Prescribir en niños: superficie, peso y edad autorizada
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
En pediatría casi todo lo que hacemos es fuera de ficha técnica, y por eso conviene saber con precisión qué es lo poco que está dentro. Este texto ordena tres cosas: lo que cambia por fisiología, lo que se calcula por peso o por superficie, y lo que aquí tiene una edad autorizada concreta, que no siempre coincide con la del libro.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El pañal es un apósito oclusivo excelente: sube la absorción y la potencia relativa de cualquier corticoide tópico.
- La relación superficie-volumen del lactante es alta: un tópico sobre superficie extensa puede dar toxicidad sistémica.
- Aquí el propranolol para hemangioma sí tiene protocolo: 1, luego 2 y luego 3 mg/kg/día, iniciado entre las 5 semanas y los 5 meses.
- Psoriasis pediátrica: adalimumab desde los 4 años, etanercept y ustekinumab desde los 6.
- No hay griseofulvina comercializada en España, y la cimetidina para verrugas del libro tampoco existe aquí.
Claves de la lectura
La fisiología que cambia la dosis de un tópico
El lactante y el niño pequeño tienen una relación relativamente alta entre superficie corporal y volumen corporal. Eso aumenta el riesgo de efecto adverso sistémico por absorción cuando se aplica un tópico sobre superficies extensas. El ejemplo que da la obra es concreto: los productos con ácido salicílico pueden producir salicilismo si se aplican con frecuencia y sobre áreas grandes. Se han descrito niveles séricos medibles de corticoide y de inmunomoduladores tras aplicación tópica, con posibles complicaciones sistémicas en quien tiene la barrera alterada o comorbilidad. Lo que hay que controlar no es solo la potencia: es potencia, vehículo, área, frecuencia, oclusión prevista y cantidad prescrita.
El pañal es un apósito oclusivo
Es la frase del capítulo que más cambia una receta. El pañal aumenta la absorción y la potencia relativa de cualquier corticoide tópico. De ahí dos consecuencias prácticas. La primera: si hace falta un corticoide moderadamente potente para controlar una dermatosis grave del área, vigilar de cerca y, una vez controlada, bajar de potencia o cambiar de agente para el mantenimiento. La segunda es un aviso sobre combinaciones: la obra desaconseja los productos que combinan corticoide de alta potencia con antifúngico para la dermatitis del pañal candidiásica, y recomienda prescribir los dos agentes por separado, que es más eficaz y más seguro aunque resulte menos cómodo.
Por peso hasta los 14 años, y por superficie solo cuando el margen es estrecho
La mayoría de los fármacos sistémicos se dosifican por peso hasta la adolescencia o los 14 años; por encima de esa edad, en niños sanos de peso normal, muchos se dosifican como en el adulto. La obra insiste en calcular con el peso actual, porque el rango de pesos y tallas para una misma edad es enorme. La dosificación por superficie corporal, en mg/m2, se reserva a quimioterápicos, algunos inmunomoduladores y a veces corticoide a dosis alta, y su rasgo común es un margen estrecho entre concentración terapéutica y tóxica. Superficie corporal no es lo mismo que índice de masa corporal.
La adherencia se decide en detalles muy poco farmacológicos
Las barreras que enumera la obra son la vía de administración y el sabor. De ahí una lista de medidas que no cuestan nada: prescribir comprimido o cápsula al niño que sabe tragar; si hay que dar líquido, elegir el más palatable; usar la concentración que reduzca el volumen total, porque una cucharadita de cefalexina a 250 mg/5 ml se administra mejor que dos de la de 125; dosificar a la frecuencia mínima aceptable; y en el lactante, dar lo poco palatable justo al empezar la toma, con hambre, y seguir alimentando. Antes de mezclar con leche, zumo o helado, comprobar con farmacia la estabilidad y la absorción.
El propranolol del hemangioma: el capítulo dice que no hay protocolo
Literalmente: no existe protocolo estandarizado de dosificación y monitorización, y la administración varía mucho, desde el inicio hospitalario con monitorización cardiaca hasta pautas ambulatorias con control periódico de constantes. Recomienda inicio hospitalario en menores de 6 a 8 semanas, muy prematuros y lactantes con comorbilidad significativa, incluido el síndrome PHACE. El electrocardiograma previo ya no se recomienda de rutina, aunque cabe considerarlo si la exploración cardiaca inicial es anormal. Las dosis recomendadas van de 1 a 3 mg/kg/día, con 2 mg/kg/día como la más usada, y el tratamiento dura de 6 a 12 meses. Todo eso, en España, está resuelto en una ficha técnica.
Lo que hay que decirle a la familia sobre el propranolol
Los efectos adversos posibles son fatiga, bradicardia, hipotensión, hipoglucemia, terrores nocturnos, cianosis acra y, con menos frecuencia, síntomas digestivos como diarrea. La obra reconoce que no se sabe qué características clínicas predicen el riesgo: cabría esperar más hipoglucemia en el lactante pequeño por reservas de glucógeno insuficientes, pero hay casos descritos en niños mayores. La instrucción práctica es darlo con las tomas, evitar ayunos prolongados y suspenderlo si hay enfermedad intercurrente que limite mucho la ingesta oral. Está contraindicado si hay antecedente de hiperreactividad bronquial.
