Toxicidad cutánea de los antineoplásicos: el dermatólogo como consultor
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
Cuando oncología llama, la pregunta nunca es qué crema poner. Es si hay que parar el tratamiento. Y la respuesta, casi siempre, es que no: la mayoría de estas toxicidades se manejan y algunas incluso se correlacionan con que el tumor está respondiendo. Este texto ordena qué se previene, qué se trata y qué obliga de verdad a modificar la dosis.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El exantema papulopustuloso del anti-EGFR aparece en hasta el 90 % de los tratados y su intensidad se correlaciona con la respuesta tumoral.
- La profilaxis empieza el día 1, no cuando aparece: reduce en más de la mitad la toxicidad de grado 2 o superior.
- Mano-pie no es una sola cosa: la de los inhibidores multicinasa es localizada y dolorosa; la de los citotóxicos, difusa y simétrica.
- Con vemurafenib, el escamoso aparece a las 8 semanas de mediana y se extirpa: no obliga a suspender.
- El cemiplimab aquí tiene tres indicaciones dermatológicas, dos más que las que recoge el capítulo.
Claves de la lectura
El exantema del anti-EGFR no es acné y no es un fracaso
Afecta hasta al 90 % de los tratados, con incidencia variable según el fármaco, y se distribuye por las zonas ricas en glándulas sebáceas: cuero cabelludo, cara, retroauricular, cuello, hombros y tronco superior en V. Se distingue del acné vulgar por tres cosas: ausencia de comedones, prurito asociado y extensión al cuero cabelludo y las extremidades. Y hay un dato que cambia por completo la conversación con oncología: en pacientes tratados con cetuximab, la presencia y la intensidad del exantema se correlacionan positivamente con la respuesta tumoral y con la supervivencia. Tratarlo bien no es cosmética: es lo que permite que el paciente siga con su tratamiento.
La cronología permite anticiparse
En la mayoría de los pacientes el exantema aparece en los primeros días de tratamiento y alcanza su máxima gravedad a las 2 o 3 semanas. La primera semana da eritema, edema y disestesias. En la segunda y la tercera, pápulas foliculares eritematosas que evolucionan a pústulas, con costras en superficie. En el segundo mes queda eritema persistente con telangiectasias. La xerosis es otro capítulo y llega más tarde: hasta el 35 % de los tratados, típicamente tras 2 o 3 meses. Saber esto permite avisar al paciente antes de que ocurra, que es la mitad del trabajo.
La profilaxis empieza el primer día
Es lo más útil del capítulo. Un régimen preventivo con hidratante, fotoprotector, crema de hidrocortisona al 1 % y doxiciclina oral 100 mg dos veces al día redujo en más de la mitad la incidencia de toxicidad cutánea de grado 2 o superior en pacientes tratados con panitumumab, y mejoró su calidad de vida. La profilaxis con minociclina 100 mg al día también redujo el número de lesiones en pacientes con cetuximab. Nada de esto funciona si se empieza cuando el paciente ya tiene la cara llena de pústulas, de modo que la interconsulta útil es la que llega antes de la primera dosis.
La sobreinfección es frecuente y tiene nombre
La impetiginización secundaria ocurre hasta en el 38 % de los pacientes y se atribuye habitualmente a Staphylococcus aureus. La xerosis, además, aumenta la susceptibilidad a la sobreinfección por S. aureus y por gramnegativos. Dos consecuencias prácticas: ante un empeoramiento brusco con costras melicéricas hay que pensar en sobreinfección y no en progresión de la toxicidad, y la prevención de la xerosis forma parte de la prevención de la infección, no es un consejo cosmético.
Mano-pie no es una entidad, son dos
La reacción cutánea mano-pie de los inhibidores multicinasa, como el sorafenib, es localizada en zonas de presión y de fricción, dolorosa, con ampollas y luego hiperqueratosis y descamación, y aparece en las primeras 2 a 4 semanas. Un metaanálisis dio una incidencia con sorafenib del 34 % para cualquier grado y del 9 % para grado alto. El síndrome mano-pie o eritrodisestesia palmoplantar de los citotóxicos clásicos es distinto: eritema y edema difusos y simétricos en palmas y plantas. Confundirlos lleva a tratamientos equivocados, porque el primero se maneja quitando presión y el segundo no.
Con los inhibidores de BRAF, el tumor cutáneo se extirpa y se sigue
En el ensayo de fase III de vemurafenib, el 18 % de los pacientes desarrollaron carcinoma escamoso cutáneo, queratoacantomas o ambos, con una mediana de 8 semanas desde el inicio del fármaco. El punto que hay que transmitir a oncología es que esos tumores no obligaron a suspender el tratamiento: se trataron con extirpación y métodos destructivos. La fotoprotección estricta y la profilaxis habitual de tumores queratinocíticos siguen siendo la base, y añadir un inhibidor de MEK como trametinib o cobimetinib reduce de forma llamativa la aparición de estos tumores, además de mejorar el efecto antimelanoma.
