Prevención del cáncer cutáneo
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Fotoprotección con cifras, nicotinamida con su dosis y su evidencia negativa, acitretina off-label con sus tres años de anticoncepción, y qué seguimiento tiene sentido en el paciente trasplantado e inmunodeprimido.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Fotoprotector: riesgo relativo de 0,61 para CEC en una revisión sistemática de 11 ensayos con 7.355 adultos inmunocompetentes. Recomiende protección activa cuando el índice UV sea 3 o superior.
- Nicotinamida 500 mg dos veces al día: 23 % menos de nuevos cánceres cutáneos no melanoma y 30 % menos de CEC a 12 meses en el ensayo pivotal, en pacientes inmunocompetentes.
- En trasplantados el ensayo fue negativo: razón de tasas de 1,0 frente a placebo. No la presente como intervención de eficacia demostrada en esa población.
- Acitretina en quimioprevención es off-label en España: anticoncepción desde un mes antes hasta 3 años después de terminar, y prohibición de donar sangre durante esos mismos 3 años.
- Conversión a sirolimus en el trasplantado renal: nuevos CEC en el 22 % frente al 59 % a cinco años, con supervivencia del injerto similar. La decisión es del equipo de trasplante.
Claves de la lectura
El fotoprotector sigue ganando en calidad de evidencia
Es la intervención mejor sostenida y la más barata. En una revisión sistemática de 11 ensayos aleatorizados con 7.355 adultos inmunocompetentes, el fotoprotector diario redujo la incidencia de queratosis actínicas entre un 24 y un 51 % en tres ensayos, y la de carcinoma epidermoide con un riesgo relativo de 0,61. La guía europea lo recoge como buena práctica clínica para toda persona con alto riesgo, y añade una precisión operativa que se comunica mucho mejor que un consejo genérico: recomendar sombra, ropa protectora y fotoprotector en las zonas descubiertas cuando el índice ultravioleta exterior sea de 3 o superior.
Nicotinamida: dosis, magnitud del efecto y momento de inicio
La dosis es 500 mg dos veces al día, es decir 1.000 mg diarios. En el ensayo pivotal, con 386 participantes con al menos dos cánceres cutáneos no melanoma en los cinco años previos, doce meses de tratamiento redujeron un 23 % la tasa de nuevos tumores y un 30 % la de carcinoma epidermoide, sin diferencias en efectos adversos. La guía europea la recoge con grado C, solo en inmunocompetentes. Y una cohorte de 33.822 pacientes añade el matiz decisivo: la reducción fue del 54 % si se iniciaba tras el primer cáncer cutáneo y disminuía cuanto más tarde se introducía.
La evidencia negativa en el trasplantado
El único ensayo aleatorizado en trasplantados de órgano sólido con al menos dos carcinomas queratinocíticos en cinco años fue negativo. Con 158 participantes y la misma dosis de 500 mg dos veces al día durante doce meses, se contabilizaron 207 nuevos carcinomas con nicotinamida frente a 210 con placebo, razón de tasas de 1,0. Sin diferencias en carcinoma epidermoide, basocelular, queratosis actínicas ni calidad de vida. El ensayo se interrumpió precozmente por reclutamiento insuficiente. La guía europea califica la evidencia en inmunodeprimidos de inconsistente y espera un ensayo canadiense en marcha.
Acitretina: recomendada fuera, off-label aquí
La guía europea la recoge como buena práctica clínica en trasplantados con uno o más carcinomas epidermoides, con tres ensayos aleatorizados que mostraron una reducción del 54 %. En España, sin embargo, la quimioprevención del cáncer cutáneo no figura entre las indicaciones autorizadas, que se limitan a psoriasis grave y generalizada refractaria, psoriasis pustulosa palmoplantar, ictiosis congénita grave y enfermedad de Darier grave. Prescribirla con finalidad preventiva es un uso fuera de indicación que requiere la vía del Real Decreto 1015/2009 y consentimiento informado, con los requisitos de teratogenia que le son propios.