El rebrote al retirar y la alternativa tópica
El crecimiento de rebote tras suspender el propranolol ocurre hasta en el 25 por ciento de los lactantes, y es más frecuente con la retirada precoz, en los hemangiomas localizados y profundos y en niñas. Por eso el descenso se hace en días o semanas, con control de constantes. Para hemangiomas superficiales pequeños existe el timolol tópico al 0,5 por ciento: en un estudio grande de 731 lactantes, la mejoría significativa fue más probable en hemangiomas superficiales de menos de 1 mm de grosor inicial, y sobre todo en el color. Puede evitar el tratamiento oral o servir de puente. Hay casos aislados de broncoespasmo y bradicardia por absorción sistémica.
Con el metotrexato, la biopsia hepática casi nunca hace falta en el niño
Varios estudios no han demostrado hepatotoxicidad irreversible significativa en niños con metotrexato a dosis no oncológicas, y la obra afirma que la biopsia hepática se recomienda o se requiere muy raramente en niños, sobre todo con dosis acumuladas por debajo de 1,5 g y sin alteraciones analíticas. Añade dos detalles muy prácticos: dar la dosis el viernes por la noche o el sábado reduce los días de colegio perdidos por los efectos digestivos, y la analítica de control debe extraerse 5 o 6 días después de la dosis, porque el ascenso transitorio de transaminasas ocurre en los 3 o 4 días siguientes.
Lugar en la terapéutica
Lo que cambia por ser niño
- Superficie frente a volumen
- La relación es alta en el lactante. Un tópico sobre superficie extensa puede dar toxicidad sistémica. El salicílico es el ejemplo explícito de la obra.
- El pañal
- Es un apósito oclusivo excelente. Sube la absorción y la potencia relativa de cualquier corticoide tópico.
- Los párpados y el periocular
- Se han descrito glaucoma y catarata incluso con corticoide suave cerca del ojo, aunque el frotamiento crónico probablemente contribuya. Ahí tienen su sitio los inhibidores de la calcineurina.
- Dosificación sistémica
- Por peso hasta la adolescencia o los 14 años; por encima, como adulto en el niño sano de peso normal. Calcular con el peso actual, siempre.
- Cuándo por superficie corporal
- Quimioterápicos, algunos inmunomoduladores y a veces corticoide a dosis alta. Su rasgo común es el margen terapéutico estrecho.
Lo que decide la adherencia
- Vía y sabor
- Son las dos barreras que enumera la obra. No la eficacia.
- Comprimido si sabe tragar
- Los líquidos suelen ser más caros, menos palatables a volúmenes altos y peor disponibles. La excepción que cita la obra es el metotrexato intramuscular en morfea.
- Concentración
- Elegir la que reduzca el volumen total. Una cucharadita de 250 mg/5 ml se da mejor que dos de 125 mg/5 ml.
- Frecuencia
- La mínima aceptable. Una vez al día en lugar de dos siempre que se pueda.
- En el lactante
- Dar lo poco palatable al empezar la toma, con hambre, y seguir alimentando inmediatamente.
- Mezclar con comida
- Antes, comprobar con farmacia la estabilidad y la absorción del fármaco con alimentos.
- Adolescentes
- Dejarles elegir vehículo (crema o pomada) aumenta la implicación. Y hablar de anticoncepción y de síntomas psicológicos con y sin los padres delante.
Anestesia en el niño
- Lidocaína infiltrada, dosis máxima
- 4,5 mg/kg, y 7 mg/kg si lleva adrenalina. La toxicidad incluye acúfenos, hormigueo perioral, convulsiones y arritmias potencialmente mortales.
- Reducir el escozor
- Tamponar el anestésico con bicarbonato sódico ha demostrado reducir la sensación de quemazón de la infiltración.
- Anestésico tópico
- La lidocaína liposomal al 4 o 5 por ciento con oclusión da anestesia superficial en 30 minutos y dura unos 60. Sirve como preanestésico antes de infiltrar o de una venopunción.
- Benzocaína
- La agencia estadounidense advirtió en 2018 del alto riesgo de metahemoglobinemia en menores de 2 años con los tópicos de benzocaína para la dentición, y quedaron contraindicados en ese grupo, con precaución en niños mayores.
Corticoide sistémico en el niño
- Cuándo evitarlo
- En dermatosis inflamatorias crónicas como la dermatitis atópica y la psoriasis: mejora al principio y luego rebota, con enfermedad cada vez más difícil de controlar.
- Cómo darlo
- Dosis única matutina para mantener la variación diurna del cortisol y reducir la supresión del eje. La pauta a días alternos reduce además el retraso de crecimiento y la ganancia de peso.
- El umbral de las 4 semanas
- Por encima de 4 semanas a dosis farmacológicas aumenta el riesgo de hiperglucemia, hipertensión, retraso del crecimiento lineal, ganancia de peso, pérdida de densidad ósea, glaucoma y cataratas.
- Necrosis avascular
- Es uno de los efectos más preocupantes e impredecibles, y a menudo irreversible. Ante la sospecha, derivación inmediata para evaluación clínica y radiológica.
- Protección gástrica
- Considerar en tratamientos de más de 3 a 4 semanas, y en dosis muy altas de menor duración.