Con los inhibidores del punto de control, la piel a veces es buena señal
Los efectos adversos más frecuentes con pembrolizumab son fatiga, diarrea, exantema maculopapuloso, prurito y vitíligo, además de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Con nivolumab, fatiga, diarrea, prurito, exantema maculopapuloso, vitíligo, náuseas e hipotiroidismo. El exantema maculopapuloso se trata con corticoide tópico de baja potencia y el prurito, si hace falta, con antihistamínico. Merece la pena recordar el dato comparativo del ensayo de fase III: los efectos de grado 3 o 4 fueron del 45,9 % con ipilimumab frente al 14,4 % con nivolumab.
La toxicidad del imatinib casi nunca obliga a parar
Los efectos cutáneos son frecuentes, comunicados entre el 9,5 % y el 69 % de los pacientes. El más característico es el edema periorbitario, hasta en el 70 %. La lista de lo demás es larga y variada: urticaria, exantema maculopapuloso, erupción tipo pitiriasis rosada, hipopigmentación, síndrome de Sweet, pustulosis exantemática generalizada aguda, empeoramiento de psoriasis, pseudoporfiria, reacción tipo micosis fungoide y erupción liquenoide oral y cutánea. Parecen dosis-dependientes: leves con 200 a 600 mg al día y más graves con 800 a 1000 mg. La obra es clara: la mayoría no requieren suspender el fármaco y son autolimitadas.
Lugar en la terapéutica
La pregunta de la interconsulta
- Lo que oncología quiere saber
- Si hay que parar el tratamiento. No qué crema poner.
- La respuesta casi siempre
- No. La mayoría de estas toxicidades se manejan con tratamiento tópico y sistémico de soporte, y el objetivo declarado del capítulo es permitir que el antineoplásico continúe.
- Cuándo sí se modifica la dosis
- La obra lo concreta para el sorafenib: cambios cutáneos de grado 2 o 3 intolerables, con impacto en las actividades de la vida diaria.
- Con vemurafenib
- El 38 % requirió modificación o interrupción de dosis, pero menos del 5 % suspendió por efectos dermatológicos.
- Lo que nunca justifica parar
- El carcinoma escamoso y el queratoacantoma del inhibidor de BRAF: se extirpan y se sigue.
- El argumento que convence
- Con cetuximab, la presencia y la intensidad del exantema se correlacionan positivamente con la respuesta tumoral y con la supervivencia.
Anti-EGFR: qué pasa y cuándo
- Primeros días
- Aparición del exantema en la mayoría de los pacientes.
- Primera semana
- Eritema, edema y disestesias.
- Semanas 2 y 3
- Pápulas foliculares eritematosas que evolucionan a pústulas, con costras. Es el pico de gravedad.
- Segundo mes
- Eritema persistente con telangiectasias.
- Meses 2 a 3
- Xerosis, hasta en el 35 % de los tratados.
- En cualquier momento
- Impetiginización secundaria, hasta en el 38 %, habitualmente por Staphylococcus aureus.
- Distribución
- Cuero cabelludo, cara, retroauricular, cuello, hombros y tronco superior en V, es decir, zonas ricas en glándulas sebáceas.
- Cómo distinguirlo del acné
- Sin comedones, con prurito y con extensión a cuero cabelludo y extremidades.
Las dos reacciones mano-pie
- Multicinasa (sorafenib)
- Localizada en zonas de presión y fricción, dolorosa, con ampollas, y después hiperqueratosis y descamación. Primeras 2 a 4 semanas.
- Incidencia con sorafenib
- 34 % cualquier grado y 9 % grado alto, en un metaanálisis.
- Citotóxicos clásicos
- Eritrodisestesia palmoplantar: eritema y edema difusos y simétricos en palmas y plantas.
- Por qué importa la distinción
- La primera se previene y se maneja quitando presión y fricción; la segunda no responde a eso.
- Lo prioritario
- El control del dolor es, según la obra, el aspecto más importante que hay que controlar en esta toxicidad.
Lo que aparece con cada familia
- Anti-EGFR
- Exantema papulopustuloso, xerosis, sobreinfección. Es la clase más asociada a la erupción acneiforme.
- Inhibidores multicinasa
- Reacción mano-pie localizada y dolorosa.
- Imatinib y nilotinib
- Edema periorbitario hasta en el 70 % con imatinib; con nilotinib, exantema en el 28 %, prurito en el 24 % y alopecia hasta en el 10 %.
- Inhibidores de BRAF
- Exantema 36 %, alopecia 30 %, fotosensibilidad 30 %, prurito 22 %, hiperqueratosis 20 %, xerosis 16 % y eritrodisestesia palmoplantar 7 %. Y tumores queratinocíticos en el 18 %.
