Anestésicos locales

Si vas a infiltrar y no sabes cuánto puedes cargar

Aplica la fórmula: dosis máxima en mg/kg, por el peso, entre 10, entre la concentración en tanto por ciento. Con lidocaína al 1 % con adrenalina en un adulto de 70 kg salen 49 ml. Calcularlo una vez cambia la percepción de dónde está el límite.

Si vas a usar lidocaína sin adrenalina

Usa 3 mg/kg. El capítulo da esa cifra en el recuadro de la fórmula y 4,5 en su tabla comparativa, y ante una discrepancia interna lo prudente es la más baja. Con adrenalina no hay duda: 7 mg/kg.

Si el paciente se pone nervioso y le tiembla la mano a mitad del procedimiento

Comprueba primero cuánta lidocaína llevas puesta. Si no has superado el límite, esos síntomas se pueden atribuir con seguridad a la adrenalina. Si lo has superado, estás ante el primer escalón de una intoxicación.

Si el paciente refiere acúfenos, sabor metálico o entumecimiento de los labios

Para de infiltrar. Ese es el primer escalón de la toxicidad, con niveles de 1 a 5 microgramos por mililitro. No esperes a la convulsión: es el escalón tres.

Si aparece nistagmo, habla farfullante o temblor fino

Estás en el rango medio, de 5 a 8 microgramos por mililitro, y el capítulo sugiere ingreso hospitalario para observación. Deja de administrar anestésico y deriva.

Si hay convulsión

Vía aérea, oxígeno, lorazepam o diazepam, y activa el sistema de emergencias a la vez. Y ten presente que si el volumen entró en vaso, la convulsión puede haber sido el primer signo, sin escalones previos.

Si hay hipotensión y no sabes de qué

Tómale el pulso. Taquicardia orienta a anafilaxia, bradicardia a reacción vasovagal, pulso irregular a arritmia. Es la distinción más rápida que existe y no necesita nada más que dos dedos.

Si sospechas anafilaxia

Busca urticaria, angioedema y broncoespasmo, y sitúalo en el tiempo: si aparecen en la primera o segunda hora tras la inyección, apoyan el diagnóstico. Activa emergencias mientras instauras medidas de soporte.

Si el paciente dice que es alérgico a la anestesia local

Pregunta qué le pasó exactamente. La alergia verdadera es menos del 1 % de las reacciones adversas, y con amidas es rara. Lo más frecuente es efecto de la adrenalina, reacción vasovagal o reacción al pinchazo. Etiquetarlo mal le complica todos los procedimientos futuros.

Si vas a usar bupivacaína

Respeta su límite con más rigor: 2 mg/kg. Su potencia es más de cuatro veces la de la lidocaína y su toxicidad cardiaca es proporcionalmente igual de alta, pero además su patrón es distinto: la primera manifestación puede ser una arritmia mortal en lugar de un deterioro progresivo.

Si vas a poner crema anestésica en un lactante

Comprueba la edad y la medicación. No debe usarse en menores de 12 meses que tomen cualquier agente inductor de metahemoglobina, y la ficha técnica española añade los prematuros de menos de 37 semanas de edad gestacional.

Si el paciente tiene déficit de G6PD

La ficha técnica española de la crema eutéctica lo incluye entre los grupos de mayor susceptibilidad a la metahemoglobinemia, cosa que el capítulo no menciona. Y añade algo importante: en ese paciente el azul de metileno no es eficaz y puede empeorar la oxidación de la hemoglobina.

Si vas a aplicar lidocaína tópica sobre mucosa o piel lesionada

Cuenta con absorción. Se han descrito niveles tóxicos tras aplicación sobre mucosas, sobre dermatosis extensas y sobre piel lesionada, no solo tras inyección.

Si el paciente toma un inhibidor potente del CYP3A4

Macrólidos, azoles, diltiazem, verapamilo, inhibidores de la proteasa y zumo de pomelo suben los niveles de lidocaína. No cambia la técnica, pero sí el margen: conviene ser más estricto con la dosis máxima.

Si el paciente toma un betabloqueante no selectivo

El problema es la adrenalina, no el anestésico. Propranolol, nadolol y timolol, incluido el colirio, tienen potencial de hipertensión por efecto adrenérgico no contrarrestado. Usa la cantidad mínima y vigila.