- Neumonía por Pneumocystis
- Descrita en al menos dos niños tratados con corticoide oral a dosis alta por hemangioma infantil. La obra sugiere considerar profilaxis con cotrimoxazol.
Cómo utilizarlo
Lo poco que en dermatología pediátrica está dentro de ficha técnica, con la pauta exacta. Y las filas de la tabla del capítulo que aquí no se pueden aplicar.
Lo que aquí tiene edad y pauta autorizadas
Propranolol solución oral
Hemangiol 3,75 mg/ml. Primera semana 1 mg/kg/día; segunda semana 2 mg/kg/día; mantenimiento 3 mg/kg/día repartido en dos dosis separadas de 1,5 mg/kg.- Duración
- 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Hemangioma infantil que requiere tratamiento sistémico: potencialmente mortal o que pone en peligro la capacidad funcional, ulcerado con dolor o sin respuesta a medidas básicas, o con riesgo de cicatriz permanente o desfiguración. El tratamiento se debe iniciar en lactantes de 5 semanas a 5 meses de edad.
- Limitaciones
- El capítulo dice que no existe protocolo estandarizado. Aquí sí lo hay, y la dosis de mantenimiento es 3 mg/kg/día, no los 2 mg/kg/día que el capítulo señala como los más usados.
- Monitorización
- Tras la primera toma, exploración clínica con medición de la frecuencia cardiaca al menos cada hora durante al menos 2 horas. Administrar durante la toma o inmediatamente después; si el niño no come lo suficiente o vomita, omitir la dosis. El propranolol enmascara los signos adrenérgicos de alerta de la hipoglucemia, que excepcionalmente puede manifestarse como convulsión o coma.
Adalimumab
De 15 a menos de 30 kg: 20 mg inicial y luego 20 mg en semanas alternas. A partir de 30 kg: 40 mg inicial y luego 40 mg en semanas alternas.- Duración
- Reconsiderar la continuación a las 16 semanas si no hay respuesta adecuada.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis crónica en placas grave en niños y adolescentes desde los 4 años de edad.
- Limitaciones
- El capítulo afirma que en la Unión Europea el adalimumab está autorizado en psoriasis a partir de los 12 años. La ficha técnica vigente dice 4 años. Es un dato que ha cambiado y conviene no arrastrarlo.
- Monitorización
- Cribado de infección latente antes de empezar. Actualizar vacunas del niño y de los convivientes antes de iniciar; evitar vacunas vivas y atenuadas durante el tratamiento.
Etanercept
0,8 mg/kg, hasta un máximo de 50 mg por dosis, una vez a la semana.- Duración
- Un periodo máximo de 24 semanas, con suspensión recomendada si no hay respuesta a las 12 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis en placas crónica grave en niños a partir de 6 años.
- Limitaciones
- La autorización estadounidense que cita el capítulo es a partir de los 4 años. Aquí son 6, y además la ficha fija un límite de duración que el capítulo no menciona.
- Monitorización
- La misma que el resto de anti-TNF. Es el que más datos de eficacia y seguridad a largo plazo acumula en psoriasis pediátrica.
Ustekinumab
Por debajo de 60 kg, 0,75 mg/kg; de 60 a 100 kg, 45 mg; por encima de 100 kg, 90 mg. Semanas 0 y 4, y después cada 12 semanas.- Duración
- Continuado.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis en placas en niños y adolescentes de 6 años de edad en adelante.
- Limitaciones
- La autorización estadounidense que cita el capítulo es a partir de los 12 años. Aquí son 6.
- Monitorización
- Por debajo de 60 kg hace falta jeringa graduada de 1 ml para medir el volumen calculado.
Lo que el capítulo usa y aquí no existe
Griseofulvina
La tabla del capítulo da 20 a 25 mg/kg/día repartidos en dos tomas, en suspensión de 125 mg/5 ml.- Duración
- No procede.
- Cuándo considerarlo
- Es el clásico de la tiña del cuero cabelludo pediátrica en Estados Unidos.
- Limitaciones
- La consulta del principio activo en el registro español no devuelve ningún medicamento comercializado. La tiña del cuero cabelludo del niño se trata aquí con otros antifúngicos sistémicos, y esa fila de la tabla no es aplicable.
- Monitorización
- No procede.
Cimetidina
La tabla del capítulo la recoge para verrugas a 40 mg/kg/día repartidos en tres tomas.- Duración
- No procede.
- Cuándo considerarlo
- Uso fuera de indicación en verrugas.
- Limitaciones
- Sin presentaciones comercializadas en España. Es la segunda vez que aparece esta ausencia en la colección: también anulaba una maniobra del capítulo de reacciones graves.
- Monitorización
- No procede.
Solución oral de metotrexato
El capítulo cita una solución oral pediátrica a 2,5 mg/ml y, como alternativa, la preparación inyectable mezclada con zumo.- Duración
- Semanal.
- Cuándo considerarlo
- Dermatosis inflamatorias graves del niño.
- Limitaciones
- Conviene comprobar la disponibilidad de la presentación concreta antes de prescribirla y, si se opta por la vía subcutánea, tener en cuenta que el capítulo la prefiere en morfea por menos efectos digestivos y mayor eficacia.
