Rellenos: el antídoto no está en el cajón, y eso hay que resolverlo antes de inyectar
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
El capítulo es sobre todo un catálogo de productos con sus aprobaciones estadounidenses, y esa parte no se traslada. Lo que sí se traslada es su clasificación de las complicaciones por el tiempo transcurrido, que funciona como herramienta diagnóstica, y una decisión previa a todas las demás: elegir un material que se pueda deshacer, sabiendo si aquí se dispone o no de aquello con lo que se deshace.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Solo los rellenos de ácido hialurónico se pueden revertir. Esa reversibilidad, y no la duración, es el criterio de elección cuando algo puede salir mal.
- Se revierten con hialuronidasa, y en España no figura ningún medicamento con hialuronidasa en CIMA, ni comercializado ni sin comercializar.
- El capítulo despacha la oclusión arterial en tres frases, sin dosis, sin tiempos y sin mencionar la pérdida de visión.
- El tiempo transcurrido desde la inyección orienta el diagnóstico del nódulo mejor que su aspecto: hay cuatro ventanas y cada una tiene su causa.
- Los rellenos aquí no son medicamentos: son productos del punto 3 del anexo XVI del reglamento europeo de productos sanitarios, y no tienen ficha técnica ni indicaciones autorizadas al modo de un fármaco.
Claves de la lectura
La única decisión que hay que tomar antes que ninguna otra
De todos los materiales que el capítulo repasa, solo uno se puede deshacer: el ácido hialurónico, degradado por la hialuronidasa, que según el capítulo actúa en unas 24 horas. La hidroxiapatita cálcica, el ácido poliláctico, el polimetilmetacrilato y la silicona no tienen marcha atrás; el polimetilmetacrilato y la silicona son directamente permanentes. El capítulo presenta esto como una ventaja más del hialurónico, en una lista donde figura junto a la moldeabilidad y a la baja alergenicidad. Merece más rango: es lo que separa una complicación resoluble de una que hay que gestionar durante años. Y si el material elegido es reversible, la pregunta siguiente ya no es clínica sino logística: de qué se dispone para revertirlo.
Y ahí es donde el capítulo y la consulta española dejan de coincidir
La búsqueda en CIMA por hialuronidasa como principio activo, sin filtrar por comercialización, no devuelve ningún resultado. Es decir, no hay en España ningún medicamento autorizado con hialuronidasa, ni comercializado ni retirado. El capítulo escribe "inyectar hialuronidasa local" como quien escribe "aplicar frío", porque en su contexto es un vial que está en el cajón. Aquí no lo está. Obtener un medicamento que no está autorizado en España tiene su propia vía, la de acceso a medicamentos en situaciones especiales del Real Decreto 1015/2009, y esa vía se resuelve con antelación, no en el minuto en que la piel blanquea. Esta lectura no dice cómo conseguirla en tu centro, porque eso depende de tu servicio de farmacia; dice que hay que haberlo preguntado antes de la primera inyección.
Lo que el capítulo dice de la oclusión vascular, entero
Cabe en tres frases: la inyección inadvertida en una arteria puede producir necrosis en el punto de inyección, que se anuncia por blanqueamiento inmediato de la piel en el territorio de la arteria afectada; y el tratamiento eficaz exige identificarlo pronto, dejar de inyectar, aplicar compresas calientes y nitroglicerina tópica para inducir vasodilatación, e inyectar hialuronidasa local. No hay dosis, no hay pauta de repetición, no hay tiempo máximo, no hay criterios de derivación y no se menciona la complicación que más asusta de esta técnica, que es la pérdida de visión por embolización retrógrada. DermRX lo señala porque el silencio de un capítulo es una información sobre el capítulo, no sobre la complicación: quien inyecte rellenos necesita un protocolo de oclusión vascular actualizado, y no lo va a encontrar aquí.
La nitroglicerina tópica que el capítulo recomienda tampoco es la que hay aquí
En Estados Unidos existe una pomada de nitroglicerina al 2 por ciento de uso cutáneo. En CIMA, la búsqueda por nitroglicerina entre lo comercializado devuelve 25 presentaciones: parches transdérmicos en su mayoría, comprimidos y pulverización sublinguales, un concentrado para perfusión y una sola forma semisólida, Rectogesic 4 mg/g pomada rectal, autorizada para la fisura anal. Usarla sobre la piel de la cara en una oclusión por relleno sería uso fuera de ficha técnica por partida doble, en indicación y en vía. No es una recomendación de esta lectura: es la comprobación de que la medida que el capítulo da por disponible aquí no lo está en la forma en que la describe.
El reloj: lo mejor del capítulo y lo que sí se traslada entero
El capítulo ordena las complicaciones por el tiempo transcurrido desde la inyección, y esa clasificación funciona como herramienta diagnóstica. De 0 a 2 días, lo inmediato: dolor, eritema, prurito, edema, hematoma, material visible con efecto Tyndall, y la necrosis por inyección intraarterial. De 3 a 14 días, los nódulos, inflamatorios o no, y las reacciones de hipersensibilidad con angioedema. De 15 días a un año, los granulomas de cuerpo extraño y de nuevo el angioedema. Por encima del año, el biofilm. Ante un nódulo, la primera pregunta útil no es qué aspecto tiene sino cuánto hace que se inyectó, porque cada ventana tiene una causa distinta y un tratamiento distinto.