- Anti-PD-1
- Exantema maculopapuloso, prurito y vitíligo, con hipotiroidismo e hipertiroidismo.
- Citotóxicos clásicos
- Alopecia, mucositis, cambios ungueales, hiperpigmentación y fenómeno de Raynaud cuando se combinan varios agentes.
Cómo utilizarlo
Primero las medidas por toxicidad, con lo que está disponible aquí. Después los tres fármacos del capítulo que tienen indicación dermatológica autorizada en España.
Lo que se hace, con lo que hay aquí
Profilaxis del exantema por anti-EGFR
Hidratante, fotoprotector, crema de hidrocortisona al 1 % y doxiciclina oral 100 mg dos veces al día. Alternativa estudiada: minociclina 100 mg al día.- Duración
- Desde el primer día del antineoplásico.
- Cuándo considerarlo
- Antes de iniciar cetuximab, panitumumab, erlotinib o gefitinib.
- Limitaciones
- La doxiciclina en esta indicación es uso fuera de ficha técnica y conviene dejarlo documentado. En hidrocortisona al 1 % en monoterapia, la presentación comercializada aquí es una pomada de 10 mg/g; el resto de presentaciones de hidrocortisona tópica son asociaciones.
- Monitorización
- Redujo en más de la mitad la incidencia de toxicidad de grado 2 o superior con panitumumab, y mejoró la calidad de vida.
Prevención de la reacción mano-pie por multicinasa
Retirar callosidades, calcetines de algodón o lana, calzado con plantilla amortiguadora, evitar la fricción en palmas y plantas, y crema de urea al 10 %.- Duración
- Desde el inicio y mientras dure el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Sorafenib y otros inhibidores multicinasa.
- Limitaciones
- La urea no es medicamento en España, sino producto cosmético o sanitario, como ya se detalló en la lectura de queratolíticos de esta colección. Eso no impide usarla, pero sí significa que no hay ficha técnica que respalde concentración ni pauta.
- Monitorización
- Para el tratamiento sintomático, el clobetasol al 0,05 % y la urea tópica al 40 % han mostrado beneficio anecdótico según la obra. Lo prioritario es el control del dolor.
Vigilancia cutánea con inhibidores de BRAF
Exploración cutánea completa, con extirpación de los tumores que aparezcan.- Duración
- Durante todo el tratamiento, con atención especial en torno a la semana 8.
- Cuándo considerarlo
- Vemurafenib y otros inhibidores de BRAF.
- Limitaciones
- El 18 % desarrolló carcinoma escamoso, queratoacantoma o ambos, con mediana de 8 semanas desde el inicio.
- Monitorización
- Fotoprotección estricta y profilaxis habitual de tumores queratinocíticos: retinoides, fluorouracilo tópico y terapia fotodinámica. Añadir un inhibidor de MEK reduce de forma llamativa su aparición.
Corticoide tópico y antihistamínico con anti-PD-1
Corticoide tópico de baja potencia para el exantema maculopapuloso; antihistamínico para el prurito si hace falta.- Duración
- Según evolución.
- Cuándo considerarlo
- Pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab.
- Limitaciones
- El vitíligo asociado no se trata como una toxicidad a suprimir. La obra lo enumera entre los efectos frecuentes sin proponer su tratamiento.
- Monitorización
- Vigilar la función tiroidea, porque el hipotiroidismo y el hipertiroidismo figuran entre los efectos frecuentes.
Corticoide para la toxicidad del imatinib
Corticoide tópico u oral.- Duración
- Según evolución.
- Cuándo considerarlo
- Cuando aparecen efectos cutáneos que molestan al paciente.
- Limitaciones
- La mayoría de los efectos cutáneos del imatinib no requieren suspender el fármaco y son autolimitados.
- Monitorización
- Parecen dosis-dependientes: leves con 200 a 600 mg al día, más graves con 800 a 1000 mg.
Los que tienen indicación dermatológica autorizada aquí
Cemiplimab
Libtayo 350 mg concentrado para solución para perfusión. 350 mg cada 3 semanas en perfusión intravenosa de 30 minutos. En la indicación adyuvante, 350 mg cada 3 semanas durante 12 semanas seguidos de 700 mg cada 6 semanas, o bien 350 mg cada 3 semanas de forma continuada.- Duración
- Según indicación.
- Cuándo considerarlo
- Tres indicaciones dermatológicas: carcinoma cutáneo de células escamosas metastásico o localmente avanzado en pacientes no candidatos a cirugía curativa; tratamiento adyuvante del escamoso cutáneo con alto riesgo de recurrencia tras cirugía y radioterapia; y carcinoma basocelular localmente avanzado o metastásico que ha progresado o no ha tolerado un inhibidor de la vía Hedgehog.