- Monitorización
- Analítica 5 o 6 días después de la dosis. Hemograma, transaminasas y creatinina.
Lidocaína liposomal al 4 o 5 por ciento
Capa gruesa con oclusión; anestesia superficial en 30 minutos, con unos 60 minutos de duración.- Duración
- Puntual.
- Cuándo considerarlo
- Antes de láser, de una infiltración o de una venopunción.
- Limitaciones
- En Estados Unidos es un producto de venta libre autorizado desde los 2 años. Aquí conviene comprobar qué presentación concreta se tiene disponible antes de dar la instrucción a la familia.
- Monitorización
- Vigilar el área tratada y el tiempo de oclusión.
Seguridad y monitorización
Corticoide tópico
- Absorción sistémica excesiva
- Hiperglucemia, glaucoma, supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal e inhibición del crecimiento. Se ve sobre todo con potentes sobre superficie extensa, tiempo prolongado y sin control.
- Efectos cutáneos directos
- Atrofia epidérmica y dérmica con estrías, púrpura y telangiectasias, irritación local e hipopigmentación. Más probables con alta potencia.
- Taquifilaxia
- Pérdida de eficacia con la aplicación prolongada de los de mayor potencia.
- Qué hacer
- Bajar a menor frecuencia o a potencia baja o media en cuanto se controle. Los de potencia baja y media pueden usarse con seguridad en niños, con poca probabilidad de supresión del eje y efecto mínimo sobre el crecimiento.
- Control de la cantidad
- La obra recomienda limitar el número de recetas de potencia media o alta por paciente e insistir en que acuda a consulta para valorar eficacia y efectos adversos.
- Qué buscar en la exploración
- Estrías, eritema y telangiectasias. Su aparición obliga a modificar o suspender.
Propranolol oral
- Efectos posibles
- Fatiga, bradicardia, hipotensión, hipoglucemia, terrores nocturnos, cianosis acra y, menos, diarrea.
- Hipoglucemia
- El propranolol enmascara los signos adrenérgicos de alerta. Excepcionalmente se manifiesta como convulsión o coma. No hay perfil clínico que prediga quién la hará: hay casos en niños mayores.
- Alimentación
- Darlo durante la toma o inmediatamente después. Si el niño no come lo suficiente o vomita, omitir la dosis. Evitar ayunos prolongados y suspender si hay enfermedad que limite mucho la ingesta.
- Contraindicación
- Antecedente de hiperreactividad bronquial, porque el bloqueo beta-2 del músculo liso bronquial impide la dilatación de la vía aérea.
- PHACE
- Alrededor del 30 por ciento de los lactantes con hemangioma facial grande tienen riesgo de síndrome PHACE. Si hay anomalías de la vasculatura cerebral o de la aorta, es imprescindible consultar con neurología y cardiología antes de iniciar.
- Inicio hospitalario
- Considerarlo en menores de 6 a 8 semanas, muy prematuros y lactantes con comorbilidad significativa.
- Monitorización de la ficha técnica
- Tras la primera toma, frecuencia cardiaca al menos cada hora durante al menos 2 horas.
- Cognición
- Un estudio de 23 pacientes de 5 a 7,5 años tratados previamente con propranolol no encontró disfunción significativa de inteligencia ni de memoria frente a las normas establecidas.
Corticoide sistémico prolongado
- Por encima de 4 semanas
- Hiperglucemia, hipertensión, retraso del crecimiento lineal, ganancia de peso, menor densidad mineral ósea, glaucoma y cataratas.
- Necrosis avascular
- Uno de los efectos más preocupantes e impredecibles, a menudo irreversible. Solo la detección precoz permite actuar. Ante sospecha, derivación inmediata.
- Eje suprarrenal
- Dosis única matutina para preservar la variación diurna. La pauta a días alternos reduce además retraso de crecimiento y ganancia de peso.
- Digestivo
- Considerar protección gástrica por encima de 3 a 4 semanas, o con dosis muy altas de menor duración.
- Pneumocystis
- Descrita en al menos dos niños con corticoide oral a dosis alta por hemangioma. Considerar profilaxis con cotrimoxazol dada la morbimortalidad.
- Vacunas
- Las vacunas de virus vivos están contraindicadas durante el tratamiento.
Inmunosupresores y biológicos
- Metotrexato, biopsia hepática
- Muy raramente indicada en niños, sobre todo con dosis acumulada por debajo de 1,5 g y sin alteraciones analíticas. El papel de la elastografía en el niño está por definir.
- Metotrexato, cuándo extraer
- A los 5 o 6 días de la dosis, porque el ascenso transitorio de transaminasas ocurre en los 3 o 4 días siguientes.
- Metotrexato, suplementos
- Ácido fólico diario: 1 mg al día por encima del año, 50 microgramos por kilo en lactantes. Algunas fuentes recomiendan además vitamina D, al menos 400 UI diarias, y calcio.
- Metotrexato, a quién evitar
- Niño obeso, diabético, con hepatopatía previa o con otros fármacos de riesgo.
- Azatioprina
- De 1 a 3 mg/kg/día, con 2,5 mg/kg/día como dosis media más habitual y probable rango eficaz entre 2,5 y 3,5. Escalada gradual para reducir la intolerancia digestiva, que es el factor limitante.
