| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Exantema maculopapular leve, sin fiebre ni afectación mucosa ni analítica | Retirar el fármaco sospechoso + corticoide tópico + antihistamínico | Si el fármaco es imprescindible y la reacción es leve, valorar continuar con vigilancia estrecha («treating through») | Prednisona corta sólo si muy extenso y sintomático |
| Exantema con fiebre, eosinofilia, edema facial o alteración hepática (sospecha de DRESS) | Ingreso, retirada inmediata del fármaco y prednisona 1 mg/kg/día con descenso 6-12 semanas | Ciclosporina 3-5 mg/kg (series: recuperación más rápida) en casos sin fallo orgánico | Estudio de VHH-6/EBV/CMV, función tiroidea a los 3-6 meses |
| Pústulas estériles sobre eritema en pliegues, fiebre y neutrofilia (PEGA) | Retirada del fármaco (betalactámicos, pristinamicina, diltiazem, hidroxicloroquina, terbinafina) + corticoide tópico potente | Prednisona corta si extensa o con afectación sistémica | Resolución en 1-2 semanas con descamación; anti-IL-36 (spesolimab) en casos graves fuera de indicación |
| Dolor cutáneo, ampollas, signo de Nikolsky, erosiones en ≥2 mucosas (SJS/NET) | Ingreso urgente en unidad de quemados / UCI, retirada del fármaco, soporte hidroelectrolítico y de barrera; ciclosporina 3-5 mg/kg 7-10 días | Etanercept 50 mg SC dosis única (ensayo abierto con menor mortalidad y reepitelización más rápida) | Corticoides a dosis alta breves (uso extendido, evidencia discordante); ⛔ IVIG en monoterapia |
| SJS/NET: cuidado ocular | Valoración oftalmológica en las primeras 24-48 h y a diario; lubricación, corticoide tópico, lisis de simbléfaron; membrana amniótica si afectación moderada-grave | Seguimiento a largo plazo (ojo seco, simbléfaron, ceguera) | ⛔ Retrasar la valoración ocular |
| Eritema multiforme mayor recurrente (herpes) | Aciclovir / valaciclovir supresor 6-12 meses | Corticoide corto en el brote | Micofenolato / hidroxicloroquina / dapsona si no responde |
| Eritema fijo pigmentario (mismo sitio con cada toma) | Identificar y retirar el fármaco (AINE, cotrimoxazol, tetraciclinas, paracetamol) + corticoide tópico | Forma ampollosa generalizada: manejar como SJS/NET | Documentar y entregar informe al paciente |
| Reacción por alopurinol en paciente asiático o con HLA-B*58:01 | Prevención: no iniciar alopurinol sin indicación firme; considerar genotipado en poblaciones de riesgo | Febuxostat como alternativa | ⛔ Reintroducir alopurinol tras DRESS o SJS |
| Reacción por carbamazepina en paciente de origen asiático (HLA-B*15:02) | Genotipado previo recomendado en esas poblaciones | Levetiracetam / valproato como alternativa | ⛔ Reexposición |
| Sospecha de reacción a inmunoterapia oncológica con exantema grave | Suspender e iniciar corticoide sistémico; valorar con oncología la reintroducción | Ver comparativa de toxicidad cutánea oncológica | ⛔ Reintroducir tras SJS/NET o DRESS |
| Necesito saber qué fármaco fue el culpable | Cronología (tabla de latencias) + escala ALDEN en SJS/NET y RegiSCAR en DRESS | Pruebas epicutáneas y de transformación linfocitaria a las 6 semanas-6 meses (útiles en DRESS y PEGA; poco sensibles en NET) | ⛔ Pruebas de provocación en reacciones graves |
| Alta tras SJS/NET o DRESS | Informe escrito con el fármaco y sus familias cruzadas, alerta en historia y tarjeta para el paciente; seguimiento oftalmológico, tiroideo y renal | Educación a familiares (riesgo familiar en DRESS) | ⛔ Alta sin documentar el fármaco |
| Embarazo | Retirada del fármaco + soporte; corticoide si es necesario | Ciclosporina compatible | ⛔ Talidomida · ⛔ MTX |
Ficha rápida
| Cuadro | Latencia típica | Fármacos frecuentes | Claves clínicas | Mortalidad / pronóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|