El nódulo precoz doloroso no es un nódulo, es una infección hasta que se demuestre lo contrario
El capítulo separa con claridad los nódulos no inflamatorios de las primeras semanas, que suelen ser colocación subóptima del material y ceden con masaje, o con hialuronidasa si son de hialurónico y el masaje no basta, de los nódulos inflamatorios con dolor a la palpación, que se asocian a infección y exigen estudio microbiológico y tratamiento antibiótico empírico, con drenaje si hay fluctuación. Y hace una recomendación llamativa: que el régimen antibiótico inicial incluya al menos dos fármacos, entre macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona, para limitar la aparición de resistencias. En el otro extremo del reloj, el biofilm de más de un año se caracteriza por infecciones de repetición y, según el capítulo, acaba requiriendo dosis supresoras crónicas y la retirada del implante.
Los nódulos del ácido poliláctico son de técnica, y por tanto evitables
Es la parte más práctica del capítulo y no depende de marcas. Se atribuyen a un tiempo de reconstitución corto, de menos de dos horas; a diluciones bajas, de menos de 5 ml; a la técnica de inyección; y a la colocación superficial. Las recomendaciones que se derivan son concretas: reconstituir al menos dos horas antes y preferiblemente 24, agitar bien antes de inyectar, colocar el producto en la unión dermis-tejido celular o dentro de la grasa subcutánea, y masajear después según la regla de los cincos, cinco minutos, cinco veces al día, durante cinco días. Con productos particulados en zonas muy móviles como los labios, el capítulo desaconseja directamente.
Y el marco regulador, que aquí no se parece en nada al del capítulo
Buena parte del capítulo consiste en decir qué producto está aprobado por la FDA y para qué. Ninguna de esas marcas figura en CIMA, y no por olvido: los rellenos no son medicamentos. En la Unión Europea son productos sin finalidad médica prevista, recogidos en el punto 3 del anexo XVI del Reglamento (UE) 2017/745, cuyas especificaciones comunes establece el Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346, aplicable desde el 22 de diciembre de 2022. La consecuencia práctica es que no existe una ficha técnica con indicaciones autorizadas que consultar, ni el concepto de uso fuera de indicación tal como se usa con un fármaco: el control es de producto y de fabricante, con marcado CE, y la responsabilidad de la indicación recae mucho más sobre quien inyecta.
Lugar en la terapéutica
Lo que hay que tener resuelto antes de la primera inyección
- De qué se dispone para revertir
- No hay hialuronidasa autorizada en España. Preguntar al servicio de farmacia por qué vía se consigue y en cuánto tiempo, antes de necesitarla.
- Un protocolo de oclusión vascular
- El capítulo no lo da. Hace falta uno actualizado, escrito, con dosis y con criterios de derivación, y esta lectura no lo suple.
- Una vía de derivación oftalmológica
- La pérdida de visión por embolización no aparece en el capítulo, pero es la complicación por la que existen los protocolos.
- Registro de lo inyectado
- Producto, lote, volumen y plano por cada zona. Cuando aparece un nódulo a los ocho meses, es la única información que orienta.
- Consentimiento específico
- Aquí no hay ficha técnica que respalde la indicación: la responsabilidad de indicarlo y de informar recae mucho más sobre quien inyecta.
- Prueba de alergia cuando toque
- Solo la exigen los productos con colágeno bovino: el colágeno propiamente dicho y el polimetilmetacrilato, que lleva un 80 por ciento de colágeno bovino.
El reloj de las complicaciones, que es la mejor herramienta del capítulo
- 0 a 2 días
- Dolor, eritema, prurito, edema y hematoma. Material visible: efecto Tyndall azulado si es hialurónico superficial, granitos blancos si es un producto particulado. Y la necrosis por inyección intraarterial.
- 3 a 14 días
- Nódulos no inflamatorios, casi siempre colocación subóptima. Nódulos inflamatorios dolorosos, que apuntan a infección. Hipersensibilidad grave con angioedema.
- 15 días a 1 año
- Granulomas de cuerpo extraño, típicamente a partir de los 6 meses, y de nuevo angioedema.
- Más de 1 año
- Biofilm: infecciones de repetición que acaban exigiendo antibioterapia supresora crónica y la retirada del implante.
- Caso aparte
- Los rellenos con tecnología de hialurónico de alto y bajo peso molecular tienen nódulos de aparición tardía descritos a los 3 o 4 meses.
- Cómo usarlo
- Ante un nódulo, preguntar primero cuánto hace que se inyectó y con qué. El aspecto orienta menos que la fecha.
Frecuencia y magnitud, según el capítulo
- Lo inmediato es lo habitual
- Dolor, eritema, edema y hematoma son lo esperable y suelen resolverse en una semana sin secuelas.
- El hialurónico sangra más
- Tiene efecto anticoagulante parecido al de la heparina, y por eso produce más edema y más hematoma que los rellenos de colágeno.
- La hipersensibilidad grave es rara
- Menos de 1 a 5 casos por cada 10.000 pacientes tratados, según el capítulo.
