipo y cribado de neoplasia

Anticuerpo	Claves clínicas	Riesgo dominante y acción
MDA5	DM clínicamente amiopática; pápulas/máculas violáceas palmares que ulceran, alopecia «apolillada», artritis simétrica, fiebre, transaminitis, ferritina elevada	EPI rápidamente progresiva, neumomediastino/neumotórax → TCAR y PFR/DLCO inmediatos, derivar a Neumología. Tratamiento: micofenolato ± JAKi
TIF1γ (p155/140)	Caucásicos, mujeres; variantes hiperqueratósicas/psoriasiformes; CK más baja y CDASI más alto; áreas de alto índice UV	Neoplasia en todas las cohortes (edad, tabaco) → cribado oncológico intensivo. Menos EPI, Raynaud y artritis
NXP2 (MJ, MORC3)	~11% de adultos, más varones; disfagia alta, mialgia, edema distal, calcinosis; CDASI bajos	Máximo riesgo de sonda nasogástrica y neumonía aspirativa; neoplasia en adultos; en DM juvenil, menor tasa de remisión
DM juvenil	Edad media 7,5 años	Emergencia: vasculopatía (GI con ulceración/perforación, retiniana, pulsos ausentes). No suele asociar neoplasia ni EPI; remisión en 2-5 años

Cribado de neoplasia en la DM del adulto

Riesgo de neoplasia ~20%, máximo el primer año y decreciente a los 3-5 años. Las guías 2023 recomiendan estratificar por riesgo: endoscopia y colonoscopia, mamografía, ecografía pélvica; en pacientes mayores o de alto riesgo (TIF1γ, NXP2), TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis; posible papel del PET. El cribado se repite durante los primeros años, no solo al diagnóstico.

Tratamiento de la dermatomiositis

Escalón	Pauta exacta
Fotoprotección	Filtro de amplio espectro SPF ≥70, ropa, evitación; retirar fuentes de UV domésticas
Tópicos	Triamcinolona pomada en tronco y extremidades, solución en cuero cabelludo; desonida en cara cada 12 h; clobetasol solución/pomada en refractarios; pimecrolimus o tacrolimus en cara; corticoide intralesional
Corticoide sistémico	Prednisona 1 mg/kg/día (pulsos IV si vasculopatía), con calcio, vitamina D, IBP y cotrimoxazol profiláctico durante todo el descenso
Antipalúdicos	Hidroxicloroquina 200-300 mg/día (hasta 200-300 mg/12 h en algunos casos); alternativas cloroquina y quinacrina. VIGILAR hepatotoxicidad: caso con transaminitis (AST 46, ALT 57), fiebre y artralgias atribuido a HCQ
Metotrexato	SC titulado hasta 25 mg/semana + ácido fólico 1 mg los demás días. Cambiar a azatioprina si neumonitis por MTX
Micofenolato	500 mg/12 h → 1-1,5 g/12 h
IVIG	Mensual (6 dosis en DM juvenil). APROBADA Octagam 10% tiene indicación aprobada por la FDA en DM (ensayo ProDERM), con beneficio cutáneo demostrado
Tofacitinib	5-10 mg/12 h (un caso pasó a 11 mg/día de liberación prolongada). Eficaz en enfermedad cutánea refractaria
Ruxolitinib	5 mg/12 h en DM refractaria
Rituximab	Evidencia de ayuda en músculo, no en piel
Otros	Ciclosporina, tacrolimus oral, inmunoglobulina subcutánea (fase 3), abatacept, tocilizumab, sifalimumab, naltrexona a dosis baja 5 mg/día

Tofacitinib 10 mg/12 h en DM refractaria: descenso medio del CDASI de 12 puntos y mejoría del prurito. Coherente con la fuerte firma de IFN tipo I en músculo, sangre y piel, correlacionada con el CDASI.

Dazukibart (PF-06823859, anti-IFN-β), fase 2: reducción del CDASI >5 puntos en el 100% (150 mg) y 96% (600 mg) frente al 35,7% con placebo. Fase 3 global en reclutamiento. También en desarrollo anti-IFN-β adicionales e inmunoglobulina subcutánea (Hyzentra, fase 3).

Tres seguridades que se olvidan en DM

1. Tromboembolismo: DM y polimiositis tienen riesgo de ETV 11,1 veces el de la población general, y la IVIG añade ~1,5% de riesgo trombótico (caso descrito de trombosis de seno cavernoso); mayor a más edad.
2. Vasculopatía retiniana: un paciente desarrolló vasculitis retiniana bilateral y oclusión de rama arterial al bajar la prednisona de 10 a 5 mg/día (mes 14). Un «flotador» nuevo en un paciente con DM vasculopática es una urgencia oftalmológica; en ese caso se subió a 60 mg/día.
3. Monitorización de JAKi: hemograma (linfopenia, neutropenia, anemia), función renal, transaminasas y perfil lipídico.

Morfea y esclerodermia localizada

Subtipos: circunscrita (superficial o profunda), lineal (tronco/miembro o cabeza), generalizada (≥4 placas >3 cm en ≥2 regiones anatómicas), pansclerótica y mixta.
Lo que la separa de la esclerosis sistémica: ausencia de esclerodactilia, de Raynaud y de alteraciones capilaroscópicas. En cambio, malestar, fatiga, artralgias, mialgias y autoanticuerpos sí son frecuentes en morfea y no deben reetiquetar al paciente.
Historia natural: cada placa se ablanda en 3-5 años, pero aparecen placas nuevas a lo largo de la vida. Esto marca la conversación con el paciente y la duración del seguimiento.
Autoinmunidad concomitante y familiar aumentada: artritis reumatoide, tiroiditis, esclerosis múltiple, DM1 y, en la cohorte All of Us, dermatitis atópica, tiroiditis autoinmune, celiaquía, liquen plano, psoriasis, LES y vitíligo.

Cribado obligado en morfea

Examen oftalmológico si hay afectación de cabeza o cuello. RM cerebral si hay afectación de cabeza/cuello Y síntomas neurológicos. Exploración genital para descartar liquen escleroso en toda morfea: sin tratar conlleva riesgo de carcinoma epidermoide.

Actividad: cómo medirla

Ecografía Doppler color frente a histología: sensibilidad 100%, especificidad 98,8%, VPP 95,7%, VPN 100%. Es la herramienta más rentable para decidir si una placa sigue activa.
CXCL9 sérico elevado se asocia a enfermedad activa y extensa.
Escalas: LoSCAT (con limitaciones), MAM (Morphea Activity Measure, pediátrica), LoTSS, LoSQI (calidad de vida pediátrica); estereofotogrametría 3D en morfea craneofacial e imagen multiespectral.

Patogenia con consecuencia práctica: el transcriptoma de la morfea muestra desregulación Th1 mediada por IFN-γ con pocas vías de fibrosis, y agrupa con el subgrupo inflamatorio de la esclerosis sistémica; la piel no afecta es normal (a diferencia de la esclerosis sistémica). No hay diferencias por subtipo, y el borde inflamatorio y el centro esclerótico comparten la misma firma inflamatoria: la enfermedad es inflamatoria, y por eso responde a inmunomodulación, no a antifibróticos.

Algoritmo terapéutico con revisión a 8 semanas

1
Morfea en placas limitada → tacrolimus 0,1% pomada 2×/día. Sin respuesta a las 8 semanas → fototerapia localizada (UVA1, PUVA, NB-UVB según disponibilidad) o calcipotriol/betametasona 1-2×/día, calcipotrieno ocluido 2×/día, o imiquimod 3×/semana.
2
Morfea lineal facial o que cruza una articulación (riesgo funcional y estético) → MTX + corticoide sistémico de entrada. Sin respuesta a las 8 semanas → fototerapia → cambiar a micofenolato.
3
Morfea generalizada sin contracturas → fototerapia primero (mejor perfil de seguridad que el MTX). Sin respuesta a las 8 semanas → MTX + corticoide sistémico → sin respuesta a 8 semanas → micofenolato.

Tratamiento	Pauta exacta	Resultado
Tacrolimus 0,1%	2×/día, 12 semanas	Mejoría significativa frente a emoliente (ECA, n=10)
Imiquimod	3×/semana en adultos; 3-5×/semana en niños	Mejoría de eritema e induración a 6 meses; mejoría ecográfica en niños
Calcipotriol + betametasona	1-2×/día	Menor actividad en 5/6
UVA1 dosis baja	20 J/cm² por sesión, total acumulado 600-800 J/cm²	90% mejoraron (9 estudios, n=121)
PUVA / UVA banda ancha	PUVA 43-244 J/cm² acumulados; UVA 5-20 J/cm²/sesión (total 100-400)	80% y 77% de respuesta al menos aceptable
MTX adultos	15 mg/semana, solo o con pulsos IV de metilprednisolona	Mejoría del skin score, de la tirantez y del grosor ecográfico
MTX niños	0,3-1 mg/kg/semana + pulsos IV de metilprednisolona o prednisona oral 2 mg/kg/día en descenso hasta 0,25 mg/kg/día	9/10 mejoraron; mejoría de mLoSSI y PGA-A. En ECA juvenil frente a placebo, menos recaídas a 1 año
Micofenolato	600-1200 mg/m² cada 12 h (juvenil refractaria a MTX)	10/10 respondieron

Lo que no funciona

Calcitriol oral: en el ECA el placebo fue superior al calcitriol. IFN-γ intralesional o SC: sin cambio a 18 semanas. No perder tiempo con ninguno de los dos.

Tercera línea y enfermedad «quemada»: seguir los datos de imatinib, tocilizumab, abatacept (morfea profunda y juvenil refractaria) y JAKi (tofacitinib con regresión clínica e histológica en casos); tocilizumab en pansclerótica juvenil. Para la secuela sin actividad: injerto de grasa autóloga / células madre adiposas —con efecto antiinflamatorio y antifibrótico, utilizable incluso en fase activa y en niños—, cranioplastia e implantes.

Liquen plano y liquen planopilar como enfermedad sistémica

El liquen plano y el liquen planopilar se están recaracterizando como dermatosis con comorbilidad sistémica, no como enfermedades exclusivamente cutáneas; es una línea de trabajo abierta y todavía sin listado de comorbilidades consensuado.
Dato de apoyo desde el otro lado: el liquen plano figura entre las enfermedades autoinmunes sobrerrepresentadas en pacientes con morfea (junto a tiroiditis autoinmune, celiaquía, psoriasis, LES y vitíligo). Del mismo modo, en el liquen planopilar la autoinmunidad concomitante es frecuente: Hashimoto/hipotiroidismo, vitíligo, lupus discoide y sistémico, Sjögren, artritis reumatoide y polimiositis.
Consecuencia práctica: ante un LP o LPP, hacer anamnesis autoinmune dirigida y solicitar al menos TSH, y ampliar el estudio según los síntomas; y ante una alopecia cicatricial de patrón marginal, recordar el diferencial con alopecia areata ofiásica y alopecia por tracción.
Liquen plano penfigoide: variante que solapa con las ampollosas, en pacientes más jóvenes que el penfigoide clásico; puede evolucionar a penfigoide nodular (tipo prurigo, con anti-NC16A de BP180). Caso tratado con ciclosporina + prednisolona. Un patrón liquenoide con lesiones ampollosas obliga a pedir inmunofluorescencia.
El infiltrado liquenoide es también el terreno de la EICH crónica: la biopsia sirve para diagnosticar cuando la clínica es dudosa, pero no grada la gravedad (sin asociación entre gradación clínica e histológica).

Vitíligo

Diagnóstico diferencial de la hipopigmentación

Entidad	Claves que la identifican
Vitíligo	No hay necesariamente ausencia de melanocitos: quedan algunos viables (feomelanina > eumelanina) capaces de repigmentar desde epidermis o folículo. Linfocitos dérmicos: lesional > perilesional. IHQ: MART-1 es el marcador aceptable; MITF puede ser negativo en piel perilesional; HMB45 está ausente en piel repigmentada tras injerto; S100 tiñe también histiocitos
Hipomelanosis guttata idiopática	Pérdida de crestas (98%), estrato córneo en cesta (85%), *áreas «salteadas» (skip) de melanina retenida (72%)* —el rasgo que la separa del vitíligo—, sin infiltrado significativo (72%); melanocitos disminuidos, no ausentes
Nevus depigmentosus	Hiperortoqueratosis; sin cambios en los linfocitos dérmicos entre lesional y perilesional
Micosis fungoide hipopigmentada	Máculas en tronco y extremidades proximales con escama mínima; epidermotropismo con mínima respuesta epidérmica, linfocitos alineados en la unión con halo, fibrosis papilar «en alambre», atipia leve; CD8 > CD4 en la población epidermotrópica; clonalidad por NGS mejor que por PCR cuando el infiltrado es escaso
Otros simuladores	Vitíligo inflamatorio, EICH, liquen planopilar, pitiriasis liquenoide crónica

Error a evitar

Una hipopigmentación en tronco de un paciente de piel oscura con infiltrado escaso no es automáticamente vitíligo: pedir CD4/CD8 y estudio de clonalidad por NGS para no dejar pasar una micosis fungoide hipopigmentada.

Marcadores de actividad (y cuándo condicionan la cirugía)

Importa porque la enfermedad activa responde mejor al tratamiento médico, pero la cirugía exige 6-18 meses de estabilidad. La biopsia debe ser perilesional, dentro de 0,6 mm del borde.

Hallazgo	Interpretación
Linfocitos T CD8+ aumentados en epidermis y dermis superficial	Enfermedad activa → mal pronóstico para injerto. Su número no se correlaciona con el grado de actividad
FOXP3+ (Treg) disminuidos	Activa → mal pronóstico para injerto
CD45RO+ (T memoria) ausentes	Estable → buen pronóstico para injerto
Tirosinasa y HMB45 positivos en piel lesional	Buen indicador de respuesta a UVB-NB
NLRP1 e IL-1β aumentados	Vitíligo no segmentario activo
Células de Langerhans aumentadas	Áreas hipopigmentadas del vitíligo tricrómico (activas)

Cribado autoinmune: no sistemático. Guiado por edad y síntomas: TSH ± hemograma y ANA.

Tratamiento

Ruxolitinib crema: vitíligo no segmentario, ≥12 años, 2×/día hasta un máximo del 10% de superficie corporal. Mejor respuesta en zonas fotoexpuestas; respuesta lenta —advertirlo para evitar abandonos—. RECUADRO NEGRO heredado de la clase; la ficha desaconseja combinarlo con biológicos o inmunosupresores.
Fototerapia como columna vertebral en enfermedad extensa, combinada con tópicos.
Polypodium leucotomos oral como coadyuvante: seguro a cualquier edad, cápsulas abribles sobre comida o zumo; potencia la fototerapia en vitíligo y psoriasis.
Minipulsos de corticoide en enfermedad rápidamente progresiva.
Mantenimiento tras repigmentar, el paso que más se olvida: tacrolimus 2×/día, 2 días por semana → la recurrencia baja del 30% al 10%.
Salud mental: cribar depresión con el PHQ-2 (2 preguntas, 0-3; ≥3 = positivo) y, si es positivo, escalar tratamiento y derivar.

Dieta y suplementos

Racional: el estrés oxidativo (ROS) participa en la patogenia, de ahí el interés en antioxidantes como adyuvantes de la fototerapia, nunca como tratamiento único.
No hay ningún ensayo aleatorizado de dieta en vitíligo; se ha postulado asociación de la gravedad con síndrome metabólico y sedentarismo.
Evaluados con resultados variables y sin dosis validadas: vitaminas C, D, E, B12, ácido fólico, ácido alfa-lipoico; zinc, cobre, selenio; Ginkgo biloba, khellin, Polypodium leucotomos, curcumina, Phyllanthus emblica, carotenoides, cantaxantina, Nigella sativa; dieta sin gluten, té verde y L-fenilalanina.
Mensaje al paciente: pueden acompañar a la fototerapia, no sustituirla, y la evidencia es escasa.

Sustancias químicas que inducen vitíligo (leucodermia química)

Rododendrol en cosméticos (al 2%)
Tintes de pelo
Resinas y algunos adhesivos
Detergentes
Conservantes del cuero
Imiquimod
Interferón
Quimioterápicos

Rododendrol: el modelo de leucodermia química

Miles de casos de vitíligo inducido, publicados en la literatura japonesa en 2016 (serie de 149 casos), con episodios de vitíligo rápido desde 2009. Es un compuesto fenólico similar a otros agentes despigmentantes. La mayoría se resolvió al suspenderlo, pero algunos pacientes progresaron a vitíligo vulgar pese a la retirada. En Japón los cosméticos con rododendrol se retiraron en 2013, pero productos de venta libre con compuestos fenólicos similares siguen disponibles en muchos países asiáticos y africanos → en todo vitíligo de inicio brusco, preguntar por productos tópicos y cosméticos utilizados y por la historia de viajes y compras.

Despigmentación terapéutica (vitíligo extenso en el que no se logra repigmentar)

Protocolo con MBEH (monobencil éter de hidroquinona)

1
Selección psicológica del paciente primero. Muchos pacientes con vitíligo tienen depresión subyacente; uniformar el tono puede ser beneficioso, pero el asesoramiento y la selección adecuada son imprescindibles antes de indicarla.
2
Prueba en área pequeña: MBEH al 20% en el antebrazo, en una zona del tamaño de una moneda, 2 veces al día (mañana y tarde), NUNCA al acostarse.
3
Contar con dermatitis de contacto irritativa, que es muy frecuente. Una vez tolerada la zona de prueba, extender a superficies mayores; escalar a 40% o a formulación magistral a otros porcentajes según tolerancia y respuesta.
4
Fotoprotección de por vida: sombrero de ala ancha y filtro de amplio espectro.
·
Qué informar: el pelo puede despigmentarse; los ojos no se despigmentarán.
·
Repigmentación paradójica: tratarla con MBEH a mayor concentración, nitrógeno líquido, microdermabrasión o peelings.

Dato experimental a tener en cuenta si se combinan tópicos: el ácido retinoico sinergiza con el MBEH potenciando su efecto melanocitotóxico.

Errores frecuentes en esta consulta

Los diez que más cuestan

1. Diagnosticar lupus por la biopsia sin correlación clínica y pasar por alto una dermatomiositis (surco nasolabial afectado).
2. No pedir PFR con DLCO ni panel de anticuerpos en una DM, y perder una EPI por MDA5.
3. Hacer el cribado oncológico de la DM solo al diagnóstico: el riesgo es máximo el primer año y persiste 3-5 años.
4. Escalar inmunosupresión en un LECS sin revisar antes IBP, tiazidas, calcioantagonistas y terbinafina.
5. Retirar todos los fármacos sospechosos a la vez, sin pactar sustituto con el prescriptor.
6. Usar rituximab para un LEC crónico (0% de respuesta, y puede inducir brotes).
7. Prescribir lenalidomida sin comprobar anticuerpos antifosfolípido ni función tiroidea.
8. Mantener un tópico en morfea más de 8 semanas sin respuesta, o tratar una morfea lineal facial con tópicos en lugar de MTX + corticoide.
9. No explorar los genitales en una morfea (liquen escleroso no tratado = riesgo de carcinoma epidermoide).
10. Indicar injerto en un vitíligo activo o no pautar tacrolimus 2 días/semana tras repigmentar (recurrencia 30% frente a 10%).

Vasculitis, granulomatosas y urgencias

Tres reglas resumen esta sección: en púrpura palpable, la morfología decide el calibre del vaso y el calibre decide el estudio; en púrpura retiforme no hay nada bueno en el diferencial y el reloj corre; y en un exantema medicamentoso, tres preguntas separan lo banal de lo que mata. El error más caro no es pedir poco ni pedir mucho: es escalar inmunosupresión sobre un diagnóstico no confirmado por biopsia.

Vasculitis cutánea: la morfología predice el calibre del vaso

Calibre	Entidades (Chapel Hill 2012)	Morfología cutánea esperable
Pequeño	Vasculitis cutánea de vaso pequeño (leucocitoclástica): idiopática, infecciosa, medicamentosa, por conectivopatía. Tipos especiales: vasculitis IgA (Schönlein-Henoch), vasculitis urticarial, edema hemorrágico agudo del lactante, eritema elevatum diutinum	Púrpura palpable (no blanqueable), pápulas urticariales, pústulas, vesículas, petequias, lesiones tipo eritema multiforme. Predominio en zonas declives (MMII) y de presión (línea del calcetín). Nervios respetados
Pequeño y mediano	Crioglobulinémica (tipos II y III) Asociada a ANCA: GPA, MPA, EGPA	Púrpura palpable + signos de vaso mediano
Mediano	Poliarteritis nodosa (cutánea «benigna» o sistémica)	Nódulos subcutáneos de 5-10 mm siguiendo trayectos vasculares, livedo reticularis, púrpura retiforme, ampollas hemorrágicas grandes, úlceras/necrosis estrellada, necrosis digital, mononeuritis múltiple (pie/muñeca caída)
Grande	Arteritis temporal, Takayasu	—

Perla que cambia el estudio

Si coexisten púrpura palpable + manifestaciones de vaso mediano (retiforme, nódulos, livedo, úlceras) → sospechar vasculitis ANCA o crioglobulinémica (solapamiento pequeño/mediano) y hacer de entrada el estudio de esas entidades. Si solo hay vaso mediano → PAN.

El calibre predice también el órgano: glomerulonefritis con cilindros hemáticos en vaso pequeño y pequeño-mediano (LCV, IgA, ANCA, crio); hipertensión renovascular sin hematuria en PAN (vaso mediano); mononeuritis múltiple en vaso mediano, no en vaso pequeño.
«Vasculitis de vaso pequeño de la piel» es un síntoma, no un diagnóstico. Solo puede llamarse «limitada a la piel» tras excluir afectación renal, articular y GI y enfermedad subyacente; un paciente inicialmente cutáneo puede hacerse sistémico después → seguimiento estrecho.

Estudio DCVAS (1.184 pacientes con vasculitis ANCA): los que tenían afectación cutánea presentaron más manifestaciones sistémicas graves —glomerulonefritis, hemorragia alveolar, mononeuritis— con HR 2,0 en GPA y EGPA (no en MPA). La piel tiene valor pronóstico.

Etiología de la vasculitis de vaso pequeño (serie de 440 pacientes, JAAD 2023)

Distribución global	Dentro de la limitada a piel
80% limitada a piel 12% vasculitis IgA 3% conectivopatía (LES, Sjögren, AR) ~1-2% crioglobulinémica, GPA, EGPA, otras	60% idiopática 30% fármacos — antibióticos, sobre todo betalactámicos; también vancomicina y cefepima; casi cualquier fármaco o excipiente 10% infección — IVRS, estreptococo grupo A, VHC 2% neoplasia (hematológica o sólida; <5% del total)

La vasculitis puede ser la forma de presentación de un LES o un Sjögren, y en esos casos se asocia a más afectación interna.

Confirmación diagnóstica: cómo y dónde biopsiar

«¿Necesito biopsiar una púrpura palpable evidente?» → SÍ, siempre

1
Elegir la lesión por su edad: bien establecida pero reciente, de 24-48 h (1-2 días). Las lesiones son dinámicas: el momento y la localización son críticos. Una lesión demasiado antigua solo muestra cambios inespecíficos.
2
Elegir la profundidad por la morfología: si hay nódulos, livedo, púrpura retiforme o úlceras (sospecha de vaso mediano/PAN), la biopsia debe llegar hasta el tejido celular subcutáneo — punch profundo o biopsia incisional, no afeitado.
3
Añadir SIEMPRE IFD en lesión fresca en toda sospecha de vasculitis de vaso pequeño. Es la única forma de identificar la vasculitis IgA, que cambia el seguimiento.
4
Leer la letra pequeña del informe: el diagnóstico exige leucocitoclasia + necrosis fibrinoide. Desconfiar de informes que solo describen «leucocitoclasia» o «neutrófilos perivasculares» sin necrosis fibrinoide: la vasculitis es el grupo de correlación clínico-patológica por excelencia.

Hallazgo en IFD	Significado y consecuencia
IgA perivascular	Vasculitis IgA (sensibilidad/especificidad ≈ 85%) → mayor afectación renal, GI y articular. Obliga a monitorizar orina y TA 1-6 meses
IgM	Puede correlacionar con afectación renal o crioglobulinemia
C3 o IgG en la unión dermoepidérmica (banda lúpica)	Sugiere vasculitis urticarial hipocomplementémica y LES subyacente → pedir C3/C4, ANA, anti-dsDNA

Estudio mínimo obligatorio: ni de más ni de menos

Las dos trampas simétricas

Pedir demasiado poco: ignorar los síntomas por aparatos o no pedir sistemático de orina con sedimento — la glomerulonefritis puede ser asintomática y cambia el manejo.
Pedir demasiado: ANA o anticuerpos antifosfolípido a título bajo que nunca debieron pedirse, que confunden y generan tratamientos innecesarios.

Algoritmo analítico escalonado en vasculitis de vaso pequeño

1
Episodio inicial, presentación sencilla, anamnesis por aparatos negativa: solo hemograma, bioquímica básica y sistemático de orina con sedimento (microscopía). El sedimento urinario es la prueba más importante — buscar cilindros hemáticos y hematíes dismórficos.
2
Desencadenante no claro, síntomas sistémicos, o lesiones crónicas/recurrentes: añadir perfil hepático + VHB, VHC, VIH, ASLO + ANA y factor reumatoide (el FR criba artritis reumatoide y es subrogado de crioglobulinas mixtas: «las crioglobulinas del pobre»).
3
Segundo nivel: C3/C4 (bajos en vasculitis urticarial hipocomplementémica y LES = más afectación sistémica y peor pronóstico), ANCA (confirmar siempre por ELISA PR3/MPO), crioglobulinas, proteinograma/inmunofijación.
4
Dirigido por la clínica: sangre oculta en heces si dolor abdominal; Rx/TC de tórax si tos o disnea; angio-TC si sospecha de PAN sistémica; si hay lesiones de vaso mediano (retiforme), estudio de crioglobulinas, ANCA y PAN de entrada.

Rendimiento real de las pruebas en vasculitis biopsiada (series Harvard/Penn, JAAD 2020): VSG/PCR rara vez son normales (~10%) → no sirven para cribar enfermedad sistémica (están elevadas en la enfermedad puramente cutánea y pueden ser normales en la sistémica). ANCA y proteinograma anormales en ~5%. Radiología de cribado positiva en ~5%, con sensibilidad 18,5%.

Anamnesis por aparatos dirigida (qué preguntar y qué pedir si es positivo)

Sistema	Síntomas	Signos	Estudio
Constitucional	Fiebre, escalofríos, sudoración, pérdida de peso, astenia	Fiebre	Hemograma, VSG, PCR, ANA
ORL / ocular	Alopecia, sequedad ocular/oral, dolor ocular, úlceras orales o nasales, sinusitis, epistaxis	Iritis, dolor sinusal, otitis, adenopatías	ANCA, oftalmología, laringoscopia
Cardiovascular	Dolor torácico, ortopnea, disnea paroxística nocturna	Galope, roce, edema	ECG, ecocardiograma
Pulmonar	Disnea, tos, hemoptisis, sibilancias	Crepitantes, sibilancias, roncus	Rx tórax
Digestivo	Dolor abdominal, melenas, náuseas/vómitos	Dolor a la palpación, hepatoesplenomegalia	Sangre oculta en heces, perfil hepático
Musculoesquelético	Artralgias, mialgias	Sinovitis	Rx, ecografía
Renal	Hematuria, orina espumosa	HTA, edemas de MMII	Bioquímica, orina con sedimento, cociente proteína/creatinina
Neurológico	Parestesias, hipoestesia, debilidad	Pie o muñeca caída, alteración de reflejos/sensibilidad/propiocepción	EMG/electroneurografía

Las artralgias son frecuentes durante los brotes y no alarman; la sinovitis o artritis franca es rara y sugiere enfermedad sistémica. Síntomas constitucionales, neurológicos o pulmonares = banderas rojas.

Imitadores: cuándo la vasculitis no es vasculitis

Simuladores que engañan incluso en la biopsia

Muestran vasculitis secundaria en la histología: picaduras de artrópodo, úlceras, traumatismo, dermatosis neutrofílicas, púrpura actínica, dermatosis purpúrica pigmentaria generalizada (capilaritis), dermatitis de estasis con trombocitopenia, vasculopatía livedoide (trombos de fibrina, coagulopatía — no es vasculitis) y exantema viral (VRS).

Diagnóstico diferencial de máculas y pápulas purpúricas

Vasculitis de vaso pequeño limitada a piel
Vasculitis IgA
Vasculitis crioglobulinémica
Vasculitis ANCA
Picaduras de artrópodo
Púrpura macular por traumatismo, fragilidad cutánea o anticoagulación
Trombopatía o trombopenia
Dermatosis purpúrica pigmentada
Émbolos de colesterol
Émbolos sépticos
Vasculopatía livedoide

El caso que resume el error: escabiosis tratada como vasculitis urticarial

Mujer de 41 años derivada con «vasculitis urticarial»: meses de placas rojas pruriginosas que evolucionaban a hiperpigmentación tipo hematoma, prurito intenso, ROS negativo, biopsia externa «compatible con vasculitis urticarial», ANA 1:160 con C3 y C4 normales. Recibió antihistamínicos a dosis máxima, prednisona 50-80 mg/día, hidroxicloroquina, dapsona y rituximab sin respuesta; nunca pudo bajar de 40 mg/día de prednisona por el picor. Rebiopsia propia: infiltrado dérmico mixto escaso, IFD negativa. Diagnóstico final: escabiosis (reacción alérgica al ácaro con lesiones urticariales, rascado con equimosis y vasculitis secundaria en la histología, atípica por la inmunosupresión escalada). Permetrina + ivermectina y retirada de todos los inmunosupresores → resolución completa.
Regla: responder a la falta de respuesta con más reflexión, no con más medicación. La falta de respuesta esperada obliga a replantear el diagnóstico (sesgo de cierre prematuro).

Otros imitadores no vasculíticos con tratamiento propio

Entidad	Claves clínicas	Tratamiento
Vasculopatía livedoide (atrofia blanca)	Úlceras muy dolorosas, livedo, cicatrices porcelánicas atróficas con telangiectasias. Es signo de estado hipercoagulable subyacente → estudiar trombofilia	Antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino), hidroxicloroquina, AAS, pentoxifilina; anticoagulación terapéutica; control de la enfermedad de base. ERROR tratarla como vasculitis con prednisona + MTX sin biopsia
Úlcera hipertensiva de Martorell	Muy dolorosa, sobre Aquiles o cara externa de la pierna, borde inflamado, profunda con tendón expuesto; HTA de larga evolución y diabetes; índice tobillo-brazo normal; histología con hialinización arteriolar y calcificación medial sin vasculitis. Simula pioderma gangrenoso o calcifilaxis	Control de la TA con vasodilatadores, desbridamiento, compresión, injerto. No inmunosupresión
Escorbuto	Púrpura en MMII con hemorragia perifolicular y pelos en sacacorchos, gingivorragia, dieta restrictiva. Puede causar hemorragia cerebral y convulsiones	Iniciar vitamina C sin esperar la confirmación analítica (vitamina C <5 µmol/L; normal 23-114)
«Vasculitis del golfista»	Capilaritis inducida por ejercicio, calor, humedad y bipedestación: púrpura en piel expuesta, sin afectación sistémica	Evitar el desencadenante, compresión
Eritema ab igne	Reticulado hiperpigmentado asimétrico por fuente de calor; ectasias sin vasculitis	Retirar la fuente de calor
Lupus chilblain / perniosis	Pápulas rosado-violáceas dolorosas en dedos, en invierno	Evitar frío y humedad, dejar de fumar, clobetasol pomada, nifedipino o amlodipino, hidroxicloroquina, pentoxifilina, AAS
Eritromelalgia	Extremidades rojas, calientes, con quemazón que mejora con frío. Primaria (mutación Nav1.7) o secundaria (policitemia, trombocitemia, conectivopatía, neuropatía)	Tratar la causa; tópicos (lidocaína, ketamina-amitriptilina), AAS, venlafaxina, gabapentina, ADT, mexiletina, antiepilépticos

Tratamiento de la vasculitis de vaso pequeño limitada a piel

Regla de partida

Excluida la afectación sistémica, el tratamiento es sintomático: reposo y elevación, medias de compresión y corticoide tópico para el prurito. Retirar o tratar el desencadenante (fármaco, infección) y la enfermedad subyacente. La mayoría se resuelve en 3-4 semanas (en algunos casos 3-6), con hiperpigmentación residual de 3-6 semanas.

Lo que NO hay que hacer

Evitar la inmunosupresión agresiva. El ponente «rara vez usa prednisona» en enfermedad solo cutánea y los corticoides sistémicos crónicos no están indicados. En un caso de vasculitis IgA, prednisona 10 mg/día aclaró la piel mientras la glomerulonefritis progresaba (al mes: hematíes empaquetados, cociente proteína/creatinina 10 y creatinina 2).

Cuándo sí tratar sistémicamente

Enfermedad grave, intratable o recurrente (8-10% se cronifican).
Cualquier episodio que no se autolimite y dure más de unas semanas, aunque sea poco sintomático.
Dolor, ulceración o impacto psicosocial (el estudio VascSkin, JAMA Dermatol 2023, documenta deterioro de la calidad de vida en múltiples dominios).

Opción	Evidencia y uso
Colchicina	Único ECA disponible (pequeño). Primera opción razonable en enfermedad cutánea persistente
Dapsona	Series y opinión de expertos. Habitual también en la vasculitis IgA limitada a piel
Azatioprina	Series y opinión de expertos

La fuente no fija dosis exactas para estos tres fármacos, pero insiste en que usar dosis y duración adecuadas es probablemente determinante del resultado. El ensayo ARAMIS (VCRC 5562), en marcha, compara colchicina vs dapsona vs azatioprina en vasculitis limitada a piel (LCV, IgA y PAN cutánea).

Afectación de órgano

Con afectación renal, neurológica u otra: inmunosupresión agresiva coordinada con Reumatología/Nefrología. Ejemplo real (vasculitis como debut de LES en puérpera de 22 años con plaquetas 52.000, proteinuria 2,09 g/24 h, ANA 1:2560, anti-dsDNA 910, C3 44, C4 5): metilprednisolona IV → prednisona + hidroxicloroquina + micofenolato.

Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch)

Manifestación	Frecuencia
Dolor abdominal / hemorragia digestiva	65%
Artralgia / artritis	63%
Glomerulonefritis IgA	40%

Etiología: 40% infección (IVRS viral o faringitis estreptocócica 1-2 semanas antes), ~20% fármacos. En adultos considerar forma paraneoplásica (90% varones) → cribado oncológico.
La presentación inicial es indistinguible de otras vasculitis de vaso pequeño: solo la IFD la identifica.

Calendario de monitorización renal — el punto crítico

Sistemático de orina con sedimento y tensión arterial frecuentes durante al menos 1-6 meses.
La afectación renal aparece en el primer mes en el 85% de los casos y en los primeros 6 meses en el 97%.
Cualquier hematuria o proteinuria significativa o persistente debe investigarse — un sedimento con 50-100 hematíes no seguido es el error del caso publicado.

Manejo escalonado de la vasculitis IgA

1
Enfermedad limitada a la piel: colchicina o dapsona, los mismos fármacos que en la vasculitis de vaso pequeño.
2
NO dar corticoides profilácticos. La revisión Cochrane, un ECA y series grandes no muestran que los corticoides precoces al diagnóstico prevengan las complicaciones renales. Sí son primera línea eficaz y razonable para los síntomas articulares, digestivos o renales cuando aparecen.
3
Nefropatía IgA — proteinuria >0,5 g/día: iniciar IECA o ARA-II.
4
Proteinuria >0,75-1,0 g/día o ascenso de creatinina: considerar biopsia renal e iniciar pauta descendente de corticoides, habitualmente 6 meses; micofenolato como ahorrador si persiste la proteinuria o la inflamación. Monitorización estrecha de orina, bioquímica y TA.

Pronóstico: nefropatía persistente 8%, insuficiencia renal terminal 1-3%, pero 31% de los adultos presenta insuficiencia renal en algún momento del curso. Factores de riesgo: edad avanzada, síntomas abdominales graves, púrpura crónica o recidivante, y hematuria/proteinuria al diagnóstico.

Vasculitis urticarial

Banderas rojas en una «urticaria crónica» (5-10% lo son)

Lesiones que duran >24 h (no evanescentes) · escozor o quemazón más que prurito · resolución dejando marca equimótica · síntomas sistémicos (fiebre, artralgias) · no respuesta a antihistamínicos → biopsiar.

Estudio: anamnesis por aparatos y exploración, analítica básica, orina y C3/C4. El complemento es la prueba con mayor valor pronóstico.
Normocomplementémica: limitada a piel, autorresolutiva; es un subtipo de vasculitis cutánea de vaso pequeño.
Hipocomplementémica (C3 y C4 bajos): LES >50%, artritis 50%, EPOC 20%, síntomas GI 20%, glomerulonefritis, síndrome HUVS. Caso típico: 32 años, 12 semanas de placas urticariales dolorosas, artralgias, C3/C4 bajos, ANA 1:320, Hb 10,5 → tratada con pauta descendente de prednisona + hidroxicloroquina.

Vasculitis crioglobulinémica

Tipo	Composición	Asociación	Clínica
I	IgM o IgG monoclonal	Linfoproliferativos (MGUS, mieloma)	Oclusión vascular por hiperviscosidad: Raynaud, púrpura retiforme, gangrena, acrocianosis; fracaso renal, alteración mental, ictus
II	IgM monoclonal contra IgG policlonal	VHC, VIH, VHB, autoinmunidad, linfoproliferativos	Vasculitis por inmunocomplejos: púrpura palpable, artralgias, neuropatía periférica, glomerulonefritis
III	IgM policlonal contra IgG policlonal	Igual que II	Igual que II

Cómo pedir las pruebas para que sirvan

El factor reumatoide es «las crioglobulinas del pobre»: positivo en >70% de las crioglobulinemias mixtas, y muy elevado → excelente cribado.
Las crioglobulinas dan falsos negativos con frecuencia: extraer durante el brote, mantener la muestra caliente, transportar de inmediato y repetir si es negativa.
Complemento bajo en el 90%. Pedir además VHC, VIH, VHB y proteinograma.

VHC en 70-90% de las crioglobulinemias mixtas; la mitad de los VHC tienen crioglobulinas circulantes y 15% desarrollan síntomas. Predilección por zonas declives y expuestas al frío; piel, articulaciones y nervios son lo más afectado.
Caso ilustrativo: VHC tratado con carga viral indetectable, púrpura retiforme, mononeuritis múltiple, crioglobulinas negativas, FR >600, C3/C4 bajos, proteína/creatinina 1 → vasculitis crioglobulinémica tratada con pulsos de corticoides + rituximab.
Tipo I: tratar la gammapatía subyacente; plasmaféresis si es grave.

Vasculitis asociadas a ANCA

Entidad	Sensibilidad de ANCA	Claves clínicas
MPA	>90% (P-ANCA / MPO)	Glomerulonefritis, hemorragia alveolar
GPA	>80% (C-ANCA / PR3); >10% ANCA negativos	Rinitis, fiebre, pérdida de peso, disnea, vidrio deslustrado en TC, cilindros hemáticos, creatinina 2, granulomas + vasculitis en piel
EGPA	~40% (cuando positivos, 75% P-ANCA/MPO); ~50% ANCA negativos	Asma, rinitis alérgica, eosinofilia, urticaria grave, mononeuritis múltiple

Cómo interpretar un ANCA

Confirmar siempre un C/P-ANCA positivo por ELISA (PR3/MPO). El valor diagnóstico depende del contexto: alto en glomerulonefritis rápidamente progresiva, bajo en una sinusitis crónica aislada. Un patrón atípico, doble positivo o discordante → pensar en vasculitis inducida por fármacos, EII u otra autoinmunidad.

Cambio de paradigma: hace 10 años una GPA grave se trataba con pulsos de corticoides + ciclofosfamida + plasmaféresis + pauta larga de corticoides; hoy, rituximab, sin plasmaféresis y con dosis menores de corticoides.
ADVOCATE (NEJM 2021, fase III, n=331): avacopan (antagonista oral del receptor C5a) superior a prednisona en remisión a la semana 52 y con menos efectos adversos → aprobado por la FDA para GPA y MPA; permite inducir remisión sin glucocorticoides.
Mepolizumab (anti-IL-5) en EGPA recidivante/refractaria (NEJM 2017, fase III, 52 semanas, n=136): remisión 53% vs 19% con placebo, menos recaídas y ahorro de prednisona → primer fármaco aprobado por la FDA para EGPA. Benralizumab y reslizumab con datos posteriores.

Poliarteritis nodosa

PAN sistémica: afectación	Frecuencia
Fiebre y pérdida de peso	90%
Artralgia / artritis	75%
Neuritis periférica (pie caído)	75%
Piel (púrpura retiforme, úlceras, necrosis digital, livedo, nódulos de 5-10 mm)	60%
Renal — con HTA	50%
Digestiva (dolor, hemorragia)	40%
Pulmón	Respetado

Dos errores específicos de la PAN

1. Biopsia superficial. Se necesita biopsia profunda hasta el subcutis para ver la necrosis fibrinoide, el trombo y los neutrófilos del vaso mediano.
2. Descartar riñón por la orina. En la PAN el signo renal es la HTA por aneurismas de arteria renal: la ausencia de hematuria NO descarta afectación renal (a diferencia de las vasculitis de vaso pequeño). Evaluar con angio-TC buscando microaneurismas y estenosis (hepática, esplénica, ilíacas).

Caso tipo: mujer de 66 años con nódulos dolorosos de 3 meses, fiebre, mialgias, síntomas abdominales y TA 158/88; analítica, ANCA, serologías y VSG/PCR normales, 2-5 hematíes en orina → angio-TC con estenosis y dilataciones aneurismáticas → corticoides sistémicos.
PAN cutánea «benigna» (livedo, nódulos, úlceras sin afectación sistémica): las complicaciones renales, GI y cardíacas pueden aparecer incluso >10 años después (muy raro) → mantener seguimiento.

Tratamiento de la PAN cutánea (serie retrospectiva de 68 pacientes en 20 años, JAAD 2022)

Régimen	Respuesta completa
Corticoides + azatioprina	84% (11/13)
Corticoides + metotrexato	47% (7/15)
Corticoides solos	44% (11/25)
Colchicina	31% (13/42)
Dapsona	23% (4/17)

La respuesta a los 3 meses es menor si hay neuropatía periférica (OR 0,19; p=0,04). → Colchicina tiene buena relación riesgo/beneficio en PAN cutánea sin neuropatía sensitiva; en enfermedad recidivante, corticoides en pauta descendente + azatioprina.

Púrpura retiforme: urgencia diagnóstica

«No hay nada bueno en este diferencial»

Banderas rojas de urgencia inmediata: púrpura fulminante o retiforme extensa aguda · sepsis o shock · fiebre · fallo de órgano · alteración mental · inmunosupresión.
En púrpura retiforme la histología dirige el tratamiento: biopsiar profundo, y biopsiar con cultivo de tejido si el contexto es infeccioso.

Categorías del diferencial

Vasculitis de vaso mediano o pequeño-mediano: PAN, crioglobulinémica, ANCA, vasculitis reumatoide
Vasculopatía/coagulopatía: SAF, déficit de proteína C/S, factor V Leiden, mutación de protrombina, MTHFR/homocisteína, antitrombina, neoplasia; PTT, CID, TIH, necrosis por cumarínicos
Depósito: calcifilaxis, émbolos de colesterol, crioglobulinemia, criofibrinogenemia
Infeccioso: ectima gangrenoso (bacilos gramnegativos), hongos angioinvasivos

Entidad	Cómo se reconoce	Qué hacer
Calcifilaxis	ERC (habitualmente terminal), placas retiformes duras y muy dolorosas en muslos. Histología: calcio en la pared vascular + trombos de fibrina. Mortalidad 50% al año y 80% a los 2 años; el 40% muere por sepsis	Multimodal: tiosulfato sódico, pamidronato, cinacalcet, quelante de fósforo sin calcio, ajuste de la diálisis, cuidado de heridas, pentoxifilina, vitamina K, oxígeno hiperbárico. Evitar hipercalcemia y evitar inmunosupresión innecesaria
Trombocitopenia inducida por heparina	4-10 días tras la heparina; caída de plaquetas >50%; púrpura retiforme multifocal	Suspender heparina y cambiar a anticoagulante alternativo (argatrobán)
Síndrome antifosfolípido	Livedo, púrpura retiforme, infarto digital como signo de presentación; ictus, TVP, abortos; SAF catastrófico	Anticoagulación terapéutica. Test inicial en el evento y confirmación ≥12 semanas después
Necrosis por warfarina/cumarínicos	Primeros días de tratamiento, en muslos, nalgas y mamas de mujeres de mediana edad (déficit de proteína C/S). Trombos de fibrina en dermis profunda y subcutis	Suspender warfarina, vitamina K y concentrado de proteína C
Émbolos de colesterol	«Dedo azul», livedo fijo tras cateterismo o anticoagulación; eosinofilia periférica, fracaso renal agudo, infarto intestinal; alta mortalidad. Hendiduras de colesterol intravasculares	Fluidos, soporte, analgesia, corticoides; a largo plazo antiagregación y estatinas
Embolia de ácido hialurónico	Tras relleno o inyección intraarticular; material basófilo amorfo intravascular	Hialuronidasa inmediata
Crioglobulinemia monoclonal (tipo I)	MGUS IgM, mieloma o linfoproliferativo; acrocianosis en invierno; material eosinófilo homogéneo en vasos	Proteinograma en suero y orina; tratar la gammapatía; plasmaféresis si grave
Púrpura fulminante / CID	Meningococo, VZV, gramnegativos, estafilococo, estreptococo, rickettsias	Antibióticos sistémicos + soporte intensivo
Infección fúngica angioinvasiva / ectima gangrenoso	Neutropénico; «infarto en diana» de la zigomicosis	Biopsia + cultivo de tejido para dirigir el antimicrobiano
Endocarditis	Lesiones embólicas/por inmunocomplejos distales, simétricas pero discontinuas en las cuatro extremidades si el origen es cardíaco	Biopsia/cultivo (puede mostrar el germen) → antibióticos
Trombosis por hemoglobinuria paroxística nocturna	Activación incontrolada del complemento	Anticoagulación + eculizumab; injertos
Isquemia por vasopresores	Necrosis distal uniforme, sin respetar territorio vascular	Ajuste de vasopresores y soporte
Isquemia iatrogénica (lesión vascular)	Unilateral, limitada al territorio del vaso dañado	Valoración vascular
Enfermedad de Degos	Dolor abdominal recurrente, parestesias; atrofia epidérmica, dermis en cuña hipóxica, vasculopatía obliterativa profunda	Laparoscopia si síntomas GI; eculizumab y treprostinil prometedores
Fenómeno de Lucio (M. lepromatosis)	Lepra lepromatosa habitualmente no diagnosticada previamente: trombosis difusas y vasculitis necrotizante de pequeño vaso → púrpura retiforme, úlceras, fiebre y edema facial. Centro/Sudamérica y Sudeste Asiático	Sospechar por el origen endémico. OJO los anticuerpos antifosfolípido son positivos en la lepra: no etiquetar de SAF por ese solo dato

Estudio de hipercoagulabilidad

Indicado en <45 años con trombosis recurrente o con fuerte historia familiar de TEV; derivar a Hematología (guía Blood Adv 2023).

Entidad	Prueba
Síndrome antifosfolípido	IgG e IgM anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína; ensayo funcional de anticoagulante lúpico. Test en el evento y confirmación ≥12 semanas después
Déficit de proteína C/S	Ensayo funcional de proteína C y antígeno de proteína S libre; ~50% del normal se considera bajo
Factor V Leiden	Resistencia a proteína C activada (funcional) o estudio genético
Mutación de protrombina	Mutación puntual G20210A
Déficit de antitrombina III	Ensayo cofactor antitrombina-heparina (Xa o trombina)
MTHFR	Homocisteína total; genética solo en sintomáticos
Neoplasia	Cribado según edad, analítica básica, anamnesis por aparatos, Rx de tórax
Conectivopatía	Serologías autoinmunes según sospecha

Sarcoidosis cutánea

La piel está afectada en el 20-30% de las sarcoidosis, con frecuencia con diagnóstico concurrente del sistémico; es accesible al diagnóstico y puede ser el órgano más afectado. El dermatólogo debe liderar el cribado. Las lesiones específicas (granulomatosas) —pápulas, máculas, placas, típicamente asintomáticas— tienen valor pronóstico.

Cribado sistémico obligatorio en TODO nuevo diagnóstico

Historia y exploración detalladas · Radiografía de tórax · Pruebas de función respiratoria · Exploración oftalmológica · ECG y cribado de síntomas cardiológicos (derivar) · Hemograma y bioquímica completa · Cribado de tuberculosis · 25(OH)-vitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D · Función tiroidea.
Y después: monitorizar la aparición de enfermedad sistémica de novo durante el seguimiento.

Perla de exploración

Las pápulas del reborde nasal identifican riesgo de sarcoidosis de vía respiratoria alta (en la serie, 4/4 pacientes con pápulas nasales tenían afectación de vías altas). Las lesiones faciales en general son frecuentes en la enfermedad de vías altas → explorar y derivar a ORL.

Lupus pernio: no perder tiempo con corticoides

Régimen (serie retrospectiva, 54 pacientes)	Resolución o casi resolución
Regímenes que contenían infliximab	77%
Corticoides + no corticoides	29%
Corticoides solos	20%
No corticoides	11%

«Los corticoides mejoran pero rara vez resuelven el lupus pernio». Alternativa anti-TNF: adalimumab 40 mg semanales — dosis superior a la habitual en psoriasis, off-label.

Escalera terapéutica dirigida a la piel

Cómo se decide el tratamiento cutáneo

1
Decisión compartida: no todos los pacientes requieren tratar la enfermedad cutánea. Tópicos e intralesionales como tratamiento primario o adyuvante (concentraciones y volúmenes de intralesional no especificados en la fuente).
2
Sistémicos iniciales de bajo riesgo: hidroxicloroquina + doxiciclina. Advertir al paciente de que hacen falta 3 meses de tratamiento antes de valorar la respuesta y fijar ahí la reevaluación. Es la opción para el paciente que rechaza analíticas frecuentes o inmunosupresores (combinada con tópicos e intralesionales).
3
Principio rector: el tratamiento se dirige al órgano más afectado y la piel suele seguir. Por eso puede estar justificado cambiar micofenolato por metotrexato cuando el pulmón o el corazón mandan.
4
Solo los glucocorticoides y el gel de Acthar tienen indicación aprobada por la FDA; todo lo demás es off-label.

Dianas terapéuticas: qué funciona y qué no

Diana	Evidencia
TNF (infliximab, adalimumab)	Lo más eficaz en lupus pernio: 77% de resolución con regímenes con infliximab; adalimumab 40 mg/semana. OBLIGATORIO cribado de tuberculosis en el estudio basal antes de iniciarlos
JAK (tofacitinib)	Evidencia emergente de beneficio. Tofacitinib 5 mg/12 h en 10 pacientes (Damsky, Nat Commun 2022): 6 respuestas cutáneas completas y 4 parciales, con mejoría de órganos internos y respuesta dosis-dependiente; la supresión de citocinas tipo 1 (IFN-γ) correlaciona con la mejoría
mTOR (sirolimus)	ECA unicéntrico (Redl, Lancet Rheumatol 2024): nivel valle objetivo 6 ng/mL durante 4 meses; de 16 incluidos, 10 completaron y 7/10 mejoraron clínica e histológicamente, con efecto >1 año y sin efectos adversos graves
PDE4 (apremilast)	15 pacientes, 12 semanas: reduce la induración, pero sin diferencia significativa en eritema, descamación o área; 3 pacientes con brote
IL-12/23 (ustekinumab)	ECA fase II sin mejoría en piel ni pulmón; casos de erupciones granulomatosas paradójicas
IL-17	Casos de erupciones granulomatosas
IL-6	Casos de erupciones granulomatosas; 4 pacientes mejoraron tras fallo previo (1 lupus pernio); un ensayo reciente sin beneficio claro

Existe además sarcoidosis inducida por fármacos como entidad revisada en 2024 → revisar la medicación en toda sarcoidosis cutánea de nueva aparición.

Granuloma anular y dermatitis granulomatosa

Epidemiología del GA	Dato
Incidencia anual / prevalencia	0,04% / 0,06%
Sexo y edad	F:M 3:1; pico en la 5.ª década; más frecuente en blancos
Comorbilidades (persisten en multivariante)	Tabaquismo, hiperlipidemia e hipotiroidismo. También diabetes (basal > incidente), HTA, AR, LES incidente. No asociado a alopecia areata
Salud mental (All of Us)	Insomnio OR 1,91; ansiedad OR 1,93; dependencia de opioides OR 2,11

Novedad 2024: riesgo hematológico

Base TriNetX (79 organizaciones, 48.000 controles): linfoma HR 1,60 (1,14-2,24), leucemia HR 2,28 (1,46-3,56), cualquier neoplasia hematológica HR 1,78 (1,34-2,38), con resultados similares en 51-70 y >70 años. Estudios previos (Barbieri 2021; España 2019) no hallaban asociación.
Sospechar más en: GA generalizado o atípico, edad avanzada, varones y refractariedad al tratamiento.

Estudio del GA en el adulto

1
Historia, anamnesis por aparatos y exploración. Biopsia si hay duda (diagnóstico diferencial con dermatitis granulomatosa reactiva).
2
Cribado metabólico en todos: diabetes, hipotiroidismo (TSH) e hiperlipidemia. Infección y autoinmunidad según la anamnesis por aparatos. Revisar la medicación.
3
Si es mayor, generalizado/atípico o refractario: añadir Rx de tórax, proteinograma con inmunofijación y cadenas ligeras libres por el riesgo hematológico. (Dos de los pacientes resistentes de una serie tenían paraproteinemia y LLC.)
·
Derivar a salud mental si procede: insomnio, ansiedad y dependencia de opioides están sobrerrepresentados.

Patogenia que justifica los JAKi: el IFN-γ es la citocina más expresada, por la vía JAK-STAT (IFN-γ, oncostatina M, IL-21, IL-15). Hay un componente tipo 2 con IL-13 > IL-4, pero mucho menor que en la dermatitis atópica —lo que explica que el dupilumab dé resultados inconsistentes.

Tratamiento del GA refractario: dosis exactas

Fármaco	Pauta	Resultado
Tofacitinib	5 mg/12 h en monoterapia, 6 meses	5 pacientes: mejoría en 1-3 meses; a 6 meses 3/5 resolución y 2/5 mejoría marcada. Elección preferente si hay comorbilidad autoinmune tratable con el mismo fármaco (caso de AR + diabetes + GA que había fallado etanercept, adalimumab y apremilast: resolución del GA a los 3 meses y mejoría articular)
Baricitinib	4 mg/día	Casi aclaramiento a los 5 meses, sin recaída a los 4 meses
Upadacitinib	15 mg/día	Casi aclaramiento en 4 semanas, tras fallo de nbUVB, rifampicina/ofloxacino/minociclina, corticoides tópicos e intralesionales y ruxolitinib 2% crema/12 h × 6 semanas
Anti-TNF (adalimumab)	—	En 7 pacientes recalcitrantes: 6 respuestas completas. Caso: mujer de 64 años prediabética que falló minociclina, HCQ, apremilast, isotretinoína, dapsona, prednisona, acitretino, pentoxifilina, tofacitinib tópico, excímer, nbUVB y PUVA → respondió a adalimumab
Combinación de bajo riesgo	Hidroxicloroquina + doxiciclina + pentoxifilina	Opción para el paciente que solo acepta fármacos de bajo riesgo (caso de GA generalizado con hipotiroidismo estable y cribado normal). Terapias de bajo riesgo de 1.ª línea: respuesta parcial o completa en 58,8% (18 pacientes); los adyuvantes no añadieron beneficio
Dupilumab	—	Casos de mejoría y también de inducción de GA; evidencia limitada

Cómo leer la literatura de GA

Por el curso fluctuante espontáneo del granuloma anular, las series abiertas sin placebo sobreestiman la eficacia de cualquier tratamiento. Aplicar el mismo escepticismo antes de escalar.

Monitorización de los JAKi: hemograma (linfopenia, neutropenia, anemia), función renal, transaminasas y perfil lipídico.

Reacciones medicamentosas graves

Algoritmo ante cualquier exantema: descartar lo grave antes de etiquetar

1
¿Es exantemático y fijo >24 h? Si no lo es → reevaluar la morfología (urticaria y otras).
2
¿Oscuro/dusky, pápulas targetoides, ampollas, afectación de manos y pies? → SJS/NET.
3
¿Edema facial o palmar, escalofríos, malestar, adenopatías, curso subagudo/crónico? → DRESS/DIHS — confirmar con analítica (hemograma con eosinofilia y linfocitos atípicos, perfil hepático y renal).
4
¿Pústulas en pliegues, fiebre, escalofríos, descamación fina? → AGEP.
5
¿Paciente en unidad de trasplante de médula? → considerar EICH.
6
Si nada de lo anterior → etiologías virales y fármacos de bajo riesgo.

ALTO RIESGO	BAJO RIESGO
Afecta tronco + cara	Predominio en tronco, respeta la cara
Edema facial o de manos	Sin edema
Pústulas, vesículas	Sin pústulas ni vesículas
Duskiness, afectación palmoplantar	Respeta palmas y plantas
Afectación mucosa o genital	Respeta mucosas

Perla de exploración de 10 segundos

Explorar la oreja y el pliegue oblicuo del lóbulo: está afectado en AGEP, DRESS y SJS, y suele estar respetado en el exantema banal. Mirarlo antes de dar el alta de un exantema «sin importancia».

Herramientas de clasificación y pronóstico a tener a mano

Escala	Para qué	Referencia
SCORTEN	Mortalidad en SJS/NET	Bastuji-Garin
ABCD-10	Modelo de riesgo de mortalidad en SJS/NET	JAMA Dermatol 2019;155:448-454
ALDEN	Imputabilidad del fármaco en SJS/NET	Sassolas
RegiSCAR	Criterios diagnósticos de DRESS	Kardaun
Criterios de Sidoroff	Diagnóstico de AGEP	Sidoroff
Cuidados de soporte en SJS/NET	Guía de consenso, 10 dominios	J Am Acad Dermatol 2020;82:1553-1567

Los 10 dominios del soporte en SJS/NET (guía de consenso 2020)

Fluidos y electrolitos
Cuidado de heridas
Cuidado oral
Cuidado ocular
Cuidado urogenital
Control del dolor
Nutrición
Entorno hospitalario
Vigilancia de infección
Otros: enfermería, respiratorio, anticoagulación, profilaxis de úlcera de estrés

SJS/NET no es solo una reacción aguda: es una enfermedad crónica

Encuesta a 121 supervivientes de 11 centros académicos:
84% problemas cutáneos crónicos · 60% oculares · 51% de mucosa oral.
>50% cribado positivo para depresión (PHQ-9) y 20% para TEPT (GAD-7). SF-12 por debajo de la media (componente físico 42, mental 46).
28% incapaces de trabajar. 33% refieren no haber recibido información sobre qué fármacos evitar. 68% tienen miedo a tomar nuevos fármacos y 30% evitan medicación prescrita para una enfermedad diagnosticada.
Frente a controles emparejados: pérdida media de 9,4 años de esperanza de vida y exceso de gasto sanitario de 3.752 $/año.

Qué debe hacer el dermatólogo tras el alta de un SJS/NET

1
Todo paciente con SJS/NET debe tener cita ambulatoria de dermatología poco después del alta. El dermatólogo es el experto en la condición y en los problemas post-alta.
2
Cribar activamente secuelas oculares, genitales, orales y psiquiátricas (PHQ-9 y GAD-7), responder a las preguntas pendientes y coordinar la atención.
3
Abogar por la atención subespecializada necesaria (oftalmología, ginecología/urología, salud mental).
4
Entregar por escrito la lista de fármacos a evitar («pasaporte de alta» con información general y personalizada), porque un tercio de los pacientes no la recibe y el 30% acaba abandonando medicación que necesita.

Mayor afectación mucosa grave y mayor superficie corporal total en la fase aguda predicen más secuelas (P<0,1). En cambio, NO se ha demostrado relación entre las secuelas y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización, la consulta de dermatología, el diagnóstico o la retirada del fármaco; tampoco hay buenos datos sobre cómo influye el manejo agudo con inmunomoduladores en las secuelas.

Farmacogenética: cribado HLA antes de prescribir

Fármaco	Población de mayor riesgo	Alelo	Reacción
Alopurinol	Asiáticos y negros de EE. UU. > europeos	*HLA-B58:01**	SJS/NET, DRESS
Carbamazepina, lamotrigina, fenitoína	Han chinos y otros asiáticos	*HLA-B15:02**	SJS/NET
Carbamazepina	Europeos, japoneses, han chinos	*HLA-A31:01**	DRESS
Dapsona	Chinos	*HLA-B13:01**	DRESS
Minociclina	Pacientes negros	Déficit de glutatión-S-transferasa (más frecuente)	Predisposición a reacciones

Reconocimiento en piel oscura

No exigir eritema para diagnosticar

El eritema puede ser sutil o inaparente. Usar iluminación adecuada, palpación (detectar la induración y el calor de las pápulas) y dermatoscopia.
En piel oscura se documenta menos eritema y más tono cetrino/apagado (duskiness), más pústulas y más edema en pacientes negros.
En DRESS: más daño hepático y más adenopatías en pacientes negros; menos daño renal en pacientes asiáticos. El DRESS por anticonvulsivantes es más frecuente en pacientes de piel de color.

Alerta asistencial con impacto en mortalidad

La retirada del fármaco sospechoso tras el inicio de los síntomas fue más tardía en pacientes de color: 2,2 días frente a 0,5 días, y la más tardía en pacientes negros: 3,1 días. Ese retraso se asocia a retraso diagnóstico y a mayor mortalidad en DRESS y SJS/NET. → Verificar activamente que el fármaco se ha suspendido el mismo día, no dar la orden por hecha.

Exantema morbiliforme: diagnóstico diferencial estacional

Morfología: viral frente a fármaco

Orienta a viral: exantema macular/maculopapular brillante ± petequias o vesículas, prurito y enantema.
Orienta a fármaco: exantema oscuro/»dusky» ± pústulas.
Siempre revisar la medicación, aunque la clínica parezca viral.

Virus	Estación / patrón	Pistas clínicas
Coxsackie	Verano-otoño; nalgas, manos/pies o cara	Niños: enfermedad mano-pie-boca clásica; adultos: HFMD atípica
Echovirus / Enterovirus	Verano	Meningitis aséptica y/o HFMD; pleurodinia
Parvovirus B19	Primavera	Niños: eritema infeccioso. Adultos: artralgia/artritis, crisis aplásica transitoria
Gripe	Invierno	Tos, fiebre, cefalea, mialgias
Exantema laterotorácico unilateral (niños)	Primavera	Asociado a IVRS
VHH-6/7	—	Fiebre alta y exantema tras la defervescencia
VHA / VHB	—	Anorexia, hepatomegalia, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, vómitos; VHB con actividades de riesgo
VIH	Actividades de riesgo (sexo sin protección, UDVP)	Síndrome mononucleósico
VEB	—	Mononucleosis infecciosa; esplenomegalia, leucoplasia vellosa, linfoma
CMV	—	Mononucleosis-like; o fiebre, exantema y mielosupresión en inmunodeprimido
Adenovirus	—	Conjuntivitis, tos, diarrea, fiebre, faringitis, vómitos
Rotavirus	—	Dolor abdominal, diarrea, fiebre, náuseas, vómitos
VRS	—	Síntomas de vía respiratoria superior (puede simular vasculitis en la biopsia)

Usar la estación, la localización (acral, nalgas, laterotorácica) y los síntomas acompañantes (conjuntivitis, artralgias, hepatomegalia, meningismo) para orientar la serología antes de etiquetar el cuadro como toxicodermia.

Reactividad cruzada de betalactámicos

El problema de fondo

~10% de los pacientes refiere alergia a penicilina, pero ~90% de ellos no tiene alergia verdadera. La etiqueta acarrea terapia subóptima, fracaso terapéutico, estancias más largas, gérmenes multirresistentes y mayor morbimortalidad. Desetiquetar es una intervención clínica de primer orden.

Serie de Coimbra 2015-2022 (n=304 con sospecha de reacción cutánea NO inmediata a antibióticos; pruebas epicutáneas según ESCD al 10% en vaselina, positivas solo si ≥1+): 70/304 (23%) positivos a algún antibiótico. Subgrupo con sospecha de betalactámico n=217 → 41/217 (19%) positivos. Tipo de reacción en el subgrupo: exantema maculopapular 81%, DRESS 12%, exantema fijo 3%, AGEP 2%, SJS-NET 2%.

Comparación	Reactividad cruzada	Consecuencia práctica
Dentro de las penicilinas	SÍ, muy intensa (todas p<0,001)	PenG, dicloxacilina, aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina) y piperacilina-tazobactam se comportan como un bloque. Magnitud: aminopenicilinas + ureidopenicilinas OR 1.214,4 (IC95% 135,8-10.856,3); el resto de ORs intrapenicilinas ~29 a ~106
Penicilinas ↔ cefalosporinas (en conjunto)	NO (p=0,254)	No hay reactividad cruzada general penicilina-cefalosporina
Penicilinas ↔ aminocefalosporinas	SÍ (globalmente p=0,008)	EVITAR cefalexina, cefradina y cefaclor — comparten cadena lateral con las aminopenicilinas (cefradina p=0,008)
Penicilinas ↔ cefalosporinas no-amino	NO (sin asociación)	UTILIZABLES cefazolina, cefoxitina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, cefpodoxima, cefixima
Penicilinas ↔ carbapenemes	NO (p=0,482)	UTILIZABLES los carbapenemes. Ninguna reacción cruzada entre imipenem y meropenem
Meropenem ↔ ceftriaxona	SÍ, el único par: OR 49,17 (IC95% 6,37-379,33), p=0,003	Probable sensibilización concomitante más que reactividad cruzada verdadera. Si la epicutánea a ceftriaxona es positiva, la probabilidad de meropenem positivo sube al 40% (frente a 1,3% si es negativa)

Limitación que condiciona la conducta

Las pruebas epicutáneas tienen sensibilidad relativamente baja (~20%). Una epicutánea negativa no descarta: ante negatividad, completar con prueba de provocación antes de dar el fármaco por seguro. El estudio es unicéntrico, con pocos positivos y limitado a hipersensibilidad no inmediata.

Picaduras, mordeduras y envenenamientos

Garrapatas

Conducta ante una picadura de garrapata

1
¿Cuánto tiempo llevaba adherida? Si <24 h, no transmite enfermedad → tranquilizar y no tratar.
2
Profilaxis antibiótica solo si la garrapata está INGURGITADA y en zona altamente endémica: doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 10 días, al primer signo de enfermedad.
3
Ante parálisis ascendente aguda, buscar activamente la garrapata en cuero cabelludo y nuca: la parálisis por garrapata (Dermacentor, típicamente en cabeza y cuello) tiene mortalidad >10% y se resuelve al retirarla.

Vector	Enfermedades
*Ixodes*	Enfermedad de Lyme, anaplasmosis granulocítica humana, babesiosis, parálisis por garrapata, alergia a carne roja. *Perla morfológica: Ixodes* carece de surco anal posterior** (el resto de garrapatas lo tiene)
*Dermacentor andersoni*	Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, tularemia, ehrlichiosis, fiebre por garrapata de Colorado, parálisis por garrapata
*Haemaphysalis longicornis*	Virus del síndrome de fiebre grave con trombocitopenia (SFTSV), Anaplasma, Babesia, Borrelia, Ehrlichia, Rickettsia
*Hyalomma*	Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

Emergentes a tener en el radar: anaplasmosis/ehrlichiosis granulocítica humana, dengue en expansión, chikungunya en resorts del Índico y del sur de Europa y SFTS en China.

Alergia alfa-gal y anafilaxia por cetuximab

Las picaduras repetidas de garrapata elevan la IgE frente a galactosa-α-1,3-galactosa (Amblyomma en EE. UU., Ixodes en Australia y Europa, Haemaphysalis en Japón; los basófilos actúan como células presentadoras de antígeno) → alergia a ternera, cerdo y cordero.
SEGURIDAD Los biológicos que contienen alfa-gal pueden causar anafilaxia: el cetuximab porta α-gal en la porción Fab de origen murino. Preguntar por picaduras repetidas de garrapata antes de indicarlo.