Los tres años de anticoncepción no son negociables
La ficha técnica española exige anticoncepción eficaz desde un mes antes del inicio, durante todo el tratamiento y durante los tres años posteriores a su interrupción, con cumplimiento íntegro del programa de prevención de embarazos. La donación de sangre queda prohibida durante ese mismo periodo de tres años. Las mujeres en edad fértil deben evitar el alcohol durante el tratamiento y los dos meses siguientes, porque favorece la formación de etretinato, un metabolito más teratogénico y con semivida de unos 120 días. Conviene no fiarse de referencias antiguas que citaban dos años.
La conversión a inhibidores de mTOR no la decide el dermatólogo
La guía europea la formula como una conversación con los médicos responsables del trasplante, no como una prescripción dermatológica. El argumento que suele convencer al nefrólogo está en el ensayo a cinco años: en trasplantados renales con al menos un carcinoma epidermoide, sustituir el inhibidor de calcineurina por sirolimus redujo los nuevos carcinomas epidermoides del 59 % al 22 %, y los demás cánceres cutáneos del 66 % al 34 %, con función del injerto y supervivencia de paciente e injerto similares. El papel del dermatólogo es aportar la estratificación de riesgo cutáneo que justifica plantearlo.
Seguimiento del inmunodeprimido: personalizado, sin intervalos fijos
El riesgo de carcinoma epidermoide en el trasplantado de órgano sólido es de 65 a 250 veces el de la población general, y la inmunodepresión relevante incluye también el trasplante de progenitores hematopoyéticos, la enfermedad autoinmune tratada con inmunosupresores sistémicos, la neoplasia sólida avanzada y las hemopatías malignas. Las guías favorecen el seguimiento clínico e instrumental, pero piden personalizarlo según el tipo de trasplante, el grado de inmunosupresión, el fármaco antirrechazo y las características del tumor. No fijan intervalos numéricos, y conviene no inventarlos: se justifican por riesgo.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fotoprotección
Fotoprotector de amplio espectro en zonas descubiertas
Aplicación regular sobre las zonas descubiertas siempre que el índice ultravioleta exterior sea de 3 o superior- Duración
- Uso continuado e indefinido, no estacional
- Cuándo considerarlo
- Base de la prevención en toda persona con alto riesgo de carcinoma epidermoide, y también en el paciente sin antecedentes con daño actínico.
- Limitaciones
- En España los fotoprotectores se comercializan en general como cosméticos y no como medicamentos financiados. El coste recae sobre el paciente y condiciona la adherencia.
- Monitorización
- Revisar en cada visita la cantidad aplicada y la reaplicación, que es donde falla el cumplimiento real.
Medidas físicas y de comportamiento
Evitar la exposición solar y el bronceado, buscar la sombra, ropa protectora y evitar el bronceado artificial con radiación ultravioleta- Duración
- Permanente
- Cuándo considerarlo
- Se recomiendan a todas las personas con alto riesgo de carcinoma epidermoide, con grado de buena práctica clínica en la guía europea.
- Limitaciones
- Requieren educación sostenida. La revisión sobre trasplantados destaca la educación del paciente, en especial por medios electrónicos, como elemento esencial para mantener estas conductas.
- Monitorización
- Reevaluar hábitos en cada revisión, con especial atención a las actividades laborales y de ocio al aire libre.
Quimioprevención oral
Nicotinamida
500 mg dos veces al día, es decir 1.000 mg diarios- Duración
- Continuada. En el ensayo pivotal se administró 12 meses y no hubo evidencia de beneficio tras suspenderla
- Cuándo considerarlo
- Pacientes inmunocompetentes con historia de múltiples carcinomas queratinocíticos, con grado C en la guía europea. Idealmente desde el primer carcinoma: la reducción de riesgo fue del 54 % cuando se iniciaba en ese momento y menor cuanto más tarde se introducía.
