Antifúngicos
Terbinafina, azoles y polienos: tres formas de dejar al hongo sin ergosterol
ObjetivoExplicar cómo fabrica el hongo el ergosterol, en qué punto actúan la terbinafina, los azoles y los polienos, y por qué eso explica su espectro, sus interacciones y la resistencia.
Los antifúngicos, paso a paso
se reproduce sola · 53 sLa membrana del hongo necesita ergosterol
El ergosterol es al hongo lo que el colesterol a nuestras células: mantiene la membrana firme y funcional. Sin él, el hongo no crece.
La línea de montaje
El hongo fabrica ergosterol en cadena: la escualeno epoxidasa transforma el escualeno, luego se forma lanosterol, y la 14α-desmetilasa (CYP51) lo convierte en ergosterol, que va a la membrana.
La terbinafina bloquea la escualeno epoxidasa
Se acumula escualeno, que es tóxico para el hongo, y falta ergosterol: por eso la terbinafina es fungicida frente a los dermatofitos.
Los azoles bloquean la 14α-desmetilasa
Itraconazol y fluconazol frenan el paso siguiente: se acumulan esteroles anómalos y falta ergosterol. Sobre todo frenan el crecimiento (fungistáticos).
La membrana se debilita
Con poco ergosterol y esteroles anómalos, la membrana pierde firmeza y el hongo deja de crecer.
Los polienos abren poros
Nistatina y anfotericina se unen al ergosterol ya presente en la membrana y forman poros por los que sale el contenido del hongo.
Lo que explica sus efectos y riesgos
La CYP51 del hongo se parece a nuestros citocromos: los azoles inhiben el CYP3A4 humano (interacciones). La terbinafina no es un citocromo, pero inhibe el CYP2D6 y rara vez daña el hígado. La resistencia surge por mutaciones de la diana.
¿Qué antifúngico oral?
elige unoComparten objetivo, el ergosterol, pero no espectro ni interacciones. Al elegir uno se marca lo que hace.
Elige un antifúngico para ver qué hace.
Terbinafina
- Dosis
- 250 mg/día; uñas de manos 6 semanas, de pies 12 semanas; tiñas corporales 2-4 semanas
- Uso
- Elección en onicomicosis y tiñas por dermatofitos; tinea capitis por Trichophyton.
- Qué cabe esperar
- Curación micológica cercana al 75-80 % en uña del pie (estudio L.I.ON). Analítica hepática basal recomendable. Inhibe el CYP2D6 (algunos antidepresivos, betabloqueantes).
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Itraconazol
- Dosis
- 200 mg/día continuo o pulsos de 400 mg/día una semana al mes
- Uso
- Onicomicosis (incluidas las mixtas con Candida), tiñas extensas, pitiriasis versicolor, esporotricosis.
- Qué cabe esperar
- Absorción mejor con comida y ácido gástrico. Interacciones por CYP3A4 numerosas. Contraindicado en insuficiencia cardiaca.
- Efectos
- 5 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Fluconazol
- Dosis
- candidiasis vaginal 150 mg única; onicomicosis 150-450 mg/semana (fuera de ficha)
- Uso
- Candidiasis mucocutánea; alternativa en dermatofitosis y pitiriasis versicolor.
- Qué cabe esperar
- Buena absorción sin depender de la comida. Inhibe CYP2C9 y CYP3A4 (warfarina, sulfonilureas). Alarga el QT.
- Efectos
- 2 sí, 3 en menor grado (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la escualeno epoxidasa✓ sí✓ en menor grado | escualeno epoxidasa | Se acumula escualeno tóxico |
| Bloquea la 14α-desmetilasa (CYP51)✓ sí✓ en menor grado | 14α-desmetilasa | Esteroles anómalos y falta de ergosterol |
| Fungicida frente a dermatofitos✓ sí✓ en menor grado | dermatofito | Mayor curación micológica en onicomicosis |
| Cubre Candida y Malassezia✓ sí✓ en menor grado | levaduras | Útil en candidiasis y pitiriasis versicolor |
| Inhibe el CYP3A4 humano✓ sí✓ en menor grado | CYP3A4 humano | Estatinas, anticoagulantes, ciclosporina: revisar interacciones |
| Empeora la insuficiencia cardiaca✓ sí✓ en menor grado | corazón | Efecto inotrópico negativo; contraindicado si hay insuficiencia cardiaca |
| Hepatotoxicidad✓ sí✓ en menor grado | hígado | Rara pero posible; avisar de ictericia, orina oscura o cansancio |
| Pérdida o alteración del gusto✓ sí✓ en menor grado | gusto | Puede durar semanas tras suspenderla |
Pautas según las fichas técnicas y el estudio L.I.ON; comprobar siempre la ficha vigente.
Tres ideas para la consulta
- Todos atacan el ergosterol, pero en puntos distintos: la terbinafina antes (fungicida en dermatofitos), los azoles después (más amplios, cubren levaduras) y los polienos en la membrana ya formada.
- En onicomicosis por dermatofitos, la terbinafina continua cura más que el itraconazol en pulsos. Confirmar el hongo antes de tratar: la uña tarda meses y no todo es hongo.
- Ante una tiña extensa que no responde a terbinafina, pensar en Trichophyton indotineae, con mutaciones en la escualeno epoxidasa: cultivo y, si se puede, antifungigrama; el itraconazol suele ser la alternativa.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Interacciones de los azoles: la CYP51 del hongo es un citocromo; los azoles también inhiben los nuestros, sobre todo el CYP3A4.
- Pocas interacciones de la terbinafina por CYP3A4: su diana no es un citocromo; sí inhibe el CYP2D6.
- Selectividad: nuestra escualeno epoxidasa necesita concentraciones mucho mayores, por eso no altera el colesterol.
Lo que hay que comprobar
- Antes de un azol: revisar toda la medicación (estatinas, anticoagulantes, inmunosupresores, fármacos que alargan el QT).
- Itraconazol: no en insuficiencia cardiaca.
- Terbinafina: transaminasas basales; suspender si hay síntomas hepáticos.
- Ketoconazol oral: retirado en la UE para infecciones fúngicas por hepatotoxicidad.
Referencias
- Ryder NS. Terbinafine: mode of action and properties of the squalene epoxidase inhibition. Br J Dermatol. 1992;126 Suppl 39:2-7. PMID 1543672.
- Ghannoum MA, Rice LB. Antifungal agents: mode of action, mechanisms of resistance, and correlation of these mechanisms with bacterial resistance. Clin Microbiol Rev. 1999;12(4):501-517. PMID 10515900.
- Evans EGV, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis (L.I.ON). BMJ. 1999;318(7190):1031-1035. PMID 10205099.
- Gupta AK, Foley KA, Versteeg SG. New antifungal agents and new formulations against dermatophytes. Mycopathologia. 2017;182(1-2):127-141. PMID 27502503.
- Singh A, Masih A, Khurana A, et al. High terbinafine resistance in Trichophyton interdigitale isolates in Delhi, India harbouring mutations in the squalene epoxidase gene. Mycoses. 2018;61(7):477-484. PMID 29577447.
- Fichas técnicas de cada medicamento (CIMA-AEMPS y EMA).
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.