Queratosis actínica
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La queratosis actínica aislada se resuelve con procedimiento o con tópico dirigido, y la elección depende del grosor de la lesión mucho más que de su número. Dos hechos cambian la receta en España: el mebutato de ingenol ya no existe y la tirbanibulina solo está financiada como rescate.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Lesión palpable o moderadamente gruesa: crioterapia, curetaje, o el único tópico con indicación en queratosis hiperqueratósica de grado I/II, el 5-fluorouracilo 0,5 % con ácido salicílico 10 %.
- Lesión fina de cara o cuero cabelludo: tirbanibulina 5 días sobre un máximo de 25 cm², o terapia fotodinámica en una sola sesión.
- El mebutato de ingenol ya no existe: la Comisión Europea retiró su autorización el 11 de febrero de 2020 por exceso de carcinomas cutáneos. Cualquier protocolo que lo incluya es anterior a esa fecha.
- La tirbanibulina está financiada como rescate, no como primera línea: solo en quien no es candidato a terapia fotodinámica ni al resto de tópicos por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia.
- Una lesión que no responde o recidiva tras un tratamiento correcto se biopsia. La sospecha es carcinoma epidermoide invasivo.
Claves de la lectura
Tratar la lesión no es tratar el campo
La crioterapia, el curetaje y los tópicos dirigidos actúan sobre lo visible. El daño actínico subclínico que rodea la lesión queda intacto, y de ahí salen las lesiones que aparecen tres meses después y que el paciente vive como fracaso del tratamiento. Conviene decidir las dos cosas por separado y explicarlas por separado: hoy destruimos estas lesiones, y además pautamos, o no, un tratamiento de zona. En el paciente con daño actínico difuso, la lesión aislada rara vez es el problema principal; es solo el motivo de consulta.
El grosor de la lesión decide el producto
El 5-fluorouracilo 0,5 % con ácido salicílico 10 % es el único producto español con indicación en queratosis actínica hiperqueratósica de grado I/II, ligeramente palpable o moderadamente gruesa, en adultos inmunocompetentes. El 5-fluorouracilo 4 %, la tirbanibulina, el imiquimod 3,75 % y el metilaminolevulinato están indicados exclusivamente en lesiones no hiperqueratósicas y no hipertróficas. Aplicar terapia fotodinámica o tirbanibulina sobre una lesión gruesa sin curetear antes es la causa evitable más frecuente de fracaso aparente. Rebaje primero la queratina y elija después el activo.
Los límites de superficie están en la ficha técnica
El 5-fluorouracilo con ácido salicílico admite un máximo de 25 cm², equivalente a un cuadrado de 5 por 5 cm, y hasta 10 lesiones simultáneas. La tirbanibulina admite hasta 25 cm² de cara o cuero cabelludo, con un sobre por aplicación. La FDA amplió el área tratable con tirbanibulina a 100 cm² en junio de 2024, pero la ficha técnica europea y la española mantienen los 25 cm²: tratar 100 cm² aquí es off-label. Fuera de cara o cuero cabelludo, la tirbanibulina también queda fuera de indicación.
La crioterapia tiene dosis, y el capítulo la pone en cifras
El capítulo demuestra que la crioterapia sí tiene dosis: en 421 lesiones de cara y cuero cabelludo tratadas con un solo ciclo, la respuesta completa a los 3 meses pasó del 39 % con congelaciones de menos de 5 segundos al 83 % con más de 20, y la hipopigmentación apareció en el 29 % de las lesiones curadas. El tiempo de spray es la variable que controlamos y casi nunca anotamos. Los autores añaden el dato de durabilidad: a un año, frente a fluorouracilo e imiquimod, la crioterapia fue la que menos aclaramiento sostenido logró, un 28 % frente al 54 % y el 73 %. Es el argumento para congelar bien la lesión aislada, para no congelar en serie al paciente con daño difuso y para la secuencia que proponen: crioterapia y después diclofenaco en gel 90 días.