- Limitaciones
- No es un medicamento en España para esta finalidad: no consta ningún producto de nicotinamida en monofármaco y se dispensa como complemento alimenticio, sin financiación, sin control de ficha técnica y con calidad y dosificación dependientes del fabricante. En trasplantados, el único ensayo aleatorizado fue negativo.
- Monitorización
- Vigilar los efectos adversos digestivos descritos en el metaanálisis. Revisar la adherencia, porque el efecto desaparece al suspenderla.
Acitretina, Neotigason 10 y 25 mg cápsulas y genéricos
La ficha técnica española no contempla la quimioprevención y no fija dosis para ella. Las dosis autorizadas son: en psoriasis, inicio de 25 o 30 mg al día durante 2-4 semanas y mantenimiento de 25 a 50 mg al día, con máximo de 75 mg al día; en trastornos de la queratinización, máximo de 30 mg al día- Duración
- No establecida para esta finalidad. El efecto rebote es común de 3 a 4 meses después de suspenderla
- Cuándo considerarlo
- Trasplantados con uno o más carcinomas epidermoides, según la recomendación de buena práctica clínica de la guía europea, sostenida por tres ensayos aleatorizados con una reducción del 54 % en carcinoma epidermoide.
- Limitaciones
- Off-label en España para esta indicación. Contraindicada de forma absoluta en el embarazo por su alta teratogenicidad, con cumplimiento íntegro obligatorio del programa de prevención de embarazos. Xerosis, queilitis, alopecia e hiperlipidemia son frecuentes.
- Monitorización
- Función hepática antes de iniciar, cada 1-2 semanas los dos primeros meses y después cada 3 meses, con revisiones semanales si es anómala. Lípidos séricos en ayunas antes de iniciar, al mes y después cada 3 meses, con interrupción si hay hipertrigliceridemia no controlada.
Tratamiento del campo de cancerización
Metilaminolevulinato, Metvix 160 mg/g crema
Luz roja de 37 J/cm² con 3 horas de oclusión. Con luz de día: 2 horas continuas de exposición, sin oclusión, con fotoprotector de factor 30 o superior de filtros químicos- Duración
- Una sesión, con una segunda si la respuesta es incompleta a los 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica fina o no hiperqueratósica. Es la única opción con indicación autorizada también en carcinoma escamoso in situ.
- Limitaciones
- Contraindicado en porfiria y en alergia a cacahuete o soja. Dolor durante la iluminación con luz roja.
- Monitorización
- Medir la presión arterial antes del tratamiento con luz roja. En trasplantados se recomienda seguimiento estrecho.
Ácido 5-aminolevulínico, Ameluz 78 mg/g gel
Capa de 1 mm, 3 horas de oclusión, luz roja de 37 J/cm² a 630 nm o de 75 a 200 J/cm² en el espectro de 570 a 670 nm- Duración
- Una sesión en queratosis actínica
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica leve a moderada y campo de cancerización en adultos. Es el producto con indicación explícita de campo.
- Limitaciones
- Contraindicado en porfiria, fotodermatosis, xeroderma pigmentoso, lupus y pénfigo, y en alergia a soja o cacahuete. Advierte de evitar inmunosupresores concomitantes, que es la situación del trasplantado.
- Monitorización
- Evitar la exposición solar 48 horas. Vigilar la potenciación fototóxica por tetraciclinas, quinolonas y tiazidas.
Imiquimod 3,75 %, Zyclara crema
Una aplicación al día al acostarse, hasta 2 sobres y un máximo de 500 mg diarios, con contacto de unas 8 horas- Duración
- Dos ciclos de 2 semanas separados por 2 semanas de descanso; los ciclos no deben prolongarse
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica de todo el rostro o del cuero cabelludo alopécico en adultos inmunocompetentes. Es la opción con indicación de superficie amplia.
- Limitaciones
- Indicado solo en inmunocompetentes. Seguridad y eficacia no establecidas en inmunodeprimidos ni en enfermedad autoinmune.
- Monitorización
- Reacción local intensa esperable. Anticiparla evita el abandono a mitad de ciclo.