Repelentes

DEET: la American Academy of Pediatrics recomienda no superar el 30% en niños. OJO las combinaciones DEET + filtro solar estabilizadas aumentan la absorción del DEET.
Permetrina: aplicar sobre la ropa, no sobre la piel; mantiene eficacia tras múltiples lavados.
Picaridina (KBR3023, Bayrepel): eficacia comparable al DEET y menos irritante.

Artrópodos venenosos y arañas

Agente	Clínica	Tratamiento
Himenópteros	Anafilaxia	Autoinyectores EpiPen / EpiPen Jr y derivar a alergología: la desensibilización mejora la calidad de vida
**Loxosceles reclusa / L. laeta** (araña reclusa)	Veneno con esfingomielinasa D e hialuronidasa; reacción tipo Arthus y arteritis tipo PAN	Reposo, hielo, elevación, antibióticos y desbridamiento. Discutidos: dapsona, AAS, prednisona, colchicina
*Latrodectus mactans* (viuda negra)	Toxicidad prolongada	Diazepam, gluconato cálcico y antiveneno — que puede ser útil incluso días después de la mordedura
Orugas	Megalopyge; Lonomia con síndrome hemorrágico	Soporte según el cuadro
Tarántulas (Theraphosidae)	Urticaria de contacto por pelos urticantes y oftalmia nodosa	Retirada de pelos; valoración oftalmológica
Pentastomiasis (Armillifer, Linguatula)	Asia y África: inflamación grave, tos, hemoptisis, lagrimeo, coriza y edema facial; raramente asfixia	Soporte; sospecha por historia de viaje

Envenenamiento marino

Primeros auxilios y riesgos

Primeros auxilios para la mayoría de venenos marinos: inmersión en agua caliente (no escaldante).
Puede producirse ahogamiento por pérdida de conciencia tras la picadura — el riesgo vital inmediato no es solo el veneno.
Existe antiveneno para especies muy tóxicas como Chironex fleckeri.
SEGURIDAD Las infecciones marinas por Vibrio son más frecuentes y más graves en hepatópatas.

Piojos, pulgas y rickettsiosis

Tifus epidémico (R. prowazekii): reservorios endémicos (ardillas voladoras) y población sin hogar (junto con la fiebre de las trincheras). Tratamiento: doxiciclina en dosis única.
Bartonella — el vector determina la enfermedad: transmitida por pulga → enfermedad por arañazo de gato o angiomatosis bacilar; transmitida por piojo → endocarditis (personas sin hogar).

Yododermia

Cuándo pensar en ella

Erupción neutrofílica o ampollosa hemorrágica aguda en un paciente con insuficiencia renal tras contraste yodado. La insuficiencia renal es el factor de riesgo.

Caso: mujer de 78 años con ERC terminal en hemodiálisis que desarrolla erupción ampollosa hemorrágica aguda + alteración del estado mental tras contraste yodado.

Histología: infiltrado neutrofílico dérmico, microabscesos focales, necrosis fibrinoide de vasos, cuerpos degenerativos con espacios tipo cápsula («cambios criptococoides»). PAS-D y GMS negativos; IFD perilesional negativa; cultivos de tejido y sangre negativos.
Clave diagnóstica: yodo sérico >25.000 µg/L (valor de referencia 40-92 µg/L); BUN 88 mg/dL, creatinina 6,1 mg/dL. Pedir yodo en sangre u orina.
Tratamiento: evitar más yodo, reanudar la hemodiálisis, cuidado de heridas y corticoides sistémicos.

Las tres trampas clinicopatológicas

1. Infección — descartada por cultivos negativos y tinciones negativas.
2. Vasculitis ANCA — los ANCA en este contexto tienen baja especificidad: se detectan por los neutrófilos en degeneración rápida.
3. Síndrome de Sweet — aquí faltaban fiebre, leucocitosis y reactantes elevados.
Reconocer la dermatosis neutrofílica criptococoide como rasgo histológico de la yododermia (descrita también en el Sweet ampolloso hemorrágico ANCA+ sin vasculitis primaria).

Errores frecuentes en esta consulta

Los doce que más cuestan

1. No biopsiar una púrpura palpable «evidente», o biopsiar una lesión demasiado antigua (fuera de las 24-48 h).
2. Biopsiar superficialmente ante nódulos, livedo o púrpura retiforme, cuando hace falta llegar al subcutis.
3. Olvidar la IFD en lesión fresca: sin ella no se identifica la vasculitis IgA y no se activa el control renal de 1-6 meses.
4. Aceptar un informe con «leucocitoclasia» sin necrosis fibrinoide como diagnóstico de vasculitis.
5. No pedir sedimento urinario — es la prueba más importante y la glomerulonefritis puede ser asintomática.
6. Pedir ANA y antifosfolípidos «por protocolo» en un caso sencillo, y quedarse atrapado en un título bajo irrelevante.
7. Usar VSG/PCR para decidir si hay enfermedad sistémica (anormales en ~90% de las formas cutáneas puras).
8. Dar prednisona crónica en vasculitis limitada a piel, o corticoides profilácticos en vasculitis IgA: aclaran la piel mientras progresa el riñón.
9. Descartar afectación renal en una PAN porque no hay hematuria: el signo es la HTA, y la prueba es la angio-TC.
10. Tratar como vasculitis una vasculopatía livedoide, una úlcera de Martorell o una escabiosis, escalando inmunosupresión sin rebiopsiar.
11. Etiquetar de exantema banal sin mirar edema facial, pústulas en pliegues, palmas/plantas, mucosas y la oreja, y sin verificar que el fármaco se retiró el mismo día.
12. Mantener la etiqueta de «alérgico a penicilina» negando cefalosporinas no-amino y carbapenemes, cuando lo que hay que evitar es cefalexina, cefradina y cefaclor.

Corticoides, inmunosupresores y trasplantados

Tres ideas ordenan esta sección: una pauta prevista de prednisona ≥ 15-20 mg/día durante > 4 semanas debe cribarse y vacunarse como si fuera un biológico; para el hueso no existe dosis segura —hay fracturas con 2,5 mg/día y la pérdida de masa ósea se concentra en los primeros 6 meses, así que la evaluación ósea va el día 1, no a los 3 meses—; y la profilaxis que casi todos pautamos de rutina (IBP) no está indicada, y la que casi nadie pauta (calcio/vitamina D, vacunas) sí lo está. En el trasplantado el problema ya no es rechazar el injerto sino el cáncer: causa ~20 % de las muertes.

Evaluación basal: qué hacer antes de la primera receta

Tres preguntas antes de firmar una pauta de corticoide sistémico

1
¿Cómo aconsejo al paciente? Explicar efectos esperables, síntomas de alarma (poliuria/polidipsia, dolor dorsal brusco, fiebre) y entregar material escrito (rheuminfo.com, rheumatology.org).
2
¿Qué dosis y qué duración me deben preocupar para cada efecto adverso concreto? Los umbrales son distintos para hueso, infección, úlcera y eje suprarrenal (tabla 12.2).
3
¿Cómo lo prevengo o lo manejo? Cada riesgo identificado debe salir de la consulta con una acción: analítica, vacuna, suplemento, fármaco o derivación.

Cribado clínico obligatorio

Comorbilidades de alto impacto: diabetes, HTA, insuficiencia cardiaca
Osteoporosis y fracturas previas
Infección activa o latente
Úlcera péptica previa
Trastornos del ánimo
Fármacos que potencian los efectos adversos: otros inmunosupresores, AINE, anticoagulantes
Alcohol y tabaco
Calendario vacunal completo

Prueba basal	Cuándo y para qué
HbA1c	En todos. Diagnóstico de diabetes esteroidea: HbA1c ≥ 6,5 %, glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), glucemia a 2 h en SOG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), o glucemia al azar ≥ 200 mg/dL con síntomas
Perfil lipídico	En todos: los glucocorticoides empeoran el perfil lipídico. Objetivo según riesgo (ver 12.5)
25-OH-vitamina D	Basal, y reponer si está baja, antes o al iniciar el suplemento estándar
DXA ± FRAX	Si se prevén ≥ 3 meses de corticoide o dosis alta (ver 12.3). No retrasar la protección esperando la DXA
IGRA (QuantiFERON-TB Gold), HBsAg / anti-HBs / anti-HBc, anti-VHC, VIH	Si se prevén > 20 mg/día durante > 4 semanas. Preferir IGRA al Mantoux e idealmente antes de la primera dosis

Umbrales de dosis y duración, aparato por aparato

Esta tabla es el mapa de decisión: cada efecto adverso tiene su propio umbral y no sirve una regla única para toda la prednisona.

Aparato / efecto	Umbral de dosis y duración	Conducta
Óseo (GIOP)	No hay dosis segura: fracturas descritas con 2,5 mg/día de prednisona. Pérdida de DMO máxima en los primeros 6 meses; riesgo de fractura + hasta 75 % en los primeros 3 meses	Evaluación ósea al inicio si se prevén ≥ 3 meses. Calcio + vitamina D desde el día 1
Óseo — riesgo muy alto	≥ 30 mg/día durante > 30 días, o dosis acumulada ≥ 5 g/año	Categoría de riesgo muy alto por sí sola → tratamiento antiosteoporótico
Infeccioso (global)	El riesgo despega a partir de ~20 mg/día durante > 4 semanas	Cribado tipo biológico + vacunas (12.6)
Neumonía por Pneumocystis	> 20 mg/día > 4 semanas MÁS un 2.º factor de riesgo	Profilaxis con TMP-SMX (12.6). Sin ese 2.º factor, el riesgo en dermatología es demasiado bajo para justificarla
Tuberculosis	> 15 mg/día durante > 4 semanas: suprime la prueba de tuberculina y facilita el paso de latente a activa (OR ajustada 7,7; IC 2,8-21,4)	IGRA antes de iniciar; si es positivo, radiografía de tórax ± esputo y coordinar con Infecciosas
Vacunas vivas	Contraindicadas con > 20 mg/día durante > 2 semanas. Dosis «alta» (Fitzpatrick): ≥ 2 mg/kg/día, o ≥ 20 mg/día si > 10 kg, durante ≥ 14 días consecutivos	Diferir. Administrarlas 2-4 semanas antes de empezar el corticoide
Digestivo (úlcera péptica)	Los corticoides solos NO aumentan el riesgo de úlcera. Sí lo aumentan: dosis altas prolongadas (RR 1,89), AINE concomitantes (RR 4,4), enfermedad grave que requiere hospitalización, antecedente de úlcera, tabaco, alcohol, > 65 años	Protección gástrica solo en esos perfiles, no de rutina
Suprarrenal	Uso prolongado, sobre todo al descender por debajo de 3 mg/día; la recuperación puede tardar meses y el riesgo persiste hasta 1 año tras suspender	Cortisol matutino antes de bajar de 3 mg/día; tarjeta/pulsera y dosis de estrés (12.7)
Metabólico	Riesgo de diabetes mayor con edad avanzada e IMC alto; empeoramiento lipídico en cualquier pauta mantenida	HbA1c basal + glucemias de seguimiento; perfil lipídico y tratamiento si LDL elevado (12.5)

Hueso: osteoporosis inducida por glucocorticoides (GIOP)

Magnitud real del problema

Los glucocorticoides son la primera causa iatrogénica de osteoporosis secundaria. Con tratamiento prolongado, > 10 % sufren una fractura y 30-40 % tienen fracturas vertebrales radiológicas. La pérdida ósea ocurre sobre todo en los primeros 6 meses y se enlentece tras el primer año: esperar a los 3 meses para actuar es llegar tarde.

Algoritmo GIOP en 5 pasos (ACR 2017/2022)

1
Factores de riesgo del paciente: edad avanzada, fractura previa por fragilidad, IMC bajo, antecedente familiar de fractura de cadera, caídas, tabaco, exceso de alcohol.
2
Medidas universales: dieta equilibrada, peso en rango, dejar de fumar, ejercicio de carga y resistencia regular, alcohol ≤ 1-2 bebidas/día.
3
Calcio y vitamina D salvo contraindicación, desde el día 1: calcio 1.000-1.200 mg/día (dieta + suplemento, en dosis divididas; el carbonato con las comidas —los IBP reducen su absorción— y el citrato en ayunas) y vitamina D 600-800 UI/día. Medir 25-OH-vitamina D basal y reponer si está baja. Precaución en ERC, sarcoidosis e hiperparatiroidismo primario.
4
Evaluar el riesgo de fractura con DXA y/o FRAX, teniendo en cuenta dosis y duración previstas.
5
Tratamiento farmacológico si riesgo moderado-alto, o derivación a experto en metabolismo óseo.

FRAX: cómo usarlo y cómo corregirlo

Calculadora en sheffield.ac.uk/FRAX: probabilidad de fractura a 10 años. Validado solo entre los 40 y los 90 años — no usar en < 40 años.
Ajuste obligatorio si prednisona > 7,5 mg/día: sumar +15 % al riesgo de fractura osteoporótica mayor (MOF) y +20 % al de cadera. Aun así puede infraestimar el riesgo.

Categoría FRAX (≥ 40 años, ACR 2022)	MOF a 10 años	Cadera a 10 años
Bajo	< 10 %	≤ 1 %
Moderado	10-19 %	> 1 y < 3 %
Alto	≥ 20 %	≥ 3 %
Muy alto	≥ 30 %	≥ 4,5 %

ACR 2022: definición del riesgo (paciente sin tratamiento antiosteoporótico previo)

Categoría	Adultos ≥ 40 años	Adultos < 40 años
Muy alto	Fractura osteoporótica previa, o T-score ≤ −3,5, o FRAX ajustado por GC en rango muy alto, o GC ≥ 30 mg/día durante > 30 días, o dosis acumulada ≥ 5 g/año	Fractura previa, o GC ≥ 30 mg/día, o acumulada ≥ 5 g/año
Alto	T-score ≤ −2,5 (pero > −3,5), o FRAX ajustado en rango alto	—
Moderado	FRAX en rango moderado	GC ≥ 6 meses y Z-score de cadera/columna ≤ −3 o pérdida ósea rápida
Bajo	FRAX en rango bajo	Ninguno de los anteriores

ACR 2022: tratamiento inicial (si se prevén ≥ 3 meses de corticoide)

Riesgo	Adultos ≥ 40 años	Adultos < 40 años
Alto / muy alto	Bisfosfonato oral — recomendación FUERTE + calcio/vitamina D + medidas de estilo de vida	Bisfosfonato oral o IV, PTH/PTHrP o denosumab (condicional) + calcio/vitamina D
Moderado	Bisfosfonato oral o IV, PTH/PTHrP o denosumab (condicional)	Igual que en riesgo alto
Bajo	Calcio/vitamina D + estilo de vida; se recomienda firmemente NO añadir fármacos (valorarlos en posmenopáusicas y varones > 50 años)	Calcio/vitamina D + estilo de vida

NOGG (Reino Unido, Gregson 2022): empezar el bisfosfonato A LA VEZ que el corticoide

Sin esperar la DXA (que se hará después si no puede hacerse de inmediato), en estos cuatro supuestos:
1. Cualquier fractura previa por fragilidad.
2. Mujeres ≥ 70 años.
3. Posmenopáusicas y varones ≥ 50 años con ≥ 7,5 mg/día de prednisolona durante 3 meses (equivale a ≥ 30 mg/día durante 4 semanas dentro de un periodo de 3 meses).
4. Posmenopáusicas y varones ≥ 50 años con FRAX por encima del umbral de intervención.

Flujo práctico según edad

≥ 40 años: corticoide ≥ 3 meses o dosis alta → DXA + FRAX (ajustado) → riesgo alto (DMO ≤ −2,5 o FRAX alto) o moderado → tratar (habitualmente bisfosfonato) o derivar; riesgo bajo → reevaluación ósea periódica. Si no hay acceso rápido a DXA, no retrasar la protección en pacientes con factores fuertes (edad, dosis alta, fractura previa): iniciar y hacer DXA + morfometría vertebral (VFA) cuanto antes para confirmar.
< 40 años: DXA sin FRAX si prednisona ≥ 20 mg/día durante 1 mes o uso prolongado. Señalan riesgo: Z-score < −3 o pérdida rápida junto con GC > 7,5 mg/día durante > 6 meses. Derivar a especialista óseo si ≥ 30 años con > 30 mg/día o > 5 g/año.

Fármacos para GIOP

Bisfosfonatos, 1.ª línea: alendronato y risedronato orales, ácido zoledrónico IV. Antes de prescribir: cribar trastornos esofágicos, cirugía bariátrica y la capacidad de permanecer erguido 30 minutos; precaución en mujeres en edad fértil y en ERC; reponer calcio y vitamina D antes de iniciarlos.
Teriparatida (PTH): osteoporosis grave, intolerancia a bisfosfonatos o fractura bajo bisfosfonato. Máximo 2 años.
Derivar a metabolismo óseo: hipogonadismo, niños y adolescentes, potencial de embarazo, trasplantados, riesgo clínico alto sin DMO/FRAX altos, y fracaso del tratamiento.

Escenario real de consulta	Conducta correcta
Mujer de 66 años, pauta descendente por DRESS	Bisfosfonato: posmenopáusica con ≥ 7,5 mg/día durante 3 meses (criterio NOGG) → no esperar a la DXA
Mujer de 38 años con ciclos repetidos de prednisona por eccema (2,5 g/año)	FRAX no aplicable (< 40 años). Calcio + vitamina D probablemente beneficiosos
Varón de 38 años con pénfigo (prednisona + rituximab, 3 meses previstos)	Calcio + vitamina D desde el inicio y cribado de factores de riesgo. No esperar 3 meses; no usar FRAX
Mujer de 60 años con prednisona 5 mg/día 6 meses por penfigoide	FRAX sin ajuste (dosis ≤ 7,5 mg/día) = riesgo moderado → bisfosfonato condicional o derivar
Mujer de 25 años con LES/LEC, 5 mg/día, diabetes y antecedentes cardiovasculares	Evaluación ósea + evaluación del riesgo aterosclerótico (los GC empeoran los lípidos). Bisfosfonatos problemáticos en edad fértil → consultar con experto

Mensaje operativo: todo paciente con ≥ 3 meses previstos de corticoide requiere evaluación ósea al inicio, calcio/vitamina D desde el primer día, e identificación del riesgo moderado-alto para tratar o derivar.

Protección gástrica: menos de la que pautamos

No pautar IBP de rutina

En estudios controlados los glucocorticoides por sí solos no aumentan el riesgo de úlcera péptica. Solo hay que proteger si coexiste: AINE (RR 4,4), dosis altas prolongadas (RR 1,89), antecedente de úlcera, enfermedad grave hospitalizada, tabaco, alcohol o edad > 65 años.
Los anti-H2 son preferibles a los IBP por su mejor perfil en osteoporosis, infecciones entéricas, absorción de micronutrientes, hipersecreción ácida de rebote, ERC y demencia.

Si aun así se elige un IBP: 1 toma diaria antes del desayuno (puede repetirse antes de la cena) — esomeprazol 20 o 40 mg, pantoprazol 20 o 40 mg, lansoprazol 15 o 30 mg, omeprazol 20-40 mg, rabeprazol 20 mg.

Recordatorio con doble filo: el IBP crónico reduce la absorción del carbonato cálcico que se está pautando para el hueso (usar citrato en ayunas si el IBP es inevitable).

Metabólico: glucemia y lípidos

Diabetes esteroidea: más riesgo con edad avanzada e IMC alto. Instruir al paciente para que comunique poliuria y polidipsia. HbA1c basal y después monitorización rutinaria de glucemia (capilar o bioquímica básica). Si aparece, manejarla con primaria con los mismos objetivos glucémicos que una diabetes preexistente.
Lípidos: factores de riesgo AHA: LDL alto, tabaco, HTA, diabetes, sexo masculino, antecedentes familiares de cardiopatía precoz (el HDL no es protector). Calculadora ASCVD (tools.acc.org) en riesgo intermedio.

Situación	Objetivo de LDL
< 2 factores de riesgo	< 130 mg/dL
≥ 2 factores de riesgo	< 100 mg/dL
Enfermedad cardiovascular clínica y/o diabetes	< 70 mg/dL
Objetivos actuales más exigentes	Prevención secundaria < 50 mg/dL; prevención primaria de alto riesgo < 70 mg/dL; ADA en diabetes < 70 o ≤ 55 mg/dL según riesgo. Un LDL muy bajo (~20 mg/dL) es seguro: «cuanto más bajo, mejor»

LES, lupus cutáneo, dermatomiositis clásica y juvenil presentan más eventos ASCVD que las cohortes no autoinmunes → control lipídico más estricto; los inhibidores de PCSK9 permiten alcanzar LDL más bajos de lo que era posible antes.

Prevención de las complicaciones infecciosas

Checklist infeccioso ante una pauta prevista de ≥ 20 mg/día durante > 4 semanas

1
Cribar: IGRA (QuantiFERON-TB Gold), HBsAg + anti-HBc + anti-HBs, anti-VHC y VIH. Mismo cribado que antes de un anti-TNF (ejemplos típicos: pioderma gangrenoso o DRESS que van a recibir dosis altas).
2
Vacunar 2-4 semanas antes de empezar: gripe anual, neumococo (PCV20, o PCV15 + PPSV23), COVID-19 con su refuerzo y Shingrix 2 dosis separadas ≥ 1 mes. Las series inactivadas deben completarse ≥ 2 semanas antes; las vacunas vivas, 2-4 semanas antes.
3
Si hay un 2.º factor de riesgo → profilaxis de PCP: TMP-SMX 1 comprimido forte (DS) diario o lunes/miércoles/viernes.

Neumonía por Pneumocystis (PCP): a quién sí

Umbral de dosis: > 20 mg/día durante > 4 semanas, pero el corticoide crónico aislado (p. ej. en asma) no aumenta el riesgo poblacional. El riesgo máximo está con citotóxicos (ciclofosfamida) y quimioterapia combinada.
En dermatología el riesgo basal es bajo: 0,5 % (1/198) en dermatológicos inmunosuprimidos y 0,2 % (7/3.921) en conectivopatías y ampollosas; en reumatología con > 30 mg/día > 4 semanas el NNT es 215 y el NNH 131. Solo la granulomatosis con poliangeítis supera un riesgo del 2,5 %. Los efectos adversos de la profilaxis rondan el 3-3,5 % — pero la mortalidad de la PCP es alta y la profilaxis muy eficaz.
Regla práctica: > 20 mg/día > 4 semanas + un 2.º factor → profilaxis. Segundos factores: trasplante, neoplasia hematológica, enfermedad pulmonar intersticial o inmunosupresión intensiva añadida (ciclofosfamida, rituximab, anti-TNF).
Perfil real de los que desarrollan PCP: dermatomiositis, LES o ampollosas con más de un inmunosupresor además del corticoide a dosis alta, con cáncer activo, trasplante o EPI (dermatomiositis con EPI; pénfigo con prednisona + micofenolato + rituximab; pioderma gangrenoso con prednisona + infliximab ± metotrexato).
Poblaciones con indicación clara al margen de la dermatología: sida, trasplante de órgano sólido o hematopoyético, LLA, ciertas quimioterapias, alemtuzumab, inmunodeficiencias primarias.

Profilaxis de PCP	Pauta
TMP-SMX forte (DS) — de elección	1 comprimido diario o 1 comprimido lunes/miércoles/viernes. Efectos adversos ~3 %
Dapsona	100 mg/día
Atovacuona	1.500 mg/día

Mantener la profilaxis hasta que se resuelva la inmunosupresión. Ojo a la interacción con espironolactona: el TMP-SMX retiene potasio (ver 12.9).

Vacunación según dosis de corticoide

Dosis de glucocorticoide	Vacunas inactivadas	Vacunas vivas
Alta: ≥ 2 mg/kg/día, o ≥ 20 mg/día si > 10 kg, durante ≥ 14 días consecutivos	Pueden administrarse, aunque la respuesta puede ser subóptima	Diferir, salvo: dosis baja-moderada (< 20 mg/día de prednisona o < 2 mg/kg/día en niños), tratamiento prolongado a días alternos con preparados de acción corta, dosis fisiológicas de mantenimiento, o vía tópica, inhalada o inyectada
Baja-moderada: < 40 mg/día en adultos, < 1 mg/kg/día en niños	Proceder con normalidad	Según los criterios anteriores

Vacunas vivas contraindicadas con > 20 mg/día > 2 semanas

Triple vírica, Zostavax, gripe intranasal, fiebre amarilla, rotavirus y tifoidea oral. Con esa misma dosis y duración hay que preguntar el historial vacunal completo: Haemophilus, hepatitis A y B, VPH, gripe, COVID-19, neumococo, meningococo, triple vírica (viva), tétanos y zóster.

Herpes zóster: los corticoides reactivan el VZV y el inmunosuprimido tiene más complicaciones (incluida varicela diseminada). Vacunar con Shingrix a partir de los 50 años y, en inmunosuprimidos, desde los 19 años (criterio CDC).

VHB, VHC y VIH: el VHB puede reactivarse y aumentar su carga viral (perjudicial); en el VHC el efecto es mixto (menos inflamación con dosis bajas, más carga viral con dosis altas); un VIH no diagnosticado significa más infecciones oportunistas.

Descenso, eje suprarrenal y retirada

Pauta de descenso de prednisona (modelo pénfigo; la duración depende de la enfermedad)

Dosis actual	Ritmo de descenso	Meseta
> 40 mg/día	−10 mg/semana hasta 40 mg	1 semana a 40 mg
40 mg/día	−5 mg/semana hasta 20 mg	1 semana a 20 mg
20 mg/día	−2,5 mg/semana hasta 5 mg	1 semana a 5 mg
5 mg/día	−1 mg/semana hasta suspender	—

Antes de bajar de 3 mg/día tras un uso prolongado

1
Cortisol sérico a las 8 de la mañana, extraído antes de la dosis de prednisona de ese día.
2
Cortisol < 10 µg/dL → mantener prednisona 3 mg/día y repetir el cortisol en 2 meses (repitiendo tantas veces como haga falta).
3
Cortisol > 10 µg/dL → continuar el descenso.

La recuperación suprarrenal puede tardar meses tras dosis altas prolongadas.
Pulsera o tarjeta identificativa y cobertura con dosis de estrés ante traumatismo, cirugía, diarrea o fiebre, hasta 1 año después de haber suspendido el corticoide.
Síndrome de retirada de glucocorticoides: fatiga, mialgias, malestar y anorexia sin ninguna alteración hormonal medible → no es insuficiencia suprarrenal: reintroducir el corticoide y descender más lentamente.

Corticoides tópicos e intralesionales

Las limitaciones que obligan a la conversación de siempre

Con un corticoide tópico hay que decir: «no en la cara«, «no en genitales ni axilas«, «solo 2 semanas«, «una crema distinta para cada zona«, «perderá eficacia» y «puede atrofiar la piel y producir estrías y telangiectasias«. Con los tópicos no esteroideos ninguna de esas frases es necesaria: no tienen límite de zona ni de duración.

A efectos de vacunación, las vías tópica, inhalada e inyectada (intralesional) no obligan a diferir las vacunas vivas, a diferencia del corticoide sistémico a dosis alta (tabla 12.6).

Alternativas no esteroideas: mapa de indicaciones

Inhibidores de calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus): dermatitis atópica; psoriasis facial e intertriginosa (off-label).
Inhibidores de PDE4: crisaborol (DA; psoriasis off-label) y roflumilast.
Agonista del receptor de hidrocarburos de arilo: tapinarof.
Todos tienen o tendrán indicación pediátrica.

Fármaco y formulación	Indicación / ensayo	Resultado principal
Roflumilast crema 0,3 % 1×/día	Psoriasis — DERMIS-1 y -2 (fase 3, ≥ 2 años, BSA 2-20 %; N=439/442)	IGA 0/1 con mejoría ≥ 2 grados en semana 8: 42,4 % vs 6,1 % y 37,5 % vs 6,9 % (p<0,0001). Suspensión por EA 1,7 % y 0,3 %. Eficaz en zonas sensibles a esteroides, con reacciones en el sitio de aplicación ≤ 3,6 %
Roflumilast espuma 0,3 %	Dermatitis seborreica (fase 3, 8 semanas)	IGA 0/1 con mejoría ≥ 2 puntos: ~80 % vs ~58 % (p<0,0001), con respuesta ya en semana 2 (~43 % vs ~26 %). Prurito WI-NRS ≥ 4 puntos: ~63 % vs ~41 %
Roflumilast espuma 0,3 %	Psoriasis de cuero cabelludo y cuerpo — ARRECTOR (8 semanas; n=281 vs 151)	S-IGA éxito 66,4 % vs 27,8 %; B-IGA 45,5 % vs 20,1 % (p<0,0001)
Roflumilast crema 0,15 % 1×/día	DA leve-moderada — INTEGUMENT-1/-2 (semana 4)	vIGA-AD 0/1 + ≥ 2 puntos: ~32 % vs ~15 % y ~29 % vs ~12 %; EASI-75 ~43 % vs ~22 % y ~42 % vs ~17 %
Tapinarof crema 1 % 1×/día	Psoriasis — PSOARING 1 y 2 (semana 12)	PGA 0/1 + ≥ 2 grados: 35,4 % vs 6,0 % y 40,2 % vs 6,3 %; PASI 75: 36,1 % vs 10,2 % y 47,6 % vs 6,9 %. Eficaz en pliegues y cuero cabelludo
Tapinarof crema 1 %	DA moderada-grave ≥ 2 años — ADORING 1 y 2 (semana 8)	vIGA-AD éxito ~45 % vs ~14 % y ~46 % vs ~18 %; EASI-75 ~56 % vs ~23 % y ~59 % vs ~21 %. Prurito PP-NRS −4,1 vs −2,4/−2,5, con separación desde la semana 1-2

Efecto adverso que hay que anticipar

Tapinarof: foliculitis en 15,7-20,6 % (vs 0,6-1,2 % con vehículo; abandono por foliculitis 0,9-1,8 %) y dermatitis de contacto en 3,8-4,7 %. Advertirlo en la primera visita evita el abandono.

Terapia intralesional no esteroidea con dosis exactas: metotrexato intralesional en queratoacantoma y CEC grande (ver 12.10).

Espironolactona: efectos adversos y control analítico

Uso off-label (no aprobada por la FDA para el acné). Perfil de efectos adversos: irregularidades menstruales, tensión y aumento mamario, fatiga, cefalea, diuresis e hipotensión ortostática. A mayor dosis, mayor tasa de efectos adversos.

Dosis y estudio	Qué ocurre en la práctica
100 mg/día (Garg, JAAD 2021; N=403 mujeres con acné)	Dosis más usada (n=346). Supervivencia media del fármaco 471,6 días. De 227 con seguimiento, 93 suspendieron y solo el 23 % de las suspensiones fue por efectos adversos (15 no menstruales, 6 menstruales). Los efectos menstruales fueron significativamente menores en las que tomaban anticonceptivo oral (lo usaba el 40,7 %)
150 mg/día × 6 meses + BPO 5 % (Dreno, Acta Derm Venereol 2024; N=133, aleatorizado 1:1 frente a doxiciclina 100 mg/día × 3 meses)	189 eventos adversos con espironolactona vs 120 con doxiciclina; graves 4 vs 2. De 23 EA no graves atribuidos: 9 dismenorrea/ciclos irregulares, 9 sangrado vaginal o intermenstrual, 5 dolor abdominal alto — ninguno motivó la retirada. Ningún caso de hiperpotasemia
200 mg/día × 8 semanas, luego −50 mg cada 4 semanas hasta las 20 semanas (Sato 2006; 139 pacientes)	80 % de las 116 mujeres tuvieron irregularidades menstruales y 52/116 abandonaron. Ginecomastia en los 3 varones a las 4-8 semanas → se suspendió en todos los varones

Potasio: a quién SÍ hay que medírselo

En mujeres sanas de 18-45 años la monitorización rutinaria de K+ es innecesaria (Plovanich, JAMA Dermatol 2015: 974 mujeres; 13 valores anormales de 1.802 determinaciones = 0,72 %, frente a una tasa basal poblacional del 0,76 %). Thiede 2019 (N=618): 1/112 en 18-45 años frente a 2/12 en 46-65 años.

Medir K+ si…	Detalle
Edad	> 45 años
Enfermedad renal o cardiaca	Cualquier antecedente
Insuficiencia hepática	Alteraciones hidroelectrolíticas menores pueden precipitar un coma hepático
Dosis alta	200 mg/día
Fármacos concomitantes	IECA, ARA-II, bloqueantes de aldosterona, AINE (p. ej. indometacina), sustitutos de la sal, suplementos de potasio y trimetoprim-sulfametoxazol

Riesgos que se pueden descartar en la consulta

Cáncer de mama y ginecológico: la black box de la FDA procede de estudios de toxicidad crónica en ratas con dosis 25-100 veces las humanas. Registro danés (Biggar 2013; 2,3 millones de mujeres, 28,8 millones de personas-año): sin aumento de cáncer de mama, útero ni ovario. Mackenzie (BMJ 2012; 1.290.625 mujeres > 55 años, 29.491 cánceres de mama): HR 0,99 (IC95 % 0,87-1,12). Wei (JAAD 2020; 29.146 supervivientes de cáncer de mama, 746 con espironolactona): no asociada a recurrencia, HR ajustado 1,081 (0,953-1,227).
Interacción con terapia endocrina: revisión de 47 estudios (Rozner 2019): sin evidencia de interacción de espironolactona ni de inhibidores de 5α-reductasa con las terapias endocrinas del cáncer de mama (en 95 pacientes el estradiol subió en 26 %, bajó en 6,3 % y no cambió en 67 %) → puede considerarse para alopecia o hirsutismo en pacientes con cáncer de mama.
Trombosis: cohortes emparejadas de 33.543 pacientes con espironolactona vs 33.543 con tetraciclinas (≥ 60 días; Shields, JAAD 2023): sin aumento de TVP/TEP. Coherente con Yalcin 2002: 50 mg/día 1 semana baja el PAI-1 y sube el t-PA (mejor fibrinólisis).
Potencia antiandrogénica limitada: en mujeres transgénero (Burinkul, J Sex Med 2021; N=52), valerato de estradiol 4 mg/día + espironolactona 100 mg/día logró testosterona en rango femenino en 19 % frente al 90 % con acetato de ciproterona 25 mg/día → es un antiandrógeno débil.

Embarazo y lactancia

Categoría C: NO usar en el embarazo (hipospadias y feminización del feto varón). En la lactancia sí: la canrenona pasa a la leche al 0,2 % de la dosis materna y la AAP y la OMS la consideran compatible.

Conducta que cambia: en mujer sana de 18-45 años con ≤ 100-150 mg/día no hace falta controlar el potasio; añadir un anticonceptivo oral reduce significativamente el efecto adverso más frecuente (las alteraciones menstruales).

Genéricos antiguos que siguen resolviendo problemas

Eritrodermia sin diagnóstico: la decisión que no admite error

1
Diferencial: psoriasis, dermatitis atópica, dermatitis de contacto, PRP, fármacos y micosis fungoide / síndrome de Sézary. En el 25 % no se identifica la causa.
2
Estudio: hemograma, frotis y citometría de flujo en sangre. La biopsia suele ser inespecífica y la MF eritrodérmica es difícil de diagnosticar histológicamente → repetir biopsias durante el seguimiento y pensar siempre en «eritrodermia maligna».
3
Mientras no se descarte la MF: EVITAR ciclosporina y micofenolato (pueden acelerarla). Metotrexato y acitretina son seguros porque además tratan la MF. Ciclosporina y micofenolato sí son buenas opciones si el diagnóstico es psoriasis, dermatitis de contacto o linfoma T paniculítico subcutáneo.

Fármaco	Indicación y posología exacta	Vigilancia y efectos adversos
Metotrexato	Micosis fungoide: ≤ 25 mg/semana en estadios precoces, hasta 75 mg/semana en avanzados (la respuesta puede tardar meses). Papulosis linfomatoide y PLEVA/PLC: ≤ 25 mg/semana. Intralesional en queratoacantoma y CEC grande: 12,5-25 mg por sesión cada 1-2 semanas	Vía subcutánea si hay intolerancia digestiva. Respuesta completa en el 90 % de los queratoacantomas; control satisfactorio en el 87 % de las papulosis linfomatoides tratadas 39 meses. En CEC reduce el tamaño como neoadyuvancia (mejor en tumores > 2 cm y en labio inferior)
Acitretina	Psoriasis en placas grave y pustulosa: iniciar 25 mg/día, hasta 75 mg/día (más eficaz). En monoterapia reduce grosor, escama y prurito pero no la BSA → combinar con fototerapia; respuesta en meses. Quimioprevención en trasplantados: 0,2-0,4 mg/kg/día, reduce significativamente los CEC (bien tolerada 3-8 años). En no trasplantados reduce el número de tumores pero no la incidencia	Lípidos, bioquímica completa y hemograma mensuales × 3 meses y después cada 3 meses. Sequedad, prurito, descamación palmoplantar, alopecia, hiperlipidemia (tratar con hipolipemiante), hiperostosis con dosis altas prolongadas (radiografías si hay síntomas articulares; suspender si afecta al ligamento longitudinal posterior), hepatotoxicidad idiosincrásica rara: suspender solo si transaminasas > 3× el límite normal
Bexaroteno	Micosis fungoide: iniciar 75-150 mg/día y escalar hasta 300 mg/día. Acitretina e isotretinoína tienen eficacia similar en MF	Hipotiroidismo central: vigilar T4 libre, NO la TSH. Tratar de forma proactiva y desde el inicio: levotiroxina 25-75 µg/día y fenofibrato 145 mg/día, omega-3 y estatinas. También hipertrigliceridemia, leucopenia y hepatotoxicidad. Monitorización: lípidos, T4 libre, perfil hepático y hemograma mensuales × 3 meses y luego cada 3 meses
Nicotinamida (niacinamida)	Ampollosas autoinmunes (penfigoide, pénfigo, dermatitis herpetiforme, IgA lineal), eritema elevatum diutinum, erupción polimorfa lumínica, granuloma anular y necrobiosis lipoídica: 500 mg 3×/día + tetraciclina 500 mg 4×/día (o doxiciclina/minociclina 100 mg 2×/día). Quimioprevención de cáncer cutáneo: 500 mg 2×/día	OTC, sin indicación FDA. Antiinflamatoria (inhibe PARP-1 → menos NF-κB) y fotoprotectora (menos ROS/NO, mejor reparación del ADN). No produce flushing (a diferencia de la niacina). Muy segura: EA infrecuentes (digestivos, cefalea, fatiga, visión borrosa); compatible con el embarazo; hepatotoxicidad excepcional (perfil hepático si dosis altas prolongadas)

Nicotinamida 500 mg/12 h en 386 inmunocompetentes de alto riesgo (Chen, NEJM 2015): −20 % de nuevos carcinomas basocelulares y −30 % de nuevos carcinomas epidermoides.

Acitretina: teratogenicidad de 3 años

El alcohol reesterifica la acitretina a etretinato, que es detectable hasta 3 años → anticoncepción durante el tratamiento y los 3 años siguientes. Isotretinoína y bexaroteno son indetectables al mes.

El paciente trasplantado e inmunodeprimido

Más de 1.000.000 de trasplantes de órgano sólido acumulados en EE. UU. (hito de 2022), > 46.000 en 2023, supervivencia del injerto a 5 años > 80 % y > 450.000 personas viviendo con un órgano trasplantado (2024); la carga total de inmunosupresión supera los 4.000.000 de adultos. El cáncer causa ~20 % de las muertes en receptores de trasplante.

Riesgo de cáncer cutáneo en el trasplantado (SOTR)	Magnitud
Carcinoma basocelular	× 6-10
Carcinoma epidermoide	× 35-65
Melanoma	× 2-7
Carcinoma de células de Merkel	× 16-100
Probabilidad global	Hasta el 50 % desarrollará un cáncer cutáneo
Agresividad del CEC	Riesgo de metástasis 2-3 veces mayor (4-8 % de metástasis ganglionar) y mortalidad 2-5 veces mayor (2-7 % de mortalidad)

Riesgo por fármaco inmunosupresor

Fármaco	Clase	Inmunosupresión	Riesgo de cáncer cutáneo	Efectos adversos dermatológicos
Tacrolimus, ciclosporina	Inhibidores de calcineurina	Grave	Grave	Hiperplasia gingival, hiperplasia sebácea
Micofenolato mofetilo, azatioprina	Antimetabolitos	Moderada-grave	Grave	—
Sirolimus, everolimus	Inhibidores de mTOR	Grave	Moderado	Alteración de la cicatrización
Prednisona	Corticoide	Leve-grave	Mínimo	Acné esteroideo
Belatacept	Proteína receptor señuelo	Grave	Leve	—

Inhibidores de calcineurina — carcinogénesis directa: la calcineurina también se expresa en el queratinocito, donde promueve p53 y la senescencia; ciclosporina y tacrolimus aumentan la proliferación y la formación de CEC in vitro incluso en ausencia de células inmunitarias (Wu, Nature 2010). No es solo inmunosupresión.
Azatioprina — firma mutacional propia: secuenciación de exoma completo de CEC (30 inmunodeprimidos vs 7 inmunocompetentes): firma nueva (C→T y C→A) presente en 26 de 28 expuestos a azatioprina frente a 0 de 9 no expuestos, correlacionada con el tiempo de exposición y responsable del 66 % de las mutaciones génicas significativas (Inman, Nat Commun 2018). Sinergia azatioprina + UVB.

Otras situaciones de inmunosupresión

Situación	Riesgo de cáncer cutáneo
EII con 6-mercaptopurina o azatioprina	CCNM × 1,9 (similar en artritis reumatoide)
VIH	CCNM × 2; el CEC depende del grado de inmunosupresión: × 4 con CD4 < 200 frente a × 1,6 con CD4 > 500
Anti-TNF (psoriasis, AR, EII)	Posible incremento discreto de CCNM (RR 1,25)
Bloqueantes de IL-12/23, IL-17 e IL-23	No parecen aumentar el riesgo de CCNM (datos limitados)
Voriconazol (profilaxis en trasplante pulmonar y de progenitores; fotosensibilizante)	Riesgo de CEC creciente con la duración: RR 1,4 a los 6 meses, 2,0 a los 12 meses y 3,1 a partir de los 15 meses (D’Arcy, JAMA Dermatol 2020). Descrita queratosis actínica en un niño de 9 años en tratamiento

Trasplante de progenitores hematopoyéticos y EICH

Serie de > 19.000 receptores de médula ósea: tumores sólidos × 2,7 (sobre todo CEC oral, melanoma y hueso); la radiación en el acondicionamiento multiplica × 2 el riesgo (Curtis, NEJM 1997).
EICH crónica: × 6-22 para CEC oral y cutáneo; metaanálisis × 5,3 para CEC (solo × 2 para CBC).

Alerta 2024: los nuevos fármacos para la EICH crónica

Ruxolitinib (inhibidor JAK1/2, aprobado en 2021): riesgo de CEC × 3,2 (Lin, JAAD 2022). En mielofibrosis tratada con ruxolitinib hubo más muertes por cáncer cutáneo que por la propia mielofibrosis (Rampotas, Blood 2024).
Belumosudil (inhibidor de ROCK2, aprobado en 2021): caso publicado de EICH que a los 7 meses desarrolló un CEC de cuero cabelludo con invasión intracraneal en 3 meses (Lee, NEJM 2023).
Estos pacientes necesitan revisión cutánea programada, no a demanda.

Infecciones e inflamación en el inmunodeprimido

Los patógenos cutáneos más frecuentes siguen siendo los de siempre: estafilococo, estreptococo y dermatofitos.
Reactivación vírica muy aumentada: VHS, VVZ y CMV.
Infecciones oportunistas y diseminadas: micobacterias (p. ej. M. avium intracellulare), Candida, Histoplasma, Cryptococcus, Aspergillus y mucormicosis.
Molusco y verrugas vulgares/VPH en > 80 % de los receptores de trasplante.
También dermatosis inflamatorias no infecciosas (descrito un brote de psoriasis con tacrolimus + micofenolato).

SUNTRAC: estratificar y fijar la primera revisión

Skin and UV Neoplasia Transplant Risk Assessment Calculator, desarrollada en > 6.000 trasplantados estadounidenses y validada en una cohorte europea de 3.421 (Eggermont, JAAD 2024). Disponible como app y web en transplanttools.com.

Variable	HR cohorte EE. UU.	HR cohorte Europa	Puntos
Raza blanca	8,78	8,38	9
Cáncer cutáneo pretrasplante	4,59	4,02	6
Edad > 50 años en el trasplante	2,46	2,68	4
Sexo masculino	1,53	1,47	2
Trasplante torácico	1,28	0,60	1

Grupo de riesgo	Puntuación	Cáncer cutáneo a 5 años	Primera revisión dermatológica
Bajo	0-6 puntos	1 %	Según necesidad
Medio	7-13 puntos	6 %	En 2 años
Alto	14-17 puntos	15 %	En 1 año
Muy alto	18-22 puntos	45 %	En 6 meses

Seguimiento tras el primer tumor

Tras un primer CEC en un trasplantado, el riesgo de un segundo es del 74 %; tras el segundo, del 83 %; tras el quinto, del 92 %.
Revisión al menos anual en pacientes de alto riesgo, y más frecuente si hay CEC previo o carga elevada de queratosis actínicas.
Quimioprevención: acitretina 0,2-0,4 mg/kg/día reduce significativamente los CEC en trasplantados (12.10).

Registro nacional canadiense (Chan, Transplant International 2019): el seguimiento dermatológico anual reduce un 34 % la morbilidad por cáncer cutáneo en el trasplantado.

Melanoma y tumores raros: ajustar la inmunosupresión antes que escalar

Trasplantado con melanoma avanzado, carcinoma de células de Merkel, carcinoma sebáceo o fibroxantoma atípico/sarcoma dérmico pleomórfico

1
Reducir la inmunosupresión.
2
Convertir tacrolimus a sirolimus (el inhibidor de mTOR tiene riesgo oncológico solo moderado; contar con la alteración de la cicatrización si hay cirugía).
3
Terapias locorregionales.
4
Solo después, terapias sistémicas de mayor riesgo: los inhibidores de puntos de control inmunitario conllevan un riesgo significativo de rechazo del injerto.

Candidatura a trasplante tras un melanoma (consenso ITSCC): en melanoma estadio I y II, esperar 2-5 años tras el tratamiento del melanoma invasivo antes de considerar la candidatura.
El carcinoma de células de Merkel y el fibroxantoma atípico/sarcoma dérmico pleomórfico tienen peor pronóstico en trasplantados que en inmunocompetentes.
Los carcinomas sebáceos en trasplantados son de etiología multifactorial y, raramente, expresan un fenotipo de síndrome de Muir-Torre latente → valorar estudio de reparación de errores de emparejamiento (MMR).

Errores frecuentes de esta sección

1. Pautar IBP a todo el que recibe prednisona y no pautar calcio/vitamina D a ninguno: es exactamente al revés.
2. Esperar 3 meses para evaluar el hueso: la pérdida de DMO y el 75 % del exceso de fracturas se producen antes.
3. Usar FRAX en menores de 40 años o no aplicar el ajuste +15 %/+20 % con dosis > 7,5 mg/día.
4. Fiarse del Mantoux en un paciente que ya lleva > 15 mg/día de prednisona: está suprimido.
5. Suspender el corticoide de golpe o bajar de 3 mg/día sin cortisol matutino, y olvidar la cobertura de estrés durante el año siguiente.
6. Controlar el potasio a toda mujer joven con espironolactona y no controlarlo en la de 60 años con IECA.
7. Vigilar la TSH en un paciente con bexaroteno (el hipotiroidismo es central: la TSH puede ser normal).
8. Dar ciclosporina o micofenolato a un eritrodérmico sin diagnóstico.
9. Tratar al trasplantado con revisiones «a demanda» sin estratificar con SUNTRAC.

Melanoma y dermatoscopia

Tres tensiones atraviesan esta sección. Primera: hay sobrediagnóstico masivo de melanoma in situ y melanoma fino —la incidencia SEER pasó de 8,8/100.000 (1975) a 27,5/100.000 (2020) con la mortalidad plana (2,1 → 2,0/100.000)— de modo que el trabajo del dermatólogo ya no es solo «no perder melanomas», sino no fabricar enfermos. Segunda: la dermatoscopia sirve sobre todo para reducir falsos positivos, no para aumentar la sensibilidad, y sus reglas cambian por localización (cara, acral, mucosa, uña) hasta el punto de que aplicar los criterios de tronco a una mácula facial o plantar es el error más rentable de corregir. Tercera: las pruebas moleculares y de expresión génica se han multiplicado, pero ninguna guía las acepta hoy para decidir biopsia, ganglio centinela ni adyuvancia; la histología y los nomogramas gratuitos siguen mandando.

Algoritmo dermatoscópico de 2 pasos y patrones benignos

Algoritmo de 2 pasos (base de todo lo demás)

1
¿Es melanocítica? Criterios: red pigmentaria (excepciones: dermatofibroma, pezón accesorio), glóbulos, proyecciones/estrías, pigmentación azul homogénea, pseudorred (cara), patrón paralelo (acral). Variantes de red: red negativa, líneas anguladas.
2
Nevus vs. melanoma: análisis de patrones, regla ABCD, método de Menzies, lista de 7 puntos.
·
Regla de oro: si la lesión no encaja en ningún criterio melanocítico ni en ninguna lesión no melanocítica típica (dermatofibroma, queratosis seborreica, angioma, acantoma de células claras, CBC, CEC), trátese como melanocítica y con melanoma en el diferencial, sobre todo si se ven vasos.
·
Para excluir melanoma solo hay dos vías: biopsia o seguimiento digital.

Nunca hacer seguimiento digital

Jamás vigilar con dermatoscopia digital una lesión elevada/palpable ni una lesión azul: es la vía directa a diagnosticar tarde un melanoma nodular. En estas dos situaciones, o se biopsia o no se hace nada.

Patrones benignos de nevus adquirido (si encaja en uno de ellos, no es melanoma)

Reticular
Reticular parcheado
Red periférica con hipopigmentación central
Red periférica con hiperpigmentación central
Red periférica con glóbulos centrales
Globular
Empedrado
Reticular/homogéneo con glóbulos periféricos
Azul homogéneo
Marrón homogéneo (nevus juncional «viejo» con crestas aplanadas)

Nevus intradérmico: vasos en coma/curvos, halo marrón, glóbulos, pelos terminales, «wobble sign».

Glóbulos periféricos (GP) después de los 40 años: no obligan a extirpar

Un anillo único de glóbulos regulares indica crecimiento radial y se correlaciona con BRAF V600E. La enseñanza clásica de extirpar todo GP en >40 años produce sobre todo nevus: la tasa de crecimiento horizontal es idéntica en nevus y melanoma con GP (0,44 mm²); los nevus con GP crecen 0,12-0,52 mm²/mes (máximo registrado 2,26 mm²). Lo que decide es cómo crece, no que crezca.

Rasgo evolutivo	Nevus con GP	Melanoma con GP
Simetría del crecimiento	Simétrico	Asimétrico (63 %)
Estructuras nuevas	Ninguna; no cambia el patrón	Aparecen estructuras específicas de melanoma
Destino de los glóbulos	Se hacen más escasos y pequeños hasta desaparecer	No desaparecen, o los sustituyen otras estructuras de melanoma
Cese del crecimiento	Sí, hacia los 50 meses	No cesa

Patrones que exigen contexto (melanoma en el diferencial)

Azul homogéneo: la clave es el tiempo. Lesión antigua → nevus azul. Lesión azul nueva → biopsia (puede ser melanoma).
Patrón de dos componentes («kissing nevus»); patrón sin estructura tostado/rosa en fototipo I; multicomponente simétrico.
Glóbulos en hileras («tiered globules»): Spitz/Reed, nevus de sitios especiales (mama), melanoma.
Patrón en estallido (Spitz/Reed, melanoma spitzoide): extirpar cualquier lesión spitzoide a partir de los 12 años.

El melanoma, por definición, no muestra ningún patrón benigno: es multicomponente desorganizado con ≥1 estructura específica, o sin estructura/azul-negro. En piel muy fotodañada: multicomponente asimétrico, islas pigmentadas periféricas parcheadas, áreas tostadas sin estructura con granularidad y patrón de líneas anguladas.

La dermatoscopia mejora la ratio benigno/maligno de las escisiones (Carli, BJD 2004); su efecto principal en el cribado es reducir falsos positivos, no aumentar la sensibilidad (Carli, Arch Dermatol 2001/2007).

Dermatoscopia por localización

13.2.1 Cara y lentigo maligno

La cara tiene reglas propias: el nevus facial muestra pseudorred (los «agujeros» son aperturas foliculares), no red pigmentaria. El lentigo maligno desciende por los folículos, y sus criterios aparecen habitualmente en esta secuencia:

Progresión de los criterios de lentigo maligno (Schiffner, Pralong, Zalaudek)

1
Puntos grises en patrón anular-granular, agregados alrededor de las aperturas foliculares.
2
Aperturas foliculares asimétricas: semicírculos de pigmento más oscuro centrados en el folículo.
3
Estructuras romboidales: pigmento oscuro perifolicular que dibuja figuras geométricas.
4
Áreas homogéneas/manchas con obliteración folicular (unas aperturas respetadas y otras borradas) → lentigo maligno melanoma.
·
Cuantos más criterios coexisten en la misma lesión, mayor la sospecha.

Distribución de los puntos grises	Diagnóstico sugerido
Anular-granular (peri-folicular)	Lentigo maligno — pero también queratosis actínica pigmentada: es el simulador más difícil y no se separa por dermatoscopia
Puntos grises monomorfos uniformemente espaciados («peppering»)	Queratosis liquenoide (LPLK)
Puntos grises dispersos sobre lentigo solar	Lentigo, LPLK en regresión

QA pigmentada vs. melanoma in situ facial

El solapamiento dermatoscópico es significativo (Akay, BJD 2010) y el patrón anular-granular no distingue lentigo maligno de QA pigmentada → en la mácula pigmentada facial el umbral de biopsia debe ser bajo. La QA pigmentada es a menudo una lesión de colisión QA + lentigo solar: red roja inferior + pseudorred marrón superior + escama.

13.2.2 Acral

El melanoma acral supone el 2-3 % de los melanomas; edad media 62,8 años; 78,3 % en extremidades inferiores; proporción muy alta en fototipos oscuros. Anatomía clave: los conductos ecrinos se abren en las crestas (crista superficialis) → surco = benigno, cresta = maligno. Si hay duda de dónde está el pigmento, prueba del surco con tinta (Uhara 2009).

Categoría	Patrones
Benignos	Surco paralelo (24-52 %; líneas simples, dobles o con puntos), entramado/lattice (10-27 %), fibrilar (6-12 %), puntos en crista (regulares alrededor de unidades ecrinas; congénitos), difuso homogéneo (congénitos o con componente dérmico)
Malignos	Cresta paralela, glóbulos paralelos sobre crestas, puntos/glóbulos irregulares, patrón fibrilar irregular, pigmento desordenado
Hemorragia (talón negro)	Glóbulos rojo-negros; en estrato córneo, isla principal de pigmento con «satellite blood spots» periféricos; secuencia de color rojo → marrón → azul-gris → negro

Decisión ante una lesión pigmentada acral

1
¿Cresta paralela, glóbulos atípicos o pigmento desordenado? → BIOPSIA.
2
¿Patrón benigno claro (surco paralelo, entramado, fibrilar regular)? → seguimiento clínico.
3
Sin patrón maligno pero sin patrón benigno claro: < 7 mm → seguimiento estrecho; ≥ 7 mm → considerar biopsia (Koga 2011).
4
Cambio de tamaño, color o patrón en cualquier escenario → biopsia. Una biopsia parcial previa benigna no excluye melanoma si la lesión ha cambiado.

Patrón en cresta paralela: sensibilidad 88 %, especificidad 99 % para melanoma acral (Saida & Koga 2007). El patrón en surco paralelo cubre ~75 % de los nevus acrales.

13.2.3 Mucoso

Melanoma mucoso: 1,3-1,4 % de los melanomas; predominio femenino; 25-50 % en cabeza y cuello; edad media 70 años; diagnóstico en estadio más avanzado (supervivencia a 5 años del melanoma oral: 15 %).

Mácula melanótica (labio inferior, mujeres 2:1, adultos jóvenes): no premaligna.
Patrones benignos: homogéneo, en anillo, en escama de pez, punteado-globular, dactilar (Lin, BJD 2009).
Patrones malignos (estudio IDS): combinación de azul, gris o blanco con áreas sin estructura, y patrón multicomponente. En cavidad oral además: pigmentación difusa irregular, velo azul-blanco, pseudorred de regresión, corte brusco del pigmento en la periferia, vasos atípicos.
Ante la duda, biopsiar: en mucosa no hay margen para el seguimiento prolongado.

13.2.4 Amelanótico e hipomelanótico: «el rosa es el nuevo negro»

Perla nuclear: «punto marrón en una mancha rosa» — un resto de red o un área marrón focal dentro de una lesión rosa es señal de melanoma hipomelanótico.
Sin punto marrón, los melanomas amelanóticos planos suelen ser circulares/ovalados y simétricos: la simetría no tranquiliza en una lesión rosa.
Cuando clínica y dermatoscopia no encajan, investigar más.

Estructura blanca brillante	Pensar primero en	También aparece en
Líneas blancas brillantes (crisálidas/cristalinas)	Melanoma — si son perpendiculares, sugieren melanoma invasivo	LPLK, CBC, QA, CEC, Spitz, dermatofibroma
Áreas/manchas blancas brillantes	CBC	Melanoma, LPLK, cuero cabelludo fotodañado
Rosetas	QA, CEC	Inespecíficas: 1 % de las biopsias (CBC, DF, nevus, melanoma, molusco, poro dilatado)

Otros rasgos del melanoma amelanótico: despigmentación cicatricial (áreas blancas irregulares), áreas rojo lechoso (rubor vascular sin vasos definidos) y, sobre todo, patrón vascular polimorfo (≥2 tipos de vasos).

Grosor estimado	Patrón vascular esperable
< 1 mm	Vasos punteados distribuidos uniformemente
1-2 mm	Lineales irregulares + punteados (combinación altamente sugestiva de melanoma)
> 2 mm	Vasos más variados, prominentes y polimorfos

Fórmula operativa

Lesión rosa + vasos atípicos (punteados o polimorfos) + estructuras blancas brillantes = biopsia, aunque sea pequeña, simétrica y ovalada. Las metástasis cutáneas amelanóticas tienen exactamente el mismo aspecto.

13.2.5 Spitzoide, azul y tumor melanocítico con inactivación de BAP1 (BIMT)

Spitzoide/estallido: extirpar a partir de los 12 años. La proporción de lesiones Spitz entre las neoplasias melanocíticas cae con la edad: 28,5 % (0-10 años) → 1,5 % (41-50) → 0,1 % (81-90).
Azul: nevus azul si es antiguo y estable; azul homogéneo nuevo = biopsia. Genética: GNAQ/GNA11 (también CYSLTR2, PLCB4); la progresión maligna añade BAP1, SF3B1 o EIF1AX → un fenotipo de nevus azul con pérdida de BAP1 es melanoma sobre nevus azul.
BIMT: pápula translúcida rosa-naranja-roja en tronco o cuero cabelludo, que simula clínicamente un nevus intradérmico o un acrocordón; edad media 36,9 años. Histología bifásica: componente spitzoide atípico BAP1-negativo + componente banal BAP1-positivo. Las áreas BAP1-deficientes pierden pigmento.

Patrón dermatoscópico del BIMT	Frecuencia
Sin estructura rosa/tostado con glóbulos excéntricos irregulares	29,8 %
Sin estructura rosa/tostado con vasos radiales	21,3 %
Sin estructura rosa/tostado	14,9 %
Retículo con áreas sobreelevadas sin estructura	14,9 %
Globular	8,5 %

Regla de oro del BIMT

En la serie multicéntrica IDS (47 lesiones, 31 pacientes), todos los pacientes con mutación germinal de BAP1 tenían BIMT múltiples y todos los esporádicos tenían una sola lesión (p<0,0001). Un BIMT único es esporádico y no aumenta el riesgo; ≥2 BIMT → consejo genético (ver 13.13). En histología, >2 mitosis/mm² en un tumor BAP1-inactivado obliga a considerar melanoma.

Dermatoscopia de lesiones no melanocíticas

El paso 1 del algoritmo solo funciona si se reconocen bien las no melanocíticas. Ninguna estructura es patognomónica: hay que buscar presencia y ausencia, no basarse en una sola estructura y ponderar la probabilidad pre-test (fotodaño, fototipo claro, cáncer cutáneo previo).

Lesión	Vasos	Claves adicionales
Hiperplasia sebácea	En corona, radiales (respetan la línea media)	Glóbulos blanco-amarillentos, umbilicación central, signo del cúmulo
CBC nodular/pigmentado	Arborizantes nítidamente enfocados, ramificados (52 %)	Nidos ovoides azul-gris grandes (55 %), glóbulos azul-gris múltiples (27 %), ulceración (27 %), hoja de arce (17 %), rueda de radios (10 %), disrupción de pestañas. En lesiones <3 mm predomina el pigmento sobre los vasos
CBC superficial	Finos y cortos, de pequeño calibre	Translucidez poco evidente, estructuras blancas prominentes (líneas ortogonales, rosetas «trébol de 4 hojas», puntos, áreas), microulceraciones, fondo rosa
Fibroepitelioma de Pinkus	Polimorfo (horquilla, curvilíneos)	Circunscripción neta, red blanca, aperturas tipo comedón, fondo rosa con pigmentación parcheada
Nevus intradérmico	En coma, borrosos, regulares	Pelos terminales, red reticular fina, marrón claro, «wobble sign»
Queratosis actínica	Punteados, regulares	Pseudorred roja, patrón en fresa, círculos blancos (halo/diana), rosetas, escama fina. NO duele
Enfermedad de Bowen / CEC in situ	Glomerulares (enrollados) > punteados, irregulares	Escama más opaca que la QA, ± puntos marrón claro, fondo rosa-rojo. Si duele, probablemente no es una QA
CEC invasivo / queratoacantoma	En horquilla, radiales	Círculos blancos, masa de queratina amarilla, perlas córneas, puntos hemorrágicos
Queratosis seborreica	En horquilla	Demarcación neta, quistes tipo milium y aperturas tipo comedón, rejilla gruesa, patrón cerebriforme, hojas de helecho, «dedos gordos» periféricos
Lentigo solar	—	Demarcación neta, borde festoneado «apolillado», red tenue o en «huella dactilar», áreas hipopigmentadas sin estructura, pseudorred en cara
LPLK (queratosis liquenoide)	Ausentes o inespecíficos	Gránulos grises («peppering»), fondo rosa-marrón claro, restos de lentigo solar; sin úlcera ni patrón vascular de CBC. Principal simulador del CBC superficial junto con la cicatriz
Dermatofibroma	Puntiformes (30,6 %)	Red pigmentaria periférica 71,8 %, parche blanco cicatricial central 57 %, red blanca 17,7 %; variante con inducción sebácea: glóbulos amarillos
Hemangioma	—	Lagunas rojas/granates/azul-negras + red blanca. Trombosado: lagunas negras + red gris gruesa
Acantoma de células pálidas	Punteados/glomerulares regulares	Alineados en «perlas en fila»

La confusión que más cuesta: melanoma hipomelanótico vs. CBC

	Melanoma	CBC
Vasos	Rojo lechoso; borrosos y polimorfos; punteados cortos/finos	Arborizantes nítidos (pueden ser borrosos en piernas)
Estructuras pigmentadas	Áreas marrón claro sin estructura, red, glóbulos, velo azul-blanco. El pigmento puede ocultar los vasos	Nidos ovoides azul-gris, perdigones, hoja de arce, rueda de radios. El pigmento NO oculta los vasos
Clave decisoria	Estructuras en crisálida	Ulceración, glóbulos «maple leaf»

Con un dermatoscopio de solo 10× los vasos de pequeño calibre son difíciles de valorar. En fototipos oscuros, CBC y CEC son más a menudo pigmentados (CEC con halo hipopigmentado; CBC con red reticular acentuada) y el melanoma es predominantemente acral/lentiginoso o ungueal → buscar patrón en cresta paralela.

Sobrediagnóstico: cuándo NO biopsiar y cuándo NO reescindir

Dato	Cifra
Incidencia SEER 1975 → 2020	8,8 → 27,5/100.000, con mortalidad plana (2,1 → 2,0/100.000)
Melanoma in situ en EE. UU.	≈28.600 (2000) → ≈101.281 (2021)
Proporción estimada de MIS que serían sobrediagnóstico	>85 % en población blanca (Adamson, BMJ EBM 2023)
Concordancia entre dermatopatólogos (Elmore, BMJ 2017)	25 % en Spitz/nevus atípico; 45 % en Spitz atípico / displásico severo / MIS. Buen acuerdo solo en los extremos (nevus banal y melanoma ≥T1b)
Transformación anual nevus → melanoma	<1/200.000 en <40 años; 1/33.000 en >60 años
Distribución de estadios al diagnóstico	78 % estadio I-II (firma epidemiológica de sobrediagnóstico)
Mortalidad específica del melanoma ≤1 mm estadio I a 7 años	2,5 %; solo el 0,75 % de estos pacientes tiene riesgo alto (25-33 %); mortalidad 0 % en <43 años con Clark II

Conducta: cuatro cosas que NO hay que hacer

1. No reescindir un nevus displásico con márgenes afectos: los estudios de reexcisión muestran asociación nula o mínima con melanoma. El nevus displásico es un marcador de riesgo, no un precursor → vigilar.
2. No biopsiar lesiones < 6 mm sin criterios dermatoscópicos de melanoma (Welch, NEJM 2019).
3. No hacer cribado poblacional de cáncer cutáneo: la USPSTF concluye evidencia insuficiente en 2001, 2009, 2016 y 2023.
4. No aceptar sin más un informe histológico discordante con la clínica (ver más abajo).

Localizaciones y lesiones propensas al sobrediagnóstico por «pagetoidosis»

Muslo, espinilla, tobillo
Piel volar, dorso de manos y pies
Oreja, hombro, cuello
Cuero cabelludo
Mama / línea mamaria
Ombligo y genitales
Nevus traumatizados
Nevus de Spitz pagetoide del muslo («spark nevi»): mujeres jóvenes; melanocitos spitzoides aislados con dispersión notable. Claves de benignidad: pequeño, bien delimitado, color uniforme
Nevus MANIAC (acral con ascenso intraepidérmico): la dispersión en piel volar es esperable

«Cuestione el informe de patología» — cuando la clínica era banal y el diagnóstico es melanoma

1
¿Qué tipo de lesión es exactamente? ¿Una pequeña proliferación juncional? ¿Una lesión fina y pequeña? ¿Una lesión nodular?
2
¿Cuál era el contexto clínico? Lesión plana estable de años ≠ lesión cupuliforme nueva.
3
¿Está en una localización propensa a sobreinterpretación? (lista anterior).
4
Pedir segunda opinión antes de una ampliación mutilante o de etiquetar de por vida al paciente. Integrar dermatoscopia + histología + segunda lectura mejora la exactitud.

Los dermatopatólogos con mayor carga de lesiones melanocíticas asignan diagnósticos de mayor grado (OR de tendencia 1,27; IC95 % 1,04-1,56; p=0,02). En encuestas, ~66 % creen que hay sobrediagnóstico de nevus atípico, ~50 % de MIS y ~33 % de melanoma, pero esa percepción no se traduce en su forma de firmar informes. En lesiones ambiguas es preferible una terminología de riesgo (MPATH-Dx clases I-IV, MELTUMP, MNLMP, «neoplasia melanocítica») al binario benigno/maligno: entre clases MPATH-Dx hay cinco órdenes de magnitud de diferencia de riesgo.