| Exantema maculopapular | 4-14 días | Betalactámicos, sulfamidas, antiepilépticos, alopurinol | Máculas y pápulas confluentes, prurito, sin mucosas ni fiebre alta | Benigno | Retirada + tópicos |
| PEGA | 1-5 días (rápida) | Betalactámicos, macrólidos, diltiazem, hidroxicloroquina, terbinafina | Cientos de pústulas estériles en pliegues, fiebre, neutrofilia | <5 % | Retirada + corticoide tópico ± oral |
| DRESS / DiHS | 2-8 semanas (larga) | Alopurinol, aromáticos (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina), sulfasalazina, vancomicina, dapsona, minociclina | Edema facial, eosinofilia, linfocitos atípicos, hepatitis, reactivación de VHH-6 | 5-10 %; secuelas autoinmunes (tiroides, diabetes) en 5 % | Corticoide 1 mg/kg con descenso muy lento; ciclosporina en casos seleccionados |
| SJS / NET | 4-28 días | Alopurinol, antiepilépticos aromáticos, sulfamidas, nevirapina, AINE oxicam, lamotrigina | Dolor, lesiones en diana atípicas, despegamiento, ≥2 mucosas; SCORTEN al ingreso | SJS 5-10 %; NET 30-50 % | Soporte + ciclosporina o etanercept; cuidado ocular precoz |
| Eritema multiforme | Postinfeccioso (VHS, Mycoplasma) | Rara vez fármacos | Lesiones en diana típicas acrales, mucosa oral | Benigno, recurrente | Antiviral supresor; corticoide corto |
| Eritema fijo pigmentario | 30 min-8 h tras reexposición | AINE, cotrimoxazol, tetraciclinas, paracetamol | Placa violácea en la misma localización, deja pigmento | Benigno (salvo forma ampollosa generalizada) | Retirada + tópico |
Evidencia que sostiene la tabla
SJS/NET: ciclosporina y etanercept frente a corticoides
No hay ensayos aleatorizados grandes, pero las series y metaanálisis (González-Herrada, JID 2017; Zhang 2020) muestran una mortalidad observada menor que la esperada por SCORTEN con ciclosporina 3-5 mg/kg, y el ensayo abierto de Wang (JCI 2018) mostró que una dosis de etanercept reduce el tiempo de reepitelización y la mortalidad frente a corticoides. Las inmunoglobulinas en monoterapia no han demostrado beneficio en los metaanálisis y las guías británicas (BAD 2016) y europeas desaconsejan su uso rutinario; los corticoides a dosis alta y breves siguen usándose, con evidencia discordante.
DRESS: retirada precoz y descenso lento
El DRESS tiene la latencia más larga y la evolución más prolongada: el descenso rápido del corticoide provoca recaídas y las reactivaciones virales (VHH-6, CMV, EBV) marcan la gravedad; el seguimiento debe incluir función tiroidea a los 3 y 6 meses por el riesgo de tiroiditis autoinmune y diabetes tipo 1 tardías (RegiSCAR).
Genética y prevención
HLA-B*58:01 (alopurinol) y HLA-B*15:02 (carbamazepina en poblaciones del sudeste asiático) tienen valor predictivo suficiente para justificar el genotipado previo en esas poblaciones (FDA/EMA y guías CPIC); en Europa, la medida más eficaz sigue siendo no prescribir alopurinol para hiperuricemia asintomática, causa evitable de una parte importante de los casos graves.
⛔ Signos de alarma que obligan a derivar de urgencia: dolor cutáneo, ampollas o despegamiento, afectación de dos o más mucosas, edema facial, fiebre alta, adenopatías, eosinofilia o alteración hepática o renal.
⛔ Reexposición: jamás reintroducir el fármaco ni sus familias con reactividad cruzada tras SJS/NET, DRESS o PEGA grave; documentarlo por escrito y en la historia electrónica.
⛔ SCORTEN se calcula en las primeras 24 h y a las 72 h; guía el ingreso en unidad especializada y la información al paciente y su familia.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Exantema simple → retirar y tratar tópicamente; PEGA → retirar, corticoide y esperar la descamación.
- DRESS → ingreso, corticoide 1 mg/kg y descenso muy lento, con vigilancia de reactivación viral y de tiroides a medio plazo.
- SJS/NET → unidad especializada, ciclosporina o etanercept, cuidado ocular en 24-48 h y SCORTEN.
- Siempre → identificar el fármaco (ALDEN/RegiSCAR), documentarlo y prohibir la reexposición.