Imiquimod 5 %, Aldara crema y equivalentes
3 aplicaciones por semana en queratosis actínica, con contacto de unas 8 horas. En carcinoma basocelular superficial, 5 aplicaciones por semana- Duración
- Ciclos de 4 semanas en queratosis actínica; 6 semanas en carcinoma basocelular superficial
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínicas clínicamente típicas, no hiperqueratósicas ni hipertróficas, de cara y cuero cabelludo en pacientes inmunocompetentes.
- Limitaciones
- Indicación limitada a inmunocompetentes. En trasplantados debe usarse con precaución valorando el riesgo asociado a la posibilidad de rechazo del órgano, y no hay experiencia clínica en inmunocomprometidos.
- Monitorización
- Revisión al terminar el ciclo y biopsia de cualquier lesión que persista o se infiltre.
Fluorouracilo 4 %, Tolak 40 mg/g crema
Una aplicación al día- Duración
- 4 semanas
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica no hiperqueratósica ni hipertrófica de grados I y II de Olsen, en cara, orejas y cuero cabelludo.
- Limitaciones
- Contraindicado en alergia a cacahuete o soja, en embarazo y lactancia, y con brivudina, sorivudina o análogos. Precaución y control estricto en déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa. La alternativa al 0,5 % con ácido salicílico se limita a 12 semanas y a 25 cm².
- Monitorización
- Vigilar la intensidad de la reacción local y la adherencia durante las cuatro semanas.
Tirbanibulina, Klisyri 10 mg/g pomada
Una aplicación al día sobre una superficie de tratamiento de hasta 25 cm²- Duración
- 5 días consecutivos
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica no hiperqueratósica ni hipertrófica, grado 1 de Olsen, de cara o cuero cabelludo. La pauta más corta del arsenal, útil cuando la adherencia es el problema.
- Limitaciones
- Superficie limitada a 25 cm² según la ficha técnica consultada. Conviene verificar en el catálogo antes de tratar áreas mayores.
- Monitorización
- Evaluar la respuesta a las 8 semanas aproximadamente.
Modificación de la inmunosupresión
Conversión a inhibidor de mTOR, sirolimus
Sustitución del inhibidor de calcineurina, con la pauta y los niveles que fije el equipo de trasplante- Duración
- Mantenida; en el ensayo a cinco años los efectos adversos graves por paciente bajaron de 1,16 en los dos primeros años a 0,83 entre los años 2 y 5
- Cuándo considerarlo
- Trasplantados con uno o más carcinomas epidermoides. La guía europea pide que se discuta con los médicos responsables del trasplante, con nivel de evidencia 2 y una reducción del 56 % de carcinomas queratinocíticos en ensayos aleatorizados.
- Limitaciones
- No es una prescripción dermatológica. Cicatrización retardada, diarrea y mucositis son sus efectos adversos característicos.
- Monitorización
- La lleva el equipo de trasplante. El dermatólogo aporta la estratificación de riesgo cutáneo y el recuento de tumores.
Ajuste de la inmunosupresión sin conversión
Reducción o cambio de fármacos según criterio del equipo de trasplante- Duración
- Según evolución
- Cuándo considerarlo
- Trasplantados con uno o más carcinomas epidermoides. La guía europea lo formula como algo que puede discutirse con los médicos del trasplante.
- Limitaciones
- No hay consenso claro sobre cuándo iniciar estas intervenciones, y el riesgo de rechazo pertenece a otra especialidad.
- Monitorización
- Seguimiento cutáneo intensificado mientras se ajusta, porque el efecto sobre la aparición de nuevos tumores no es inmediato.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si quiere dar un consejo de fotoprotección que se recuerde
Use el umbral del índice ultravioleta: protección activa cuando sea de 3 o superior, con sombra, ropa y fotoprotector en zonas descubiertas. Es concreto, comunicable y está en la guía europea.
Si confirma el primer carcinoma queratinocítico
Es el momento de ofrecer nicotinamida 500 mg dos veces al día en el paciente inmunocompetente. Iniciarla entonces se asoció a una reducción del 54 %, y el beneficio disminuye cuanto más se retrasa.