Técnica de biopsia

Biopsia de una lesión sospechosa de melanoma

1
Biopsia excisional/completa —elipse, punch o afeitado profundo tipo saucerization— con márgenes de 1-3 mm. Márgenes mayores comprometen el mapeo linfático para la BSGC.
2
Orientar pensando en la ampliación: elipse longitudinal/axial en extremidades, paralela a los linfáticos. Una elipse transversal en una extremidad puede impedir el mapeo.
3
Profundidad suficiente para no seccionar el componente invasivo. El afeitado superficial deja ~43 % de márgenes profundos positivos y puede impedir medir el Breslow.
4
Si el afeitado deja pigmento en la base: hacer inmediatamente una biopsia más profunda (punch o elipse) y enviarla en frasco separado, indicando que el espécimen previo fue seccionado. Es el único supuesto en que el Breslow de dos especímenes puede «sumarse» (NCCN v1.2024).
5
Hemostasia: preferir hemostáticos tópicos a la electrocoagulación. Si se usa solución de Monsel (subsulfato férrico), anotarlo en la petición de anatomía patológica: deposita pigmento férrico marrón en dermis que confunde la lectura.
6
Fotografiar el sitio: rodear con rotulador, dos fotos (una a distancia con referencias anatómicas y otra cercana), regla en la foto y copia en el móvil del paciente.

Situación especial	Técnica preferida
Lentigo maligno	Afeitado amplio («broad shave») hasta dermis papilar profunda / reticular superficial. Mejor que múltiples biopsias parciales; es la excepción a la regla de no afeitar
LM melanoma grande, melanoma acral/subungueal, tumores voluminosos, cara, baja sospecha clínica	Biopsia incisional o punch de espesor completo de la zona clínicamente más gruesa (aceptable)
Lesión ungueal (melanoniquia estriada, pigmentación difusa, cambios amelanóticos)	Biopsia de matriz ungueal, retirando lámina suficiente para permitir escisión o incisión
Muestra inadecuada para diagnóstico/microestadificación, o residuo clínico significativo	Repetir biopsia solo si va a cambiar el manejo. Si la biopsia parcial ya hace al paciente elegible para BSGC, no hace falta biopsia completa adicional

La biopsia parcial no empeora los resultados oncológicos: en el Sunbelt Melanoma Trial (1.782 pacientes ≥1,0 mm; 64 % excisional, 16 % incisional, 20 % afeitado), la técnica no afectó la positividad del ganglio centinela, la recurrencia ni el riesgo de metástasis. Sí afecta la microestadificación: con ≥50 % de lesión residual, 21 % se sobreestadificaron y 10 % pasaron a ser candidatos a BSGC (Karimipour 2005); el cambio de estadio T tras la ampliación es del 7,7 % (metaanálisis Ahmadi 2021).

Error de sitio quirúrgico

Sin fotografía, el paciente identifica mal el sitio de biopsia en el 16,6 % de los casos y el médico en el 5,9 % (ambos en el 4,4 %). Es un error evitable con dos fotos y un rotulador.

Márgenes quirúrgicos y cirugía primaria

Grosor tumoral	Margen clínico	Notas
Melanoma in situ	0,5-1 cm	Sin ensayos aleatorizados. Profundidad: puede bastar la grasa subcutánea donde llegar a fascia cause morbilidad
≤ 1 mm	1 cm	Categoría 1
1,01-2 mm	1-2 cm	Categoría 1. 1 cm es adecuado; un margen algo mayor puede preferirse en casos seleccionados
> 2 mm	2 cm	Categoría 1. Nunca >2 cm: no mejora recurrencia local, SLE ni SG, ni siquiera en T4

Los márgenes son clínicos, medidos en quirófano, no los histológicos del patólogo (ICCR/CAP 2019 ya no listan la medida del margen histológico como ítem esencial). Pero un margen histológico muy estrecho, sobre todo del componente invasivo, puede justificar reextirpación.
Profundidad en melanoma invasivo: hasta la fascia, sin incluirla.
La BSGC, si está indicada, se hace ANTES de la ampliación y en el mismo acto quirúrgico.
Márgenes <1 cm (por ampliación, Mohs o escisión por etapas) en melanoma invasivo de cabeza-cuello o acral no se recomiendan con la evidencia actual.
Melanoma digital: la recomendación tradicional es la amputación parcial por la interfalángica distal; la cirugía conservadora del dedo solo puede plantearse en MIS y melanomas ≤ 0,8 mm (evidencia insuficiente: el Breslow falta en el 82 % de los estudios).

Seis ensayos aleatorizados de márgenes (WHO 1991, Suecia 2000 y 2011, Intergroup 2001, Francia 2003, UK 2016) no encontraron ninguna diferencia en recurrencia local ni supervivencia entre márgenes estrechos y amplios. Swedish Melanoma Study Group (2 vs. 4 cm en >2 mm; 936 pacientes, seguimiento mediano 19,6 años): sin diferencias → «si 2 cm no es peor que 4 cm, no hace falta 3 cm». MelMarT-II (1 vs. 2 cm en pT2b-pT4b, 2.998 pacientes) finaliza entre 2029 y 2034.

Mohs y escisión por etapas: indicaciones y límites

Técnica	Recurrencia local	n	Seguimiento medio
Escisión amplia con cortes «en pan de molde»	7,8 %	7.138	52,8 meses
Escisión por etapas	1,8 %	2.034	46,9 meses
Mohs	0,6 %	4.826	66,5 meses

Cómo interpretar esa tabla

47/48 estudios (97,9 %) de Mohs en melanoma tienen riesgo de sesgo serio o crítico; no hay ningún ECA (uno en marcha). La cohorte de escisión amplia incluía más melanomas invasivos y probablemente más gruesos. En comparaciones mono-institucionales la diferencia casi desaparece: escisión amplia 0,7 % (100 % invasivos) vs. Mohs 0,34 % (27 % invasivos).

NCCN 2024: Mohs «puede considerarse» en áreas anatómicamente restringidas y en MIS/lentigo maligno grandes o mal definidos, o subtipos acrales. El gold standard para valorar el melanoma extirpado siguen siendo las secciones permanentes.
Dos daños potenciales reales: (1) márgenes excesivos —se necesitaron 15 mm totales para un 97 % de aclaramiento—; (2) estadificación insuficiente: los pacientes tratados con Mohs reciben significativamente menos BSGC en todos los estadios T.

Consenso Delphi sobre la técnica de Mohs en melanoma

·
NO usar lámpara de Wood para definir el margen; dermatoscopio a discreción.
·
Margen inicial ≤ 5 mm.
·
Control negativo del lado contralateral o a > 10 cm, con exposición solar equivalente.
·
Extraer pieza de debulk a nivel de dermis profunda/unión subcutánea y examinarla en cortes verticales; capa de 2-3 mm de epidermis/dermis, tomada a 90°, con margen profundo de grasa por debajo de los bulbos foliculares (no necesariamente fascia).
·
Congelación preferida para la confirmación final y al menos una inmunotinción (MART-1 es la más usada; algunos centros MITF). El DAB es el cromógeno más estudiado, pero otros reducen el problema de la melanina de fondo en piel fotodañada.

Margen POSITIVO (criterios cuantitativos)	NO se interpreta como melanoma
Nidos de ≥3 melanocitos atípicos, o melanocitos grandes y atípicos	Confluencia leve-moderada aislada
Melanocitos por encima de la unión (extensión pagetoide)	Pagetosis focal
Confluencia de >9 melanocitos adyacentes	Extensión folicular superficial < 1 mm
«Apilamiento vertical» (pagetoide precoz)	Atipia leve-moderada
Hiperplasia melanocítica focalmente distinta del resto del margen (>30 melanocitos/campo de gran aumento); nidos atípicos en dermis (invasión)	TODO ELLO OCURRE EN PIEL FOTOEXPUESTA NORMAL

Fiabilidad de la lectura de márgenes entre 18 evaluadores: acuerdo 83,3 %, kappa 0,665 (sustancial); pero solo 47,7 % de acuerdo en los portas indeterminados. Trampas: melanocitosis dérmica y tinción de dendritas; piel palmoplantar con estrato córneo muy grueso y densidad melanocítica muy baja.

Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC)

Escenario (T)	Riesgo de GC+	Conducta (NCCN / ASCO-SSO 2024)
T1a < 0,8 mm sin ulceración	< 5 %	No rutinaria. Considerar solo si: margen profundo positivo, índice mitótico alto (>2/mm²) sobre todo en jóvenes, invasión linfovascular o edad <40 años
T1b: 0,8-1,0 mm, o ulcerado ≤1 mm	5-10 % (positividad real ~8 %)	Discutir y considerar
> 1,0 mm (T2a en adelante)	≥ 10 %	Discutir y ofrecer

Umbral operativo simple: discutir la BSGC en todo melanoma ≥ 0,8 mm o ulcerado (T1b o superior) en paciente por lo demás sano; el umbral corresponde a un rendimiento esperado de ganglio positivo del 5 %.

Lo que hay que decirle al paciente

~80 % de las BSGC son negativas; complicaciones 5-10 % (linfedema, dolor); falsos negativos ~20 %; coste ≈10.000 $. El rendimiento decrece con la edad. A cambio: estadificación fiable, pocas recurrencias ganglionares si es negativa, acceso a ensayos y a adyuvancia, y menos linfadenectomías.

MSLT-I: la BSGC es un potente factor pronóstico — supervivencia específica a 10 años 62,1 % (GC+) vs. 88 % (GC–); en los observados con recurrencia ganglionar, 41,5 %. Mortalidad a 10 años en N0 (SEER): T1 3,0 %, T2 12,4 %, T3 25,0 %, T4 31,8 %; pero T1 es el 72 % de los casos y aporta el 29 % de las muertes.

Estimar la probabilidad de ganglio positivo: usar nomogramas, no GEP

Herramienta	Método	Tiempo	AUC	Datos prospectivos	Coste
MSKCC (mskcc.org/nomograms/melanoma)	Clínico: edad, Breslow, ulceración, Clark, localización	1 min	0,69-0,70	Ninguno	Gratis
MIA (melanomarisk.org.au)	Clínico: edad, Breslow, tipo histológico, ulceración, mitosis, ILV	1 min	0,73-0,75 (NCDB 0,733; Stanford 0,709)	Ninguno	Gratis
DecisionDx-Melanoma (Castle, 31-GEP)	Microarray	~1 semana	No determinado	DECIDE (en curso)	>7.000 $
Merlin CP-GEP (SkylineDx, 8-GEP)	NGS + edad + Breslow	~1 semana	0,82	Merlin 001 (en curso)	3.200 $

No usar GEP para decidir la BSGC

Los perfiles de expresión génica actuales NO deben usarse para decidir la elegibilidad para BSGC (guías actualizadas; NCCN v1.2024: «no proporcionan información pronóstica clínicamente accionable»). No hay ningún estudio que demuestre mejores resultados por usar el test. La probabilidad de positividad se informa con nomogramas multivariables gratuitos (MIA o MSKCC), que además pueden no rendir igual en cada población.

Datos que se citan a favor del GEP y por qué no bastan: i31-SLNB reduciría un 29 % las BSGC en T1-T2 clase 1A (positividad 4,9 % a los 55-64 años y 1,6 % a ≥65); Merlin CP-GEP reduce un 42 % las BSGC con VPN 96 %. En un registro prospectivo de 838 T1-T2, por cada 100 pacientes que evitan la BSGC se perderían AJCC 5,5 / MSK 10 / i31-GEP 2,7 GC positivos; el nicho más plausible sería T1b (se pierden 3/18 GC+ evitando 131/310 BSGC negativas). Balance económico: ahorro de 81-350 k$ por 100 pacientes frente a un coste de 720 k$ del test.

Ganglio centinela positivo: qué NO hacer

No linfadenectomía de compleción. MSLT-II (1.755 pacientes) y DeCOG-SLT (473): supervivencia específica a 3 años 86 % con y sin linfadenectomía → se sustituye por ecografía de vigilancia del territorio ganglionar.
Estadificar por carga tumoral del centinela antes de indicar adyuvancia en IIIA:

Estado ganglionar	Supervivencia 5 años	10 años	Implicación
N0 (IB)	95,5 %	90,5 %	—
Centinela ≤ 0,3 mm (IIIA bajo riesgo)	93,4 %	88,4 %	Pronóstico ≈ N0 (HR 1,20; p=0,614) → adyuvancia discutible
Centinela > 0,3 mm (IIIA alto riesgo)	80,9 %	68,4 %	HR 4,14 (p<0,001) → adyuvancia sí

¿Por qué seguir haciendo BSGC en T3b/T4 si todos van a recibir adyuvancia?

1. El estado y la carga del centinela añaden pronóstico (SEM a 10 años 75-81 % en IIB/C vs. 24-60 % en IIIC/D).
2. La elegibilidad para ensayos depende del estado del centinela.
3. La adyuvancia con BRAF/MEK solo está aprobada en estadio III: un T3b/T4 BRAF-mutado tiene más opciones si el centinela es positivo.
4. Minimiza linfadenectomías: sin BSGC, ~20 % necesitarían linfadenectomía terapéutica por recurrencia; con BSGC + adyuvancia, ~5 %.

Pruebas moleculares y de expresión génica

13.8.1 PRAME por inmunohistoquímica (la primera opción)

Barato, rápido y accesible; su coste es una fracción del de cualquier GEP.
Rendimiento: sensibilidad 75-93,5 % (93,5 % para MIS; menor en spitzoides), especificidad 91,7-98,8 %. Positividad nuclear difusa en 83-87 % de los melanomas; 86,4 % de los nevus son negativos. Concordancia con MyPath (GEP-23) del 88 %; con FISH/SNP 76-90 %; con el diagnóstico final 92,7 % → útil pero no intercambiable con la citogenética.
Lo que decide es el PATRÓN, no el porcentaje: en el límite del MIS, el nevus displásico muestra gradiente decreciente en profundidad (81 %) y el MIS es difusamente positivo (solo 1/35 nevus displásicos fue difusamente PRAME+). Análisis computarizado: corte de 97,67 células PRAME+/mm² para separar nevus displásico de melanoma de extensión superficial.
En neoplasias spitzoides: PRAME ≥10 % en 5,3 % de nevus/tumores de Spitz atípicos vs. 52,4 % de melanomas (p=0,000029); con corte ≥75 %, 2,6 % vs. 33,3 %. PRAME positivo en 62,5 % de los casos con mutación del promotor TERT vs. 15,7 % sin ella. Correlación pobre con FISH.
Otros usos: cribado en fibroxantoma atípico/sarcoma dérmico pleomórfico con sospecha de melanoma desdiferenciado (melanoma: tinción fuerte y difusa; AFX/PDS: débil y parcheada); ganglios; muestras decalcificadas; verificación de BRAF V600E.

Límites de PRAME

PRAME negativo NO excluye melanoma: el melanoma desmoplásico y el MIS incipiente pueden no expresarlo. PRAME positivo no equivale a melanoma: descrito en nevus traumatizado (4+) y en nevus de Spitz. Además, el resultado varía con el protocolo (anticuerpo, concentración, incubación, recuperación antigénica). Efecto neto medido: los casos indeterminados bajan un 8,9 % y la confianza sube en el 74,6 %, pero la mayoría de las reclasificaciones van hacia maligno y el 20 % acaba con un manejo más agresivo → PRAME empuja al sobrediagnóstico.

13.8.2 Cuándo pedir estudio molecular/NGS en una lesión ambigua

Lesión	¿Estudio molecular?
In situ	No apropiado habitualmente
< 0,8-1,0 mm	A veces-habitualmente apropiado
> 0,8-1,0 mm	Habitualmente apropiado
> 2,0 mm con ulceración (pT3b = IIB)	Casi siempre (candidato a adyuvancia)

GEP-23 (MyPath): 23 genes (14 patogénicos, incluido PRAME, + 9 control), qRT-PCR. Score: –16,7 a –2,1 benigno; –2 a 0,1 indeterminado (10-16 % de los casos); 0 a 11,1 melanoma. No desarrollado para MIS (solo 0-7 % de las cohortes eran MIS) → no aplicarlo al MIS limítrofe.
Un «tumor de Spitz atípico» con BRAF V600E se comporta como melanoma convencional (BRAF V600E está en 80-90 % de los melanomas convencionales y es raro en Spitz). IHQ disponible: VE1 (BRAF), ALK, NTRK1.
Melanocitomas (WHO 2018, MPATH-Dx 2023): mutación iniciadora (BRAF, NRAS, HRAS) + segunda alteración — β-catenina nuclear/citoplasmática → nevus penetrante profundo (el nevus azul solo tiene β-catenina membranosa); BAP1 → BIMT; PRKAR1A → melanocitoma PRKAR1A-inactivado (antes «nevus azul epitelioide»/PEM; low-CSD, frecuente BRAF V600E, esporádico o Carney) y fusiones PRKCA/PRKCB, ambos considerados melanocitomas de alto grado. Manejo: los de bajo grado pueden no requerir reexcisión; los de alto grado se extirpan.
Fusión CRTC1::TRIM11: tumor dérmico (ddx sarcoma de células claras) descrito como relativamente indolente, pero con recurrencia local, metástasis ganglionar y un caso con metástasis pulmonares → no considerarlo benigno sin más.

13.8.3 Test adhesivo de expresión génica (PLA / DermTech): test de exclusión, no de confirmación

Dos genes —PRAME y LINC00518— por RT-PCR sobre tape stripping del estrato córneo.

Parámetro	Valor
Validación (398 lesiones, Breslow medio 0,45 mm)	S 91 %, E 69 %; series previas S 71-95 %, E 53-91 %
VPN en vida real	99-99,9 % (TRUST 99,2 %; TRUST 2 99,7 %, IC 99,5-99,9)
VPP en vida real	13,4-37 % (TRUST 2, 5.096 casos: 13,4 %; Brouha 18,7 %; académico 20 %; Ferris 37 %)
Dependencia de la prevalencia	Prevalencia 30 % (alto riesgo) → VPP 67,4 %, VPN 93,6 %. Prevalencia 1 % (bajo riesgo) → VPP 4,8 %, VPN 99,9 % CASCADA DE BIOPSIAS
Distribución de resultados (3.418 lesiones)	90,5 % negativos; 9,5 % positivos (5,2 % LINC, 1,9 % PRAME, 2,4 % ambos)
Muestras fallidas	10-15 % por material insuficiente
Qué detecta un PLA+ que se biopsia	96,7 % enfermedad muy precoz (62 % MIS, 35 % invasivo <0,5 mm); solo 3,3 % T1b-T2a

Uso correcto del test adhesivo

1
Seleccionar la lesión: melanocítica, limítrofe, «descartar melanoma», ≥ 4 mm (si > 16 mm, varios kits). Ideal en pacientes de alto riesgo con múltiples lesiones limítrofes.
2
NO usarlo en mucosas, palmas, plantas, uñas, lesiones previamente biopsiadas, ulceradas o sangrantes, en niños, en poblaciones de bajo riesgo ni en lesiones que de todos modos se iban a vigilar.
3
Todo positivo (PRAME+/LINC+ o PRAME+ aislado) se BIOPSIA. Nunca hacer escisión amplia directa de un test positivo sin histología: en práctica privada se hacía en el 45,8 % de los casos frente al 0 % en el ámbito académico — es mala praxis. La biopsia sigue siendo el gold standard (NCCN/AAD): estos tests son adyuvantes.
4
Los negativos se siguen y se biopsian si cambian. Es una «instantánea genética»: el 11 % de los –/– se positivizan a los 15 meses (3 MIS entre 302), y un melanoma de crecimiento lento puede no cambiar en ≥ 18 meses. Hay casos –/– que evolucionaron a melanoma ~2 años después.

Falsos positivos del PLA

En una serie de 44 casos discordantes: 78,6 % de las lesiones no melanocíticas (QA pigmentada, cicatriz, LPLK, lentigo) fueron PLA+ y 89 % (17/19) de los nevus fueron PLA+. Se detectaron los 4 invasivos y 5/6 MIS (1 falso negativo). En un panel de expertos, el 86 % no utiliza el test.

13.8.4 GEP pronósticos (31-GEP / DecisionDx, Merlin CP-GEP, Melagenix 11-GEP)

NCCN v1.2024 y v1-2.2023: los GEP no aportan información pronóstica accionable frente a los factores clínico-patológicos (sexo, edad, localización, Breslow, ulceración, mitosis, ILV, microsatélites, estado del centinela); faltan validaciones prospectivas.
Rendimiento del 31-GEP por estadio (metaanálisis): estadio I S 21 % (IC 2-49), E 91 %; estadio II S 84 % (73-92), E 44 % → inútil en estadio I, algo más informativo en T2-T4.
El dilema real es la discordancia con el AJCC: un T1a de 0,3 mm «alto riesgo» (¿BSGC? ¿imagen? ¿adyuvancia?) o un T1b «bajo riesgo» (¿diferir BSGC?). Ningún estudio ha demostrado mejores resultados por usar el test.
Ensayos que sí pueden cambiar esto: NivoMela (374 pacientes IIA-IIC con centinela negativo; Melagenix de alto riesgo aleatorizado 2:1 a nivolumab 1 año vs. observación; fin 2028) y Merlin NCT04759781 (1.600 pacientes, 9 centros).
Contexto de la decisión: en una encuesta a oncólogos, el umbral mínimo de riesgo de recaída a 10 años para recomendar inmunoterapia adyuvante fue 11-20 % para el 48 % y 21-30 % para el 33 %; 62/69 creen que en IIB-C/IIIA hay un subgrupo donde el riesgo de efectos adversos supera el beneficio.

Herramientas emergentes con datos aún insuficientes: ctDNA, firmas en el ganglio centinela, IA de apoyo diagnóstico (mejora la precisión de 74,1 % a 86,4 %, sobre todo en dermatólogos con <5 años de experiencia) y espectroscopia de dispersión elástica para primaria (S 95,5 %, E 32,5 %, VPP 16 %, VPN 98,1 % → muchas derivaciones innecesarias). ChatGPT Vision no diagnostica melanoma: sensibilidad, especificidad y precisión <40 %; no usarlo para diagnóstico. La fotografía corporal total sí tiene efecto medido: reduce las biopsias de 1,62 a 0,34/año (3,8 veces) en pacientes de alto riesgo.

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante

Escenario	Pauta exacta	Eficacia
Adyuvante IIB/IIC (pT3b, T4a, T4b, centinela negativo)	Pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas × 17 ciclos (~1 año); pediátrico ≥12 años 2 mg/kg	KEYNOTE-716 (n=976): SLR a 12 meses 90,5 % vs. 83,1 %, HR 0,65 (0,46-0,92), p=0,0066; a 39,4 meses HR RFS 0,62, RFS 3 años 76,2 % vs. 63,4 %; recurrencia 15-24 % vs. 24-36 %. FDA 12/2021
Adyuvante IIB/IIC (alternativa)	Nivolumab 1 año	CheckMate 76K (seguimiento 23,5 meses): HR RFS 0,53 (0,40-0,71); recurrencia 19 % vs. 32 %. FDA 10/2023
Adyuvante estadio III	Anti-PD-1 (pembrolizumab) 1 año	KEYNOTE-054: SLR 75,4 % vs. 61 %, HR 0,57, p<0,001
Neoadyuvante III-IV resecable	Pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas: 3 ciclos → cirugía → 15 ciclos (frente a 18 ciclos solo adyuvantes)	SWOG S1801 (n=345): SLE a 2 años 72 % vs. 49 %; respuesta patológica completa 21 % (28/132)
Neoadyuvante III clínico (alternativas en ensayo)	Ipilimumab + nivolumab	Respuesta patológica completa: ipi+nivo 33-57 %; dab/tram 49-58 %; nivo solo 25 %; pembro 19 %. PRADO: respuesta patológica 70 %, SLR 2 años 89 % con pCR vs. 50 % sin; se omitió la linfadenectomía en 59/60 con respuesta mayor
Metastásico 1.ª línea	Nivolumab + ipilimumab (4 ciclos en 12 semanas → nivolumab de mantenimiento 72 semanas)	CheckMate 067 a 6,5 años: OS mediana 72,1 meses (nivo+ipi) vs. 36,9 (nivo) vs. 19,9 (ipi); ~50 % vivos a 6,5 años; hasta 60 % vivos a 5 años
Metastásico 1.ª línea (alternativa)	Nivolumab + relatlimab (anti-LAG-3)	RELATIVITY-047 (n=714): SLP mediana 10,1 vs. 4,6 meses; SLP a 12 meses 47 % vs. 36 %
Refractario a anti-PD-1	Lifileucel (TIL, AMTAGVI): resección de metástasis → expansión de linfocitos (fabricación 22 días) → quimioterapia linfodeplectora no mieloablativa → infusión IV de TIL + IL-2	Aprobado por la FDA el 16/2/2024. ORR 31,4 %, OS mediana 17,4 meses, duración de respuesta no alcanzada; en ECA frente a ipilimumab, respuesta completa 20 % vs. 7 %

BRAF V600 mutado y metastásico: el orden importa

1
Empezar SIEMPRE por inmunoterapia (nivo/ipi), con independencia del estado BRAF — NCCN v1.2024 prefiere nivo/ipi sobre BRAF/MEK en primera línea por beneficio en supervivencia global.
2
Reservar dabrafenib/trametinib para la progresión. DREAMseq: OS a 2 años 72 % vs. 52 % (p=0,0095) y a 3 años 66,2 % vs. 42,8 % a favor de empezar por inmunoterapia; SLP mediana 11,8 vs. 8,8 meses. Las curvas se cruzan a los 6 meses: la ventaja inicial de BRAF/MEK es transitoria.
3
Las respuestas son más duraderas empezando por inmunoterapia: 88 % de las respuestas seguían en curso con nivo/ipi inicial vs. <50 % con dab/tram. Nivo/ipi tras progresión a dab/tram es mucho menos eficaz (SLP mediana 2,9 meses).
·
Única excepción: enfermedad BRAF+ voluminosa y sintomática, que puede beneficiarse de BRAF/MEKi inicial por rapidez de respuesta.

Toxicidad: lo que hay que explicar antes de derivar

Esquema	EA inmunomediados (cualquier grado / ≥3)	Detalle
Anti-PD-1 adyuvante	37 % / 9 % (EA totales grado ≥3: 32 %)	Endocrinopatía 22,2 %, con 20,3 % que requiere terapia hormonal de por vida: hipotiroidismo 17,2 %, tiroiditis 1,7 %, insuficiencia suprarrenal 2,5 %, DM tipo 1 0,4 % (hasta ~1 % en CheckMate 76K). NNH 8,7 para una reducción absoluta de ~8 % en metástasis. EA grado 3-4 en KEYNOTE-716: 16 % vs. 4 % con placebo
Ipilimumab 3 mg/kg	85 % / 29 % (totales ≥3: 39 %)	—
Ipilimumab 10 mg/kg	90-93 % / 38 % (totales ≥3: 55-58 %)	—
BRAF/MEK adyuvante	41 % / 14 %	Solo aprobado en estadio III
Nivolumab + relatlimab	EA graves 19 % vs. 10 % con nivolumab solo	—
Nivolumab + ipilimumab (DREAMseq)	Grado ≥3 similar a dab/tram	2 muertes relacionadas en la rama de inmunoterapia

El papel del dermatólogo

Además de derivar, le corresponde manejar los efectos adversos cutáneos de los anti-PD-1: prurito, dermatitis liquenoide, brotes de psoriasis y dermatitis atópica, y enfermedad ampollosa autoinmune. Y encuadrar la conversación con honestidad: la ganancia absoluta de SLR en estadio II es de 7-20 %, muchos pacientes recurren bajo adyuvancia y no sabemos identificar de antemano a quién beneficia, mientras la toxicidad endocrina puede ser permanente.

Vacuna personalizada de ARNm (mRNA-4157/V940 + pembrolizumab; KEYNOTE-942, fase 2b, 157 pacientes IIIB-IV resecados; hasta 34 neoantígenos): mejoró SLR y supervivencia a 18 meses. No aprobada; fase III en marcha. NADINA (ipi+nivo neoadyuvante vs. nivolumab adyuvante) con resultados esperados en 2024. Sigue faltando tratamiento eficaz específico para melanoma mucoso y acral.

Lentigo maligno no quirúrgico: imiquimod

Modalidad	Objetivo	Resultado
Primario	Sustituir la cirugía en no candidatos	Aclaramiento 71-88 %; recurrencia 20-24 %; la curva de recurrencias se estabiliza a los 5 años → seguimiento mínimo de 5 años
Adyuvante (tras cirugía con márgenes dudosos)	Reducir recurrencia	Aclaramiento 93-95 % MEJOR RENDIMIENTO
Neoadyuvante	Reducir el tumor antes de operar	No se puede separar el beneficio del imiquimod del de la cirugía

Cómo montar un tratamiento con imiquimod en lentigo maligno

1
Delimitar con rotulador quirúrgico un margen terapéutico de 1-2 cm alrededor de la lesión: el paciente debe aplicar sobre toda esa área, no solo sobre el pigmento visible.
2
Considerar profilaxis de VHS durante todo el tratamiento.
3
Fotografiar la zona con el móvil del paciente y para la historia clínica, antes de empezar.
4
Entregar un calendario para registrar los días de aplicación y de descanso: sin él no hay forma de saber si una respuesta insuficiente es fracaso o incumplimiento.
5
Orientación anticipatoria: fatiga, malestar y febrícula son esperables; la reacción inflamatoria tarda 1-2 semanas en hacerse evidente. El objetivo es «cierta inflamación, pero tolerable».
·
Advertencia clave: la inflamación puede aparecer sobre daño actínico sin tumor → no interpretarla como extensión del lentigo maligno.

Nevus melanocítico congénito (NMC)

Categoría	Tamaño adulto proyectado	Riesgo de melanoma
Pequeño	< 1,5 cm	<1 %
Mediano	1,5-20 cm	<1 % (casi todos tras la pubertad)
Grande	> 20 cm	~2 %
Gigante	> 40 cm	6-15 %

Para proyectar el tamaño adulto desde el neonatal, factores de crecimiento: piernas ×3,3; tronco/brazos ×2,8; cabeza ×1,7. Los dos mayores factores de riesgo son el tamaño gigante (78 %) y los nevus satélite (94 %).

La escisión NO modifica el riesgo de melanoma

Ni la escisión ni la dermoabrasión (no recomendada), ni el peel, dermatomo, crioterapia, curetaje, electrocirugía o láser reducen el riesgo; sí pueden cicatrizar, desfigurar y dificultar la detección posterior de melanoma. Lo único con justificación práctica es retirar nódulos concretos para facilitar la monitorización.

RM de cribado neurocutáneo: a quién y cuándo

1
Indicada en lactantes < 2 años asintomáticos con: NMC gigante, múltiples NMC medianos o lesiones satélite.
2
NO indicada en NMC solitario pequeño, mediano ni grande (bajo riesgo).
3
Hacerla ANTES de los 6 meses: la melanina se ve sin contraste antes de la mielinización; después hace falta contraste. Usar «feed & swaddle» hasta los ~3 meses para evitar la anestesia.
·
La RM por síntomas es otra cosa: ante cambio neurológico, RM dirigida por los síntomas en cualquier momento.

En una cohorte de 352 pacientes (46 RM por NMC), 8 (17 %) tenían melanina en el SNC y todos tenían ≥4 NMC; 1 melanoma cerebral fatal. Ningún niño con solo múltiples NMC pequeños (n=15) tuvo imagen preocupante, y ninguna de las 306 RM realizadas por otros motivos mostró melanina. La RM anormal en los primeros meses es el factor de riesgo estadístico más fuerte de melanoma infantil (incidencia 12 % en ese grupo); el melanoma primario del SNC es al menos tan frecuente como el cutáneo y es 100 % mortal.

Seguimiento y cuidado cutáneo

Derivar a dermatología: todos los NMC grandes, gigantes o múltiples. Los pequeños/medianos pueden quedar con el pediatra si no hay signos de alarma (variación de color, nódulos, síntomas, localización).
Frecuencia: visitas cada 3 meses durante la lactancia y la pubertad en nevus grandes, múltiples o cambiantes; después espaciar hasta un mínimo anual.
Palpar el nevus y los ganglios en cada visita en los de riesgo elevado.
Ante un cambio cutáneo: evaluación en persona; si se considera «seguro», reevaluar en 4 semanas. Estudiar con cuidado los nódulos nuevos (nódulo proliferativo vs. melanoma: histología difícil, exige revisión experta; el melanoma sobre NMC es muy agresivo).
Cuidado de la piel: baño con agua o limpiador sin jabón 2-3 veces/semana + emoliente; en brotes eccematosos, corticoide tópico de potencia baja-media 2 veces/día; erosiones: limpieza + vaselina + apósito hidrocoloide o espuma (cultivo o biopsia si no cicatriza); hipohidrosis → evitar sobrecalentamiento; fotoprotección estándar.
Consultores a considerar: oftalmología, endocrinología pediátrica (telarquia precoz, criptorquidia, insulinorresistencia, TTOG anormal), neurología, cirugía plástica, audiología, psicología infantil, ortopedia (dismetría) y consejo genético (no es germinal).

Genética y terapia dirigida: NRAS mutado en 80-95 % de los NMC gigantes (68 % NRAS / 7 % BRAF en la mayor serie prospectiva; 25 % sin causa identificada); en dobles negativos, fusiones de BRAF en 11/19 y de RAF1 en 1/19. El trametinib (inhibidor de MEK) se ha usado en NMC gigante con fusión AKAP9-BRAF con resolución rápida del dolor y el prurito intratables y mejoría del volumen; solo trata la hiperproliferación posnatal, no el nevus congénito (dosis no especificada). Anomalías del SNC asociadas: melanóticas (melanoma del SNC, melanosis neurocutánea) y no melanóticas (disrafismo espinal, Chiari 1, quiste aracnoideo, hidrocefalia, siringomielia).

Melanocitosis dérmica y otras lesiones pigmentadas del recién nacido

Mancha mongólica: la lesión pigmentada más frecuente del recién nacido (85-100 % asiáticos, >60 % negros, 46-70 % hispanos, <10 % blancos); sacra > hombros; desaparece a los 6-10 años (3 % persisten). Documentarla siempre: se confunde con hematomas y con maltrato.
«¿Es demasiado?» Afectación extensa, dorsal Y ventral, bordes indistintos, persistente o progresiva → descartar enfermedad de depósito lisosomal: Hurler (24/39 casos) y gangliosidosis GM1 tipo 1 (11/39).
Pigmentación dérmica perioral: 20-50 % de los pacientes con labio leporino.
Melanocitosis dérmica + malformación capilar → facomatosis pigmentovascular tipo II (Sturge-Weber, glaucoma).
Nevus de Ota: revisión neurológica (cefalea) y seguimiento oftalmológico por riesgo de melanoma ocular, del SNC y cutáneo. Nevus de Ito: melanoma cutáneo raro.

Genética germinal y criterios de derivación

El estudio germinal (predisposición) es una cosa; el perfil somático del tumor (diagnóstico, pronóstico, predicción de respuesta) es otra. No confundirlos al pedir ni al informar.

Cuándo derivar a consejo genético

·
Melanoma de inicio precoz: < 40 años.
·
Melanomas múltiples o historia personal de múltiples cánceres.
·
Neoplasias raras más allá de lo esperable por azar.
·
Afectación familiar multigeneracional en una misma rama.
·
≥2 tumores melanocíticos BAP1-inactivados (BIMT), o un BIMT con historia familiar compatible.

Gen	Espectro tumoral	Cribado específico
CDKN2A	Melanoma familiar, cáncer de páncreas	Ecoendoscopia pancreática anual desde los 40 años. El CM-Score predice la probabilidad de variante germinal patogénica en familias del norte de Europa
BAP1	Síndrome autosómico dominante: melanoma uveal, melanoma cutáneo, carcinoma renal, mesotelioma, meningioma	Cribado oftalmológico, renal y de mesotelioma; buscar BIMT en la exploración cutánea
POT1	Melanoma y otras neoplasias	RM de cuerpo entero rápida anual en situaciones seleccionadas (en ensayo clínico)
CDK4, BRCA2, MITF	Melanoma familiar (BRCA2 con espectro propio)	Según gen y contexto familiar

Manejo cutáneo del portador o del melanoma hereditario: exploración cutánea completa al menos cada 6 meses (con umbral de biopsia más bajo), autoexploración, fotoprotección y fotografía corporal total.

Seguimiento y errores frecuentes

Más del 50 % de las recurrencias ocurren en el primer año tras el diagnóstico → concentrar ahí la vigilancia más intensa y personalizar después por riesgo (estadio, biología, edad, localización). El seguimiento también busca segundos primarios y carcinomas queratinocíticos.
La detección de recurrencia en paciente asintomático (por vigilancia con intervalos de imagen más cortos) se asocia a <3 sitios metastásicos, LDH normal, ausencia de metástasis cerebrales, más tratamiento sistémico y mejor supervivencia global.
En el paciente con múltiples nevus atípicos, la dermatoscopia digital + fotografía corporal total son la herramienta central, con enfoque comparativo («patito feo», ¿son similares los demás nevus?, ¿lesión nueva?, ¿edad?).
Cifras para informar al paciente con melanoma fino: supervivencia a 5 años global 94 %, localizado >99 %, regional 71 %, distante 32 %; mortalidad específica del melanoma ≤1 mm estadio I ~2,5 % a 7 años.

Errores frecuentes de esta sección

1. Aplicar los criterios dermatoscópicos del tronco a una mácula facial (pseudorred), a una lesión acral (surco vs. cresta) o a una mucosa.
2. Poner en seguimiento digital una lesión elevada o azul, o dar por buena una lesión rosa «simétrica y ovalada».
3. Reescindir un nevus displásico con márgenes afectos, y biopsiar lesiones <6 mm sin criterios dermatoscópicos.
4. Aceptar sin cuestionar un MIS en muslo, piel volar, cuero cabelludo, mama, ombligo o genitales tras una lesión clínicamente banal.
5. Tomar márgenes de biopsia >3 mm o hacer una elipse transversal en una extremidad: se compromete el mapeo linfático.
6. Dejar pigmento en la base de un afeitado y no hacer punch inmediato en frasco aparte.
7. Usar solución de Monsel sin anotarlo en la petición de patología.
8. No fotografiar el sitio de biopsia (16,6 % de errores de localización por el paciente).
9. Ampliar con márgenes >2 cm o pedir márgenes histológicos cuando lo que manda es el margen clínico.
10. Derivar a Mohs un melanoma y perder por el camino la indicación de BSGC (decidirla siempre antes).
11. Hacer ampliación antes que la BSGC, o en un acto quirúrgico distinto.
12. Linfadenectomía de compleción tras centinela positivo, en lugar de ecografía de vigilancia.
13. Pedir un GEP (DecisionDx, Merlin, Melagenix) para decidir BSGC, imagen o adyuvancia fuera de ensayo.
14. Interpretar el PRAME por porcentaje y no por patrón (difuso = MIS; gradiente decreciente = nevus displásico), o creer que un PRAME negativo excluye melanoma desmoplásico o MIS incipiente.
15. Hacer escisión amplia directa de un test adhesivo positivo sin biopsia diagnóstica.
16. Pedir RM cerebral a un lactante con un NMC solitario grande, o pedirla después de los 6 meses sin contraste.
17. Aplicar imiquimod en lentigo maligno solo sobre el pigmento visible en lugar del margen de 1-2 cm, o interpretar la inflamación sobre daño actínico como extensión tumoral.
18. No advertir de la endocrinopatía permanente (~20 %) antes de derivar para adyuvancia en estadio IIB/IIC.

Cáncer queratinocítico y oncodermatología

Esta sección se ordena alrededor de cuatro decisiones prácticas. Primera: cuándo dejar de tratar lesiones y empezar a tratar campo, y con qué pauta exacta —la novedad más rentable es que el ciclo de 5-FU de 4 semanas puede sustituirse por 4 días de 5-FU + calcipotriol con mejor prevención de CCE y mucha mejor adherencia—. Segunda: cuándo escalar a sistémico (retinoides, nicotinamida, cambio de inmunosupresión) en el paciente con carcinomas queratinocíticos de repetición, sobre todo trasplantado. Tercera: cuándo no tratar: la vigilancia activa del carcinoma basocelular en el anciano frágil es hoy una opción protocolizada, con criterios de selección y calendario. Y cuarta: el dermatólogo como parte del equipo oncológico, donde lo que decide la dosis del oncológico no es la eficacia del fármaco sino si la toxicidad cutánea se maneja bien y a tiempo.

Cancerización de campo: cuándo tratar campo y con qué

El riesgo que justifica tratar

Progresión QA → CCE: 0-0,53 % por lesión-año y 2,88 % a 5 años; la mayoría de los CCE derivan de una QA. Incidencia de carcinoma queratinocítico +35 % (2006-2012).
Multiplicadores de riesgo de campo: cara 18× frente a extremidades; alopecia androgénica; fototipos I-II (9× y 4×); UV acumulada/ocupacional; inmunosupresión 4× para CCE; LLC 5-8,6× para CCE.
Trasplantados: 40 % tienen QA a los 5 años y el 42 % de sus neoplasias son cutáneas.
Pacientes con >10 CCE: recidiva local 37 %, metástasis ganglionar 26 %; el 80 % son inmunodeprimidos.

Patogenia útil para explicar al paciente: la UV crónica actúa incluso por debajo de la dosis eritematosa mínima; existen campos clonales p53 con mutaciones precoces en TP53, NOTCH y MAPK (también CDKN2A, FAT1, RAS, RIPK4, MMP1). Escalas de gravedad de campo: AKASI y AK-FAS.

Campo o lesión: umbral de decisión

1
Terapia de campo si: >4-8 QA por unidad cosmética o por 20 cm² (indicación europea: ≥6 QA), fotodaño extenso, QA que recidivan cada 6 meses, alto riesgo (inmunosupresión/trasplante) o antecedente de carcinoma queratinocítico.
2
Terapia lesional si: <5 QA dispersas por unidad cosmética/20 cm², fotodaño leve-moderado y sin antecedente de carcinoma queratinocítico.
3
Elegir tópico cuando hay limitaciones de reembolso, no se dispone de TFD, hay preferencia del paciente o fotosensibilidad. Elegir TFD convencional cuando se busca un procedimiento de un día en consulta, ha fallado o no se cumple el tópico, o se quiere fase inflamatoria más corta y mejor resultado cosmético. DL-PDT cuando prime la tolerabilidad. Se pueden combinar TFD + tópicos.
·
Factores de elección (Heppt): del paciente (edad, deseo, comorbilidad, recursos, capacidad de autoaplicación, inmunosupresión, adherencia), de la lesión (número, área, localización, definición de bordes, riesgo histológico, resistencia a tratamientos previos) y del tratamiento (lesional vs campo, modalidad, duración, eficacia, tolerabilidad, coste).

Pautas tópicas exactas

Tratamiento	Pauta	Datos que deciden
5-FU 5 %	2 veces/día × 2-4 semanas (en cara: BID × 4 semanas)	Reduce el recuento de QA durante 2 años y el riesgo de CCE un 75 % a 1 año; superior a imiquimod 5 %, MAL-TFD e ingenol 0,015 % (Jansen, NEJM 2019, n=624). El efecto preventivo se pierde a los 4 años → programar ciclos repetidos
5-FU 5 % + calcipotriol 0,005 % (fórmula magistral)	2 veces/día × 4 días en cara y cuero cabelludo	Opción preferente. RRR de CCE de cara/cuero cabelludo 76 % a 3 años; CCE a 3 años 7 % vs 28 % con 5-FU solo. ADHERENCIA el 87 % de los pacientes la prefiere y el 81 % la considera igual de eficaz
Imiquimod 5 %	2 veces/semana × 16 semanas en área <25 cm². CCE in situ (off-label): diario × 16 semanas	Inferior a 5-FU 5 % en el ensayo comparativo directo
Imiquimod 2,5 % / 3,75 %	Diario × 2 semanas → descanso 2 semanas → 2.º ciclo de 2 semanas	Mayor superficie tratable con menos inflamación por ciclo
Diclofenaco 3 % en ácido hialurónico	2 veces/día × 60-90 días	Pauta más prolongada de todas. Pretratamiento con diclofenaco + una sesión de ALA-TFD es más eficaz que la TFD sola, pero duele más
Tirbanibulina 1 %	5 aplicaciones (junto con ALA/MAL-TFD, el esquema más corto de todos)	Número de aplicaciones de menor a mayor: ALA/MAL-TFD y tirbanibulina < imiquimod 5 % < imiquimod 3,75 % < 5-FU 4 % < 5-FU 5 % < 5-FU 0,5 %/AS 10 % < diclofenaco 3 %
Piroxicam + fotoprotector	Según ficha técnica	Alternativa cuando se busca baja irritación

5-FU 5 %: ECA de 932 pacientes con ≥2 carcinomas queratinocíticos en 5 años (≥1 en cara), BID × 4 semanas en cara frente a vehículo → reducción del riesgo relativo de CCE del 75 % a 1 año, sin efecto significativo a los 4 años (Weinstock, JAMA Dermatol 2018). 5-FU + calcipotriol: ECA de 130 pacientes (y ECA n=70 de Rosenberg/Demehri), 4 días de tratamiento → RRR de CCE del 76 % a 3 años; el mecanismo propuesto es la persistencia de células T residentes de memoria inducida por TSLP.

Traducción a consulta

En el paciente con numerosas QA faciales y antecedente de CCE, sustituir el ciclo clásico de 5-FU de 4 semanas por 5-FU 5 % + calcipotriol 0,005 % en fórmula magistral, 2 veces/día × 4 días en cara y cuero cabelludo. Misma o mejor prevención, cuatro días de inflamación en vez de cuatro semanas.

Cuidados después de 5-FU o TFD

Frío/hielo y analgesia
Triamcinolona 0,1 % tópica
Mupirocina 2 % si sospecha de sobreinfección
Hidratación y fotoprotección estricta
Hidroquinona si hiperpigmentación postinflamatoria
Entre los 3 días y el mes: valorar antibiótico o antiviral sistémico y derivación si no evoluciona

Tratamiento lesional y horizonte terapéutico

Crioterapia bien ejecutada para QA resistentes al tratamiento de campo; 5-FU intralesional; confirmación histológica (saucerización o Mohs) cuando proceda.
Los tratamientos que inducen cicatrización (dermoabrasión, láser fraccionado, microneedling, peeling) restauran la señalización IGF-1/IGF-1R de los queratinocitos envejecidos frente a la UVB.
Vacuna VPH 9-valente off-label (pauta 0, 2 y 6 meses) en 12 inmunocompetentes con carga alta de QA, junto a terapias convencionales cada 3 meses: reducción del 85 % de la carga lesional (mediana 56 → 13,5 lesiones) mantenida >12 meses. VPH positivo en 12,4 % de QA, 24,8 % de Bowen y 21,9 % de CCE (>50 % género beta). SERIE PEQUEÑA
Pipeline en fase II: paclitaxel nanoformulado; dobesilato potásico 5 % crema (AM-001, bloqueo de FGF); furosemida + digoxina gel 0,125 %; tuvatexib (VDA1102) pomada 20 % (disocia hexoquinasa 2 de VDAC1; fase I en CCE). Preclínico: NFX-179, inhibidor tópico de MEK (CCE, QA, NF1).

Mensaje de fondo: la QA es una enfermedad crónica que exige tratamiento continuado; la tendencia es a pautas cortas, de campo, autoaplicables, combinadas y con decisión compartida.

Terapia fotodinámica: pautas, potenciación y límites

Modalidad	Protocolo	Rendimiento / notas
TFD convencional (cPDT)	MAL con 3 h de incubación + LED rojo 37 J/cm²	Dolorosa en campo de cara y cuero cabelludo; opción de bloqueo anestésico del cuero cabelludo
TFD con luz de día (DL-PDT)	MAL 30 min + 2,5 h de exposición solar	Diferencia de respuesta a 3 meses −3,9 % (IC 95 % −7,5 a −0,3) frente a cPDT → no inferior y prácticamente indolora (metaanálisis Okhovat 2022; 2.570 vs 2.592 QA)
DL-PDT domiciliaria autoadministrada	Urea 30 % pomada 1 semana de pretratamiento + infografía al paciente	Reducción de QA 48 % a 3 meses, 62 % a 6 y 66 % a 9 meses (grado II 76-78 %; grado III hasta 50 %); 19/22 necesitaron un segundo tratamiento
Luz de día artificial (ADL-PDT)	LED blancos optimizados para PpIX	Solución cuando el clima impide la DL-PDT; alternativa: reprogramación meteorológica inteligente (SmartPDT)
Láser CO₂ fraccionado + TFD	CO₂ fraccionado ablativo 8 mJ, 50 puntos/cm², 30 W + 5-ALA nanoemulsión 10 % (BF-200) en oclusión 1 h + luz blanca 1 h (20 J/cm²)	AKASI mediana 5,3 → 1,6 a 3 meses (p<0,0001); reducción mediana de QA 75,5 %; AKASI-100 en el 39,3 %; VAS de dolor 0 durante toda la iluminación
Calcipotriol previo a la TFD	Calcipotriol 15 días antes de MAL-cPDT en cuero cabelludo	Aclaramiento 92,1 vs 82,0 % (3 m), 92,1 vs 81,7 % (6 m) y 90,7 vs 77,5 % (12 m); la ventaja se concentra en QA grado I a partir de los 3 meses

Fotosensibilizadores: ALA 20 % (ampolla de 354 mg + 1,5 ml de disolvente, agitar 3 minutos), MAL, BF-200 ALA. La dosimetría depende de agente, tiempo de incubación, longitud de onda, fluencia e irradiancia.
Combinaciones válidas: láser ablativo + TFD; crioterapia + tópicos; microneedling + TFD; doble TFD (luz de día + convencional). Añadir 5-FU al ALA-TFD aumenta la reducción de QA frente a TFD sola.

Límites de la TFD que hay que respetar

· No hacer DL-PDT con temperatura <10 °C, con lluvia, con poca luz ni en invierno.
· No combinar DL-PDT con ingenol de forma secuencial: a 12 meses la RC fue 75,2 % con una segunda DL-PDT frente a 54,6 % con ingenol (p=0,0013), y con más reacciones locales.
· En CBC: la recidiva aumenta si el tumor supera 0,4 mm; no está recomendada en CBC nodular >2 mm de profundidad ni en el morfeiforme; es menos eficaz en el pigmentado y en la zona H.
· Peor respuesta con hiperqueratosis, en extremidades, en edad avanzada y sobre piel previamente irradiada.
· Muchas de estas pautas y combinaciones no están aprobadas por la FDA (uso off-label documentado).

Quimioprevención sistémica: umbral para pasar a oral

Escalada de la prevención en el paciente con carcinomas queratinocíticos de repetición

1
Fotoprotección + tratamiento de campo (ver 14.1) en todo paciente con >4-8 QA por unidad cosmética o antecedente de carcinoma queratinocítico.
2
Nicotinamida 500 mg cada 12 h por vía oral si ≥2 carcinomas queratinocíticos en 5 años en paciente inmunocompetente. Reducción de −23 % de CCNM nuevos y −14 a −35 % de QA. Antes de prescribirla a un cardiópata, valorar consulta con cardiología; precaución en insuficiencia renal.
3
Retinoides sistémicos: considerarlos con 1-4 CCNM/año e iniciarlos con 5-10 CCNM/año, sobre todo en el trasplantado (ver 14.4). En el síndrome de Muir-Torre, isotretinoína como quimioprevención de las neoplasias sebáceas (dosis no establecida).
4
Reducir/modificar la inmunosupresión y solicitar el cambio a inhibidor de mTOR con ≥5 CCNM/año. Capecitabina como opción de quimioprevención oral en casos seleccionados.

Nicotinamida: ECA ONTRAC (n=386, inmunocompetentes con ≥2 carcinomas queratinocíticos en 5 años; Chen, NEJM 2015) positivo. En trasplantados de órgano sólido (Allen, NEJM 2023; n=158) el ensayo fue negativo a 12 meses, pero infrapotenciado y con baja tasa de eventos (diferencia mínima detectable del 39 %), con una reducción del 24 % de CCE invasivo, diferencias basales en el uso de fotoprotector y seguimiento corto: el resultado negativo no descarta beneficio, pero no debe sustituir a las demás medidas en esta población de alto riesgo.

Seguridad cardiovascular de la nicotinamida

Señal de riesgo con los metabolitos de la niacina (4PY asociado a riesgo cardiovascular e inflamación vascular, Ferrell, Nature Medicine 2024; niacina y eventos cardiovasculares, Jenkins, JACC 2021). Antes de iniciar nicotinamida 500 mg/12 h a largo plazo en un paciente con antecedentes cardíacos, consultar con cardiología. Precaución añadida en insuficiencia renal.

El paciente trasplantado y el inmunodeprimido

Situación	Frecuencia de revisión	Contenido de la visita
Pretrasplante	Una vez	Historia, educación, exploración cutánea completa e informe al equipo de trasplante
Postrasplante sin lesiones	Anual	Educación y exploración completa
CCE in situ (QA, Bowen)	Cada 6 meses	+ tratamiento de campo
1-4 CCNM/año	Cada 4-6 meses	+ cirugía del CCE invasivo, considerar retinoides sistémicos, notificar al equipo de trasplante
5-10 CCNM/año	Cada 2-4 meses	Iniciar retinoides sistémicos, recomendar reducción de la inmunosupresión y considerar el cambio a inhibidor de mTOR
>10 CCNM/año	Cada 1-3 meses	Tratamiento tópico de campo + retinoides sistémicos + reducción de la inmunosupresión

Toda modificación de la inmunosupresión se consensúa siempre con el equipo de trasplante. Recordar que el afeitado/punch tiene más recidivas de CCE en trasplantados (ver 14.6) y que la nicotinamida no ha demostrado beneficio en esta población (14.3).

Vigilancia activa del carcinoma basocelular

Opción legítima y protocolizada —no «no hacer nada»— en el anciano frágil o con esperanza de vida limitada. Requiere que se cumplan a la vez criterios de paciente y de tumor.

Criterios del paciente	Criterios del tumor
Inmunocompetente	Carcinoma basocelular (nunca CCE)
Edad avanzada o esperanza de vida limitada	Sin rasgos histológicos agresivos (si se ha biopsiado)
Objetivos de cuidado y preferencia del paciente	Tumor primario, no recidiva
Posibilidad real de seguimiento clínico	Asintomático, en localización de bajo riesgo y <1 cm de diámetro

Calendario y criterios de salida

1
Revisión a los 3 meses.
2
Después, revisión cada 6 meses, con medida y fotografía de la lesión.
3
Suspender la vigilancia y tratar si: crecimiento excesivo, aparición de síntomas o preferencia del paciente.

Cifras para la conversación con el paciente

La mortalidad por CBC es extremadamente baja; entre 1/4 y 1/2 de los carcinomas queratinocíticos parcialmente biopsiados regresan.
Bajo espera vigilante crece aproximadamente la mitad de los CBC (49 % en la serie griega de ancianos; 47 % en la serie neerlandesa), pero los subtipos de bajo riesgo crecen solo ~1 mm de diámetro en 1 año; el 61 % eran asintomáticos y de ellos solo el 8 % desarrolló síntomas.
Miedos que hay que anticipar (el 61 % de los pacientes tiene reparos): crecimiento tumoral 51 %, metástasis 49 %, salud general 30 %, «tomar la decisión equivocada» 24 %, aspecto 20 %, muerte 19 %. Explicar explícitamente que la metástasis de CBC es excepcional y cuantificar el crecimiento esperable (~1 mm/año).

Afeitado profundo y punch: márgenes, recidiva y cuándo bastan

Ante dudas diagnósticas en localización de bajo riesgo: saucerización completa por afeitado o extirpación en sacabocados con márgenes de 1-2 mm. El procedimiento es a la vez diagnóstico y con frecuencia terapéutico.
Recidiva a medio plazo: 3,4 % en CBC (14/413; seguimiento medio 4,25 años) y 4,9 % en CCE (15/305; seguimiento medio 3,75 años).
Mayor riesgo de recidiva: localización en cabeza y cuello, lesiones grandes y, en el CCE, pacientes trasplantados.

Dónde no usarlo

Reservar la saucerización/punch con márgenes de 1-2 mm como tratamiento definitivo para localizaciones de bajo riesgo. En cabeza y cuello, en lesiones grandes o en un trasplantado con CCE, considerarlo solo diagnóstico y planificar tratamiento definitivo. Recordar además que en el paciente con sospecha de proceso infeccioso o neutrofílico profundo el afeitado pierde la información diagnóstica: hay que hacer punch (ver 14.13).

Tumores queratinocíticos y anexiales infrecuentes: pistas que cambian el manejo

Carcinoma basocelular sarcomatoide (carcinosarcoma cutáneo)

Clínica: nódulo exofítico de crecimiento rápido, con ulceración, hemorragia y costra, en zona fotoexpuesta de varón anciano (edad media ~75 años).
Tumor bifásico maligno con componente epitelial (basocelular) y mesenquimal. Diagnóstico diferencial crítico: fibroxantoma atípico (AFX) y sarcoma dérmico pleomórfico (PDS), para no sobretratar.
IHQ del caso: CK903 positivo (queratina de alto peso molecular); negativos citoqueratinas, p40, SOX10, S100 y ERG.

Tumor	Tinción Gli1	Consecuencia
CBC	Positivo (fuerte)	Manejo estándar de CBC
AFX / PDS	Negativo	PDS: recidiva a 5 años hasta 16 % → manejo agresivo
Carcinosarcoma (CBC sarcomatoide)	Parcialmente positivo	Pronóstico favorable (a diferencia del carcinosarcoma visceral): Mohs o extirpación amplia, sin recidiva en los casos descritos; manejo multidisciplinar

Carcinoma en coraza

Metástasis cutánea (típicamente de origen mamario) que simula morfea/esclerodermia: placa indurada, esclerótica, «en coraza», en tórax.
La metástasis cutánea puede ser la primera manifestación de una neoplasia no diagnosticada, y el primario puede pasar desapercibido en la imagen.
REGLA Biopsiar toda placa esclerótica tipo morfea de localización torácica o de aparición atípica antes de etiquetarla como morfea, especialmente en mujeres con antecedente de cáncer de mama.

POT1 y carcinoma anexial microquístico

POT1 es un gen de melanoma familiar de alta penetrancia; su espectro clásico incluye melanoma, leucemia linfática crónica, angiosarcoma y gliomas, y podría ser más amplio (caso de carcinoma anexial microquístico en un portador). Derivar a estudio genético de POT1 al paciente con múltiples cánceres cutáneos (sobre todo melanoma) + fuerte historia familiar de neoplasias internas.

Síndrome de Muir-Torre: sospecha, puntuación y cribado

Subtipo de síndrome de Lynch/HNPCC por mutación germinal en MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2; aparece en ~28 % de las familias con Lynch, sobre todo con mutación de MSH2.

Sospecha y derivación

·
Criterios clínicos: ≥1 neoplasia sebácea + ≥1 neoplasia visceral; o neoplasia visceral + queratoacantomas múltiples + historia familiar de MTS.
·
Mayo Muir-Torre Risk Score (los pesos exactos no se detallan): edad <60 años en la primera neoplasia sebácea, ≥2 neoplasias sebáceas, antecedente personal de cáncer relacionado con HNPCC. Puntuación alta (p. ej. 3) → estudio genético.
·
Estudio genético germinal = gold standard diagnóstico.

Tumores cutáneos del MTS: adenomas sebáceos, sebaceomas/epiteliomas sebáceos, carcinomas sebáceos, queratoacantomas y CBC.
CLAVE En el MTS el carcinoma sebáceo puede aparecer fuera de cabeza y cuello (los esporádicos son casi siempre cefálicos, sobre todo perioculares): biopsiar toda pápula nueva también en tronco y abdomen. En el caso presentado, las pápulas faciales inflamadas eran foliculitis supurativa (simulador benigno) y la lesión abdominal era el carcinoma sebáceo.
Histología del carcinoma sebáceo en MTS: células sebáceas e indiferenciadas con atipia nuclear, aspecto basaloide y alto índice mitótico.
Tratamiento cutáneo: cirugía de Mohs para las neoplasias sebáceas. Retinoides orales (isotretinoína) como quimioprevención sistémica potencial.
Cribado visceral: colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia precoces (la neoplasia visceral más frecuente es la colorrectal; también digestivas, genitourinarias, mama y pulmón).
Pronóstico: los pacientes con carcinoma sebáceo y MTS tienen supervivencia específica de enfermedad similar o mejor que los que no tienen MTS: el diagnóstico sindrómico no empeora el pronóstico oncológico cutáneo.

Enfermedad de Paget extramamaria

Puede ser multifocal (excepcional, pero existe, incluso en varón caucásico de edad avanzada).
Antes de operar: biopsias de mapeo más allá del borde clínico (la extensión subclínica es frecuente).
IHQ: CK7+, CEA+, p63−, SOX10−. CLAVE CK20 y/o CDX2 positivos sugieren EPEM secundaria (neoplasia subyacente).
Cribado de neoplasia según edad y localización anatómica; imagen avanzada solo si el cribado inicial es anormal.
Tratamiento: intraepidérmica → cirugía con control de márgenes si el paciente es candidato quirúrgico; invasiva → escisión con intención curativa, y radioterapia si no es operable; metastásica → quimioterapia o inhibidores de puntos de control.
Seguimiento estrecho durante 5 años por recidiva y segundas neoplasias.

Inmunoterapia en cáncer cutáneo avanzado y en el trasplantado

El problema no es la eficacia del anti-PD-1, sino el rechazo del injerto. Los datos de 2024 permiten por primera vez proponer un régimen concreto.

Dato	Cifra	Lectura práctica
Rechazo global con ICI en trasplantados	37 %; muerte por rechazo 14 %; muerte por progresión 64 %	La causa principal de muerte sigue siendo el tumor, no el rechazo: no negar la inmunoterapia por sistema
Rechazo por fármaco	Nivolumab 52,2 % > pembrolizumab 26,7 % > ipilimumab 25 %	Respuesta global inversa: pembrolizumab 40 % > nivolumab 30 % > ipilimumab 25 %
Rechazo por órgano	Riñón 40,1 % > hígado 35 % > corazón 20 %	El trasplantado renal es el escenario más estudiado y el de mayor riesgo

Regímenes con datos

Estrategia	Pauta exacta	Resultado
Cemiplimab + mTORi + prednisona pulsada PREFERIDA Hanna, JCO 2024; n=12, trasplante renal, CCE avanzado	Cambio a sirolimus 7-10 días antes + prednisona pulsada en cada ciclo: 40 mg el día previo y días 1-3 → 20 mg días 4-6 → 10 mg días 7-20 + cemiplimab 350 mg IV cada 21 días hasta 2 años. Imagen cada 8 semanas	Ningún rechazo ni pérdida del injerto. Respuesta 5/11 (46 %: 3 RC, 2 RP), 2 enfermedad estable; duración mediana de respuesta 11,4 meses; SLP mediana 7,9 meses. EA relacionados 42 % (diarrea, infección, alteraciones metabólicas) y 1 anafilaxia mortal
Nivolumab manteniendo la inmunosupresión basal Carroll, Lancet Oncol 2022; n=17, trasplante renal	Nivolumab 3 mg/kg IV cada 14 días × 5 ciclos → 480 mg cada 28 días hasta 2 años, sin modificar la inmunosupresión basal	RC 24 %, RP 29 %; duración mediana de respuesta 27,7 meses; 1 rechazo y 1 fallo terminal del injerto; ningún rechazo irrecuperable sin respuesta tumoral; sin muertes por tratamiento. Los rechazos ocurrieron tras 2-3 dosis
Nivolumab + tacrolimus + prednisona 5 mg/día ± ipilimumab EVITAR Schenk, JCO 2024; n=8, trasplante renal	Nivolumab 480 mg cada 4 semanas; si progresión, ipilimumab + nivolumab cada 3 semanas × 4	Ningún paciente alcanzó el endpoint primario (todos progresaron con la triple combinación); 1 pérdida del injerto; con los cuatro fármacos, 2 RC y 4 RP. Conclusión: tacrolimus + prednisona 5 mg protege poco y compromete la eficacia
Virus oncolítico RP1 (vusolimogene oderparepvec)	HSV-1 modificado que expresa la glicoproteína fusogénica GALV-GP R− y GM-CSF; ensayo ARTACUS en tumores cutáneos de trasplantados	Parte A completada sin nuevas señales de seguridad; parte B reclutando

Monitorización del rechazo

dd-cfDNA (ADN libre circulante derivado del donante): se elevó 10-15 días antes que la creatinina en 2/3 de los casos → biomarcador precoz de rechazo.
IP-10 urinario como cribado previo al inicio del anti-PD-1.
Tratamiento del rechazo: timoglobulina + plasmaféresis.

Cómo plantearlo

Trasplantado renal con CCE avanzado candidato a anti-PD-1: coordinar con nefrología el cambio a sirolimus 7-10 días antes, pautar prednisona pulsada 40/20/10 mg por ciclo, dar cemiplimab 350 mg cada 21 días y monitorizar dd-cfDNA e IP-10 urinario. Mantener la inmunosupresión basal no parece restar eficacia y sí reduce el rechazo.

Toxicidad cutánea de las terapias dirigidas

Las toxicidades cutáneas son las de aparición más precoz y mayor incidencia con ICI e inhibidores de EGFR, MEK, VEGFR y nectina-4. Los anti-EGFR monoclonales tienen la mayor incidencia de reacción cutánea de todas las clases de fármacos, por encima de sulfamidas y penicilinas. Hay 206 ensayos activos con inhibidores de la vía MAPK y la terapia combinada (ICI + dirigidas) aumenta la toxicidad con impacto en la dosis del oncológico.

Clase	Fármacos	Toxicidad cutánea típica
Inhibidores de EGFR	Erlotinib, gefitinib, cetuximab, panitumumab	Erupción acneiforme, paroniquia
Inhibidores de MEK	Trametinib, cobimetinib, binimetinib	Erupción acneiforme, paroniquia
Inhibidores de BRAF	Vemurafenib, dabrafenib, encorafenib	Neoplasias queratinocíticas, queratosis pilar, eritema nodoso, fototoxicidad
Multiquinasa	Sorafenib, sunitinib, regorafenib, pazopanib	Reacción cutánea mano-pie (HFSR)
Inhibidores de VEGFR	Pazopanib, regorafenib, lenvatinib, motesanib	HFSR
Inhibidores de mTOR	Sirolimus, everolimus, temsirolimus, ridaforolimus	Acneiforme, paroniquia, eccema
Inhibidores de RET	Vandetanib, cabozantinib	Fototoxicidad
TKI Bcr-Abl	Imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib, bosutinib	Edema periorbitario, trastornos pigmentarios, alopecia cicatricial
Inhibidores de PI3K	Idelalisib, gedatolisib, pilaralisib, alpelisib, duvelisib	Eccema, morbiliforme, SCAR
Inhibidores de FGFR	Infigratinib, erdafitinib, derazantinib, pemigatinib, futibatinib	Xerosis, xerostomía, alopecia, onicólisis, paroniquia, eritrodisestesia palmoplantar, calcinosis cutis
Anti-nectina-4 (ADC)	Enfortumab vedotin	Morbiliforme, SCAR, eritema tóxico de la quimioterapia (TEC)
Anti-HER2	Trastuzumab (también inhibidores de aromatasa)	Dermatomiositis, incluida la variante Wong (DM + rasgos de PRP: pápulas queratósicas foliculares; histología con dermatitis de interfase vacuolar, aumento de mucina y lamelas pseudocornoides). Distinguirla de la DM paraneoplásica

14.11.1 Erupción acneiforme por anti-EGFR / anti-MEK

Algoritmo por síntomas (no por recuento de lesiones)

1
Prurito, sin sangrado ni dolor (leve): hidrocortisona 2,5 % crema/pomada en cara y cuerpo + emoliente ± doxiciclina 100 mg/12 h × 3 meses. Cultivar las pústulas, recultivar en cada brote y hacer raspado para Demodex.
2
Prurito + dolor o nódulos profundos, sin sangrado (moderado, derivar a dermatología): doxiciclina 100 mg/12 h + hidrocortisona 2,5 % en cara + triamcinolona 0,1 % crema en cuerpo. Considerar triamcinolona intralesional, dapsona tópica, ivermectina tópica u oral.
3
Prurito + sangrado + dolor/nódulos (grave, derivar): triamcinolona 0,1 % en cara y cuerpo + isotretinoína 40 mg/día (suspendiendo la doxiciclina), o acitretina 10-25 mg/día (suspendiendo la doxiciclina), o dupilumab. Analítica: hemograma con fórmula, bioquímica completa y lípidos en ayunas. Cultivar pústulas.
·
Doxiciclina: reevaluar a los 3 meses y titular a la dosis mínima eficaz. No usar en ≤8 años.
·
Acitretina: nunca en pediatría ni en adultos con planes reproductivos en los 3 años siguientes a la suspensión.