Cuándo biopsiar y por qué la fotoprotección es tratamiento, según el capítulo
El capítulo convierte el consejo de biopsiar lo que no responde en una lista con números. De 271 queratosis diagnosticadas clínicamente y biopsiadas, la histología confirmó el diagnóstico en el 91 %, pero una de cada 25 resultó ser un carcinoma epidermoide invasivo; con cáncer cutáneo previo la proporción subió al 22 %. Las indicaciones son cinco: que duela al tocarla, que crezca o se engruese deprisa, que sangre, que sea hiperqueratósica o que no responda, con umbral aún más bajo en inmunodeprimidos, en quien acumula cánceres cutáneos y en labio y oreja. La otra sorpresa: sitúan el fotoprotector diario en primera línea con evidencia doble ciego: el uso diario redujo un 24 % las queratosis frente al uso a discreción y aumentó la remisión de las existentes. La crema solar va en la misma hoja que la crioterapia.
El curetaje compra histología
En la lesión hiperqueratósica dudosa, el cuerno cutáneo o la placa infiltrada, el curetaje con o sin electrodesecación permite obtener material y descartar un carcinoma epidermoide invasivo antes de comprometerse con un ciclo tópico de doce semanas. La guía de la AEDV lo recoge con fuerza C, sobre todo en tronco y extremidades. Es además el paso previo que hace funcionar la terapia fotodinámica y la tirbanibulina en lesiones gruesas, y el que evita interpretar como fracaso lo que era una preparación insuficiente.
La financiación coloca la tirbanibulina en segunda línea
Klisyri está autorizado desde el 16 de julio de 2021 y financiado desde el 1 de diciembre de 2022, con aportación normal del usuario y condición de umbral de ventas. El IPT-089/2022, de 12 de enero de 2023, restringe la financiación a pacientes con queratosis múltiples o que requieren tratamiento del campo y que no son candidatos, por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia, a la terapia fotodinámica o al resto de tratamientos tópicos. No es una opción financiada de primera línea: es rescate. Deje constancia del motivo en la historia clínica.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Procedimientos dirigidos a la lesión
Crioterapia con nitrógeno líquido
Aplicación abierta con spray o torunda sobre la lesión y un margen mínimo de piel perilesional. Es un procedimiento, no un medicamento: no hay pauta estandarizada en ficha técnica.- Duración
- Sesión única, repetible según la respuesta clínica.
- Cuándo considerarlo
- Lesión aislada, bien delimitada y accesible, en cualquier localización. Tratamiento dirigido de referencia por consenso.
- Limitaciones
- No trata el campo perilesional ni proporciona histología. Hipopigmentación residual frecuente, especialmente visible en cara y escote.
- Monitorización
- Revisión clínica programada. Biopsiar toda lesión que no responda o que recidive: sospecha de carcinoma epidermoide invasivo.
Curetaje con o sin electrodesecación
Curetaje de la lesión con cucharilla bajo anestesia local, con electrodesecación de la base si procede.- Duración
- Sesión única.
- Cuándo considerarlo
- Lesión hiperqueratósica dudosa, cuerno cutáneo o placa infiltrada en la que interesa material para histología. También como preparación previa a terapia fotodinámica o a un tópico en lesiones gruesas.
- Limitaciones
- Sin control de márgenes. Recogido con fuerza C en la guía de la AEDV, sobre todo en tronco y extremidades. Deja cicatriz atrófica.
- Monitorización
- Revisar el informe histológico antes de dar por cerrado el episodio.
Tópicos dirigidos a la lesión
5-fluorouracilo 0,5 % con ácido salicílico 10 % solución cutánea (Actikerall, frasco de 25 ml con pincel; Verrucután, frasco de 14 ml)
Una aplicación al día con el pincel, reducible a tres veces por semana si la reacción local es intensa. Máximo 25 cm² de superficie y hasta 10 lesiones simultáneas.- Duración
- Máximo 12 semanas. La respuesta inicial se ve a las 4 semanas; el efecto terapéutico completo no se aprecia hasta 8 semanas después de terminar.
- Cuándo considerarlo
- Único producto con indicación autorizada en queratosis actínica hiperqueratósica de grado I/II, ligeramente palpable o moderadamente gruesa, en adultos inmunocompetentes.
- Limitaciones
- Contraindicado en embarazo y lactancia, insuficiencia renal y uso concomitante con brivudina, sorivudina o análogos. Evitar ojos y mucosas. Financiado desde el 1 de marzo de 2014, con aportación reducida del usuario.
- Monitorización
- La ficha técnica no exige ajuste por déficit de DPD, dada la absorción percutánea mínima. Vigilar la reacción local y fotoproteger la zona tratada.