- TPMT
- Determinar el valor basal para guiar la dosis inicial y los ajustes posteriores, porque es una enzima inducible cuyos niveles pueden cambiar. No predice la respuesta terapéutica ni el riesgo de reacción de hipersensibilidad.
- Biológicos, vacunas
- Actualizar las del paciente y las de los convivientes antes de empezar. Durante el tratamiento, evitar vacunas vivas y atenuadas.
- Biológicos, aviso de 2009
- La agencia estadounidense comunicó unas 48 neoplasias en niños y adolescentes con anti-TNF, aproximadamente la mitad linfomas, con tasa mayor con infliximab y etanercept. La inmensa mayoría recibían además otros inmunosupresores.
Interacciones
Lo que aumenta la toxicidad del metotrexato
- Cotrimoxazol
- Interfiere con la vía del folato y puede aumentar la toxicidad medular.
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Reducen el aclaramiento renal del metotrexato.
- Función renal
- Requiere ajuste de dosis. Y el metotrexato debe evitarse en la disfunción hepática.
Lo que interactúa con la propia condición del niño
- Oclusión no intencionada
- El pañal, pero también el vendaje, el body y la ropa ajustada. Cambian la potencia efectiva de un tópico sin que nadie lo haya decidido.
- Barrera alterada
- Se han descrito niveles séricos medibles de corticoide e inmunomoduladores tras aplicación tópica, con complicaciones sistémicas en quien tiene la barrera comprometida.
- Ayuno y enfermedad intercurrente
- Con propranolol, una gastroenteritis banal se convierte en riesgo de hipoglucemia. La instrucción de omitir la dosis debe darse por escrito.
- Bloqueo beta y broncoespasmo
- El antecedente de hiperreactividad bronquial contraindica el propranolol, y hay casos aislados de broncoespasmo por absorción del timolol tópico.
Combinaciones que la obra desaconseja
- Corticoide potente con antifúngico en el pañal
- Los productos combinados de alta potencia con clotrimazol se prescriben a veces para la dermatitis del pañal candidiásica. Prescribir los dos agentes por separado es más eficaz y más seguro.
- Biológico con otro inmunosupresor en el niño
- Es el matiz clave del aviso sobre neoplasias: la inmensa mayoría de los casos comunicados recibían además metotrexato o azatioprina.
- Corticoide oral en dermatosis crónica
- Mejora inicial seguida de rebote y enfermedad progresivamente más difícil de controlar. La obra lo desaconseja expresamente en atópica y psoriasis.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a pautar un corticoide tópico en el área del pañal
Cuenta con que el pañal ocluye y sube la potencia efectiva. Si necesitas uno moderadamente potente para controlar, ponlo con revisión cercana y baja de potencia en cuanto ceda. Y no uses los combinados de alta potencia con antifúngico: prescribe el corticoide suave y el antifúngico por separado.
Si vas a dar un tópico sobre superficie extensa en un lactante
Piensa en dosis, no solo en potencia. La relación superficie-volumen es alta y hay riesgo real de absorción sistémica. Con salicílico, el riesgo concreto es el salicilismo. Controla área, frecuencia, oclusión prevista y cantidad total que prescribes.
Si el niño tiene un hemangioma que necesita tratamiento sistémico
Aquí hay pauta escrita: iniciar entre las 5 semanas y los 5 meses de edad, 1 mg/kg/día la primera semana, 2 mg/kg/día la segunda y 3 mg/kg/día de mantenimiento repartidos en dos dosis de 1,5 mg/kg, durante 6 meses. No es la pauta de 2 mg/kg/día que el capítulo señala como la más usada.
Si vas a dar la primera dosis de propranolol
Frecuencia cardiaca al menos cada hora durante al menos dos horas, según la ficha técnica. Y valora inicio hospitalario si el lactante tiene menos de 6 a 8 semanas, es muy prematuro o tiene comorbilidad significativa.
Si el hemangioma facial es grande
Alrededor del 30 por ciento tienen riesgo de síndrome PHACE. Si aparecen anomalías de la vasculatura cerebral o de la aorta, hay que consultar con neurología y cardiología antes de iniciar, y la escalada será más lenta y el techo más bajo.
Si la familia pregunta qué hacer si el niño está malo
Que omitan la dosis si no come lo suficiente o vomita, y que la suspendan si hay enfermedad intercurrente que limite mucho la ingesta oral. Darlo siempre durante la toma o justo después. El propranolol enmascara los signos de alarma de la hipoglucemia, así que la instrucción tiene que ir por escrito.
Si el hemangioma es superficial y pequeño
El timolol tópico al 0,5 por ciento puede bastar o servir de puente. La mejoría fue más probable en hemangiomas de menos de 1 mm de grosor inicial, sobre todo en el color. Hay casos aislados de broncoespasmo y bradicardia por absorción.
Si vas a retirar el propranolol
Hazlo en días o semanas, con control de constantes. El rebrote ocurre hasta en el 25 por ciento y es más frecuente con la retirada precoz, en los hemangiomas localizados y profundos y en niñas.
Si necesitas un biológico para psoriasis pediátrica
Las edades aquí son: adalimumab desde los 4 años, etanercept desde los 6 y ustekinumab desde los 6. No son las del capítulo, que da 4 para etanercept, 12 para ustekinumab y afirma que en Europa el adalimumab empieza a los 12.