Si el paciente pregunta cuánto tiempo debe tomar la nicotinamida
De forma continuada. En el ensayo pivotal no hubo evidencia de beneficio tras suspenderla: es una intervención de mantenimiento, no un ciclo. Dígaselo antes de empezar, no a los doce meses.
Si el paciente es trasplantado y pregunta por la nicotinamida
Puede ofrecerla, es barata y segura, pero como intervención de eficacia no probada en su situación: el único ensayo aleatorizado en esta población fue negativo, con razón de tasas de 1,0 frente a placebo.
Si el trasplantado acumula carcinomas epidermoides
Plantee acitretina, sabiendo que es off-label en España, y proponga al equipo de trasplante la conversión a inhibidor de mTOR. Son las dos intervenciones con reducciones del 54 y del 56 % en ensayos aleatorizados.
Si va a prescribir acitretina a una mujer en edad fértil
Anticoncepción eficaz desde un mes antes, durante todo el tratamiento y tres años después, con el programa de prevención de embarazos completo. Sin alcohol durante el tratamiento y los dos meses siguientes. Prohibida la donación de sangre esos tres años.
Si ya ha iniciado la acitretina
Función hepática antes, cada una o dos semanas los dos primeros meses y después cada tres. Lípidos en ayunas antes, al mes y después cada tres meses, con interrupción si la hipertrigliceridemia no se controla.
Si el paciente cree que la acitretina no le sirvió
Pregunte cuándo la dejó. El efecto rebote es común de tres a cuatro meses después de suspenderla, y es la causa más frecuente de esa impresión. Adviértalo antes de iniciar el tratamiento.
Si va a tratar el campo de cancerización de un trasplantado
Recuerde la letra pequeña: Aldara, Zyclara, Tolak y Actikerall están indicados en inmunocompetentes. Metvix y Ameluz sí pueden usarse, con seguimiento estrecho en el primero y evitando inmunosupresores concomitantes según el segundo.
Si quiere plantear al nefrólogo la conversión a sirolimus
Lleve los números: nuevos carcinomas epidermoides del 22 % frente al 59 % a cinco años, otros cánceres cutáneos del 34 % frente al 66 %, con función del injerto y supervivencia de paciente e injerto similares.
Si le preguntan por la fotoprotección oral
En un ensayo intraindividual con 50 voluntarios, nicotinamida 2.000 mg al día y extracto de Polypodium leucotomos 480 mg al día aumentaron la dosis eritematógena mínima un 26 %, pero ninguno redujo los dímeros de timidina. Reducen el eritema, no ese marcador de daño del ADN.
Si tiene que fijar el seguimiento de un inmunodeprimido
Personalícelo por tipo de trasplante, grado de inmunosupresión, fármaco antirrechazo y características del tumor. Las guías no dan intervalos numéricos: se justifican por riesgo, no por costumbre.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fotoprotección oral
- Qué es
- Nicotinamida a dosis alta o extracto de Polypodium leucotomos como suplemento con finalidad fotoprotectora.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando el paciente lo pide o ya lo está tomando, para situar bien la expectativa.
- Evidencia
- Ensayo intraindividual con 50 voluntarios sanos de fototipos I a III: nicotinamida 2.000 mg al día y Polypodium leucotomos 480 mg al día durante 30 días aumentaron la dosis eritematógena mínima frente a UVA un 26 %, pero ninguno redujo la formación de dímeros de timidina en piel ni en orina.
- Cómo se utiliza
- Nicotinamida 2.000 mg al día o extracto de Polypodium leucotomos 480 mg al día en el ensayo citado.
- Limitación principal
- Reducen el eritema, no el daño del ADN medido por ese marcador. No sustituyen al fotoprotector tópico ni a las medidas físicas.
5-fluorouracilo tópico como preventivo
- Qué es
- Uso del tópico de campo con finalidad de reducir la aparición de nuevos tumores.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente inmunocompetente con daño actínico extenso y antecedente de carcinomas basocelulares superficiales.