- Limitaciones
- El capítulo recoge solo la primera, y la presenta como la primera aprobación de un fármaco específicamente para el escamoso cutáneo avanzado. Las otras dos son posteriores.
- Monitorización
- Los efectos cutáneos son los de clase: exantema maculopapuloso, prurito y vitíligo. Vigilar tiroides.
Imatinib
Glivec y numerosos genéricos, comprimidos de 100 y 400 mg. En dermatofibrosarcoma protuberans, 800 mg al día.- Duración
- Según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Dermatofibrosarcoma protuberans no resecable, y recurrente o metastásico en pacientes que no son candidatos a cirugía.
- Limitaciones
- La ficha técnica española consultada no recoge la mastocitosis sistémica entre sus indicaciones, que el capítulo sí menciona como aprobada. Conviene comprobarlo antes de trasladar esa afirmación a un informe.
- Monitorización
- Edema periorbitario hasta en el 70 %. Los efectos cutáneos son frecuentes pero rara vez obligan a suspender.
Nilotinib
Según indicación hematológica.- Duración
- Según protocolo.
- Cuándo considerarlo
- Leucemia mieloide crónica. El capítulo señala que aún no se han realizado ensayos de nilotinib en dermatofibrosarcoma protuberans.
- Limitaciones
- Tiene eficacia similar al imatinib con mejor perfil de tolerancia, y mayor selectividad y potencia; se desarrolló tras la resistencia al imatinib.
- Monitorización
- Exantema de cualquier grado en el 28 %, con un 3 % de grado alto; prurito en el 24 %; alopecia hasta en el 10 %. Responden a corticoide tópico u oral.
Seguridad y monitorización
Lo que hay que buscar en cada revisión
- Sobreinfección
- Costras melicéricas y empeoramiento brusco. Hasta el 38 % se impetiginizan, habitualmente por Staphylococcus aureus. No es progresión de la toxicidad.
- Xerosis
- Hasta el 35 % con anti-EGFR, a los 2 o 3 meses. Aumenta la susceptibilidad a S. aureus y a gramnegativos.
- Tumores queratinocíticos
- Con inhibidores de BRAF, mediana de 8 semanas. Exploración completa.
- Dolor palmoplantar
- Es lo prioritario en la reacción mano-pie de los multicinasa, y lo que limita las actividades de la vida diaria.
- Tiroides
- Con los inhibidores del punto de control, hipotiroidismo e hipertiroidismo figuran entre los efectos frecuentes.
- Mucositis
- Aparece con numerosos agentes del capítulo y condiciona la nutrición del paciente.
Lo que hay que decirle al paciente antes de empezar
- Con anti-EGFR
- Que va a salir un exantema en los primeros días y que lo peor será entre la segunda y la tercera semana. Anticiparlo evita que abandone.
- Y que no es acné
- No tiene comedones, pica, y llega al cuero cabelludo y a las extremidades. La diferencia importa para que no se automedique.
- Con sorafenib
- Que revise los pies, que use calcetines de algodón o lana y calzado amortiguado, y que avise si aparece dolor.
- Con inhibidor de BRAF
- Fotoprotección estricta, y que consulte si aparece cualquier lesión nueva, sobre todo en torno al segundo mes.
- Con anti-PD-1
- Que el vitíligo puede aparecer y no es un problema del tratamiento que obligue a nada.
- En general
- Que el objetivo de la consulta de dermatología es que pueda seguir con su tratamiento oncológico, no sustituirlo.
Cuándo se modifica la dosis y cuándo no
- Sorafenib
- Puede ser necesaria la modificación de dosis si hay cambios de grado 2 o 3 intolerables con impacto en las actividades de la vida diaria.
- Vemurafenib
- El 38 % requirió modificación o interrupción, pero menos del 5 % suspendió por causa dermatológica.
- Tumores por inhibidor de BRAF
- No obligaron a suspender: se trataron con extirpación y métodos destructivos.
- Imatinib
- La mayoría de los efectos cutáneos no requieren suspender y son autolimitados.
- Anti-EGFR
- El objetivo declarado del tratamiento de la toxicidad es facilitar la adherencia del paciente al antineoplásico.
Efectos que se olvidan y conviene reconocer
- Fenómeno de Raynaud
- Descrito con cisplatino administrado junto a otros quimioterápicos, y con etopósido en combinación.
- Hiperpigmentación por cisplatino
- Localizada y en parches, hasta en el 70 % de los tratados: dorso de extremidades, uñas, codos, rodillas, cuello y zonas de presión. También hiperpigmentación oral y cambios en el color del pelo.
- Cambios ungueales
- Leuconiquia, líneas de Beau e hiperpigmentación ungueal difusa con cisplatino; onicólisis y líneas de Beau con etopósido.
