💊 Dimetilfumarato – Skilarence®

Inmunomodulador oral derivado del ácido fumárico, eficaz en psoriasis en placas moderada-grave, con inicio de acción gradual y perfil de seguridad manejable.
Los efectos adversos más comunes son flushing y síntomas gastrointestinales, mientras que la linfopenia sostenida y la afectación renal exigen monitorización hematológica y renal periódica.
💡 Alternativa oral, eficaz y económica, especialmente útil en pacientes que prefieren evitar inyectables, siempre con control analítico regular.

Nombre comercial (España): Skilarence®
Genérico disponible: ❌ No
Clase / diana: éster del ácido fumárico → modulador inmunitario y antioxidante (activa Nrf2, inhibe NF-κB)
Presentación: comprimidos entéricos de 30 mg y 120 mg VO
Conservación: temperatura ambiente, protegido de la humedad

Skilarence está autorizado para psoriasis en placas moderada o grave en adultos que precisan tratamiento sistémico. Fuente: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1171201004/FT_1171201004.html

Aprobadas (EMA / AEMPS)
• Psoriasis en placas moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico.

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Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Psoriasis pustulosa generalizada o localizada
Psoriasis eritrodérmica
Psoriasis palmoplantar hiperqueratósica
Psoriasis guttata refractaria
Psoriasis inversa, facial o genital
Pitiriasis rubra pilaris
Liquen plano clásico, erosivo o pilaris
Liquen escleroso vulvar y extragenital
Liquen simple crónico
Prúrigo nodular
Dermatitis atópica moderada-grave refractaria
Eccema numular crónico
Eccema de manos severo
Eccema dishidrótico
Dermatitis seborreica inflamatoria resistente
Hidradenitis supurativa leve-moderada (uso antiinflamatorio coadyuvante)
Síndrome SAPHO
Lupus eritematoso cutáneo subagudo o discoide
Lupus eritematoso sistémico (modulación de Nrf2 e inhibición de IFN-I)
Dermatomiositis cutánea leve
Sarcoidosis cutánea granulomatosa
Vasculitis leucocitoclástica crónica
Vasculitis urticarial
Síndrome de Behçet cutáneo-mucoso
Síndrome de Sweet recurrente o localizado
Pioderma gangrenoso superficial o ulcerativo crónico
Eritema elevatum diutinum
Necrobiosis lipoídica
Granuloma anular generalizado
Esclerodermia localizada (morfea)
Síndrome antifosfolípido cutáneo
Síndrome de Sjögren cutáneo con vasculitis asociada
Radiodermitis crónica inflamatoria
Dermatitis por radioterapia aguda (profilaxis y reparación tisular)
Dermatitis leve inducida por inmunoterapia (ICI)
Reacción liquenoide post-anti-PD-1
Prurito crónico inflamatorio, metabólico o urémico
Prurito paraneoplásico moderado
Alopecia areata incipiente
Vitíligo no segmentario
Enfermedad de Crohn cutáneo-perianal leve
Colitis ulcerosa leve-moderada (en evaluación clínica fase II)

💡 Comentario clínico: su doble acción inmunomoduladora y antioxidante, mediada por activación de Nrf2 e inhibición de NF-κB, lo hace útil en dermatosis inflamatorias crónicas, autoinmunes y neutrofílicas.
En la práctica hospitalaria se emplea sobre todo en psoriasis pustulosa o eritrodérmica, eccemas refractarios, prúrigo nodular, liquen plano pilaris, hidradenitis leve y sarcoidosis cutánea.

Activa la vía Nrf2, estimulando enzimas antioxidantes y modulando linfocitos T y células dendríticas, reduciendo la producción de IL-12/23 y TNF-α.
El resultado es menor inflamación, reducción del infiltrado linfocitario y mejoría progresiva de las placas.

⚠️ Advertencias: linfopenia mantenida → riesgo de LEMP; nefrotoxicidad en tratamientos prolongados o en combinación con AINE.

Absorción rápida → metabolismo a monometilfumarato (MMF) activo.
Unión a proteínas alta.
Metabolismo: hidrólisis intestinal y sistémica (no CYP).
Vida media: 1 h (MMF).
Eliminación: respiratoria (CO₂) y renal.

📆 Mejoría parcial: 6–8 semanas
📆 Respuesta máxima: 3–6 meses
💡 Los pacientes adherentes con escalada lenta alcanzan PASI 75 entre las semanas 12 y 16, sin necesidad de dosis máximas.

Hipersensibilidad, enfermedad gastrointestinal grave, insuficiencia renal o hepática grave, embarazo y lactancia.

🚫 Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática grave, neoplasia activa, infección grave, trastornos gastrointestinales graves.
⚠️ Precauciones: linfopenia basal, infecciones recurrentes, edad avanzada.

🟥 Evitar → inmunosupresores sistémicos (azatioprina, ciclosporina, metotrexato).
🟧 Precaución → fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos).
🟩 Compatibles → tratamientos tópicos, fototerapia NB-UVB, emolientes.

Contraindicado en embarazo y lactancia. Revisar anticoncepción; diarrea o vómitos pueden reducir la eficacia de anticonceptivos orales y requieren medidas adicionales.