- Evidencia
- En la revisión sistemática en inmunocompetentes, el 5-fluorouracilo tópico redujo los carcinomas basocelulares superficiales un 59 %, con p igual a 0,005. La revisión lo sitúa, junto con la nicotinamida, entre las opciones prometedoras.
- Cómo se utiliza
- Con la pauta autorizada del producto disponible en España: fluorouracilo 4 % en crema, una aplicación al día durante 4 semanas, en su indicación de queratosis actínica.
- Limitación principal
- La indicación autorizada es la queratosis actínica, no la quimioprevención. Y el producto está indicado en pacientes inmunocompetentes.
Retinoides orales en el paciente inmunocompetente
- Qué es
- Extensión al inmunocompetente de la estrategia recomendada en el trasplantado.
- Cuándo puede ser útil
- No se recomienda de forma rutinaria en esta población.
- Evidencia
- La revisión sistemática en adultos inmunocompetentes encontró resultados inconsistentes con efectos adversos frecuentes, y descarta los retinoides orales para uso rutinario en este perfil de paciente.
- Cómo se utiliza
- No procede: la recomendación de buena práctica clínica de la guía europea se refiere a trasplantados con uno o más carcinomas epidermoides.
- Limitación principal
- Teratogenia, xerosis, queilitis, alopecia e hiperlipidemia, con la carga de monitorización correspondiente, sin beneficio consistente en esta población.
Capecitabina
- Qué es
- Fluoropirimidina oral citada en la literatura internacional para la prevención en trasplantados.
- Cuándo puede ser útil
- Aparece en las revisiones de estrategias preventivas en el trasplantado de órgano sólido, junto con acitretina a dosis baja, nicotinamida, 5-fluorouracilo tópico y terapia fotodinámica.
- Evidencia
- Recogida en la revisión de alcance sobre prevención y cribado en trasplantados, pero sin indicación autorizada en España para este uso.
- Cómo se utiliza
- No procede detallar pauta: carece de indicación autorizada en quimioprevención cutánea en España.
- Limitación principal
- Off-label, con toxicidad relevante. Su indicación y su manejo corresponden a oncología médica, no a la consulta dermatológica.
Difluorometilornitina oral
- Qué es
- Inhibidor de la ornitina descarboxilasa estudiado como quimiopreventivo.
- Cuándo puede ser útil
- No debe considerarse.
- Evidencia
- En la revisión sistemática en inmunocompetentes redujo los carcinomas basocelulares un 30 %, pero causó hipoacusia persistente en el 19 % de los tratados.
- Cómo se utiliza
- No procede.
- Limitación principal
- No está disponible para esta indicación en España y su perfil de toxicidad la desaconseja de forma expresa. Se incluye aquí para cerrar la pregunta cuando alguien la plantea.
Perlas terapéuticas
◆El momento de iniciar la nicotinamida importa más que iniciarla
En la cohorte de 33.822 pacientes, la reducción de riesgo fue del 54 % si se iniciaba tras el primer cáncer cutáneo y descendía cuanto más tarde se introducía. La conducta habitual, esperar a que el paciente acumule varios tumores, es precisamente la que anula el beneficio. Ofrézcala en la consulta en la que confirma el primer carcinoma queratinocítico.
◆No prometa a su trasplantado lo que el ensayo no demostró
El único ensayo aleatorizado en esta población fue rotundamente negativo, con razón de tasas de 1,0 y una p de 0,96. Puede ofrecerla, porque es barata y segura, pero como intervención de eficacia no probada en su situación, no como equivalente al beneficio demostrado en el paciente inmunocompetente.
◆El efecto de la nicotinamida desaparece al suspenderla
En el ensayo pivotal no hubo evidencia de beneficio tras la interrupción. Es una intervención de mantenimiento continuo, no un ciclo de doce meses. Conviene decirlo antes de empezar y no cuando el paciente pregunte al año si ya puede dejarla, que es cuando se pierde la mitad de las adherencias.