- Dermatitis por recuerdo de radiación
- Descrita con etopósido y con paclitaxel.
- Inflamación de queratosis actínicas
- Descrita con cisplatino. Es fácil confundirla con una reacción de otro tipo.
- Alopecia extensa con paclitaxel
- Reversible, e involucra cejas, pestañas, cuero cabelludo y regiones axilar y púbica.
Interacciones
Combinaciones que cambian el cuadro
- Inhibidor de BRAF con inhibidor de MEK
- Trametinib o cobimetinib reducen de forma llamativa la aparición de tumores queratinocíticos, además de mejorar el efecto antimelanoma. Es la interacción más útil del capítulo.
- Cisplatino con otros quimioterápicos
- El fenómeno de Raynaud aparece cuando el cisplatino se administra junto a otros agentes, no en monoterapia.
- Etopósido en combinación
- Se añaden fenómeno de Raynaud, hiperpigmentación cutánea y reacciones de hipersensibilidad.
- Ipilimumab frente a nivolumab
- Efectos de grado 3 o 4 en el 45,9 % con ipilimumab frente al 14,4 % con nivolumab en el ensayo comparativo.
Lo que interfiere con nuestro propio tratamiento tópico
- Xerosis y agua caliente
- Para prevenirla, minimizar la exposición al agua caliente en el baño. Es la primera medida que la obra menciona.
- Fricción y presión
- Son el factor desencadenante de la reacción mano-pie de los multicinasa. Sin corregirlas, ningún tópico funciona.
- Fotosensibilidad
- Con vemurafenib alcanza el 30 %. Condiciona la fotoprotección y también el momento de hacer terapia fotodinámica.
Coordinación con oncología
- El momento de la interconsulta
- La profilaxis del exantema por anti-EGFR se pierde si la consulta llega cuando el exantema ya está. Lo eficaz es verlo antes de la primera dosis.
- Qué se comunica
- Si la toxicidad justifica o no modificar dosis, y con qué criterio de grado. Es la información que oncología necesita.
- El argumento del exantema
- Con cetuximab, su presencia e intensidad se correlacionan positivamente con la respuesta y la supervivencia. Sirve para no retirar por miedo.
- Uso fuera de ficha técnica
- La doxiciclina profiláctica en esta indicación lo es, y conviene dejarlo escrito en la historia.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si oncología te llama por un exantema en alguien con anti-EGFR
Lo primero es tranquilizar sobre la conducta: en la mayoría de los casos no hay que suspender. Y hay un argumento que convence: con cetuximab, la presencia y la intensidad del exantema se correlacionan positivamente con la respuesta tumoral y con la supervivencia. Tratarlo bien es lo que permite mantener el tratamiento.
Si te avisan antes de empezar el anti-EGFR
Ahí sirves de verdad. Hidratante, fotoprotector, hidrocortisona al 1 % y doxiciclina 100 mg dos veces al día desde el primer día reducen a menos de la mitad la toxicidad de grado 2 o superior. Documenta que la doxiciclina en esa indicación es uso fuera de ficha técnica.
Si el exantema empeora de golpe y aparecen costras melicéricas
Piensa en impetiginización antes que en progresión de la toxicidad. Ocurre hasta en el 38 % y suele ser por Staphylococcus aureus. Cambia el tratamiento por completo.
Si el paciente con anti-EGFR viene a los dos meses con picor y piel seca
Es la xerosis, que aparece en hasta el 35 % a los 2 o 3 meses y no es lo mismo que el exantema inicial. Recomiéndale minimizar la exposición al agua caliente. La xerosis aumenta la susceptibilidad a la sobreinfección, así que tratarla es también prevención.
Si dudas entre exantema por anti-EGFR y acné
Tres pistas: no hay comedones, pica, y llega al cuero cabelludo y a las extremidades. La distribución es la de las zonas ricas en glándulas sebáceas, incluido el tronco superior en V.
Si te consultan por lesiones dolorosas en pies con sorafenib
Es la reacción mano-pie de los multicinasa, localizada en zonas de presión y fricción, no la eritrodisestesia difusa de los citotóxicos. Quita presión: callosidades, calcetines de algodón o lana, calzado amortiguado. Y prioriza el control del dolor, que es lo que la obra señala como lo más importante.
Si esas lesiones limitan la vida diaria
Es el criterio que la obra da para plantear modificación de dosis con sorafenib: cambios de grado 2 o 3 intolerables con impacto en las actividades de la vida diaria. Comunícalo a oncología en esos términos, que son los que ellos manejan.
Si aparece un escamoso en alguien con vemurafenib
Extírpalo y sigue. No obliga a suspender el fármaco: en el ensayo, el 18 % desarrollaron escamoso o queratoacantoma y se trataron con extirpación y métodos destructivos. La mediana desde el inicio fue de 8 semanas.