Cuando la doxiciclina no basta: isotretinoína → aclaramiento o mejoría en 8/12 pacientes; acitretina 10-35 mg/día → 8/8 pacientes hasta grado 1; dupilumab (anti-IL-4Rα) con publicación en curso. Contrapartida: los retinoides orales aumentan la incidencia de sobreinfecciones.

Alerta de resistencias antibióticas

El uso de antibiótico >4 semanas se asocia a resistencia: clindamicina HR 1,94 (p=0,12), tetraciclina HR 3,15 (p=0,004) (Hirotsu, JAMA Dermatol 2019). Limitar las tetraciclinas a 3 meses. En sobreinfección estafilocócica de repetición, preferir antisépticos, no antibióticos: baños de lejía diluida, Domeboro (acetato de aluminio), sulfadiazina argéntica.

Caso ilustrativo (cáncer de colon estadio IV con EGFRi + METi y MRSA de repetición): cultivar siempre antes de tratar pústulas costrosas; MRSA resistente a doxiciclina → TMP/SMX doble concentración × 14 días; prednisona 30 → 20 → 10 mg, 5 días cada escalón; dapsona 25 → 100 mg/día; pausa de 3 semanas del tratamiento oncológico; retapamulina cuando falló la mupirocina; fisuras de manos → corticoide tópico potente + dupilumab + UVB de mano + ruxolitinib 1,5 % crema. Si el impétigo deja de responder: recultivar y pedir CMI, y valorar consulta a infecciosas.

14.11.2 Paroniquia inducida por fármacos

Algoritmo escalonado (Wetzel/Patel, JAAD 2022)

1
Edema y dolor: baños de vinagre diluido 10-15 min al día + povidona yodada 2 % tópica en los pliegues 2 veces/día + corticoide tópico de potencia media-alta en pomada 2 veces/día.
2
Si hay pus: cultivo, tratar la infección y suspender el corticoide tópico.
3
Onicocriptosis: taping del pliegue, algodón, hilo dental separador, férula tubular, canaleta acrílica.
4
Tejido de granulación: afeitado en cuchara + electrocoagulación, nitrato de plata, o timolol 0,5 % gel 2 veces/día bajo oclusión.
5
Recurrente, grave o refractaria: triamcinolona intralesional, reducción de dosis consensuada con oncología, matricectomía química parcial con fenol.

14.11.3 Otras toxicidades y sus pautas

Cuadro	Manejo
Eritema tóxico de la quimioterapia (TEC), incluido el de enfortumab vedotin	Suspender el fármaco + corticoides tópicos/orales + anti-TNF + vitamina D a dosis altas: 50.000-100.000 UI en dosis única, repetida a los 7 días
Reacción cutánea mano-pie (HFSR) por VEGFRi/multiquinasa	Distinguirla de la eritrodisestesia palmoplantar clásica (doxorubicina, 5-FU, capecitabina: eritema y edema difusos): la HFSR da placas focales dolorosas en zonas de fricción, con hiperqueratosis o ampollas. Prevención (reducir fricción y traumatismo), reducción de dosis, vasodilatadores tópicos, corticoides tópicos, queratolíticos
Dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo por EGFRi	Corticoide tópico potente, tacrolimus tópico, TFD, dapsona, retinoides sistémicos; ¿anti-IL-36? Biomarcador emergente: *HLA-C15:02**
Dermatitis de manos por dirigidas	Corticoides tópicos potentes, ruxolitinib 1,5 % crema, UVB de banda estrecha, dupilumab

Manejo de expectativas (evita suspensiones innecesarias)

Explicar al paciente y al oncólogo que, habitualmente, NO es una alergia y NO obliga a suspender el fármaco oncológico: «se maneja aunque no se cure». Citar a revisión a las 2 semanas y tras la siguiente infusión. Tratar bien la toxicidad previene el impacto en la dosis y la sobreinfección.

Reacciones cutáneas a los inhibidores de puntos de control

	Maculopapular	AGEP	DRESS	SJS/NET	SJS/NET-like
Latencia	2-3 semanas	48-72 h (puede retrasarse)	2-6 semanas	2-4 semanas (puede retrasarse)	Semanas a meses
Clínica	Máculas y pápulas eritematosas confluentes en tronco y extremidades	Pústulas no foliculares en tronco e intertrigo	Placas eritematosas, fiebre, edema facial, adenopatías, eosinofilia, afectación visceral	Máculas dolorosas oscuras, dianas, Nikolsky +, mucosas, síntomas constitucionales	Como el SJS/NET pero con inicio liquenoide, urticarial o morbiliforme
Tratamiento	Suspender temporalmente el ICI; corticoides sistémicos; considerar omalizumab, dupilumab, tocilizumab, UVB-BE	Suspender temporalmente; corticoides sistémicos, ciclosporina	Suspender temporalmente; corticoides sistémicos; monitorizar eosinófilos, transaminasas y creatinina	Suspender definitivamente; corticoides sistémicos, ciclosporina, IVIg, etanercept	Igual que el SJS/NET
¿Reintroducir?	Sí	Sí, con cautela	Sí; puede cambiarse a otro ICI	NO	Sí, con cautela

El error que hay que evitar es etiquetar como SJS/NET clásico la forma SJS/NET-like del ICI (aparición tardía, de semanas a meses, con pródromo liquenoide o morbiliforme): solo el SJS/NET clásico contraindica definitivamente la reintroducción.

La lesión roja en el paciente con leucemia o linfoma

Categoría	Entidades a barajar siempre
Infecciosa	Viral y reactivación viral (CMV, herpes), fúngica (dermatofitos, Candida, Malassezia, angioinvasiva/mucor), micobacterias, bacteriana, parásitos/ácaros (sarna)
Paraneoplásica	Sweet, eritema nodoso, vasculitis leucocitoclástica, pioderma gangrenoso, pénfigo paraneoplásico, dermatomiositis
Neoplásica	Leucemia/linfoma cutis, linfoma cutáneo primario, CCNM, metástasis de tumor sólido
Reacción al tratamiento	Exantema morbiliforme, EM/SJS/NET, eritema tóxico de la quimioterapia, efecto adverso inmunomediado, EICH

Cómo y dónde biopsiar

1
Punch, nunca afeitado: los procesos infecciosos y neutrofílicos profundos se pierden con el shave.
2
Sospecha inflamatoria: borde activo, en formol.
3
Sospecha infecciosa: centro de la lesión, más allá del tejido necrótico, en bote estéril sin líquido para cultivo de tejido.
·
En la práctica, doble punch: uno en formol y otro en estéril, en la misma sesión.

Claves histológicas específicas: herpes → acantólisis + disqueratosis + cambio citopático (queratinocitos multinucleados, marginación de la cromatina, moldeado nuclear); CMV → infiltrado linfocitario perivascular superficial con células endoteliales agrandadas e inclusiones nucleares magenta (inmunotinción CMV+); sarna → ácaros en el estrato córneo con infiltrado perivascular superficial y profundo y eosinófilos densos y difusos.
Tinciones: PAS/GMS (hongos), AFB/Fite (micobacterias atípicas; ojo con organismos de crecimiento lento o baja densidad), Gram (solo útil con densidad bacteriana muy alta). Patrones: hongo profundo → dermatitis granulomatosa supurativa; micobacterias → dermatitis granulomatosa; bacteriano → infiltrado supurativo nodular folículo- o vasocéntrico.
Qué aporta cada técnica: el cultivo de frotis es rápido, especia y da sensibilidades (ideal en exudado purulento) pero no distingue infección de colonización; el cultivo de tejido es muy sensible y el adecuado en necrosis y heridas profundas (micobacterias y hongos crecen lento); la PCR detecta organismos de baja densidad o crecimiento lento (M. tuberculosis y M. avium tienen sondas específicas del gen hsp65; hongos limitados a 28S y bacterias a 16S rRNA) y puede ser «demasiado sensible». En FFPE el rendimiento de ADN es menor y hay mutaciones inducidas por formol; el tejido fresco es más sensible pero exige logística (a veces rebiopsiar).
En trasplantado de progenitores hematopoyéticos: menos inflamación, menor carga de organismos y el herpes suele afectar al folículo (buscar patrón folicular).

Antes de tratar un «Sweet» o un «pioderma»

Las dermatosis neutrofílicas son simuladores histológicos de infección: Sweet (infiltrado neutrofílico superficial con edema papilar), pioderma gangrenoso (infiltrado neutrofílico dérmico difuso) y vasculitis leucocitoclástica (neutrófilos perivasculares, leucocitoclasia, hematíes extravasados, necrosis fibrinoide). Siempre descartar infección con cultivo de tejido antes de inmunosuprimir. Ante dermatitis granulomatosa nodular (sarcoidosis, cuerpo extraño, infección atípica): cultivo de tejido y PCR.

Enfermedades inflamatorias de la mama

14.14.1 Mastitis granulomatosa idiopática

Perfil: mujer de 20-50 años, en los 6 años siguientes a un embarazo/lactancia; alta proporción de hispanas e inmigrantes en las series (81-85 %).
Clínica: nódulo mamario unilateral (bilateral solo 2 %), 1-4 lesiones, dolor 85 %, eritema 50 %, secreción 33 %, úlceras y fístulas, adenopatía axilar 13 %. Recidiva 47 %.
Etiología: Corynebacterium (patrón de mastitis granulomatosa neutrofílica quística: espacio quístico con anillo de neutrófilos y granuloma; bacilos grampositivos en 16/19 y 26/31 en las dos series), hiperprolactinemia (9-11 % con prolactina elevada o prolactinoma) y mecanismo autoinmune/autoinflamatorio (asociación con artritis y eritema nodoso).

Estudio de la mastitis granulomatosa

1
Imagen: ecografía ± mamografía/RM.
2
Biopsia con aguja gruesa (mejor que PAAF), enviando muestra a cultivo Y a histología. Objetivo doble: descartar cáncer de mama e identificar Corynebacterium.
3
Analítica: hemograma, bioquímica, PCR, VSG, ANA, FR, ANCA, ECA, Quantiferón, prolactina, VIH. Radiografía de tórax.
·
Diferencial: sarcoidosis, GPA, arteritis de células gigantes, PAN, Takayasu, EGPA, Crohn, mastitis IgG4; parásitos, hongos, micobacterias; cáncer de mama; cuerpo extraño.

Tratamiento	Pauta	Resultados
Doxiciclina (como antiinflamatorio)	Primera línea, junto a AINE para el dolor	74 % de respuesta
Prednisona	40 mg/día con descenso de 5-10 mg cada 2-4 semanas; duración de 3 semanas a 14 meses (media 4,8 meses)	Alivio sintomático en 44/44 a las 2 semanas; resolución en 35/44, mediana 5,3 meses (3-18). CLAVE al suspender por remisión clínica, 25 % recidiva — todos con respuesta solo parcial en RM
Metotrexato	10-25 mg/semana	Monoterapia: 94 % mejoría, 75 % resolución. Combinado o secuencial: 100 % mejoría, 50 % respuesta completa
Corticoide intralesional	Metilprednisolona depot 40 mg/ml ecoguiada en los nódulos, cada 3-4 semanas, 2-7 sesiones	25 respuestas completas y 3 parciales
Otros	Hidroxicloroquina, colchicina, adalimumab, azatioprina, MMF, imiquimod (2 casos de úlceras refractarias), tuberculostáticos	Opciones de rescate
Cirugía	Escisión amplia; corticoides 5 días preoperatorios + cirugía	Recidiva 0-50 % según serie; 5 % con corticoide preoperatorio + cirugía vs 22,7 % con corticoides solos (n=200)
Observación	Sin tratamiento	Resolución espontánea en 6-10 meses

Dos errores que cuestan recidivas

1. No incidir ni drenar (aspiración si es imprescindible): es el consenso.
2. No retirar el corticoide por respuesta clínica: confirmar respuesta completa por imagen (ecografía) antes de parar; el 25 % que recayó tenía solo respuesta parcial en la RM.

14.14.2 Pioderma gangrenoso posquirúrgico de mama

Aparece de media a los 6-10 días de la cirugía, con fiebre y leucocitosis → se confunde con infección o isquemia.
Solo el 27 % tiene enfermedad autoinmune asociada; el 85 % afecta a varios sitios quirúrgicos (ambas mamas, zona donante abdominal) y suele respetar el complejo areola-pezón.
NO DESBRIDAR Manejo médico: corticoides sistémicos, ciclosporina; ahorradores (azatioprina, MMF, dapsona); infliximab/adalimumab; IVIg; ustekinumab a dosis altas; canakinumab; inhibidores de JAK. Tópicos: corticoides, inhibidores de la calcineurina, timolol.

14.14.3 Angiomatosis dérmica difusa de la mama

Clínica: placas reticuladas rojo-violáceas que crecen, se ulceran y sangran, a menudo bilaterales, en mujeres de 19-62 años con macromastia, obesidad y tabaquismo (también HTA, DM, cardiopatía, calcifilaxis, vasculopatía periférica, SAF/hipercoagulabilidad, gammapatía monoclonal, robo por fístula AV, estenosis subclavia, gigantomastia gestacional). Patogenia: isquemia por compresión o torsión venosa.
Histología e IHQ: proliferación endotelial intersticial sin atipia; factor XIIIa+, CD34+, ERG+, CD31+; D2-40/podoplanina − y HHV-8 −. Diferencial histológico: angiosarcoma bien diferenciado, lesiones vasculares atípicas posradiación, Kaposi. Diferencial clínico: vasculitis leucocitoclástica y carcinoma inflamatorio de mama.
Estudio: si hay ERC o antecedentes tromboembólicos, descartar hipercoagulabilidad.
Tratamiento: pérdida de peso, dejar de fumar, control de factores de riesgo cardiovascular; isotretinoína, pentoxifilina, nifedipino, AAS, corticoides; mamoplastia de reducción; stent si hay oclusión subclavia.

Sarcoidosis mamaria: <1 % de las sarcoidosis; el 90 % tiene afectación pulmonar; ECA elevada.

Medicina complementaria en el paciente oncológico

Prohibir activamente

Black salve / escaróticos (sanguinaria): evitar en cualquier neoplasia conocida. Producen destrucción tisular indiscriminada, son posiblemente carcinogénicos y retrasan el tratamiento (caso documentado de melanoma fino que progresó a metastásico).

Producto	Pauta con datos	Evidencia y postura
BEC / Curaderm (glucósidos de solasodina 0,005 %)	2 veces/día bajo oclusión × 8 semanas en CBC	ECA doble ciego (n=94): aclaramiento histológico 66 % vs 25 % con placebo (p<0,001). No aprobado por la FDA: experimental
Coenzima Q10	200 mg/12 h oral + IFN-α en melanoma estadio I-II	32 vs 49 controles a 8 años: menor riesgo de metástasis (p=0,006), mejor calidad de vida, seguro. Niveles bajos de CoQ10 como factor pronóstico independiente. «Convincente, seguro y barato», pero requiere más estudios
Henna tópica (lawsona)	Síndrome mano-pie por capecitabina	10 pacientes (6 grado 3, 4 grado 2): RC en 4/6 de grado 3 y en todos los de grado 2; ninguno tuvo que reducir ni suspender la capecitabina. La henna pura rara vez es alérgeno (a diferencia de la «henna negra» con PPD)
N-acetilcisteína	1.200-2.400 mg/día en tricotilomanía	56 % mucho/muy mejorados vs 16 % con placebo
Gosipina	—	Solo datos en ratón e in vitro para melanoma: demasiado experimental

Escalera del prurito en el paciente oncológico

Cuatro peldaños

1
Tópicos: corticoides, inhibidores de la calcineurina, calamina 3 % / pramoxina 1 % / alcanfor 0,47 %, hipoclorito (los baños de lejía reducen picor y gravedad sin modificar la colonización por S. aureus), acetato de aluminio, hidrogeles, estroncio.
2
Orales «seguros»: antihistamínicos, gabapentina, naltrexona.
3
Sistémicos potentes, con alertas: mirtazapina y doxepina (black box de suicidalidad; la doxepina tiene 800× la afinidad H1 de la hidroxizina), aprepitant (neutropenia, bradicardia), butorfanol (depresión respiratoria, dependencia).
4
Alternativas con algún dato: acupuntura en LI11 (Quchi) 3 veces/semana × 1 mes en prurito urémico refractario (ECA con punto sham, n=40: menos prurito a 1 y 3 meses, p<0,001); acupresión con cuenta en LI11 3 min, 3 veces/semana × 4 semanas; quercetina 400 mg 2-3 veces/día; mente-cuerpo (habit reversal + mometasona mejor que mometasona sola en niños de 5-13 años; masaje 20 min/día en niños de 2-8 años).

Hasta el 51 % de los pacientes con eccema usa medicina alternativa; la demanda baja cuando el tratamiento convencional funciona. Preguntarlo abiertamente es la única manera de detectar un escarótico a tiempo.

Errores frecuentes de esta sección

Lista de comprobación

1. Tratar lesión a lesión cuando ya se supera el umbral de >4-8 QA por unidad cosmética o 20 cm²: ahí toca campo.
2. Dar por duradera la protección de un solo ciclo de 5-FU de 4 semanas: el efecto se pierde a los 4 años; hay que programar ciclos.
3. Seguir imponiendo 4 semanas de 5-FU cuando 4 días de 5-FU + calcipotriol previenen más CCE y los prefiere el 87 % de los pacientes.
4. Hacer DL-PDT con <10 °C, en invierno o con lluvia, o encadenar DL-PDT + ingenol (menos RC y más reacciones locales).
5. Usar TFD en CBC nodular >2 mm o morfeiforme.
6. Iniciar nicotinamida 500 mg/12 h en un cardiópata sin valorar consulta con cardiología, o darla por sentada como suficiente en el trasplantado.
7. No escalar a retinoide sistémico ni pedir el cambio a mTORi en el trasplantado con ≥5 CCNM/año.
8. Ofrecer vigilancia activa a un CCE, a un inmunodeprimido, a una recidiva o a un tumor >1 cm o sintomático; o no fijar el calendario (3 meses y luego cada 6).
9. Usar saucerización con márgenes de 1-2 mm como tratamiento definitivo en cabeza y cuello, en lesiones grandes o en el CCE de un trasplantado.
10. Tratar un carcinosarcoma con la agresividad de un PDS por no pedir Gli1.
11. Etiquetar de morfea una placa esclerótica torácica sin biopsia (carcinoma en coraza).
12. Restringir la búsqueda de carcinoma sebáceo a cabeza y cuello en un paciente con Muir-Torre, o no pedir estudio germinal ni cribado digestivo.
13. Operar una EPEM sin biopsias de mapeo o sin CK20/CDX2 para descartar forma secundaria.
14. En el trasplantado renal con CCE avanzado, dejar tacrolimus + prednisona 5 mg en vez de cambiar a sirolimus + prednisona pulsada antes del anti-PD-1.
15. Tratar una erupción acneiforme sin cultivar las pústulas, o prolongar la doxiciclina >3 meses (HR 3,15 de resistencia).
16. Mantener el corticoide tópico en una paroniquia con pus.
17. Suspender definitivamente el ICI ante un cuadro SJS/NET-like tardío o ante un DRESS (que permite cambiar de ICI).
18. Hacer afeitado en el paciente hematológico con lesión roja, o tratar un «Sweet» sin cultivo de tejido.
19. Incidir o drenar una mastitis granulomatosa, o retirar la prednisona por respuesta clínica sin confirmar remisión ecográfica.
20. Desbridar una herida mamaria que «se infecta» a los 6-10 días de la cirugía: pensar en pioderma gangrenoso posquirúrgico.
21. No preguntar por black salve ni por productos escaróticos en un paciente con tumor cutáneo.

Pediatría y anomalías vasculares

Esta sección se organiza alrededor de cinco decisiones que se toman muchas veces al año. Primera: qué se pauta hoy en la dermatitis atópica del niño pequeño, donde lo relevante es que el dupilumab está aprobado desde los 6 meses, se dosifica por peso y no requiere ninguna analítica, y que ya hay dos tópicos no esteroideos de una aplicación diaria desde los 2 años. Segunda: qué ingresa y qué no en el niño con piel aguda —eccema herpético, SSSS, RIME, urticaria multiforme— y con qué dosis exactas. Tercera: qué hemangioma es de alto riesgo, en qué plazo hay que verlo y qué estudio pedir antes de dar el betabloqueante. Cuarta: qué mancha plana obliga a estudiar y qué cribado sistémico exige un nevus epidérmico extenso o un mosaicismo. Y quinta: el uso seguro de la dapsona en el niño, un fármaco barato y eficaz cuya toxicidad se previene solo con un calendario de controles rígido.

Dermatitis atópica pediátrica

Algoritmo escalonado

Tratamiento escalonado de la DA pediátrica

1
Base en todos los escalones (no negociable): hidratación abundante y frecuente; baño o ducha templada diaria con limpiador sin jabón seguido inmediatamente de emoliente, también en la piel sin lesión; evitar desencadenantes (jabones, lana, temperaturas extremas, alérgenos demostrados); valorar comorbilidades.
2
Antisepsia en DA moderada-grave, sobre todo con infecciones recurrentes: baño de lejía diluida ≤2 veces/semana según gravedad. Antibióticos solo si son necesarios.
3
Control del brote. Leve: TCS de potencia baja-media 2 veces/día hasta 3-7 días después del aclaramiento (alternativas: TCI, crisaborol, ruxolitinib). Moderado-grave: TCS de potencia media-alta 2 veces/día hasta 3-7 días después del aclaramiento; curas húmedas (wet wraps) u hospitalización como rescate.
4
Mantenimiento proactivo sobre las zonas que brotan siempre: TCS de baja potencia 1-2 veces/día (la cara incluida) o de potencia media 2-3 veces/semana (no en cara); TCI (pimecrolimus, tacrolimus) 1-2 veces/día o 2-3 veces/semana; crisaborol 2 % 2 veces/día; ruxolitinib 1,5 % crema 2 veces/día.
5
Sistémicos: fototerapia nbUVB, dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, upadacitinib. Los inmunosupresores clásicos (ciclosporina, MTX, MMF, azatioprina, corticoides sistémicos) han pasado a 2.ª línea por detrás de biológicos y JAKi, aunque algunos sistemas exijan terapia escalonada.

Regla de los 7 días

Si el brote no se ha resuelto en 7 días con el tópico correcto, no se escala todavía: se revisa (1) no adherencia, (2) infección, (3) diagnóstico erróneo y (4) alergia de contacto a los propios medicamentos o excipientes. Si todo lo anterior está descartado y sigue sin ceder, derivar.

Régimen de Aron (eccema facial grave del lactante)

Fórmula magistral: betametasona valerato 0,1 % 30 g + mupirocina crema 24 g + Vanicream o Plastibase 400 g (≈450 g de mezcla). Aplicar hasta 5 veces/día en brote y bajar la frecuencia con la mejoría. Prescribir los tres componentes por separado para que la familia los mezcle no es equivalente ni igual de eficaz: hay que pedir la mezcla formulada.

Tópicos no esteroideos: qué hay y desde qué edad

Fármaco	Edad / pauta	Datos que deciden	Tolerabilidad
Tapinarof 1 % crema (agonista AhR)	2-17 años, DA moderada-grave; 1 vez/día	ADORING 1 y 2 (fase 3, 2:1 vs vehículo, 85-90 % moderados). Semana 8 vIGA 0/1: 45,4 % vs 13,9 % y 46,4 % vs 18,0 %; EASI-75: 55,8 % vs 22,9 % y 59,1 % vs 21,2 % (todos p<0,0001). Reducción significativa del prurito (PP-NRS) en 1-2 días	FOLICULITIS eventos foliculares ~9 % vs 1 %; posible asociación con cefalea
Roflumilast 0,15 % crema (PDE4)	≥6 años; 1 vez/día	INTEGUMENT-1 y -2 (fase 3): eficaz y bien tolerado. La crema al 0,3 % ya está aprobada por la FDA para psoriasis ≥6 años	>90 % sin efectos adversos locales (igual que vehículo)
Roflumilast 0,05 % crema	2-5 años, DA leve-moderada; 1 vez/día	INTEGUMENT-PED (fase 3, 652 niños, BSA >3 % y EASI >5; 80 % con BSA >10 %, 52 % con afectación facial): superior a vehículo en vIGA 0/1 (con ≥2 puntos de mejora), EASI-75 y WI-NRS (≥4 puntos)	Sin problemas de tolerabilidad
Ruxolitinib 1,5 % crema (JAK1/2)	≥12 años; 2 veces/día	No escuece, eficacia y rapidez comparables a TCS, muy útil en cara y párpados	RECUADRO NEGRO de clase; ficha: máximo <20 % BSA
Crisaborol 2 % (PDE4)	2 veces/día, brote y mantenimiento proactivo	Alternativa al TCS en el escalón tópico	Escozor de aplicación

Combinaciones fuera de ficha

Ruxolitinib crema + dupilumab para la dermatitis de cabeza y cuello bajo dupilumab es una combinación usada en la práctica pese a que la ficha la desaconseja (no estudiada, no contraindicación real). No combinar ruxolitinib tópico con JAK oral ni con inmunosupresores.

Dupilumab: dosis exacta por edad y peso

Edad	Dosis	Notas
6 meses – 5 años (+ hidrocortisona 1 %)	Sin dosis de carga. 200 mg cada 4 semanas si ≥5 a <15 kg; 300 mg cada 4 semanas si ≥15 a <30 kg	Aprobado desde los 6 meses; dosificación por peso, no por edad
6-11 años (+ TCS)	300 mg cada 4 semanas si <30 kg; 200 mg cada 2 semanas si ≥30 kg	Ojo: por debajo de 30 kg la pauta es mensual, no quincenal
12-17 años (monoterapia)	200 mg cada 2 semanas si <60 kg; 300 mg cada 2 semanas si ≥60 kg	El umbral de peso cambia a 60 kg en el adolescente

Preescolares (Paller, Lancet 2022; n=162, IGA 3-4, 6 meses-5 años): IGA 0/1 28 % vs 4 %; EASI-75 53 % vs 11 %; cambio medio de EASI −70 % vs −20 %; prurito NRS −49 % vs −2 %. Seguridad en 180 preescolares (media 3,9 años, hasta 3 años de datos): abandono 7 %, interrupción permanente por efecto adverso <1 %, conjuntivitis 2,8 %, eritema en el punto de inyección 0,6 %.

No requiere analítica basal ni de seguimiento (la eosinofilia no es clínicamente relevante). Que esté aprobado desde los 6 meses tranquiliza a las familias.
Beneficio añadido: menos infecciones cutáneas (bacterianas, víricas y por VHS) y menos uso de antibióticos, en todas las franjas de edad.
Efectos adversos «como en el adulto»: cara roja y psoriasis de nueva aparición (media a los 8 meses; la mayoría se resuelve con tópicos sin retirar el dupilumab).
Crecimiento: en PEDISTAD (1.329 niños <12 años con DA moderada-grave no controlada) hay mayor peso e IMC pero menor talla; con dupilumab los biomarcadores óseos (fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, P1NP, β-CTX) se normalizan a lo largo de 52 semanas.

Conjuntivitis por dupilumab: prevención y manejo

·
Tener conjuntivitis al inicio no es contraindicación. Aparece en los primeros meses y solo en la DA (no en las demás indicaciones atópicas).
1
Iniciar colirios lubricantes sin conservantes desde el primer día, de forma preventiva.
2
Tacrolimus pomada en los párpados si aparece.
3
Tener un oftalmólogo de referencia identificado antes de necesitarlo.

Manejo práctico del biológico en el niño

1
Solapar: mantener el sistémico previo durante los primeros 1-2 meses y los TCS hasta el aclaramiento.
2
No juzgar antes de 4 meses: la mejoría habitual llega a los 2 meses y puede seguir aumentando más allá de la semana 16. Si la respuesta es insuficiente, subir dosis o frecuencia.
3
Si va bien, continuar ≥1 año antes de intentar espaciar; espaciar es preferible al cese brusco.
·
Dolor de la inyección: no decir «no duele»; paracetamol/ibuprofeno no ayudan; jeringa fuera de la nevera ≥45 min antes (estable 2 semanas a temperatura ambiente); pluma en abdomen; abrazo en el regazo (nunca inmovilización forzada); anestésico tópico opcional; primeras dosis en consulta; distracción audiovisual; estimulación táctil (frotar, vibrar, presionar) en mayores de 4 años; premios.

Dupilumab y vacunas vivas

La ficha dice evitarlas (triple vírica, varicela, gripe nasal: se administran a 1-2 y 4-5 años). Las no vivas son seguras y eficaces. En los ensayos se suspendió dupilumab 12 semanas, se vacunó y se esperó 4 semanas. Práctica habitual más manejable: dosis → vacunar 1 mes después → reiniciar 1 mes más tarde, es decir, saltarse una dosis. Datos observacionales tranquilizadores: fiebre amarilla en Brasil 37/37 seroprotegidos bajo dupilumab (un caso de malestar leve) y serie de 9 niños vacunados de varicela/triple vírica sin efectos adversos. En preescolares la decisión se toma caso por caso.

Anti-IL-13 y anti-IL-31 en adolescentes y niños

Fármaco	Edad / pauta	Eficacia	Perfil
Tralokinumab	≥12 años; 300 mg cada 2 semanas (2 inyecciones por dosis)	ECZTRA 6 (Paller, JAMA Dermatol 2023): IGA 0/1 21,4 % vs 4,3 %, EASI-75 28,6 % vs 6,4 % (p<0,001), mejoría de PP-NRS4 y CDLQI. Los no respondedores en la semana 16 siguieron ganando hasta la semana 52. Los respondedores re-aleatorizados a cada 2 vs cada 4 semanas mantuvieron la respuesta	Inicio algo más lento; conjuntivitis baja (4,1 %/4,1 % vs 2,1 %); permite espaciar
Lebrikizumab	12-17 años (aprobado en la UE); 1 inyección	Datos agrupados de 4 estudios: IGA 0/1 46,3 % (con ≥2 puntos de mejora) y EASI-75 >62 %	Menos conjuntivitis; alta probabilidad de poder espaciar
Nemolizumab (anti-IL-31RA)	6-12 años en ensayo; 30 mg cada 4 semanas + TCS	16 semanas, 89 niños: prurito (escala de 5 niveles) −1,3 vs −0,5 (p<0,0001); PP-NRS ≥4 puntos: 41,9 % vs 6,8 % (p<0,0001); POEM ≥4: 86,7 % vs 41,9 %; CDLQI −5,8 vs −3,1. EASI −52,4 % vs −41,5 % (NS, p=0,2)	Sin señales de seguridad. Elegirlo cuando el prurito domina el cuadro: las lesiones tardan más en mejorar

JAK orales en adolescentes

Fármaco	Edad	Datos
Upadacitinib	≥12 años	A 52 semanas, >70 % de los adolescentes mantuvieron el EASI-75; vIGA 0/1 mantenido y dependiente de dosis. Perfil idéntico al del adulto. ACNÉ es el efecto adverso más frecuente (leve y tratable)
Abrocitinib	Adolescentes	Semana 48: IGA 0/1 54,4 % (200 mg) / 47,9 % (100 mg); EASI-75 78,1 % / 72,1 %; PP-NRS4 58,2 % / 53,8 %. Revisión de seguridad de 635 adolescentes y >1.000 pacientes-año: ningún caso de cáncer cutáneo no melanoma ni otra neoplasia, ningún MACE, ninguna muerte
Baricitinib	2-18 años (aprobado fuera de EE. UU.)	BREEZE-AD-PEDS, 483 niños con DA moderada-grave: sin nuevas señales de seguridad, igual que placebo salvo colesterol más alto

Ventajas de clase: efecto rápido e intenso sobre el prurito (vía IL-31); fáciles de iniciar y parar (uso estacional o intermitente); de elección si coexiste alopecia areata o vitíligo.
Límites: RECUADRO NEGRO no son primera línea, exigen analítica, e inmunosuprimen de forma más amplia que los biológicos; con más exposición siguen siendo incógnitas la trombosis, la infección grave, los eventos cardiovasculares y el cáncer.

Calendario analítico del JAK oral en el niño y el adolescente

1
Basal: Quantiferon, VHB, VHC + hemograma, bioquímica y perfil lipídico.
2
Hemograma, bioquímica y lípidos al 1.er mes → 3 meses después → 6 meses después → luego cada 6-12 meses.
3
Herpes: aumentan el herpes labial y el zóster. Si hay antecedentes de herpes recurrente, valorar tratamiento supresor; ofrecer vacuna del zóster.

Pipeline en DA: anti-OX40/OX40L — amlitelimab (fase 2a), rocatinlimab (fase 2b), telazorlimab (fase 2b); otros en fase 1.

Urgencias e ingresos de dermatología pediátrica

Eccema herpético y herpes neonatal

Eccema herpético (erupción variceliforme de Kaposi)

1
Reconocerlo: erosiones monomorfas «en sacabocados» sobre base eritematosa, agrupadas, sobre piel atópica.
2
Muestras: frotis para PCR VHS-1/2 + cultivo bacteriano si hay costras amarillas.
3
Aciclovir 60 mg/kg/día por vía oral repartido cada 8 h + mupirocina tópica. Si hay sobreinfección: cefalexina 20-40 mg/kg/día cada 8 h.
4
Suspender los corticoides tópicos hasta llevar 24 h de antibiótico.
5
Ingresar si: lesiones cerca del ojo, afectación difusa o síntomas sistémicos.

VHS neonatal

Erosiones de bordes festoneados en el neonato: PCR VHS/VVZ, estudio séptico completo incluida punción lumbar (cultivo viral y PCR VHS en LCR) y aciclovir intravenoso. Si es positivo, neuroimagen.

SSSS, RIME y urticaria multiforme: qué los distingue y qué se pauta

Entidad	Claves diagnósticas	Manejo
SSSS (toxina exfoliativa de S. aureus)	<5 años (riñón inmaduro que no aclara la toxina, sin inmunidad). Fiebre, irritabilidad, dolor cutáneo, eritema macular difuso con predominio en cuello, ingles, axilas y flexuras; fisuras radiales periorales; afectación periorbitaria sin conjuntivitis verdadera; ampollas muy frágiles. Puede confundirse con EB. Frotar nariz, ombligo y piel perianal — nunca la erosión	INGRESO antibiótico IV antiestafilocócico (penicilina resistente a penicilinasa o cefalosporina); fluidos, electrolitos, control de temperatura. La clindamicina reduce la producción de toxina pero no hay evidencia de que mejore los resultados. Si no mejora en 24-36 h, cambiar de antibiótico. En el adulto con nefropatía o VIH: hemocultivos positivos y mortalidad hasta el 50 %
RIME (antes MIRM)	Varones, edad media 12 años. Mucosas > piel: oral 94 %, ocular 82 %, urogenital 63 %; ampollas dispersas en tronco, a veces targetoides. *Diagnóstico: PCR de Mycoplasma* en frotis nasofaríngeo**	Antibióticos, corticoides sistémicos, IVIG y soporte. Sonda nasogástrica precoz: acorta el ingreso. En centros de referencia se usan etanercept y ciclosporina. Recurrencia 8 %, mortalidad 3 %
Urticaria multiforme	Habones gigantes, «jugosos», con centros oscuros pero sin dianas verdaderas; cada lesión dura <24 h. Tras antibiótico (amoxicilina) o virus. Con artralgias/artritis = reacción tipo enfermedad del suero (mismo espectro). Se confunde con eritema multiforme	Antihistamínico sedante pautado alternando con uno no sedante. Si las articulaciones duelen: prednisona 1 mg/kg en pauta descendente de 10 días. Registrar el fármaco como alergia
Impétigo ampolloso	Collarete de escama con costra central; la cara es la localización más frecuente	Tópico si localizado; si es difuso, tratamiento sistémico
Eccema coxsackium / mano-pie-boca atípica (Coxsackie A6)	Erosiones más variables en forma y tamaño que las del eccema herpético; paciente no tóxico. Buscar lesiones periorales que cruzan el bermellón, máculas ovaladas en pies, vesículas palmares siguiendo los dermatoglifos y afectación glútea. PCR de enterovirus de una vesícula confirma	Soporte. Avisar de la onicomadesis a las 3-12 semanas para evitar consultas alarmadas

Neonato con ampollas o erosiones

Marco: infeccioso (lo más frecuente y lo que exige diagnóstico y tratamiento precoces) frente a genético/metabólico o autoinmune/inflamatorio. Anamnesis dirigida: historia familiar, gestacional, estado del neonato (bien vs enfermo), localizado vs generalizado.
Diferencial: bacteriano (estafilococo, estreptococo, Pseudomonas, sífilis), viral (VHS, varicela), fúngico (Aspergillus, mucormicosis), TORCH; no infeccioso: aplasia cutis, EB, inmunoampollosas, ictiosis, acrodermatitis enteropática, incontinentia pigmenti, displasias ectodérmicas y ampolla de succión.

Estudio completo de las ampollas neonatales (se piden todos)

1
Hemocultivos + frotis cutáneo para cultivo bacteriano y PCR VHS/VVZ + cultivo de hongos/levaduras.
2
Punción lumbar con cultivo viral y PCR VHS.
3
Biopsia cutánea: H&E + muestra en medio de Michel/Zeus para inmunofluorescencia (tomada de una ampolla inducida) ± glutaraldehído para microscopía electrónica.
4
Estudio genético. EB: incidencia 20/millón de nacidos vivos; AD, AR o mutaciones de novo; la ausencia localizada de piel puede verse en todos los subtipos.

Cuidado de heridas en epidermólisis ampollosa

Curas diarias con apósitos no adherentes: vaselina «untada» en gasa, Mepitel, Telfa
Mepilex Transfer si exuda; Mepilex en zonas de traumatismo
Lavar con suero salino templado
Romper las ampollas con aguja estéril 25G
Sujeción con Kerlix, Kling o Tubifast
NADA DE ESPARADRAPO si es imprescindible, Mepitac
Exudry para grandes superficies
Antibiótico tópico solo si es necesario; sin adhesivos ni removedores, solo aceite mineral

Vigilar además: nutrición (tetina Haberman, aporte calórico), reflujo y motilidad, dolor basal y dolor de las curas, anemia, vía aérea y córnea.

Novedad en EB

Beremagene geperpavec (B-VEC), gel tópico de HSV inactivado que vehiculiza el gen COL7A1, aprobado en 2023 desde los 6 meses. Aplicación semanal por enfermería domiciliaria; mayor tasa de cierre completo de heridas a 3 y 6 meses frente a placebo (NEJM 2022).

Hemangiomas infantiles: a quién, cuándo y con qué

Epidemiología: 4-5 % de los lactantes; más riesgo en niñas, prematuros/bajo peso y gestación múltiple. No está presente al nacer (a lo sumo un precursor sutil): crecimiento rápido → meseta → involución.
CLAVE Involución no es resolución: el 27 % deja secuelas que precisan corrección.
Derivación: entre las 4 y las 6 semanas de vida. Herramienta validada de cribado por el pediatra: Infantile Hemangioma Referral Score (12 preguntas, ihscoring.com). Si se identifica un hemangioma de alto riesgo → derivación urgente en 1-2 semanas, que puede hacerse por fototriaje.

Checklist de alto riesgo

Motivo de riesgo	Cuándo se cumple	Qué hacer
Desfiguración	Frente/glabela, cuero cabelludo (alopecia), mejilla central, labio, zonas cartilaginosas (punta nasal, oreja), mama	Tratamiento sistémico precoz
Ulceración	Incidencia 11,4 %; inicio mediano a las 13-14 semanas; curación mediana 6 semanas. Riesgo: superficial o mixto, >5 cm, área del pañal, extremidad superior, segmentario/indeterminado, raza negra	Cuidados de la herida (lo que más acorta la curación) + propranolol a dosis baja ≤1 mg/kg/día: cura antes que las dosis altas
Periocular	Riesgo de ambliopía si >1 cm, párpado superior, localización medial o componente profundo	Oftalmología y tratar (tópico solo si es muy fino)
Labio / intraoral	Dificultad de alimentación, ulceración	Tratamiento sistémico, curva de crecimiento, valorar vía aérea
Vía aérea	Proliferan a las 6-12 semanas. Sospechar en hemangioma «en barba», cuello anterior o mucosa oral/faríngea; estridor bifásico, tos perruna	URGENTE ORL pediátrico, endoscopia flexible, tratamiento sistémico
Hemangiomatosis neonatal difusa	≥5 hemangiomas cutáneos	Ecografía hepática con Doppler antes de los 6 meses. Si hay hemangioma hepático: riesgo de fallo cardíaco de alto gasto, hepatomegalia, síndrome compartimental, fallo renal e hipotiroidismo consuntivo (desyodasa tipo 3) → hemograma, pruebas hepáticas, TSH, T4 libre y T3 reversa mensuales hasta los 6 meses, ecocardiograma si hay fallo, tratamiento sistémico y ecografías seriadas
PHACE	Hemangioma facial segmentario ≥25 cm², 3 segmentos faciales o cuero cabelludo/cuello (segmento «C»), o segmentario de tronco superior/extremidad («PHACE sin cara»)	Cribado completo (ver más abajo) antes de iniciar propranolol
LUMBAR	Hemangioma segmentario de hemicuerpo inferior	<3 meses: ecografía espinal y de abdomen/pelvis (alta tasa de falsos negativos; si es negativa, considerar RM). >3 meses: RM de columna, abdomen y pelvis. Si se extiende al miembro inferior, angio-RM; comprobar hipodesarrollo del miembro

Tratamiento

Fármaco	Dosis	Cuándo
Propranolol	2-3 mg/kg/día (salvo comorbilidad). Ulcerado: ≤1 mg/kg/día junto a las curas	1.ª línea sistémica. Contraindicaciones potenciales: insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo, asma o hiperreactividad bronquial, y PHACE con anomalías cerebrovasculares o coartación (precaución y autorización del especialista antes de iniciar)
Nadolol (suspensión magistral)	2 mg/kg/día repartido en 2 tomas con comida	No inferior y más eficaz y rápido que propranolol con seguridad similar (comunicación SPD 2021); PK más predecible y menor paso de la barrera hematoencefálica. Alternativa en no respondedores o intolerantes a propranolol o cuando se necesita respuesta rápida. ESTREÑIMIENTO vigilarlo activamente
Timolol tópico	1 gota cada 12 h como máximo	Solo en hemangiomas pequeños, finos y superficiales que no requieren sistémico. La localización importa (absorción)
Láser vascular	—	Telangiectasias y eritema residuales, normalmente después de la proliferación máxima. Complicaciones 6,1 %
Corticoides sistémicos o intralesionales, sirolimus	—	Opciones secundarias

PHACE: cribado, estratificación y seguimiento

PHACE: malformación de fosa posterior, hemangioma, anomalías arteriales, cardíacas, oculares (eye) y defectos esternales/rafe supraumbilical. Diagnóstico definitivo: hemangioma >5 cm en cabeza + 1 criterio mayor o 2 menores; o hemangioma de cuello/tronco superior + 2 criterios mayores.

Cribado de PHACE (Garzon, J Pediatr 2016)

1
Exploración física dirigida: defectos esternales y rafe supraumbilical → cirugía.
2
Ecocardiograma (anomalías del arco → cardiología).
3
RM y angio-RM de cerebro, cuello y arco aórtico: estratifica el riesgo, decide la repetición y el seguimiento por neurología/neurocirugía.
4
Oftalmología + cuidado continuado multidisciplinar.

Riesgo arterial cerebral	Definición	Repetir imagen
Bajo	Sin criterios de los siguientes	No
Intermedio	Disgenesia no estenótica; estrechamiento u oclusión proximal al polígono de Willis sin compromiso hemodinámico	Cuando el niño ya no requiera sedación
Alto	Aplasia, hipoplasia u oclusión de una arteria mayor en o por encima del polígono; afectación multivaso o estenosis en tándem; hipoperfusión; coartación aórtica concomitante; polígono incompleto; anomalías de circulación anterior y posterior	A los 6-12 meses y luego según neurología/neurocirugía

Qué hemangioma facial segmentario tiene más riesgo de PHACE (Cotton, JAMA Dermatol 2021; 242 pacientes): ≥3 localizaciones en cabeza/cuello y superficie >25 cm². Menor riesgo: hemangioma parotídeo aislado y segmento S2. Factores prenatales asociados: preeclampsia y aborto previo; predominio femenino.

PHACE a largo plazo (Braun, J Pediatr 2024)

104 de 153 participantes, mediana 14 años (rango 10-77), 16 centros: residuo del hemangioma en el 94,1 % (la mitad tratados con láser; 89,5 % satisfechos). Problemas endocrinos en el 18,3 %: hipotiroidismo 7/19, déficit de GH 7/19, pubertad precoz o retrasada 4/19, hipopituitarismo 2/19 — más riesgo con anomalías craneales de línea media. Conclusión práctica: monitorizar crecimiento, desarrollo y función tiroidea/hipofisaria de por vida. Embarazos: 3 pacientes con 7 partos a término sanos (2/3 con infertilidad previa); ningún hijo con PHACE. Registro PHACE en Stanford (phaceregistry@stanford.edu).

Hemangioma congénito (no confundir)

0,3 % de los recién nacidos; detectable ya a las 12 semanas de gestación; mutaciones GNAQ/GNA11.
Localizados, ~5 cm, «rojo, blanco y azul», calientes; involución variable (RICH / PICH / NICH).
Complicaciones: ulceración y sangrado; en los grandes o viscerales, fallo cardíaco de alto gasto y anemia, trombopenia e hipofibrinogenemia transitorias (menos graves que el fenómeno de Kasabach-Merritt).
Manejo: pequeños e involutivos → observación; grandes → ecografía o RM, ecocardiograma, hemograma y coagulación, cirugía ± embolización. Pronóstico bueno; las muertes son raras (hemorragia, coagulopatía, fallo cardíaco).

Marcas vasculares planas y malformaciones

Nevus simplex y su diferencial

Mancha medial, en sitios característicos, con bordes «plumosos». ~90 % desaparece antes de los 2 años, salvo el de la nuca.
Si la afectación centrofacial es prominente, revisar al año: es la ventana para tratar con láser de colorante pulsado sin anestesia general.
Excepciones con asociación extracutánea: Beckwith-Wiedemann (hipoglucemia neonatal, macrosomía, hemihipertrofia, onfalocele, hepatomegalia); megalencefalia-malformación capilar (manchas más extensas, asimetría, macrocefalia); y mancha sobre una anomalía del desarrollo (lipoma, hipertricosis, aplasia cutis).
Lista de la primera visita: distribución típica o no, perímetro cefálico y dismorfias, otras marcas vasculares, historia neonatal (hipoglucemia), historia familiar.

Mancha en vino de Oporto (MVO)

Primera visita: edad exacta de inicio (diferencia el precursor de hemangioma), historia familiar y otras enfermedades; localización y asimetría, tiempo de relleno capilar esperado 2,5-3 s, perímetro cefálico y dedos, sobre todo de los pies.

Riesgo de Sturge-Weber en MVO frontal (Boos, JAAD 2020; 96 pacientes): SWS en 21/96 (22 %) y todos con patrón segmentario grande; ninguno de los de patrón segmentario pequeño. La MVO frontal puede simular la distribución de un nevus simplex.

MVO frontal segmentaria grande: qué se hace

1
Oftalmología si afecta al párpado superior o inferior.
2
Neuropediatría en alto riesgo: allí se decide RM y/o EEG.
3
Educar a la familia sobre las crisis, hablar del láser y de los tiempos, y facilitar recursos de asociaciones de pacientes.

MVO extensa corporal

·
Buscar siempre: asimetría o sobrecrecimiento, dedos, perímetro cefálico.
1
Con rasgos preocupantes (sobrecrecimiento, macrocefalia, retraso): evaluación del desarrollo y neurología; RM cerebral si hay hallazgos neurológicos o macrocefalia; equipo multidisciplinar; biopsia para genética somática; imagen de la zona de sobrecrecimiento; revisiones frecuentes.
2
Sin rasgos preocupantes: medición seriada de los miembros inferiores hasta terminar el crecimiento y derivación a ortopedia si la diferencia supera 1-2 cm; revisión a los 6 meses durante la lactancia y luego anual.
3
HTA MVO muy extensa → hipertensión arterial de inicio infantil (variantes GNAQ/GNA11; Davies 2022): tomar la tensión arterial desde la edad escolar.

Las tres manchas planas «especiales»

Tipo	Cómo se reconoce	Estudio y seguimiento
Geográfica (PIK3CA)	Bordes muy nítidos, blebs frecuentes, menos blanqueable: sugiere componente linfático	Cuidado multidisciplinar; vigilar sobrecrecimiento y blebs; RM con y sin contraste; anticipar complicaciones linfático-venosas (TVP, sangrado, infección); valorar cribado de tumor de Wilms (posible en CLOVES)
De alto flujo (RASA1/EPHB4, Parkes Weber, MAV subyacente)	Rosa-rojo más brillante, bordes «en archipiélago» ± palidez periférica, calientes y con relleno capilar rápido, parches multifocales; oscurecen y se tumefactan con el tiempo	Historia familiar y genética germinal (RASA1, EPHB4); si es positiva, RM de cerebro y médula; RM de la zona con sobrecrecimiento o dolor; revisiones frecuentes
CMTC	Patrón reticulado grueso y fijo tipo livedo racemosa, atrofia local, ulceración ocasional. Diferencial principal: MVO reticulada	Genética heterogénea: AKT3, GNA11 y genes de Adams-Oliver (DOCK6, NOTCH1, DLL4)

Raros multifocales: síndrome microcefalia-malformación capilar (STAMBP homocigoto; microcefalia grave, uñas y falanges hipoplásicas) y linfangioendoteliomatosis multifocal con trombopenia (parches y pápulas, trombopenia, sangrado digestivo, histología en hobnail). Otros simuladores: precursor de hemangioma infantil, angioma en penacho, malformación venosa precoz, malformaciones glomuvenosas y morfea lineal (pseudo-MVO adquirida).

Cómo se cita a estos niños

Dar siempre un intervalo explícito de revisión y acortarlo ante la duda o ante algo «raro». Instrucción literal a la familia: «vuelva si cambia, crece o hace algo inesperado». Reevaluación periódica durante toda la lactancia.

PROS y otras anomalías: sirolimus y alpelisib

Fármaco	Indicación y edad	Datos
Alpelisib (inhibidor de PI3K)	PROS, ≥2 años (FDA, abril 2022)	Según la FDA no es necesario el test de PIK3CA: el diagnóstico puede ser clínico (sobrecrecimiento de extremidad + mancha en vino de Oporto geográfica; Klippel-Trenaunay como forma más frecuente). Mejoría del dolor en el 90 % y de la fatiga en el 76 %, la mayoría hacia la semana 12
Sirolimus (off-label)	Malformaciones linfáticas, venosas y combinadas, sobrecrecimiento, tumores vasculares	Triana, JOVA 2023: 122 pacientes (60 linfáticas, 16 venosas, 18 combinadas, 8 con sobrecrecimiento, 7 tumores). Respuesta positiva 90,8 % (completa, parcial o estabilización esperada). Los menores de 5 años responden mejor y más rápido → tratar precozmente

¿Pedir genética en PROS? (panel Delphi RAND/UCLA, Broder, JOVA 2023)

1
PROS moderado o grave: test genético en todos, salvo que el riesgo supere al beneficio o el coste sea prohibitivo.
2
PROS leve: es apropiado si se plantea un inhibidor de PI3K o AKT, si va a haber tejido de una cirugía ya programada, o si el resultado cambiaría la vigilancia.
·
De dónde sacar el ADN: saliva o sangre, tejido fresco o en parafina, líquidos, células de linfa y ADN libre circulante (cfDNA) de líquido quiloso o de quiste, o de plasma («biopsia líquida»: plasma, sangre de vena eferente durante el procedimiento, líquido de quiste obtenido en escleroterapia; PCR digital/droplet).

Rentabilidad genómica (cohorte CHOP; Li, Nat Med 2023; 356 individuos, 104 con anomalías linfáticas complejas): diagnóstico molecular en el 43,8 % con secuenciación escalonada — 41 % en malformaciones linfáticas complejas y 72 % en el resto de malformaciones. El mosaicismo GNAQ/GNA11 se asocia además a índices séricos de calcio anormales y neurocalcificación microvascular (Knöpfel y Zecchin, JID 2023), una vía potencialmente tratable.

Vías de referencia publicadas y útiles en consulta: VASCERN-VASCA para malformaciones venosas (Dompmartin 2023) y «Facing PHACE 25 years later» (Braun 2021), ambas en JOVA (revista de ISSVA, acceso abierto). Transición a adultos: de 71 centros de anomalías vasculares encuestados (54 % de respuesta) solo 6 tienen un programa formal; el dermatólogo suele ser la puerta de entrada del adulto con una anomalía vascular.

Nevus epidérmico, hamartomas y mosaicismos: qué cribar

Nevus sebáceo y masa de cuero cabelludo neonatal

Masa de cuero cabelludo en el neonato

El primer paso es la ecografía, para descartar comunicación intracraneal y valorar componente quístico o vascular. No biopsiar, no afeitar a pie de cama, no PAAF. Diferencial: tejido cerebral heterotópico, granuloma piógeno congénito (suele ser múltiple), aplasia cutis (buscar el signo del collar de pelo), histiocitosis de Langerhans, hemangioma congénito (RICH/NICH) y malignidad.

Nevus sebáceo: 0,3 % de los neonatos, igual en ambos sexos, cabeza y cuello con alopecia; deleción de PTCH; mutaciones HRAS, KRAS. Dermatoscopia: puntos amarillos brillantes, ausencia de folículos y red vascular visible (así se diferencia de la aplasia cutis).
Neoplasias sobre nevus sebáceo: tricoblastoma 7 %, siringocistoadenoma papilífero 5 %, carcinoma basocelular 1 %, carcinoma sebáceo 0,4 %.

Decisión quirúrgica en el nevus sebáceo

No debe basarse en el riesgo de malignidad, sino en el riesgo anestésico, el tamaño y las preferencias de la familia.

Esclerosis tuberosa en mosaico

El 15 % de los pacientes con esclerosis tuberosa clínica tiene genética negativa, y el 50 % de ellos son mosaicos.
Pistas de mosaicismo: menos de 3 rasgos mucocutáneos, ausencia de túberes y de nódulos subependimarios, y angiofibromas asimétricos (proporción 3:1 hacia un lado).
NO BAJAR LA GUARDIA siguen en riesgo de angiomiolipomas renales y linfangioleiomiomatosis.
Las fibrosis y pápulas foliculares pueden preceder a las máculas hipopigmentadas (serie de 6 niños de un centro de esclerosis tuberosa).

Nevus epidérmico extenso: reconocer el síndrome y cribar

Combinación clínica	Diagnóstico y gen
Sobrecrecimiento + anomalía vascular + lipomas + separación del primer dedo del pie (sandal gap)	PROS (PIK3CA)
Malformación capilar + lipomas + nevus cerebriforme del tejido conectivo	Proteus
Defecto ipsilateral de extremidad + nevus ictiosiforme	CHILD (NSDHL, ligado a X dominante)
Nevus sebáceo extenso + nevus spilus	Facomatosis pigmentoqueratótica (HRAS): riesgo de nevus de Spitz, melanoma y raquitismo hipofosfatémico

Estudio sistémico del nevus epidérmico extenso

1
Neurología y desarrollo ± RM (malformaciones del SNC, discapacidad, epilepsia).
2
Oftalmología: colobomas, coristomas, microftalmia.
3
ECG y ecocardiograma: defectos estructurales y arritmias.
4
Ecografía renal y vesical.
5
Seguimiento esquelético: cifoescoliosis, dismetrías, displasia.
6
Fósforo y fosfatasa alcalina: síndrome cutáneo-esquelético-hipofosfatémico por mutación RAS, con FGF23 elevado.
7
Biopsia cutánea para estudio genético.

Marcas de nacimiento RAS y riesgo tumoral

Serie de 18 pacientes con rabdomiosarcoma y una marca de nacimiento RAS (facomatosis pigmentoqueratótica 5, nevus melanocítico congénito 5, nevus epidérmico 4): 17/18 la tenían en el tronco y 16/18 se diagnosticaron antes de los 2 años (genitourinario 9, cutáneo 9). El nevus epidérmico extenso del hemicuerpo inferior con HRAS se asocia a cáncer de vejiga precoz. Modelo de cribado tomado del síndrome de Costello: ecografía abdominal cada 3-4 meses hasta los 8-10 años; a partir de los 10 años, análisis de orina anual.

ILVEN: el diagnóstico que obliga a pedir genética

Serie de 21 casos con estudio genético: NSDHL 4 (germinal) → tratados con colesterol 2 % + simvastatina 2 % tópicos; PMVK 2; CARD14 3 (mosaico) → respuesta a ustekinumab; HRAS 2. El resultado cambia el tratamiento, así que el ILVEN refractario merece secuenciación.

Genes de la familia del nevus epidérmico: nevus queratinocítico (HRAS, KRAS, NRAS, FGFR3/2, PIK3CA, queratinas 1/10 — los mismos que la queratosis seborreica); nevus sebáceo (HRAS, KRAS); nevus comedónico (NEK9, FGFR2); nevus poroqueratósico ecrino ostial (conexina 26); hamartoma de músculo liso y nevus de Becker (β-actina); colagenoma (mTOR, PTEN, AKT1). «Acrocordones» faciales o cervicales en el niño: trago accesorio, nevus del folículo piloso, nevus sebáceo papilomatoso pediculado y hamartoma mesenquimal rabdomiomatoso (músculo esquelético + anejos + nervios + vasos; mentón o línea media cervical, o perianal).

Dapsona en el niño: protocolo completo

El caso que lo justifica

Adolescente de 14 años con dermatosis IgA lineal (despegamiento subepidérmico con neutrófilos + IFD). Tras corticoides a dosis altas durante >4 meses (con Cushing y ganancia de 18 kg en 4 meses) y recaída al bajar, se escaló dapsona hasta 100 mg/día y luego 100 mg 2 veces/día: labios cianóticos en la preanestesia, Hb 10 g/dL (previa 13), SpO₂ 90 % y metahemoglobina 11 % (normal <1,5 %). Rescate con IVIG mensual y después espaciada; 3 años libre de tratamiento.

Indicaciones: 1.ª línea en dermatitis herpetiforme y dermatosis IgA lineal; adyuvante en penfigoide de mucosas y pénfigo vulgar.

Dapsona: inicio, escalada y controles

1
Basal, obligatorio: G6PD (condiciona la dosis), hemograma con fórmula y función hepática.
2
Inicio con G6PD normal: 25-50 mg/día (Wolverton propone 100 mg) y subir 25 mg por semana hasta que solo aparezcan 1-2 lesiones nuevas por semana. Con G6PD bajo el estrés oxidativo es mayor, pero la hemólisis suele ser poco significativa por debajo de 50 mg. No requiere ajuste en insuficiencia hepática.
3
Seguimiento analítico: 1.er mes → hemograma + reticulocitos SEMANAL; meses 2-4 → cada 2 semanas; después → cada 3 meses.
·
Es esperable que suban los reticulocitos y baje algo la Hb. Ojo: la dapsona puede falsear a la baja la HbA1c.

Toxicidad	Cuándo y por qué	Qué hacer
Metahemoglobinemia	Por los metabolitos N-hidroxi; dosis- y tiempo-dependiente. Más descrita en nefrópatas; desenmascarada por los anestésicos amida; peor tolerada si hay cardiopatía o neumopatía	Prevención: vitamina E 800 UI/día, cimetidina 400 mg 3 veces/día o ácido ascórbico (lento por vía oral, rápido IV). Tratamiento: azul de metileno (exige G6PD normal, pues genera NADPH); recambio plasmático si la metahemoglobina supera el 30 %
Agranulocitosis	Puede aparecer desde la 3.ª semana; casi todos los casos en las primeras 12 semanas, mediana 7 semanas	SUSPENDER si leucocitos <4.000
Hemólisis	Dosis-dependiente, mayor con G6PD bajo	Vigilar Hb y reticulocitos según el calendario
Neuropatía periférica	Rara	Exploración dirigida si hay síntomas

Las tres lecciones

Empezar bajo y subir despacio; medir la metahemoglobina ante la mínima duda (cianosis, saturación discordante, preanestesia); y cambiar de estrategia si no hay mejoría en lugar de seguir escalando. Antes de usar IVIG como rescate, comprobar los niveles de IgA.

Perlas diagnósticas neonatales y del lactante

Lupus eritematoso neonatal

Clínica: ampollas anulares flácidas con borde eritematoso, de predominio periorbitario y en cuero cabelludo, fotosensibles. Inicio medio a las 4-6 semanas, pero presente al nacer en ~20 %; mejora a los 6-9 meses.
Histología: necrosis epidérmica, vacuolización de la interfase con infiltrado linfocitario y mucina en la dermis papilar.
Serología: anti-Ro en ~95 % de las madres (± anti-La, anti-RNP), la mayoría asintomáticas.
Afectación: cutánea 25-30 %; cardíaca 50-60 % (bloqueo, QT largo, miocardiopatía); ambas combinadas solo 4-10 %; hepática (colestasis, transaminitis); hematológica (trombopenia > anemia y neutropenia; CID rara); dislipemia (TG y LDL).

Estudio mínimo del neonato con sospecha

ECG, hemograma con plaquetas, función hepática, perfil lipídico y serología materna (anti-Ro/La/RNP).

Acrodermatitis enteropática y déficit de zinc

Clínica: placas erosivas bien delimitadas perioral, perianal y acral, ± paroniquia; fotofobia, irritabilidad, diarrea. Se trata erróneamente como impétigo o candidiasis, o se sospecha maltrato.
LA PISTA zinc sérico muy bajo (casos: 5 µg/dL con referencia 26-141; 18 µg/dL con referencia 60-120) y fosfatasa alcalina baja (30 U/L; 62 U/L). La FA baja es lo que llama la atención en una bioquímica por lo demás «normal».
Tratamiento: zinc elemental 1-3 mg/kg/día por vía oral (en el caso, gluconato de zinc 3 mg/kg/día formulado). La irritabilidad mejora en una noche y la piel cura en 5-7 días.
Perla genética: la AE hereditaria (SLC39A4, AR) aparece tras el destete en el niño con lactancia materna. Si aparece durante la lactancia materna exclusiva, probablemente no sea genética: hipozincemia tipo 2 (zinc materno sérico normal pero bajo en la leche) o déficit materno (zinc sérico y en leche bajos, ambos corregibles con suplemento).
Fármacos que producen déficit de zinc: penicilamina, EDTA e inhibidores de la bomba de protones (con IBP el zinc plasmático es un 28 % menor y con suplemento sube solo un 37 % frente al 126 % de los controles); también bajan el zinc los anticonceptivos orales y los corticoides orales. Caso descrito: lactante de 18 meses con esomeprazol 10 mg/día.

Nevus melanocítico congénito (NMC)

Tamaño proyectado en el adulto	Riesgo de melanoma
Pequeño (<1,5 cm) y mediano (1,5-20 cm)	0,7 %
Grande (20-40 cm)	2 %
Gigante (>40 cm) y/o NMC múltiples	5-15 %

Cribado de melanocitosis neurocutánea

RM cerebral antes de los 6 meses, idealmente ≤3 meses con la técnica de feed and swaddle para evitar la anestesia general: antes de la mielinización la melanosis neural se ve sin contraste. Una RM de cribado anormal es el mayor predictor de melanoma (distinto del estudio motivado por síntomas). Manejo conservador y multidisciplinar (Jahnke, Pediatrics 2021). Nota práctica: la piel del NMC es frágil; valorar con cautela cualquier nódulo nuevo (en el caso descrito, la ecografía mostró flujo rápido = hemangioma). Y evitar decir a los padres «nunca he visto nada igual».

Necrosis grasa subcutánea del recién nacido

Clínica: nódulos indurados en mejillas, hombros, espalda y muslos en neonatos por lo demás sanos.
Asociaciones: hipotermia terapéutica (~1 % de los enfriados), hipoglucemia perinatal, asfixia, aspiración meconial, preeclampsia y diabetes materna.

Serie de 32 lactantes (Siegel, Pediatr Dermatol 2022): hipercalcemia en el 100 % de los monitorizados; 62 % con pico de calcio iónico de 1,5-1,6 mmol/L; ningún caso con pico <1,5 mmol/L tuvo complicaciones; 86 % diagnosticados en los primeros 28 días y ninguna hipercalcemia después de los 3 meses.

Manejo de la hipercalcemia de la necrosis grasa subcutánea

1
Calcio iónico basal en cuanto se sospecha el diagnóstico.
2
Si es normal, monitorizar hasta los 3 meses de vida (la ponente prolonga hasta 1 mes después de la resolución). La hipercalcemia puede aparecer semanas más tarde e incluso al resolverse el cuadro.
3
Si es sintomática, >1,6 mmol/L o persistente (>6 meses): endocrinología/nefrología, valorar ingreso y ecografía renal (riesgo de nefrocalcinosis y daño renal).
4
Tratamiento: hiperhidratación, furosemida, corticoides; pamidronato en dosis única descrito como eficaz en la hipercalcemia refractaria y permite evitar corticoides prolongados.

Esclerema neonatorum (no confundir): neonato gravemente enfermo en la primera semana, con induración leñosa difusa que respeta genitales, palmas y plantas; histología con hendiduras aciculares y adipocitos necróticos con escasa inflamación.

Frinoderma: la malnutrición que no lo parece

Niña de 9 años con pápulas foliculares queratósicas en glúteos e ingles que se extienden a piernas, cuello y codos (histología: invaginación queratínica y fibrosis sin inflamación). Tras pancreatitis, nefrolitiasis y pérdida de 7,5 kg: hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, 25-OH vitamina D 7,9 ng/mL (20-60) y vitamina A <140 µg/L (200-490), en el contexto de un trastorno de evitación/restricción de la ingesta (ARFID). La «piel de sapo» es clásica del déficit de vitamina A, pero también del complejo B, la vitamina E y los ácidos grasos esenciales. Resolvió con renutrición y terapia ocupacional; los queratolíticos solo ayudan. Mantener la sospecha de malnutrición aunque el niño no parezca desnutrido.

Otras dianas pediátricas con dosis

Psoriasis

Biológicos por edad: etanercept ≥4 años; ustekinumab ≥6 años; ixekizumab ≥6 años (ahora sin citrato); secukinumab ≥6 años.

Antes de un anti-IL-17 en un niño: cribar EII

Anamnesis dirigida: historia familiar de EII, retraso de crecimiento, deposiciones nocturnas, problemas perianales. Laboratorio: hemograma (anemia), PCR (normal en la psoriasis salvo artritis psoriásica, EII u obesidad) y calprotectina fecal (sensibilidad 99 %, especificidad 87 %): >250 µg/g = alta probabilidad de EII.

Alopecia areata

Ritlecitinib 50 mg/día desde los 12 años; baricitinib 2 o 4 mg/día desde los 18 años.
A menudo combinados con minoxidil oral a dosis baja (comprimidos de 2,5 mg): ½ comprimido/día en varones y ¼ de comprimido/día en mujeres y niños (es decir, 0,625-1,25 mg/día). Existen series de casos de baricitinib con minoxidil oral en adolescentes.

Vitíligo

Ruxolitinib crema desde los 12 años, vitíligo no segmentario, 2 veces/día y hasta el 10 % de la superficie corporal; mejor respuesta en zonas fotoexpuestas; la respuesta es lenta.
Añadir Polypodium leucotomos oral (seguro a cualquier edad, cápsulas abribles sobre comida o zumo; potencia la fototerapia en vitíligo y psoriasis).
MANTENIMIENTO tras repigmentar, la recurrencia baja del 30 % al 10 % con tacrolimus 2 veces/día, 2 días por semana.

Verrugas y molusco

Cantaridina 0,7 %, primer tratamiento aprobado por la FDA para el molusco: 50 % de aclaramiento completo y 76 % de reducción tras 4 aplicaciones. En la primera sesión tratar solo 4-5 lesiones; cautela en cara, axilas y zona del pañal.
Ácido salicílico + 5-FU en vehículo propietario: por la noche bajo esparadrapo, no hace falta tratar todas las verrugas. Cuando «no funciona» casi siempre es abandono por irritación o mejoría aparente → pauta «a fuego lento»: lunes, miércoles y viernes. En cara (nunca párpados, nariz ni labios): pequeña cantidad con bastoncillo L-M-V sin oclusión, útil en verrugas planas.

