| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Liquen plano pilar activo (eritema y escama perifolicular, prurito, tricoscopia con vainas) | Clobetasol solución/espuma + triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml cada 6-8 semanas + hidroxicloroquina 200-400 mg/día | Doxiciclina 100 mg/12 h 3-6 meses (antiinflamatoria) | Metotrexato / micofenolato / ciclosporina si progresa; JAK (tofacitinib, baricitinib: series) en refractario |
| Alopecia frontal fibrosante | Dutasterida 0,5 mg/día (o finasterida 2,5-5 mg) + tacrolimus / clobetasol + triamcinolona intralesional en el borde | Hidroxicloroquina 200-400 mg si inflamación o prurito; isotretinoína 10-20 mg (pápulas faciales) | Ver comparativa de liquen plano; JAK en refractaria; ⛔ trasplante en fase activa |
| Lupus discoide del cuero cabelludo | Fotoprotección + clobetasol / tacrolimus + triamcinolona intralesional + hidroxicloroquina | Añadir quinacrina; metotrexato / micofenolato / talidomida | Ver comparativa de lupus cutáneo; dejar de fumar (reduce eficacia de antipalúdicos) |
| Alopecia central centrífuga (mujeres de ascendencia africana, vértex) | Suspender tracción y químicos + clobetasol + triamcinolona intralesional + doxiciclina 3-6 meses | Metformina tópica 10 % (series), minoxidil para el pelo residual | Trasplante en fase inactiva >1 año |
| Pseudopelada de Brocq / alopecia cicatricial en estadio final sin inflamación | Sin tratamiento activo; camuflaje, prótesis capilar | Trasplante si estable ≥1-2 años y zona donante adecuada | ⛔ Inmunosupresión sin signos de actividad |
| Foliculitis decalvante activa (pústulas, costras, pelos en penacho) | Cultivo → antibiótico antiinflamatorio prolongado: doxiciclina 100 mg/12 h o clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h 10 semanas | Isotretinoína 0,2-0,5 mg/kg/día 6-12 meses (series recientes: remisiones más largas) | Clobetasol + triamcinolona intralesional; champú de clorhexidina; dapsona; adalimumab / JAK en refractaria |
| Foliculitis decalvante con brotes repetidos tras antibióticos | Isotretinoína a dosis baja prolongada | Adalimumab (series) / secukinumab | Láser diodo / Nd:YAG de depilación en placas (elimina el estímulo folicular); escisión en placas pequeñas |
| Celulitis disecante (nódulos fluctuantes, trayectos fistulosos, vértex/occipital, varón joven) | Isotretinoína 0,5-1 mg/kg/día 6-12 meses (primera línea) | Adalimumab (como HS) si no responde; triamcinolona intralesional en nódulos + antibiótico (doxiciclina / clindamicina-rifampicina) | Láser depilatorio; cirugía (destechamiento, escisión) o radioterapia en casos extremos; ⛔ incisión y drenaje aislados |
| Acné queloideo de la nuca (pápulas y queloides en nuca, varón de ascendencia africana) | Evitar afeitado apurado y cuello de camisa; clobetasol o corticoide + retinoide tópico + triamcinolona intralesional 10-40 mg/ml | Doxiciclina; láser depilatorio (Nd:YAG) reduce lesiones | Escisión de placa con cierre por segunda intención en formas extensas |
| Cualquier alopecia cicatricial con dudas diagnósticas | Dos biopsias en sacabocados de 4 mm (horizontal y vertical) del borde activo + tricoscopia + IFD si sospecha de lupus | Cultivo bacteriano y fúngico (tiña capitis, foliculitis por S. aureus) | ⛔ Tratar de forma empírica una cicatricial sin biopsia |
| Repoblar el área ya cicatrizada | Explicar que el folículo destruido no se recupera; objetivo: frenar | Minoxidil tópico / oral para el pelo residual y las áreas periféricas | Trasplante sólo con ≥1-2 años de inactividad y test previo con implantación limitada |
| Embarazo | Corticoide tópico, intralesional; hidroxicloroquina; doxiciclina ⛔; isotretinoína ⛔; finasterida/dutasterida ⛔ | Clindamicina tópica; cefalexina en neutrofílicas | Diferir sistémicos |
| Coste mínimo | Corticoide tópico + intralesional + doxiciclina | Hidroxicloroquina / isotretinoína genéricas | Adalimumab, JAK, láser |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Corticoide tópico ultrapotente / tacrolimus | Todas las linfocíticas; adyuvante en neutrofílicas | Solución, espuma o champú 1 vez/día en tandas | Reduce síntomas y actividad | Atrofia; poco efecto en solitario en formas activas |
| Triamcinolona intralesional | Borde activo de LPP, AFF, lupus discoide, ACCA, nódulos de disecante, queloides de nuca | 5-10 mg/ml (10-40 en queloides) cada 6-8 semanas | Estabilización en 50-70 % | Atrofia; hipopigmentación |
| Hidroxicloroquina | LPP, AFF, lupus discoide | 200-400 mg/día | Estabilización en 50-70 % a 6-12 meses | Retina; tabaco reduce eficacia |
