| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné nodular, conglobata o con cicatrices activas | Isotretinoína 0,5-1 mg/kg | Isotretinoína dosis baja continua | Antibiótico oral + tópico (puente) |
| Adolescente varón moderado-grave sin cicatriz | Antibiótico oral 3 meses + BPO + retinoide tópico | Isotretinoína | — |
| Mujer adulta con acné mandibular / premenstrual | Espironolactona 50-150 mg/día | ACO con drospirenona o norgestimato | Isotretinoína |
| SOP o hiperandrogenismo clínico | ACO antiandrogénico ± espironolactona | Espironolactona | Isotretinoína (recidiva frecuente) |
| Acné fulminans o brote grave al iniciar isotretinoína | Prednisona 0,5-1 mg/kg 4 sem + isotretinoína ≤0,25 mg/kg | Isotretinoína pausada | Antibiótico + corticoide |
| Deseo gestacional o embarazo | BPO + ácido azelaico ± clindamicina tópica | Cefalexina / eritromicina oral (ciclo corto) | ⛔ Isotretinoína · ⛔ espironolactona · ⛔ tetraciclinas |
| Anticoncepción no fiable en mujer | Antibiótico + tópico | Espironolactona sólo con ACO | ⛔ Isotretinoína (PPE obligatorio) |
| Antecedente de migraña con aura o riesgo de TEV | Espironolactona | Isotretinoína | ⛔ ACO combinado |
| Antecedente de meningioma o exposición previa a ciproterona | Espironolactona | Isotretinoína | ⛔ Acetato de ciproterona |
| Depresión o ideación previa | Antibiótico + tópico | Espironolactona / ACO | Isotretinoína con seguimiento estrecho (no contraindicación absoluta) |
| Enfermedad inflamatoria intestinal | Espironolactona / ACO | Isotretinoína (asociación no confirmada) | Tetraciclinas (señal débil de asociación) |
| Fototipos altos con hiperpigmentación postinflamatoria | Isotretinoína | Espironolactona + azelaico | Antibiótico + adapaleno |
| Deportista o exposición solar intensa | Espironolactona (evitar hiperK⁺ con AINE) | Isotretinoína (CPK, cuidado con mialgias) | ⛔ Doxiciclina (fotosensibilidad) · ⛔ minociclina |
| Acné del tronco extenso | Isotretinoína | Antibiótico oral + BPO | Espironolactona |
| Recaída tras un ciclo completo de isotretinoína | Segundo ciclo (dosis acumulada ≥120-150 mg/kg) | Espironolactona (mujer) | Antibiótico + tópico de mantenimiento |
| Coste / sin analíticas | Antibiótico + tópico | Espironolactona (K⁺ sólo si >45 años o riesgo) | Isotretinoína (lípidos y transaminasas) |
Ficha rápida
| Fármaco | Mecanismo | Pauta | Duración | Monitorización | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Isotretinoína | Retinoide oral: sebo, queratinización, C. acnes, inflamación | 0,5-1 mg/kg/día (o 0,25-0,4 continua) hasta 120-150 mg/kg acumulados | 4-8 meses | Lípidos y ALT/AST basal y a las 4-8 semanas; test de embarazo mensual (PPE) | Único tratamiento con potencial curativo; teratógeno absoluto; queilitis universal |
| Limeciclina / doxiciclina | Antibiótico + antiinflamatorio | 300 mg/día · 100 mg/día (o 40 mg LM) | ≤3-4 meses, nunca en monoterapia | Ninguna analítica | Siempre con BPO para limitar resistencias; fotosensibilidad (doxiciclina); evitar minociclina |
| Espironolactona | Antiandrógeno periférico | 50-200 mg/día (empezar 50-100) | 6-12 meses o más | K⁺ sólo si ≥45 años, IR, IECA/ARA-II o AINE | Sólo mujeres; SAFA 2023 confirma eficacia a 24 semanas; feminiza feto varón |
| ACO combinado antiandrogénico | Supresión ovárica + SHBG | EE + drospirenona / norgestimato / dienogest | Efecto pleno a 3-6 ciclos | TA, factores de riesgo de TEV | Ciproterona (Diane 35®) sólo en hiperandrogenismo grave, dosis y tiempo mínimos (meningioma, TEV) |
Evidencia que sostiene la tabla
Isotretinoína: dosis acumulada, dosis baja y cuándo empezar
La dosis acumulada de 120-150 mg/kg sigue siendo la referencia para minimizar la recaída, pero los esquemas de dosis baja continua (0,25-0,4 mg/kg/día prolongados hasta la misma dosis acumulada) obtienen tasas de remisión similares con mejor tolerancia (JAAD 2024; guía AAD 2024). Las guías europeas (S3 2023) y la AAD 2024 la recomiendan como primera línea en acné nodular y en cualquier acné con riesgo de cicatriz, sin exigir un fracaso antibiótico previo. La asociación con depresión no se confirma en cohortes amplias, pero obliga a cribar y seguir el estado de ánimo; la asociación con EII se considera no demostrada.