- La duración por zona
- El hialurónico dura de 6 a 9 meses en zonas móviles como el surco nasogeniano y los labios, y más de un año en zonas de poca movilidad como sienes y ojeras.
- La hidroxiapatita dura más
- De 12 a 18 meses, con efecto estimulador de colágeno además del volumétrico.
- El poliláctico va despacio
- Resultado gradual a lo largo de meses, con una media de dos a ocho sesiones separadas un mes, y duración de 1 a 3 años.
Cómo utilizarlo
Ordenados por reversibilidad y no por duración. El segundo grupo recoge lo que el capítulo da por disponible y lo que de eso existe realmente en España.
Los materiales, ordenados por lo que importa: si se pueden deshacer
Ácido hialurónico
Familias de 15 a 28 mg/ml, con o sin lidocaína incorporada al 0,3 por ciento.- Duración
- De 6 a 9 meses en zonas móviles; más de un año en zonas de poca movilidad; hasta 2 años en algunas formulaciones.
- Cuándo considerarlo
- Es la opción por defecto siempre que exista cualquier posibilidad de tener que revertir.
- Limitaciones
- Reversible con hialuronidasa, que aquí no está autorizada. Efecto Tyndall si se coloca superficial. Más hematoma por su efecto anticoagulante.
- Monitorización
- No requiere prueba de alergia previa: se produce por fermentación bacteriana y su riesgo alergénico es muy bajo.
Hidroxiapatita cálcica
Microesferas en gel acuoso, con o sin lidocaína al 0,3 por ciento.- Duración
- De 12 a 18 meses, con estímulo de neocolagénesis añadido al relleno.
- Cuándo considerarlo
- Cuando interesa volumen y estímulo, y la zona no es móvil.
- Limitaciones
- No se puede deshacer. Menos indulgente que el hialurónico: hay que moldearla inmediatamente, porque una vez fraguada no se puede modificar.
- Monitorización
- Es visible en pruebas radiológicas. Conviene decírselo al paciente, y también que no interfiere en la valoración de los tejidos vecinos.
Ácido poliláctico
Microparticulas que se reconstituyen antes de inyectar. Se recomienda reconstituir al menos 2 horas antes y preferiblemente 24.- Duración
- De 1 a 3 años, con resultado gradual tras dos a ocho sesiones separadas un mes.
- Cuándo considerarlo
- Relleno profundo de mejillas, surco nasogeniano y sobre todo atrofia temporal.
- Limitaciones
- No se puede deshacer. Sus nódulos son de técnica: reconstitución corta, dilución baja, colocación superficial.
- Monitorización
- Agitar bien antes de inyectar, colocar en la unión dermis-subcutáneo o en la grasa, y masajear con la regla de los cincos: 5 minutos, 5 veces al día, 5 días.
Polimetilmetacrilato con colágeno bovino
Microesferas de polimetilmetacrilato al 20 por ciento en colágeno bovino purificado al 80 por ciento, con lidocaína al 0,3 por ciento.- Duración
- Permanente: las microesferas no son degradables por enzimas.
- Cuándo considerarlo
- Arrugas y surcos marcados con poca laxitud cutánea. La piel seborreica responde bien, según el capítulo.
- Limitaciones
- Permanente y no reversible. Exige prueba de alergia previa por el colágeno bovino.
- Monitorización
- Una complicación con un producto permanente se gestiona durante años, no durante semanas. La indicación tiene que ser muy sólida.
Silicona líquida
Polimetilsiloxano de 1000 centistokes, en técnica de microgotas de 0,01 ml por punción, con 0,5 a 1 ml por sesión y sesiones separadas al menos un mes.- Duración
- Permanente.
- Cuándo considerarlo
- El capítulo señala que su uso estético no está aprobado y que solo debe manejarla quien esté bien formado en la técnica.
- Limitaciones
- Permanente, no reversible, y con un historial de complicaciones que condiciona la conversación con el paciente.
- Monitorización
- Lo que está aprobado en su contexto es el taponamiento retiniano prolongado, no el relleno.
Colágeno y fibroblastos autólogos
Los productos de colágeno bovino, humano bioingenierizado y porcino que el capítulo repasa fueron retirados del mercado estadounidense por caída de demanda entre 2009 y 2010.- Duración
- Unos 3 meses el colágeno bovino; hasta un año el porcino y los fibroblastos autólogos.
- Cuándo considerarlo
- Interés histórico. El capítulo los mantiene por contexto, no como opción.
- Limitaciones
- El colágeno bovino exigía dos pruebas de alergia: 0,1 ml en dermis superficial del antebrazo, lectura a las 48 horas, segunda prueba contralateral 4 semanas después, y tratamiento dentro de las 2 semanas siguientes.
- Monitorización
- La lógica de la prueba de alergia sigue siendo válida para lo que hoy lleva colágeno bovino, que es el polimetilmetacrilato.
Y lo que hace falta para las complicaciones, comprobado en España
Hialuronidasa
No procede: no hay presentación autorizada en España.- Duración
- Según el capítulo, degrada el hialurónico habitualmente en 24 horas.