Tirbanibulina 10 mg/g pomada (Klisyri, 5 sobres de 250 mg)
Capa fina una vez al día durante 5 días consecutivos, sobre una superficie de hasta 25 cm². Un sobre por aplicación, de un solo uso.- Duración
- Ciclo de 5 días. En los ensayos pivotales el aclaramiento se evaluó hacia el día 57.
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica no hiperqueratósica y no hipertrófica, grado 1 de Olsen, de cara o cuero cabelludo, en el paciente que no tolera pautas largas ni inflamación prolongada.
- Limitaciones
- Financiación restringida por el IPT-089/2022 a quien no es candidato a terapia fotodinámica ni al resto de tópicos. Por encima de 25 cm² y fuera de cara o cuero cabelludo es off-label. Solo el 27 % mantiene el aclaramiento completo a 12 meses. Evitar ojos, labios, fosas nasales y conductos auditivos.
- Monitorización
- Reacción local esperable y transitoria: eritema 91 %, descamación 82 %, costras 46 %, hinchazón 39 %, erosión o ulceración 12 %. Revisión programada y plan de retratamiento decidido desde el primer día.
Terapia fotodinámica
Metilaminolevulinato 160 mg/g crema (Metvix, tubo de 2 g)
Retirar escamas y costras y raspar la superficie; capa de 1 mm sobre la lesión más 5-10 mm de piel circundante; oclusión 3 horas; iluminación con luz roja de 630 nm de espectro estrecho o 570-670 nm de espectro amplio, dosis 37 J/cm², irradiancia máxima 200 mW/cm².- Duración
- Una sesión en queratosis actínica, repetible a los 3 meses si la respuesta es incompleta.
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica fina, no hiperqueratósica y no pigmentada, de cara y cuero cabelludo, sobre todo cuando hay varias lesiones agrupadas en una misma zona.
- Limitaciones
- Contiene aceite de cacahuete. Contraindicado en porfiria. En localizaciones extrafaciales es off-label: allí el producto con indicación es el ácido 5-aminolevulínico. Financiado desde el 10 de diciembre de 2004, con aportación especial.
- Monitorización
- Medir la presión arterial antes de la sesión con luz roja, por el riesgo de hipertensión inducida por el dolor. Evitar exposición ultravioleta los 2 días siguientes. Conservación en nevera, entre 2 y 8 °C. Administración por profesional entrenado.
Ácido 5-aminolevulínico 78 mg/g gel (Ameluz, tubo de 2 g)
Desengrasar con etanol o isopropanol y retirar escamas; capa de 1 mm hasta 20 cm² más 5 mm de margen; secar 10 minutos; apósito opaco 3 horas; luz roja de espectro estrecho de unos 630 nm a 37 J/cm², o espectro amplio de 570-670 nm a 75-200 J/cm².- Duración
- Una sesión, con reevaluación a los 3 meses.
- Cuándo considerarlo
- Queratosis actínica de grado 1-2 de Olsen. Único producto cuya ficha técnica cubre además tronco, cuello y extremidades, donde exige espectro estrecho de unos 635 nm a 37 J/cm².
- Limitaciones
- Contraindicado ante hipersensibilidad a porfirinas, soja o cacahuete, en porfiria, en fotodermatosis conocidas y en enfermedades desencadenadas por el sol como el lupus eritematoso o el pénfigo eritematoso. Financiado desde el 1 de julio de 2018, con aportación especial.
- Monitorización
- Conservación entre 2 y 8 °C, con 4 meses de validez tras la apertura. Las lámparas de espectro estrecho logran mayores tasas de remisión. Fotoprotección estricta tras la sesión.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la lesión es palpable o moderadamente gruesa
Crioterapia o curetaje. Si el paciente prefiere tópico, el único con indicación es el 5-fluorouracilo 0,5 % con ácido salicílico 10 %, una vez al día, con un máximo de 25 cm² y 10 lesiones, hasta 12 semanas.
Si la lesión es un cuerno cutáneo o está infiltrada
Curetaje o biopsia antes de cualquier tratamiento destructivo o tópico. Descarte un carcinoma epidermoide invasivo antes de comprometerse con un ciclo de semanas.
Si hay varias lesiones finas agrupadas en cara o cuero cabelludo
Terapia fotodinámica en una sesión, o replantee la decisión como tratamiento de zona. La lesión aislada deja de ser la unidad de decisión cuando el daño actínico es contiguo.