Si vas a empezar un biológico en un niño
Actualiza las vacunas del niño y las de los convivientes antes de empezar, y evita las vivas y atenuadas durante el tratamiento. Es una gestión que lleva semanas, así que conviene iniciarla en la consulta en que se decide, no en la de después.
Si te preguntan por el riesgo de neoplasia con anti-TNF en niños
El aviso estadounidense de 2009 comunicó unas 48 neoplasias en menores, la mitad linfomas. El matiz que hay que dar es que la inmensa mayoría recibían además otro inmunosupresor, metotrexato o azatioprina. Sin ese matiz, la conversación queda desequilibrada.
Si vas a pedir analítica de control de metotrexato en un niño
Extráela 5 o 6 días después de la dosis, no antes: el ascenso transitorio de transaminasas ocurre en los 3 o 4 días siguientes a tomarlo. Y da la dosis el viernes por la noche o el sábado, que reduce los días de colegio perdidos.
Si la familia pregunta por la biopsia hepática del metotrexato
En niños casi nunca hace falta, sobre todo con dosis acumulada por debajo de 1,5 g y sin alteraciones analíticas. Varios estudios no han demostrado hepatotoxicidad irreversible significativa a dosis no oncológicas. El papel de la elastografía en el niño todavía está por definir.
Si vas a empezar azatioprina en un niño
Determina la TPMT basal para guiar la dosis inicial y los ajustes, teniendo en cuenta que es una enzima inducible y sus niveles pueden cambiar. Empieza bajo y sube despacio: la intolerancia digestiva es el factor que más limita alcanzar la dosis eficaz. Y recuerda que la TPMT no predice la respuesta ni la hipersensibilidad.
Si el niño necesita corticoide oral más de un mes
Cámbiate de plan si puedes. Por encima de 4 semanas entran hiperglucemia, hipertensión, retraso del crecimiento, ganancia de peso, pérdida de masa ósea, glaucoma y cataratas, y está la necrosis avascular, impredecible y a menudo irreversible. Dosis matutina única, valorar días alternos, protección gástrica y considerar profilaxis de Pneumocystis si la dosis es alta.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Timolol tópico en lugar de propranolol oral
- Qué es
- La opción para hemangiomas superficiales pequeños.
- Cuándo puede ser útil
- Hemangioma superficial de menos de 1 mm de grosor inicial, no ulcerado ni mucoso.
- Evidencia
- En un estudio multicéntrico de 731 lactantes, la mejoría significativa fue más probable en ese subgrupo, y el mayor cambio se observó en el color.
- Cómo se utiliza
- Una gota de la solución al 0,5 por ciento formadora de gel.
- Limitación principal
- Hay casos aislados de broncoespasmo y bradicardia por absorción sistémica. Puede servir de puente en lactantes muy pequeños con contraindicación al oral.
Atenolol o nadolol en lugar de propranolol
- Qué es
- Alternativas dentro del bloqueo beta.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando el propranolol no es la mejor opción.
- Evidencia
- Un pequeño número de estudios apoya su uso en el hemangioma infantil con eficacia similar según recoge la obra.
- Cómo se utiliza
- Fuera de indicación autorizada.
- Limitación principal
- El propranolol es el único con autorización específica, y aquí además con pauta detallada en ficha técnica.
Inhibidor tópico de la calcineurina en zonas vulnerables
- Qué es
- El ahorrador de corticoide en párpados y pliegues.
- Cuándo puede ser útil
- Dermatosis periocular o de áreas donde preocupa la atrofia.
- Evidencia
- Se han descrito glaucoma y catarata incluso con corticoide suave cerca del ojo.
- Cómo se utiliza
- Según la pauta habitual del producto.
- Limitación principal
- Escozor inicial y necesidad de explicarlo bien para que no se abandone.
Prescribir corticoide y antifúngico por separado
- Qué es
- La alternativa al producto combinado en el pañal.
- Cuándo puede ser útil
- Dermatitis del pañal candidiásica.
- Evidencia
- La obra afirma que es una estrategia en último término más eficaz y más segura.
- Cómo se utiliza
- Hidrocortisona y nistatina por separado, en el ejemplo que da el capítulo.
- Limitación principal
- Es menos cómodo para la familia, y esa incomodidad hay que anticiparla al explicarlo.
Biológico en lugar de sistémico clásico
- Qué es
- Lo que la obra sitúa hoy en primera línea en psoriasis pediátrica grave.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis moderada a grave del niño, y cada vez más dermatitis atópica.
- Evidencia
- Dosificación menos frecuente, mucha menos analítica y, hasta la fecha, ausencia de las toxicidades de órgano de los sistémicos convencionales.
- Cómo se utiliza
- Según la edad autorizada de cada uno, que aquí es 4 años para adalimumab y 6 para etanercept y ustekinumab.
- Limitación principal
- La inyección, el coste muy alto y la falta de autorización de algunos agentes. La obra insiste en decisión compartida con el paciente y la familia.
Perlas terapéuticas
◆El pañal es un apósito oclusivo
Sube la absorción y la potencia relativa de cualquier corticoide tópico.