Espironolactona: SAFA y el fin de la analítica rutinaria
El ensayo SAFA (BMJ 2023; doi:10.1136/bmj-2022-074349; n = 410 mujeres) demostró superioridad de espironolactona 50-100 mg frente a placebo a las 12 y 24 semanas, con efecto que sigue creciendo hasta el sexto mes. La hiperpotasemia clínicamente relevante es excepcional en mujeres sanas <45 años, por lo que la AAD 2024 no exige monitorización rutinaria de potasio en ese grupo. Mareo, poliuria e irregularidad menstrual (que el ACO combinado corrige) son los efectos más frecuentes.
Antibióticos orales: cada vez menos y nunca solos
Las guías actuales limitan los ciclos a 3-4 meses, exigen combinarlos con peróxido de benzoilo y un retinoide tópico desde el inicio y desaconsejan la minociclina (hepatitis autoinmune, lupus inducido, pigmentación). Doxiciclina y limeciclina son equivalentes en eficacia; la doxiciclina 40 mg de liberación modificada tiene menor impacto sobre la microbiota. La sareciclina no está autorizada en la UE.
Anticonceptivos combinados y la restricción de ciproterona
Los ACO combinados con progestágeno de baja actividad androgénica (drospirenona, norgestimato, dienogest) reducen las lesiones inflamatorias en un 50-60 % a los 6 ciclos, con eficacia similar entre sí. El acetato de ciproterona 2 mg/EE (Diane 35® y genéricos) está restringido en la UE desde 2013 al acné grave con signos de hiperandrogenismo y desde 2020 (EMA) a la dosis y duración mínimas por el riesgo de meningioma dosis-acumulada dependiente; está contraindicado con antecedente de meningioma. El riesgo de TEV de cualquier ACO combinado obliga a descartar migraña con aura, trombofilia, tabaquismo >35 años y obesidad grave.
⛔ Isotretinoína y embarazo: programa de prevención de embarazo obligatorio (test mensual, dos métodos anticonceptivos, dispensación en 7 días); no donar sangre hasta 1 mes tras suspender.
⛔ Espironolactona en varones: ginecomastia y disminución de libido; no es una opción.
⛔ Isotretinoína + tetraciclinas: contraindicada la asociación por hipertensión intracraneal benigna; separar al menos 1-2 semanas.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Riesgo de cicatriz o acné nodular → isotretinoína desde el principio, con PPE si procede.
- Mujer adulta con patrón hormonal → espironolactona ± ACO antiandrogénico; ciproterona sólo como excepción documentada.
- Adolescente moderado sin cicatriz → antibiótico oral 3 meses + BPO + retinoide tópico, y mantenimiento tópico después.
- Embarazo → tópicos seguros (BPO, azelaico, clindamicina) y, si es necesario, cefalexina o eritromicina en ciclo corto.
Isotretinoína oral →
Separa las dos decisiones que casi siempre se confunden —qué dosis diaria y qué dosis acumulada— y convierte el Programa de Prevención de Embarazos, la ana
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