Alertas de seguridad de la sección

JAK ORALES upadacitinib, abrocitinib, baricitinib: recuadro negro de clase (trombosis, infecciones graves, MACE, neoplasias); no son primera línea; analítica obligatoria; más herpes labial y zóster; el baricitinib eleva el colesterol y el upadacitinib produce acné con frecuencia.
RUXOLITINIB CREMA recuadro negro heredado de la clase; <20 % BSA en DA y ≤10 % BSA en vitíligo; la ficha desaconseja combinarlo con biológicos e inmunosupresores.
DUPILUMAB conjuntivitis (2,8 % en preescolares), cara roja, psoriasis de nueva aparición (media 8 meses); la seguridad de las vacunas vivas no está establecida; vigilar la talla en el niño con DA grave.
TAPINAROF ~9 % de eventos foliculares (vs 1 %) y posible cefalea.
DAPSONA hemólisis dosis-dependiente (mayor con G6PD bajo), metahemoglobinemia (11 % con 200 mg/día, favorecida por escalada rápida, nefropatía y anestésicos amida), agranulocitosis en las primeras 12 semanas (mediana 7) y neuropatía periférica; falsea la HbA1c a la baja.
IVIG comprobar los niveles de IgA antes de iniciar.
NADOLOL estreñimiento; requiere formulación magistral.
PROPRANOLOL contraindicaciones relativas: insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo, asma, y PHACE con anomalías cerebrovasculares o coartación — hacer el estudio vascular antes de iniciarlo. Timolol tópico limitado a 1 gota/12 h.
CORTICOIDES SISTÉMICOS PROLONGADOS EN NIÑOS Cushing y ganancia ponderal marcada en pocos meses: buscar ahorradores precozmente.
IBP, PENICILAMINA, EDTA (y anticonceptivos y corticoides orales): déficit de zinc con erupción tipo acrodermatitis enteropática.
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA NEONATAL ~1 % desarrolla necrosis grasa subcutánea con hipercalcemia potencialmente grave (nefrocalcinosis, daño renal).
ANTI-IL-17 EN PSORIASIS PEDIÁTRICA posible desenmascaramiento o empeoramiento de EII: cribar antes de iniciar.
CLINDAMICINA EN SSSS sin evidencia de mejorar los resultados; lo esencial es el antiestafilocócico intravenoso.
MARCAS DE NACIMIENTO RAS (facomatosis pigmentoqueratótica, nevus epidérmico extenso, NMC en tronco): rabdomiosarcoma antes de los 2 años y cáncer vesical precoz con HRAS; controlar además fósforo y fosfatasa alcalina por el raquitismo hipofosfatémico.
MOSAICISMO GNAQ/GNA11 (MVO extensas): hipertensión de inicio infantil y alteraciones del calcio sérico — tomar la tensión arterial desde la edad escolar.
HEMANGIOMAS HEPÁTICOS MÚLTIPLES hipotiroidismo consuntivo e insuficiencia cardíaca de alto gasto: perfil tiroideo mensual hasta los 6 meses.

Vulvar, embarazo y lactancia

Esta sección resuelve cinco preguntas que se repiten en consulta. Primera: cómo se trata realmente una dermatosis vulvar, donde el error dominante no es de diagnóstico sino de potencia y de duración —la mucosa modificada es resistente al corticoide, el liquen escleroso necesita mantenimiento de por vida y la mitad del prurito vulvar crónico es dermatitis de contacto, no candidiasis. Segunda: qué lesión genital masculina hay que biopsiar y cuándo el corticoide potente sustituye a la circuncisión. Tercera: qué biológico se puede mantener en una gestante y qué hay que comunicar por escrito a pediatría después. Cuarta: qué analítica y qué umbral obligan a adelantar el parto en la embarazada que se rasca. Y quinta: cómo se trata el pezón doloroso sin suspender la lactancia, con dosis compatibles y sin etiquetar de Candida lo que es un vasoespasmo.

Exploración vulvar y principios de tratamiento tópico

Reconocer variantes normales antes de tratar: hiperpigmentación fisiológica, manchas de Fordyce, papilomatosis vestibular. No existe una vulva «normal»: la involución de labios menores y monte de Venus con la edad no es indicación de relleno.
Los hallazgos en piel genital son atípicos y sutiles. Cualquier dermatosis inflamatoria cicatricial (liquen escleroso, penfigoide cicatricial, liquen plano) produce reabsorción de la arquitectura. Explorar todas las mucosas y el resto de la piel.
Más de un diagnóstico a la vez es lo habitual: liquen escleroso + síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) es una combinación frecuente. Si no mejora tras tratar uno, buscar el otro; en el SGM la base es el estrógeno local.
Mirar la vulva: el melanoma vulvovaginal se diagnostica tarde porque muchas pacientes dejan de acudir al ginecólogo después de los 65 años.

Biopsia vulvar

Anestésico tópico previo; después lidocaína con epinefrina esperando 10-15 min para que haga vasoconstricción.
Punch de 4 mm o afeitado modificado.
Qué zona elegir: en liquen escleroso, la placa blanca atrófica; en liquen plano, el área blanca (no la erosión).

Potencia y vehículo según la zona

La vulva es relativamente resistente a los corticoides, pero no toda por igual:

Mucosa modificada (labios menores, cara medial de labios mayores, vestíbulo, clítoris y capuchón): requiere ultrapotentes.
Piel pilosa (labios mayores laterales, ingles, muslos, perianal): mucho más sensible a la atrofia; bajar potencia.
Pomada, no crema, en piel erosionada, dolorosa o prepuberal.
Cantidad: menos de un guisante; en la práctica, una lenteja para toda la vulva, aplicada medial a la piel pilosa.

Cómo se enseña a aplicarlo (determina el resultado)

Demostrar la aplicación con fotos y espejo; cantidad pequeña 2 veces/día; reducir cuando responda y no suspender hasta la revisión. Los efectos adversos revierten al suspender, salvo el uso prolongado bajo oclusión de pañal. Contrarrestar activamente la corticofobia (Delpero 2023): los emolientes de venta libre alivian el prurito pero no frenan la inflamación ni el daño.

Higiene: qué preguntar y qué indicar

Toallitas húmedas
Frotado entre pliegues
Número de lavados con jabón al día
Uso de secador
Jabón solo en piel pilosa
Aclarar dejando correr el agua
Nada de jabón intravaginal
Incontinencia: preguntar por escapes con «tos, estornudo o risa»; la barrera nocturna ayuda mucho

Prurito vulvar crónico: dermatitis de contacto y liquen simple crónico

El 50 % del prurito vulvovaginal crónico es dermatitis de contacto (irritativa o alérgica). El error más frecuente en el prurito vulvar crónico es sobrediagnosticar candidiasis.

Entidad	Clave diagnóstica	Detalle
Dermatitis irritativa (DCI)	Ardor > prurito	Irritantes: orina, heces, sudor, flujo, higiene excesiva, toallitas, compresas, lubricantes, jabones, secador, cremas alcohólicas, espermicidas, propilenglicol, ácido tricloroacético, 5-FU vaginal, Lysol y otros desinfectantes domésticos
Dermatitis alérgica (DCA)	Prurito intenso no intermitente; persiste ≥3 meses tras la última exposición	Incidencia 15-30 %; pruebas epicutáneas relevantes en el 26 %; 44 % de las pacientes con prurito vulvar tienen ≥1 alérgeno relevante. Si el alérgeno es el propio corticoide: alivio breve y luego brote
Liquen simple crónico	Alivio temporal al rascar; liquenificación con acentuación de pliegues (a veces sutil)	Recurre, sobre todo si hay dermatitis atópica de base
Candidiasis	Examen en fresco; cultivo si es persistentemente positivo o no responde	Candida no albicans produce irritación más que prurito

Alérgenos vulvares a incluir en las pruebas epicutáneas

Anestésicos tópicos: lidocaína, benzocaína, tetracaína
Neomicina, bacitracina, polimixina
Imidazoles y nistatina
Fragancias
Metilisotiazolinona / MI-MCI
Corticoides
Lanolina
Látex y espermicidas

Tratamiento de la dermatitis de contacto vulvar

1
Retirar irritantes y alérgenos con una hoja escrita (sin lista escrita no se cumple).
2
Corticoide tópico según gravedad, 3-4 semanas: grave → betametasona aumentada 0,05 % pomada 2 veces/día; moderada → triamcinolona 0,1 % pomada 2 veces/día.
3
Si es grave, corticoide oral: prednisona 0,5-1 mg/kg/día en pauta descendente de 2-3 semanas.
4
Suprimir Candida mientras dure el corticoide tópico: fluconazol 150 mg/semana durante todo el ciclo.
5
Antihistamínico para el prurito y el rascado: hidroxizina, doxepina, fexofenadina, cetirizina, loratadina. Antibiótico oral si hay impetiginización.
6
Recalcitrante: dupilumab.

Liquen simple crónico vulvar: pauta completa

Corticoide de alta potencia 2 veces/día al menos 1 mes. En labios mayores, pauta escalonada: triamcinolona 2 veces/día 1 mes → 1 vez/día 1 mes y revisar.
Regla de duración: mantener el tratamiento al menos 4 semanas después de que ceda el prurito.
«Remojar y sellar»: baños seguidos de vaselina. Eliminar irritantes.
Rascado nocturno: amitriptilina 10 mg 2 h antes de acostarse (alternativa: gabapentina).
Dolor en mucosa modificada: lidocaína 2 % gel a demanda.
Placa resistente: triamcinolona intralesional 10 mg/ml, con anestésico tópico previo.

Liquen escleroso vulvar

Placas blancas arrugadas en «8» (vulva, periné, perianal), a veces céreas o hiperqueratósicas; siempre hay cambio de textura.
5-10 % extragenital; nunca oral ni vaginal (dato que lo separa del liquen plano).
Se complica con frecuencia con déficit estrogénico e infección secundaria: tratarlos en paralelo.

Liquen escleroso: pauta de inducción y mantenimiento

1
Inducción: clobetasol (potente/ultrapotente) pomada 2 veces/día hasta normalizar la textura. Una lenteja para toda la vulva, medial al vello.
2
Expectativa temporal que hay que explicar: los síntomas mejoran en 2-3 semanas, pero los signos tardan meses. Suspender por «ya no pica» es el fallo típico.
3
Mantenimiento indefinido: 1-3 veces/semana (clásicamente 2-3 veces/semana), con la potencia mínima individualizada que controle signos y síntomas.
4
Cobertura antifúngica durante los ciclos de corticoide potente: fluconazol 150 mg/semana.
5
Alternativas / coadyuvantes: triamcinolona intralesional 10 mg/ml; tacrolimus pomada 2 veces/día (escuece, menos eficaz, advertencia de caja negra). La triamcinolona de potencia media alivia síntomas pero su efecto sobre cicatriz, textura y color es dudoso.

El mantenimiento no es cosmético: previene la cicatrización y reduce el riesgo de carcinoma epidermoide, que es del 3-5 % en las no tratadas. Series de referencia: Lee/Fischer JAMA Dermatol 2015 (507 mujeres en mantenimiento), Dell JEADV 2018 y Chin JAMA Dermatol 2020 (menos CEC y menos recurrencias con mantenimiento); guía BAD 2018.

No hacer

Dejar el liquen escleroso «a demanda» con emolientes: alivian el prurito pero no frenan la inflamación ni el daño. Suspender el mantenimiento aumenta la cicatrización y el riesgo de CEC.

Liquen plano vulvar (erosivo)

Autoinmune, mediado por células, habitualmente posmenopáusico y mayoritariamente erosivo: erosiones inespecíficas, estrías reticuladas blancas y, a veces, epitelio blanco sólido que imita al liquen escleroso.
Cicatriza en vulva y vagina; suele afectar solo boca y vulvovagina. La afectación vaginal es frecuente y exige corticoide vaginal para prevenir la estenosis.

Escenario	Pauta
Erosiones prominentes	Prednisona 40-60 mg/día con reevaluación semanal
Sin erosiones prominentes	Clobetasol o betametasona aumentada 2 veces/día
Vagina	Pomada al acostarse (alto riesgo de candidiasis: cubrir con fluconazol) + dilatador vaginal diario (o coito) para evitar sinequias
Boca	Clobetasol gel 4 veces/día
Ahorrador tópico	Tacrolimus 2 veces/día (escuece; advertencia de caja negra)
Sistémicos (los necesitan el 40 %)	Hidroxicloroquina 200 mg · ciclosporina tópica u oral · metotrexato hasta 25 mg/semana · micofenolato hasta 3 g/día · etanercept 50 mg SC 2 veces/semana · azatioprina o ciclofosfamida · retinoides (isotretinoína, acitretina)

Base común a todas las pautas: retirar irritantes y controlar la infección antes de escalar.

Psoriasis vulvar, dolor vulvar y caso recalcitrante

Psoriasis vulvar: rosada, mal delimitada, con escama sutil; imita al LSC y al liquen escleroso. Buscar pistas en otras localizaciones y biopsiar si hay duda. Primera línea corticoides tópicos; después fototerapia y biológicos.
Dolor vulvar sin lesión (disestesia genital): genitales de aspecto normal; el objetivo es reducir síntomas, no curar. Cuando hay dudas diagnósticas, un tricíclico es rentable porque cubre a la vez dolor, sedación y prurito (amitriptilina 10 mg nocturna); lidocaína 2 % gel a demanda en mucosa modificada. Referencia: Bergeron, Vulvodynia 2020.

Dermatosis vulvar que no responde: revisar en este orden

·
Cumplimiento y técnica de aplicación (potencia insuficiente para mucosa modificada, cantidad, corticofobia).
·
Infección: estafilococo, estreptococo, Candida, VHS.
·
Dermatitis de contacto sobreañadida (incluida alergia al corticoide o al vehículo) → pruebas epicutáneas.
·
Diagnóstico erróneo o segundo diagnóstico (SGM, incontinencia) → biopsia.
·
CEC o VIN en evolución → biopsia obligada.

Enfermedades cutáneas genitales masculinas

Premisa

«Se cometen más errores por no mirar que por no saber.» Asumir que una lesión genital es una ITS conduce a mal manejo: si el cribado de ITS es negativo, el paciente suele quedarse sin diagnóstico y sin tratamiento. La mayoría de la patología genital masculina es dermatosis no infecciosa, y la más frecuente es la dermatitis (irritativa, atópica, LSC, alérgica); en no circuncidados, la irritativa de glande y prepucio.

Liquen escleroso y prepucio

El prepucio aumenta el riesgo de enfermedad genital. El liquen escleroso es la causa más frecuente de fimosis adquirida del adulto.
Blanqueamiento o púrpura de glande/prepucio = liquen escleroso hasta demostrar lo contrario.
Tratar con corticoide tópico potente ANTES de plantear la circuncisión. La circuncisión no siempre cura: si persiste actividad, seguir tratando el glande. Seguimiento a largo plazo por riesgo de malignidad (el cáncer de pene es raro en circuncidados, pero puede aparecer tras circuncisión adulta por liquen escleroso).

Cuándo biopsiar (umbral bajo)

Hallazgo	Conducta
Pápula o placa roja en glande	Diferenciación clínica difícil entre psoriasis, dermatitis, liquen plano, liquen escleroso, balanitis de Zoon, PIN o CEC precoz → biopsiar lo que no responde en semanas
Psoriasis peneana en pápulas/placas aisladas	Si no responde, excluir CEC in situ (PIN)
PIN (eritroplasia de Queyrat, Bowen, papulosis bowenoide)	Premaligna más importante: máculas, pápulas o placas rojas
CEC precoz de glande	Puede ser solo una induración sutil; la ulceración crónica del glande es factor de riesgo de cáncer
Intertrigo escamoso inguinoescrotal crónico	Luz de Wood para eritrasma; biopsiar para excluir eritrasma, tiña, Paget extramamario (multifocal, recurrente, tratamiento multimodal), Hailey-Hailey y Darier
Lesión verrucosa persistente	Biopsiar siempre, sobre todo en inmunodeprimidos

Balanitis de Zoon: puede ser un patrón reactivo; en ancianos o frágiles, preferir tratamiento sintomático a la circuncisión. Liquen plano erosivo: más frecuente en no circuncidados.

Infecciones e infestaciones genitales masculinas

Las ITS «viajan en manada»: si se detecta una, buscar las demás. Presentaciones atípicas en inmunodeprimidos y VIH (sífilis). El primer episodio clínico de herpes genital suele ser una reactivación. Revisar bajo el prepucio, la boca y la región perianal buscando un chancro oculto; máculas palmoplantares = sífilis secundaria.
Verrugas anogenitales: crioterapia + tratamiento domiciliario (imiquimod, podofilotoxina o retinoide tópico). En verrugas perianales con VIH, excluir carcinoma anal.
Molusco genital resistente del adulto: curetaje. Molusco facial en adulto: pensar en VIH.
Pápulas o nódulos pruriginosos en genitales masculinos son casi patognomónicos de sarna.

Gangrena de Fournier

Ante la sospecha, ingreso inmediato.

Biológicos e inmunosupresores en embarazo y lactancia

Farmacocinética que decide toda la conducta

La transferencia placentaria de IgG comienza en el 2.º trimestre y crece exponencialmente al final del 3.º, por el receptor Fc neonatal (FcRn).
Niveles en sangre de cordón respecto a la madre: infliximab 160 %, adalimumab 153 %, etanercept 4-7 % (proteína de fusión), certolizumab pegol indetectable (pegilado, sin fragmento Fc, no se une a FcRn).
Infliximab y golimumab siguen siendo detectables en suero del lactante 2-7 meses tras el nacimiento.
Lactancia: el paso a la leche es ínfimo por el alto peso molecular, salvo en los primeros 3 días posparto, cuando los espacios entre las células alveolares mamarias permiten el paso de moléculas grandes. La absorción digestiva del lactante es mínima (riesgo desconocido en prematuros).

Alerta: BCG en el lactante expuesto a anti-TNF

Madre con Crohn tratada con infliximab 10 mg/kg cada 8 semanas; lactante sano hasta la BCG a los 3 meses; dermatitis eccematosa generalizada, retraso del crecimiento cefálico y escasa ganancia ponderal; muerte a los 4,5 meses por BCG diseminada (Cheent, J Crohns Colitis 2010).

Regla práctica: si hubo exposición in utero a anti-TNF con Fc (infliximab, adalimumab, golimumab; también etanercept por prudencia), evitar vacunas vivas (BCG, rotavirus) durante los primeros 6 meses de vida y comunicarlo por escrito a pediatría.

Revisión de todos los estudios humanos (Yaghi/Murase 2023): los lactantes expuestos in utero o por lactancia a anti-TNF tienen tasas de infección similares y respuesta vacunal adecuada; ningún anti-TNF fue superior a otro. La única precaución consistente es la BCG.

Recomendación por fármaco

Fármaco	Embarazo	Lactancia	Lavado preconcepción (≈4 semividas)	Hale
Certolizumab pegol	Recomendar (CRIB: sin transferencia placentaria)	Recomendar (CRADLE: transferencia mínima o nula a la leche)	No requerido	L2
Etanercept	Condicional	Condicional	—	L2
Adalimumab	Condicional	Condicional	—	L3
Infliximab	Condicional	Condicional	—	L3
Golimumab	Sin recomendación (datos escasos)	Sin recomendación	—	L3
Ustekinumab	Sin recomendación	Sin recomendación	12 semanas	L3
Guselkumab	Sin recomendación	Sin recomendación	10 semanas	L3
Risankizumab	Sin recomendación	Sin recomendación	16 semanas	L3
Tildrakizumab	Sin recomendación	Sin recomendación	13 semanas	L3
Secukinumab	Sin recomendación	Sin recomendación	16 semanas	Sin clasificar
Ixekizumab	Sin recomendación (atraviesa placenta)	Sin recomendación	9 semanas	Sin clasificar
Bimekizumab	Sin recomendación	Sin recomendación	13 semanas	Sin clasificar
Brodalumab	Sin recomendación	Sin recomendación	6 semanas	Sin clasificar
Spesolimab	Condicional solo para brote de psoriasis pustulosa generalizada si no puede usarse ciclosporina	Condicional para GPP	—	Sin clasificar
Dupilumab	Sin señales de seguridad; consenso JEADV 2023: «posiblemente seguro»	Ídem	—	L3
Tralokinumab	Sin recomendación	Sin recomendación	—	Sin clasificar
Rituximab	Evitar; anticoncepción durante el tratamiento y 12 meses tras la última dosis	Evitar	12 meses	L3 (antes L4)

Escala Hale: L1 más seguro · L2 seguro · L3 moderadamente seguro · L4 posiblemente peligroso · L5 contraindicado. Escala de recomendación empleada: Recomendar / Recomendar condicionalmente / No se puede recomendar por escasez de datos / Condicionalmente en contra / Fuertemente en contra.

Datos que sostienen el consejo (los útiles en consulta)

Fármaco	Dato
Adalimumab	Registro prospectivo de EII (EE. UU. 2007-2019): 1.490 embarazos, 279 expuestos. Malformación mayor en el 9 % de nacidos vivos globalmente; OR 1,5 (IC 95 % 0,9-1,5) con biológicos frente a EII no tratada, sin patrón malformativo específico. Lactancia: crecimiento y desarrollo normales en el 99 %
Infliximab	N=146 embarazos (Crohn/AR) con tasas de nacidos vivos, abortos y terminaciones similares a la población sana; sin más infecciones, retraso de hitos ni fallo vacunal, salvo la advertencia de BCG
Etanercept	Seguimiento a largo plazo en lactancia muy limitado (N=6), con desarrollo normal
Ustekinumab	Casos y registros sin aumento de anomalías congénitas, pero insuficientes; presente en leche de monas; sin datos en leche humana
Guselkumab	6 muertes neonatales en monos a 6× y 50× la dosis máxima humana; no presente en leche de monas
Risankizumab	Pérdida fetal dosis-dependiente en monos a dosis supraterapéuticas; recordar que las dosis en Crohn son mayores que en psoriasis
Tildrakizumab	Muertes neonatales en monos a 6× y 59× la MRHD; niveles muy bajos en leche de monas
Ixekizumab	Muertes neonatales en monos a 1,9× y 19× la MRHD (parto prematuro, trauma, defectos congénitos); se excreta en leche de monas
Brodalumab	Detectado en leche de monas; ningún dato humano; recordar la advertencia de ideación y conducta suicidas (crítico ante depresión posparto)
Bimekizumab	Sin efectos peri/posnatales en monos a 27× la exposición humana de 320 mg/4 semanas; al nacer, concentraciones séricas de las crías comparables a las maternas. Ficha técnica: decidir entre suspender lactancia o fármaco
Spesolimab	Anti-IL-36R aprobado para GPP; fase II: 54 % sin pústulas visibles a la semana con 900 mg IV vs 6 % con placebo (fase IV en curso hasta 2027). IgG humana: atraviesa placenta. En lactancia, el riesgo se limita a los primeros días posparto; después puede usarse si es clínicamente necesario, y si se trató hasta los últimos meses de gestación puede iniciarse la lactancia inmediatamente tras el parto
Dupilumab	29 embarazos publicados sin señal (JEADV 2023); 23 con exposición en 1.er trimestre sin aumento de defectos; VigiBase (37.848 EA, 36 en embarazadas) sin EA significativos. Leche: con 300 mg SC/2 semanas, concentración de 1,1 mg/L = 1,3 % de la plasmática materna; 15 lactantes expuestos sin efectos adversos
Tralokinumab	Sin efectos en monos hasta 10× la dosis; ningún dato humano (ni casos ni series), solo base de datos de la compañía
Rituximab	Paso placentario mínimo en 1.er trimestre, moderado en 2.º-3.º; depleción de células B fetal que se recupera a los 6 meses. Base de seguridad: 231 embarazos, 153 con resultado conocido, 90 nacidos vivos, 22 prematuros, 1 muerte neonatal, 11 anomalías hematológicas, 4 infecciones neonatales, 2 malformaciones. En leche, concentraciones muy bajas o indetectables, pero la consecuencia de una depleción B neonatal sería grave

Conducta en psoriasis o DA con deseo gestacional

Los anti-TNF son la clase con datos más tranquilizadores y certolizumab pegol es el más estudiado y el de elección (única recomendación plena en embarazo y lactancia).
Si se mantiene otro anti-TNF: aviso escrito a pediatría sobre vacunas vivas en los primeros 6 meses.
Respetar los lavados preconcepción de anti-IL-17/IL-23 (6-16 semanas).
Dupilumab puede mantenerse en DA grave. Rituximab: evitar, con anticoncepción 12 meses.
La preocupación principal es la transferencia del 3.er trimestre; la mayoría de estudios no examinan los primeros 6 meses de vida.

Dermatosis del embarazo

Clasificación vigente (Ambros-Rudolph 2006, 505 pacientes): colestasis intrahepática del embarazo (CIE), penfigoide gestacional (PG), erupción polimorfa del embarazo (PEP/PUPPP), erupción atópica del embarazo (prurigo del embarazo + foliculitis pruriginosa + eccema del embarazo) y psoriasis pustulosa del embarazo. El eccema es la más frecuente (72/200 en la serie de Vaughan Jones 1999).

Prurito en la embarazada: primer cribado

1
¿Hay lesión primaria? Si no la hay y el prurito es palmoplantar intenso → pedir ácidos biliares séricos totales y AST: es colestasis hasta demostrar lo contrario.
2
¿Urticaria o ampollas con afectación periumbilical? → aplicar la escala PDCSS; si ≥3, confirmar penfigoide gestacional con IFD (C3 lineal) y ELISA BP180 NC16A.
3
¿Pápulas que nacen en las estrías del abdomen inferior con respeto periumbilical? → PEP/PUPPP: laboratorio normal, sin morbilidad materno-fetal.
4
¿Pústulas en anillo periférico sobre placas, sin prurito, con fiebre? → psoriasis pustulosa del embarazo: cultivo de pústula, calcemia y electrolitos urgentes.

Colestasis intrahepática del embarazo

80 % tras la semana 30 (puede empezar en el 1.er trimestre); prurito intenso palmoplantar sin lesión primaria; 50 % asociada a ITU; ictericia en <50 % (a las 2-4 semanas); resuelve entre 1 y 48 días posparto.
Prevalencia: 14 % en Chile, 1-2 % en Suecia, 0,2 % en Australia; familiar en el 50 %; más riesgo en gestación múltiple.
Laboratorio: ácidos biliares séricos totales >11 µmol/L (umbral RCOG >19 µmol/L), elevados 3-100×; bilirrubina directa no más de 2-5 mg/dl; si AST >4× el límite normal, buscar otra causa; ecografía hepática normal; solicitar serologías de hepatitis (VHC).
Diferencial: hígado graso agudo del embarazo, HELLP, reacción a fármaco, cirrosis biliar primaria (si persiste posparto); y en el plano cutáneo sarna, eccema, PEP y toxicodermia.
Pronóstico fetal: parto prematuro, sufrimiento y muerte fetal. No hay marcador fiable, aunque cifras más altas de ácidos biliares se asocian a peor evolución.

UDCA: qué decir hoy

Ácido ursodesoxicólico 16 mg/kg/día (± vitamina K) fue el estándar, pero el ensayo PITCHES (Lancet 2019) refuta que reduzca la prematuridad y el prurito, y la RCOG 2022 no lo recomienda. La medida que protege al feto es el parto anticipado según ácidos biliares, no el fármaco.

Guía	Ácidos biliares	Momento del parto
ACOG/SMFM 2021	<100 µmol/L	36-39 semanas
ACOG/SMFM 2021	>100 µmol/L	36 semanas
RCOG 2022	19-39 µmol/L	Parto estándar
RCOG 2022	40-99 µmol/L	38-39 semanas
RCOG 2022	>99 µmol/L	35-36 semanas

Penfigoide gestacional

Incidencia 1/1.596 a 1/50.000; HLA-DR3, DR4, B8; solo aparece en el embarazo o en tumores trofoblásticos.
Inicio habitual en el 2.º-3.er trimestre (también 1.º o posparto): empieza en el tronco con urticaria y papulovesículas, con afectación periumbilical, extensión rápida y ampollas. Palmas y plantas posibles, cara rara, mucosas <20 %. El prurito puede preceder al exantema.
Diagnóstico: biopsia H&E + IFD con C3 lineal homogéneo en la membrana basal (piel perilesional y lesional); IgG solo en el 30-40 %. IFI convencional positiva solo en el 25 %, la IFI con complemento añadido en la mayoría; inmunoblot BP180 en el 90 %.

ELISA BP180 NC16A: sensibilidad 84,4-97 %, especificidad 98,9-100 %; sirve para diagnóstico y monitorización, porque el título correlaciona con la actividad (la IFI, no). La eosinofilia puede correlacionar con la gravedad. Se asocia a aumento de anticuerpos antitiroideos.

Escala PDCSS (Xie, JAAD 2023) — PG vs PEP sin IFD ni ELISA	Puntos
Penfigoide gestacional previo	+2
Primigesta	−1
Inicio del exantema entre las semanas 28 y 36	+1
Inicio antes de la semana 28	+2
Afectación umbilical	+2
Exantema sobre las estrías	−2
Ampollas >1 cm	+2
Interpretación	<3 = PEP · ≥3 = PG

Rendimiento de la escala: sensibilidad 79 %, especificidad 95 %.

Curso: puede remitir antes del parto, pero el 75 % brota en el posparto; >25 % brotan con anticonceptivos orales o con la menstruación; recurre en embarazos siguientes, a menudo peor (el cambio de pareja no influye). Resolución media 4 meses (hasta 30 meses).
Pronóstico: riesgo de pequeño para la edad gestacional y prematuridad (mayor si el inicio es en 1.er-2.º trimestre o si hay ampollas); 2,8-10 % de neonatos con exantema leve que resuelve en semanas; posible supresión suprarrenal si la madre recibió corticoides. La madre tiene mayor riesgo vital de enfermedad de Graves.

Tratamiento del penfigoide gestacional

1
Corticoides tópicos y antihistamínicos: a menudo insuficientes; no perder tiempo con ellos en la forma ampollosa.
2
Prednisona o prednisolona 0,5 mg/kg/día (escaso paso placentario) y mantenimiento con dosis menor.
3
Subir la dosis ANTES del parto, anticipando el brote posparto del 75 %.
4
Refractario: IVIg 0,4-0,5 g/kg/día durante 2-5 días al mes.
5
Biológicos en refractarios: omalizumab (caso posparto), rituximab y dupilumab —casos tratados durante el embarazo que permitieron retirar el corticoide cuando 40 mg de prednisona no bastaban.

PEP / PUPPP (erupción polimorfa del embarazo)

Incidencia ~1/160 partos; 68 % nulíparas; recurrencia rara (3/57); más frecuente en gestación múltiple y con ganancia ponderal excesiva.
Clínica: pápulas que empiezan en las estrías del abdomen inferior y muslos proximales (91 %); el 97 % afecta el abdomen con respeto periumbilical; se extienden a tronco y extremidades; palmoplantar solo en 4/203. Con el tiempo se vuelve eccematosa, policíclica o targetoide.
Laboratorio normal; histología inespecífica; IFD granular (no lineal) en el 31 % (C3, IgM o IgA), más si el inicio es precoz; IFI negativa. La inmunofluorescencia es lo que la separa del PG urticarial.
Tratamiento: corticoides tópicos, antihistamínicos y, si hace falta, corticoides sistémicos. Sin morbilidad materno-fetal atribuible.

Erupción atópica del embarazo

Eccema del embarazo: inicio precoz (1.er-2.º trimestre), distribución flexural; solo el 20 % tiene DA previa y el 80 % de la serie de 505 pacientes tuvo su primer episodio en el embarazo.
Prurigo del embarazo: pápulas y nódulos excoriados en superficies extensoras y abdomen, 2.º-3.er trimestre.
Foliculitis pruriginosa: pápulas y pústulas en tronco, similares a un acné esteroideo.
Tratamiento: emolientes, corticoides tópicos, antihistamínicos, corticoides sistémicos y UVB.

Psoriasis pustulosa del embarazo (impétigo herpetiforme)

Dos formas: la específica del embarazo sin psoriasis previa (asociada a mutaciones IL36RN, también CARD14) y la exacerbación pustulosa de una psoriasis vulgar.
Clínica: placas eritematosas con anillo periférico de pústulas, concéntricas, que empiezan en pliegues y respetan manos, pies y cara; erosiones orales y esofágicas, onicólisis; sin prurito; fiebre, malestar, vómitos, diarrea y poliartralgias. Inicio habitual en el 3.er trimestre.
Laboratorio: hipocalcemia (tetania, delirio, convulsiones), leucocitosis, VSG y PCR elevadas, hipoalbuminemia, hipofosfatemia, albuminuria; cultivo de la pústula negativo.
Curso y pronóstico: remite rápido posparto y recurre más precoz y grave en gestaciones posteriores, con la menstruación o con ACO. Riesgo fetal de insuficiencia placentaria y muerte fetal incluso con la enfermedad controlada; la mortalidad materna se redujo con los corticoides.
Diferencial: candidiasis, impétigo, dermatosis pustulosa subcórnea, dermatitis herpetiforme, penfigoide gestacional, AGEP.

Manejo de la psoriasis pustulosa del embarazo

1
Corregir calcio y electrolitos (la hipocalcemia es lo que mata a corto plazo) y cultivar la pústula para excluir infección.
2
Prednisolona hasta 80 mg/día (respuesta modesta); UVB.
3
Escalada: ciclosporina; anti-TNF —si se administra infliximab tarde puede afectar la inmunidad fetal, hay que retrasar las vacunas vivas y es preferible certolizumab pegol—; anti-IL-17; ustekinumab; aféresis de granulocitos/monocitos (aprobada en Japón y Europa para EII).
4
Vigilancia obstétrica estrecha: puede requerir parto anticipado aunque la piel esté controlada.
·
Futuro: spesolimab e imsidolimab (anti-IL-36R), anakinra, gevokizumab, canakinumab; seguridad en embarazo desconocida.

Infecciones e infestaciones en la embarazada

Bacterianas

Impétigo: mupirocina tópica, cefalosporina de 1.ª generación oral o dicloxacilina. Celulitis: penicilina oral/IV, cefalosporina de 1.ª generación o dicloxacilina.
MRSA: clindamicina (categoría B). Pedir D-test para resistencia inducible por gen erm: halo aplanado en «D» junto al disco de eritromicina = resistencia inducible.
Abscesos: incisión y drenaje sin antibiótico, salvo que midan >5 cm o haya >2 cm de celulitis periférica.

Fármaco	Uso en el embarazo
Macrólidos	Eritromicina preferida sobre azitromicina y claritromicina. Uso en 1.er trimestre: aumento de defectos septales y estenosis pilórica. El estolato eleva la AST en el 2.º trimestre (10 %, reversible); base y etilsuccinato, no
Rifampicina	De elección en tuberculosis; profilaxis con vitamina K periparto a madre y feto
Sulfamidas	2.ª línea hasta el 3.er trimestre; contraindicadas periparto (anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, kernícterus)
Trimetoprim / SMX-TMP	En 1.er trimestre suplementar ácido fólico ≥0,5 mg/día; SMX-TMP categoría C (bajo peso, prematuridad)
Quinolonas	Artropatía en animales y casos humanos; ciprofloxacino y norfloxacino son los más estudiados
Tetraciclinas	2.ª línea solo hasta la semana 14; contraindicadas desde la semana 15 (inhibición del crecimiento óseo, tinción dental, hepatitis materna)

Micosis

Tiña corporis tópica, por orden: clotrimazol (1.º), miconazol (2.º), ketoconazol (3.º). Terbinafina, naftifina y ciclopirox tópicos tienen pocos datos, pero probablemente son seguros.
Candidiasis tópica: nistatina segura (no se absorbe) aunque menos eficaz; imidazoles tópicos; violeta de genciana 0,5-1 %.
Pitiriasis versicolor: clotrimazol o miconazol si el área es limitada; si es extensa, jabón de piritiona de zinc o peróxido de benzoilo (se convierte en ácido benzoico). Sulfuro de selenio (categoría C): aplicación limitada aceptable, pero sobre piel dañada y en uso prolongado eleva el selenio sérico, y la intoxicación por selenio se ha asociado a aborto.

Antifúngicos orales en el embarazo

Azoles orales (fluconazol, ketoconazol, itraconazol): no recomendados — craneosinostosis, cardiopatías y anomalías esqueléticas (síndrome de Antley-Bixler).
Si ya ha habido exposición incidental a dosis baja y breve en el 1.er trimestre: sin aumento de malformaciones (1.079 mujeres, 4,1 % vs 3,6 %; J Antimicrob Chemother 2008) → tranquilizar y pedir ecografía fetal detallada.
Griseofulvina: no recomendada.
Terbinafina oral: excepción emergente — 1,5 millones de embarazos daneses en 20 años (JAMA 2020) sin aumento de malformaciones mayores ni abortos. Es el sistémico a elegir si hace falta.

Herpes

Aciclovir de elección; famciclovir y valaciclovir probablemente seguros.
ACOG/CDC: tratar la primoinfección 7-10 días y las recurrencias sintomáticas 3 días.
Profilaxis desde la semana 36 si se planea parto vaginal; no se recomienda profilaxis diaria durante todo el embarazo.

VPH y verrugas

Situación	Elección
Verrugas en general	Nitrógeno líquido
Condilomas	Ácido tricloroacético
Verrugas periungueales	Ácido escuárico (no tóxico, no mutagénico) o Candida intralesional
Complemento	Ácido salicílico en aplicación limitada (no une plaquetas ni causa síndrome de Reye)
EVITAR	Podofilox, cantaridina e imiquimod (pocos datos; con imiquimod, problemas de peso y osificación)
CATEGORÍA X	Podofilino: muertes maternas y fetales, síntomas psiquiátricos, malformaciones de oído, corazón y extremidades

Sarna

Permetrina 5 % crema de elección en EE. UU.; benzoato de bencilo 25 % de elección en Europa —prohibido en EE. UU. porque el metabolito alcohol bencílico causó intoxicación neonatal mortal—. El aloe vera es comparable al benzoato de bencilo.
Azufre precipitado 5-10 % en vaselina: seguro (<1 % de absorción), menos eficaz.
Ivermectina: sin aumento de anomalías congénitas.
Evitar: crotamitón 10 % (probablemente seguro pero menos eficaz), malatión (depresión respiratoria en <2 años) y lindano, contraindicado (10 % de absorción: neurotoxicidad, convulsiones, hepatotoxicidad, anemia aplásica).

Pediculosis

Piojos en la embarazada

1
Primera línea: terapia oclusiva. Aceite de coco o limpiador tipo Cetaphil sobre pelo seco, masajear en el cuero cabelludo, esperar 2 min, peinar con liendrera y secar completamente con secador (tarda 3 veces más de lo normal), sin aplicar después ningún producto capilar.
2
Recalcitrante tras varios intentos: permetrina 5 % crema, piretrina 0,33 % champú o alcohol bencílico 5 % (al 10 % degranula mastocitos; datos de seguridad limitados).

Mensajes finales: antibióticos de curso corto guiados por antibiograma; la mayoría de antifúngicos orales no son seguros (excepción emergente: terbinafina); los antivirales del herpes sí lo son; las verrugas se tratan con destructivos; sarna con permetrina o azufre y piojos con oclusión. Actualización en JAAD 2024 (Yaghi/McMullan/Murase, partes 1 y 2).

Problemas dermatológicos de la lactancia

Anamnesis dirigida del pezón doloroso

Sustancias aplicadas: lanolina, bolsitas de té, miel, cáscara de plátano o papaya
Atopia y psoriasis
Factores de riesgo de Candida: diabetes gestacional, antibióticos
Sensibilidad al frío (Raynaud)
Agarre del lactante
Uso de sacaleches doble eléctrico

Por qué importa el tiempo

El dolor mamario de más de 2 semanas se asocia a más depresión, tensión y riesgo de depresión y psicosis posparto. La etiología es multifactorial: agarre, dermatosis primaria, conducto obstruido, infección bacteriana (S. aureus, E. coli), Candida y vasoespasmo.

Alérgenos de contacto frecuentes en la lactancia: lanolina, manzanilla, aloe vera, clorhexidina, vitamina E tópica, fragancias, bolsitas de té y los alimentos sólidos de la dieta del lactante.

Dermatitis atópica y psoriasis de la areola (fenómeno de Koebner)

Maceración por tomas cada 2-3 h; predisposición a sobreinfección por Candida o bacterias. En la serie JAAD 2006 (505 pacientes), el 80 % tuvo su primer episodio de DA durante el embarazo (1.er-2.º trimestre, generalizado).
Tratamiento: corticoide de baja potencia (desonida o aclometasona pomada) 2 veces/día tras la toma, máximo 2-3 semanas.
Emolientes sin lanolina; conchas protectoras (no pezoneras durante la toma).
Dolor: compresas de agua caliente (superiores a la lanolina y a la leche materna); ibuprofeno 400 mg cada 4 h (máx. 2.400 mg/día); hidrogeles de glicerina si no hay infección, cambiándolos cada 1-3 días.

No usar en la areola durante la lactancia

Mometasona 2 veces/día durante 3 semanas produjo atrofia: no subir de potencia baja. Evitar pimecrolimus y tacrolimus en la areola.

Trastornos propios de la lactancia y mastitis

Frecuencias: estasis láctea 3-26 %, mastitis 5-10 %, absceso en el 5-11 % de las mastitis (S. aureus), sobre todo en las primeras 6 semanas; el absceso afecta a la lactancia futura en el 10 %.
La duración de los síntomas es la única variable independiente que favorece el absceso: tratar pronto.
Síndrome de hiperlactación (prematuro, hospitalización del lactante, sacaleches doble eléctrico, gemelos) → conductos obstruidos → mastitis. Otros predisponentes: fisura del pezón, primiparidad, mastitis previa, estrés y traumatismo.

Mastitis aguda

1
Fiebre y malestar → CULTIVAR (zonas erosionadas y leche extraída).
2
«ACD o E» durante 14 días: amoxicilina, cefalexina, dicloxacilina o eritromicina. Continuar la lactancia. Eritromicina no si el neonato tiene <4 semanas (estenosis hipertrófica de píloro).
3
Profilaxis antifúngica mientras dure el antibiótico oral prolongado (riesgo de mastitis candidiásica): fluconazol 200 mg cada 3 días durante todo el curso.
4
Si empeora a las 48 h → ecografía para buscar absceso y aspirar.

Antibióticos tópicos: todos seguros, mupirocina de elección. Orales: vigilar síntomas digestivos o alérgicos en el lactante; evitar eritromicina en neonatos y el uso prolongado de TMP-SMX o tetraciclinas.

Antibiótico	Categoría Hale en lactancia
Penicilinas	L1
Cefalosporinas	L1-L2
Eritromicina	L3 en neonato precoz / L1 más tarde
Azitromicina, claritromicina, rifampicina	L2
TMP-SMX	L2 (suplementar folato) / L3 si hiperbilirrubinemia o déficit de G6PD
Quinolonas	L2-L3 (colitis por ciprofloxacino)
Tetraciclinas	L2-L3; L4 si se usan >3 semanas

Mastitis candidiásica

Clínica que la define: bilateral, afebril, dolor urente o punzante, piel escamosa o brillante; peor con el agarre, irradiado y caliente con el llenado; alivio drástico en 3-5 días con antifúngico oral.
El 93 % de los médicos no cultivan: el objetivo del cultivo es excluir bacterias (cultivo bacteriano de zonas erosionadas y de leche extraída). El cultivo fúngico de leche no es viable sin procesado con hierro, por la lactoferrina.
Explorar la boca del lactante: el 25 % de los nacidos por vía vaginal están colonizados; la mitad de los lactantes cultivan positivo y solo el 25 % son sintomáticos. No confundir con perlas de Epstein.

Diana	Pauta
Madre, tópico	Clotrimazol, miconazol, ketoconazol o ciclopirox crema 4 veces/día durante 14 días
Madre, oral (si persiste o es moderado-grave)	Fluconazol 400 mg de carga → 200 mg/día durante 9-13 días
Lactante	Violeta de genciana 0,5 % 3 veces/día durante 3 días o nistatina suspensión 0,5 ml 4 veces/día en la boca
Medidas ambientales	Chupetes, tetinas y embudos al lavavajillas o hervidos a diario; ropa y sujetadores en agua caliente con 1 taza de vinagre en el aclarado

Antifúngico	Categoría Hale
Nistatina y clotrimazol tópicos	L1
Terbinafina tópica	L2
Ciclopirox, sulfuro de selenio	L3
Fluconazol, ketoconazol, itraconazol, terbinafina y griseofulvina orales	L2
Anfotericina B	L3

El fluconazol tiene uso pediátrico amplio en menores de 6 meses; itraconazol y ketoconazol se absorben poco desde la leche por ser esta alcalina.

Ampolla de leche y su gran imitador

Ampolla de leche (conducto galactóforo obstruido): precursora dolorosa de obstrucción y mastitis. Bajar la succión del sacaleches, compresa caliente o apertura con aguja estéril; si recurre, verificar el tamaño del embudo.

Diferenciar siempre del herpes simple del pezón

Se contagia desde el lactante y es potencialmente mortal para el bebé, que requiere aciclovir intravenoso.

Fenómeno de Raynaud del pezón

En 88 madres con dolor del pezón (2004-2010), el 25 % tenía Raynaud (Barrett/Murase, JAMA Dermatol 2013). Es el diagnóstico que hay que hacer cuando los cultivos son negativos y los antifúngicos han fallado.

Criterios diagnósticos del Raynaud del pezón

1
Dolor mamario profundo crónico de más de 4 semanas que responde al tratamiento del Raynaud.
2
Y al menos 2 de: cambios de color del pezón con el frío (blanco, azul, rojo); sensibilidad al frío o cambios de color en manos y pies; fracaso de los antifúngicos orales.
·
Perfil del dolor: moderado antes, durante y después de la toma, pulsátil y con cambio de color. Frente a la Candida, que empeora con el agarre; y frente al dolor de bajada, que es leve, aparece en los primeros minutos y a los 12-15 min y mejora con las semanas.
·
Mecanismo: los estrógenos aumentan los receptores alfa-2C adrenérgicos; contribuyen la irritación nerviosa y el estrés emocional.

Medida	Detalle
No farmacológico	Ropa de abrigo en capas; 2 duchas calientes al día antes de las tomas; evitar el frío, la cafeína, el tabaco y los vasoconstrictores
Nifedipino	10 mg por la noche, subir lentamente hasta cada 8 h, y pasar después a liberación sostenida 30 mg por la noche. Hale L2, aprobado por la AAP
Seguridad	Advertir de hipotensión postural y cefalea; controlar la tensión arterial

Beneficio del 83 % con nifedipino en la serie de la ponente.

Recursos de consulta rápida sobre compatibilidad: Hale Medications and Mothers’ Milk (app MommyMeds), mothertobaby.org, Heller/Fullerton Stone/Murase Int J Dermatol 2012 (revisión y cuestionario) y el CME de seguridad de fármacos en lactancia de JAAD (marzo 2014). Para patología vulvar: módulo AAD de examen genital, labialibrary.org.au, ISSVD, ISSWSH, menopause.org, CORALS 2023, NAMS GSM 2020 y lssupport.net para pacientes.

Errores frecuentes de esta sección

Los diez fallos que más cuestan

Tratar el liquen escleroso solo hasta que deja de picar: los signos tardan meses y suspender el mantenimiento aumenta la cicatrización y el CEC (3-5 % en no tratadas).
Usar potencia insuficiente en mucosa modificada o, al revés, corticoide potente prolongado en piel pilosa (atrofia).
Etiquetar de candidiasis todo prurito vulvar crónico cuando la mitad es dermatitis de contacto, y no parchear.
Olvidar el fluconazol 150 mg/semana mientras dura el corticoide potente vulvar.
No dar corticoide vaginal ni dilatador en el liquen plano erosivo: estenosis evitable.
Circuncidar una fimosis por liquen escleroso sin haber usado antes corticoide potente, y no seguir tratando el glande después.
No biopsiar la pápula roja del glande que no responde en semanas (PIN/CEC).
Mantener un anti-TNF con Fc hasta el final del embarazo sin avisar a pediatría de las vacunas vivas.
Ante prurito gestacional sin lesiones, no pedir ácidos biliares: la decisión que salva al feto es el momento del parto, no el UDCA.
Repetir ciclos de antifúngico en un pezón doloroso sin cultivo, cuando el diagnóstico es Raynaud y se resuelve con nifedipino.

Piel de color y psicodermatología

Dos bloques que comparten un mismo problema: lo que no se busca, no se ve. En piel de color las diferencias estructurales no son un dato académico —cambian el filtro solar que hay que prescribir, los parámetros del láser y la lista de diagnósticos diferenciales— y hay entidades que se tratan durante meses con el fármaco equivocado (foliculitis que es psoriasis folicular, «cicatriz» que es DFSP, nevus de Hori tratado con hidroquinona). En psicodermatología el problema es simétrico: sin un cribado de dos preguntas la depresión asociada a la dermatosis pasa desapercibida, y sin un esquema posológico memorizado el dermatólogo deriva lo que podría resolver él mismo. Esta sección da los parámetros, las dosis exactas y las reglas de conducta en consulta.

Diferencias estructurales de la piel de color: qué cambia en la práctica

Parámetro	Comparación	Consecuencia práctica
Ceramidas	Asiática > blanca > negra	Barrera lipídica más pobre en piel negra: insistir en emoliente y en evitar detergentes agresivos
Reactividad cutánea	Asiática > blanca > negra	Mayor irritabilidad a tópicos y peelings en piel asiática: introducir retinoides y ácidos de forma escalonada
Melanocitos	Pigmentación más oscura y más sostenida frente a luz visible/UVA1 (asiática > blanca)	Cualquier estímulo inflamatorio o lumínico deja hiperpigmentación duradera
Dermis	Más gruesa en asiática y negra > blanca	Mayor tendencia a cicatriz hipertrófica y queloide
Fibroblastos	Más grandes y numerosos en negra > blanca	Refuerza el riesgo fibrótico: cautela con la energía depositada
Densidad capilar	Menor en asiática y negra < blanca	Interpretar con esa referencia la tricoscopia y la densidad «baja»
Diámetro del pelo	Asiática > blanca > negra	Condiciona los parámetros de depilación láser
Cutícula del pelo	Más gruesa y compacta en asiática > blanca/negra	Mayor resistencia mecánica del tallo
Pérdida transepidérmica de agua	Hallazgos controvertidos	No usarla como argumento diferencial

Fotoprotección: por qué el filtro UV solo no basta

En fototipos IV-VI la pigmentación inducida por luz visible es más oscura y más duradera que la inducida por UVA1.
En fototipos III-IV la hiperpigmentación se observó solo con luz azul.
Existe efecto sinérgico UVA1 + luz visible sobre la pigmentación.

Prescripción concreta

En todo paciente de piel oscura o asiática con hiperpigmentación (melasma, hiperpigmentación postinflamatoria, ADMH, postacné): fotoprotector con filtro de luz visible —óxido de hierro— con especial cobertura frente a luz azul, más bloqueo de UVA1. Un filtro «UVB alto» sin pigmento inorgánico no protege del estímulo que realmente mantiene la mancha.

Hiperpigmentación macular dérmica adquirida (ADMH)

Máculas o parches pigmentados con evidencia histológica de dermatitis de interfase actual o resuelta con incontinencia pigmentaria. Es el paraguas clinicopatológico —con solapamiento importante— de:

Melanosis de Riehl / dermatitis de contacto pigmentada
Liquen plano pigmentoso
Dermatosis cenicienta / eritema discrómico perstans
Hiperpigmentación macular eruptiva idiopática

La melanosis de Riehl (Riehl, 1917) es probablemente una reacción fotoalérgica o de contacto a fármacos, colorantes de alquitrán de hulla, blanqueadores ópticos u otros ingredientes cosméticos. Difícil de tratar y con impacto considerable en la calidad de vida.

ADMH: secuencia obligada

1
Sospechar: máculas/parches hiperpigmentados en paciente asiático o de piel oscura con dermatitis de interfase previa o concurrente. Buscar áreas con prurito, eritema o elevación —son las que hay que biopsiar.
2
Descartar y retirar la causa: dermatitis de contacto por cosméticos o tintes de pelo. Biopsia cutánea para confirmar la interfase.
3
Estabilizar primero la interfase. No tratar el pigmento mientras la inflamación siga activa: se repigmenta.
4
Después, tratar la melanina dérmica ± epidérmica.

Fase 1 — estabilizar la dermatitis de interfase	Fase 2 — tratar la pigmentación
Tacrolimus tópico	Hidroquinona / despigmentante tópico
Corticoides tópicos	Isotretinoína o acitretina a dosis baja
Minipulsos orales de dexametasona	Ácido tranexámico oral
Micofenolato mofetilo	Nd:YAG 1064 nm Q-switched o de picosegundos
Colchicina	Láser fraccionado no ablativo 1927 nm
Dapsona	Peelings químicos
Isotretinoína o acitretina a dosis baja; dosis altas de vitamina A

Pauta concreta recomendada

Isotretinoína 20 mg/día durante al menos 6 meses + láser Nd:YAG 1064 nm de fluencia media, sobre una interfase ya estabilizada y con fotoprotector con óxido de hierro.

Cicatrices de acné en piel de color

Los procedimientos cosméticos en EE. UU. crecieron >30 % entre 2010 y 2016 y la proporción realizada en pacientes no caucásicos pasó del 19 % al 25 %: el problema de seguridad en piel de color ya no es marginal.

La piel propensa a cicatrizar (scar-prone, Carlavan, BJD 2018;179:906-917) se caracteriza por inflamación persistente —sobre todo con células plasmáticas—, enzimas degradativas, destrucción de la glándula sebácea y mala cicatrización; los genes implicados son sobre todo de inmunidad y metabolismo lipídico. Corolario: controlar el acné activo es parte del tratamiento de la cicatriz, porque evita las siguientes.

Elección según el tipo de cicatriz

Tipo	Opciones (primera línea en negrita)
Macular / eritema	Láser de colorante pulsado (PDL); tiempo
*Picahielo (ice pick)*	TCA CROSS; exéresis con punch
*Deprimida distensible (rolling)*	Subcisión; rellenos dérmicos; resurfacing fraccionado; microneedling o RF-microneedling; resurfacing totalmente ablativo
Boxcar / fija	Subcisión; exéresis de la cicatriz; resurfacing totalmente ablativo

Arsenal disponible: fraccional ablativo y no ablativo, subcisión, TCA CROSS, microneedling, RF-microneedling, rellenos de ácido hialurónico y bioestimuladores, PRP/exosomas, exéresis con punch o injerto. Evitar los rellenos permanentes.

Qué dispositivo para qué componente

Dispositivo	Acción
Fraccionado de picosegundos	Formar colágeno y elastina (remodelación dérmica)
Colorante pulsado (PDL)	Reducir el eritema / vascularidad
Fraccionado no ablativo (NAFL)	Resurfacing cutáneo
Radiofrecuencia sublativa	Ablación cutánea
RF-microneedling	Calentamiento dérmico profundo y remodelación
IPL / banda selectiva y láser 1726 nm	Tratar el acné activo (prevención de nuevas cicatrices)

Paquete de seguridad obligatorio en piel de color

Fluencia baja y densidad baja.
Menos pases y nunca apilar pulsos (pulse stacking).
Aumentar el enfriamiento pre y postoperatorio.
Test spot siempre antes de tratar el área completa.
Más sesiones totales y mayor intervalo entre ellas.

Los parámetros agresivos (fluencia/densidad altas, apilamiento, intervalos cortos) generan hiperpigmentación postinflamatoria y cicatrices en estos fototipos.

Parámetros publicados

Eritema postacné — Nd:YAG Q-switched de 585 nm de baja fluencia (Gold Toning), 25 pacientes: spot 5 mm, 5-10 ns, 0,30-0,55 J/cm², 2-4 pases, 3 sesiones separadas 2 semanas; evaluación a 2 y 6 semanas de la última sesión (recuento de lesiones eritematosas y de acné inflamatorio, índice de eritema y escala de gravedad).
RF-microneedling — aplicador de matriz de 49 microagujas con profundidad personalizable. Protocolos mostrados: 36 pines, 3 tratamientos, 0,5-2,5 mm y 11 pines, 3 tratamientos, 0,5-2,5 mm. IPL asistida por vacío para el acné activo.

Pigmentación postacné persistente

Hiperpigmentación residual que persiste meses o años tras resolverse la lesión, con gravedad proporcional a la inflamación. CLAVE A menudo es más angustiante para el paciente que el propio acné: preguntar por ella explícitamente.

Retinoides tópicos + despigmentante combinado con hidroquinona.
Nd:YAG 1064 nm Q-switched o de picosegundos a fluencias subtérmicas (laser toning: alta tasa de repetición y fluencia baja).
Peelings: ácido salicílico, Jessner o Jessner modificado, TCA 10-15 %.

Pigmentación acral y entidades infradiagnosticadas

Pigmentación acral fisiológica

En series africanas de los años 1960-1970, >50 % de los sujetos tenían máculas pigmentadas en plantas. Entidad infrarreconocida.
Regla: múltiples máculas uniformemente pigmentadas en plantas ± palmas en piel oscura = pigmentación acral fisiológica. No biopsiar cada mácula.
Cómo separar del melanoma acral: signo del patito feo (la lesión distinta de todas las demás) y atención especial a las zonas de apoyo/carga.

Nevus de Hori (ABNOM, mácula adquirida bilateral tipo nevus de Ota)

Máculas pigmentadas en mejillas, sienes, párpados superiores, frente lateral, ala nasal y raíz nasal en pacientes del este asiático.
NO FUNCIONA Despigmentantes tópicos y peelings superficiales a medios no son eficaces. No perder meses con hidroquinona.
Tratamiento de elección: láser. Q-switched (rubí, Nd:YAG, alejandrita) o de picosegundos.

Dermatofibrosarcoma protuberans: el error de la «cicatriz»

Regla de oro

El DFSP no siempre es protuberante: puede presentarse como lesión atrófica o cicatricial. Antes de infiltrar corticoide intralesional en una lesión «cicatricial», biopsiar cualquier área sospechosa.

Localizaciones descritas de DFSP sobre zona de traumatismo: tatuaje, caída, picadura de insecto, radioterapia, vacunación, cicatriz de quemadura, cicatriz quirúrgica, traumatismo accidental previo, punto de inserción de vía central, punto de inyección de inmunoglobulina anti-Rho(D) y orificios de drenaje tras apendicectomía.

Psoriasis folicular

Forma infrarreconocida pero muy característica: 0,4 % en Arabia Saudí, 8,3 % en India.
Adulto: asociada a diabetes mellitus, ± psoriasis en placas coexistente, en miembros inferiores, sobre todo muslos. Juvenil: placas de lesiones foliculares agregadas en tronco, axilas y prominencias óseas, similar a pitiriasis rubra pilaris.
Dermatoscopia: área blanquecina (acantosis folicular), escama (paraqueratosis), vasos punteados o globulares (telangiectasia perifolicular) y pelo sano —a diferencia del pelo en sacacorchos del escorbuto.
Disparador diagnóstico: pápulas foliculocéntricas con escama que no responden a antibióticos tópicos ni orales en piel de color → buscar otros signos de psoriasis y hacer dermatoscopia o punch.

Dos entidades cuyo tratamiento es tranquilizar

Entidad	Claves	Conducta
Lipodistrofia centrifugalis abdominalis infantilis (LCAI)	95 % en el Lejano Oriente asiático; <3 años; ingle, abdomen, región lumbar, nalgas o muslos; crecimiento centrífugo que cesa hacia los 13 años; irritación mecánica en el 10 %	Tranquilizar. Recuperación casi completa o completa en 2/3 durante la pubertad. Opciones: corticoide oral y tópico, tacrolimus o pimecrolimus tópicos
Papulosis de células claras	Histología con células claras aisladas o en grupos. IHQ positiva: mucina (PAS, mucicarmín, azul alcián, hierro coloidal), AE1/AE3, CEA, EMA, CAM-5.2, CK-7. Negativa: S100, SOX10, CD1a	No requiere tratamiento: benigna, con resolución espontánea y sin evidencia de transformación maligna

Cribado del impacto en salud mental y calidad de vida

Cribado en 2 preguntas (PHQ-2)

1
Pregunta de apertura: «¿Esta enfermedad está afectando de forma significativa a su salud mental o a su calidad de vida?»
2
Las 2 preguntas del PHQ-2 (últimas 2 semanas): ánimo deprimido y anhedonia. Puntuación de cada una: nada = 0; varios días = 1; más de la mitad de los días = 2; casi todos los días = 3.
3
Total ≥3 = positivo → escalar tratamiento y derivar a salud mental (las dos cosas, no una).

El PHQ-2 con punto de corte ≥3 tiene sensibilidad 79 % y especificidad 86 % para cualquier trastorno depresivo (J Psychosom Res 2005;58:163-171).

La lógica de la primera acción: la mejor forma de eliminar el impacto psicológico secundario de la enfermedad cutánea es eliminar la enfermedad.

Enfermedad	Escalada si el cribado es positivo
Dermatitis atópica	Biológicos, inhibidores JAK; pauta descendente de corticoides
Acné	Isotretinoína
Psoriasis	Biológicos, inhibidor JAK, ciclosporina
Alopecia areata	Inhibidores JAK; minipulsos de corticoides
Vitíligo	Tópicos + fototerapia + *Polypodium leucotomos; minipulsos de corticoides*

Las «3 E» en la misma visita

Empatía verbalizada: «Sé que esto debe estar haciendo de su vida un infierno»; «No me rendiré con usted si usted no se rinde conmigo».
Estimular (Encourage) la búsqueda de ayuda psicológica o terapia.
Exponer recursos (Espouse): asociaciones de pacientes y grupos de apoyo por enfermedad.

Psicofarmacología en consulta de dermatología

Fármaco	Indicación	Inicio	Mantenimiento / escalada	Máximo y monitorización
Alprazolam	Ansiedad aguda, a demanda	0,125 mg (mitad de un comprimido de 0,25 mg) cada 8 h a demanda	Titular lentamente hasta la dosis óptima	Solo para estrés/ansiedad limitada en el tiempo. Retirada siempre gradual
Lorazepam	Ansiedad aguda, a demanda	0,5 mg cada 8 h a demanda	Habitual 2-3 mg/día repartidos en 2-3 tomas a demanda	Dosis óptima = ansiedad controlada sin sedación. Reevaluar a 1-2 meses; retirada gradual
Buspirona	Ansiedad crónica	7,5 mg cada 12 h, pauta fija (NO a demanda)	Incrementar 5 mg cada 3-7 días	Máximo 60 mg/día. No adictiva ni sedante; 3 % de efectos SNC (nerviosismo, mareo, aturdimiento). Tarda ≥1 mes en hacer efecto: avisar al paciente
Doxepina	Ansiedad, prurito, insomnio	10-25 mg por la noche (riesgo de sedación)	Ansiedad/prurito: 10-50 mg por la noche	A dosis baja el efecto adverso principal es la sedación; beneficios añadidos antipruriginoso y antihistamínico
Doxepina (dosis antidepresiva)	Depresión	Titular al alza según tolerancia desde 10-25 mg noche	El efecto antidepresivo requiere >100 mg/día; latencia de 1-2 meses tras alcanzar la dosis	A ≥100 mg/día se comporta como tricíclico: considerar niveles plasmáticos y genotipado (Myers, J Dermatolog Treat 2022;33:87-93). Retirada gradual
Paroxetina (ISRS)	Ansiedad, depresión, TOC	10 mg por la noche	Subir 10 mg cada 2 semanas hasta efecto ansiolítico sin sedación. Ansiedad 10-20 mg/día; depresión 20 mg/día	TOC hasta 60-80 mg/día. Vigilar efectos gastrointestinales, sedación y disminución de la libido
Pimozida	Delirio de parasitosis y trastornos delirantes	Dosis baja; típicamente ~3 mg/día	Muy eficaz a dosis baja; mantener la mínima eficaz	A dosis baja los efectos adversos son muy raros: sedación/activación (acatisia), rigidez, inquietud; cambios en el ECG extremadamente raros y discinesia tardía extremadamente rara en dermatología
Risperidona	Delirio de parasitosis; preferible en ancianos	Dosis similar a la pimozida, ~3 mg/día	Mantener la mínima eficaz	Menos efectos cardiacos y menos discinesia tardía que la pimozida; vigilar aumento de peso, molestias GI y extrapiramidalismo/pseudoparkinsonismo

Reglas que evitan problemas

Benzodiacepinas solo a demanda y de forma limitada. Si la ansiedad persiste >1-2 meses, cambiar a una opción para ansiedad crónica para evitar la adicción. Retirar siempre de forma gradual.
Buspirona: pauta fija, no a demanda; el paciente debe saber que tarda un mes o más o la abandonará por «ineficaz».
Ventaja práctica de la pimozida: es la mejor aceptada por el paciente delirante porque no tiene ninguna indicación psiquiátrica aprobada, lo que evita el rechazo al «fármaco de psiquiatría».

Trastornos de la personalidad en la consulta dermatológica

Patrones perdurables de pensamiento y conducta inflexibles y omnipresentes, desviados de la norma cultural, con deterioro moderado o mayor del funcionamiento y no atribuibles a enfermedad médica ni a abuso de sustancias. Prevalencia: 15 % de la población general; inicio en la adolescencia o el comienzo de la edad adulta. Son muy difíciles de tratar: no generan malestar personal al paciente y hay poca introspección. El objetivo del dermatólogo no es tratarlos, sino ser flexible y adaptable: reconocer el patrón, asumir que hay un conflicto psicológico subyacente y ajustar la interacción.

Trastorno	Rasgos	Qué hay debajo	Manejo en consulta
Límite (borderline)	Inestabilidad de relaciones, autoimagen y emociones; impulsividad con autolesiones (sexo de riesgo, cortes, intentos de suicidio); sensación de vacío («pozo sin fondo»); miedo al abandono; labilidad; ira intensa e inapropiada; *escisión (splitting)*	La queja cutánea es a menudo una pantalla de un problema psicológico interno (somatización). El rechazo se vive como abandono y genera ira y splitting. Necesita «llenar el vacío»	NO hacer pruebas, tratamientos ni procedimientos que no estén clínicamente indicados (si el resultado es negativo pedirá más). Decir «no» sin decir «no»: ofrecer alternativas para que no se sienta abandonado. Demostrar que importa programando revisiones regulares. No dejar que sus emociones nublen el juicio; razonar con el paciente suele ser ineficaz
Obsesivo-compulsivo	Preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control; atención a detalles, reglas y organización hasta perder el objetivo de la actividad; sobreescrupulosidad moral	Miedo a perder el control (la pérdida de control genera ansiedad, depresión e ira); usan datos y conocimiento para sustituir las emociones	Encuentros profesionales y estructurados; explicaciones y planes detallados, con instrucciones escritas paso a paso y la razón concreta de cada tratamiento prescrito; revisiones periódicas programadas
Narcisista	Grandiosidad; creencia de ser especial/superior; sentimiento de tener derecho; fantasías de éxito o poder ilimitados; falta de empatía; necesidad constante de admiración	Los rasgos son una pantalla sobre baja autoestima o inseguridad no reconocidas. Necesita elogio y sensación de poder	Darle singularidad: tratarlo a nivel médico, como a un colega; responde mejor al respeto que a la calidez. Darle poder delegando microdecisiones: qué corticoide concreto dentro de la misma potencia, crema vs. pomada, revisión a 4 vs. 6 semanas. No dejar que dicte el encuentro ni tomarlo como algo personal

Dos peligros concretos

Procedimientos estéticos en el trastorno límite: riesgo alto de que el paciente quede más insatisfecho después del procedimiento que antes. No intervenir sin indicación clínica.
Expulsar al paciente narcisista de la consulta: aunque sea un derecho del médico, puede provocar una «herida narcisista» con reacción de ira y revancha. Evitar el alta abrupta.

Resumen del abordaje, en cuatro movimientos

1
Identificar el trastorno o los rasgos.
2
Asumir un conflicto psicológico subyacente que se presenta como queja cutánea o como una determinada actitud.
3
Satisfacer la necesidad psicológica subyacente manteniendo el control del encuentro, y prestar la atención médica adecuada evitando intervenciones médicas o procedimentales innecesarias.
4
No tomárselo como algo personal.