- Cuándo considerarlo
- Oclusión vascular, nódulos de hialurónico que no ceden con masaje, material superficial visible, y corrección de resultados no deseados.
- Limitaciones
- La búsqueda en CIMA por hialuronidasa como principio activo no devuelve ningún resultado, ni comercializado ni no comercializado, a 6 de septiembre de 2026.
- Monitorización
- Un medicamento no autorizado en España se obtiene por la vía de acceso en situaciones especiales del Real Decreto 1015/2009. Es una gestión previa, no algo que se improvise.
Nitroglicerina tópica
El capítulo recomienda pasta de nitroglicerina tópica para inducir vasodilatación.- Duración
- No especificada en el capítulo.
- Cuándo considerarlo
- Oclusión vascular, junto con la interrupción de la inyección, las compresas calientes y la hialuronidasa.
- Limitaciones
- En España la única forma semisólida comercializada es Rectogesic 4 mg/g pomada rectal, autorizada para la fisura anal. El resto son parches transdérmicos, formas sublinguales y un concentrado para perfusión.
- Monitorización
- Aplicarla sobre la piel facial sería uso fuera de ficha técnica en indicación y en vía. La lectura lo registra, no lo recomienda.
Corticoide intralesional
El capítulo lo sitúa como uno de los tratamientos principales del granuloma de cuerpo extraño persistente.- Duración
- No especificada.
- Cuándo considerarlo
- Granulomas de cuerpo extraño; nódulos no inflamatorios por productos particulados en zonas móviles; y, junto con prednisona oral e hialuronidasa, en los nódulos tardíos del hialurónico de alto y bajo peso molecular.
- Limitaciones
- Los granulomas pueden crecer al principio, quedarse igual durante meses y a veces resolverse solos sin tratamiento.
- Monitorización
- Esto sí está disponible aquí y es lo que en la práctica más se usa de todo el apartado de complicaciones.
Antibioterapia empírica
El capítulo propone al menos dos fármacos entre macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona, para limitar resistencias.- Duración
- No especificada. En el biofilm habla de dosis supresoras crónicas.
- Cuándo considerarlo
- Nódulo inflamatorio doloroso precoz, tras estudio microbiológico, con incisión y drenaje si hay fluctuación.
- Limitaciones
- Es una recomendación de 2021 y de otro entorno de resistencias. Conviene contrastarla con la política antibiótica del centro.
- Monitorización
- Cultivo de tejido antes de empezar. El capítulo insiste en el estudio microbiológico previo.
Seguridad y monitorización
La oclusión vascular, con lo que el capítulo da y lo que no
- Cómo se anuncia
- Blanqueamiento inmediato de la piel siguiendo el territorio de la arteria afectada, con dolor desproporcionado. El capítulo lo describe dentro de los efectos adversos inmediatos, de 0 a 2 días.
- Qué propone el capítulo
- Identificarlo pronto, interrumpir la inyección, compresas calientes, nitroglicerina tópica para vasodilatar e hialuronidasa local.
- Lo que el capítulo no da
- Dosis de hialuronidasa, pauta de repetición, ventana de tiempo, criterios de derivación y cualquier mención a la pérdida de visión por embolización retrógrada.
- Lo que eso implica
- Esta lectura no puede suplirlo sin inventar. Quien inyecte rellenos necesita un protocolo actualizado y escrito, obtenido de una fuente que sí lo dé.
- La parte que sí se puede resolver hoy
- Averiguar por qué vía se consigue hialuronidasa en tu centro, cuánto tarda y quién la autoriza. Sin eso, el resto del protocolo es teórico.
- Prevención según el capítulo
- La única medida preventiva que el texto ofrece es implícita: conocer el producto, el plano y la anatomía. No desarrolla técnica de aspiración ni cánula frente a aguja.
Material visible: dos aspectos distintos y dos causas distintas
- Efecto Tyndall
- Coloración azulada por hialurónico colocado demasiado superficial.
- Granitos blancos
- Material visible cuando lo superficial es un producto particulado.
- Qué hacer
- El capítulo propone masaje firme, puncionar la piel con la punta de una aguja fina, y hialuronidasa cuando el relleno es de hialurónico.
- Prevención
- Es un problema de plano, no de producto: cada material tiene su profundidad y el poliláctico exige unión dermis-subcutáneo o grasa.
Nódulos, por ventana temporal
- No inflamatorios, primeras semanas
- Colocación subóptima. Suelen resolverse con masaje suave; si son de hialurónico y el masaje no basta, hialuronidasa.
- Inflamatorios y dolorosos, precoces
- Se asocian a infección. Estudio microbiológico con cultivo de tejido, antibioterapia empírica y drenaje si hay fluctuación.
- Por producto particulado en zona móvil
- Hidroxiapatita, poliláctico y polimetilmetacrilato en labios. Masaje enérgico e infiltración con suero o con corticoide intralesional.
- Tardíos a los 3 o 4 meses
- Descritos con los hialurónicos que combinan alto y bajo peso molecular. Suelen ceder con prednisona oral, corticoide intralesional e hialuronidasa.
- Granuloma de cuerpo extraño
- Más de 6 meses después. Dolor, edema, eritema y pigmentación violácea. Se atribuye a impurezas del producto y a implantes de gran volumen. Diagnóstico clínico.