Si el paciente no tolera pautas largas ni inflamación prolongada
Tirbanibulina 5 días, advirtiendo de dos cosas: la financiación exige haber descartado la terapia fotodinámica y el resto de tópicos, y solo el 27 % mantiene el aclaramiento al año.
Si la lesión está en dorso de manos o antebrazos
Crioterapia o curetaje como opción dirigida. Con tópicos, la tirbanibulina y el metilaminolevulinato quedan fuera de indicación; el producto con indicación extrafacial es el ácido 5-aminolevulínico con luz roja de espectro estrecho.
Si la lesión no ha respondido a un tratamiento correcto
Biopsia. No repita el mismo tratamiento sobre una lesión resistente: la resistencia es el hallazgo, no el contratiempo.
Si la lesión recidiva en la misma localización ya tratada
Biopsia y replanteamiento del diagnóstico. La recidiva sobre una zona tratada es sospechosa de carcinoma epidermoide invasivo.
Si el paciente trae un protocolo con mebutato de ingenol
Retírelo. No hay ningún producto registrado en España desde la retirada de la autorización europea en febrero de 2020, y el motivo fue un exceso de carcinomas cutáneos frente a imiquimod.
Si la paciente está embarazada o en lactancia
Quedan fuera el 5-fluorouracilo con ácido salicílico, contraindicado en ambas situaciones, y la terapia fotodinámica, no recomendada en el embarazo. Crioterapia o curetaje son la vía razonable.
Si el paciente está inmunodeprimido o trasplantado
Umbral bajo para biopsiar y para tratar. La ficha técnica de tirbanibulina y la de imiquimod piden precaución en inmunodeprimidos, y el intervalo de revisión debe acortarse.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Terapia fotodinámica con luz de día
- Qué es
- Fotoactivación con luz natural en lugar de lámpara de luz roja, con el mismo fotosensibilizante.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando hay varias lesiones finas en cara o cuero cabelludo y el dolor de la luz roja es el obstáculo real.
- Evidencia
- Ambos fotosensibilizantes la recogen en ficha técnica para queratosis actínica, y la de metilaminolevulinato la considera viable todo el año en el sur de Europa. La revisión española de 2025 cifra el dolor de la terapia fotodinámica convencional en el 80 % de los pacientes.
- Cómo se utiliza
- Fotoprotector de filtros exclusivamente químicos con factor 30 o superior, inicio de la exposición dentro de los 30 minutos siguientes a la aplicación y 2 horas continuas al aire libre. Una sesión, repetible a los 3 meses.
- Limitación principal
- No está indicada en carcinoma basocelular. El ácido 5-aminolevulínico exige además temperatura superior a 10 °C y condiciones soleadas. Si se incumple el protocolo, el tratamiento simplemente no se ha administrado.
5-fluorouracilo 5 % como fórmula magistral
- Qué es
- La concentración de referencia de la literatura internacional, sin especialidad farmacéutica registrada en España.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se busca el mayor control a 12 meses y se asume una vía no industrial, con el paciente informado de ello.
- Evidencia
- En el ensayo de Jansen, la probabilidad acumulada de permanecer libre de fracaso a los 12 meses fue del 74,7 % con 5-fluorouracilo 5 %, la más alta de las cuatro ramas comparadas.
- Cómo se utiliza
- Formulación magistral. No hay posología de ficha técnica española a la que remitirse, porque no existe producto registrado.
- Limitación principal
- Sin especialidad registrada: cambian la trazabilidad, la financiación y la responsabilidad de la prescripción. El sustituto industrial disponible en España es el 5-fluorouracilo 4 %, y ese salto no está validado por un ensayo equivalente.
Nicotinamida oral
- Qué es
- Quimioprofilaxis con vitamina B3 en el paciente con cánceres cutáneos previos.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente de muy alto riesgo, como complemento y nunca como sustituto del tratamiento de la lesión ni del campo.
- Evidencia
- En el ensayo ONTRAC, con 386 pacientes que tenían al menos 2 cánceres cutáneos no melanoma en los 5 años previos, la tasa de nuevos cánceres cutáneos no melanoma fue un 23 % menor, y las queratosis actínicas un 13 % menos numerosas a los 12 meses.
- Cómo se utiliza
- 500 mg dos veces al día durante 12 meses.
- Limitación principal
- No es indicación autorizada ni financiada en España: se emplea como complemento alimenticio, off-label. Sin evidencia de beneficio una vez suspendida.