| Doxiciclina | LPP leve, ACCA, foliculitis decalvante | 100 mg/12 h 3-6 meses | Antiinflamatoria; respuesta parcial | Fotosensibilidad |
| Clindamicina + rifampicina | Foliculitis decalvante, disecante | 300 mg/12 h ambos, 10 semanas | Remisión en la mayoría pero recaída frecuente al suspender | Interacciones de rifampicina (anticonceptivos, anticoagulantes); C. difficile |
| Isotretinoína | Celulitis disecante (1.ª línea), foliculitis decalvante, pápulas faciales de AFF | 0,2-1 mg/kg/día 6-12 meses | Disecante: remisión prolongada en 70-90 %; decalvante: series con remisiones más largas que antibióticos | Teratógena; lípidos; ver comparativa de retinoides |
| Dutasterida / finasterida | Alopecia frontal fibrosante | 0,5 mg/día; 2,5-5 mg/día | Estabilización en 50-80 % (Vañó-Galván) | Anticoncepción en premenopáusicas |
| Adalimumab | Disecante y decalvante refractarias | Pauta de HS (160/80/40 semanal) | Series con respuesta en la mayoría | Fuera de indicación; cribado |
| Inhibidores de JAK | LPP / AFF refractarios; decalvante (series) | Tofacitinib 5 mg/12 h; baricitinib 4 mg | Reducción de actividad en 60-80 % de series | Fuera de indicación |
| Láser depilatorio (Nd:YAG 1064, diodo) | Foliculitis decalvante, disecante, acné queloideo, ACCA en placas | 4-8 sesiones | Reduce brotes al eliminar el folículo residual | Alopecia definitiva de la zona (asumida) |
| Trasplante capilar / cirugía | Cicatricial inactiva ≥1-2 años; disecante y decalvante en placa | Test de implantación previo | Supervivencia del injerto variable (60-80 %) | Reactivación (Koebner); no en AFF activa |
Evidencia que sostiene la tabla
Objetivo realista: frenar
En las alopecias cicatriciales el folículo destruido no se recupera, por lo que la finalidad del tratamiento es detener la actividad (síntomas, eritema, escama, pústulas, progresión medida con fotografías y tricoscopia) y no la repoblación; los índices de actividad (LPPAI, FFASI, FDSI) y la fotografía estandarizada permiten decidir si el tratamiento funciona en 3-6 meses, y el trasplante sólo se plantea tras uno o dos años sin actividad y con test previo (consenso español y europeo, revisiones de Vañó-Galván 2020-2024).
Linfocíticas: antipalúdicos, intralesional y antiandrógenos en AFF
Las series multicéntricas de liquen plano pilar y alopecia frontal fibrosante muestran estabilización con hidroxicloroquina en la mitad-dos tercios de los pacientes y con dutasterida en el 50-80 % de las AFF, además del efecto de la triamcinolona intralesional en el borde; metotrexato, micofenolato y ciclosporina se reservan a formas que progresan, y los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, ruxolitinib tópico) han mostrado reducción de la actividad en series y ensayos fase 2, todavía fuera de indicación.
Neutrofílicas: antibióticos, isotretinoína y biológicos
En la foliculitis decalvante la combinación clindamicina-rifampicina durante 10 semanas induce remisión en la mayoría con recaída frecuente (Powell 1999), mientras que las series recientes con isotretinoína a dosis baja prolongada (Aksoy 2018; Vañó-Galván 2021) describen remisiones más largas y la sitúan como primera opción en formas moderadas-graves; en la celulitis disecante, isotretinoína es la primera línea y adalimumab, con pauta de hidradenitis, la alternativa en refractarias, con el láser depilatorio y la cirugía como opciones de rescate. El acné queloideo de la nuca responde a corticoides, retinoides y láser Nd:YAG, y las formas en placa a la escisión con cierre por segunda intención.
⛔ Sin biopsia no hay diagnóstico: tiña capitis, foliculitis por S. aureus, lupus, liquen y pseudopelada requieren manejos distintos y la histología en cortes horizontales y verticales con IFD los separa.
⛔ Tracción, alisado químico, calor y afeitado apurado son cofactores modificables en ACCA y acné queloideo; sin retirarlos, ningún fármaco basta.
⛔ Antibióticos indefinidos: pautas de 3-6 meses con reevaluación; en decalvante recurrente pasar a isotretinoína o a láser antes de encadenar ciclos.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Biopsia y tricoscopia antes de tratar; el objetivo es frenar la actividad, no repoblar.
- Linfocíticas (LPP, AFF, lupus) → corticoide tópico + intralesional + hidroxicloroquina; dutasterida en AFF; JAK o inmunosupresor si progresa.
- Neutrofílicas (decalvante, disecante) → antibiótico antiinflamatorio o isotretinoína prolongada; adalimumab y láser en refractarias.
- Inactiva ≥1-2 años → camuflaje o trasplante con test previo.