❌ Evitar vacunas vivas.
✅ Completar vacunas inactivadas antes de iniciar: gripe, neumococo, hepatitis B, COVID-19, herpes zóster recombinante.

Hemograma con fórmula y plaquetas, función renal, orina y función hepática. No iniciar con leucocitos <3,0 × 10⁹/l, linfocitos <1,0 × 10⁹/l u otros resultados patológicos.

Inicio: 30 mg/día con alimentos.
Escalada progresiva: aumentar semanalmente hasta 120–240 mg tres veces/día (máx. 720 mg/día) según tolerancia.
Mantenimiento: 360–480 mg/día (dosis mínima eficaz).
Administración: VO con comidas; no partir ni masticar los comprimidos.
Olvido de dosis: tomar lo antes posible el mismo día; si no, omitir.

❌ Evitar en insuficiencia renal o hepática grave.
⚠️ Reducir dosis si linfopenia moderada o intolerancia digestiva.
💡 Escalada lenta + comida grasa = mejor tolerancia GI y menos flushing.

Tomar comprimidos enteros con comida; no triturar ni masticar. Acudir a controles de sangre y orina. Avisar por fiebre, debilidad progresiva, cambios visuales, cognitivos o del equilibrio.

🙂 Frecuentes: flushing, sofocos, dolor abdominal, diarrea, náuseas.
🔶 Intermedios: linfopenia moderada, proteinuria leve, cefalea, dispepsia.
🚨 Graves: linfopenia grave, infecciones oportunistas, nefrotoxicidad.
❗ Muy raros: LEMP (linfopenia prolongada).

Manejo:
• Flushing: con alimentos o AAS 30 min antes.
• Síntomas GI: fraccionar dosis o ralentizar escalada.
• Linfopenia moderada: control cada 4 semanas.
• Linfopenia grave: suspender.
• Proteinuria o creatinina elevada: reducir o suspender.
• Infección grave: suspender hasta resolución.
💡 Prevención: escalada lenta, hidratación adecuada, vigilancia analítica trimestral.

Antes de iniciar → hemograma, función renal y hepática, orina (proteinuria), serologías (VHB, VHC, VIH), cribado TB.
Durante → hemograma y creatinina cada 3 meses; urianálisis para detección de proteinuria cada 3 meses de forma sistemática durante todo el tratamiento.
Fase estable → controles cada 6–12 meses si parámetros normales.
Suspender si → linfocitos <0,7 ×10⁹/L (confirmado en una segunda prueba) o deterioro renal progresivo. El tratamiento debe interrumpirse inmediatamente si el recuento de linfocitos desciende por debajo de 0,7 × 10⁹/L. El umbral de 0,5 × 10⁹/L corresponde a fármacos para esclerosis múltiple (como Tecfidera), pero Skilarence tiene un protocolo de seguridad más estricto para minimizar el riesgo de LEMP.
💡 Control trimestral = prevención de complicaciones graves.

Valorar psoriasis, tolerancia gastrointestinal, rubefacción e infecciones. Investigar síntomas neurológicos nuevos por posible leucoencefalopatía multifocal progresiva y síntomas de tubulopatía renal.

Interrumpir con leucocitos <3,0 × 10⁹/l; detener inmediatamente si linfocitos <0,7 × 10⁹/l se confirman al repetir. Controlar recuperación hematológica. Valorar suspensión por infección o alteraciones renales/hepáticas relevantes.

🩹 Cirugía menor: continuar si hemograma y función renal normales.
🩹 Cirugía mayor: suspender 1 semana antes y reanudar tras cicatrización completa.
🤰 Embarazo: contraindicado; posible embriotoxicidad → suspender antes de concebir.
🍼 Lactancia: contraindicado.
👶 Deseo gestacional: anticoncepción eficaz durante el tratamiento. El dimetilfumarato y su metabolito activo (monometilfumarato) tienen una semivida de eliminación extremadamente corta (~1 hora) y se eliminan por completo en menos de 24 horas; no se requiere un periodo de lavado de 3 meses. La concepción puede intentarse poco después de la suspensión. El dato de 3 meses parece una transposición errónea del protocolo de otros fármacos (p. ej. metotrexato).
👨 Varones: sin evidencia de alteración espermática o teratogenicidad.
💡 Vida media corta → puede reiniciarse de forma segura tras embarazo o cirugía.

Ventajas ✅
💊 Vía oral, bajo coste y eficacia mantenida.
🧬 Efecto antioxidante (activación de Nrf2).
☀️ Compatible con fototerapia NB-UVB y tópicos.
🩸 No produce hepatotoxicidad ni dislipemia.

Desventajas ⚠️
🤢 Tolerancia digestiva limitada (20–30 %).
🌡️ Flushing frecuente (hasta 40 %).
📉 Riesgo de linfopenia → necesita monitorización estricta.
🐢 Inicio de acción lento (3–6 meses).

Rostami-Yazdi M et al. Br J Dermatol. 2017; 176(3):614–621.

Ghoreschi K et al. J Invest Dermatol. 2011; 131(9):1814–1821.

Mrowietz U et al. J Am Acad Dermatol. 2018; 78(5):980–989.