Trimetoprim–Sulfametoxazol (TMP–SMX, Cotrimoxazol®) 💊

Combinación sinérgica bactericida de dos antifolatos (trimetoprim + sulfametoxazol) que bloquean secuencialmente la síntesis de ácido fólico bacteriano.
Su amplio espectro, excelente biodisponibilidad y actividad frente a MRSA, S. aureus, Streptococcus spp., Cutibacterium acnes y Nocardia, la convierten en una herramienta clave en acné inflamatorio, hidradenitis supurativa, foliculitis crónicas e infecciones cutáneas complejas.

Nombres comerciales: Cotrimoxazol®, Septrin®, Bactrim®, Trimetoprim/Sulfametoxazol Normon®/Cinfa®, genéricos
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: combinación de inhibidores secuenciales de la síntesis de folato
Presentaciones:

• Comprimidos 400/80 mg (“simple”)
• Comprimidos 800/160 mg (“forte”)
• Suspensión oral 200/40 mg/5 mL
• Vial IV 400/80 mg/5 mL
  Relación fija: TMP:SMX = 1:5
  Condición de uso: prescripción; uso hospitalario en infecciones graves

Existen presentaciones autorizadas de cotrimoxazol; selección, vía e indicaciones dependen del producto. No intercambiar dosis expresadas en trimetoprima con dosis totales de la combinación.

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Infecciones bacterianas sensibles (urinarias, respiratorias, digestivas)
• Profilaxis/tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii
  
• Profilaxis de toxoplasmosis y nocardiosis en inmunodeprimidos
• Infecciones de piel y tejidos blandos por MRSA (comunitario o nosocomial)

Off-label

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Infecciones y lesiones cutáneas

• Abscesos cutáneos y celulitis recidivantes
• Hidradenitis supurativa moderada-grave (solo o con rifampicina)
• Foliculitis bacteriana crónica o foliculitis disecante
• Forunculosis recurrente / colonización nasal por S. aureus
  
• Nocardiosis cutánea / actinomicetoma por Nocardia spp.

Acné y dermatosis inflamatorias

• Acné vulgar inflamatorio moderado-grave cuando tetraciclinas están contraindicadas o fallan
• Rosácea pápulo-pustulosa refractaria
• Síndrome de Sweet y otras dermatosis neutrofílicas
• Pioderma gangrenoso superficial infectado
• Reacciones pustulosas AGEP-like
• Granuloma facial (en combinación con dapsona o clofazimina)

Sulfametoxazol: inhibe la dihidropteroato sintetasa (análogo de PABA)
Trimetoprim: inhibe la dihidrofolato reductasa
→ Bloqueo doble secuencial de la síntesis de tetrahidrofolato → bactericida sinérgico

Espectro: grampositivos (incl. MRSA), gramnegativos, Cutibacterium acnes, Nocardia, Pneumocystis
Efecto inmunomodulador: ↓ quimiotaxis neutrofílica y ↓ IL-8

• Biodisponibilidad >90 %
• Unión a proteínas: TMP 45 %, SMX 70 %
• Metabolismo hepático
• Vida media: 8–11 h
• Excreción renal (80 %)

• Infecciones cutáneas: 3–5 días
  
• Acné / hidradenitis / neutrofílicas: 2–4 semanas
  

Hipersensibilidad a componentes/sulfonamidas, porfiria aguda y asociación con dofetilida. Revisar restricciones renales, hepáticas, hematológicas, gestacionales y de edad de cada presentación; Septrin no se utiliza en menores de seis semanas.

• Precaución en IR/IH
• Hidratación imprescindible
• Evitar en pacientes con deficiencia de G6PD
• Suspender ante cualquier signo de reacción cutánea grave

Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfonamidas, IR grave, discrasias sanguíneas, déficit grave de folato

Advertencia — Embarazo y lactancia (sección 4.6 ficha técnica, no contraindicación absoluta sección 4.3): El embarazo (especialmente 1.er y 3.er trimestre) y la lactancia no constituyen contraindicaciones absolutas según la sección 4.3 de la ficha técnica de la AEMPS, sino que se encuadran en la sección 4.6 (fertilidad, embarazo y lactancia) con indicación de evitar o extremar la precaución. Se recomienda evitar su uso salvo que el beneficio supere claramente el riesgo y bajo criterio médico especializado.