Ecografía en el punto de atención

Requiere sondas de alta frecuencia (≥20 MHz) para visualizar las tres capas de la piel y las uñas; con equipo de menor frecuencia no se obtiene la resolución necesaria.
Es una competencia que exige formación estructurada, no improvisable: el formato piloto descrito combinaba 30 min de teoría + 60 min de práctica con supervisión de ecografistas experimentados, con aumento de la confianza en el uso y en las indicaciones.
Aplicación de mayor rendimiento inmediato: apoyo no invasivo ante la sospecha de calcifilaxis, donde la biopsia tiene rendimiento limitado y el retraso diagnóstico es determinante (mortalidad al año >50 %).

Revisión de referencia: Levy J et al. High-frequency ultrasound in clinical dermatology: a review. Ultrasound J 2021.

Cirugía dermatológica y heridas

Esta sección reúne lo que decide el resultado de una cirugía dermatológica: cómo se cierra (material único, cierre enteramente subcutáneo y jerarquía de técnicas por ventaja mecánica), cómo se planifica cuando el defecto es profundo o inflamatorio (hidradenitis), cómo se cura la herida abierta con un protocolo escrito y reproducible, qué hacer ante la herida compleja del paciente ingresado (xilacina, calcifilaxis) y cómo tratar la cicatriz cuando se hipertrofia o se convierte en queloide, con posologías exactas de intralesional, radioterapia y adyuvantes sistémicos.

Técnicas de sutura: claves para el mejor resultado estético

Los tres principios

1. Evitar los puntos transepidérmicos: cierre completo subcutáneo (sin marcas de sutura, sin retirada de puntos). 2. Un solo material: poliglecaprona-25 (Monocryl) —monofilamento absorbible, baja reacción inflamatoria, bajo coeficiente de fricción, alta resistencia con elasticidad, buena memoria y baja incidencia de spitting—, válido tanto para el plano subcutáneo como para la superficie. 3. Secuencia TAFT: Tension relief (plano profundo) → Apposition enhancement (subcutáneo) → Finishing Touches (subcutáneo o superficie).

Resistencia tensil inicial creciente de los materiales: catgut < Vicryl Rapide < Vicryl < PDS II < Monocryl.

Ventaja mecánica (efecto polea): elegir el punto por su función

A mayor ventaja mecánica (MA), menos fuerza por segmento de sutura para cerrar el mismo defecto: es el criterio que debe guiar la elección del punto en alta tensión.

Técnica	Función	MA
Colchonero vertical enterrado (Zitelli-Moy 1989)	Alivio de tensión / aposición	2
Punto dérmico enterrado	Aposición	2
Plicatura / imbricación	Alivio de tensión	2
BiPli (doble plicatura)	Alivio de tensión en defectos grandes	4
ImPli (imbricación + plicatura)	Reducir tensión en colgajos de avance	4
SICM (colchonero cruzado invertido subcutáneo = doble colchonero vertical enterrado)	Aposición y eversión	4
Zipper (colchonero vertical enterrado continuo)	Cierre estético subcutáneo	—
Subcuticular continuo	Acabado	—

Referencias de las técnicas: BiPli, Dermatol Surg 2022;48:365 · ImPli, Dermatol Surg 2012;38:661 · SICM, Dermatol Surg 2011;37:1503 · Zipper, Dermatol Surg 2013;39:1400.

Defecto grande o de alta tensión: secuencia de cierre

1
Tensión: BiPli (doble plicatura, MA 4). En colgajo de avance, ImPli (MA 4).
2
Aposición y eversión: SICM (colchonero cruzado invertido subcutáneo, MA 4).
3
Acabado: Zipper (colchonero vertical enterrado continuo) o subcuticular continuo. Ningún punto epidérmico.
·
Todo con Monocryl como hilo único → sin marcas de sutura y sin visita de retirada de puntos.

Con esta secuencia se cierra un defecto de alta tensión de 14 × 7 cm sin ningún punto de superficie.

Anatomía quirúrgica de riesgo y planificación del acto quirúrgico

Cirugía de la hidradenitis supurativa: de la resección amplia a la cirugía adaptada a la lesión

Indicación principal: enfermedad avanzada con destrucción tisular irreversible —trayectos fistulosos, cicatrices y contracturas—; también lesiones inflamatorias crónicas resistentes al tratamiento conservador y lesiones agudas cuando se busca alivio sintomático rápido.
URGENTE Sospecha de carcinoma escamoso cutáneo sobre HS de larga evolución (complicación rara pero grave): exéresis quirúrgica precoz, sin esperar.
Cambio de filosofía de la última década: se abandona la resección profiláctica de áreas anatómicas completas con márgenes de seguridad obligatorios en favor de la cirugía «adaptada a la lesión».

Lo que decide anestesia local vs. tumescente vs. general (y quirófano/ingreso/UCI)

Extensión de la resección · cirugías previas en la misma zona · posible afectación de estructuras profundas, en particular vasos · sospecha de fístulas anales en la HS perianal · comorbilidades del paciente. La técnica de reconstrucción elegida condiciona a su vez la anestesia y el entorno necesarios.

Opciones de cierre: segunda intención · injertos · cierre primario · colgajos locales o a distancia; en un solo tiempo o en cirugía secundaria diferida.
Perioperatorio: mantener el biológico (modelo del ensayo SHARPS: adalimumab combinado con cirugía en HS moderada-grave, JAMA Surg 2021).
Limitaciones que hay que asumir: no hay consenso sobre la definición ni la aplicación de las técnicas quirúrgicas en HS, faltan estudios comparativos y no existe una definición clara de «recidiva tras cirugía» (metaanálisis de recidiva postquirúrgica: Mehdizadeh, JAAD 2015).

Cicatrización y fármacos: en el paciente inmunodeprimido, los inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) son los que específicamente alteran la cicatrización; tenerlo en cuenta al programar una exéresis y su cierre.

Cuidado de la herida quirúrgica: protocolo de curas de la hidradenitis

Protocolo de cierre por segunda intención entregado por escrito al paciente. Es directamente trasladable a cualquier herida abierta postquirúrgica.

Material que el paciente compra ANTES de la cirugía

Bote grande de vaselina/petrolato
Gasa vaselinada (una caja)
Apósito no adherente tipo Telfa (una caja)
Gasas 4×4 (una caja)
Esparadrapo/cinta médica
Jabón antiséptico con clorhexidina

Pauta de curas paso a paso

1
Primeras 48 h: herida cubierta y seca. No mojar, no destapar.
2
A las 48 h: retirar el apósito y ducharse con normalidad. Lavar con jabón de clorhexidina y agua templada dejando correr el agua jabonosa, y frotar suavemente con una manopla —hay que decirlo explícitamente: no daña, limpia y favorece la cicatrización.
3
Cambio de apósito 1-2 veces al día (mejor 2), en este orden exacto: (a) clobetasol 0,05 % pomada en capa fina sobre todo el lecho de la herida —solo la primera semana postoperatoria, suspender a la semana—; (b) vaselina muy generosa rellenando la herida hasta el borde superior (cuanto más húmeda, más rápida la cicatrización y menos dolor); (c) gasa vaselinada recortada al tamaño de la herida; (d) Telfa recortado a medida; (e) gasa convencional solo si se necesita presión; (f) fijar con esparadrapo o venda autoadhesiva según la localización.
4
Analgesia: alternar paracetamol 1.000 mg cada 4-6 h con ibuprofeno 600-800 mg cada 4-6 h, más hielo local. Avisar de que el dolor es máximo en las primeras 48 h.
5
Cumplir las revisiones programadas.

Consultar de inmediato si…

Fiebre o escalofríos · herida maloliente · exudado purulento o verdoso · dolor extremo incontrolado · eritema que se extiende más allá de la herida · tumefacción más allá de la herida.

Los dos errores que evita este protocolo

Herida seca (vaselina escasa) → cicatrización lenta y más dolor: hay que rellenar la cavidad, no «pintar» el borde. Corticoide prolongado → el clobetasol se aplica solo 7 días y se suspende.

Heridas complejas del paciente hospitalizado

Úlceras por xilacina («tranq»)

Clínica: úlceras dentadas y anguladas con púrpura, necrosis y escara en extremidades. Diferencial: proceso vasculopático/angiodestructivo, calcifilaxis, infección necrosante y pioderma gangrenoso.
Clave de la anamnesis: uso de drogas IV de larga evolución (o skin popping); cribado de orina positivo para fentanilo y para xilacina.
Qué es: sedante/analgésico/relajante muscular de uso veterinario, agonista parcial α-2 adrenérgico (como la clonidina). Central: sedación, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión. Periférico: constricción arterial → ulceración cutánea grave con independencia de la vía de administración (vasoconstricción local + descenso del gasto cardiaco + depresión respiratoria).
Epidemiología: detectada en EE. UU. en 2006 (Filadelfia); no es sustancia controlada y se compra por internet; «alarga» el efecto del fentanilo. Presente en >90 % de las muestras de droga ilegal analizadas en Filadelfia y detectada en 48 estados; de <2 % de las muertes por sobredosis de heroína/fentanilo (2010-2015) al 31 % en 2019. Las visitas a urgencias por infección de piel y partes blandas se más que cuadruplicaron entre el 1T de 2019 y el 4T de 2021.

Un cribado negativo no descarta

La xilacina tiene una semivida de 23-50 minutos y la disponibilidad del test es variable: la sospecha es clínica. Tratamiento: desbridamiento quirúrgico + antibióticos sistémicos + cuidado tópico de la herida, junto con el manejo de la adicción.

Calcifilaxis y púrpura retiforme

Caso índice: varón de 70 años con insuficiencia renal crónica y placas retiformes dolorosas y firmes en muslos. Ante toda púrpura retiforme, recorrer los cuatro grupos:

Grupo	Entidades
Vasculitis de vaso medio o pequeño-medio	PAN, crioglobulinémica, ANCA, vasculitis reumatoide
Vasculopatía / coagulopatía	SAF, déficit de proteína C/S, factor V Leiden, protrombina, MTHFR, homocisteína, antitrombina, neoplasia; PTT, CID, trombocitopenia inducida por heparina (HIT), necrosis por cumarínicos
Depósito	Calcifilaxis, embolias de colesterol, crioglobulinemia
Infeccioso	Ectima gangrenoso (bacilos gramnegativos), infección fúngica angioinvasiva

Mecanismo: calcificación de la media → lesión vascular, trombosis y necrosis, con alteración de la homeostasis calcio/fosfato; habitualmente —no siempre— en enfermedad renal terminal.
PRONÓSTICO Mortalidad 50 % al año y 80 % a los 2 años; el 40 % fallece por sepsis. Esto obliga a iniciar el tratamiento completo de entrada, no de forma escalonada.

Tratamiento multimodal de la calcifilaxis (JAAD 2022;86:973-982 y 985-992)

Tiosulfato sódico · bisfosfonato · pentoxifilina · cinacalcet · vitamina K · quelante de fósforo no cálcico · ajuste de la pauta de diálisis · cuidado de la herida · desbridamiento · oxígeno hiperbárico. Se aplican de forma combinada y precoz.

Úlcera necrótica en planta de hospitalización: ruta de decisión

1
Morfología retiforme/angulada + necrosis → entrar en el diferencial de púrpura retiforme (tabla) y biopsiar.
2
¿Enfermedad renal crónica/terminal? → calcifilaxis hasta demostrar lo contrario: abordaje multimodal inmediato.
3
¿Uso de drogas IV / úlceras dentadas y anguladas en extremidades? → xilacina: desbridamiento + antibiótico sistémico + cura tópica + manejo de la adicción. No esperar al tóxico en orina.
4
Si no encaja ninguno: descartar infección necrosante (urgencia quirúrgica) y pioderma gangrenoso antes de desbridar de forma amplia.

Queloides y cicatrices hipertróficas

A quién le ocurre

Pico de incidencia a los 10-30 años (media 23), sin sesgo de sexo; más frecuentes en embarazo y pubertad.
3-7 veces más incidencia en pacientes negros que blancos en Norteamérica (hasta 15× en africanos, hispanos y asiáticos frente a europeos): 4-6 % en afrodescendientes, 16 % en Congo, 0,1 % en caucásicos en Reino Unido.
Localizaciones de predilección: tórax, espalda alta, hombros y lóbulos.
Comorbilidades asociadas: HTA, aterosclerosis, reestenosis de stent, fibromas uterinos, dermatitis atópica. El impacto en calidad de vida es similar al de la psoriasis.

La ausencia de melanina/melanocitos (vitíligo, albinismo OCA1A) parece proteger. Casi todos los tratamientos son off-label y ninguno evita al 100 % la recurrencia.

Antes de infiltrar

Biopsiar cualquier área sospechosa antes de inyectar un corticoide intralesional en una lesión «cicatricial»: el DFSP no siempre es protuberante y puede presentarse como lesión atrófica o cicatricial sobre tatuaje, quemadura, cicatriz quirúrgica, punto de inyección o de vía central.

Arsenal con posología exacta

Tratamiento	Pauta	Rendimiento y efectos adversos
Cirugía sola	—	NUNCA SOLA Recurrencia 45-100 %, a menudo mayor que el queloide original
Láminas de silicona (aprobadas por la FDA)	8-24 h/día durante varios meses	Mejor en postquirúrgico y en cicatriz hipertrófica reciente que en queloide ya formado
Triamcinolona intralesional (aprobada por la FDA)	10-40 mg/mL cada 4-6 semanas; máximo 80 mg por visita	Respuesta 50-100 %, recurrencia 9-50 %. Dolor, discromía, atrofia cutánea y grasa, telangiectasias
5-fluorouracilo intralesional	50 mg/mL, desde 1 vez/mes hasta 3 veces/semana	Menos atrofia y telangiectasias que el corticoide; más hiperpigmentación y ulceración
Mezcla TAC + 5-FU	1 parte de triamcinolona 40 mg/mL : 9 partes de 5-FU 50 mg/mL, mensual	Opción de elección cuando el corticoide solo no responde
Cinta de flurandrenolida	8-24 h/día, 5 días/semana	Eficaz en postquirúrgico, hipertrófica reciente y queloide fino. Esperar hipopigmentación perilesional, atrofia y telangiectasias
Alternativa «casera»	Unas gotas de solución de clobetasol 0,05 % sobre cinta de papel, dejar absorber y aplicar ~12 h/día, 5 días/semana	Más irritación y dermatitis de contacto que la cinta comercial
Pentoxifilina oral	400 mg de liberación prolongada, 2-3 veces/día con las comidas	Inhibe la proliferación y la síntesis de colágeno del fibroblasto queloideo; mejora dolor y prurito en 1-2 semanas y frena el crecimiento
Radioterapia postquirúrgica	9-16 Gy en 2-4 fracciones, dentro de las 72 h de la exéresis	Intervalo <7 h entre cirugía y RT → menos recurrencia que >24 h. Recurrencia: 10,5 % braquiterapia HDR, 21,3 % LDR, 22,2 % RT externa. Discromía, dermatitis, telangiectasias
Láser	PDL 585 nm, Nd:YAG 1064 nm o CO2; múltiples sesiones	Combinar con corticoide o 5-FU tópico/intralesional. Riesgo de discromía, púrpura y cicatriz
Dupilumab	—	NO Serie de 17 casos: 1 mejoría y 8/17 progresaron en tratamiento; solo mejorías aisladas de prurito/dolor

Anestesia previa a la infiltración

Infiltrar lidocaína 1 % con epinefrina alrededor y por debajo del queloide, «como si se fuera a extirpar»: permite usar agujas de mayor calibre, depositar más corticoide y hacerlo con mucho menos dolor.

Escalón terapéutico del queloide

1
Primera línea: silicona 8-24 h/día + triamcinolona intralesional 10-40 mg/mL cada 4-6 semanas (máx. 80 mg/visita), previa anestesia con lidocaína-epinefrina.
2
Segunda línea (sin respuesta a corticoide): cinta de flurandrenolida, 5-FU intralesional 50 mg/mL —preferible la mezcla TAC 40 mg/mL : 5-FU 50 mg/mL 1:9 mensual— y radioterapia.
3
Sistémico en queloide grave, sintomático o para prevenir recurrencia: pentoxifilina 400 mg LP 2-3 veces/día.

Protocolo multimodal del queloide difícil o recurrente

Queloide grande / recurrente (Tan, Dermatol Surg 2020: menos recurrencia que cirugía sola)

1
Derivar a Cirugía Plástica y a Oncología Radioterápica antes de operar.
2
Exéresis + radioterapia postoperatoria × 3 sesiones dentro de las 72 h (idealmente en <7 h).
3
Cuidado de herida normal durante 2 semanas: vaselina y apósitos.
4
Durante los 6 meses siguientes, las tres cosas a la vez: pentoxifilina 400 mg VO 2-3 veces/día + cinta de flurandrenolida ~12 h/día, 5 días/semana (o clobetasol 0,05 % sobre cinta de papel) + corticoide intralesional mensual (o mezcla 5-FU/TAC mensual si no respondió a corticoides).

Contraindicaciones de la pentoxifilina

Hemorragia cerebral o retiniana reciente · tratamiento anticoagulante · intolerancia a metilxantinas (cafeína, teofilina). Fuera de ellas es combinable con los intralesionales.

Dianas en desarrollo a partir del perfil inmunológico del queloide (Th2 con ↑IL-4R, IL-13, CCL18; Th1, Th17, JAK3, Treg): PDE4, IL-4/13, IL-6/JAK/STAT. Escalas nuevas para el seguimiento: KASI y Detroit Keloid Scale.

Cicatriz hipertrófica retráctil tras dispositivos de energía o cirugía estética

Señal de alarma

Dolor desproporcionado e inmediato durante o justo después de microneedling con radiofrecuencia (tipo Morpheus), radiofrecuencia asistida subdérmica (Facetite, Renuvion) o liposucción = quemadura de espesor total. Secuencia observada: dolor → eritema y ampollas → necrosis, infección/abscesos, fiebre (algunos casos requirieron unidad de quemados, drenaje y desbridamiento) → retracción progresiva con cicatrices hipertróficas, atróficas o acrómicas. Tratar precozmente como quemadura, con control de la infección.

Fase de cicatriz: algoritmo A.S.A.P. (Assessment · Soften · Approach · Pigmentation)

1
Ablandar: peelings de ácido retinoico 5 %, 3 sesiones + tacrolimus tópico.
2
Oclusión 24/7 con silicona + láser de baja potencia (LLLT) 1 vez/semana + IPL 1 sesión.
3
En la zona atrófica/retraída: oclusión + PLLA (Sculptra) + microinfusión de fármacos (MMP, máquina de tatuar) con bleomicina; repetir con intervalo de 5 meses.
·
Duración del protocolo ilustrado: 4-5 meses.

Para cicatrices quirúrgicas y traumáticas ya establecidas, el CO2 fraccionado se usa a 30-70 mJ / 30-50 % de densidad (incluidas cicatrices traumáticas y quirúrgicas pediátricas), y el 1550 nm no ablativo a 70 mJ / 35 %.

Láser, estética y fotoprotección

Esta sección reúne lo que cambia decisiones en la consulta estética y de láser: el arsenal inyectable actual y el manejo de sus complicaciones, las quemaduras de los dispositivos de tensado (un problema creciente y mal reconocido), los parámetros exactos de resurfacing ablativo y no ablativo con sus indicaciones diferenciales, las novedades tecnológicas con datos, el melasma como enfermedad crónica de fotodaño, y una fotoprotección que ya no puede limitarse al SPF porque la luz visible pigmenta.

Rellenos y neuromoduladores

Arsenal actual (lo que hay y para qué se usa)

Categoría	Productos	Uso demostrado
Neuromoduladores	Botox · Dysport · Daxxify · Jeuveau · Xeomin	Tercio superior (glabela, frente, periocular), perioral, línea mandibular y masetero, cuello
Ácido hialurónico — familia Restylane	L, Kysse, Lyft, Silk, Refyne, Defyne, Contour y Eyelight (jeringa 0,5 mL)	Eyelight específico para surco lagrimal; Contour/Lyft para proyección malar y mandibular
Ácido hialurónico — familia Juvéderm	Ultra XC, Ultra Plus XC, Voluma XC, Volbella XC, Vollure XC, Volux XC	Volux para definición mandibular; Volbella para labios y surco lagrimal
Ácido hialurónico — RHA	RHA Redensity, RHA 2, 3 y 4	Zonas dinámicas (líneas perorales con Redensity)
Bioestimuladores	Sculptra (PLLA) · Radiesse / Radiesse Plus (CaHA)	Volumen difuso, tercio inferior, zonas no faciales; también uso tópico post-láser (ver 19.3)
Adipolítico	Kybella (ácido desoxicólico)	Grasa submentoniana (alternativa en desarrollo: polidocanol, ver 19.6)
Complementos de superficie	Peeling de TCA 20 % y 25 %, solución de Jessner; microneedling con PRP; microneedling con radiofrecuencia; hilos PDO	Textura, discromía, cicatrices; el RF-microneedling con las precauciones de 19.2

Aprobaciones recientes que conviene conocer porque ya se están demostrando en directo: Daxxify (neuromodulador de duración prolongada), Restylane Eyelight (surco lagrimal), RHA Redensity y Volux XC (mandíbula).

Lo que no cubrió el congreso

Las sesiones de 2024 sobre rellenos y neuromoduladores se centraron en el arsenal disponible y la anatomía en cadáver, sin protocolo de manejo de complicaciones vasculares. Mantén tu protocolo habitual de hialuronidasa y de derivación oftalmológica urgente.

Dispositivos de tensado cutáneo: complicaciones y su manejo

La señal de alarma es el dolor, no el eritema

Dolor intenso y desproporcionado inmediato tras RF-microneedling (Morpheus), radiofrecuencia subdérmica (Facetite, Renuvion) o liposucción = quemadura de espesor total hasta que se demuestre lo contrario. Secuencia descrita: dolor → eritema y ampollas → necrosis, infección/abscesos, fiebre (casos con ingreso en unidad de quemados, drenaje y desbridamiento) → retracción progresiva con cicatrices hipertróficas retráctiles, atróficas o acrómicas. También se ha descrito fibrosis mandibular unilateral tras lifting cervicofacial.

Algoritmo A.S.A.P. (Viana & Metsavaht) para la quemadura y su cicatriz

A
Assessment — valorar profundidad real; tratar la fase aguda como quemadura: control de la infección, desbridamiento y drenaje si procede, derivación a unidad de quemados si hay necrosis extensa o fiebre.
S
Soften — ablandar la cicatriz: peelings de ácido retinoico 5 %, 3 sesiones + tacrolimus tópico.
A
Approach — oclusión con silicona 24/7 + LLLT (láser de baja potencia) 1 vez/semana; en la zona atrófica/retraída, Sculptra (PLLA) y bleomicina por MMP (microinfusión de fármacos con máquina de tatuar), repetible a los 5 meses.
P
Pigmentation — corrección del componente pigmentario: IPL (1 sesión en el caso descrito) y fotoprotección estricta.
·
Horizonte temporal realista del protocolo completo: 4-5 meses.

Resurfacing fraccionado: ablativo y no ablativo

Qué elegir según el objetivo

Modalidad	Ventaja clara	Indicaciones
No ablativo fraccionado	Queratosis actínicas, queilitis actínica y fotodaño difuso (1927 nm); tratamiento extrafacial; poros; LADD	Rejuvenecimiento, líneas finas, cicatrices de acné y quirúrgicas, tensado leve-moderado, discromía, melasma
Ablativo fraccionado	Tensado, cicatrices atróficas y quirúrgicas, líneas verticales del labio, arrugas profundas	Tatuajes cosméticos, festones, lifting palpebral, facilitar eliminación de tatuajes, hipopigmentación, LADD

Entre los ablativos, el CO₂ sigue siendo el gold standard.

Parámetros del ponente (los que hay que copiar)

Indicación	Dispositivo	Parámetros
Queratosis actínicas faciales / queilitis actínica / hipopigmentación	Tulio 1927 nm	10 mJ / densidad 65 %
HPI y fotodaño en piel oscura	1927 nm baja energía/baja densidad	7 mJ / 10 %
Rejuvenecimiento	No ablativo 1550 nm	70 mJ / 40 %
Cicatrices de acné	No ablativo 1550 nm	70 mJ / 35 %
Tensado de párpado inferior	No ablativo 1550 nm	40 mJ / 30 %
Rejuvenecimiento	CO₂ fraccionado (Fraxel re:pair)	30 mJ / 30 % — curación en 6 días
Cicatrices de acné y arrugas profundas	CO₂ fraccionado	70 mJ / 50-60 %
Cicatrices traumáticas/quirúrgicas (incluida edad pediátrica)	CO₂ fraccionado	30-70 mJ / 30-50 %

Tulio 1927 nm en queratosis actínicas: aclaramiento del 62,7 % tras la 1.ª sesión, 84,3 % tras la 2.ª y 88,5 % tras la 3.ª; mantenido en 90,6 % al mes, 84,0 % a los 3 meses y 85,1 % a los 6 meses (JAAD 2013;68:98). Casos: 74 QA → 12 (83,8 %) y 32 → 9 (71,9 %) a 3 meses. El láser no ablativo fraccionado se asocia además a menor riesgo de carcinoma queratinocítico facial posterior (Benson/Avram, Dermatol Surg 2023).

CO₂ fraccionado en cicatrices de acné: mejoría media del 68,8 % (rango 43-80 %) (Arch Dermatol 2010;146:133).

Mecanismo del aclaramiento pigmentario con 1927 nm: migración de la melanina hacia el exterior en los MEND a los 3 días. Efectos esperables tras 1550 nm: eritema y «bronceado» transitorio.

Anestesia para CO₂ fraccionado agresivo de cara completa

Tópica + bloqueo regional + ketorolaco IM + enfriamiento con aire forzado ± sedación IV. Anestesia general solo excepcionalmente.

Profundidad de los dispositivos (para saber qué se está haciendo)

Dispositivo no ablativo	Longitud de onda	Profundidad de la lesión
Fraxel SR 1550 Dual	1550 + 1927 nm (fibra)	1,114 mm
Lux 1540	1540 nm (spot 10-15 mm)	750 µm
Affirm	1440 nm + luz pulsada xenón	100-300 µm
Clear & Brilliant / Permea	1440 / 1927 nm	580-1359 / 190-200 µm
LaseMD	1927 nm	200-500 µm
Halo	1470 nm	250-700 µm
Moxi	1927 nm	200 µm
Miria	1550 nm	500-800 µm

Ablativo fraccionado	Ablación	Coagulación
Fraxel re:pair (CO₂ 10.600 nm)	hasta 1,5 mm (1.600 µm a 70 mJ); rango 5-70 mJ, densidad 5-70 %	~200 µm fondo / 70 µm borde
SmartXide DOT (CO₂)	~150 µm (300 µm con 3 pulsos apilados)	250 µm fondo / 200 µm borde
Pearl Fractional (YSGG 2790 nm)	600 µm	60 / 40 µm
Lumenis Active FX / Deep FX	Active FX spot 1,3 mm, cobertura 55-100 % · Deep FX 120 µm, cobertura 5-50 %	—
Sciton ProFractional (2940 nm)	20-1500 µm, cobertura 1,5-60 %	—

Seguridad a largo plazo del CO₂ fraccionado: ninguna hipopigmentación diferida en más de 500 tratamientos con Fraxel re:pair y 2,5 años de seguimiento.

Laser-assisted drug delivery (LADD)

No todos los dispositivos abren canal. Ni el microneedling tradicional ni el RF-microneedling crean canales aptos para LADD (comprobado por OCT; Wang/Geronemus, Dermatol Surg 2022).

Dispositivo	Duración del canal	Tamaño
Microneedling tradicional · RF-microneedling	No crea canal	—
1927 nm tulio baja potencia	30 min	78 µm
1927 nm diodo baja potencia	5 h	178 µm
1927 nm tulio fraccionado	> 24 h	216 µm (detritus hasta 7 h)
1550 nm erbio fibra	> 24 h	274 µm (detritus hasta 3 h)
Termomecánico ablativo (Tixel)	> 24 h	236 µm
CO₂ 10.600 nm ablativo	> 24 h	198 µm, canales vacíos bien delimitados con anillo coagulado

Fármacos con uso descrito por LADD: ALA/MAL, 5-FU, metotrexato, bleomicina, cisplatino, vismodegib, imiquimod, ingenol, hidroquinona, ácido tranexámico, bimatoprost, timolol, corticoides, rapamicina, PLLA, lidocaína y antioxidantes.
CO₂ fraccionado + PLLA tópico (Sculptra) inmediatamente después, para cicatrices atróficas y rejuvenecimiento.
Ácido tranexámico + tulio 1927 nm en melasma (piloto): ver 19.5.
Otras combinaciones: CO₂ fraccionado + cisplatino + 5-FU en tumores; láser + rapamicina tópica.

Seguridad de CO₂ fraccionado + PLLA tópico: revisión a 2,5 años con 118 tratamientos sin ningún acontecimiento adverso (ni nódulos, ni retraso de cicatrización, ni eritema prolongado, ni cicatriz anómala) (Dermatol Surg 2022;48:258); estudio prospectivo ciego en líneas del labio superior (Ibrahim/Dover 2019).

Láseres nuevos: qué esperar en los próximos 5 años

«Chromophore shifting» para lesiones vasculares resistentes

Secuencia de dos pulsos en la misma sesión

1
PDL 595 nm, ≈7 J/cm², 10 ms: calienta la sangre del vaso a ~60 °C y convierte HbO₂ en metahemoglobina sin coagular → riesgo de púrpura muy bajo (pulso subpurpúrico).
2
Nd:YAG 1064 nm, ≈50 J/cm², 10 ms: la Met-Hb absorbe intensamente en el infrarrojo cercano, de modo que solo los vasos precalentados se dañan y los no calentados apenas se afectan.
·
Base física: Black & Barton 2004; Barton 2001. El multiplexado de ambas longitudes de onda es muy eficaz con pocos efectos secundarios.

Hacia dónde va: láser de estado sólido de alta potencia 532/1064 nm con multiplexado 532→1064, y trenes de pulsos de 532 nm submilisegundo (0,3-1,5 ms, on/off variables) con duración total de 40-200 ms.

Picosegundo: confinamiento térmico del melanosoma

Tiempo de relajación térmica del melanosoma (0,2-1 µm): ~10-280 ns → los pulsos de milisegundos no confinan el calor y calientan toda la epidermis. Los gránulos individuales (~10 nm, relajación ~30 ps) siguen fuera del alcance de los equipos actuales.
Óptica fraccionada (diffractive lens array): crea plasma (LIOB) y vacuolas epidérmicas → citocinas → remodelado dérmico. Mejora la discromía por fotodaño en series de sesiones, pero EXACERBA EL MELASMA
Óptica plana a fluencia umbral (blanqueamiento ligero): riesgo de HPI en fototipos oscuros.
Óptica plana a dosis subumbral (sin blanqueamiento), como se hace en Asia: mejoría notable de discromía y melasma por daño térmico del melanosoma sin romper la unión dermoepidérmica. Es la técnica de elección en melasma.

Alejandrita picosegundo 755 nm, óptica plana 6 mm	Fluencia	Histología a 24 h
Fototipo III (índice de melanina 23)	0,71 J/cm²	Daño histológico mínimo — dosis de trabajo
Fototipo III (MI 17)	1,3 J/cm²	Daño leve
MI 23	4,1 J/cm²	Licuefacción/necrosis de ~35 % de queratinocitos con inflamación dérmica

Diferencia de temperatura media respecto al control: 5,59 °C a la hora y 3,7 °C a las 24 h.

Láser 1726 nm para acné con control de temperatura por IA

1726 nm es la longitud de onda de elección para la glándula sebácea, pero el contraste sebo/agua es bajo → ventana terapéutica muy estrecha y sin punto final clínico inmediato.
Accure, 40 W, con enfriamiento por aire, monitorización de temperatura en tiempo real y parada automática de seguridad si se alcanza o se proyecta una temperatura excesiva.
Enhanced Temperature Control (ETC): el médico fija la PET (temperatura epidérmica pico al final del tren de pulsos, correlacionada con la temperatura glandular) y el software ajusta la potencia pulso a pulso («control de crucero») → menos variabilidad que el control manual, más seguridad y eficacia.
Punto final diferido: pápulas rojas a las 72 h, que duran días-1 semana y se resuelven sin secuelas; corresponden histológicamente a daño selectivo de la glándula sebácea. Avisar al paciente para no confundirlo con un brote o una infección.

Durabilidad demostrada a 2 años tras el tratamiento; estudio hemicara con mejoría mantenida a 13 meses tras 2 sesiones.

Láser no ablativo de punto focal (Avava, 1550 nm)

Enfoque intradérmico en 3D con baja fluencia epidérmica → pensado para piel de color (con los láseres convencionales aparece HPI en ~25 % de pieles oscuras). Imagen integrada de 10 µm.
Resultados a 5-6 meses tras 2 sesiones con anestesia tópica: elevación de ceja mediana 0,28-2,92 mm (máximo 1,37-4,07 mm) y reducción del 39 % del área de arrugas, sin cicatriz ni cambios pigmentarios.

El picosegundo 755 nm con diffractive lens array concentra el 70 % de la fluencia en pulsos de alta energía separados 500 µm, con fluencia en el micro-spot de hasta 20× la del pulso estándar; en cicatrices de acné se emplean 6-7 sesiones (JAMA Dermatol 2015).

Melasma: patogenia y tratamiento

El cambio de marco conceptual

El melasma no es un trastorno pigmentario aislado, es un fenotipo de fotodaño: predisposición genética + daño solar + alteración de la barrera por daño de la membrana basal + sensibilidad a estrógenos/progesterona (embarazo, anticonceptivos, THS). Tratarlo como enfermedad crónica, no como una mancha que se quita.

Células implicadas: melanocitos, queratinocitos, fibroblastos senescentes y mastocitos.
Transcriptómica lesional: ↑ genes pigmentarios, vía Wnt (↓ WIF-1) y prostaglandinas.
Componente vascular e inflamatorio: ↑ α-MSH lesional, elastosis solar, aumento de vasos dérmicos y VEGF; mediadores inflamatorios (óxido nítrico, iNOS/NF-κB, CD4/IL-17/COX-2). Es la diana que se olvida.

Melasma — esquema terapéutico

1
Base innegociable en todos los casos: fotoprotector con color (óxidos de hierro), SPF ≥ 30 (ver 19.10). Los filtros orgánicos convencionales no protegen de la luz visible, que es la que mantiene el melasma en fototipos altos. Evitar además el calor y la luz intensa.
2
Brote / fase activa: triple combinación (hidroquinona + corticoide + retinoide), que es lo que mejor sostiene la evidencia.
3
Mantenimiento en algoritmo rotacional: alternar la triple combinación con despigmentantes sin hidroquinona. Opción con mejor dato: tiamidol 0,2 % en doble capa, 2 veces/día (ver 19.8).
4
Buscar y tratar el componente vascular: si hay eritema o telangiectasias en la lesión, PDL 595 nm ± 1927 nm fraccionado. Considerar ácido tranexámico oral o tópico.
5
Si se usa láser pigmentario: picosegundo 755 nm con óptica plana subumbral (6 mm, ≈0,71 J/cm²). NUNCA la óptica fraccionada: exacerba el melasma.
·
Añadir siempre a la conversación: no hay cura; el objetivo es control y prevención de recaídas.

Caso ilustrativo de melasma moderado-grave (fototipo III/IV): PicoSure 755 nm, óptica plana 6 mm, 0,71 J/cm², 5.548 pulsos + hidroquinona 6 % nocturna + fotoprotector físico diario + evitar calor/luz → mejoría progresiva tras 1, 2 y 4 sesiones.

LADD de ácido tranexámico con tulio 1927 nm (piloto): mejoría por GAIS del investigador 71,4 % (30 días), 71,4 % (90 días) y 85,7 % (180 días); por GAIS del paciente 85,7 / 85,7 / 100 %.

Polidocanol inyectable para la grasa submentoniana

10XB-101: polidocanol (detergente no iónico ya aprobado para escleroterapia) en formulación nueva con acción adipolítica; en macrófagos genera menos inflamación y menor liberación de TNF-α y MCP-1 que el desoxicolato. Desarrollo por vía 505(b)(2).
Fase 2b: 51 sujetos, 4 centros, 4 cohortes 1:1:1:1 (2 %, 3 %, 4,5 % y vehículo). Sesión: hasta 50 inyecciones de 0,2 mL; hasta 6 sesiones separadas 4 semanas, deteniendo al alcanzar CSFS = 0.

Criterio FDA (mejoría compuesta CSFS + PSFS ≥ 2 grados a las 4 semanas de la última sesión): ITT con 3 % y 4,5 %: 62 % vs 16 % con Kybella (media de REFINE 1 y 2) → ~4 veces más, p < 0,01; vehículo 0 %. La cohorte del 2 % no alcanzó significación (p ≈ 0,09-0,10). En completadores (n = 40): 80 % con mejoría ≥ 2 grados y 10-33 % con mejoría de 3 grados según dosis. Media de 1 grado de mejoría tras 2 sesiones (frente a hasta 6 con Kybella); ~50 % alcanzan 2 grados con 4 sesiones.

EA en el punto de inyección > 30 días (> 10 % de sujetos)	10XB-101	Kybella (ficha técnica)
Entumecimiento	2 %	42 %
Edema/hinchazón	4 %	20 %
Dolor en el punto de inyección	0 %	16 %
Induración	0 %	13 %

Seguridad global: 80 % de reacciones locales grado 0 y > 98 % grado 0-1; sin señales analíticas ni electrocardiográficas; 1 acontecimiento adverso grave (infarto de miocardio, resuelto) entre 51 sujetos, causalidad no especificada. Retorno a la actividad normal en 1-3 días.

Estado actual

No disponible todavía. Si se aprueba, polidocanol 3-4,5 % sería la alternativa al ácido desoxicólico con onset más rápido (2 sesiones), intervalos ≤ 30 días y mucho menos entumecimiento y edema prolongados.

Exosomas y células madre: postura y riesgos

Tres categorías distintas que no deben confundirse: trasplante de células madre (multipotentes), medio condicionado derivado de células madre y exosomas derivados de células madre. El «secretoma» incluye factores solubles (VEGF proangiogénico, FGF-2 antifibrótico, miR-22 antiapoptótico, IL-6) y vesículas extracelulares.
Exosomas = vesículas extracelulares de 20-200 nm; se usan como vehículos de mRNA/proteínas, pero la inyección de exosomas no está aprobada por la FDA para alopecia ni para ningún uso clínico.
Estado de la evidencia: los datos humanos con células madre son precoces («prometedores pero no exentos de riesgo»); los datos humanos con inyección de exosomas son inexistentes; la fabricación aún no ofrece seguridad consistente.

No ofrecer exosomas inyectados

Alerta de los CDC: informe de contaminación y cribado deficiente — la planta de fabricación no comprobó VIH, hepatitis B ni hepatitis C en los donantes de sangre de cordón umbilical. Sin aprobación, sin datos clínicos y con riesgo documentado de contaminación viral: no indicarlos ni para alopecia ni para rejuvenecimiento.

Lo que tendrían que definir los estudios futuros para poder valorarlos: tipo de contenido, fuente, vía de administración, pauta y cantidad administrada.

Cosmecéuticos y nutracéuticos con evidencia

Retinoides: escala de potencia y alternativas para el intolerante

Potencia creciente: ésteres de retinilo (palmitato, acetato, linoleato, propionato) < retinol < retinaldehído.

Activo	Qué aporta	Dato que lo respalda
Hidroxipinacolona retinoato (HPR)	Éster del ácido retinoico con actividad intrínseca (no requiere conversión); «Granactive» = 10 % activo + 90 % dimetil isosorbida. Menos irritante que el retinol	Combinado con propionato de retinilo ↑ in vitro colágeno IV, CRBP-I y RARB (sinergia ausente con cada uno por separado); ensayo n = 42
Retinoide doble-conjugado (AHA-Ret)	Alternativa cuando no se tolera retinol ni tretinoína	Hemicara 12 sem, n = 48 (30-65 años, fotodaño): ↓ arrugas finas p < 0,001, ↓ eritema (p = 0,004 a 8 sem; p < 0,0001 a 12 sem), ↓ discromía y tono p < 0,0001; menos eritema y mejor tolerado que retinol 1 % y tretinoína 0,025 % (McDaniel 2017)
Bakuchiol (Psoralea corylifolia)	Meroterpeno con propiedades retinol-like; ↑ colágeno I, III y IV	Combinar retinal 0,1 % con bakuchiol o extracto de Vigna aconitifolia: mejoría significativa de firmeza, elasticidad, número de arrugas y homogeneidad a los 28 días (Brown 2023)

AHA-Ret en piel con tendencia acneica (n = 20, 12 semanas): mejoría de claridad 43 / 48 / 50 % (semanas 4/8/12) y de poros 33 / 21 / 25 % (Robinson 2022).

Hiperpigmentación

Tiamidol: la alternativa a la hidroquinona

Tiamidol (isobutilamido tiazolil resorcinol) = inhibidor competitivo y reversible de la tirosinasa humana. Pauta con evidencia: tiamidol 0,2 % aplicado en doble capa, 2 veces al día.

ECA en melasma facial a 12 semanas: tiamidol 0,2 % 2×/día vs hidroquinona 4 % nocturna → reducción de mMASI del 43 % vs 33 % (Lima, JEADV 2021). Estudio hemicara real-world: sérum de tiamidol 2×/día + SPF 30 + crema de noche superior a SPF 30 + crema de noche sola (Philipp-Dormston 2020).

Eritema y rosácea

Análogo de heparán sulfato de bajo peso molecular (HSA): bloquea in vitro la liberación de IL-8 mediada por LL-37, citocina clave del eritema rosáceo.

ECA doble ciego, n = 16, fototipos I-IV con eritema moderado-grave en tratamiento con láser de colorante pulsado: mejoría significativa de los signos de rosácea a lo largo de 8 semanas de uso (George, JDD 2023); también mejoría de la rojez en piel de color (Simmons-O’Brien, JAAD 2023).

Microbioma tópico

Indicación	Producto	Resultado
Acné inflamatorio (= pérdida de diversidad de filotipos de C. acnes)	Polvo liofilizado de *enterocinas de E. faecalis* SL-5**	−60 % de lesiones inflamatorias vs control a las 8 semanas
Acné inflamatorio	Nitrosomonas eutropha tópica, 2×/día, 12 semanas	Reducción de 2 puntos de IGA y de lesiones inflamatorias vs control (Yu 2020)
Dermatitis atópica	Loción con Lactobacillus johnsonii termotratado (HT La1), n = 31, 3 semanas	↓ carga de S. aureus y ↓ SCORAD local; mejor respuesta cuanto mayor es la colonización basal
Cicatrices de acné	4 sesiones de microneedling cada 3 semanas + régimen con C. acnes defendens XYCM42 vivo (n = 40)	Mejores CGAIS/SGAIS y escala de Goodman-Baron vs cuidado convencional, con alta seguridad (Alqam 2023)

Adaptógenos

Ashwagandha (Withania somnifera) loción 8 % vs placebo, 60 días, n = 56, fototipos III-VI: puntuación médica total −74,69 % vs −48,68 % (p < 0,0001), con mejor TEWL, hidratación y elasticidad; sin diferencia en el índice de melanina (p = 0,969) (Narra 2023). Sérum multiadaptógeno abierto (n = 53, FST I-VI): mejoría significativa de eritema, textura, poros, pigmentación irregular y sebo frontal a la semana 12, ya desde la semana 2 (Draelos 2024).

Clásicos: cómo prescribirlos bien

Activo	Regla práctica	Detalle
Vitamina C	Recomendar solo fórmulas de L-ascórbico con pH < 3,5 y ácido ferúlico	L-ascórbico es la forma más activa pero inestable e hidrofílica; el pH < 3,5 mejora estabilidad y penetración y el ácido ferúlico la estabiliza. Magnesio ascorbil fosfato: más estable y lipofílico pero menos potente; tetrahexildecil ascorbato: liposoluble. Ascorbato sódico 50-200 µM estimula fibras elásticas y colágeno vía IGF-1R
Niacinamida	Multiuso: ↓ TEWL, inhibe la transferencia de melanosomas, previene la fotoinmunosupresión	Piloto en lupus discoide (n = 60, 12 semanas): nicotinamida gel 4 % superior a 2 % como adyuvante, a costa de más irritación (Nouh 2023)
Soja (genisteína)	Antioxidante con efecto fotoprotector	Inhibe EGF-R y metaloproteinasas

Ingredientes a evitar en cara y cuero cabelludo

Lista de exclusión directamente entregable al paciente con dermatitis de cuero cabelludo o cara, o con alopecia con prurito, antes o después de las pruebas epicutáneas.

Grupo	Qué evitar	Alternativa
Filtros solares químicos	Avobenzona, octisalato — también en hidratantes faciales y maquillaje	Fotoprotector mineral con óxido de zinc (ver 19.10)
Fragancia	Perfume, limoneno y linalool; muy frecuentes en productos etiquetados como «naturales» e «hipoalergénicos»	Productos sin perfume (no basta «sin fragancia añadida»)
Liberadores de formaldehído	Quaternium-15, DMDM hidantoína, imidazolidinil urea, diazolidinil urea, polioximetilen urea, hidroximetilglicinato sódico, bronopol	Conservantes alternativos
Tintes capilares	Persulfato amónico (rubios) · parafenilendiamina (morenos)	Consultar composición antes de cada tinte

Ingredientes prohibidos en cosméticos por la FDA (útil ante productos importados): bitionol, cloruro de vinilo, salicilanilidas halogenadas, circonio en aerosoles, cloroformo, cloruro de metileno, propelentes CFC y material bovino prohibido. Restringidos: compuestos de mercurio y hexaclorofeno.

Fotoprotección: por qué el SPF ya no basta

Qué hace cada banda

Banda	Efecto	Fototipos más afectados
UVB + UVA2 (290-320 + 320-340 nm)	Eritema (pico a las 24 h), fotocarcinogénesis	I-III
UVA1 (340-400 nm)	Bronceado, fotoenvejecimiento, fotocarcinogénesis	IV-VI
Luz visible	Eritema	Todos
Luz visible	Bronceado / pigmentación persistente	IV-VI

Lo que cambia la prescripción

Luz visible + UVA1 (incluso ≤ 2 %) inducen pigmentación en piel oscura —inmediata y persistente hasta 1 semana— y eritema inmediato en piel clara y oscura, con efecto sinérgico (Kohli, BJD 2018). Espectro de acción: luz azul; sensor en el melanocito: opsina-3, que forma complejo con tirosinasa/TRP y mantiene una actividad tirosinasa sostenida, sobre todo en melanocitos de piel oscura. Consecuencia: los filtros orgánicos (químicos) actuales NO protegen frente a la luz visible — un SPF 50 químico puede dejar el melasma sin control.

El 50 % de los radicales libres generados en la piel por la luz solar los induce la luz visible (Zastrow 2009).

Las cuatro estrategias frente a luz visible y UVA1 larga

Fotoprotección en melasma e HPI de fototipos IV-VI

1
Fotoprotector con color (tinted, óxidos de hierro), SPF ≥ 30 de amplio espectro — la única opción disponible hoy con protección real frente a luz visible (Lyons, JAAD 2021; Kohli 2024). Es la prescripción por defecto, no un filtro químico convencional.
2
Antioxidante tópico: antioxidante al 2 % vs control redujo el eritema en fototipos I-III y redujo IPD, PPD y bronceado tardío en fototipos IV-VI (Lyons 2022).
3
Agente oral: Polypodium leucotomos (PLE) 240 mg, 2 comprimidos/día durante 28 días. En 22 sujetos fototipo IV-VI expuestos a luz visible (480 J/cm², 0,5 % UVA): reducción significativa (p < 0,05) de la pigmentación persistente (día 1) y del bronceado tardío (día 7); sin efecto sobre el oscurecimiento inmediato.
4
Nuevos filtros cuando estén disponibles (ver abajo).
·
Explicar al paciente que la luz solar visible y la luz azul intensa pigmentan aunque no queme, y que por eso el fotoprotector debe llevar color.

Nuevos filtros

Filtro	Qué cubre	Estado
MCE / Mexoryl 400 metoxipropilamino-ciclohexenilideno-etoxietilcianoacetato	Absorbe UVA1 larga	Disponible en Europa
TriAsorB (Pierre Fabre)	Amplio espectro incluyendo UVA1 larga	Disponible en Europa
BDBP bis-dietilaminohidroxibenzoil-benzoil-piperazina	Nanopartícula orgánica (BASF), tamaño 75 ± 28 nm; protege frente a LED de 385 y 405 nm	Considerada segura por el SCCS europeo
Bemotrizinol (BEMT)	Fotoestable, PM 627,81; usado globalmente desde 2000	En proceso de aprobación FDA — sería el primer filtro nuevo en > 20 años en EE. UU.

Contexto regulatorio: la monografía FDA recoge 16 filtros UV (solo 10 de uso habitual) frente a 29 en la UE; la FDA exige datos adicionales de absorción sistémica e impacto ambiental de los filtros orgánicos disponibles.

Listado práctico: fotoprotectores para el paciente con dermatitis de contacto facial

El criterio trasladable, más que la marca, es: óxido de zinc como filtro único al 20-25 %, sin fragancia, sin filtros químicos. Todos los siguientes superaron además el test de benceno de Valisure.

Producto	Formato / SPF	Filtro
MyChelle Sun Shield Clear Spray	Spray · 30	Óxido de zinc 12 %
MyChelle Replenishing Solar Defense Body Lotion	Loción · 50	Óxido de zinc 21 %
Babo Botanicals Sheer Zinc Continuous Spray (sin fragancia)	Spray · 30	Óxido de zinc 12 %
Thinkbaby · Thinksport / Thinksport Kids Safe	Loción · 50+	Óxido de zinc 20 % (no nano)
Baby Bum SPF 50	Loción · 50	Óxido de zinc 20 %
Sun Bum Mineral SPF 50	Loción · 50	Óxido de zinc 20 %
Raw Elements Baby + Kids Certified Natural	Loción · 30	Óxido de zinc 25 % (no nano)
Raw Elements Eco Formula	Loción · 30	Óxido de zinc 23 %

Repelente compatible recomendado: picaridina 20 % (Sawyer). Comprobar siempre la lista de ingredientes: las formulaciones cambian.

Más allá de la radiación: exposoma

Contaminación atmosférica (PAH, partículas, ozono) → ROS y activación de AhR con liberación de citocinas; relación descrita con envejecimiento cutáneo, dermatitis atópica, psoriasis, acné y alopecia.
UV y microbioma: los fotoprotectores pueden reducir la diversidad del microbioma cutáneo.
Tendencia hacia una fotoprotección personalizada por fototipo, exposoma y estilo de vida (Passeron/Lim, JEADV 2021).

Resumen operativo de la sección

1. Hialuronidasa siempre en la sala antes de inyectar relleno; dolor desproporcionado o blanqueamiento = parar e inundar el territorio, y síntoma visual = Oftalmología en la misma hora. 2. Dolor intenso inmediato tras RF-microneedling = quemadura de espesor total. 3. Campo de cancerización facial: tulio 1927 nm 10 mJ / 65 %; HPI en piel oscura: 7 mJ / 10 %. 4. CO₂ fraccionado 30 mJ / 30 % rejuvenecimiento, 70 mJ / 50-60 % cicatrices, con PLLA tópico inmediato. 5. Melasma: fotoprotector con óxidos de hierro + triple combinación en brote + rotación con tiamidol 0,2 % + tratar el componente vascular; picosegundo solo con óptica plana subumbral. 6. Exosomas inyectados: no. 7. PLE 240 mg × 2/día y antioxidante 2 % en pigmentación fotoinducida.

Dermatopatología práctica

Esta sección no es de histología descriptiva: es de qué pedir, cómo pedirlo y qué umbral cambia la conducta. Se organiza alrededor de las situaciones en que la H&E no basta —tumor spitzoide atípico, ampolla subepidérmica, sospecha de NET en el ingresado, alopecia cicatricial precoz, prurito refractario del anciano— y de los errores de correlación clinicopatológica que se repiten: fiarse de una biopsia «inespecífica», no explorar antes de renovar una receta, y atribuir a un fármaco lo que es una infección.

Qué pedir y cómo pedirlo

De la sospecha clínica a la petición concreta

Sospecha	Muestra y técnica de biopsia	Estudio a solicitar explícitamente
Lesión melanocítica spitzoide atípica	Extirpación/afeitado profundo que incluya toda la lesión; conservar bloque con material suficiente	IHQ: HMB45, p16, Ki67 · microarray cromosómico (CGH/SNP array) o FISH según material y prisa (ver 20.2) · para fusiones: ALK, NTRK, ROS1; β-catenina y BAP1 para clasificación
Ampolla subepidérmica / prurito con ampollas del anciano	Dos muestras: (1) lesional del borde de ampolla en formol para H&E; (2) perilesional para IFD en medio de transporte para inmunofluorescencia (nunca formol). Añadir suero	IFD (IgG, IgG4, IgA, C3) · IFI sobre piel separada con sal (patrón techo vs suelo) · ELISA BP180/BP230 · si negativos con patrón dérmico: p200/laminina γ1, COLVII, laminina 332
«SJS/NET» en paciente ingresado	Biopsia de piel lesional; congelación para respuesta rápida + muestra siempre para IFD. En ampolla, técnica de «jelly-roll» (enrollar el techo) para diagnóstico rápido	IFD imprescindible (descartar IgA lineal por vancomicina) · en trasplantado: STR-PCR de quimerismo en piel, FISH si STR negativo, IHQ desmoplaquina I/II
Eritema generalizado en inmunodeprimido	Biopsia lesional (la histología suele ser inespecífica)	PCR de CMV en tejido cutáneo; no esperar a ver inclusiones endoteliales
Hipopigmentación de tronco en piel oscura	Biopsia lesional + perilesional; pedir informe descriptivo de intensidad y tipo de infiltrado	CD3, CD2, CD5, CD4/CD8 · clonalidad TCR por NGS (más sensible que PCR con infiltrado escaso) · Fontana-Masson, MART-1/SOX10
Vitíligo candidato a cirugía	Biopsia perilesional: la mejor zona está dentro de 0,6 mm del borde	CD8, FOXP3, CD45RO (actividad) · tirosinasa y HMB45 en piel lesional (predicen respuesta a UVB-NB) · MART-1 como marcador melanocitario
Alopecia cicatricial / sospecha de FFA precoz	Punch guiado por dermatoscopia sobre los moldes peripilares de la línea de implantación; incluir folículos vellosos	Cortes horizontales y verticales; buscar tríada folicular y atrofia de glándulas sebáceas (ver 20.7)
Prurito/eczema difuso refractario en anciano	Biopsia cutánea + sangre periférica (la biopsia es a menudo no diagnóstica)	Citometría de flujo en sangre (CD4/CD8, CD4+CD7−, CD4+CD26−, TCR-Vβ) · clonalidad TCR en sangre Y en piel (ver 20.8)
Nódulo/escara necrótica en neutropénico	Biopsia profunda que incluya dermis reticular y tejido celular subcutáneo; enviar además para cultivo y PCR	PAS-D, plata; Fontana-Masson si se sospecha dematiáceo; exigir al patólogo clasificación provisional del hongo (ver 20.5)

La petición que sí sirve

El dermatopatólogo no adivina: la correlación clinicopatológica es el factor limitante. En la petición deben ir siempre edad, tiempo de evolución, distribución (pliegues, mucosas, palmoplantar), fármacos con su fecha de inicio, inmunosupresión/trasplante y viajes recientes. En trastornos pigmentarios y en infiltrados escasos, un informe descriptivo que caracterice la intensidad y el tipo de infiltrado es más útil al clínico que un diagnóstico de una palabra.

Tumor spitzoide: cuándo y cómo pedir el estudio molecular

Paradigma molecular

Rasgo	Melanoma	Tumor de Spitz
Alteración conductora	Aberraciones cromosómicas en el 95 %	Fusiones quiméricas: ROS1, ALK, NTRK, RET, MET (los nevus comunes tienen mutación BRAF)
Ganancias	6p, 7q, 17q, 20q, 4q, 8q, 1q, 11q	Ganancia aislada de 11p (HRAS); algunos con ganancia de 7q
Deleciones	9p, 10, 6q, 21q, 8p; deleción homocigota de 9p21 (CDKN2A) → ↑ riesgo de metástasis y muerte	3p21, 6q23; pérdida heterocigota de 9p21
Promotor TERT	Frecuente (~60 %); marcador de comportamiento agresivo	Infrecuente (puede verse en algunos nevus displásicos/atípicos)

SNP array o FISH: la decisión depende del material y del plazo

	SNP/CGH microarray	FISH
Requisitos de material	Lesión >1 mm², >25 % de pureza tumoral, 10 cortes sin teñir a 10 µm	Material escaso, pocos portas, lesión superficial
Plazo	1-3 semanas	1-3 días
Cuándo elegirlo	Hay material y se puede esperar	Tumor infiltrado por células benignas o inflamación; se necesita resultado rápido
Rendimiento	Mayor sensibilidad y especificidad	Menos sensible (falsos negativos) y menos específico (falsos positivos)

Neoplasia melanocítica spitzoide indeterminada — algoritmo de decisión

1
H&E + IHQ de apoyo: HMB45, p16, Ki67. La pérdida de p16 orienta a deleción de 9p21/CDKN2A.
2
Si persiste la duda diagnóstica → estudio citogenético: SNP array si hay >1 mm² y >25 % de pureza y se toleran 1-3 semanas; FISH si el material es escaso o hace falta respuesta en 1-3 días.
3
Umbral que decide (Alomari, Mod Pathol 2020): >3 alteraciones de número de copias = evolución adversa/melanoma manifiesto.
4
Aunque haya pocas alteraciones, apoyan melanoma: deleción homocigota de 9p21 o amplificación de CCND1, RREB1 o MYC. Y aunque haya muchas, un nódulo proliferativo muestra solo cambios de cromosoma completo.
5
Para clasificar (no para diagnosticar): NGS e IHQ de ALK, NTRK, BRAF, β-catenina, BAP1 y TERT-p.
·
Indicaciones aceptadas de test molecular: diagnóstico de melanoma en duda; neoplasias melanocíticas indeterminadas (Spitz atípico, MELTUMP, melanocitosis dérmicas, nevus penetrante profundo). Valorar el coste.

El umbral de >3 alteraciones de número de copias en SNP array alcanza sensibilidad 82,5 % y especificidad 100 % para evolución adversa.

Objetivo	Herramienta
Diagnóstico (nevus vs melanoma)	CGH/SNP array, FISH, NGS — los estudios citogenéticos son la herramienta ancilar apropiada. Los tests de 23-GEP y 35-GEP son solo de apoyo diagnóstico
Clasificación	NGS; IHQ de ALK, NTRK, BRAF, β-catenina, BAP1; TERT-p
Pronóstico	31-GEP (DecisionDx-Melanoma) para ganglio centinela y supervivencia; CP-GEP para ganglio centinela
Tratamiento	NGS (BRAF, NRAS) y carga mutacional tumoral para inmunoterapia

Perla del caso

Mujer de 24 años, lesión en brazo enviada como «favor dermatofibroma» → melanoma de Spitz, Breslow ≥ 0,6 mm, al menos T1a, 0 mitosis/mm², TILs «brisk». En una lesión spitzoide atípica el estudio no termina en la H&E, y la ausencia de mitosis no tranquiliza.

Ampolla subepidérmica: la IFI en piel separada con sal cambia el diagnóstico

Orientación por la celularidad del infiltrado

Infiltrado	Entidades a considerar
Rico en eosinófilos	Penfigoide ampolloso, penfigoide gestacional, penfigoide de mucosas, EBA, raramente dermatitis herpetiforme
Rico en neutrófilos	Penfigoide de mucosas, penfigoide ampolloso, p200/p105, dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal, EBA
Pauciinflamatorio	Penfigoide de mucosas, penfigoide ampolloso, penfigoide gestacional, EBA, porfirias

Patrón en salt-split: techo o suelo

Patrón	Localización antigénica	Diagnósticos
Epidérmico (techo)	Antígenos hemidesmosómicos	IgG → penfigoide ampolloso y variantes, penfigoide gestacional, algunos penfigoides de mucosas, penfigoide paraneoplásico · IgA → dermatosis IgA lineal
Dérmico (suelo)	Lámina densa / sublámina densa	IgG → algunos penfigoides de mucosas, anti-p200/p105, EBA, LES ampolloso · IgA → algunas dermatosis IgA lineales

Enfermedad ampollosa subepidérmica IgG — algoritmo serológico

1
IFD en piel perilesional + IFI en piel separada con sal sobre suero.
2
ELISA BP180/BP230 positivo con patrón epidérmico → penfigoide ampolloso y variantes / penfigoide gestacional. Fin del estudio.
3
ELISA negativo con patrón dérmico → ampliar: penfigoide de mucosas, EBA, LES ampolloso y anti-p200. Solicitar p200/laminina γ1, COLVII y laminina 332 antes de etiquetar de PA o EBA.
·
Caso índice: varón de 87 años con prurito generalizado agudo intratable y lesiones genitales sin lesiones orales, atribuido inicialmente a apixabán. IFD: depósito lineal intenso de IgG, IgG4 y C3 en membrana basal, IgA lineal débil. Salt-split: patrón dérmico, título 1:80; esófago de mono negativo; p200 fuertemente positivo; COLVII, laminina 332 y BP180/230 negativos. Analítica: ANA negativo, SPEP normal, IgE 298 KU/L, HbA1c 7,0 %.

Pauta empleada en el penfigoide anti-p200 mucocutáneo

Fármaco	Pauta	Notas
Prednisona	20 mg/día por la mañana	No toleró 40 mg/día; se ajustó a la baja
Inmunoglobulina IV	1 g/kg/día × 2 días consecutivos, cada mes	Pilar del control en el caso
Doxiciclina	100 mg/12 h	Combinada con nicotinamida
Nicotinamida	500 mg/8 h	Se discutió añadir micofenolato mofetilo
Triamcinolona 0,1 % crema	cada 12 h en piel no erosionada
Mupirocina pomada	cada 12 h sobre erosiones	Ciclo de cefadroxilo por sobreinfección por S. aureus

Seguimiento mensual. La clave diagnóstica fue la serología p200, no el fármaco sospechoso.

Claves histológicas que cambian el diagnóstico

Dermatosis neutrofílica del lupus (LE neutrofílico no ampolloso)

No es vasculitis ni es Sweet

Infiltrado neutrofílico superficial y profundo con leucocitoclasia SIN vasculitis + disqueratosis anexial + mucina dérmica (hierro coloidal positivo; Gram, AFB y PAS-D negativos) + IFD positiva con múltiples inmunorreactantes en la unión dermoepidérmica. Ante este patrón, pedir ANA, complemento C3/C4, hemograma y descartar nefritis.

Caso: varón de 20 años, dolor abdominal, pérdida de 14-16 kg, lesiones «contusiformes». Analítica que orientó: VSG 76, C3 31 y C4 <3, IgG 3426, brecha proteica 5,8, Coombs directo positivo, leucopenia 2,9, LDH 875, AST 618/ALT 197.
Evolución: ANA+, anti-Sm+, SSA/SSB+, RNP+, hipocomplementemia, nefritis lúpica clase II. La hepatitis resultó ser DILI, no autoinmune.
Tratamiento: metilprednisolona IV, después prednisona 60 mg/día en pauta descendente + hidroxicloroquina 400 mg/día + micofenolato mofetilo 3 g/día + fotoprotección y corticoides tópicos.

Hiperpigmentación: melasma frente a liquen plano pigmentoso/actínico

Rasgo	Liquen plano	Melasma
Interfase / dermatitis liquenoide	Mayor	Menor (rara)
Melanófagos	Mayor	Menor
Mucina	Mayor	Menor
Vascularización	Menor	Mayor — la cantidad de pigmento se correlaciona con la de vasos
Tinciones	Cambios clásicos de LP epidérmicos ± IFD	Fontana-Masson: melanina en todas las capas epidérmicas, melanocitos con más dendritas · PAS: daño de membrana basal

Ambos comparten hiperpigmentación basal con melanófagos, adelgazamiento de crestas e infiltrado perivascular superficial, por lo que la diferencia es cuantitativa. Liquen plano pigmentoso (LPP) vs eritema discrómico perstans (EDP): histológicamente indistinguibles (el LPP tiene más densidad de infiltrado y más melanófagos); se separan por clínica — LPP = máculas gris-marrón bien delimitadas en cabeza y cuello (párpados), pliegues y región lumbar; EDP = parches azul-grisáceos mal delimitados en tronco y extremidades. La hiperpigmentación postinflamatoria (melanófagos dérmicos) es diagnóstico de exclusión.

Hipopigmentación: vitíligo, IGH y micosis fungoide hipopigmentada

Entidad	Claves histológicas
Vitíligo	No hay necesariamente ausencia de melanocitos: quedan algunos viables (feomelanina > eumelanina) que pueden repigmentar desde epidermis o folículo. Linfocitos dérmicos lesional > perilesional. En el vitíligo antiguo, crestas aplanadas
Hipomelanosis guttata idiopática	Pérdida de crestas (98 %), estrato córneo en cesta (85 %), áreas «salteadas» (skip) de melanina retenida (72 %), sin infiltrado significativo (72 %), hiperortoqueratosis. Fontana-Masson: melanina disminuida; melanocitos disminuidos, no ausentes
MF hipopigmentada	Infiltrado escaso con epidermotropismo y mínima respuesta epidérmica, linfocitos «alineados» en la UDE con halo, atipia leve (hipercromasia, contornos cerebriformes), fibrosis papilar «en alambre», melanófagos escasos, melanocitos reducidos pero presentes. Conserva CD3, CD2, CD5; CD8 > CD4 en la población epidermotrópica
Nevus depigmentosus	Crestas aplanadas, sin cambios en los linfocitos dérmicos

MF hipopigmentada: cómo no dejarla pasar

Simuladores: vitíligo inflamatorio, EICH, LPP, pitiriasis liquenoide crónica. Favorecen MF: epidermotropismo, vacuolización basal, infiltrado papilar más denso, fibrosis papilar en alambre y preservación de algunos melanocitos con pérdida parcial de pigmento basal. Con infiltrado escaso, la clonalidad por NGS es superior a la PCR.

Vitíligo: la biopsia decide si se puede injertar

Importa porque la enfermedad activa responde mejor al tratamiento médico, pero la cirugía exige 6-18 meses de estabilidad. Biopsia perilesional dentro de 0,6 mm del borde.

Marcador	Enfermedad activa	Implicación
CD8+	Aumentados en epidermis y dermis superficial	Mal pronóstico para injerto. Su número no se correlaciona con el grado de actividad
FOXP3+ (Treg)	Disminuidos respecto a enfermedad estable	Mal pronóstico para injerto
CD45RO+ (T memoria)	Presentes; ausentes en enfermedad estable	Ausencia = buen pronóstico para injerto
NLRP1, IL-1β	Aumentados en vitíligo no segmentario activo	Marcador de actividad
Tirosinasa y HMB45 lesionales	Positivos	Buen indicador de respuesta a UVB-NB
Macrófagos / células de Langerhans	Macrófagos ↑ en UDE donde desaparecen melanocitos; Langerhans ↑ en áreas hipopigmentadas del vitíligo tricrómico	Signos de actividad

IHQ en vitíligo: qué NO usar

MART-1 es el aceptable. MITF puede ser negativo en piel perilesional; HMB45 está ausente en la piel repigmentada tras injertos; S100 tiñe también histiocitos epidérmicos; SOX10 no está estudiado en vitíligo. La IHQ solo aporta realmente en vitíligo y MF hipopigmentada; en el resto de trastornos pigmentarios manda la clínica.

PEODDN (nevus del conducto ecrino dérmico poroqueratósico)

Hamartoma ecrino raro (<50 casos), esporádico, congénito o de la infancia precoz; existe forma de inicio adulto.
Clínica: pits lineales múltiples con tapones queratósicos comedonianos que coalescen en placas, en extremidades, unilateral > bilateral; puede dar fisura ungueal.
Clave histológica: lamela cornoide sobre el conducto ecrino — hay que biopsiar la piel suprayacente a la lesión (en el caso, sobre la articulación interfalángica).
DDx planteado: fibromixoma digital adquirido, CEC sobre verruga, matricoma onicocítico, liquen estriado.

Simuladores de necrólisis epidérmica tóxica en el paciente ingresado

Antes de etiquetar de SJS/NET a un ingresado

Siempre IFD · revisar fármacos oncológicos (enfortumab vedotin) y vancomicina · valorar afectación de pliegues y de mucosas · si es trasplantado, quimerismo en piel. El diagnóstico erróneo tiene coste: se retiran fármacos necesarios, se ingresa en unidad de quemados y se pierde el tratamiento correcto.