- Biofilm, más de un año
- Contaminación bacteriana silente introducida en el momento de la inyección. Infecciones de repetición, antibioterapia supresora crónica y retirada del implante.
Alergia y pruebas previas
- Quién necesita prueba
- Solo los productos que contienen colágeno bovino. Hoy eso significa el polimetilmetacrilato.
- Cómo era la prueba
- 0,1 ml en dermis superficial de la cara anterior del antebrazo, lectura en las 48 horas siguientes anotando eritema, induración, edema y dolor.
- Y la segunda
- Cuatro semanas después en el lado contrario, para detectar a quien salió negativo en la primera. Si no hay reacción, se puede tratar en las 2 semanas siguientes.
- Quién no la necesita
- El hialurónico de fermentación bacteriana, la hidroxiapatita cálcica y el poliláctico.
- Hipersensibilidad grave
- Angioedema, por el material o por factores del paciente. Menos de 1 a 5 casos por cada 10.000 tratados, según el capítulo.
- Contraindicaciones que recoge el capítulo
- Hipersensibilidad a cualquier componente, incluida la lidocaína que llevan muchos productos, y alergias graves.
Interacciones
Lo que interactúa aquí no son fármacos, son decisiones
- Anticoagulantes y antiagregantes
- El capítulo no lo desarrolla, pero sí señala que el hialurónico tiene efecto anticoagulante parecido al de la heparina y produce más hematoma. Sobre un paciente ya anticoagulado, la conversación previa sobre hematomas cambia.
- La lidocaína incorporada
- Muchos productos la llevan al 0,3 por ciento. Cuenta como anestésico administrado si además se ha infiltrado por separado, y es un componente al que se puede ser alérgico.
- Procedimientos combinados
- El capítulo menciona el uso tras láser fraccionado de CO2 y microagujas entre los usos no aprobados. Combinar procedimientos cambia el riesgo infeccioso.
- Infección dental o cutánea activa
- No lo dice el capítulo de forma explícita, pero su propio apartado de biofilm lo hace evidente: la contaminación se introduce en el momento de inyectar.
- Rellenos previos de otro material
- Inyectar sobre un relleno anterior que no se puede deshacer condiciona todo lo que venga después. El registro de lo inyectado es la única forma de saberlo.
- Con lo demás de esta colección
- La lidocaína incorporada suma a la dosis total de anestésico local, y el capítulo de anestésicos da la cuenta que permite saber cuánto se lleva puesto.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a empezar a inyectar rellenos en tu consulta
Antes de la primera jeringa, resuelve de qué dispones para revertir. En España no hay hialuronidasa autorizada, y eso no se arregla el día que la necesitas.
Si dudas entre un material reversible y uno de mayor duración
La duración se recupera repitiendo. Lo irreversible no se recupera. Con igualdad de indicación, el hialurónico gana por esa sola razón.
Si el paciente pide un relleno permanente
Explícale que una complicación con un material permanente se gestiona durante años. El polimetilmetacrilato y la silicona no tienen marcha atrás, y la silicona ni siquiera tiene aprobación estética en el contexto del capítulo.
Si vas a usar polimetilmetacrilato
Lleva un 80 por ciento de colágeno bovino y exige prueba de alergia previa. Es el único material actual del capítulo que la necesita.
Si la piel blanquea mientras inyectas
Deja de inyectar inmediatamente. El capítulo añade compresas calientes, nitroglicerina tópica e hialuronidasa local, pero no da dosis ni tiempos: aplica el protocolo que tengas escrito y activa la derivación.
Si el paciente refiere dolor desproporcionado o alteración visual durante o después
Trátalo como una urgencia. El capítulo no menciona la pérdida de visión, pero su ausencia en un texto de 2021 no es tranquilizadora: es un vacío del capítulo.
Si aparece un nódulo y no sabes de qué es
Pregunta primero cuándo se inyectó y con qué. Las cuatro ventanas del capítulo, 0 a 2 días, 3 a 14 días, 15 días a un año y más de un año, orientan mejor que el aspecto.
Si el nódulo es precoz, doloroso y está caliente
Piensa en infección, no en mala colocación. Cultivo de tejido, antibioterapia empírica y drenaje si fluctúa. El capítulo propone al menos dos fármacos para limitar resistencias.
Si el nódulo es precoz, indoloro y blando
Casi siempre es colocación subóptima. Masaje suave. Si es de hialurónico y no cede, hialuronidasa, con el problema de disponibilidad ya conocido.
Si el nódulo aparece más de seis meses después
Piensa en granuloma de cuerpo extraño. Puede crecer, estancarse durante meses y a veces resolverse solo. El corticoide intralesional es el tratamiento principal cuando persiste.
Si hay infecciones de repetición en la zona más de un año después
Piensa en biofilm. El capítulo dice que acaba requiriendo dosis antibióticas supresoras crónicas y la retirada del implante, cosa que con un material permanente es una cirugía.
Si ves una tonalidad azulada donde inyectaste hialurónico
Es efecto Tyndall por colocación superficial, no un hematoma. Masaje, punción con aguja fina o hialuronidasa.