Si el paciente con inhibidor de BRAF pregunta cómo evitarlos
Fotoprotección estricta y la profilaxis habitual de tumores queratinocíticos: retinoides, fluorouracilo tópico y terapia fotodinámica. Y menciona a oncología que añadir un inhibidor de MEK reduce de forma llamativa su aparición y además mejora el efecto antimelanoma.
Si aparece vitíligo con un anti-PD-1
No lo trates como una toxicidad que haya que suprimir. Figura entre los efectos frecuentes de la clase junto con el exantema maculopapuloso y el prurito, y no es motivo de cambio de tratamiento.
Si hay exantema maculopapuloso con pembrolizumab o nivolumab
Corticoide tópico de baja potencia, y antihistamínico si hay prurito. Y comprueba la función tiroidea, porque el hipotiroidismo y el hipertiroidismo están entre los efectos frecuentes de esta clase.
Si te consultan por edema periorbitario en alguien con imatinib
Es el efecto cutáneo más característico, hasta en el 70 %. La mayoría de los efectos cutáneos del imatinib no requieren suspender y son autolimitados; el corticoide tópico u oral alivia. Ten en cuenta que parecen dosis-dependientes, con más gravedad entre 800 y 1000 mg al día.
Si el paciente tiene un dermatofibrosarcoma protuberans no resecable
El imatinib tiene indicación autorizada aquí para el no resecable y para el recurrente o metastásico en quien no es candidato a cirugía, a 800 mg al día. Es uno de los pocos usos del capítulo que en España está dentro de ficha técnica.
Si el paciente tiene un basocelular avanzado que ha progresado con inhibidor Hedgehog
El cemiplimab tiene aquí indicación autorizada para esa situación exacta, además de para el escamoso cutáneo avanzado y como adyuvante del escamoso de alto riesgo tras cirugía y radioterapia. El capítulo solo recoge la primera de las tres.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Minociclina en lugar de doxiciclina en la profilaxis
- Qué es
- La otra tetraciclina estudiada para el exantema por anti-EGFR.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la doxiciclina no es adecuada.
- Evidencia
- La profilaxis con minociclina 100 mg al día redujo el número de lesiones en pacientes tratados con cetuximab.
- Cómo se utiliza
- 100 mg al día, frente a los 100 mg dos veces al día de la doxiciclina.
- Limitación principal
- La minociclina tiene aquí una sola presentación comercializada y su ficha técnica avisa de lupus y hepatitis más allá de los 6 meses, además de recoger el síndrome DRESS. En un tratamiento prolongado, la doxiciclina es preferible.
Añadir un inhibidor de MEK al inhibidor de BRAF
- Qué es
- La medida que más reduce los tumores queratinocíticos.
- Cuándo puede ser útil
- Melanoma con mutación BRAF que va a tratarse con vemurafenib.
- Evidencia
- Trametinib o cobimetinib producen una reducción llamativa del desarrollo de tumores queratinocíticos, con mejora simultánea del efecto antimelanoma.
- Cómo se utiliza
- Es decisión de oncología, no del dermatólogo.
- Limitación principal
- Conviene mencionarlo en la interconsulta cuando aparecen tumores repetidos, porque resuelve el problema en origen.
Extirpar en lugar de suspender
- Qué es
- La conducta ante el escamoso y el queratoacantoma del inhibidor de BRAF.
- Cuándo puede ser útil
- Aparición de tumores queratinocíticos durante el tratamiento.
- Evidencia
- En el ensayo, esos tumores no obligaron a la interrupción del tratamiento: se trataron con extirpación y métodos destructivos.
- Cómo se utiliza
- Cirugía o métodos destructivos, con fotoprotección estricta.
- Limitación principal
- Requiere que el paciente acepte revisiones frecuentes, y conviene organizarlas con oncología.
Reducir presión en lugar de escalar el tópico
- Qué es
- La medida de fondo en la reacción mano-pie de los multicinasa.
- Cuándo puede ser útil
- Sorafenib y otros inhibidores multicinasa.
- Evidencia
- El manejo preventivo que propone la obra es quitar callosidades, usar calcetines de algodón o lana y calzado amortiguado, y evitar la fricción.
- Cómo se utiliza
- Junto con crema de urea al 10 %.
- Limitación principal
- El clobetasol al 0,05 % y la urea al 40 % tienen beneficio anecdótico según la obra. Y la urea aquí no es medicamento, sino producto cosmético o sanitario.
Modificar dosis en lugar de suspender
- Qué es
- El punto intermedio que oncología casi siempre prefiere.
- Cuándo puede ser útil
- Toxicidad de grado 2 o 3 intolerable con impacto en la vida diaria.
- Evidencia
- Con vemurafenib, el 38 % requirió modificación o interrupción pero menos del 5 % suspendió por causa dermatológica.