Simulador	Claves que lo diferencian de SJS/NET	Conducta
Eritema tóxico de la quimioterapia tipo NET por enfortumab vedotin	Dismaduración epidérmica y mitosis atípicas (difíciles de ver si hay necrosis de espesor completo) · afectación flexural prominente · mucosas respetadas o mínimamente afectadas	GRADO 3-4 riesgo de mortalidad → suspender enfortumab vedotin de forma permanente
Dermatosis IgA lineal inducida por fármacos	Neutrófilos subepidérmicos escasos (difíciles de ver en congelación) · necrosis queratinocítica en 10 % · ampollas tensas de color «tostado» tras vancomicina · puede haber mucosas, Nikolsky positivo y extensión amplia	IFD imprescindible. Técnica de «jelly-roll» (enrollar el techo de la ampolla) para diagnóstico rápido
PEGA tipo NET	Espongiosis marcada, incluida espongiosis neutrofílica · edema dérmico e inflamación dérmica prominente · eritrodermia de inicio y resolución rápidos · sin afectación mucosa ni dolor cutáneo	Retirar el fármaco; no tratar como NET
EICH aguda SJS/NET-like (sobre todo en trasplante de órgano sólido)	Muy rara (<1 %), sobre todo hepático; latencia más corta; dianas atípicas son específicas; a diferencia del TPH, puede haber infiltrado liquenoide en banda; pancitopenia, enfermedad renal, bacteriemia. El HLA matching es factor de riesgo	STR-PCR de quimerismo en piel (más específica que en sangre/médula) · FISH si STR negativo y sexos distintos · IHQ desmoplaquina I/II
SDRIFE ampolloso	Despegamiento por edema marcado, necrosis queratinocítica rara, sin mucosas, sin síntomas sistémicos; IFD negativa	Diferenciar de SJS precoz (clínica) y de IgA lineal (IFD)

Enfortumab vedotin: por qué se va a ver más

Anti-nectina-4; ha pasado de 3.ª línea a 1.ª línea en combinación con pembrolizumab en carcinoma urotelial avanzado.
Exantema en el 45 % en fase I; efectos adversos de grado ≥3 en casi el 50 % con la combinación.
El tratamiento previo o concomitante con anti-PD-1 aumenta el riesgo y la gravedad de la reacción cutánea; la toxicidad cutánea se asocia a respuesta tumoral.
La nomenclatura en la literatura es confusa (SJS/NET, exantema flexural, SDRIFE, reacción ampollosa); la denominación precisa es eritema tóxico de la quimioterapia tipo NET.
La nectina-4 se expresa también en un subgrupo de carcinomas anexiales cutáneos (diana potencial).

Quimerismo y desmoplaquina en la sospecha de EICH aguda

Confirmar EICH aguda cutánea cuando faltan datos sistémicos

1
STR-PCR de quimerismo EN PIEL: es más específica que en sangre o médula, porque no se esperan linfocitos del donante en la piel (en sangre puede haber quimerismo en asintomáticos).
2
Si STR negativo y donante/receptor de sexo opuesto → FISH: detectable con >1 % de células T del donante; >10 % indica EICH aguda y el porcentaje se correlaciona con la gravedad.
3
IHQ de desmoplaquina I/II: en EM/SJS/NET hay autoanticuerpos anti-desmoplaquina y la expresión es baja; en EICH aguda se conserva. Sensible pero no específica: expresión baja → EICH improbable, favorece espectro EM/SJS/NET.

EICH aguda frente a exantema medicamentoso morbiliforme

	A favor de EICH aguda	A favor de exantema medicamentoso
Densidad del infiltrado	Siempre leve/escaso (excepto en trasplante de órgano sólido, donde puede ser denso y liquenoide)	Infiltrado liquenoide en banda (no se ve en EICH tras TPH)
Patrón epidérmico	Vacuolización basal difusa, satelitosis linfocitaria, hendiduras subepidérmicas	Espongiosis y paraqueratosis confluente (solo en exantema medicamentoso)
Eosinófilos	Raros o dispersos (no ayudan)	Eosinófilos numerosos/conspicuos EXCLUYEN EICH
Clínica acompañante	Diarrea con hiperbilirrubinemia concurrente
TCR	Reordenamiento oligoclonal (clones dominantes)	Policlonal (mayor diversidad) — serie pequeña

SDRIFE: definición operativa

Eritema simétrico glúteo, perianal, inguinal o perigenital + al menos otro pliegue.
Inicio medio a los 5-7 días del fármaco; sin síntomas sistémicos. Hipersensibilidad retardada (variante de dermatitis de contacto sistémica, Th1/Th17).
Histología (serie de 19 casos) — constantes: espongiosis, ortoqueratosis, infiltrado linfocitario superficial con eosinófilos. Variables: histiocitos intersticiales 50 %, linfocitos atípicos 10 %, espongiosis eosinofílica 20 %, cambio vacuolar con queratinocitos necróticos 33 %, ampollas subepidérmicas.
La distribución flexural no es exclusiva: PEGA y eritema tóxico de la quimioterapia se confunden con frecuencia con SDRIFE → discriminar por histología, latencia típica y ausencia de síntomas sistémicos.

Infecciones fúngicas angioinvasivas: exigir clasificación

Serie de 76 muestras cutáneas de 33 pacientes con mucormicosis, hialohifomicosis o feohifomicosis confirmadas por cultivo/PCR: el 29 % de los informes no clasificaba el hongo, pero cuando se intentó la clasificación fue correcta en el 96 %. En revisión ciega por microscopía virtual, exactitud media 74 % (65-91 %).

Cultivo y PCR son lentos y de rendimiento variable; la clasificación histológica orienta el desbridamiento y la elección del antifúngico (mucorales vs Aspergillus/hialohifomicosis vs dematiáceos).
Artefactos que despistan: pseudoseptación en mucormicosis, hinchazón de hifas en hialohifomicosis, dificultad para identificar el pigmento en feohifomicosis → usar Fontana-Masson si se sospecha dematiáceo.
Acción: pedir al dermatopatólogo que se comprometa con una clasificación provisional en lugar de informar «hifas presentes».

Exantemas víricos y del viajero: las claves que evitan el error

CMV en el inmunodeprimido

Caso: mujer de 54 años, 5 semanas post-alotrasplante por LDCBG, eritema generalizado de 2 días, leucopenia 1,3, diarrea acuosa profusa y alteración mental → exantema por CMV (PCR de CMV positiva en tejido cutáneo y en pulmón).
Se descartaron SJS/NET, RIME/MIRM, reacción a fármacos y síndrome del shock tóxico (criterios CDC: T >38,9 °C, hipotensión, descamación palmoplantar 1-2 semanas después, ≥3 sistemas afectados, serologías y cultivos negativos).
Manifestaciones cutáneas del CMV, de más a menos frecuentes: ninguna > exantema > urticaria > vasculitis (también púrpura y nódulos).
PERLA Úlcera o erosión perianal en inmunodeprimido = pensar en CMV. El exantema por CMV es raro, pero aparece en el 80-100 % si se administra ampicilina.
La biopsia es habitualmente inespecífica; solo ocasionalmente se ven las inclusiones clásicas en endotelio → el diagnóstico es la PCR en tejido.
Tratamiento: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir. En el caso, la paciente desarrolló insuficiencia respiratoria al iniciar ganciclovir (extubada a los 5 días, piel curada en 4 semanas) → vigilancia estrecha.

Dengue y chikungunya: no confundirlos con DRESS

La trampa

Mujer de 65 años con fiebre de 40 °C, edema facial, eritema y petequias, que había tomado trimetoprim-sulfametoxazol 4 días antes y viajado a América tropical la semana previa. Todo apuntaba a DRESS, pero no había eosinofilia, sí pancitopenia progresiva y transaminasas elevadas, y la latencia de 4 días era demasiado corta. Diagnóstico: dengue. No iniciar corticoides sin serología/PCR.

	Dengue	Chikungunya
Vector / incubación	Aedes; 2-15 días; recuperación en 7-10 días	Aedes; 2-7 días
Clínica	«Regla de los cuatro»: 4 regiones (América tropical, India, sudeste asiático, África); 4 grados; 4 serotipos; 4 síntomas (fiebre, exantema, mialgia/dolor lumbar, cefalea/dolor retroorbitario)	Cefalea 70 %, exantema 66 %, náuseas/vómitos 60 %, artralgias 40 % en fase aguda (clave diferencial), Raynaud
Piel	«Islas blancas en un mar rojo», exantema morbiliforme, eritema generalizado, petequias/púrpura	Exantema en dos tercios
Laboratorio	Trombocitopenia, leucopenia, transaminasas 3-4 veces lo normal	Sin neutropenia y con menos trombocitopenia que el dengue. Mortalidad 1/1000

Eritema migrans: no exigir la diana

Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi, garrapata Ixodes); el eritema migrans es el primer y más frecuente signo, pero solo una parte tiene aspecto en diana clásico.
Variantes a reconocer: lesión uniformemente roja (la presentación más frecuente), diana clásica, lesión ampollosa, lesión azul-rojiza y lesiones diseminadas.
Regla práctica: una placa roja homogénea, azulada o ampollosa que crece tras exposición a garrapatas es eritema migrans hasta demostrar lo contrario.

Alopecias en la biopsia

Alopecia frontal fibrosante: reconocerla antes de que sea irreversible

El error asistencial que hay que evitar

Mujer de 60 años a la que desde 2017 se le renovaba clobetasol por «picor de cuero cabelludo» sin explorarla; en 2021 refirió pérdida de cejas y no se anotó. En toda consulta por prurito del cuero cabelludo hay que explorar la línea de implantación y las cejas.

Recesión frontotemporal (rara occipital/retroauricular)
Piel alopécica lisa, más clara y SIN dermatoheliosis (contrasta con la frente fotodañada)
Sin ostia foliculares ni vellos
Eritema y moldes peripilares
«Pelos solitarios» (lonely hairs)
Pérdida de cejas: completa o lateral; antes, después o como único signo
Pápulas faciales; eritema facial que simula rosácea
Máculas hipo/hiperpigmentadas
Pérdida de vello axilar, pubiano, de miembros y tronco ± queratosis folicular
Postmenopáusicas > premenopáusicas; también varones

Truco de exploración: pedir a la paciente que levante las cejas para localizar la línea de implantación original. Puede coexistir con LP o LPP y se asocia con frecuencia a alopecia androgenética. Autoinmunidad asociada frecuente: Hashimoto/hipotiroidismo, vitíligo, lupus discoide y sistémico, Sjögren, artritis reumatoide, polimiositis. DDx clínico: alopecia areata ofiásica y alopecia marginal por tracción.

Patrón clínico de FFA	Descripción
I — lineal	Banda uniforme, sin pérdida de densidad por detrás
II — difuso/zigzag	Con pérdida de densidad por detrás
III — pseudo-fringe sign	Cuidado: el «fringe sign» verdadero (rarefacción temporal + flecos frontal y occipital) es la tríada del efluvio telógeno agudo resuelto

El antecedente familiar NO es una clave clínica clásica, aunque la enfermedad puede ser familiar (las hijas debutan antes y con menor recesión que las madres).

Cómo diagnosticar la FFA precoz en la biopsia

En la fase inicial pueden faltar el infiltrado liquenoide clásico y la fibrosis. Por eso: 1) biopsia guiada por dermatoscopia sobre los moldes peripilares; 2) buscar la «tríada folicular» — inflamación liquenoide/interfase + fibrosis perifolicular afectando a todos los tamaños y todas las fases (anagén, telógen, vello/miniaturizado); 3) valorar inflamación linfohistiocitaria de folículos vellosos y atrofia de glándulas sebáceas en biopsias de la línea de implantación. En cuero cabelludo clínicamente no afectado ya hay infiltrado perifolicular en todos los tipos de folículo y glándulas sebáceas reducidas o ausentes. La histología es la de un liquen planopilar y es igual en cejas y extremidades.

Diferencial histológico de las alopecias linfocíticas

Entidad	Rasgos en la biopsia
Alopecia areata	Linfocitos peribulbares; ↑ catágen/telógen; miniaturización; ↑ streamers
Androgenética	Miniaturización, anisotricosis a nivel del istmo, ↑ streamers en subcutis; inflamación ausente o inespecífica; sin fibrosis concéntrica ni destrucción folicular. Coexiste muy a menudo con FFA
LPP clásico	Infiltrado liquenoide, fibrosis concéntrica mucinosa, cicatriz folicular; más daño basal y más infiltrado perivascular e interfolicular que la FFA
FFA	Más apoptosis y menos inflamación que el LPP; inflamación por debajo del istmo en 92 % vs 63 % (p=0,002); fibrosis bajo el istmo en 96 %; pelos terminales en catágen/telógen 50 % vs 23,5 % (p=0,020); infiltrado severo 4,6 % vs 29,4 % (p=0,010); fibroplasia lamelar concéntrica 63,6 % vs 85,3 % (p=0,041). Globalmente NO distinguible de forma fiable del LPP
Lupus	Interfase epidérmica, infiltrado perivascular y periecrino, mucina, sin fibrosis perifolicular. La FFA puede coexistir con LE
Alopecia de patrón mixto	LPP + pelos miniaturizados

Consecuencia práctica: la distinción FFA vs LPP la hace la clínica (línea de implantación, cejas, ausencia de dermatoheliosis), no el patólogo. Y una androgenética con fibrosis concéntrica deja de ser androgenética.

Linfomas cutáneos: umbrales de citometría

El caso que hay que tener presente

Varón de 90 años con exantema pruriginoso de 6 meses tras nuevos fármacos post-IAM. Biopsia informada como «hipersensibilidad dérmica/morbiliforme» con eosinófilos → síndrome de Sézary estadio IVA1. El paso correcto no era retirar fármacos ni rebiopsiar buscando epidermotropismo: era evaluar el inmunofenotipo. Datos del caso: clon T positivo, CD4:CD8 = 22:1, CD4+/CD26− 85 %, recuento CD4+/CD26− 2.963 células/µL.

Umbrales de inmunofenotipo aberrante en sangre

Parámetro	Umbral	Rendimiento
Cociente CD4/CD8	>10	Criterio de inmunofenotipo aberrante
CD4+/CD7−	>40 %	Sensibilidad 54 %, especificidad 100 % frente a dermatosis inflamatorias benignas
CD4+/CD26−	≥30 %	Sensibilidad 86 %, especificidad 40 %
CD4+/CD26−	>80 %	Especificidad 100 %, sensibilidad 66 %
Carga tumoral hemática	>1.000 células malignas/µL	B2 = estadio IVA

Sospecha de síndrome de Sézary — cómo se confirma

1
El diagnóstico se hace en SANGRE, no en la piel: ↑ CD4+CD7−, ↑ CD4+CD26−, inmunofenotipo aberrante y clonalidad T.
2
Novedad en la clasificación (Vermeer, BJD 2022; Pulitzer 2021): sale la valoración morfológica de células de Sézary en buffy coat (B1 >5 % / B0 <5 %); entra la clasificación B0/B1/B2 por citometría de flujo.
3
Clonalidad TCR: es «requerida», pero existen clones no patogénicos en sangre de ancianos sanos → hay que demostrar el MISMO clon en sangre y en piel. Los anticuerpos TCR-Vβ en el panel de citometría ayudan a identificarlo. Un clon idéntico piel-sangre implica mal pronóstico incluso con B0.
4
Criterios completos: eritrodermia (>80 % de superficie corporal) + adenopatías + afectación hemática B2 (>1.000 células malignas/µL) = estadio IVA. Supervivencia a 5 años 10-30 %.

No todo Sézary es eritrodérmico

La eritrodermia fue el signo precoz en solo el 25,5 %; el 11,8 % estaban leucémicos sin eritrodermia y el 56 % nunca la desarrollaron (JAAD 2017). La presentación puede ser prurito, una dermatitis inespecífica «atópica-like» o «MF-like». La biopsia es a menudo no diagnóstica: los eosinófilos y la ausencia de epidermotropismo (con espongiosis) son las dos trampas.

Acción: pedir citometría de flujo en sangre en pacientes no eritrodérmicos con prurito refractario o eczema difuso inexplicado, sobre todo ancianos.

En MF hipopigmentada el problema es el contrario —infiltrado escaso en la piel—: allí manda la IHQ (CD8 > CD4 epidermotrópico, conservación de CD3/CD2/CD5) y la clonalidad por NGS, más sensible que la PCR (ver 20.4).

Errores frecuentes de correlación clinicopatológica

Error	Por qué ocurre	Qué hacer en su lugar
Aceptar «favor dermatofibroma» en una lesión spitzoide	La H&E parece benigna y no hay mitosis	IHQ p16/HMB45/Ki67 + estudio citogenético si hay cualquier duda
Leer un infiltrado neutrofílico con leucocitoclasia como vasculitis o Sweet	Se busca el vaso y no se mira la mucina ni la IFD	Con mucina + IFD con múltiples inmunorreactantes, pensar en lupus neutrofílico y pedir ANA, C3/C4 y descartar nefritis
Etiquetar de penfigoide ampolloso o EBA sin completar el estudio	Se para en la IFD o en el ELISA BP180/230	Si ELISA negativo con patrón dérmico en salt-split → p200/laminina γ1, COLVII, laminina 332
Diagnosticar DRESS por «fármaco + fiebre + edema facial»	La asociación temporal es sugestiva	Comprobar la latencia (4 días es corta), la eosinofilia (si falta, sospechar) y el hemograma: pancitopenia + transaminasas 3-4× tras viaje = arbovirosis
Tratar como SJS/NET todo despegamiento en el ingresado	Clínica llamativa y presión asistencial	Revisar la lista de simuladores de 20.5 y pedir IFD siempre; en trasplantado, quimerismo en piel
Renovar corticoide tópico por prurito de cuero cabelludo sin explorar	Consulta rápida, síntoma «banal»	Explorar línea de implantación, cejas, pelos solitarios y moldes peripilares; la FFA no diagnosticada es pérdida irreversible
Confiar en una biopsia de «hipersensibilidad dérmica» con eosinófilos	El informe parece explicar el cuadro	En anciano con prurito/eczema difuso refractario, citometría de flujo en sangre y clonalidad TCR en sangre y piel
Interpretar la clonalidad TCR en sangre como diagnóstico de Sézary	Se asume que un clon = neoplasia	Hay clones no patogénicos en ancianos sanos: exigir clon idéntico piel-sangre + inmunofenotipo aberrante
Distinguir FFA de LPP por la histología	Se espera del patólogo lo que no puede dar	Son histológicamente no distinguibles de forma fiable: decide la clínica
Informar «hifas presentes» sin clasificar	Prudencia mal entendida (29 % de los informes)	Exigir clasificación provisional (mucorales / hialohifomicosis / feohifomicosis): acierta el 96 % de las veces y orienta desbridamiento y antifúngico
Buscar inclusiones de CMV en la biopsia	Se espera el hallazgo clásico	La histología es inespecífica: PCR de CMV en tejido; y ante úlcera perianal en inmunodeprimido, pensarlo de entrada
Usar MITF o HMB45 para valorar melanocitos en vitíligo	Se asume que cualquier marcador melanocitario sirve	MART-1: MITF puede ser negativo perilesional y HMB45 falta en piel repigmentada tras injerto
Exigir la diana para sospechar Lyme	Imagen de libro	La presentación más frecuente es la placa roja homogénea; también ampollosa o azul-rojiza

Alertas de seguridad de la sección

Fármacos que hay que tener en la cabeza

Enfortumab vedotin: eritema tóxico de la quimioterapia tipo NET con mortalidad en grado 3-4 → suspensión permanente; riesgo y gravedad aumentados con anti-PD-1 previo o concomitante (exantema en el 45 %, efectos grado ≥3 en casi el 50 % con la combinación). · Vancomicina: dermatosis IgA lineal que simula SJS/NET (ampollas tensas tostadas, Nikolsky positivo, mucosas) → IFD obligatoria. · Ampicilina en infección por CMV: exantema en el 80-100 %. · Ganciclovir en CMV diseminado: vigilar deterioro respiratorio al inicio. · Trimetoprim-sulfametoxazol: no atribuirle un cuadro DRESS-like a los 4 días sin descartar arbovirosis. · Clobetasol renovado a demanda durante años sin exploración: retraso diagnóstico de FFA. · Trasplante de órgano sólido/hepático: EICH aguda SJS/NET-like de pronóstico muy malo, con el HLA matching como factor de riesgo.

Resumen operativo de la sección

1. Spitzoide atípico: SNP array si >1 mm², >25 % pureza y 10 cortes a 10 µm; FISH si material escaso o hacen falta 1-3 días. >3 alteraciones de número de copias, 9p21 homocigota o amplificación CCND1/RREB1/MYC = melanoma. 2. Ampolla subepidérmica con BP180/230 negativos y patrón dérmico en salt-split → p200. 3. En todo «SJS/NET» ingresado: IFD, revisión de enfortumab vedotin y vancomicina, y quimerismo en piel si es trasplantado. 4. Eritema + diarrea + úlcera perianal en inmunodeprimido = PCR de CMV en tejido. 5. Fiebre + exantema + pancitopenia sin eosinofilia tras viaje = dengue, no DRESS. 6. Prurito de cuero cabelludo = explorar línea frontal y cejas; biopsiar sobre los moldes peripilares buscando la tríada folicular. 7. Antes de injertar un vitíligo: 6-18 meses de estabilidad + biopsia perilesional ≤0,6 mm con CD8/FOXP3/CD45RO. 8. Anciano con eczema refractario y biopsia «de hipersensibilidad»: citometría — CD4/CD8 >10, CD4+CD7− >40 %, CD4+CD26− ≥30 % (>80 % = especificidad 100 %), >1.000 células/µL = B2.

Novedades farmacológicas y terapia tópica

Lo que cambia en 2024 no es un fármaco aislado sino tres movimientos transversales: (1) una generación de tópicos no esteroideos —agonista de AhR, inhibidores de PDE-4, inhibidores de JAK— que se puede usar en pliegues, genitales, cara y en niños pequeños, sin límite de duración ni riesgo de atrofia; (2) el reconocimiento de las erupciones paradójicas como toxicidad de clase de los biológicos, con reglas de decisión propias; y (3) la expansión de los JAK y de fármacos antiguos off-label a indicaciones huérfanas. Esta sección recoge solo lo transversal y lo nuevo: no repite el manejo de la dermatitis atópica ni de la psoriasis en placas.

Nuevos tópicos no esteroideos: indicación, edad y pauta

Panorama regulatorio y pauta exacta

Molécula	Mecanismo	Indicación y edad	Pauta
Tapinarof crema 1%	Agonista del receptor de aril-hidrocarburos (AhR)	Psoriasis (aprobado, adultos 18-75 años, BSA 3-20%) · Dermatitis atópica ≥2 años (pendiente de aprobación en 03/2024)	1 vez al día; tratar hasta PGA 0 y suspender (ver efecto remitente)
Roflumilast crema 0,3%	Inhibidor PDE-4	Psoriasis ≥2 años, BSA 2-20%, incluidas áreas intertriginosas	1 vez al día, uso continuo (mantenimiento validado >10 meses)
Roflumilast espuma 0,3%	Inhibidor PDE-4	Dermatitis seborreica, aprobación FDA 12/2023, adultos y niños ≥9 años (cuero cabelludo y cuerpo)	1 vez al día
Roflumilast crema 0,15%	Inhibidor PDE-4	Dermatitis atópica leve-moderada ≥6 años (pendiente de aprobación)	1 vez al día
Roflumilast crema 0,05%	Inhibidor PDE-4	Dermatitis atópica 2-5 años (fase 3 INTEGUMENT-PED)	1 vez al día
Ruxolitinib crema 1,5%	Inhibidor JAK1/JAK2	Dermatitis atópica ≥12 años (aprobado); superficie tratada ≤20% BSA	2 veces al día «a demanda»: tratar la lesión activa y suspender 3 días después de que desaparezca
Delgocitinib crema 20 mg/g	Inhibidor pan-JAK	Eccema crónico de manos moderado-grave, adultos (fase 3 DELTA 1)	2 veces al día
Clascoterona crema 1%	Antiandrógeno tópico (compite con DHT por el receptor androgénico)	Acné ≥12 años, hombres y mujeres	2 veces al día (BID > QD), ~1 g por aplicación; sin límite de zona ni de duración
Isotretinoína tópica 0,05% (base iPEG)	Retinoide tópico	Ictiosis congénita (ARCI/RXLI) ≥6 años, fase 3 ASCEND	2 veces al día incluso con BSA 75-90%

Eficacia que sirve para decidir

Fármaco / escenario	Resultado principal	Lectura práctica
Tapinarof 1% QD — psoriasis (PSOARING 1-2, 12 semanas)	PGA 0/1 con mejoría ≥2 grados: 35,4% y 40,2% vs 6,0% y 6,3% vehículo (P<0,0001)	Monoterapia real en BSA 3-20% sin corticoide
Tapinarof — psoriasis intertriginosa (n=29)	iPGA respuesta semana 12 82,8%; 65% iPGA 0; inicio en semana 2, mediana hasta respuesta ~45 días	Pliegues y genitales sin riesgo de atrofia
Tapinarof 1% QD — DA ≥2 años (ADORING 1-2, 8 semanas, 80% pediátricos)	Éxito vIGA-AD: 45,4% vs 13,9% y 46,4% vs 18,0%	Único de la clase con datos formales desde los 2 años y en niños mayoritarios
Roflumilast 0,3% QD — psoriasis (DERMIS 1-2, 8 semanas)	Éxito IGA 42,4% y 37,5% vs 6,1% y 6,9%; ya significativo en semana 2	Respuesta precoz; mediana de mantenimiento de IGA 0/1 >10 meses (40,1 semanas)
Roflumilast 0,3% — áreas intertriginosas	Éxito I-IGA 71,2% y 68,1% vs 13,8% y 18,5%; ~60% con pliegues completamente limpios (I-IGA 0)	Es la cifra que justifica sustituir al corticoide en pliegues
Roflumilast 0,3% — prurito	WI-NRS mejoría ≥4 puntos: 67,5% y 69,4% vs 26-35%; significativo en semana 2	Antiprurítico rápido, sin corticoide
Roflumilast 0,15% QD — DA ≥6 años (INTEGUMENT 1-2, 4 semanas)	Éxito vIGA-AD 32%; EASI-75 43%; éxito WI-NRS 33,6% / 30,2%	Alternativa no esteroidea QD en leve-moderada
Roflumilast 0,05% QD — DA 2-5 años (INTEGUMENT-PED)	Éxito vIGA-AD 25,4% vs 10,7%; EASI-75 39,4% vs 20,6%; alivio del prurito a las 24 h de la primera aplicación	El dato de las 24 h es el argumento de adherencia con los padres
Ruxolitinib crema 1,5% BID — DA ≥12 años (TRuE-AD1/2, 8 semanas)	Éxito IGA 53,8% y 51,3% vs 15,1% y 7,6% (P<0,0001); separación del vehículo en semana 2	La dosis 1,5% supera claramente a 0,75% en TRuE-AD2 (51,3% vs 39,0%)
Benvitimod 1% BID (= tapinarof) — DA ≥2 años, fase 3 China	EASI-75 54,4% vs 25,5%; IGA 0/1 46,2% vs 21,4%	Confirma la molécula; ojo, pauta BID frente a QD en ADORING
Isotretinoína tópica 0,05% BID — ictiosis (ASCEND, uso máximo BSA 75-90%)	IGA descamación/fisuras 3,2 → 1,6; mejoría ≥1 punto 82%, ≥2 puntos 59%, IGA 0/1 59% a 12 semanas	Picos plasmáticos mínimos: isotretinoína 4,5 ng/mL, 4-oxo 9,0, tretinoína 2,6

Efecto remitente del tapinarof — cómo se usa

En la extensión abierta de 1 año (PSOARING 3), los pacientes que alcanzaron PGA 0 y suspendieron el fármaco mantuvieron PGA 0/1 sin tratamiento durante una mediana de 115 días (IC95% 85-162) y una media de 119,3 días (DE 81,8; n=299) —probablemente infraestimado por el fin del estudio. Conducta: tratar hasta el aclaramiento completo (no hasta «casi limpio»), suspender, y retratar solo en la recidiva. Es el único tópico de la serie con datos de remisión fuera de tratamiento.

Seguridad de los nuevos tópicos: lo que hay que advertir

Tapinarof: foliculitis 20,6% / 15,7% en psoriasis y 10,0% / 8,9% en DA (vs 0,6-1,5% vehículo), leve o moderada en el 64-72%, con abandono solo en 1,8% y 0,9%; dermatitis de contacto 3,8% / 4,7% (abandono 1,5-2,0%); cefalea 7,0% en ADORING 1. Dato para la consulta: en DA, el abandono por efecto adverso fue menor con tapinarof (2,2% / 1,5%) que con vehículo (4,4% / 3,8%).
Roflumilast tópico: tolerabilidad local igual al vehículo (EA relacionados 2,4-5,5%, abandono 0,3-1,7%), pero diarrea 3,5% / 2,8% (0% con vehículo), cefalea 1,0-3,8%, náuseas ~2%, vómitos 1,2-1,8%. En INTEGUMENT hubo EAG (0,9% global) que incluyeron depresión e ideación suicida, no claramente atribuidos: mantener la vigilancia psiquiátrica propia de la clase PDE-4.
Ruxolitinib crema: ver absorción sistémica más abajo; la ficha limita la extensión tratada (≤20% BSA en los ensayos).

Ruxolitinib crema: el argumento contra el miedo al JAK tópico

Ensayo de uso máximo: ruxolitinib 1,5% BID durante 28 días en pacientes con DA y BSA ≥25% → concentración plasmática media el día 28 de 80,8-118 nM (de pre-aplicación a 12 h post), frente a 227 nM de media (pico 681 nM) con ruxolitinib oral 15 mg BID, y muy por debajo del IC50 de 281 nM para la supresión de pSTAT3 inducida por TPO (umbral teórico de mielosupresión). Mensaje: incluso en las condiciones de exposición más desfavorables, la exposición sistémica es una fracción de la oral.

Optimización de la terapia tópica: vehículo, cantidad y adherencia

El vehículo es parte del fármaco

La misma molécula cambia de indicación al cambiar de vehículo: roflumilast crema 0,3% en psoriasis, espuma 0,3% en dermatitis seborreica (cuero cabelludo y cuerpo, ≥9 años) y crema a menor concentración (0,15% y 0,05%) en dermatitis atópica según la edad. Elegir el vehículo por la zona (espuma para cuero cabelludo) antes que por la costumbre.
En rosácea, el peróxido de benzoilo es dependiente de la formulación: el BPO microencapsulado 5% en crema QD (encapsulación en sílice) es tolerable en rosácea papulopustulosa del adulto, mientras que el BPO convencional no lo es. No extrapolar entre presentaciones.
El vehículo permite tratar superficies enormes con seguridad: la isotretinoína 0,05% en base iPEG aplicada BID sobre BSA 75-90% en ictiosis alcanza picos plasmáticos de 4,5 ng/mL, con reacciones locales leves-moderadas que resolvieron y ningún EAG.
Tolerabilidad local declarada: con roflumilast crema no hubo quemazón ni escozor relevantes; en INTEGUMENT-PED >92% de los niños no refirieron sensación local o fue leve. Es un argumento directo para el cumplimiento en pediatría.

Cantidad y pauta: los números que se dan al paciente

Clascoterona 1%: ~1 g por aplicación, dos veces al día. BID es más eficaz que QD; sin límite de zona tratada ni de duración; sin contraindicaciones, sin señal de seguridad sistémica y sin analítica de control (estudios de uso máximo en pediatría y adultos sin efectos sistémicos relevantes).
Pauta «a demanda» estructurada (modelo TRuE-AD): tratar solo las lesiones activas (≤20% BSA) y suspender 3 días después de que la lesión desaparezca; si aparecen lesiones extensas o en zonas nuevas, revisión. Es una instrucción concreta y verificable, no un «cuando lo necesite».
Pauta de aclaramiento y parada (modelo tapinarof): tratar hasta PGA 0, suspender y retratar en la recidiva —esperando ~4 meses libres de fármaco.
Una aplicación al día siempre que se pueda: tapinarof, roflumilast (todas las concentraciones) y BPO microencapsulado son QD; ruxolitinib, delgocitinib y clascoterona son BID. A igualdad de eficacia, la frecuencia decide la adherencia.

Combinar tópicos por mecanismo, no por costumbre (modelo del acné)

La combinación ideal cubre los 4 pilares: hiperqueratinización folicular (con IL-1), sebo/andrógenos, proliferación de cepas proinflamatorias de C. acnes (sin correlación entre cantidad y gravedad) e inflamación —que es subclínica y linfocitaria antes de la lesión visible. La piel es un órgano endocrino: la estimulación del receptor androgénico induce lípidos sebáceos y citocinas proinflamatorias, y ésa es la diana de la clascoterona.

Fase de la lesión	Agentes activos en esa fase
Microcomedón	Retinoides
Comedón	Retinoides, BPO, clascoterona, ácido azelaico, dapsona
Lesión inflamatoria	BPO, antibióticos, retinoides, clascoterona, ácido azelaico, dapsona
Nódulo y reparación / cicatriz	Isotretinoína, corticoide intralesional, retinoides

Regla de construcción: retinoide + BPO como base → añadir clascoterona si hay componente hormonal (sirve en ambos sexos) → antibiótico siempre acompañado de BPO y con duración limitada → dapsona o ácido azelaico según fenotipo.

Clindamicina tópica frente a eritromicina: distinta clase (lincosamida vs macrólido), con eficacia sostenida en el tiempo (la de la eritromicina decae) y propiedades antiinflamatorias añadidas; en monoterapia reduce las lesiones 45-49% (inflamatorias) y 30-41% (comedonianas).

Otras novedades tópicas y orales del acné y la rosácea, con posología

Trifaroteno 0,005% crema, 1 vez al día por la noche; datos nuevos en prevención de cicatrices y de hiperpigmentación postinflamatoria.
BPO micronizado 3% / tretinoína micronizada 0,1% crema, 1 vez al día.
Clindamicina 1,2% / adapaleno 0,15% / BPO 3,1% gel (triple combinación fija «CAB»), 1 vez al día.
Sareciclina oral, 1 vez al día con dosificación por peso, aprobada para lesiones inflamatorias de acné moderado-grave >9 años: espectro reducido a gram-positivos —respeta el microbioma intestinal gram-negativo, menor presión de resistencias—, no cruza la barrera hematoencefálica (menos vértigo) y baja fotosensibilidad; vigilar EA digestivos y candidiasis vaginal.
BPO microencapsulado 5% crema, 1 vez al día, en rosácea papulopustulosa del adulto. Minociclina a dosis bajas como alternativa oral.

Biológicos y biosimilares: qué cambia en la práctica

Cómo leer un biosimilar antes de aceptarlo

1
Qué es: producto biológico altamente similar al de referencia, sin diferencias clínicamente significativas en seguridad, pureza y potencia, obtenido por «ingeniería inversa» de la molécula original. El objetivo declarado es coste y acceso, no eficacia superior.
2
Con qué evidencia llega: ensayos más pequeños y en muy pocas indicaciones —el biosimilar de adalimumab se probó solo en psoriasis y/o artritis reumatoide— cuyos resultados se extrapolan al resto de indicaciones del original. Es decir, en muchas indicaciones dermatológicas no existe ensayo del biosimilar concreto.
3
Qué umbral tuvo que superar: el IC95% de la diferencia en el porcentaje de mejoría del PASI debe quedar íntegramente dentro de ±15%, margen definido a priori. Un biosimilar «equivalente» puede por tanto diferir hasta ese margen.
4
Dónde está el riesgo real: la inmunogenicidad es impredecible y dependiente del ensayo; cambios pequeños en la macromolécula pueden modificarla por completo y los anticuerpos generados pueden neutralizar el fármaco. Es el punto que hay que vigilar tras un intercambio, no la eficacia media del grupo.
5
Por qué llegan tarde: los litigios de patentes retrasan la entrada en el mercado (los biosimilares de adalimumab no entraron en EE. UU. hasta enero de 2023).

Conducta ante un intercambio

Aceptar el biosimilar como opción de inicio y de coste, pero documentar la marca exacta administrada en cada visita, reevaluar la respuesta a los 3-4 meses del cambio y, ante una pérdida de eficacia tras el intercambio, pensar primero en inmunogenicidad con anticuerpos neutralizantes antes que en fracaso de clase —y no descartar toda la clase por ese fracaso.

Biológicos en hidradenitis supurativa: dónde está cada uno

Patogenia útil para elegir: ↑IL-1β e IL-17 en piel lesional, DAMPs (S100A8/A9) e inflamasoma NLRP3; las lesiones precoces muestran células IL-17+ que inducen IL-1β en los queratinocitos; la IL-36 está más elevada en los túneles.

Fármaco	Situación	Dato clave
Adalimumab	Primer aprobado	Referencia inicial
Secukinumab	Aprobado recientemente	Primera alternativa de clase tras anti-TNF
Infliximab	Off-label con amplia evidencia	Buenos resultados publicados
Etanercept	NO USAR	Sin evidencia: ECA negativo
Ustekinumab	Anecdótico	12 pacientes, la mitad alcanzó HiSCR50
Anakinra	Recalcitrante	Respuesta tras fracaso de antibióticos, azatioprina, ciclosporina, adalimumab e infliximab
Spesolimab (anti-IL-36R)	Fenotipo con túneles, prueba de concepto	ECA n=52: 66,7% vs 38,5% redujeron los túneles drenantes en semana 12
Sonelokimab (nanobody anti-IL-17A/F)	Fase 2 MIRA	HiSCR75 semana 12 43,3% con 120 mg (mejor que 240 mg, 34,8%) vs 14,7% placebo; semana 24: HiSCR75 56,9%, HiSCR90 37,9%, IHS4 −65,2%, DT100 49,0%; reducción de túneles por ecografía → fase 3
Bimekizumab, izokibep	Anti-IL-17 en desarrollo	—
Ruxolitinib crema 1,5% BID	Off-label, Hurley I-II sin túneles drenantes (3-10 nódulos/abscesos), fase 2 n=69, 16 semanas	AN75 54,2% vs 25,0%; HiSCR 79,2% vs 50,0%; ΔAN −3,61 vs −2,42 (P=0,02); EA 38,2% vs 42,9%, ninguno grave
JAK orales	En estudio	La mayor carga inflamatoria de la HS exige dosis altas que estrechan la ventana terapéutica de las moléculas pequeñas

Secuencia razonable en HS: adalimumab o infliximab → secukinumab (o bimekizumab) → anakinra en recalcitrantes; spesolimab como opción emergente si el fenotipo dominante son los túneles; ruxolitinib crema como opción tópica off-label en enfermedad leve sin túneles. Añadir espironolactona 50 mg tres veces al día en mujeres (ver 21.6).

Erupciones paradójicas por biológicos e inmunomoduladores

Definición: toxicidad cutánea inmunomediada que aparece durante el tratamiento con un biológico que habitualmente trata esa misma dermatosis. Aproximadamente el 90% de los casos descritos son con anti-TNF.

Erupción paradójica	Fármacos implicados
Psoriasis	anti-TNF (la más frecuente), anti-IL-4Rα (dupilumab), anti-IL-23, anti-IL-17, ustekinumab
Eccema	anti-TNF, anti-IL-17; con dupilumab, la «dermatitis facial»
Hidradenitis	anti-TNF
Liquenoide	anti-TNF, anti-IL-17
Sarcoidal	anti-TNF, anti-IL-17, ustekinumab
Lupus-like	anti-TNF, anti-IL-17

Psoriasis paradójica por anti-TNF: cómo reconocerla

Efecto de clase (todos los anti-TNF): infliximab es el más notificado (57%); adalimumab multiplica ×2,5 el riesgo de erupción grave. Puede ser de novo (lo más frecuente) o empeoramiento de una psoriasis previa.
Cronología: inicio medio a 1,5 años (rango 1 mes-10 años). No es una reacción de las primeras semanas: una psoriasis «nueva» en el segundo año de anti-TNF es sospechosa por definición.
Mecanismo: el bloqueo de TNF → ↑ células dendríticas plasmocitoides → ↑ IFN-α tipo 1 → inflamación aguda. Es lo contrario de la psoriasis clásica (donde el TNF ↓pDC/IFN-α y ↑IL-23/Th17): por eso es una dermatosis distinta, a menudo refractaria al propio anti-TNF y que resuelve al suspenderlo.
Histología (43 biopsias): psoriasiforme 65%, espongiótica 14%, mixta 21%; también liquenoide, foliculitis neutrofílica, hipersensibilidad eosinofílica y patrón alopecia areata-like. CLAVE una biopsia «espongiótica» no descarta psoriasis paradójica.
Morfología (frente al 80-90% en placas de la psoriasis clásica): placas 16-50%, cuero cabelludo 47,5%, pustulosis palmoplantar 33-45%, inversa 2-29%, guttata 7-15%, psoriasis pustulosa generalizada 3-12%.
Fenotipos «nuevos» a conocer: alopecia inflamatoria (eritema y descamación, biopsia areata-like, no cicatricial más que cicatricial; la afectación del cuero cabelludo es precursora), fisuras retroauriculares dolorosas y erosionadas con Staphylococcus, fenotipo eccematizado (psoriasis + eccema, muy pruriginoso, espongiosis con eosinófilos) y foliculitis pustulosa estéril.

Manejo de la erupción paradójica: tres preguntas y una decisión

1
Responder a las tres preguntas: (a) gravedad de la erupción, (b) situación de la enfermedad de base, (c) alternativas terapéuticas disponibles.
2
Erupción leve + enfermedad de base controlada → tratamiento tópico y mantener el anti-TNF. No retirar un biológico que está funcionando por una erupción limitada.
3
Erupción moderada-grave → suspender el anti-TNF y cambiar de clase (frecuentemente necesario; la erupción suele resolver al retirarlo).
4
Elegir el sustituto por fenotipo: psoriasis en placas → risankizumab, deucravacitinib o secukinumab. Fenotipo pustuloso, síntomas sistémicos o signos de GPP → upadacitinib, baricitinib, anakinra o spesolimab (anti-IL-36R), y solicitar estudio genético de la vía IL-36 (IL36RN). Hidradenitis paradójica → risankizumab, tofacitinib, upadacitinib.
·
Caso ilustrativo: mujer de 53 años con artritis reumatoide en adalimumab → erupción pustulosa pruriginosa difusa con biopsia espongiótica. Fracasaron apremilast, corticoides orales, tofacitinib 4 semanas y secukinumab 3 meses; se controló con ciclosporina + leflunomida, con plan de retirar la ciclosporina y valorar tofacitinib y mutación de IL-36R.

Eccema paradójico: el que decide la elección de clase

Factores de riesgo: edad y antecedente de atopia.
Incidencia 5-20% con anti-TNF; es la erupción paradójica más frecuente con anti-IL-17 (12% en los ensayos fase 3 de ixekizumab; menos con brodalumab); los anti-IL-23 son los de menor riesgo.
Mecanismo: desviación fenotípica hacia Th2.

En un paciente con psoriasis e historia atópica, elegir un anti-IL-23 de entrada minimiza el riesgo de eccema paradójico frente a anti-IL-17 y anti-TNF.

Inhibidores de JAK fuera de la indicación clásica

Antes de prescribir: checklist firmado de una página

Documento que rellena el paciente y completa el médico; sirve además como constancia del consentimiento informado sobre riesgo de MACE, tromboembolismo venoso, neoplasia e infección.

Bloque	Contenido exacto
Datos objetivos	Edad, peso, talla y tensión arterial
Preguntas sí/no al paciente	Cáncer previo · infección grave previa · tabaquismo actual o pasado · diabetes · HTA · cardiopatía · trombosis previa · trombosis en familiares · anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva · anemia actual o previa · trastorno plaquetario · mutaciones genéticas conocidas (propias o de familiar de primer grado) · inmovilidad grave
Si >45 años	Fecha de la última mamografía (mujeres) y de la última colonoscopia
A completar por el médico	IMC >30 kg/m² · HDL <40 · aterosclerosis conocida
Cierre	Firma del paciente y fecha

Indicaciones emergentes con dosis

Escenario	Fármaco y dosis	Resultado
Granuloma anular refractario (off-label)	Upadacitinib (dosis no establecida)	Responde el subgrupo con predominio Th2: historia de atopia o fracaso previo a anti-TNF. El perfil transcriptómico muestra activación Th1, Th2 y JAK, y el GA se asocia epidemiológicamente a comorbilidad atópica. En ese subgrupo también son racionales los anti-IL-4/13 (dupilumab), porque el JAK inhibe la misma señal
Prurigo nodular (fase 2, 146 adultos, ≥20 lesiones, IGA ≥3, NRS ≥5)	Povorcitinib (JAK1 selectivo) 15, 45 o 75 mg/día × 16 semanas	NRS4: 36,1% / 44,4% / 54,1% vs 8,1% placebo; mediana hasta NRS4 de 58 / 35 / 17 días (efecto dosis-dependiente también en velocidad). Éxito IGA 13,9% / 30,6% / 48,6% vs 5,4%. EA: cefalea 11,1%, fatiga 9,3%, abandonos 4,6%, EAG 8,3%
Hidradenitis Hurley I-II sin túneles	Ruxolitinib crema 1,5% BID × 16 semanas	HiSCR 79,2% vs 50,0% (ver 21.3)
Alopecia areata grave — continuar o parar	Baricitinib 4 mg/día (BRAVE-AA1/2, semana 76)	SALT ≤20 en semana 52: 44,5%. Entre respondedores y «respondedores mixtos» (mejoría de cejas/pestañas o SALT ≤20 no sostenido) que continuaron: 75,8% con SALT ≤20 en semana 76; ClinRO 0/1 de cejas 49,5%→80,0% y de pestañas 49,6%→77,0%. Regla: con respuesta parcial en la semana 52, no suspender
Alopecia areata — nuevo agente	Deuruxolitinib 8 mg o 12 mg dos veces al día (THRIVE-AA1/2 OLE, semana 68)	SALT medio 86,8 → 26,8; SALT ≤20 del 34,9% (semana 24) al 62,6% (semana 68); por dosis (LOCF) 48,8% con 8 mg BID y 60,9% con 12 mg BID. Seguridad consistente con la clase
Lupus eritematoso cutáneo refractario	Upadacitinib, tofacitinib, deucravacitinib dentro del escalón de inmunosupresores	Ver escalera terapéutica en 21.7
Dermatomiositis cutánea	Tofacitinib y otros JAK	Ensayos en marcha con baricitinib y brepocitinib
Dermatitis atópica — moléculas nuevas	ICP-332 (TYK2/JAK1) 80 o 120 mg/día × 4 semanas · SHR0302 (JAK1) 4 u 8 mg/día × 52 semanas	ICP-332: reducción EASI 78,2% / 72,5% vs 16,7%; EASI-75 64% en ambas dosis vs 8%. SHR0302 a 52 semanas: IGA 0/1 40,2% / 42,3%; EASI-75 55,9% / 60,6%

Riesgo de clase de los JAK orales

Infecciones, MACE, tromboembolismo venoso, neoplasia y citopenias, con independencia de la indicación dermatológica. Aplicar el checklist firmado a todos los JAK orales (baricitinib, deuruxolitinib, povorcitinib, upadacitinib, tofacitinib, SHR0302, ICP-332), asegurar mamografía y colonoscopia al día en >45 años, y recordar que en HS la carga inflamatoria obliga a dosis altas que estrechan la ventana terapéutica.

Perlas prácticas y usos off-label de fármacos antiguos

Prurito neuropático localizado (notalgia parestésica, prurito braquiorradial, liquen amiloide)

Estroncio tópico (OTC): inicio en ~5 minutos, duración ~5 horas; puede quemar sobre piel inflamada.
Naltrexona 50 mg/día: ensayo abierto n=50 con respuesta significativa en 35/50 pacientes en 1 semana.

Prurito extenso o resistente: orden de elección

1
Mirtazapina como primera línea: más eficaz y mejor tolerada que gabapentina y que el resto de neuroactivos.
2
Butorfanol nasal como segunda línea: 1 pulverización al acostarse si el prurito es nocturno; 2 veces al día si es continuo; también a demanda (alivio en 5 minutos, duración 5-8 horas). Cada frasco lleva 15 pulverizaciones → consumo previsible de 2-4 frascos al mes: es un opioide, hay que contabilizar los frascos.

Trastornos del «grooming» (onicofagia, skin picking, tricotilomanía)

N-acetilcisteína 2.000 mg/día (hallazgo casual en un estudio del estado de ánimo).
En skin picking: 600 mg/día escalando a 1.800 mg/día a las 4 semanas, con remisión completa descrita.
En onicofagia: 3 pacientes mejoraron en 6 meses y seguían abstinentes 1 mes después de suspender (series no controladas).

Hailey-Hailey

Acitretina 25 mg/día o 10 mg/día (con aclaramiento en 2 meses en la serie de dosis baja).
Naltrexona a dosis bajas: 3 mg, 4,5 mg o 12,5 mg/día (múltiples series). OJO la dosis de 50 mg fracasa anecdóticamente: aquí lo que funciona es la dosis baja. La naltrexona a dosis bajas se ha comunicado también en dermatomiositis, esclerosis sistémica, psoriasis y liquen planopilar, con cierta eficacia en Grover y Darier.
Cinacalcet 3% pomada 2 veces al día: resolución completa de una placa en 5 días (caso publicado).

Mini-perlas con posología

Situación	Pauta
Síndrome del escroto rojo	Doxiciclina 100 mg 2 veces al día y después descenso a 50 mg/día; alternativa: indometacina
Granuloma anular generalizado	Metotrexato 15 mg/semana y descenso posterior; usar la solución oral para ajustar dosis y abaratar el tratamiento
Liquen plano oral	2 comprimidos de apremilast 30 mg triturados en una botella de ~475 ml de agua: enjuagar y tragar, 2 veces al día, botella nueva cada semana (80% de mejoría). En liquen plano cutáneo extenso: apremilast a dosis plena de ficha técnica, con aclaramiento en 4 meses
Alopecia androgenética femenina, acné de la mujer adulta, hirsutismo	Espironolactona 25-50 mg 2 veces al día
Hidradenitis en mujeres	Espironolactona 50 mg 3 veces al día. En ambos casos, esperar un mínimo de 3 meses antes de juzgar la respuesta
Poroqueratosis actínica superficial diseminada	Colesterol 2% / lovastatina 2% crema 2 veces al día (serie de 7 pacientes con control con placebo bilateral)
Granuloma piógeno en niños	Propranolol 1% pomada con oclusión (serie abierta, 22 niños)
Verrugas	Gel de ecografía para potenciar la crioterapia. Si fracasa la Candida intralesional: MMR intralesional (51 niños): 15,5% resolución completa, 12% casi completa, 37% parcial; mejor respuesta en <12 años; el número de sesiones no influyó
Escabiosis	Spinosad 0,9% suspensión tópica, aprobado ≥4 años: curación completa a los 28 días con una sola aplicación, bien tolerado
Candidiasis oral del neonato	Supositorio vaginal de miconazol aplicado en el chupete durante 1-2 días
Hiperhidrosis y bromhidrosis plantar	Cloruro de aluminio (preferir el acuoso: el alcohólico es inflamable), glutaraldehído o formol (riesgo de sensibilización), clindamicina o BPO tópicos; nueva primera elección: metronidazol tópico
Eritema tóxico por quimioterapia	Vitamina D a dosis altas en pacientes hospitalizados
Hemostasia quirúrgica / aftas	Film plástico 3-7 minutos (el coágulo se queda en la piel al retirarlo); aftas: bolsita de té húmeda

Tres errores diagnósticos que corrigen estas perlas

1. Erupción inguinal unilateral → biopsiar: liquen plano, psoriasis y candidiasis suelen ser bilaterales (vale igual para la vulva). 2. Eccema generalizado resistente en un lactante → pensar en sarna: preguntar si pican los padres o los hermanos, y enseñar el ácaro al microscopio —mejora la adherencia al tratamiento. 3. Antes de usar el hyfrecator, retirar los relojes electrónicos del paciente (se han estropeado) y evitar el cloruro de aluminio alcohólico por ser inflamable.

Investigación de última hora y revisión de publicaciones

Estrategias de mantenimiento y retirada: lo que cambia la pauta

Fármaco	Diseño	Resultado y conducta
Nemolizumab (DA, ARCADIA-1/2, semana 48)	Respondedores en semana 16 re-aleatorizados a 30 mg cada 4 semanas, 30 mg cada 8 semanas o placebo × 32 semanas (con corticoide tópico de potencia baja-media o ICT)	IGA 0/1 mantenido 61,5% (Q4W) / 60,4% (Q8W) / 49,7% (retirada); EASI-75 76,3% / 75,7% / 63,9%; respuesta de prurito ≥4 puntos 76,2% / 59,9% / 42,1%. Conducta: Q8W mantiene la piel, pero Q4W mantiene el prurito; la retirada conserva la respuesta en aproximadamente la mitad
Nemolizumab (prurigo nodular, OLYMPIA-LTE, 52 semanas)	30 mg si <90 kg y 60 mg si ≥90 kg, cada 4 semanas; los naïve inician con 60 mg	Semana 52: IGA 0/1 69,2% (continuo) y 64,5% (naïve); PPNRS4 88,9% / 83,3%; DLQI medio 3,3-3,5; respuesta de prurito en naïve ya en semana 4
Amlitelimab (anti-OX40L, DA, STREAM-AD, 52 semanas)	Respondedores en semana 24 re-aleatorizados 3:1 a retirada vs continuar SC cada 4 semanas (250 mg con carga de 500 mg; 250; 125; 62,5 mg)	Tras 28 semanas sin fármaco, mantienen respuesta 59-66% (NRI) y 67-82% (política de tratamiento), con ≥95% del fármaco eliminado las últimas 8 semanas y biomarcadores suprimidos → posible efecto modificador de enfermedad
Lebrikizumab (DA en piel de color, ADmirable, interino)	≥12 años y ≥40 kg, Fitzpatrick IV-VI (80% afroamericanos, n=50): 500 mg en semanas 0 y 2, luego 250 mg cada 2 semanas	Semana 16: EASI-75 68,3%, IGA 0/1 39,0%, EASI −79,1%, NRS de prurito −53,9%, con mejoría de las lesiones hipo e hiperpigmentadas (PDCA-Derm). Sin EAG

Lupus eritematoso cutáneo y dermatomiositis

LECS inducido por fármacos: revisar SIEMPRE la medicación

El 20-30% de los LECS de nuevo diagnóstico tienen un fármaco desencadenante, probablemente más en >50 años. Los tres más frecuentes: antihipertensivos, terbinafina e inhibidores de la bomba de protones. Lista completa: tiazidas, calcioantagonistas, terbinafina y griseofulvina, betabloqueantes (acebutolol y timolol tópico), AINE (piroxicam, naproxeno), cinarizina, IBP, ticlopidina, quimioterapia (docetaxel, paclitaxel, anastrozol, 5-FU, inhibidores de checkpoint), biológicos (abatacept, rituximab, anti-TNF), IECA (cilazapril, captopril), interferones, estatinas, fenitoína, D-penicilamina y pesticidas. Manejo: retirar el fármaco + ciclo corto de corticoides y/o antipalúdicos. Algunos LE «despiertan» y no resuelven al retirar el fármaco. Difiere del LES inducido por fármacos en clínica, serología y etiología. Para clasificar un LES: criterios EULAR/ACR 2019 —entrada con ANA positivo (0 puntos), se puntúa el ítem más alto de cada dominio, ≥10 puntos = LES.

Escalera terapéutica del lupus eritematoso cutáneo

1
Eliminar desencadenantes: UV, tabaco y fármacos.
2
Fotoprotección estricta.
3
Corticoides tópicos e intralesionales.
4
Antipalúdicos solos o combinados. Punto crítico: en los malos respondedores, medir niveles y «forzar» la dosis antes de escalar —es el error más frecuente de esta escalera.
5
Talidomida o lenalidomida.
6
Retinoides, auranofina, dapsona, sulfasalazina, apremilast, montelukast.
7
Inmunosupresores: metotrexato, azatioprina, micofenolato, leflunomida, ciclosporina, ciclofosfamida, upadacitinib, tofacitinib, deucravacitinib.
8
Biológicos: IVIg, belimumab, anifrolumab (anti-receptor de IFN tipo I: eficaz en LES moderado-grave con mejoría cutánea; es la opción biológica para el LEC refractario), ustekinumab.
9
Corticoides sistémicos —el último escalón, no el primero.

Dermatomiositis: cribado de neoplasia (protocolo de Callen)

Por qué: en una serie de 400 pacientes, 12% tenían neoplasia; el 40% se diagnosticaron en el primer año y el 6,8% en el momento del diagnóstico de la DM; el 59% eran asintomáticas y se detectaron por TC → el cribado sistemático «a ciegas» es eficaz.
A todos: radiografía de tórax, TC de tórax y abdomen y sangre oculta en heces. En mujeres: mamografía, ecografía pélvica y/o TC pélvico. Pruebas adicionales según edad y etnia.
Periodicidad: repetir anualmente durante 3 años; después, cribado poblacional estándar. Estudiar cualquier síntoma nuevo.
Los anticuerpos específicos de miositis NO sustituyen esta evaluación: hay dudas sobre su validez y reproducibilidad en laboratorios comerciales; sirven para orientar la estrategia por subtipo, no para omitir el cribado ni la valoración de enfermedad pulmonar.

Tratamiento de la dermatomiositis cutánea: fotoprotección + vitamina D; tópicos (corticoides, inhibidores de la calcineurina); antipalúdicos; metotrexato; micofenolato; IVIG; y otros: dapsona, talidomida, leflunomida, sirolimus, rituximab, apremilast, tofacitinib y otros JAK, lenabasum, naltrexona a dosis bajas.

Ojo con la hidroxicloroquina en dermatomiositis: tiene la ventaja de no ser inmunosupresora, pero baja eficacia cutánea en monoterapia y mayor tasa de reacciones cutáneas, sobre todo en pacientes jóvenes. Ensayos en marcha: baricitinib, lenalidomida, brepocitinib, tofacitinib (STIR), GLPG3667 y abatacept en DM juvenil.

Psoriasis pustulosa: prevención de brotes

Spesolimab subcutáneo en la prevención de brotes de GPP (Effisayil 2): 600 mg de carga + 300 mg cada 4 semanas, superior a placebo durante 48 semanas y eficaz con y sin mutación de IL36RN, con seguridad similar a placebo. La dosis elevada sugiere que hace falta un umbral sostenido de inhibición del receptor de IL-36.
Bimekizumab en pustulosis palmoplantar, psoriasis palmoplantar con pústulas y SAPHO (serie de casos): prometedor por interrupción del bucle IL-17/IL-36; pendiente de ensayo controlado.

Señales sin repercusión práctica inmediata

SGLT2i vs DPP4i (cohorte emparejada de 699.949 pacientes por grupo): menor riesgo de dermatitis seborreica (RR 0,64), psoriasis (RR 0,78), liquen plano (0,79), acné (0,64), rosácea (0,81), alopecia areata (0,56) y vitíligo (0,59); todos p<0,01. Hipótesis generadora, no cambia la práctica
Single-cell en alopecia areata: dendríticas inflamatorias con ↑JAK2/JAK3/STAT1 y CD8+ IFN-γ; IL-13 elevada solo en AA universal con atopia y OX40 ↑ en atópicos → posible papel de anti-IL-4/13 y anti-OX40 en ese subgrupo
GWAS de DA (All of Us): 564 variantes; confirma FLG y aporta PKP1 (placofilina 1) como nuevo candidato
Mortalidad por melanoma: desaceleración desde los años 70 en EE. UU. y Australia con inflexión en 2001-2004, previa a las terapias modernas → sugiere efecto de las campañas de prevención

Resumen operativo de la sección

1. En pliegues, genitales y cara, sustituir el corticoide por roflumilast 0,3% QD (~60% de piel intertriginosa limpia) o tapinarof 1% QD (83% de respuesta iPGA). 2. Con tapinarof, tratar hasta PGA 0 y suspender: mediana de 115 días libre de fármaco. Advertir de foliculitis 10-20%. 3. Con roflumilast tópico, avisar de diarrea ~3% y vigilar la señal psiquiátrica de clase PDE-4. 4. Ruxolitinib crema 1,5% BID a demanda (parar 3 días tras aclarar, ≤20% BSA): exposición sistémica 80-118 nM frente a 227 nM del oral. 5. Clascoterona 1% BID (~1 g) en acné ≥12 años en ambos sexos, sin analíticas ni límite de duración. 6. Ante psoriasis que aparece a los ~1,5 años de un anti-TNF con cuero cabelludo, pustulosis palmoplantar o fenotipo eccematizado: psoriasis paradójica aunque la biopsia sea espongiótica; si es moderada-grave, retirar y cambiar de clase (anti-IL-23/TYK2 en placas; JAK, anakinra o spesolimab si es pustulosa, con estudio de IL36RN). 7. En psoriásico con historia atópica, elegir anti-IL-23 (eccema paradójico: 12% con ixekizumab, 5-20% con anti-TNF). 8. Ningún JAK oral sin el checklist firmado (cáncer, infección grave, tabaco, TEV personal y familiar, anticonceptivos/THS, anemia/plaquetas, inmovilidad; IMC >30, HDL <40, aterosclerosis; mamografía y colonoscopia si >45 años). 9. En HS: etanercept no; adalimumab/infliximab → secukinumab; anakinra en recalcitrante; espironolactona 50 mg TID en mujeres (mínimo 3 meses). 10. Off-label de alto rendimiento: mirtazapina y luego butorfanol nasal en prurito refractario; naltrexona 3-4,5 mg/día (no 50 mg) en Hailey-Hailey; apremilast triturado en 475 ml, enjuagar y tragar BID en liquen plano oral; MTX 15 mg/semana en granuloma anular generalizado y upadacitinib o dupilumab si es refractario y atópico. 11. LECS nuevo = revisar antihipertensivos, terbinafina e IBP (20-30% inducidos) y, en LEC resistente, medir niveles de antipalúdico y forzar dosis antes de escalar. 12. Dermatomiositis: TC de tórax y abdomen anual durante 3 años, con independencia de los anticuerpos. 13. GPP: spesolimab SC 600 mg + 300 mg/4 semanas previene brotes con o sin mutación IL36RN. 14. Con biosimilares, anotar la marca y, si hay pérdida de eficacia tras el cambio, sospechar inmunogenicidad antes que fracaso de clase.

Alertas de seguridad

Esta sección reúne, sin repetirlas, las alertas dispersas por toda la guía y las ordena por el momento de la consulta en que hacen falta: cuando revisas la medicación del paciente, cuando decides si puedes usar un inmunomodulador en ese paciente concreto, cuando pautas un fármaco con toxicidad de órgano, cuando indicas un procedimiento y cuando el diagnóstico no cuadra. Cada alerta termina en una conducta, no en una prohibición.

Fármacos que desencadenan o empeoran la dermatosis que estás tratando

Regla general

Ante toda dermatosis autoinmune, ampollosa, granulomatosa, liquenoide o vasculítica de nueva aparición, la primera «prueba complementaria» es la lista de medicación completa, incluidos tópicos, vitaminas y suplementos herbales. En vasculitis cutánea el fármaco es responsable del 30 % de los casos; en vasculitis IgA de ~20 %; en LECS de nuevo diagnóstico del 20-30 %. Retirar el fármaco más probable —pactándolo con el prescriptor— antes de escalar inmunosupresión.

Penfigoide ampolloso

Gliptinas y compañía: revisar SIEMPRE en un PA nuevo

Gliptinas (iDPP4): OR 1,81-1,92 (vildagliptina OR 2,64, sobre todo varones >80 años), riesgo máximo en los 3 primeros meses —también descrito máximo a 1-2 años— y persistente >6 años; fenotipo poco inflamatorio con NC16A negativo. Otros: anticolinérgicos (OR 3,12), dopaminérgicos, espironolactona, furosemida, sulfasalazina, betabloqueantes, neurolépticos, AINE, IECA, antibióticos.
Qué hacer: revisar y retirar la gliptina (una serie describe 95 % de remisión tras la retirada; otras muestran que suspenderla no cambia el curso, así que no es obligatorio si el riesgo del cambio es alto). En el anciano, retirar diuréticos o antidiabéticos tiene su propio riesgo (ictus, insuficiencia cardiaca): decidir con el internista, no de forma unilateral.

PA por inhibidores de checkpoint y por vacuna COVID

Anti-PD-1/PD-L1: el PA inducido no mejora al suspender el fármaco → si el PA es leve-moderado y controlable con corticoide, mantener la inmunoterapia. Vacunas mRNA COVID: brote en 10-13 % de los pacientes con enfermedad ampollosa autoinmune, latencia 4-15 días; las tetraciclinas fueron el único factor asociado a brote. Qué hacer: vacunar igualmente a los pacientes con ampollosas autoinmunes (el beneficio supera al brote) y monitorizar anti-Spike en los inmunodeprimidos.

Lupus cutáneo subagudo, pénfigo, IgA lineal, EBA

Cuadro inducido	Fármacos a buscar	Qué hacer
LECS / SCLE-like 20-30 % de los SCLE nuevos, más en >50 años	IBP, ranitidina, tiazidas, calcioantagonistas, IECA, betabloqueantes (incluido timolol tópico), terbinafina, griseofulvina, AINE, estatinas, taxanos, 5-FU, anastrozol, inhibidores de checkpoint, anti-TNF, abatacept, rituximab, interferones, procainamida, fenitoína, D-penicilamina, ticlopidina	Retirar el más probable + corticoide breve/antipalúdico. En piernas simula vasculitis: no biopsiar y tratar como vasculitis sin revisar fármacos
Pénfigo	Tioles (D-penicilamina, captopril, oro, piroxicam), penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, fenitoína, propranolol	Retirada + tratamiento estándar; no asumir que la retirada basta
Dermatosis IgA lineal	Vancomicina (>50 % de los casos, latencia 2-21 días), litio, AINE, amiodarona, fenitoína, cotrimoxazol, vacuna antigripal y vacuna Moderna	Puede imitar SJS/NET (ampollas tensas tostadas, Nikolsky+): pedir IFD antes de tratar como NET; dapsona 100 mg/día
EBA	D-penicilamina, GM-CSF, glucagón	Pedir análisis de serración (u-serrado) en la IFD
Vasculitis leucocitoclástica	Vancomicina (púrpura palpable a ~7 días), betalactámicos, cefepima, prácticamente cualquier fármaco o excipiente	ANCA atípicos o dobles positivos → pensar en vasculitis por fármaco (o EII), no en una ANCA clásica

Reacciones paradójicas de los biológicos

Psoriasis y eccema paradójicos: la regla es cambiar de clase

Anti-TNF → psoriasis paradójica en 0,6-5,3 % (infliximab concentra el 57 % de los casos; adalimumab multiplica ×2,5 el riesgo de formas graves; latencia media 10,5-18 meses; 3-12 % son GPP). Fenotipo típico: cuero cabelludo, pustulosis palmoplantar o eccematizado; biopsia frecuentemente espongiótica.
Qué hacer: si es moderada-grave, retirar el anti-TNF y cambiar de clase (anti-IL-23 o TYK2; JAK/anakinra/spesolimab si es pustulosa) — nunca cambiar a otro anti-TNF. Si hay EII o AR asociadas, no pasar a anti-IL-17.
Eccema paradójico: 5-20 % con anti-TNF y 12 % con ixekizumab → en el psoriásico atópico elegir de entrada un anti-IL-23, que es el de menor riesgo. Dupilumab induce psoriasis paradójica y «dermatitis facial».

Erupciones granulomatosas paradójicas

Anti-TNF (sobre todo etanercept), secukinumab, anti-IL-12/23, anti-IL-17 y anti-IL-6 pueden producir reacciones sarcoideas y granuloma anular paradójicos; el inhibidor de PDE-4 provocó brotes en 3 de 15 pacientes con sarcoidosis y dupilumab puede inducir GA. En sarcoidosis, el bloqueo de IL-12/23 no mejoró piel ni pulmón en un ECA fase II y ustekinumab fue ineficaz. Qué hacer: ante granulomas de novo bajo biológico, biopsiar y cambiar de diana; en sarcoidosis usar infliximab o adalimumab (no etanercept), con cribado de TB obligatorio en el estudio basal.

