💊 Metronidazol (Flagyl®, Rozex®, genéricos)

Antibacteriano y antiprotozoario del grupo nitroimidazol, con una segunda vida como antiinflamatorio cutáneo.
En dermatología, es fármaco de referencia en rosácea tópica, con eficacia antiinflamatoria demostrada, además de ser útil en úlceras cutáneas malolientes, dermatitis perioral y otras dermatosis con componente Demodex.
💡 Un clásico polivalente: controla la inflamación, reduce el eritema y mejora la tolerancia cutánea sin alterar el microbioma.

Nombres comercializados en España (2025):
• Flagyl® (oral e IV, Sanofi Aventis)
• Rozex® (gel 0,75 %, crema 0,75 % – Galderma)
• Metronidazol Viñas® (gel 0,75 % – Laboratorios Viñas)
• Genéricos orales e inyectables (Normon, Stada, Cinfa, etc.)

Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antibacteriano y antiparasitario nitroimidazol → el grupo nitro se reduce intracelularmente y genera radicales libres que dañan el ADN de anaerobios y protozoos.
Formas: comprimidos y cápsulas VO, solución IV, gel y crema 0,75–1 % tópicos.
Conservación: temperatura ambiente (proteger de la luz).

Distinguir metronidazol cutáneo para rosácea de presentaciones sistémicas antiinfecciosas. Fuentes: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/60536/FT_60536.html y https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/35034/FichaTe

Aprobadas (EMA / AEMPS)
Rosácea papulopustulosa (uso tópico).
Infecciones por anaerobios sensibles (piel, tejidos blandos, intraabdominales, ginecológicas, orales).
Vaginosis bacteriana, tricomoniasis, giardiasis, amebiasis.

Las guías EuroGuiDerm 2024 ratifican el metronidazol tópico 0,75–1 % como tratamiento de primera línea de la rosácea papulopustulosa leve-moderada junto a ácido azelaico 15 % e ivermectina 1 %, con nivel de evidencia A. La elección entre los tres se basa en el perfil dominante: metronidazol para eritema inflamatorio difuso, ivermectina si la densidad de Demodex es alta, y azelaico en pacientes con componente comedoniano o melasma coexistente.

Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Rosácea ocular y blefaritis asociada a Demodex folliculorum (tópico palpebral).
Dermatitis perioral (tópico 0,75–1 %, 1–2 veces/día).
Rosácea oral (200–400 mg VO cada 12 h × 4–6 semanas, alternativa a tetraciclinas).
Rosácea granulomatosa o fimatosa leve (tópico u oral según gravedad).
Hidradenitis supurativa leve o moderada (coadyuvante antibiótico/antiinflamatorio).
Foliculitis por Demodex (tópico facial o corporal).
Úlceras cutáneas malolientes o necróticas (tópico pulverizado o gel directo).
Úlceras por presión, venosas o tumorales con colonización anaerobia (tópico coadyuvante).
Heridas quirúrgicas infectadas con anaerobios (tópico o irrigación local).
Dermatitis rosaceiforme inducida por corticoides tópicos.
Dermatitis seborreica facial refractaria con componente Demodex.
Rosácea esteroidea asociada a inhaladores o tópicos.
Profilaxis antiinflamatoria postláser vascular o ablativo (uso tópico breve).
Dermatitis periorificial infantil (gel tópico en pauta corta, bajo control médico).
Pioderma gangrenoso ulcerado maloliente (coadyuvante tópico).
Mordeduras humanas o animales con flora anaerobia mixta (sistémico combinado con amoxicilina/clavulánico).
Celulitis anaerobia o abscesos mixtos cutáneos (sistémico combinado).
Granuloma inguinal ulcerado o bromhidrosis axilar por flora anaerobia (casos anecdóticos).

En la dermatitis perioral, el metronidazol oral a dosis bajas (200–400 mg/día durante 6–8 semanas) constituye una alternativa eficaz a las tetraciclinas sistémicas, especialmente en mujeres en edad fértil o con contraindicación a doxiciclina. Los datos observacionales muestran tasas de remisión del 70–80 % a las 8 semanas con buena tolerancia gastrointestinal a estas dosis bajas; la combinación con metronidazol tópico acelera la respuesta en lesiones activas (PubMed PMID 10849301).

Los ensayos fase III de comparación directa (ivermectina 1 % vs metronidazol 0,75 %) demuestran superioridad estadística de la ivermectina a las 12 semanas en reducción del recuento de pápulas y pústulas (–83 % vs –73 %, p<0,001) y en tasa de respuesta IGA (84 % vs 75 %) en rosácea papulopustulosa moderada. Sin embargo, el metronidazol mantiene un perfil coste-efectividad favorable y sigue siendo la alternativa de referencia cuando la ivermectina no está disponible o en mantenimiento post-tratamiento inductivo (JAAD 2016; 74:694–700).

Nota: La foliculitis por Malassezia es una infección fúngica (levaduras) que requiere tratamiento con antifúngicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol), no con metronidazol, ya que este carece de actividad frente a levaduras.

En bacterias anaerobias y protozoos, el grupo nitro se reduce intracelularmente generando radicales libres que fragmentan el ADN.
En piel inflamada, ejerce un efecto antiinflamatorio no antibacteriano:
• Inhibe especies reactivas de oxígeno.
• Reduce IL-1β, IL-8 y TNF-α.
• Disminuye la quimiotaxis de neutrófilos y el eritema.
🎯 Efecto clínico: calma la inflamación, reduce pápulas y pústulas, mejora la barrera epidérmica y el confort cutáneo.