Si vas a inyectar ácido poliláctico
Reconstitúyelo al menos 2 horas antes, mejor 24, agítalo bien, colócalo en la unión dermis-subcutáneo o en la grasa, y manda masaje con la regla de los cincos: 5 minutos, 5 veces al día, 5 días.
Si el paciente pregunta si el relleno se verá en una prueba de imagen
Con hidroxiapatita cálcica, sí. El capítulo recomienda decírselo, y añadir que no interfiere en la valoración de los tejidos vecinos.
Si buscas la ficha técnica del producto que vas a inyectar
No existe. No son medicamentos: son productos del punto 3 del anexo XVI del reglamento europeo de productos sanitarios. Lo que hay es información del fabricante y marcado CE.
Si quieres apoyarte en las indicaciones aprobadas que enumera el capítulo
Son aprobaciones de la FDA y no tienen equivalente aquí. Sirven para entender para qué se estudió cada producto, no para justificar una indicación en España.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Elegir ácido hialurónico por reversibilidad
- Qué es
- La opción por defecto de esta lectura.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que la indicación lo permita y exista cualquier posibilidad de tener que deshacer.
- Evidencia
- Es el único material del capítulo que se degrada con hialuronidasa, habitualmente en 24 horas.
- Cómo se utiliza
- Concentraciones de 15 a 28 mg/ml, con o sin lidocaína al 0,3 por ciento, y plano adecuado para evitar el efecto Tyndall.
- Limitación principal
- La reversibilidad depende de disponer del producto que revierte, y aquí no está autorizado.
Hidroxiapatita cálcica
- Qué es
- Volumen con estímulo de colágeno y más duración.
- Cuándo puede ser útil
- Zonas de poca movilidad donde interese durar de 12 a 18 meses.
- Evidencia
- Duración mayor que el hialurónico y efecto estimulador documentado en el capítulo.
- Cómo se utiliza
- Moldear inmediatamente tras colocarla: una vez fraguada no se puede modificar.
- Limitación principal
- No reversible, visible en radiología, y desaconsejada en zonas muy móviles como los labios.
Ácido poliláctico
- Qué es
- Corrección gradual por estímulo, no por volumen inmediato.
- Cuándo puede ser útil
- Atrofia temporal, mejillas y surco nasogeniano profundos.
- Evidencia
- Duración de 1 a 3 años; el capítulo lo destaca especialmente para el vaciamiento temporal.
- Cómo se utiliza
- Dos a ocho sesiones separadas un mes, con las precauciones de reconstitución y masaje.
- Limitación principal
- No reversible, y con nódulos evitables solo si se respeta la técnica.
Retrasar o no inyectar
- Qué es
- La alternativa que el capítulo no formula y que aquí conviene formular.
- Cuándo puede ser útil
- Sin protocolo de oclusión vascular escrito, sin vía resuelta para conseguir hialuronidasa o sin derivación oftalmológica clara.
- Evidencia
- No es una recomendación del capítulo: es la consecuencia de que la reversión no esté disponible de forma inmediata en España.
- Cómo se utiliza
- Resolver primero la logística y después inyectar.
- Limitación principal
- Es una decisión de organización de la consulta, no clínica, y por eso suele posponerse indefinidamente.
Materiales permanentes
- Qué es
- Polimetilmetacrilato y silicona líquida.
- Cuándo puede ser útil
- El capítulo los sitúa en indicaciones muy concretas y con formación específica.
- Evidencia
- Efecto permanente por microesferas no degradables por enzimas.
- Cómo se utiliza
- El polimetilmetacrilato exige prueba de alergia previa. La silicona, técnica de microgotas de 0,01 ml, 0,5 a 1 ml por sesión, sesiones separadas al menos un mes.
- Limitación principal
- Sin marcha atrás. El capítulo señala que el uso estético de la silicona no está aprobado en su contexto regulador.
Perlas terapéuticas
◆Lo reversible primero
La duración se repite; lo permanente no se deshace. Con igualdad de indicación, gana el hialurónico.
◆Pregunta la fecha, no mires el nódulo
Las cuatro ventanas del capítulo diagnostican mejor que la palpación.
◆Nódulo precoz y doloroso
Es infección hasta que se demuestre lo contrario. Cultivo antes de antibiótico.
◆Más de un año y de repetición
Biofilm. Y el biofilm acaba en retirada del implante.
◆Azul es Tyndall
Hialurónico demasiado superficial, no un hematoma.
◆Blanco es particulado
Y ahí la hialuronidasa no sirve de nada.
◆La regla de los cincos
5 minutos, 5 veces al día, 5 días de masaje tras el poliláctico.
◆Dos horas, mejor veinticuatro
Es el tiempo de reconstitución del poliláctico que evita nódulos.
◆Solo el bovino pide prueba
Y hoy eso significa el polimetilmetacrilato, que lleva un 80 por ciento de colágeno bovino.
◆El hialurónico sangra
Tiene efecto parecido al de la heparina. Avisa del hematoma antes, no después.
◆La hidroxiapatita sale en la radiografía
Díselo al paciente y tranquilízalo: no impide valorar los tejidos vecinos.