Otros desencadenantes que hay que preguntar activamente

Dermatosis	Desencadenante	Conducta
Dermatomiositis (exacerbación o inducción)	Hidroxiurea, anti-TNF, estatinas, suplementos herbales inmunoestimulantes (espirulina, alga verde-azul, clorela, equinácea, alfalfa; IsaLean/Herbalife), trastuzumab e inhibidores de aromatasa (incluida la variante Wong); brotes tras vacuna COVID (mayoría tras la 2.ª dosis, mediana 14 días)	Preguntar por suplementos y lámparas UV domésticas en toda DM; la hidroxicloroquina da más reacciones cutáneas en DM (sobre todo en jóvenes) y poca eficacia en monoterapia
Acné	DIU de levonorgestrel (OR 2,5 a 1 año), minipíldoras de progestina (salvo drospirenona 4 mg 24/4); upadacitinib (EA más frecuente en adolescentes) y TAK-279 (dosis-dependiente)	Preguntar siempre por el método anticonceptivo antes de escalar el tratamiento del acné
Pitiriasis rubra pilaris	Insulina, sorafenib, sofosbuvir, simvastatina, imiquimod, infliximab, imatinib/ponatinib, idelalisib, telaprevir, vacunas (Tdap, gripe, triple vírica, COVID), suplementos vitamínicos/aceite de pescado	Revisar antes de etiquetarla como idiopática
Psoriasis (brote o pustulización)	Corticoides orales e hidroxicloroquina; ninguno de los dos trata la piel (tampoco leflunomida, sulfasalazina ni abatacept)	No usar corticoide oral para «apagar» una psoriasis: se paga con pustulización al retirarlo
Acrodermatitis enteropática-like (déficit de zinc)	IBP, penicilamina, EDTA, anticonceptivos y corticoides orales	Zinc sérico + fosfatasa alcalina; zinc 1-3 mg/kg/día vo (curación en 5-7 días) y revisar el IBP
Tiña («pseudoimbricata»)	Corticoides tópicos: modifican la morfología y retrasan el diagnóstico	Ante una «eccema» extenso que empeora con corticoide, KOH/cultivo antes de subir de potencia
Dermatitis atópica / eccema	Retirada de corticoide tópico tras uso prolongado: síndrome de retirada (eritema rebote, «ardorema», descamación en nieve)	Distinguirlo del brote: no es indicación de subir la potencia

Micosis fungoide desenmascarada o acelerada por el tratamiento

Dupilumab, ciclosporina y anti-TNF pueden inducir progresión de una micosis fungoide no diagnosticada; ciclosporina y micofenolato aceleran una MF en el paciente eritrodérmico. También hay casos de progresión de linfoma T cutáneo tras dupilumab. Qué hacer: ante un eccema atípico, de inicio tardío o refractario, y en toda eritrodermia sin diagnóstico, pedir biopsia ± reordenamiento TCR por HTS y hemograma, frotis y citometría de flujo ANTES de iniciar el inmunosupresor; en la eritrodermia sin diagnóstico, tratar con metotrexato ≤25 mg/semana o acitretina 25-75 mg/día, evitando ciclosporina y micofenolato.

Precauciones por edad y comorbilidad: JAK, biológicos y corticoides

Inhibidores de JAK: quién no, y qué exigir antes

JAK orales — advertencia de clase y filtro de paciente

Black box de clase (trombosis, infecciones graves, MACE, neoplasias, citopenias). Evitar en >65 años: con abrocitinib ≥65 años los EA graves suben a IR 17,6 vs 6,7 y el zóster a 8,1 % vs 3,8 %; TEV y neoplasia son más frecuentes en fumadores y exfumadores (TEV 0,38 vs 0,11). ORAL Surveillance no demostró no inferioridad frente a TNFi en AR ≥50 años con factor de riesgo cardiovascular. Con tofacitinib, riesgo especialmente ligado a >10 mg/día. No son primera línea en niños; upadacitinib 22 mg en vitíligo (fase 2) dio más abandonos y EA graves, incluido un ictus isquémico.
Qué hacer antes de la primera receta: checklist firmado (cáncer, infección grave, tabaco, diabetes, HTA, cardiopatía, TEV personal/familiar, anticonceptivos/THS, anemia/plaquetas, inmovilidad, IMC >30, HDL <40, aterosclerosis; mamografía y colonoscopia al día si >45 años); cribado de TB (IGRA), VHB, VHC, VIH; hemograma, bioquímica y lípidos basales y a las 12 semanas; vacunación actualizada (nunca vivas; sí VZV recombinante y VPH) y supresión antiviral si antecedente de herpes.

Toxicidades concretas que hay que explicar

Upadacitinib 30 mg (Heads Up): herpes zóster 3,4 %, eccema herpético 0,9 %, elevación de CPK 7,5 %, hepatotoxicidad 3,4 %, neutropenia/linfopenia y 1 muerte por bronconeumonía gripal. Baricitinib eleva el colesterol en niños. Gusacitinib: elevaciones asintomáticas de CPK. Povorcitinib en prurigo nodular: EAG 8,3 %, cefalea 11 %. Suspender si leucocitos <500, neutrófilos <1.000 o Hb <9 g/dL. Teratógenos en conejo a 13× la dosis → evitar en embarazo.

Biológicos: comorbilidad que cambia la elección

Clase	Señal de seguridad	Conducta
Anti-TNF	Evitar en esclerosis múltiple e ICC NYHA III/IV; psoriasis y eccema paradójicos; lupus-like, liquenoides y sarcoideos	Cribado de TB antes; en embarazo suspender en semana 30 (excepto certolizumab) y prohibir vacunas vivas al lactante durante 6 meses
Anti-IL-17 (bimekizumab, secukinumab, ixekizumab)	Contraindicados o a evitar en EII; candidiasis oral/mucocutánea con bimekizumab ≈8-15 % el primer año; más infecciones respiratorias (OR 1,56); en APs señal de MACE frente a TNFi (HR ajustado 1,9), igual que ustekinumab (HR 2,0)	Cribar EII antes (en niños: anamnesis, hemograma, PCR y calprotectina fecal); la EMA exige evaluar factores de riesgo CV durante ustekinumab
Brodalumab	Depresión e ideación suicida con programa de registro; cautela especial en depresión posparto	Preguntar por ánimo en cada visita; elegir otra opción si hay antecedente psiquiátrico
Spesolimab	Infecciones, DRESS y síndrome de Guillain-Barré descritos	Reservar para GPP; en embarazo solo si no puede usarse ciclosporina
Dupilumab	Conjuntivitis 10,2 % (hasta 19 % en CHRONOS; 2,8 % en preescolares), queratitis, DAFND refractaria, psoriasis de novo (media 8 meses), eosinofilia sin relevancia	Lágrimas sin conservantes preventivas desde el inicio + tacrolimus pomada palpebral; derivar a oftalmología si necesita corticoide ocular. No es contraindicación una conjuntivitis basal
Lebrikizumab / tralokinumab	Conjuntivitis 7-15 % (clúster 14-15 % a 52 semanas con lebrikizumab), queratitis ~1 %, herpes ~5 %	Misma profilaxis ocular; son la alternativa cuando la conjuntivitis limita a dupilumab
Rituximab	↑ infecciones (septicemia HR 1,63, COVID-19 HR 1,8-1,9, CMV 1,63, HSV 2,06, neumonía 1,45, osteomielitis 2,42, parasitosis 4,69); EA graves concentrados en los retratados tras recaída; depleción B fetal/neonatal	En pénfigo compensa (↓ riesgo cardiovascular frente a AZA/MMF); anticoncepción 12 meses tras la última dosis y evitar en lactancia; ineficaz en LEC crónico y puede inducir brotes de LECS/LECC
Omalizumab	Anafilaxia 0,2 %; reacción tipo enfermedad del suero; en PA los brotes al reducir dosis son la norma	Primeras 3 dosis en centro sanitario con adrenalina disponible y 2 h de observación la primera; en PA mantener 300 mg/2 semanas, no bajar

Corticoides: el paciente anciano y el tratamiento prolongado

Penfigoide ampolloso del anciano: la dosis alta mata

Prednisona 1 mg/kg/día en PA extenso: mortalidad 40-41 % al año frente a 24 % con clobetasol tópico. El corticoide oral aumenta la muerte (HR 1,4), los MACE y la infección grave incluso a dosis bajas. Qué hacer: primera línea clobetasol 20-40 g/día o doxiciclina 200 mg/día (no inferior, EA graves 18 % vs 36 %); prednisona solo 0,5 mg/kg/día y solo si Karnofsky ≥70 y BPDAI ≤50; nunca 1 mg/kg. Reevaluar a los 21 días.
Alternativas con su propio precio: MTX 12,5 mg/semana (el doble de EA graves que clobetasol solo; 54 % suspendió por EA), rituximab (mortalidad 30 % en ancianos), dupilumab en series de PA con mortalidad 3-14 % en frágiles e infecciones cutáneas 10 %, plasmaféresis (alto riesgo de sepsis/endocarditis). Azatioprina no demostró ahorro de corticoides.

Corticoide sistémico prolongado: el paquete obligatorio

Hueso: la pérdida es máxima en los primeros 6 meses y hay fracturas incluso con 2,5 mg/día; el riesgo sube hasta un 75 % en 3 meses → evaluación ósea al inicio (no a los 3 meses), calcio 1.000-1.200 mg/día + vitamina D 600-800 UI/día, 25-OH-vitamina D, DXA y FRAX (ajustar +15 % MOF/+20 % cadera si >7,5 mg/día; FRAX no válido <40 años).
Infección: con >15-20 mg/día durante >4 semanas: reactivación de VHB, progresión de TB latente (OR 7,7), zóster diseminado y PCP → cribado como para un biológico (IGRA, HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, anti-VHC, VIH); prednisona >15 mg/día suprime el Mantoux.
Vacunas: ponerlas 2-4 semanas antes; nada de vacunas vivas con >20 mg/día durante >2 semanas (triple vírica, Zostavax, gripe intranasal, fiebre amarilla, rotavirus, tifoidea oral).
Eje suprarrenal: supresión al bajar de 3 mg/día y hasta 1 año tras suspender → cortisol de las 8 h antes de la dosis; si <10 µg/dL, mantener 3 mg y repetir en 2 meses. Tarjeta/pulsera y dosis de estrés. Distinguir de la retirada (sin alteración hormonal). Miopatía esteroidea con CK normal, posible ya en el primer mes.
Lo que NO se hace de rutina: IBP (solo si AINE —RR 4,4—, úlcera previa, >65 años u hospitalización; preferir anti-H2); profilaxis de PCP solo si >20 mg/día >4 semanas MÁS un segundo factor (rituximab, ciclofosfamida, anti-TNF, EPI, trasplante, hemopatía).

Corticoides en el niño y en zonas de riesgo

Niños: los ciclos prolongados producen Cushing y ganancias ponderales llamativas (40 lb en 4 meses en el caso de IgA lineal) → buscar ahorrador precozmente. Triamcinolona intralesional periungueal en <15 años: piel fina, atrofia dosis-dependiente y procedimiento muy ansiógeno → máximo 0,2 ml/uña y, en general, desaconsejada. Triamcinolona IM mensual 0,5-1 mg/kg: descartar diabetes, glaucoma y osteoporosis, asociar calcio y vitamina D y reducir alargando intervalos.
Lactancia: corticoide de potencia media-alta en areola (mometasona BID 3 semanas) produce atrofia → solo desonida o aclometasona pomada BID 2-3 semanas; no pimecrolimus/tacrolimus ni corticoides en pezón durante la lactancia. Liquen escleroso vulvar: la corticofobia es el riesgo real — suspender el mantenimiento aumenta la cicatrización y el riesgo de CEC (3-5 % sin tratar).

Anestésicos locales en pediatría

EMLA en <3 meses o a dosis >2 g/10 cm² → metahemoglobinemia; los neonatos tienen mayor fracción libre de amidas. Lidocaína: no exceder 5 mg/kg (7 mg/kg con epinefrina). Reducir el dolor con bicarbonato 8,4 % 1:9, lidocaína a 37 °C, aguja 30G e inyección lenta y profunda.

Fármacos con toxicidad de órgano y su monitorización

Dapsona: cuatro toxicidades y un orden de actuación

1) Hemólisis dosis-dependiente (más con G6PD bajo). 2) Metahemoglobinemia (caso con 11 % a 200 mg/día; riesgo aumentado por escalada rápida, nefropatía y anestésicos amida). 3) Agranulocitosis en las primeras 12 semanas (mediana 7 semanas). 4) Neuropatía motora periférica (dosis muy altas agudas, o 75-600 mg durante años).
Qué hacer: G6PD basal; iniciar 25-50 mg/día subiendo 25 mg/semana; hemograma + reticulocitos semanal el primer mes, quincenal 3 meses y luego trimestral; suspender si leucocitos <4.000; prevenir la metahemoglobinemia con cimetidina 400 mg/8 h o vitamina E 800 UI/día; azul de metileno solo si G6PD normal; plasmaféresis si MetHb >30 %. Recordar que falsea la HbA1c y que es mal tolerada en ancianos. Ante debilidad en un paciente con dapsona + prednisona, el diferencial es: hemólisis, metahemoglobinemia, neuropatía por dapsona o miopatía esteroidea (CK normal).

Fármaco	Órgano diana y señal	Monitorización y conducta
Azatioprina	Mielosupresión; firma mutacional propia (C→T y C→A) en el 93 % de los CEC de expuestos, responsable del 66 % de las mutaciones significativas, con sinergia con UVB; CCNM ×1,9 en EII/AR	TPMT antes de iniciar; hemogramas; vigilancia cutánea estrecha y fotoprotección estricta si uso prolongado
Acitretina	Hepatotoxicidad, hiperlipidemia, hiperostosis; teratógena hasta 3 años tras suspender (conversión a etretinato por alcohol)	Suspender si transaminasas >3×; reservada a varones y posmenopáusicas; contraindicada en pediatría y con planes reproductivos a 3 años
Bexaroteno	Hipotiroidismo central (TSH normal con T4 libre baja) e hipertrigliceridemia	Vigilar T4 libre, no TSH; tratar de forma preventiva desde el inicio con levotiroxina 25-75 µg + fenofibrato 145 mg
Lenalidomida / talidomida	Teratogenia (programa de prevención de embarazo), ictus y trombosis, citopenias, hipotiroidismo, somnolencia; talidomida 100 mg/día → neuropatía periférica	TSH basal y periódica; evitar con anticuerpos antifosfolípido; ante neuropatía, bajar a 50 mg/día
Hidroxicloroquina	Transaminitis con fiebre y artralgias (caso descrito)	Controlar PFH; en malos respondedores de LEC, medir niveles de HCQ y «forzar» dosis antes de escalar a talidomida/JAK/anifrolumab
Ciclosporina	Nefrotoxicidad, HTA, infecciones; carcinogénesis directa sobre el queratinocito (bloqueo de p53) → riesgo de CEC «grave»; se excreta en leche	TA y creatinina; en UCE 16 % abandona por EA y 42 % suspende a los 6 meses → planificar la salida desde el inicio
Itraconazol	Insuficiencia cardiaca congestiva (black box); interacciones CYP3A4 graves con estatinas, cisaprida, midazolam y triazolam	Retirar estatina/benzodiacepina antes; necesita medio ácido (suspender antiácidos/anti-H2); contraindicado en embarazo y lactancia
Terbinafina	Resistencia creciente (≥1 % de T. rubrum; T. indotineae 30-76 %)	La monitorización rutinaria (hemograma, AST/ALT) es de utilidad discutida; ante fallo, confirmar micológicamente y pensar en moho o resistencia antes de repetir ciclos
Voriconazol	Fotosensibilizante: CEC con RR 1,4 a 6 meses, 2,0 a 12 y 3,1 a >15 meses; queratosis actínicas descritas hasta en un niño de 9 años	Plantear cambio de azol si es posible; fotoprotección y revisión cutánea programada
Ruxolitinib oral / belumosudil	CEC ×3,2 con ruxolitinib (en mielofibrosis, más muertes por cáncer cutáneo que por la enfermedad de base); belumosudil con un caso de CEC de cuero cabelludo con invasión intracraneal en 3 meses	Vigilancia dermatológica activa y programada en EICH crónica, mielofibrosis y policitemia vera
Minoxidil oral	Derrame pericárdico descrito con dosis tan bajas como 1,25 mg (3-5 % en ficha de Loniten); taquicardia peligrosa en estenosis aórtica/coronariopatía; hipertricosis 15-27 % (65 % en niños)	Preguntar por cardiopatía, nefro/hepatopatía, embarazo, feocromocitoma/porfiria/crioglobulinemia; PA, ECG y bioquímica basales y pulso al inicio (descenso máximo de PA a las 2 h); disnea o dolor torácico → descartar derrame pericárdico; hipertricosis → bajar dosis, eflornitina o bicalutamida
Pimozida y antipsicóticos	Pimozida: prolongación del QT, sedación, acatisia, rigidez, discinesia tardía; 1.ª generación: supresión medular y síndrome metabólico	ECG y control metabólico (hemograma, lípidos, HbA1c); a ~3 mg/día los EA son muy raros; en ancianos preferir risperidona
Doxepina / mirtazapina / aprepitant / butorfanol	Doxepina ≥100 mg/día se comporta como tricíclico; mirtazapina y doxepina tienen black box de suicidalidad; aprepitant: neutropenia y bradicardia; butorfanol: depresión respiratoria y dependencia	Empezar por 10-25 mg nocturnos; a dosis altas, niveles plasmáticos y genotipado; retirada siempre gradual; butorfanol nasal a demanda con control de frascos (15 pulverizaciones/frasco)
Benzodiacepinas	Adicción	Solo a demanda y limitadas; si la ansiedad persiste >1-2 meses, pasar a opción crónica (buspirona, ISRS); retirar siempre de forma gradual
Nicotinamida	Señal de riesgo cardiovascular asociada a metabolitos de niacina; precaución en insuficiencia renal	Antes de 500 mg/12 h a largo plazo en cardiópatas, valorar consulta con cardiología; en trasplantados el ECA fue negativo a 12 meses: no sustituir otras medidas de prevención
IVIG	Riesgo tromboembólico ~1,5 % (caso de trombosis de seno cavernoso); DM/PM ya tienen riesgo de TEV ×11	Comprobar niveles de IgA antes de iniciar
PrEP con tenofovir DF	Descenso de densidad mineral ósea y de función renal (reversible, no progresivo)	Creatinina cada 3 meses; preferir TAF si hay riesgo óseo o renal
Pentoxifilina	Contraindicada en hemorragia cerebral o retiniana reciente, anticoagulación e intolerancia a metilxantinas	Comprobar el listado antes de pautarla para queloide o vasculopatía
Anakinra (VEXAS)	Reacciones graves en el sitio de inyección en el 62 %	Advertir antes; recordar que el propio VEXAS tiene mortalidad 40-60 % y trombosis en ~40 %

Antibióticos: toxicidad y ecología

Tetraciclinas >4 semanas en la erupción acneiforme por EGFRi: HR 3,15 de resistencia antibiótica → limitar a 3 meses. Doxiciclina contraindicada en ≤8 años. Trimetoprim/sulfametoxazol en acné: reacciones raras pero graves (cutáneas, sistémicas, hematológicas) y eleva el K⁺ con espironolactona. Cotrimoxazol no cubre estreptococo del grupo A: en la sobreinfección de dermatitis atópica usar cefalexina (alerta de SGA invasivo M1T1). Eritromicina tópica ha perdido eficacia por resistencias: ningún antibiótico tópico en monoterapia, siempre con BPO. Pauta triple de HS (rifampicina + moxifloxacino + metronidazol): EA casi universales (GI 96 %, astenia 79 %, candidiasis 64 %), interacciones de la rifampicina (anticonceptivos, anticoagulantes) y tendinopatía/QT por quinolonas. Rifampicina y griseofulvina son los únicos antiinfecciosos que reducen la eficacia de los anticonceptivos orales. Doxi-PEP: fotosensibilidad, molestias GI y señal de aumento de resistencia a tetraciclinas en N. gonorrhoeae (38 % vs 12 %) y en S. aureus colonizante (16 % vs 8 %).

Productos y procedimientos estéticos con riesgo

Exosomas: no usar

No aprobados por la FDA para ninguna indicación (ni piel ni pelo), con cartas de advertencia e informe del CDC de contaminación por ausencia de cribado de VIH, VHB y VHC en donantes de sangre de cordón; se han descrito infecciones, ceguera, eventos neurológicos y tumores. Conducta: no ofrecerlos y desaconsejarlos activamente al paciente que los ha visto anunciados.

Rellenos: la urgencia es la embolia, la trampa es la infección tardía

Embolia por ácido hialurónico → púrpura retiforme: hialuronidasa inmediata. Las infecciones son el 25 % de las complicaciones de los rellenos, y el riesgo de micobacterias atípicas aumenta en pacientes con anti-TNF o JAK. En enfermedad autoinmune activa no infiltrar (complicaciones 8 %, reactivación 6,8 %; el AH no es más seguro que el PLLA). Granulomas tardíos: descartar micobacteria atípica y tratar con MTX 10-15 mg/semana o tofacitinib 10 mg/día.

Dispositivos de tensado y liposucción: el dolor intenso es la señal de alarma

RF-microneedling (tipo Morpheus), Facetite, Renuvion y liposucción: quemaduras de espesor total con necrosis, infección/abscesos, fiebre y cicatrices hipertróficas retráctiles o acrómicas. Conducta: el dolor intenso inmediato durante el procedimiento obliga a detenerlo y a reevaluar parámetros; no atribuirlo a «sensibilidad del paciente».

Láser y luz en piel de color y en melasma

Regla de oro en fototipos altos: fluencia y densidad bajas, menos pases, no apilar pulsos, enfriar antes y después, test spot siempre, más sesiones y mayor intervalo entre ellas. Con láseres convencionales la HPI llega al ~25 % en pieles oscuras; con 1927 nm en piel oscura usar 7 mJ / 10 % de densidad.
Melasma: el picosegundo fraccionado lo exacerba; usar óptica plana subumbral (6 mm, ≈0,71 J/cm²) y evitar el blanqueamiento a fluencia umbral, que produce HPI en fototipos oscuros (a 4,1 J/cm² se necrosa ~35 % de los queratinocitos).

Inyectables e infiltraciones en consulta

Triamcinolona intralesional: máximo 80 mg por visita; atrofia, telangiectasias y discromía. 5-FU intralesional: hiperpigmentación y ulceración. Cinta de flurandrenolida o clobetasol: hipopigmentación perilesional, atrofia, telangiectasias y dermatitis irritativa. Mesoterapia capilar: raros pero graves — absceso, angioedema, necrosis grasa subcutánea y alopecia cicatricial en los puntos de inyección. Nd:YAG en venas frontales: evitar las supratrocleares (trombosis). PRP: evitar en embarazo y coagulopatías, revisar anticoagulantes/AINE, hemograma basal. Dupilumab NO es tratamiento del queloide: 8 de 17 pacientes progresaron durante el tratamiento.

Cosmética ungueal y capilar

Lámparas UV/LED de curado de uñas: mutagénesis demostrada en queratinocitos humanos con 20 min/día × 3 días, umbral de daño tras ~8 sesiones; las LED también emiten UVA (no son más seguras) y hay riesgo ocular; el fotoprotector no está validado para estos dispositivos → guantes anti-UV o evitar geles en pacientes de riesgo. Manicura rusa e instrumentación de cutícula/espacio subungueal: paroniquia, onicólisis, Pseudomonas, VPH y transmisión de VHB/VHC (10 % de técnicos seropositivos), con casos de necrosis y gangrena → prohibirla, junto con las bañeras de recirculación. Acrilatos, HEMA, toluensulfonamida y metacrilato de metilo: alérgenos frecuentes; los kits domésticos están prohibidos en la UE desde 2020. Alisadores químicos: asociación con mayor incidencia de cáncer de útero (cohorte de 33.947 mujeres), tricorrexis nodosa y alopecia por tracción (×3,5 con pelo relajado). Tatuaje de cejas: fibrosis, granulomas, queloides e infecciones.

Despigmentantes y leucodermias químicas

MBEH: dermatitis irritativa muy frecuente, despigmentación del cabello (no de los ojos), fotosensibilidad permanente que exige fotoprotección de por vida y repigmentación paradójica; el ácido retinoico potencia su efecto melanocitotóxico. Conducta: iniciar al 20 % en un área del tamaño de una moneda en el antebrazo, 2 veces al día (mañana y tarde, nunca al acostarse), escalar al 40 % y cribar el estado psicológico antes de indicarla.
Vitíligo de inicio brusco: preguntar por rododendrol al 2 % en cosméticos (leucodermia química en miles de casos, con progresión a vitíligo vulgar pese a la retirada; productos retirados en Japón desde 2013 pero disponibles en otros países), tintes, resinas, adhesivos, conservantes del cuero, y por imiquimod, interferón o quimioterápicos; incluir historia de viajes y compras en Asia/África.

Cribar la mente antes que la piel

Antes de cualquier procedimiento estético, cribar trastorno dismórfico corporal con BDDQ-DV (9 ítems; S 100 %, E 92,3 %) o BDDQ-AS (7 ítems; S 89,6 %, E 81,4 %); sospecharlo si dedica >1 h/día a la preocupación o presenta red flags (consultas repetidas, insatisfacción con procedimientos previos, fotos de celebridades, negativa a contactar con salud mental). En el trastorno límite de la personalidad, los procedimientos estéticos producen más insatisfacción después que antes: no realizar intervenciones no indicadas, decir «no» ofreciendo alternativas y revisiones regulares.

Misceláneos de quirófano y consulta

Cloruro de aluminio (Drysol) es inflamable: precaución con electrocirugía; retirar relojes electrónicos antes del hyfrecator. Glutaraldehído/formol en bromhidrosis: sensibilización. Black salve y escaróticos: destrucción tisular indiscriminada, posible carcinogenicidad y retraso del tratamiento del melanoma → prohibirlos. Radioterapia postqueloidectomía: discromía, dermatitis y telangiectasias. Polidocanol 10XB-101: 1 infarto de miocardio (resuelto) en 51 sujetos de la fase 2b. Nicotinamida tópica al 4 % irrita más que al 2 %. Alérgenos a excluir en cara y cuero cabelludo: filtros químicos (avobenzona, octisalato), fragancia, limoneno, linalool, liberadores de formaldehído (quaternium-15, DMDM hidantoína, imidazolidinil/diazolidinil urea, bronopol), persulfato amónico y parafenilendiamina.

Errores diagnósticos con consecuencias graves

La regla que evita más daño

La falta de respuesta al tratamiento obliga a replantear el diagnóstico, no a escalar la inmunosupresión. Caso paradigmático: una escabiosis etiquetada de vasculitis urticarial (la histología mostraba vasculitis secundaria a picaduras) tratada con prednisona 50-80 mg/día, hidroxicloroquina, dapsona y hasta rituximab, y resuelta con permetrina + ivermectina. Antes de subir un escalón inmunosupresor: correlación clínico-patológica y revisión del diagnóstico de partida.

Error	Consecuencia	Qué hacer en su lugar
Dar prednisona en vasculitis IgA «para prevenir el riñón»	Los corticoides no previenen la nefritis; aclaran la piel mientras progresa la glomerulonefritis, que puede ser asintomática (caso con prot/Cr = 10 y creatinina 2 al mes)	Sistemático de orina con sedimento + TA de forma repetida durante 1-6 meses (85 % de la nefritis en el primer mes, 97 % en 6). IECA/ARA-II si proteinuria >0,5 g/día; biopsia renal si >0,75-1 g/día o sube la creatinina
Tratar una vasculopatía livedoide o una úlcera de Martorell con prednisona/MTX sin biopsia	Empeora la evolución y retrasa la anticoagulación o el control tensional	Biopsia; en Martorell (úlcera de Aquiles muy dolorosa con ITB normal en hipertenso/diabético): vasodilatadores y control de TA, no inmunosupresión
Tratar como NET una dermatosis IgA lineal por vancomicina	Ampollas tensas tostadas con Nikolsky positivo y mucosas afectadas; sin IFD se maneja como NET	IFD en toda sospecha de SJS/NET hospitalizado; buscar la «corona de joyas» periférica; revisar vancomicina y vacuna antigripal
Retrasar la retirada del fármaco en piel de color	Retraso medio de 2,2-3,1 días frente a 0,5 días, asociado a mayor mortalidad en DRESS y SJS/TEN en pacientes negros	En piel oscura no exigir eritema: tono apagado, palpación, dermatoscopia e iluminación adecuada; retirar el fármaco el mismo día
Diagnosticar DRESS por la clínica sin descartar infección	Un cuadro «DRESS-like» a los 4 días de TMP-SMX, con latencia corta y sin eosinofilia, era una arbovirosis; fiebre alta + exantema + edema facial tras viaje tropical con pancitopenia, transaminasas 3-4× y sin eosinofilia es dengue	No iniciar corticoides sin serología/PCR en el viajero; la latencia corta y la ausencia de eosinofilia son las claves
Diagnosticar Sézary por una clonalidad TCR en sangre	Los ancianos tienen clones T circulantes no patogénicos	Exigir clon idéntico en piel y sangre + inmunofenotipo aberrante (CD4/CD8 >10, CD4+CD7− >40 %, CD4+CD26− ≥30 %)
Cambiar el diagnóstico por una inmunotinción aislada	Un CIS escamoso pagetoide puede expresar CK7/CAM5.2 (simulando Paget) o INSM1/sinaptofisina (simulando Merkel in situ)	Correlacionar siempre con la clínica antes de cambiar diagnóstico y tratamiento
Aceptar una biopsia informada como «piel normal»	Se pierden mastocitosis y otras dermatosis de «piel normal»	Revalorar la clínica (p. ej. facies leonina con madarosis) y repetir con la pregunta correcta al patólogo
Renovar clobetasol «a demanda» durante años sin explorar	Retraso diagnóstico de alopecia frontal fibrosante con pérdida irreversible de cejas y línea frontal	Explorar en cada renovación: línea frontal, cejas, pelos solitarios, moldes peripilares y ausencia de dermatoheliosis
Infiltrar corticoide en una lesión «cicatricial» sin biopsiar	El DFSP no siempre es protuberante y aparece sobre tatuajes, cicatrices, sitios de inyección/vía central o quemaduras	Biopsiar antes de infiltrar
Esperar la serología en sospecha de RMSF	Mortalidad hasta 25 % si se retrasa la doxiciclina	Fiebre + exantema petequial acral + cefalea → doxiciclina 100 mg/12 h empírica inmediata, aunque no haya picadura conocida ni área endémica
Depender solo de la biopsia en la calcifilaxis	Mortalidad 50 % al año y 80 % a los 2 años, con 40 % de muertes por sepsis; el rendimiento de la biopsia es limitado	Púrpura retiforme en ERC = calcifilaxis hasta demostrar lo contrario → tratamiento multimodal inmediato y ecografía cutánea de alta frecuencia (≥20 MHz) como apoyo; priorizar cuidado de heridas y evitar inmunosupresión innecesaria
Fiarse de un cribado toxicológico negativo en úlceras del usuario de drogas	La xilacina tiene semivida de 23-50 min y el test está poco disponible: un negativo no descarta la exposición (presente en >90 % de las muestras de droga ilegal de Filadelfia, detectada en 48 estados)	Úlceras necróticas anguladas → tratar como xilacina: desbridamiento + antibiótico sistémico + cura tópica
Afeitado superficial de un melanoma sospechoso	~43 % de márgenes profundos positivos; impide medir Breslow y estadificar (cambio de estadio 7,7 %)	Extirpación completa con 1-3 mm de margen; si queda pigmento en la base, punch/elipse de la base inmediatamente en frasco separado. Márgenes de biopsia >3 mm y elipses transversales en extremidades comprometen el mapeo linfático
Seguir digitalmente una lesión palpable o azul	Riesgo de retrasar un melanoma nodular	Seguimiento digital solo en lesiones planas; lesión azul homogénea nueva = biopsia
No fotografiar el sitio de biopsia	16,6 % de pacientes y 5,9 % de médicos identifican mal la localización	Rotulador + regla + foto en el móvil del paciente. Y anotar en la petición si se usó solución de Monsel (pigmento férrico que confunde la lectura histológica)
Confiar en la IA o en apps de consumo	ChatGPT Vision <40 % de precisión para melanoma; herramienta publicada con sensibilidad 28 % para CBC; DermaSensor con especificidad 32,5 %; un diagnóstico de IA cofirmado («nevus benigno» que era un melanoma T2a) puede recaer íntegramente sobre el dermatólogo	Exigir publicación revisada con equivalencia o superioridad frente al dermatólogo, informar al paciente, vigilar la deriva del modelo y no introducir datos identificables en LLM de consumo. En teledermatología, no diagnosticar lesiones pigmentadas por vídeo (solo triaje)
Dar por banal una uña	El CEC ungueal se diagnostica con 10 años de retraso y tiene invasión ósea en el 60 %; ~10 % de las eritroniquias localizadas y ~12 % de las melanoniquias biopsiadas son tumor; la onicomicosis por Fusarium puede ser puerta de entrada de infección sistémica letal en inmunodeprimidos	Eritroniquia/onicólisis/»verruga» de un solo dedo que no responde → cortar la lámina y biopsiar el lecho; melanoniquia monodactílica del adulto sin causa → biopsiar; dolor = hueso
Sobrepedir autoinmunidad	ANA y antifosfolípidos débilmente positivos generan confusión y tratamientos innecesarios	En casos claros, no pedirlos: hemograma, bioquímica y orina con sedimento
No cribar el impacto psicológico	La depresión asociada a dermatosis crónicas pasa desapercibida; en SJS/TEN >50 % tiene depresión y 20 % TEPT, con 30 % de abandono de medicación necesaria por miedo	PHQ-2 (≥3 = positivo) en toda dermatosis crónica o visible; en SJS/TEN, cita precoz tras el alta con cribado de secuelas cutáneas (84 %), oculares (60 %) y orales (51 %) y lista escrita de fármacos a evitar (33 % no la recibe)

Sobrediagnóstico: el error en la dirección contraria

La histopatología de la zona gris (nevus displásico moderado/severo, MIS, T1a) no es reproducible ni exacta (concordancia 25-45 %) y se estima que >85 % de los MIS diagnosticados en población blanca en EE. UU. podrían ser sobrediagnóstico. Añade riesgo: PRAME tiende a aumentar los diagnósticos de malignidad (+20 % de manejo agresivo) y puede ser positivo en nevus traumatizado; el test adhesivo PLA tiene falsos positivos muy frecuentes (78,6 % de lesiones no melanocíticas) y VPP de 4,8 % en poblaciones de baja prevalencia; los GEP (DecisionDx, Merlin) no están recomendados por las guías y su uso puede llevar a omitir o indicar mal una BSGC. Conducta: elevar el umbral de biopsia (no biopsiar lesiones <6 mm sin criterios dermatoscópicos), conocer los nevus propensos a sobrediagnóstico (Spitz pagetoide de muslo, sitios especiales), usar terminología de riesgo con cifras concretas y cuestionar los informes discordantes con la clínica.

Referencia rápida

Posologías que conviene tener a mano

Indicación	Fármaco y pauta exacta	Nota clave
Acné de la mujer adulta	Espironolactona 25-100 mg/día (rango 25-200) con alimentos	Biodisponibilidad casi doble con comida; esperar ≥3 meses; combinar con AOC de 2.ª generación
Acné inflamatorio de la mujer adulta	Espironolactona 150 mg/día + BPO 5 % × 6 meses	Iguala o supera a doxiciclina 100 mg/día × 3 meses + BPO (Dréno 2024): priorizarla frente al antibiótico oral
Acné, antiandrógeno tópico ≥9-12 años	Clascoterona crema 1 % 2 veces/día, ~1 g por aplicación	Ambos sexos, sin analíticas; BID > QD
Acné, antibiótico oral	Doxiciclina 100 mg/día, ciclo de 3-4 meses con BPO	Plan de salida pactado; la media real antes de isotretinoína es de 331 días
DA moderada-grave, adulto	Dupilumab 600 mg carga → 300 mg/2 semanas	Sin analíticas de monitorización; no juzgar antes de 4 meses
DA pediátrica	Dupilumab: 6 m-5 a 200 mg q4w (5-<15 kg) o 300 mg q4w (15-<30 kg) sin carga; 6-11 a 300 mg q4w (<30 kg) o 200 mg q2w (≥30 kg); 12-17 a 200 mg q2w (<60 kg) o 300 mg q2w (≥60 kg)	Mantener ≥1 año y espaciar, no suspender de golpe
DA, fallo de dupilumab	Subir a 300 mg semanal (adulto) o 200 mg semanal (niño) → reanudar tópicos → NB-UVB o MTX 10-15 mg/semana → JAK	Descartar antes dermatitis de contacto alérgica
DA, anti-IL-13	Lebrikizumab 250 mg q2w → q4w en respondedores a semana 16	Mantiene EASI-75 en ~77-85 % a 52 semanas; menos conjuntivitis
DA con prurito dominante (6-12 años)	Nemolizumab 30 mg SC q4w + corticoide tópico	Prurito NRS ≥4: 41,9 % vs 6,8 %; los signos tardan más
Prurigo nodular	Nemolizumab 30 mg (<90 kg) / 60 mg (≥90 kg) q4w	89 % de respuesta de prurito y 69 % IGA 0/1 al año
Urticaria crónica espontánea	Anti-H1 2.ª gen. hasta ×4 durante 2-4 semanas → omalizumab 300 mg SC q4w (hasta 450-600 mg q2w) → ciclosporina 3-5 mg/kg/día	Primeras 3 dosis de omalizumab en centro; 5 mg/kg de ciclosporina > 3 mg/kg
Psoriasis de cuero cabelludo y uñas	Bimekizumab 320 mg semanas 0-4-8-12 → q8w	PASI 90 ≈90 %; mNAPSI 0 ≈65-70 % al año
Psoriasis pustulosa generalizada	Spesolimab 900 mg IV (repetible a los 7 días) en el brote; prevención 600 mg SC carga + 300 mg SC q4w	Previene brotes 48 semanas (HR 0,16), con o sin mutación IL36RN
Psoriasis palmoplantar	MTX 15 mg/semana SC + ácido fólico 1 mg/día; añadir apremilast 30 mg/12 h	Rescate rápido: ciclosporina 4,5 mg/kg/día × 4 semanas o tofacitinib 11 mg XR/día
Psoriasis / DA, tópico no esteroideo	Roflumilast crema 0,3 % 1 vez/día · Tapinarof 1 % 1 vez/día · Ruxolitinib crema 1,5 % 2 veces/día	Tapinarof: tratar hasta PGA 0 y suspender (remisión ~4 meses). Ruxolitinib: máximo 20 % BSA
Penfigoide ampolloso, primera línea	Clobetasol 20-40 g/día o doxiciclina 200 mg/día	Prednisona solo 0,5 mg/kg/día y con Karnofsky ≥70; nunca 1 mg/kg
PA del anciano refractario	Dupilumab 600 mg → 300 mg/2 semanas; frágil: omalizumab 300-375 mg/2-4 semanas	Dupilumab: RC 54-67 % con 0 % de mortalidad; omalizumab: control en 15 días
Pénfigo vulgar	Rituximab 1.000 mg día 0 y día 14 + 500 mg a los 12 y 18 meses, como 1.ª línea	SLE 72 % a 7 años (vs 17 % si se usa en 2.ª línea); sin mantenimientos posteriores
Dermatomiositis cutánea	Prednisona 1 mg/kg + HCQ 200-300 mg/día + MTX sc hasta 25 mg/semana o MMF 1-1,5 g/12 h; refractaria: tofacitinib 5-10 mg/12 h	Añadir Ca/vitamina D/IBP/cotrimoxazol; IVIG aprobada por la FDA
Sarcoidosis cutánea	MTX 7,5-15 mg/semana; adalimumab 40 mg/semana o infliximab (no etanercept), ≥1 año; apremilast 20 mg/12 h	Lupus pernio: infliximab resuelve el 77 %; refractarios: tofacitinib 5 mg/12 h o sirolimus (valle 6 ng/mL, 4 meses)
HS Hurley I-II	Doxiciclina 40-100 mg/12 h o clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h; Hurley I grave: rifampicina 10 mg/kg/día + moxifloxacino 400 mg/día + metronidazol 500 mg/8 h × 6 semanas → rifampicina + moxifloxacino × 4 semanas	La triple tiene EA GI en el 96 %: advertir antes
HS moderada-grave	Secukinumab 300 mg c/2-4 semanas o bimekizumab 320 mg c/2-4 semanas; nódulo aislado: triamcinolona IL 40 mg/ml	Juzgar a las 16 semanas; respuesta parcial = añadir, no sustituir
Onicomicosis	Terbinafina 250 mg/día 12 semanas (objetivo real: ≥6 meses / hasta uña normal); itraconazol 200 mg/día continuo; fluconazol 150 mg/semana	No tratar sin confirmación micológica; mohos → itraconazol, no terbinafina
Tinea refractaria / T. indotineae	Itraconazol 100-200 mg/día ≥6-8 semanas (curación 82-93 %); rescate: voriconazol 200 mg/día	Recaída 47 %: prolongar y confirmar curación
Profilaxis y prevención VIH/ITS	PrEP TDF/FTC 300/200 mg diarios (o TAF/FTC 25/200); PEP <72 h: 28 días de TDF/FTC + dolutegravir 50 mg/día; doxi-PEP 200 mg en <72 h	Cribado de ITS en 3 localizaciones ante cualquier ITS diagnosticada
Eccema herpético infantil	Aciclovir 60 mg/kg/día vo en 3 tomas + mupirocina; si costras amarillas, cefalexina 20-40 mg/kg/día c/8 h	Suspender el corticoide tópico 24 h; ingresar si periocular, difuso o fiebre
Alopecia androgenética	Varón: finasterida 1 mg/día o dutasterida 0,5 mg 1-3×/semana. Mujer: espironolactona 50-200 mg o finasterida 2,5-5 mg + minoxidil oral 0,5-1,5 mg (varón hasta 5 mg)	Minoxidil oral 1 mg > tópico 5 %; anticoncepción obligatoria con antiandrógenos
Alopecia areata grave	Baricitinib 4 mg/día; ritlecitinib 50 mg/día (≥12 años); cejas/pestañas: TAC IL 2,5 mg/ml (0,5 mg/ceja) c/4-6 semanas	No suspender baricitinib en la semana 52 si hay respuesta parcial: 75,8 % llegan a SALT ≤20 en la 76
Queloide	Triamcinolona 10-40 mg/ml c/4-6 semanas (máx. 80 mg/visita); si falla, TAC 40 mg/ml : 5-FU 50 mg/ml en 1:9 mensual; pentoxifilina 400 mg LP 2-3 veces/día	Silicona 8-24 h/día de base; postquirúrgico: RT 9-16 Gy en 2-4 fracciones dentro de 72 h
Liquen escleroso vulvar	Clobetasol BID hasta textura normal → mantenimiento 1-3 veces/semana de por vida	Una lenteja para toda la vulva; el mantenimiento reduce el CEC (3-5 % sin tratar)
Campo de cancerización facial	5-FU 5 % BID × 4 semanas (↓CCE 75 % a 1 año) o 5-FU 5 % + calcipotriol 0,005 % BID × 4 días (↓CCE 76 % a 3 años)	Terapia de campo si >4-8 QA por unidad cosmética o 20 cm²
Quimioprevención de carcinoma queratinocítico	Nicotinamida 500 mg/12 h	−20 % CBC y −30 % CEC; valorar cardiología si cardiopatía; precaución renal
Hemangioma infantil	Propranolol 2-3 mg/kg/día (≤1 mg/kg/día si ulcerado); alternativa nadolol 2 mg/kg/día en 2 tomas con comida; timolol 1 gota/12 h solo en HI finos	Derivar a las 4-6 semanas; estudio vascular antes si segmentario facial ≥25 cm²
Eccema crónico de manos	Dupilumab 600 mg → 300 mg/2 semanas (≥12 años, en ficha desde 01/2024) o delgocitinib crema 20 mg/g 2×/día; hiperqueratósico: alitretinoína 30 mg/día	DELTA 1/2: HECSI-75 49-50 % vs 18-24 %, seguridad igual al vehículo

Umbrales de decisión

Situación	Umbral	Qué hacer
Dermatitis atópica: indicación de sistémico	BSA ≥10 % (o enfermedad significativa)	Iniciar sistémico, no posponerlo
Psoriasis: indicación de sistémico	1 solo criterio: BSA >10 %, área especial o fracaso de tópicos	Diana de control en tratados: PGA ≤2, BSA <3 %, PASI <3, DLQI ≤5
Respuesta del prurito	Mejoría ≥4 puntos en NRS (≥3-4 en niños 6-11 años)	Bandas IFSI: 3-<7 moderado, 7-<9 grave, ≥9 muy grave
Cribado de depresión	PHQ-2 ≥3 (Sn 79 %, Sp 86 %)	Escalar el tratamiento dermatológico y derivar a salud mental en el mismo acto
Melanoma: indicación de BSGC	Riesgo <5 % (T1a <0,8 mm sin ulceración): no; 5-10 % (≥0,8 mm o ulcerado ≤1 mm): discutir; >1 mm: ofrecer	Individualizar con nomograma MIA/MSK; no usar GEP para decidirla
Melanoma: márgenes de ampliación	MIS 0,5-1 cm; ≤1 mm 1 cm; 1,01-2 mm 1-2 cm; >2 mm 2 cm	Nunca >2 cm; profundidad hasta fascia sin incluirla
Centinela positivo: adyuvancia	Depósito ≤0,3 mm ≈ N0 (93,4 % a 5 años); >0,3 mm HR 4,14	≤0,3 mm: adyuvancia discutible. Nunca linfadenectomía de compleción
Lesión acral indeterminada	≥7 mm	≥7 mm → biopsia; <7 mm → seguimiento estrecho; cualquier cambio → biopsia
Melanoniquia longitudinal	Banda >3 mm o >40 % de la lámina, monodactílica, en pulgar/hallux, con Hutchinson o fisuración	Extirpar/biopsiar; en niños la dermatoscopia no es fiable → seguimiento
Queratosis actínicas: terapia de campo	>4-8 QA por unidad cosmética o 20 cm²	5-FU ± calcipotriol, TFD o tulio 1927 nm
CBC candidato a vigilancia activa	Primario <1 cm, asintomático, bajo riesgo, inmunocompetente	Control a 3 meses y luego cada 6; crecen ~1 mm/año; tratar si crece o da síntomas
Corticoide sistémico: protección ósea	≥3 meses previstos; bisfosfonato de entrada si ≥7,5 mg/día ≥3 meses en ≥70 años, o ≥30 mg/día >30 días, o ≥5 g/año	Evaluación ósea al inicio + calcio y vitamina D siempre
Corticoide sistémico: infección	>15-20 mg/día durante >4 semanas	Cribado tipo biológico (IGRA, VHB, VHC, VIH); PCP solo si >20 mg/día >4 semanas + 2.º factor
Corticoide sistémico: vacunas vivas	>20 mg/día durante >2 semanas	Contraindicadas; vacunar 2-4 semanas antes de iniciar
Retirada de corticoide prolongado	Cortisol de las 8 h <10 µg/dL antes de bajar de 3 mg/día	Mantener 3 mg y repetir en 2 meses; dosis de estrés hasta 1 año
Diabetes esteroidea	HbA1c ≥6,5 % o glucemia en ayunas ≥126 mg/dL	Objetivo LDL <70 mg/dL si diabetes o enfermedad cardiovascular
Psoriasis: riesgo cardiovascular	Riesgo ASCVD a 10 años ≥5 % (40-75 años)	La psoriasis como potenciador justifica estatina de intensidad moderada; HbA1c cada 3 años desde los 35 o con IMC ≥25 + factor de riesgo
NB-UVB en mujer gestante o fértil	Dosis acumulada >118,16 J/cm² (↓ folato sérico)	Suplementar ácido fólico
Pénfigo: predicción de recaída	Dsg1 ≥20 o Dsg3 ≥48 UI/ml (VPP 0,83)	ELISA cada 4-6 meses; anticipar el rescate
UCE: predicción de respuesta a omalizumab	Basófilos >20/µL (OR 13,3)	Apoya escalar a omalizumab antes que a ciclosporina
Urticaria: cuándo biopsiar	Habón >24 h, quemazón o equimosis residual	Biopsia (vasculitis); C3/C4 bajos → >50 % LES asociado
Vasculitis IgA: afectación renal	Proteinuria >0,5 g/día → IECA/ARA-II; >0,75-1 g/día o creatinina en ascenso	Biopsia renal + corticoides ~6 meses (± micofenolato); orina y TA durante 1-6 meses
Colestasis intrahepática del embarazo	Ácidos biliares >11 µmol/L (RCOG >19); >100 µmol/L	>100 µmol/L → parto a las 36 semanas (la medida que protege al feto); AST >4× sugiere otra causa
Síndrome de Sézary en sangre	CD4/CD8 >10, CD4+CD7− >40 %, CD4+CD26− ≥30 %, >1.000 células malignas/µL = B2 = estadio IVA	Exigir clon TCR idéntico en piel y sangre
JAK: suspensión por citopenia	Leucocitos <500, neutrófilos <1.000 o Hb <9 g/dL	Suspender; vacunar antes de iniciar (nunca vivas)
Dapsona: toxicidad hematológica	Leucocitos <4.000; metahemoglobina >30 %	Suspender; MetHb >30 % → plasmaféresis
Necrosis grasa subcutánea neonatal	Calcio iónico >1,6 mmol/L o sintomático	Endocrino/nefrología + ecografía renal; pamidronato si refractaria; seguir hasta los 3 meses
Hemangioma facial: cribado PHACE	Segmentario con ≥3 localizaciones o >25 cm²	Eco, angio-RM cabeza-cuello-arco y oftalmología antes del propranolol
Picadura de garrapata	Adherencia <24 h = sin transmisión	Profilaxis con doxiciclina solo si garrapata ingurgitada en zona hiperendémica; DEET ≤30 % en niños
Cuándo juzgar un tratamiento	Biológico en DA ≥4 meses · HS 16 semanas · Morfea 8 semanas · HCQ/doxiciclina en sarcoidosis 3 meses · Corticoide tópico en DA 7 días	Antes de ese plazo, no cambiar de fármaco: revisar adherencia, infección, alergia de contacto o diagnóstico erróneo

Qué dejar de pedir y qué empezar a pedir

DEJAR DE PEDIR

Potasio rutinario con espironolactona en mujer sana de 18-45 años con ≤100-150 mg/día (hiperpotasemia 0,72 % vs 0,76 % basal)
Citología y exploración pélvica antes de prescribir un anticonceptivo oral (basta historia clínica + TA)
Analítica de monitorización con dupilumab y con clascoterona
ANA y antifosfolípidos «por protocolo» en vasculitis cutánea con ROS negativo
VSG/PCR para cribar enfermedad sistémica en vasculitis: anormales en ~90 % y no discriminan
Analítica de rutina en urticaria crónica espontánea (los alimentos son causa muy rara)
TSH para vigilar bexaroteno: el hipotiroidismo es central (usar T4 libre)
IBP de rutina con corticoides sistémicos
GEP (DecisionDx, Merlin) para decidir la BSGC o como pronóstico
Test adhesivo PLA fuera de la lesión limítrofe ≥4 mm no acral
Serología antes de la doxiciclina en sospecha de RMSF
Cultivo antes de tratar una tiña capitis con tricoscopia diagnóstica
RM cerebral en nevus melanocítico congénito solitario de cualquier tamaño
Test genético previo para alpelisib en PROS (según FDA)
Repetir ciclos de terbinafina sin confirmación micológica del fallo
Reexcisión de nevus displásicos con márgenes afectos
Linfadenectomía de compleción tras centinela positivo
Dietas de exclusión en DA sin alergia confirmada (19 % de reacciones IgE y 30 % de anafilaxias al reintroducir)
Corticoides profilácticos en vasculitis IgA y corticoide crónico en vasculitis limitada a piel
Antibiótico tras drenar un absceso de paroniquia aguda

EMPEZAR A PEDIR

Sistemático de orina con sedimento + TA en toda vasculitis, repetidos 1-6 meses: es la prueba más importante
IFD en lesión fresca en toda biopsia de vasculitis y en toda sospecha de SJS/NET hospitalizado
Análisis de serración en la IFD (u-serrado = EBA/bSLE: triplica el diagnóstico)
IFD (en medio de Michel, nunca formol) + ELISA BP180/BP230 en todo anciano con prurito crónico inexplicado
p200/laminina γ1, COL VII y laminina 332 si BP180/230 son negativos con patrón dérmico en salt-split
ELISA anti-Dsg1/Dsg3 cada 4-6 meses en el pénfigo en remisión
Panel extendido de miositis + PFR con DLCO en toda dermatomiositis (MDA5 → TCAR urgente)
Hemograma, frotis y citometría de flujo en eritrodermia o prurito refractario del anciano
Calprotectina fecal antes de un anti-IL-17 en niños
PHQ-2 en toda dermatosis crónica o visible
HLA-B*58:01 (alopurinol), B*15:02 / A*31:01 (carbamazepina) y B*13:01 (dapsona) en las poblaciones de riesgo
G6PD antes de dapsona y TPMT antes de azatioprina
Niveles de IgA antes de la primera IVIG
Cribado de ITS en 3 localizaciones y oferta de PrEP ante cualquier ITS diagnosticada en consulta
BDDQ-DV o BDDQ-AS antes de un procedimiento estético
SUNTRAC en el trasplantado, para fijar la periodicidad de revisión
Ecografía hepática + TSH/T4L/rT3 mensual hasta los 6 meses si hay ≥5 hemangiomas infantiles
Anticuerpos antifármaco en el fallo secundario a anti-TNF
25(OH)D y 1,25(OH)₂D, ECG, PFR y oftalmología en la sarcoidosis cutánea nueva
Cultivo de las uñas de los pies distróficas del psoriásico antes de atribuirlas a la psoriasis
Gli1 en el tumor fusocelular (distingue carcinosarcoma de AFX/PDS)
Sedimento y proteinograma/cadenas ligeras + Rx tórax en granuloma anular generalizado o atípico del mayor

Calendarios de monitorización

Fármaco	Basal	Seguimiento
JAK orales (upadacitinib, abrocitinib, baricitinib, tofacitinib)	Checklist de riesgo firmado (CV, TEV, cáncer, tabaco); IGRA, VHB, VHC, VIH; hemograma, bioquímica, lípidos; vacunas al día (mamografía y colonoscopia si >45 años)	Analítica a las 12 semanas; en adolescentes: 1, 3 y 6 meses y luego cada 6-12 meses. Suspender si leucocitos <500, neutrófilos <1.000 o Hb <9 g/dL
Dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab	Ninguna analítica	Ninguna analítica; vigilancia ocular (lágrimas sin conservantes desde el inicio) y de psoriasis de novo (media 8 meses); en niños con DA grave, vigilar talla
Biológicos (primer inicio)	Cribado de TB en los 12 meses previos; hepatitis; en anti-TNF para sarcoidosis, TB obligatoria	Con IL-23i/IL-17i la reactivación de TB es excepcional (1/405 en 33 meses); vigilar EII con IL-17i y candidiasis con bimekizumab
Corticoide sistémico ≥3 meses	DXA + FRAX, 25-OH-vitamina D, HbA1c, perfil lipídico; IGRA, HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, anti-VHC, VIH si >15-20 mg/día >4 semanas; vacunas 2-4 semanas antes	Glucemias durante el tratamiento; cortisol de las 8 h antes de bajar de 3 mg/día (si <10 µg/dL, mantener y repetir en 2 meses); dosis de estrés hasta 1 año tras suspender
Dapsona	G6PD, hemograma, reticulocitos	Hemograma + reticulocitos: semanal el 1.^er mes, quincenal 3 meses, luego trimestral; agranulocitosis sobre todo en las primeras 12 semanas; vigilar MetHb
Azatioprina	TPMT	Hemogramas periódicos; vigilancia cutánea estrecha por riesgo de CEC
Metotrexato	Hemograma, PFH; test de embarazo	Transaminasas y lípidos, especialmente si se combina con retinoide o biológico; suspender ≥3 meses (hombre) / 1 ciclo (mujer) antes de concebir
Acitretina / isotretinoína	PFH, lípidos, test de embarazo	PFH y lípidos; suspender si transaminasas >3×; anticoncepción 1 mes (isotretinoína) y 3 años (acitretina)
Bexaroteno	T4 libre y triglicéridos	T4 libre (no TSH) y lípidos; levotiroxina 25-75 µg + fenofibrato 145 mg desde el inicio
Lenalidomida / talidomida	TSH, hemograma, anticuerpos antifosfolípido, test de embarazo	TSH periódica, hemograma, exploración neurológica (neuropatía)
Hidroxicloroquina	PFH	PFH (transaminitis con fiebre/artralgias); niveles de HCQ en malos respondedores de LEC antes de escalar
Ciclosporina	TA, creatinina, lípidos	TA y creatinina; planificar salida (42 % suspende a los 6 meses en UCE)
Minoxidil oral	PA, ECG y bioquímica; descartar cardiopatía, nefro/hepatopatía, embarazo, feocromocitoma, porfiria, crioglobulinemia	Pulso al inicio (PA mínima a las 2 h de la dosis); ante disnea o dolor torácico → descartar derrame pericárdico; vigilar hipertricosis y edemas
Antipsicóticos (pimozida, risperidona, olanzapina)	ECG (QT), hemograma, lípidos, HbA1c	ECG y control metabólico; vigilar acatisia, rigidez y discinesia tardía; en ancianos preferir risperidona
Triamcinolona IM mensual	Descartar diabetes, glaucoma y osteoporosis; asociar calcio y vitamina D	Reducir alargando intervalos; máximo 3-6 meses
Terbinafina / itraconazol	Confirmación micológica; con itraconazol, revisar interacciones CYP3A4 y función cardiaca	Hemograma y AST/ALT con terbinafina (utilidad discutida); ante fallo, reconfirmar el hongo antes de repetir ciclo
Voriconazol	Valorar alternativa de azol	Revisión cutánea programada: CEC con RR 1,4 (6 meses) → 2,0 (12) → 3,1 (>15 meses)
PrEP (TDF/FTC)	VIH, VHB, VHC, creatinina, hCG, cribado de ITS	Trimestral: VIH de 4.ª generación, creatinina e ITS; VHC anual en HSH/UDI
Anti-PD-1 adyuvante	Función tiroidea y basal endocrino	Endocrinopatía en 22,2 % (hipotiroidismo 17,2 %, insuficiencia suprarrenal 2,5 %, DM1 0,4-1 %), el 20,3 % con tratamiento hormonal de por vida
Propranolol en hemangioma infantil	Descartar ICC, bradicardia, bloqueo y asma; si segmentario facial ≥25 cm², eco-cardio + angio-RM (PHACE) antes de iniciar	Si ≥5 hemangiomas: ecografía hepática + TSH/T4L/rT3 mensual hasta los 6 meses (hipotiroidismo consuntivo e IC de alto gasto)
Nicotinamida 500 mg/12 h	Valorar consulta con cardiología si antecedentes cardiacos; precaución en insuficiencia renal	Reevaluar la indicación en trasplantados (ECA negativo a 12 meses)
Trasplantado de órgano sólido	Estratificación SUNTRAC: muy alto (18-22 pts) revisión a los 6 meses; alto (14-17) al año; medio (7-13) a los 2 años; bajo (0-6) a demanda	Cada 6 meses con QA/Bowen; cada 2-4 meses con 5-10 CCNM/año; cada 1-3 meses con >10/año; tras un primer CEC, el riesgo de un segundo es del 74 %

Los umbrales y calendarios de esta sección se aplican al paciente medio; la comorbilidad, la fragilidad y el embarazo modifican tanto la dosis como la periodicidad, y esas excepciones están detalladas en 22.2.

Índice de ponencias traducidas

Las 301 sesiones del congreso recogidas y traducidas, clasificadas por área. Solo se indexan los títulos: el contenido original de la AAD no se reproduce.

Abordaje clínico para la detección del melanomaMelanoma y dermatoscopia
Abordaje del paciente con psoriasis complejaPsoriasis
Abordaje histopatológico de las infecciones en el paciente con leucemia y linfomaLinfomas y oncodermatología
Abordaje práctico de la vasculitisAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Acné – tratamiento con láser de 1726 nm, mi trayectoria y perspectivaAcné
Actualización – reconocimiento y manejo de los trastornos ungueales pediátricosUñas
Actualización en dermatitis atópicaDermatitis atópica y prurito
Actualización en dermatitis de contactoDermatitis atópica y prurito
Actualización en dermatología pediátricaPediatría y vascular
Actualización en el manejo de dermatofitos y la resistencia emergenteInfecciones
Actualización en el tratamiento de la psoriasisPsoriasis
Actualización en lesiones melanocíticas en dermatopatologíaMelanoma y dermatoscopia
Actualización en lupus eritematoso y dermatomiositisAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Actualización en pénfigo y penfigoide – TomaykoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Actualización sobre el minoxidil oralTricología
Actualización sobre las reacciones cutáneas a la terapia oncológica dirigidaLinfomas y oncodermatología
Actualizaciones clínicamente relevantes en dermatopatología – dónde están las lagunasUñas
Alopecia androgenética – algoritmo de tratamientoTricología
Alopecia cicatricial centrífuga central – novedades en etiología y tratamiento – KruegerTricología
Alopecia de cejas y pestañas – revisión clínicaTricología
Alopecia en mujeres – manejo según el índice de rizado alto o bajoTricología
Alopecia frontal fibrosante – actualización del diagnóstico clínicoTricología
Ampollas complejas – cómo encontrar soluciones para casos difícilesAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Ampollas en bebés y en niños mayoresPediatría y vascular
Anatomía simplificada de las venas superficiales de la piernaAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Aplicaciones móviles en teledermatología e inteligencia artificialAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Aspectos culturales del tratamiento de la alopeciaTricología
Aspectos de la piel asiática – características y perlas clínicasMiscelánea
¡Atención, dermatólogos! La urticaria crónica espontánea es para tiDermatitis atópica y prurito
Aumento de tejidos blandos y neuromoduladores – disección en cadáver e inyecciones en paciente vivoLáser y estética
Autoevaluación clinicopatológica – BridgesDermatopatología
Autoevaluación clinicopatológica – HinshawDermatopatología
Avances en el momento de la inmunoterapia en el melanomaMelanoma y dermatoscopia
Avances en el tratamiento de la dermatitis atópicaDermatitis atópica y prurito
Biomarcadores de inflamación sistémica y síndrome metabólico en la hidradenitisHidradenitis
Biomarcadores en psoriasisPsoriasis
Biopsia del ganglio centinelaMelanoma y dermatoscopia
Buenas prácticas de fabricación de cosméticos – guía de la FDALáser y estética
Cambiando el paradigma de la terapia tópica – Stein GoldFarmacología y novedades
Cambiar el paradigma de la terapia tópicaFarmacología y novedades
Cambios longitudinales monodactílicos de la lámina ungueal – diagnóstico diferencial y estudioUñas
Características dermatoscópicas de los nevos adquiridos benignos y displásicosMelanoma y dermatoscopia
Carcinoma anexial microquístico en un paciente con mutación de POT1 – caso clínicoCáncer queratinocítico
Carcinoma basocelular con transformación sarcomatoide – dos casos ilustrativosCáncer queratinocítico
Carcinoma en coraza – metástasis cutánea similar a la morfeaCáncer queratinocítico
Carcinoma sebáceo – presentación infrecuente en el síndrome de Muir-TorreCáncer queratinocítico
Carcinoma sebáceo en el síndrome de Muir-TorreCáncer queratinocítico
Células madre y exosomasLáser y estética
Cicatrices de acné en piel de colorMiscelánea
Cirugía de Mohs para el melanoma con inmunohistoquímicaMelanoma y dermatoscopia
Cirugía ungueal mínimamente invasiva – salvar la uñaUñas
Codificación médicaPráctica y profesión
Combinar tratamientos sistémicos en la hidradenitis supurativa – es recomendableHidradenitis
Cómo abordar al paciente psoriásico desafiantePsoriasis
Cómo abordar los retos del manejo de la hidradenitis supurativaHidradenitis
Cómo combatir la desinformación y posicionar la especialidad en redes socialesAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Cómo convertir el conflicto con el paciente en una alianzaPráctica y profesión
Cómo determinar si la melanoniquia requiere intervención quirúrgicaUñas
Cómo gestionar las auditorías de las aseguradorasPráctica y profesión
Cómo incorporar la teledermatología a la consultaPráctica y profesión
Cómo maximizar el rendimiento de la inmunofluorescencia directa en pénfigoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Cómo reconocer el melanoma amelanótico e hipomelanóticoMelanoma y dermatoscopia
Cómo reconocer un melanoma amelanótico e hipomelanóticoMelanoma y dermatoscopia
Comorbilidades de la dermatitis atópicaDermatitis atópica y prurito
Comorbilidades y selección de tratamiento biológico en la psoriasisPsoriasis
Complicaciones de los rellenos dérmicos en enfermedades autoinmunes e inmunomediadasLinfomas y oncodermatología
Consulta – el recién nacido con un tumorPediatría y vascular
Correlación clinicopatológicaDermatopatología
Correlación clinicopatológica en dermatología médica compleja – eritemaDermatopatología
Correlación clinicopatológica en trastornos pigmentariosDermatopatología
Correlación clinicopatológica y utilidad de la biopsia en la EICH crónica epidérmicaAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Cosmética ungueal 2024Uñas
Cosméticos y alopecia frontal fibrosanteTricología
Cribado del impacto en la salud mental y la calidad de vidaPráctica y profesión
Cuidado de la herida quirúrgica en la HSMiscelánea
Cumplir grandes expectativas – biológicos en el embarazo y la lactanciaVulvar y embarazo
Dermatitis atópica en la infanciaDermatitis atópica y prurito
Dermatitis atópica en niños pequeñosDermatitis atópica y prurito
Dermatitis granulomatosa – revisión y novedades – CaplanAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Dermatofitosis de transmisión sexual y de difícil tratamientoInfecciones
Dermatología sin dolor – minimizar las molestias en procedimientos en niños y adultosAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Dermatomiositis – actualización basada en casos sobre diagnóstico y manejoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Dermatomiositis tipo Wong tras tratamiento con trastuzumab por cáncer de mamaLinfomas y oncodermatología
Dermatoscopia de la cara y el lentigo malignoMelanoma y dermatoscopia
Dermatoscopia de la cara y lentigo malignoMelanoma y dermatoscopia
Dermatoscopia del melanoma de alto rendimiento – consejos para el dermatólogo generalMelanoma y dermatoscopia
Dermatoscopia del melanoma de alto rendimiento para el dermatólogo generalMelanoma y dermatoscopia
Dermatoscopia intermedia – lesiones rosadas y rosado-marronesMelanoma y dermatoscopia
Dermatoscopia para el no dermatoscopista – dermatoscopia acral y mucosaMelanoma y dermatoscopia
Dermatosis del embarazoVulvar y embarazo
DermGPT – cómo la IA generativa basada en modelos de lenguaje mejora la consultaPráctica y profesión
Detrás del sujetador – enfermedades inflamatorias de la mamaLinfomas y oncodermatología
Diagnóstico de la alopecia no cicatricial mediante tricoscopiaTricología
Diagnóstico diferencial del penfigoide ampollosoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos vulvaresVulvar y embarazo
Dieta y suplementos en el vitíligoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Diferenciación de las reacciones medicamentosas de alto riesgoAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Dominando el uso de los inhibidores de IL-23 en psoriasis y artritis psoriásicaPsoriasis
Dominios de la enfermedad psoriásica y afectación en la artritis psoriásicaPsoriasis
Eccema crónico de manos e implicaciones terapéuticasUñas
Eccema regional y nutriciónDermatitis atópica y prurito
Ecografía en el punto de atención aplicada a la dermatología – taller pilotoPráctica y profesión
Edema periorbitario y púrpura retiforme en una mujer de 38 añosAutoinmunes, ampollosas y vasculitis
Efectos secundarios de la espironolactonaCorticoides y fármacos clásicos
Efectos secundarios de los corticoides para dermatólogos en la consultaCorticoides y fármacos clásicos
Efectos secundarios de los corticoides para dermatólogos en la consulta en 2024Corticoides y fármacos clásicos
Efectos secundarios de los esteroides para dermatólogosCorticoides y fármacos clásicos
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