- Cómo se utiliza
- Comunicando el grado y el impacto funcional, que es el lenguaje que ellos usan.
- Limitación principal
- La decisión es de oncología; la aportación del dermatólogo es caracterizar bien la toxicidad.
Perlas terapéuticas
◆El exantema puede ser buena señal
Con cetuximab se correlaciona con respuesta tumoral y supervivencia.
◆La profilaxis se pierde si llega tarde
Empieza el día 1 y reduce a menos de la mitad la toxicidad de grado 2 o superior.
◆No es acné
Sin comedones, con picor y con extensión a cuero cabelludo y extremidades.
◆Pico a las 2 o 3 semanas
Anticiparlo al paciente evita abandonos.
◆Empeoramiento brusco: piensa en estafilococo
Impetiginización hasta en el 38 %.
◆Mano-pie son dos cosas
Localizada y dolorosa con multicinasa; difusa y simétrica con citotóxicos.
◆Manda el dolor
Es lo más importante que hay que controlar en la reacción mano-pie.
◆Semana 8 con vemurafenib
Mediana de aparición del escamoso y el queratoacantoma. Se extirpan, no se suspende.
◆El inhibidor de MEK resuelve el problema en origen
Menos tumores queratinocíticos y mejor efecto antimelanoma.
◆El vitíligo del anti-PD-1 no se trata
Es un efecto de clase, no un problema que obligue a cambiar nada.
◆Imatinib: edema periorbitario
Hasta el 70 %. Casi nunca obliga a suspender.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl fármaco más nuevo del capítulo ha ganado dos indicaciones dermatológicas
El capítulo presenta el cemiplimab, aprobado en septiembre de 2018, como el tercer inhibidor de PD-1 y como la primera aprobación de un fármaco específicamente para el carcinoma escamoso cutáneo avanzado. La ficha técnica española vigente recoge tres indicaciones dermatológicas: el escamoso cutáneo metastásico o localmente avanzado en pacientes no candidatos a cirugía curativa, que es la que el capítulo describe; el tratamiento adyuvante del escamoso cutáneo con alto riesgo de recurrencia tras cirugía y radioterapia; y el carcinoma basocelular localmente avanzado o metastásico que ha progresado o no ha tolerado un inhibidor de la vía Hedgehog. Las dos últimas son posteriores a la obra, y la segunda cambia el escenario, porque convierte al cemiplimab en una opción tras cirugía y no solo en enfermedad irresecable.
Fuente: Ficha técnica de Libtayo 350 mg concentrado para solución para perfusión, número de registro 1191376001, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXUna indicación del capítulo que aquí no figura en la ficha técnica
El capítulo afirma que el imatinib está aprobado como agente único para el dermatofibrosarcoma protuberans, la mastocitosis sistémica y la leucemia mieloide crónica. La ficha técnica española de Glivec sí recoge el dermatofibrosarcoma protuberans no resecable y el recurrente o metastásico en pacientes que no son de elección para cirugía, a 800 mg al día. En la consulta realizada no figura la mastocitosis sistémica entre sus indicaciones autorizadas. Conviene comprobarlo antes de trasladar esa afirmación del libro a un informe, porque es exactamente el tipo de dato que se copia sin verificar.
Fuente: Ficha técnica de Glivec 400 mg comprimidos recubiertos, número de registro 01198010, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLa profilaxis estrella del capítulo, con dos precisiones españolas
El régimen preventivo del exantema por anti-EGFR consta de hidratante, fotoprotector, crema de hidrocortisona al 1 % y doxiciclina oral 100 mg dos veces al día. Dos precisiones para aplicarlo aquí. La primera: la doxiciclina en esta indicación es uso fuera de ficha técnica y conviene documentarlo, porque se prescribe a un paciente oncológico durante semanas. La segunda: en hidrocortisona al 1 % en monoterapia, la presentación cutánea comercializada en España es una pomada de 10 mg/g; el resto de presentaciones de hidrocortisona tópica del registro son asociaciones con antibiótico o con antifúngico, que no son lo que el régimen pide.
Fuente: Consulta del principio activo hidrocortisona en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.Actualización DermRXY una recomendación que aquí no tiene ficha técnica detrás
Para la reacción mano-pie de los inhibidores multicinasa, el capítulo propone crema de urea al 10 % en la prevención y, con beneficio que él mismo califica de anecdótico, clobetasol al 0,05 % y urea tópica al 40 % en el tratamiento sintomático. Como ya se detalló en la lectura de queratolíticos de esta colección, la urea no es medicamento en España, sino producto cosmético o sanitario. Eso no impide usarla y de hecho es lo que se hace, pero significa que no hay ficha técnica que respalde concentración, vehículo ni pauta, y que la elección del producto concreto queda en manos del prescriptor.