◆Aquí no hay ficha técnica
Son productos del anexo XVI, no medicamentos. La responsabilidad de la indicación es más tuya.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl hallazgo de esta lectura es una ausencia, y es grande
La hialuronidasa es lo que hace del ácido hialurónico un relleno reversible, y la reversibilidad es el argumento por el que se elige. La búsqueda en CIMA por hialuronidasa como principio activo, sin filtrar por comercialización, no devuelve ningún resultado: no hay en España ningún medicamento autorizado con ese principio activo, ni comercializado ni retirado. El capítulo la nombra tres veces como si fuera un vial más del cajón, y en su contexto lo es. Aquí obtener un medicamento no autorizado tiene su propia vía, la de acceso a medicamentos en situaciones especiales del Real Decreto 1015/2009, que es una gestión con plazos. La conclusión práctica no es alarmista sino organizativa: quien inyecte rellenos de hialurónico tiene que haber resuelto de dónde sale la hialuronidasa antes de la primera jeringa, y no puede dar por hecho lo que el capítulo da por hecho.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS por principio activo el 6 de septiembre de 2026, y página de acceso a medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS, que remite al Real Decreto 1015/2009.Actualización DermRXY hay un segundo desajuste en la misma frase del capítulo
Para la oclusión vascular, el capítulo recomienda pasta de nitroglicerina tópica. En España la búsqueda en CIMA por nitroglicerina entre lo comercializado devuelve 25 presentaciones, y la única forma semisólida es Rectogesic 4 mg/g pomada rectal, autorizada para la fisura anal; el resto son parches transdérmicos, comprimidos y pulverización sublinguales, y un concentrado para perfusión. La pomada cutánea de nitroglicerina que el capítulo tiene en la cabeza no existe aquí. DermRX lo registra sin convertirlo en recomendación: usar una pomada rectal sobre la cara sería uso fuera de ficha técnica en indicación y en vía, y esa decisión no la toma una lectura.
Fuente: Consulta en CIMA-AEMPS por principio activo, con filtro de comercializados, el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLo que el capítulo no cuenta de la complicación que más asusta
Todo lo que el capítulo 59 dedica a la oclusión arterial cabe en tres frases, dentro del apartado de efectos adversos inmediatos: el blanqueamiento de la piel en el territorio de la arteria, la necesidad de reconocerlo pronto y detener la inyección, y cuatro medidas sin dosis ni tiempos. No hay criterios de derivación, no hay pauta de repetición de la hialuronidasa, no hay técnica de prevención y no aparece en ningún punto la pérdida de visión por embolización retrógrada, que es la razón por la que existen los protocolos de esta complicación. DermRX no puede rellenar ese hueco desde este capítulo sin inventar, y no lo hace: lo señala. La consecuencia es que este capítulo sirve para elegir material y para diagnosticar complicaciones tardías, pero no sirve como protocolo de urgencia, y quien inyecte necesita uno de otra fuente.
Fuente: Capítulo 59 de la obra, apartado de efectos adversos inmediatos, leído completo.Actualización DermRXEl marco regulador no se parece al del capítulo, y eso cambia dónde recae la responsabilidad
Una parte considerable del capítulo consiste en enumerar qué producto tiene aprobación de la FDA y para qué indicación. Ninguna de esas marcas aparece en CIMA, comprobado producto a producto, porque los rellenos no son medicamentos. En la Unión Europea son productos sin finalidad médica prevista: figuran en el punto 3 del anexo XVI del Reglamento (UE) 2017/745, y sus especificaciones comunes están en el Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346, aplicable desde el 22 de diciembre de 2022, cuyo anexo IV se refiere expresamente a las sustancias destinadas al relleno facial o de otras zonas dérmicas o de mucosas. La consecuencia práctica para la consulta es doble: no hay ficha técnica que consultar ni indicación autorizada que invocar, y por tanto la justificación de la indicación, la información al paciente y el registro de lo implantado dependen mucho más de quien inyecta que en cualquier otra lectura de esta colección.
Fuente: Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346, texto consolidado en EUR-Lex, anexo IV punto 1, consultado el 6 de septiembre de 2026, y consultas por nombre comercial en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXLo que sí se aprovecha entero, que es más de lo que parece
La clasificación de las complicaciones por ventanas temporales es la mejor aportación del capítulo y no depende de marcas ni de reguladores: ante un nódulo, la fecha de la inyección orienta más que la exploración. También se traslada sin cambios la separación entre nódulo precoz indoloro, que es colocación, y nódulo precoz doloroso, que es infección; el efecto Tyndall frente a los granitos blancos del producto particulado; el efecto anticoagulante del hialurónico, que explica por qué produce más hematoma; la técnica que evita los nódulos del ácido poliláctico, con su regla de los cincos; y la idea de que solo los productos con colágeno bovino exigen prueba de alergia previa. Nada de eso caduca por cambiar de país.