◆Aquí el propranolol sí tiene protocolo
1, 2 y 3 mg/kg/día, iniciado entre las 5 semanas y los 5 meses, durante 6 meses.
◆Frecuencia cardiaca cada hora, dos horas
Tras la primera toma de propranolol, según ficha técnica.
◆Con la toma, y si vomita se omite
La instrucción de hipoglucemia hay que darla por escrito.
◆Adalimumab desde los 4 años
Etanercept y ustekinumab desde los 6. No son las edades del libro.
◆Analítica del metotrexato a los 5 o 6 días
El pico transitorio de transaminasas es a los 3 o 4.
◆Viernes noche o sábado
Reduce los días de colegio perdidos por los efectos digestivos.
◆Biopsia hepática casi nunca en el niño
Sobre todo por debajo de 1,5 g acumulados y sin alteraciones.
◆Vacunas antes del biológico
Las del niño y las de los convivientes. Lleva semanas.
◆Sin griseofulvina y sin cimetidina
Dos filas de la tabla del capítulo que aquí no se pueden aplicar.
◆Elige la concentración, no solo el fármaco
Una cucharadita de 250 mg/5 ml se da mejor que dos de 125.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo dice que no hay protocolo. Aquí lo hay, y está en una ficha técnica
El capítulo afirma que no existe protocolo estandarizado de dosificación y monitorización del propranolol en el hemangioma infantil, y describe una práctica que varía desde el ingreso hasta el ambulatorio. La ficha técnica española de Hemangiol resuelve todo eso: indicación acotada a tres supuestos, tratamiento que se debe iniciar en lactantes de 5 semanas a 5 meses de edad, escalada de 1 mg/kg/día la primera semana y 2 mg/kg/día la segunda, mantenimiento de 3 mg/kg/día repartido en dos dosis separadas de 1,5 mg/kg, duración de 6 meses, y exploración clínica con medición de la frecuencia cardiaca al menos cada hora durante al menos 2 horas después de la primera toma. La dosis de mantenimiento no coincide con la que el capítulo señala como la más usada, que son 2 mg/kg/día.
Fuente: Ficha técnica de Hemangiol 3,75 mg/ml solución oral, número de registro 114919001, CIMA-AEMPS, apartados 4.1, 4.2 y 4.4, consultada el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLas tres edades autorizadas de los biológicos pediátricos
Ninguna coincide con lo que dice el capítulo. Adalimumab: psoriasis crónica en placas grave en niños y adolescentes desde los 4 años de edad, con 20 mg en semanas alternas de 15 a menos de 30 kg y 40 mg a partir de 30 kg. Etanercept: psoriasis en placas crónica grave en niños a partir de 6 años, a 0,8 mg/kg hasta 50 mg por dosis una vez a la semana durante un periodo máximo de 24 semanas. Ustekinumab: desde los 6 años, a 0,75 mg/kg por debajo de 60 kg, 45 mg de 60 a 100 kg y 90 mg por encima, en semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas. El capítulo da 4 años para etanercept y 12 para ustekinumab, que son las autorizaciones estadounidenses, y afirma que en la Unión Europea el adalimumab está autorizado a partir de los 12 años. Ese último dato ha quedado desfasado.
Fuente: Fichas técnicas de Humira 40 mg jeringa precargada (nregistro 103256013), Enbrel 10 mg polvo y disolvente para uso pediátrico (nregistro 99126022) y Stelara 45 mg jeringa precargada (nregistro 08494003), CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultadas el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXSobre el dato europeo del capítulo, con cuidado
Conviene precisar qué se está afirmando. El capítulo es de 2021 y dice que el adalimumab está autorizado en la Unión Europea para psoriasis en niños de 12 años en adelante. La ficha técnica vigente dice 4 años. No se afirma aquí que el capítulo se equivocara al escribirse: la autorización pediátrica se amplió, y el dato del libro es hoy incorrecto. La consecuencia práctica es la misma en ambos casos, y por eso se registra: quien tome del capítulo la edad europea dejará sin tratar a niños de 4 a 11 años que aquí sí pueden recibirlo.
Fuente: Ficha técnica de Humira 40 mg solución inyectable en jeringa precargada, número de registro 103256013, CIMA-AEMPS, apartado 4.1, consultada el 6 de septiembre de 2026, contrastada con lo afirmado en el capítulo 70.Actualización DermRXDos filas de la tabla pediátrica que aquí no se pueden usar
La tabla de medicamentos habituales en dermatología pediátrica incluye griseofulvina a 20 o 25 mg/kg/día en suspensión de 125 mg/5 ml, y cimetidina a 40 mg/kg/día para verrugas. Ninguna de las dos tiene medicamento comercializado en España. La griseofulvina es además el clásico de la tiña del cuero cabelludo pediátrica en la literatura estadounidense, de modo que su ausencia no es un detalle menor: obliga a resolver esa indicación con otros antifúngicos sistémicos. La cimetidina aparece por segunda vez en esta colección como ausencia que anula una recomendación del libro.