◆Con acitretina, la conversación dura tres años
Anticoncepción desde un mes antes hasta tres años después de finalizar, prohibición de donar sangre durante esos mismos tres años, y abstinencia de alcohol durante el tratamiento y los dos meses posteriores en mujeres en edad fértil, por la conversión a etretinato. Analítica hepática cada una o dos semanas los dos primeros meses.
◆Avise del rebote antes de que ocurra
El efecto rebote de tres a cuatro meses tras suspender la acitretina está descrito en la guía europea y es la causa más frecuente de que el paciente concluya que el fármaco no le sirvió. Anticiparlo en la primera consulta convierte una decepción en un dato esperado y evita abandonos definitivos.
◆La conversión a sirolimus no empeora el injerto
Ese es el argumento que convence al nefrólogo. A cinco años, la función renal y la supervivencia de paciente e injerto fueron similares mientras los nuevos carcinomas epidermoides caían del 59 % al 22 %, y los efectos adversos graves por paciente disminuyeron con el tiempo. Plantee la conversación con esos números, no con una recomendación genérica.
◆Los tópicos de campo llevan letra pequeña
Aldara, Zyclara, Tolak y Actikerall especifican pacientes inmunocompetentes en su indicación. En el trasplantado, que es donde más los usamos, estamos fuera de ficha técnica, y Aldara advierte además del riesgo asociado a la posibilidad de rechazo del órgano. Metvix y Ameluz sí pueden usarse, con sus propias cautelas.
◆El fotoprotector sigue ganando a todo lo demás
Riesgo relativo de 0,61 para carcinoma epidermoide en una revisión sistemática de once ensayos aleatorizados. Ninguna de las intervenciones orales tiene un respaldo comparable en calidad de evidencia. Recomendar protección activa con índice ultravioleta de 3 o superior es más útil, y más comprobable, que aconsejar protegerse del sol.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa nicotinamida se refuerza en inmunocompetentes y se debilita en trasplantados
El estudio de cohorte de veteranos publicado en noviembre de 2025 es el dato nuevo más relevante: 33.822 pacientes emparejados por propensión, reducción global del riesgo del 14 %, del 54 % si se iniciaba tras el primer cáncer cutáneo, con mayor efecto en carcinoma epidermoide y sin reducción global significativa entre los trasplantados de órgano sólido. En julio de 2026 se publicó el análisis de coste-efectividad correspondiente, favorable, con ahorro neto y una reducción del 19,9 % de los costes anuales de tratamiento.
Fuente: Breglio KF, et al. JAMA Dermatology 2025;161(11):1140-1147; Perez D, et al. JAMA Dermatology 2026;162(7):731-735.Actualización DermRXLa guía europea incorpora la nicotinamida y reconoce el ensayo negativo
La actualización de 2026 la recoge con grado C, ofreciéndola a 500 mg dos veces al día en pacientes inmunocompetentes con historia de múltiples carcinomas queratinocíticos y considerando su perfil de seguridad favorable. Al mismo tiempo reconoce de forma explícita el resultado negativo del ensayo en trasplantados y deja la recomendación en suspenso en inmunodeprimidos, a la espera de un ensayo canadiense en marcha.
Fuente: Stratigos AJ, et al. European Journal of Cancer 2026;243:116763.Actualización DermRXUna revisión sistemática reordena las prioridades en inmunocompetentes
Con 11 ensayos aleatorizados y 7.355 adultos inmunocompetentes, reafirma el fotoprotector como fundamento de la prevención, con riesgo relativo de 0,61 para carcinoma epidermoide, sitúa la nicotinamida y el 5-fluorouracilo tópico como opciones prometedoras, y descarta para uso rutinario los retinoides orales por eficacia inconsistente y la difluorometilornitina por su toxicidad, con hipoacusia persistente en el 19 %.