Fuente: Capítulo 59 de la obra. La selección, el orden y la jerarquía son elaboración de DermRX.Actualización DermRXUna advertencia sobre la parte del capítulo que envejece peor
La tabla de productos con su fabricante, su concentración, su duración y su módulo elástico es, por su naturaleza, el contenido que antes caduca: hay productos retirados por baja demanda, productos que en 2021 figuraban como pendientes de aprobación y familias enteras que se han renovado desde entonces. DermRX no reproduce esa tabla, y no solo por respeto a la obra: reproducirla sería publicar una foto de un mercado que ya ha cambiado. Lo que sí se conserva es la lógica que hay debajo, que es la que permite leer cualquier catálogo nuevo: concentración de hialurónico, grado de entrecruzamiento, dureza del gel, tamaño de partícula, presencia de lidocaína y, por encima de todo, si el material se puede deshacer.
Fuente: Capítulo 59 de la obra, tabla de rellenos de uso común y tabla de productos en desarrollo. Elaboración y criterio de DermRX.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Resolver de dónde sale la hialuronidasa y en cuánto tiempo
- Tener por escrito un protocolo de oclusión vascular con dosis y tiempos
- Tener definida la vía de derivación urgente, oftalmología incluida
- Consentimiento específico por material, con la reversibilidad explicada
- Una hoja de registro de producto, lote, volumen, zona y plano
Ninguna de las cinco cosas se puede improvisar el día que hacen falta.
- Descartar infección activa cutánea o dental en la zona
- Preguntar por rellenos previos y por cuál, sobre todo si fue permanente
- Preguntar por anticoagulantes y antiagregantes, y avisar del hematoma
- Preguntar por alergia a lidocaína si el producto la lleva incorporada
- Prueba de alergia previa si el material contiene colágeno bovino
La lidocaína incorporada al relleno cuenta como anestésico administrado si además se infiltra por separado.
- Reversible por defecto: ácido hialurónico
- Duración mayor sin reversibilidad: hidroxiapatita cálcica, evitando zonas móviles
- Corrección gradual por estímulo: ácido poliláctico, con su técnica de reconstitución
- Permanente: solo con indicación muy sólida y consentimiento a la altura
La pregunta que ordena la elección no es cuánto dura, es qué pasa si sale mal.
- Vigilar el blanqueamiento y el dolor desproporcionado
- Parar de inyectar ante cualquiera de los dos
- Respetar el plano de cada material, sobre todo con poliláctico y particulados
- Moldear la hidroxiapatita inmediatamente, antes de que fragüe
El blanqueamiento sigue el territorio de la arteria: no es palidez difusa, es un mapa.
- Qué es normal la primera semana: dolor, eritema, edema y hematoma
- Masaje con la regla de los cincos si se ha usado ácido poliláctico
- Motivos para llamar: dolor creciente, zona blanca o violácea, alteración visual
- Motivos para volver: nódulo, dolor tardío, enrojecimiento que aparece semanas después
El paciente tiene que saber qué es esperable y qué no, porque la ventana útil de la oclusión vascular es corta.
- Primero la fecha de la inyección y el material, luego la exploración
- Precoz e indoloro: masaje, y hialuronidasa si es de hialurónico y no cede
- Precoz y doloroso: cultivo, antibioterapia empírica, drenaje si fluctúa
- Más de 6 meses: granuloma de cuerpo extraño, corticoide intralesional si persiste
- Más de un año con infecciones repetidas: biofilm, y probable retirada del implante
Sin registro de lo inyectado, todo esto se convierte en conjetura.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 59, Injectable Dermal and Subcutaneous Fillers (Kingsley M, Kandula P, Kaminer MS), leído completo para esta lectura.
- Ausencia verificada en CIMA-AEMPS el 6 de septiembre de 2026: la búsqueda por hialuronidasa como principio activo, sin filtro de comercialización, devuelve cero resultados. No hay medicamento autorizado con hialuronidasa en España.
- Vía de acceso a medicamentos no autorizados en España: página de acceso a medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS, que remite al Real Decreto 1015/2009, consultada el 6 de septiembre de 2026. Esta lectura no describe el procedimiento concreto en ningún centro.
- Nitroglicerina: consulta en CIMA-AEMPS el 6 de septiembre de 2026, 25 presentaciones comercializadas, de las que la única forma semisólida es Rectogesic 4 mg/g pomada rectal, nregistro 68286, autorizada para la fisura anal.
- Marco regulador: Reglamento (UE) 2017/745, anexo XVI punto 3, y Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346 de la Comisión, de 1 de diciembre de 2022, por el que se establecen especificaciones comunes para los grupos de productos sin finalidad médica prevista del anexo XVI, aplicable desde el 22 de diciembre de 2022; su anexo IV punto 1 se refiere a las sustancias, combinaciones de sustancias o artículos destinados a su uso como relleno facial o en otras zonas dérmicas o de membranas mucosas. Texto consultado en EUR-Lex el 6 de septiembre de 2026.
- Comprobación de que los rellenos no figuran como medicamentos: consultas por nombre comercial en CIMA-AEMPS el 6 de septiembre de 2026, con cero resultados.
- No se reproduce la tabla de productos del capítulo ni su listado de indicaciones aprobadas por la FDA. Las publicaciones originales citadas dentro del capítulo no se han verificado de forma independiente. La jerarquía de la reversibilidad como criterio de elección, el uso de las ventanas temporales como herramienta diagnóstica de consulta y la lista de lo que hay que tener resuelto antes de inyectar son elaboración de DermRX.