Fuente: Verificación realizada para la lectura de queratolíticos de esta colección, CIMA-AEMPS, septiembre de 2026.Actualización DermRXLo mejor del capítulo es un cambio de marco
Su tesis central, repetida en la introducción y en el resumen, es que el reconocimiento y el tratamiento precoces permiten mantener la administración del antineoplásico y mejoran la calidad de vida, y que ambas cosas son críticas para un mejor resultado clínico. Eso convierte la interconsulta dermatológica en parte del tratamiento oncológico y no en un añadido cosmético. El dato que mejor lo sostiene es la correlación positiva entre la presencia y la intensidad del exantema por cetuximab y la respuesta tumoral y la supervivencia. Es el argumento que hay que tener a mano cuando alguien propone suspender por la piel.
Fuente: Capítulo 37 de la obra, introducción, apartado de inhibidores del EGFR y resumen.Actualización DermRXY la distinción que más errores evita
Que mano-pie designa dos entidades distintas. La reacción cutánea mano-pie de los inhibidores multicinasa es localizada en zonas de presión y fricción, dolorosa, con ampollas y después hiperqueratosis y descamación, en las primeras 2 a 4 semanas y con incidencia del 34 % para cualquier grado con sorafenib. La eritrodisestesia palmoplantar de los citotóxicos convencionales es difusa y simétrica en palmas y plantas. La primera se previene y se maneja quitando presión y fricción; la segunda no responde a eso. Llamarlas igual lleva a tratar mal las dos.
Fuente: Capítulo 37 de la obra, apartado de inhibidores multicinasa.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Hidratante y fotoprotector desde el día 1
- Crema o pomada de hidrocortisona al 1 %
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día, documentando el uso fuera de ficha técnica
- Explicar que el exantema saldrá en días y que el pico es a las 2 o 3 semanas
Reduce en más de la mitad la toxicidad de grado 2 o superior y mejora la calidad de vida. Alternativa estudiada: minociclina 100 mg al día.
- Descartar impetiginización: costras melicéricas, empeoramiento brusco
- Mantener o iniciar la tetraciclina oral y el corticoide tópico
- Tratar la xerosis y recomendar evitar el agua caliente en el baño
- Comunicar a oncología que en la mayoría de los casos no procede suspender
Con cetuximab, la intensidad del exantema se correlaciona con la respuesta tumoral. Es el argumento que evita retiradas por miedo.
- Retirar callosidades antes de empezar, si es posible
- Calcetines de algodón o lana y calzado con plantilla amortiguadora
- Evitar la fricción en palmas y plantas; crema de urea al 10 %
- Priorizar el control del dolor
Si hay grado 2 o 3 intolerable con impacto en la vida diaria, comunicar a oncología que puede proceder modificación de dosis.
- Exploración cutánea completa, con atención en torno a la semana 8
- Extirpar los escamosos y queratoacantomas que aparezcan, sin suspender el fármaco
- Fotoprotección estricta y profilaxis de campo si procede
- Si los tumores se repiten, plantear a oncología la adición de un inhibidor de MEK
El 18 % desarrolló tumores queratinocíticos, y menos del 5 % suspendió el vemurafenib por causa dermatológica.
- Corticoide tópico de baja potencia para el exantema maculopapuloso
- Antihistamínico si hay prurito
- No tratar el vitíligo como una toxicidad a suprimir
- Comprobar función tiroidea
El hipotiroidismo y el hipertiroidismo figuran entre los efectos frecuentes de la clase.
- El diagnóstico dermatológico concreto, no solo toxicidad cutánea
- El grado y el impacto en las actividades de la vida diaria
- Si procede o no modificar la dosis, y con qué criterio
- El plan tópico y sistémico y la fecha de revisión
Ese es el lenguaje que oncología maneja y lo que convierte la interconsulta en útil.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 37, Systemic Anticancer Agents: Dermatologic Indications and Adverse Events (Mark LA, Zic JA, Duprat GE).
- Ficha técnica de Libtayo 350 mg concentrado para solución para perfusión, número de registro 1191376001, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden las tres indicaciones dermatológicas y las pautas de dosificación.
- Ficha técnica de Glivec 400 mg comprimidos recubiertos con película, número de registro 01198010, CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden la indicación en dermatofibrosarcoma protuberans y la dosis de 800 mg al día.
- Consulta de los principios activos imatinib e hidrocortisona y del nombre Libtayo en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 6 de septiembre de 2026.
- Incidencias, cronologías, porcentajes de los ensayos de vemurafenib, pembrolizumab y nivolumab, resultados del metaanálisis de reacción mano-pie con sorafenib y datos del régimen profiláctico con panitumumab y cetuximab, según lo recogido en el capítulo 37. No verificados en las publicaciones originales.
- La ordenación por la decisión de la interconsulta y las precisiones sobre disponibilidad y uso fuera de ficha técnica son elaboración de DermRX.