Fuente: Consulta de los principios activos griseofulvina y cimetidina en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLo mejor del capítulo no es farmacológico
Son las frases sobre adherencia, y no dependen del país. Prescribir comprimido a quien sabe tragar. Elegir la concentración que reduzca el volumen, porque una cucharadita se administra mejor que dos. Dosificar a la frecuencia mínima aceptable. Dar lo poco palatable al lactante justo al empezar la toma, con hambre, y seguir alimentando. Dejar al adolescente elegir entre crema y pomada para que se implique. Escribir instrucciones detalladas y evitar pautas complicadas. Y hablar de anticoncepción y de síntomas psicológicos con y sin los padres delante, para no perder lo que el adolescente no dirá acompañado. Ninguna de estas medidas cuesta dinero y todas cambian el resultado.
Fuente: Capítulo 70 de la obra, apartado de perlas pediátricas.Actualización DermRXY el aviso que más cambia una receta de todos los días
Que el pañal es un apósito oclusivo excelente y sube la absorción y la potencia relativa de cualquier corticoide tópico. De ahí sale la conducta concreta de bajar de potencia en cuanto se controle la dermatosis, y también el rechazo a los combinados de corticoide potente con antifúngico para la dermatitis del pañal candidiásica: prescribir los dos agentes por separado es más eficaz y más seguro. Es un consejo que se aplica varias veces por semana y que no depende de ninguna autorización.
Fuente: Capítulo 70 de la obra, apartado de corticoides tópicos en el niño.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Elegir la potencia más baja que controle, y bajar en cuanto ceda
- En el área del pañal, contar con la oclusión: sube la potencia efectiva
- En párpados y pliegues, valorar inhibidor de la calcineurina
- Limitar el número de recetas de potencia media o alta y citar para valorar
Buscar en la exploración estrias, eritema y telangiectasias: su aparición obliga a modificar o suspender.
- Comprobar la ventana: iniciar entre las 5 semanas y los 5 meses de edad
- Semana 1 a 1 mg/kg/día, semana 2 a 2 mg/kg/día, mantenimiento 3 mg/kg/día en dos dosis de 1,5 mg/kg
- Frecuencia cardiaca al menos cada hora durante al menos 2 horas tras la primera toma
- Duración 6 meses, con descenso en días o semanas
Inicio hospitalario si es menor de 6 a 8 semanas, muy prematuro o con comorbilidad significativa. Con hemangioma facial grande, descartar PHACE antes.
- Dar siempre durante la toma o inmediatamente después
- Si el niño no come lo suficiente o vomita, omitir la dosis
- Suspender si hay enfermedad que limite mucho la ingesta y consultar
- Evitar ayunos prolongados
El propranolol enmascara los signos adrenérgicos de alerta de la hipoglucemia, que excepcionalmente se manifiesta como convulsión o coma.
- Comprobar la edad autorizada: adalimumab 4 años, etanercept 6, ustekinumab 6
- Calcular la dosis por peso: adalimumab por bandas, etanercept 0,8 mg/kg hasta 50 mg, ustekinumab 0,75 mg/kg por debajo de 60 kg
- Cribado de infección latente y actualización de vacunas del niño y de los convivientes
- Evitar vacunas vivas y atenuadas durante el tratamiento
La actualización de vacunas lleva semanas: iniciarla en la consulta en que se decide, no en la siguiente.
- Dosis semanal, preferiblemente viernes noche o sábado
- Analítica 5 o 6 días después de la dosis: hemograma, transaminasas y creatinina
- Ácido fólico diario: 1 mg por encima del año, 50 microgramos por kilo en lactantes
- Evitar cotrimoxazol y antiinflamatorios no esteroideos
Biopsia hepática muy raramente necesaria, sobre todo por debajo de 1,5 g acumulados y sin alteraciones analíticas. Evitarlo en el niño obeso, diabético o con hepatopatía previa.
- Dosis única matutina; valorar días alternos si se prolonga
- Plan de retirada desde el primer día, y de paso a ahorrador si la enfermedad es crónica
- Por encima de 3 o 4 semanas, considerar protección gástrica
- Con dosis altas, considerar profilaxis de Pneumocystis con cotrimoxazol
Evitarlo en dermatitis atópica y psoriasis: mejora al principio y rebota después. Vacunas de virus vivos contraindicadas durante el tratamiento.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 70, Dermatologic Drug Therapy in Children (Cordoro KM, Haggstrom AN).
- Ficha técnica de Hemangiol 3,75 mg/ml solución oral, número de registro 114919001, CIMA-AEMPS, apartados 4.1, 4.2 y 4.4, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden la ventana de edad de inicio, la escalada semanal, la dosis de mantenimiento, la duración y la monitorización horaria.
- Ficha técnica de Humira 40 mg solución inyectable en jeringa precargada, número de registro 103256013, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí procede la autorización desde los 4 años en psoriasis pediátrica.
- Ficha técnica de Enbrel 10 mg polvo y disolvente para solución inyectable para uso pediátrico, número de registro 99126022, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Stelara 45 mg solución inyectable en jeringa precargada, número de registro 08494003, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026.
- Consulta de los principios activos griseofulvina y cimetidina en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 6 de septiembre de 2026.
- Datos de mecanismo, efectos adversos, cifras de rebote y de estudios de timolol, aviso de 2009 sobre neoplasias con anti-TNF, umbrales de dosis acumulada de metotrexato, rangos de azatioprina y contenido de la tabla de medicamentos pediátricos, según lo recogido en el capítulo 70. No verificados en las publicaciones originales.