Retratamiento programado tras tirbanibulina
- Qué es
- Revisión y segundo ciclo previstos desde el inicio, en lugar de reaccionar a un fracaso.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que se use tirbanibulina, dada su durabilidad limitada.
- Evidencia
- El IPT recoge un 49 % de aclaramiento completo al día 57 frente al 9 % con vehículo, pero solo un 27 % sostenido a 12 meses, con un 73 % de recurrencias o lesiones nuevas.
- Cómo se utiliza
- Cite al paciente a los 3 meses y de nuevo hacia el año, con la decisión de retratar o de pasar a tratamiento de zona ya anticipada en la primera consulta.
- Limitación principal
- No sustituye a un tratamiento de campo cuando el daño actínico es difuso, ni corrige la limitación de superficie de 25 cm².
Crioterapia seguida de diclofenaco 3 % en gel
- Qué es
- Combinación secuencial: destrucción de la lesión visible y tratamiento antiinflamatorio de la zona durante los tres meses siguientes.
- Cuándo puede ser útil
- Lesión aislada sobre un fondo de daño actínico leve, en el paciente que no quiere o no tolera la inflamación intensa del fluorouracilo o del imiquimod y en el que la terapia fotodinámica no es accesible.
- Evidencia
- El capítulo recoge un estudio fase 4 abierto en el que la crioterapia seguida de diclofenaco durante 90 días dejó sin ninguna lesión al 46 % de los pacientes, frente al 21 % con crioterapia sola; el diclofenaco en monoterapia alcanzó un 39 % de respuesta completa en un metaanálisis de 364 pacientes.
- Cómo se utiliza
- Crioterapia de la lesión y, una vez epitelizada, diclofenaco 30 mg/g gel en hialuronano, dos aplicaciones al día sobre la zona durante 60-90 días, con reevaluación a los 30 días de terminar.
- Limitación principal
- Comercializado en España con indicación autorizada en queratosis actínica, de modo que no es off-label. Irritación, sequedad y dermatitis en el sitio de aplicación; requiere tres meses de adherencia y su eficacia es inferior a la del fluorouracilo y el imiquimod en las comparaciones a largo plazo.
Perlas terapéuticas
◆Cure antes de fotoactivar
La terapia fotodinámica y la tirbanibulina están indicadas en lesiones no hiperqueratósicas. Si la lesión es palpable y no se rebaja antes la queratina con curetaje, el fotosensibilizante no penetra y el resultado se interpreta como fracaso del método. Un minuto de cucharilla cambia el rendimiento de una sesión entera.
◆Avise del retardo del efecto
Con 5-fluorouracilo y ácido salicílico el efecto completo no se aprecia hasta 8 semanas después de terminar. El paciente que ve la piel peor a las tres semanas y abandona no ha fracasado al tratamiento: ha perdido el tratamiento. Decirlo en la primera consulta evita retratar de más y evita abandonos.
◆Cinco días compran adherencia, no control
La tirbanibulina aclara al 49 % en el corto plazo pero solo mantiene el aclaramiento en el 27 % a los 12 meses. Es un ciclo cómodo con una durabilidad discreta. Planifique la revisión y el eventual retratamiento desde el principio, en lugar de vivir la recurrencia como una sorpresa.
◆Los 100 cm² son de la FDA
La ampliación del área tratable con tirbanibulina a 100 cm² es una decisión de junio de 2024 de la agencia estadounidense. La ficha técnica europea y la española siguen limitando el tratamiento a 25 cm². Tratar más superficie en España es off-label y debe consentirse y documentarse como tal.
◆Anticipe la hipopigmentación
La hipopigmentación residual tras la crioterapia es frecuente, y en cara, escote y dorso de manos suele ser lo que el paciente recuerda del tratamiento meses después. Advertirlo antes de congelar convierte un efecto esperado en información clínica; advertirlo cuando ya ha aparecido lo convierte en una reclamación difícil de responder.
◆Documente por qué elige tirbanibulina
La condición de financiación exige que el paciente no sea candidato a terapia fotodinámica ni al resto de tópicos por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia. Escribir en la historia cuál de esos tres motivos concurre, y frente a qué tratamiento concreto, convierte una prescripción discutible en una prescripción justificada ante cualquier revisión posterior.
