Toxina botulínica
Cortar SNAP-25 en la terminal nerviosa: por qué deja de sudar la axila, por qué dura meses y por qué difunde
ObjetivoExplicar cómo la toxina botulínica A impide la liberación de acetilcolina en la terminal nerviosa, por qué su efecto es local y temporal, y compararla con los anticolinérgicos en la hiperhidrosis.
La toxina botulínica, paso a paso
se reproduce sola · 54 sLa terminal nerviosa, cargada
Las fibras simpáticas que llegan a la glándula sudorípara son colinérgicas: guardan acetilcolina en vesículas. La proteína SNAP-25 sujeta cada vesícula a la membrana para que pueda fusionarse.
Se libera acetilcolina y se suda
Con la señal nerviosa, la vesícula se fusiona y libera acetilcolina, que encaja en los receptores muscarínicos M3 de la glándula: sudor. En el músculo ocurre lo mismo con receptores nicotínicos.
La toxina se une a la terminal
La cadena pesada de la toxina botulínica A encaja en receptores propios de la terminal colinérgica (SV2 y gangliósidos): por eso solo actúa sobre estas fibras.
Entra y libera la cadena ligera
La toxina entra por endocitosis y suelta su cadena ligera, una proteasa que necesita zinc.
Corta SNAP-25
La cadena ligera corta SNAP-25. Basta un fragmento cortado para que el complejo de fusión no funcione.
Sin fusión no hay acetilcolina
Las vesículas ya no pueden fusionarse: no se libera acetilcolina y la glándula deja de sudar (o el músculo deja de contraerse). El efecto empieza en 2-7 días.
La recuperación, meses después
La terminal forma brotes nuevos y fabrica SNAP-25, y la función vuelve: unos 4-6 meses en las arrugas y 6-9 o más en la hiperhidrosis. Los efectos adversos dependen de dónde difunde la toxina.
¿Qué tratamiento para la hiperhidrosis?
elige unoLa toxina actúa antes de la acetilcolina; los anticolinérgicos, en el receptor. Al elegir uno se marca lo que hace.
Elige un tratamiento para ver qué hace.
Toxina botulínica A
- Dosis
- axilas: 50 U de onabotulinumtoxinA por axila, intradérmica en cuadrícula
- Indicación (UE)
- Hiperhidrosis axilar primaria grave; en palmas, plantas y otras zonas, fuera de ficha técnica.
- Qué cabe esperar
- Respuesta en más del 90 % a las 4 semanas. Las unidades de cada marca no son intercambiables. En palmas, dolor de la inyección y debilidad transitoria de la mano.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Oxibutinina oral
- Dosis
- 2,5-7,5 mg/día, subiendo poco a poco (fuera de ficha técnica)
- Uso
- Hiperhidrosis generalizada o multifocal.
- Qué cabe esperar
- Eficaz, pero con efectos anticolinérgicos: boca seca casi constante. Evitar en glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria y ancianos con deterioro cognitivo.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
Glicopirronio tópico
- Vía
- crema o paño al 1-2,4 %
- Uso
- Hiperhidrosis axilar; comprobar disponibilidad en España.
- Qué cabe esperar
- Efecto mientras se aplica. Lavar las manos tras usarlo: si llega al ojo, midriasis y visión borrosa.
- Efectos
- 2 sí, 2 en menor grado (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Impide liberar acetilcolina✓ sí✓ en menor grado | liberación de acetilcolina | Corta SNAP-25 en la terminal nerviosa |
| Bloquea el receptor muscarínico✓ sí✓ en menor grado | receptor muscarínico | Compite con la acetilcolina en la glándula |
| Actúa solo donde se aplica✓ sí✓ en menor grado | zona tratada | Sin efectos en el resto del cuerpo |
| Un tratamiento dura meses✓ sí✓ en menor grado | duración | Hasta que se forma SNAP-25 nueva |
| Boca seca, estreñimiento, retención urinaria✓ sí✓ en menor grado | efecto anticolinérgico general | Bloqueo muscarínico en todo el cuerpo |
| Debilidad de músculos vecinos✓ sí✓ en menor grado | músculo cercano | Difusión de la toxina (palmas, frente, párpado) |
| Visión borrosa, midriasis✓ sí✓ en menor grado | ojo | Por vía sistémica o al tocarse los ojos tras aplicar la crema |
Dosis según los ensayos citados y las fichas técnicas; las unidades de cada toxina no son intercambiables. Comprobar siempre la ficha vigente.
Tres ideas para la consulta
- La toxina no actúa sobre la glándula ni el músculo, sino sobre la terminal nerviosa: corta SNAP-25 y la acetilcolina no sale. Por eso el efecto es local y dura hasta que el nervio se recupera.
- En el sudor dura más que en las arrugas (6-9 meses o más frente a 4-6), porque las fibras simpáticas se recuperan más despacio.
- Los efectos adversos son casi siempre por difusión a músculos vecinos (ptosis en la frente, debilidad de la mano en las palmas): técnica, dilución y dosis lo deciden.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Ptosis, asimetría, debilidad: la toxina difunde y alcanza terminales motoras cercanas.
- Pérdida de efecto: anticuerpos neutralizantes, más con dosis altas y repeticiones frecuentes.
- Selectividad: solo entra en terminales colinérgicas; no actúa sobre la sensibilidad.
Lo que hay que comprobar
- Contraindicaciones: miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton, infección en la zona.
- Aminoglucósidos: potencian el efecto.
- Embarazo y lactancia: no se recomienda.
- Unidades: no intercambiables entre marcas; anotar producto y dosis.
Referencias
- Montal M. Botulinum neurotoxin: a marvel of protein design. Annu Rev Biochem. 2010;79:591-617. PMID 20233039.
- Blasi J, Chapman ER, Link E, et al. Botulinum neurotoxin A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature. 1993;365(6442):160-163. PMID 8103915.
- Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med. 2001;344(7):488-493. PMID 11172190.
- Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ. 2001;323(7313):596-599. PMID 11557704.
- Carruthers JD, Carruthers JA. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(1):17-21. PMID 1740562.
- Fichas técnicas de cada medicamento (CIMA-AEMPS y EMA).
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.