En los últimos años se ha precisado que el efecto antiinflamatorio del metronidazol en rosácea no depende únicamente de la inhibición de ROS: estudios in vitro demuestran que el fármaco inhibe la activación del inflamasoma NLRP3 en macrófagos dérmicos y reduce la liberación de IL-1β y IL-18, citoquinas centrales en el eritema neurovascular de la rosácea. Este mecanismo adicional complementa el bloqueo de la vía Calicreína-5/LL-37 y podría explicar su eficacia residual incluso a bajas concentraciones (PMC NCBI 2018; PMCID PMC6288196).

Rosácea tópica → mejora en 3–4 semanas, respuesta máxima en 8–12 semanas.
Úlceras cutáneas malolientes → reducción del olor en 24–48 h.

• Síndrome de Cockayne: contraindicación absoluta. El metronidazol puede causar hepatotoxicidad grave e irreversible con desenlace fatal en pacientes con este síndrome.

Uso sistémico: revisar hepatopatía, trastornos neurológicos e interacciones con anticoagulantes, litio y disulfiram. Tratamientos prolongados requieren vigilancia hematológica y neurológica. Con uso tópico la exposición es menor, pero revisar anticoagulantes y antecedentes de discrasia sanguínea.

Contraindicadas: alcohol (efecto disulfiram).
Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína/fenobarbital (↓ niveles de metronidazol), litio (↑ toxicidad).
Compatibles: la mayoría de antibióticos tópicos y sistémicos no hepatotóxicos.

Embarazo: aceptable en 2.º–3.º trimestre; evitar altas dosis en 1.º trimestre.
Lactancia: se excreta en leche; evitar tratamientos largos.
Pediatría: seguro con ajuste de dosis (uso bajo control médico).
Ancianos: precaución si hepatopatía o neuropatía.

Rosácea tópica: crema/gel 0,75–1 % aplicada 1–2 veces/día sobre piel limpia y seca; duración 8–12 semanas (mantenimiento según evolución).
Infecciones anaerobias: 500 mg VO/IV cada 8 h durante 7–10 días (según foco).
Úlceras infectadas: tableta pulverizada o gel tópico aplicado sobre el lecho ulceroso 1–2 veces/día.
Dermatitis perioral: crema/gel 0,75–1 % 1–2 veces/día.
💡 Evitar contacto ocular directo y aplicar poca cantidad; menos es más.

Rozex gel: capa fina mañana y noche tras limpieza suave; reevaluar respuesta y no prolongar sin beneficio. En vía oral, cumplir dosis y duración específicas de la infección; no sustituir una vía por otra.

Tópico: evitar ojos/mucosas y radiación UV; reducir o consultar si irrita. Oral: evitar alcohol durante tratamiento y al menos un día después según Flagyl; consultar por hormigueos, incoordinación, convulsiones o erupción grave.

Orales / sistémicos: náuseas, sabor metálico, cefalea, dolor abdominal, diarrea leve; raros: neuropatía periférica, convulsiones o encefalopatía (tratamientos prolongados).
Tópicos: eritema, ardor, sequedad o prurito transitorio.

⚠️ ADVERTENCIA DE LA FDA (Boxed Warning): Los estudios en animales han demostrado potencial carcinogénico del metronidazol. Evitar el uso innecesario o prolongado.
Reacciones Adversas Cutáneas Graves (SCARs): Se han notificado casos de Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), Necrólisis Epidérmica Tóxica (TEN), Reacción por Fármacos con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS) y Pustulosis Exantemática Generalizada Aguda (AGEP). Suspender de inmediato ante los primeros signos de reacción cutánea grave.

Manejo:

• Administrar con alimentos para reducir molestias GI.
• Evitar alcohol durante y 72 h tras finalizar (reacción tipo disulfiram).
• Suspender ante signos de neuropatía o irritación persistente.
• Si sabor metálico → enjuagues con cítricos o goma de mascar.

La reacción tipo disulfiram (acetaldehído acumulado por inhibición del ALDH hepático) puede aparecer con dosis tan bajas como 200 mg VO y alcohol moderado; se manifiesta como rubefacción intensa, taquicardia, náuseas y cefalea. El metronidazol vaginal (0,75 % gel) conlleva absorción sistémica de hasta el 56 % de la dosis y puede desencadenar la misma reacción si se consume alcohol simultáneamente, lo que debe advertirse explícitamente a la paciente (FDA DailyMed Metronidazol).

Se recomienda realizar recuentos leucocitarios (hemograma) antes y después del tratamiento, especialmente si se sospecha discrasia sanguínea o en tratamientos prolongados/repetidos.
En tratamientos prolongados o combinados → revisar función hepática y síntomas neurológicos.
⚠️ Abstinencia de alcohol obligatoria durante y 72 h tras el tratamiento.

Ventajas:
✅ Primera línea en rosácea tópica.
✅ Acción antiinflamatoria y antioxidante independiente de su efecto antibacteriano.
✅ Seguro en uso prolongado tópico.
✅ Útil como coadyuvante en úlceras, dermatitis inflamatorias y rosácea ocular.

Desventajas:
⚠️ Sabor metálico y molestias gastrointestinales limitan el uso oral.
⚠️ Riesgo de neuropatía periférica si uso prolongado o dosis altas.
⚠️ El uso sistémico en dermatología es secundario a las tetraciclinas.

Thiboutot D et al. J Am Acad Dermatol. 2001; 45(4):534–541.

Elewski B E et al. J Am Acad Dermatol. 1999; 41(3 Pt 1):449–453.

Maier L E et al. J Am Acad Dermatol. 2005; 53(2 Suppl 2):S160–S165.

🩸 En una frase

«Metronidazol es el veterano sereno: apaga la inflamación de la rosácea, elimina el olor de las úlceras y calma la piel con elegancia y seguridad.»