◆La lesión resistente se biopsia, no se recongela
Una queratosis que persiste tras una crioterapia correcta, o que recidiva sobre la misma zona ya tratada, es sospechosa de carcinoma epidermoide invasivo. Repetir el mismo procedimiento por tercera vez retrasa el diagnóstico sin ganar nada a cambio, y el retraso se acumula en el peor sitio posible: una lesión que ya ha demostrado que no se comporta como una queratosis.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl mebutato de ingenol salió del arsenal y no ha vuelto
La AEMPS suspendió cautelarmente la comercialización de Picato mediante la nota informativa MUH (FV) 1/2020, de 17 de enero de 2020, instruyendo a no iniciar nuevos tratamientos, no dispensar y suspender los tratamientos en curso mientras el PRAC evaluaba el riesgo de cáncer cutáneo. La Comisión Europea retiró formalmente la autorización el 11 de febrero de 2020, a petición del titular. Los ensayos mostraron un 3,3 % de carcinomas con mebutato frente a un 0,4 % con imiquimod. Hoy no hay producto registrado en España, de modo que la referencia sobrevive solo en documentos antiguos.
Fuente: AEMPS, nota informativa MUH (FV) 1/2020, de 17 de enero de 2020; EMA, declaración pública de retirada de la autorización de comercialización de Picato en la Unión Europea, 11 de febrero de 2020.Actualización DermRXLa tirbanibulina se financia, pero solo como rescate
Klisyri se financia en el Sistema Nacional de Salud desde el 1 de diciembre de 2022, con aportación normal y condición especial de umbral de ventas. El IPT-089/2022, de 12 de enero de 2023, recoge que la Dirección General de Cartera Común restringe la financiación a pacientes con queratosis múltiples o que requieren tratamiento del campo de cancerización y que no son candidatos a la terapia fotodinámica ni al resto de tópicos por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia. Prescribirla de entrada, sin ese recorrido previo documentado, se sale de la condición de financiación.
Fuente: AEMPS, IPT-089/2022 de tirbanibulina (Klisyri), de 12 de enero de 2023; nomenclátor del Ministerio de Sanidad.Actualización DermRXDivergencia entre la FDA y la ficha técnica europea en el área tratable
En junio de 2024 la FDA amplió el área de tratamiento con tirbanibulina a 100 cm² de cara o cuero cabelludo. La ampliación no se ha trasladado a la Unión Europea: tanto la ficha técnica de CIMA como la información de producto de la EMA en español siguen limitando el tratamiento a 25 cm², sin referencia alguna a los 100 cm². Es una divergencia que aparece en congresos y en literatura de origen estadounidense y que, en España, convierte en off-label el tratamiento de superficies mayores.
Fuente: FDA y Almirall, ampliación del área de tratamiento de Klisyri, junio de 2024; ficha técnica europea y española de Klisyri, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXSin incorporaciones nuevas al arsenal tópico español
La consulta a CIMA por el grupo de quimioterápicos tópicos no devuelve ningún principio activo nuevo para queratosis actínica incorporado al mercado español en 2024-2026. Las últimas incorporaciones relevantes son anteriores: el 5-fluorouracilo 4 %, autorizado en 2020 y financiado en 2021, y la tirbanibulina, autorizada en 2021 y financiada en 2022. El arsenal disponible hoy es el que cabe esperar a corto plazo, de modo que las decisiones difíciles se resuelven eligiendo mejor entre lo que ya hay.
Fuente: CIMA-AEMPS y nomenclátor del Ministerio de Sanidad, consulta de septiembre de 2026.Actualización DermRXUn ensayo de 2026 compara opciones de rescate en cuero cabelludo
Un ensayo aleatorizado italiano con 45 pacientes con queratosis actínica recidivante de cuero cabelludo, previamente aclarada con diclofenaco, comparó 5-fluorouracilo 4 %, tirbanibulina 1 % y terapia fotodinámica. El aclaramiento clínico a 12 semanas fue del 73,3 %, 66,7 % y 80,0 %, sin diferencias significativas, y la recurrencia a 6 meses entre respondedores fue del 9,1 %, 10,0 % y 8,3 %. La tirbanibulina obtuvo puntuaciones de reacción cutánea local significativamente menores. La muestra es pequeña y la población seleccionada: no cambia la jerarquía general, pero apoya la tirbanibulina como rescate bien tolerado.