🟥 Evitar: metotrexato (riesgo de pancitopenia grave)
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, hipoglucemiantes orales, IECAs/ARA-II (↑ K+)
🟩 Compatibles: rifampicina, clindamicina, retinoides tópicos, antihistamínicos

• Niños ≥6 semanas de vida: uso posible (autorización AEMPS a partir de las 6 semanas)
• Embarazo: evitar especialmente en 1.ᵉʳ y 3.ᵉʳ trimestre (ver advertencia en sección de contraindicaciones)
• Lactancia: evitar salvo indicación médica expresa (no contraindicación absoluta)
• Ancianos: mayor riesgo de hiperkalemia y citopenias
• IR ClCr <30 mL/min: espaciar dosis

Evitar en embarazo salvo valoración especializada conforme al producto; especial preocupación por antagonismo del folato al inicio e hiperbilirrubinemia neonatal al final. Individualizar lactancia, especialmente en prematuros o déficit de G6PD.

Revisar alergias, función renal, potasio, hemograma y medicación, especialmente metotrexato, anticoagulantes y fármacos hiperpotasemiantes.

Adultos

Dosis estándar: 800/160 mg cada 12 h (1 comprimido “forte”/12 h)

Duración según patología

• Infección cutánea / absceso: 7–14 días
  
• Hidradenitis / foliculitis: 8–12 semanas
  
• Síndrome de Sweet / neutrofílicas: 4–8 semanas
  
• Profilaxis PCP: 800/160 mg 3 veces/sem o 400/80 mg diarios

Pediatría

• TMP 8 mg/kg/día + SMX 40 mg/kg/día (2 dosis)

Consejos

• Tomar con abundante agua y tras comidas
• Evitar sol directo (fotosensibilidad leve)
• No suplementar folato salvo indicación clínica

Combinaciones útiles ➕

• Rifampicina 300 mg/12 h (hidradenitis, MRSA, foliculitis disecante)
• Clindamicina tópica o ácido fusídico
• Mantenimiento: clorhexidina 4 %, peróxido de benzoilo 5 %

Consultar urgentemente ante ampollas, úlceras bucales, dificultad respiratoria o debilidad intensa. Mantener hidratación adecuada y respetar pauta. Fuente: AEMPS, Septrin.

Frecuentes 🙂

Náuseas, cefalea, anorexia, rash leve

Intermedios 🔶

Fotosensibilidad, artralgias, anemia leve, leucopenia reversible

Graves 🚨

SJS/TEN, DRESS
Hepatitis colestásica
Pancitopenia
Hiperkalemia
Insuficiencia renal aguda

Linfohistiocitosis Hemofagocítica (LHH): reacción inmunitaria excesiva y potencialmente mortal. Vigilar la aparición de fiebre persistente, hepatoesplenomegalia y citopenias. Suspender el tratamiento ante sospecha clínica.

Toxicidad respiratoria y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA): riesgo de toxicidad pulmonar grave con progresión a SDRA. Ante la aparición de tos, fiebre y disnea durante el tratamiento, evaluar urgentemente y suspender el fármaco.

Muy raros ❗

Agranulocitosis, depresión medular irreversible
Vasculitis leucocitoclástica

Frecuencia no conocida ⚠️

Shock circulatorio (acompañado de fiebre): reacción adversa de frecuencia no conocida incorporada a las fichas técnicas en 2025. Ante la aparición de fiebre asociada a signos de shock, suspender inmediatamente y buscar atención urgente.

Manejo:

• Suspender ante fiebre o rash significativo
• Añadir ácido folínico 5 mg/sem si uso >8 semanas
• Vigilar K+ en ancianos o IR

Antes

• Hemograma
• Creatinina, electrolitos (especial atención al potasio)
• Transaminasas
• Alergia a sulfonamidas

Durante

• Hemograma y bioquímica cada 4–6 semanas
  
• Vigilar rash, fiebre, ictericia

Umbrales de suspensión

• Leucocitos <3500/μL
• Plaquetas <100.000
• ALT/AST >3× LSN
• Creatinina >1,5× basal

Vigilar erupción, lesiones mucosas, fiebre, citopenias y signos de alteración electrolítica; ajustar controles a dosis, duración y riesgo.

Suspender y evaluar de inmediato ante sospecha de reacción cutánea grave o afectación hematológica; no reexponer tras reacción grave atribuida.

Ventajas

• Excelente biodisponibilidad y penetración cutánea
• Muy eficaz en MRSA
• Alternativa útil en hidradenitis o foliculitis refractarias
• Efecto antiinflamatorio en neutrofílicas y acné severo

📚 Bibliografía esencial

Miller LG et al. N Engl J Med. 2015; 372: 1093–1103.

Cadena J et al. Clin Infect Dis. 2011; 52(4): 469–476.

Johns SM et al. Br J Dermatol. 2005; 152(5): 1009–1017.