Fuente: Chemoprevention of keratinocyte carcinomas and actinic keratoses in adults who were immunocompetent: a systematic review. Clinical and Experimental Dermatology.Actualización DermRXSin alertas de seguridad en los fármacos preventivos
No se ha identificado ninguna alerta de seguridad de la agencia española entre 2024 y 2026 relativa a acitretina, imiquimod, fluorouracilo tópico, terapia fotodinámica ni fotoprotectores. La única alerta relevante del periodo en dermato-oncología es la de cemiplimab, de mayo de 2025, por mayor riesgo de reacciones inmunomediadas en pacientes con enfermedad autoinmune preexistente.
Fuente: Boletines de seguridad de medicamentos de uso humano y notas informativas de la AEMPS, revisión de septiembre de 2026.Actualización DermRXEstratificación del trasplantado: una herramienta validada sin implantación española
La herramienta SUNTRAC, desarrollada en 2019, es un modelo validado de estratificación de riesgo de cáncer cutáneo en trasplantados de órgano sólido. La revisión de alcance que la recoge identifica además como estrategias preventivas la acitretina a dosis baja, la capecitabina, la nicotinamida, el 5-fluorouracilo tópico y la terapia fotodinámica, y destaca la educación del paciente por medios electrónicos. No está incorporada a ninguna guía española verificable.
Fuente: Update on skin cancer prevention modalities and screening protocols in solid organ transplant recipients: a scoping review. Archives of Dermatological Research.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Nicotinamida (niacinamida) 500 mg
- 1 comprimido cada 12 horas, es decir 1.000 mg al día.
- De forma continuada, sin ciclos.
- Fotoprotector de amplio espectro en zonas descubiertas con índice ultravioleta de 3 o superior.
En España se dispensa como complemento alimenticio, no como medicamento: no está financiada, el coste lo asume el paciente y la calidad depende del fabricante. El efecto desaparece al suspenderla. Vigilar molestias digestivas.
- Acitretina (Neotigason o genérico) 10 mg cápsulas (uso off-label en quimioprevención).
- Dosis y escalado según protocolo del servicio: la ficha técnica no fija posología para esta finalidad.
- Analítica basal: función hepática y lípidos séricos en ayunas.
- Control hepático cada 1-2 semanas los 2 primeros meses y después cada 3 meses.
- Lípidos al mes del inicio y después cada 3 meses.
- Anticoncepción eficaz desde 1 mes antes, durante el tratamiento y 3 años después.
Off-label: la quimioprevención no figura entre las indicaciones autorizadas. Requiere la vía del Real Decreto 1015/2009 y consentimiento informado. Contraindicada en el embarazo. Prohibida la donación de sangre durante el tratamiento y los 3 años posteriores. Sin alcohol durante el tratamiento y los 2 meses siguientes en mujeres en edad fértil. Advertir del rebote a los 3-4 meses de suspender.
- Klisyri 10 mg/g pomada (tirbanibulina)
- 1 aplicación al día durante 5 días consecutivos.
- Superficie de tratamiento de hasta 25 cm² en cara o cuero cabelludo.
- Evaluar la respuesta a las 8 semanas.
Indicación autorizada en queratosis actínica no hiperqueratósica ni hipertrófica de grado 1. Verificar la superficie máxima en el catálogo antes de tratar áreas mayores. Advertir de la reacción local, que aparece después de terminar la aplicación.
- Exploración cutánea completa y de mucosas, con recuento de lesiones nuevas.
- Educación en fotoprotección: sombra, ropa, fotoprotector con índice ultravioleta de 3 o superior, sin bronceado artificial.
- Frecuencia de revisiones personalizada por tipo de trasplante, grado de inmunosupresión, fármaco antirrechazo y características de los tumores previos.
- Si acumula carcinomas epidermoides: informe al equipo de trasplante proponiendo valorar conversión a inhibidor de mTOR.
El riesgo de carcinoma epidermoide en el trasplantado es de 65 a 250 veces el de la población general. Las guías no fijan intervalos numéricos de seguimiento: se justifican por riesgo. La decisión sobre la inmunosupresión corresponde al equipo de trasplante.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
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