Fuente: Venturi F, Magnaterra E, Gualandi A, et al. Photodiagnosis Photodyn Ther 2026;58:105359.Actualización DermRXEl capítulo señala el fluorouracilo al 5 % como el tópico más eficaz; en España esa especialidad no existe
Los autores sitúan el fluorouracilo tópico en primera línea con evidencia doble ciego y lo consideran el agente más eficaz en monoterapia, con la crema al 5 % dos veces al día durante 2-4 semanas y la crema al 0,5 % una vez al día de 1 a 4 semanas; citan además el ensayo de cuatro estrategias en el que fue la monoterapia más eficaz a los 12 meses. En España en 2026 ninguna de esas dos presentaciones está registrada: la crema al 5 % solo puede obtenerse como fórmula magistral y la del 0,5 % que existe aquí lleva ácido salicílico al 10 % y está indicada en lesiones hiperqueratósicas de grado I/II, un producto distinto. El sustituto industrial es la crema al 4 %, autorizada en 2020 y financiada en 2021, cuya indicación se limita a lesiones no hiperqueratósicas de cara, cuero cabelludo o piel calva y cuya equivalencia con el 5 % no se ha validado en un ensayo comparativo.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (Tolak, Actikerall) y nomenclátor del Ministerio de Sanidad.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- 5-fluorouracilo 5 mg/g con ácido salicílico 100 mg/g solución cutánea, 1 frasco
- Aplicar con el pincel una vez al día sobre la lesión, dejando secar la película.
- Reducir a 3 veces por semana si la reacción local es intensa.
- Máximo 25 cm² de superficie y 10 lesiones simultáneas. Duración máxima 12 semanas.
- Fotoprotector de factor 50 a diario sobre la zona tratada.
El efecto completo no se aprecia hasta 8 semanas después de terminar: no lo dé por fracasado antes. Contraindicado en embarazo y lactancia, insuficiencia renal y uso concomitante con brivudina o sorivudina. Financiado con aportación reducida.
- Tirbanibulina 10 mg/g pomada, envase de 5 sobres
- Aplicar una capa fina una vez al día durante 5 días consecutivos.
- Un sobre por aplicación, sobre una superficie máxima de 25 cm².
- Evitar ojos, labios, fosas nasales y conductos auditivos. Lavarse las manos después de aplicar.
Financiación restringida: solo en pacientes no candidatos a terapia fotodinámica ni al resto de tópicos por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia. La reacción local con eritema y descamación es esperable en la mayoría. Cite a los 3 meses con el retratamiento ya previsto.
- Curetaje de la lesión en consulta, con retirada de escamas y costras.
- Metilaminolevulinato 160 mg/g crema, tubo de 2 g
- Aplicar capa de 1 mm sobre la lesión y 5-10 mm de piel circundante, con oclusión 3 horas.
- Iluminación con luz roja a 37 J/cm². Una sesión, repetible a los 3 meses.
- Fotoprotección estricta durante los 2 días siguientes.
Conservación en nevera entre 2 y 8 °C. Medir la presión arterial antes de la sesión con luz roja. Contiene aceite de cacahuete: pregunte por alergia antes de aplicar. Contraindicado en porfiria.
- Nicotinamida 500 mg
- Tomar 1 comprimido dos veces al día durante 12 meses.
- Fotoprotección diaria y revisión dermatológica programada.
Uso off-label como complemento alimenticio: no es indicación autorizada ni financiada en España. Reduce un 23 % los nuevos cánceres cutáneos no melanoma mientras se toma, sin beneficio demostrado tras suspenderla. No sustituye al tratamiento de las lesiones ni del campo.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Ficha técnica de Actikerall 5 mg/g y 100 mg/g solución cutánea (fluorouracilo con ácido salicílico). CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Klisyri 10 mg/g pomada (tirbanibulina). CIMA-AEMPS e información de producto de la EMA en español.
- Ficha técnica de Metvix 160 mg/g crema (metilaminolevulinato). CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Ameluz 78 mg/g gel (ácido 5-aminolevulínico). CIMA-AEMPS.
- AEMPS. Nota informativa de seguridad MUH (FV) 1/2020, de 17 de enero de 2020, sobre mebutato de ingenol.
- European Medicines Agency. Public statement on Picato: withdrawal of the marketing authorisation in the European Union, 11 de febrero de 2020.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-089/2022 de tirbanibulina (Klisyri), de 12 de enero de 2023.
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