| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Primera consulta: ¿es hirsutismo y hay que estudiarlo? | Puntuar con Ferriman-Gallwey modificado (calculadora mFG de DermRX); la guía de SOP 2023 considera hirsutismo un mFG ≥4–6 según etnia. Con puntuación anormal, determinar andrógenos (Endocrine Society 2018). | Vello localizado (mentón, labio) con ciclos regulares y mFG normal: no pedir andrógenos (Endocrine Society); tratar como problema cosmético. | 🥉 Hacer la analítica antes de empezar un AOC: con el AOC no se puede valorar bien el hiperandrogenismo bioquímico (sube la SHBG). |
| Inicio brusco, progresión en meses o signos de virilización (clitoromegalia, voz grave, alopecia androgénica marcada, aumento de masa muscular) | Sospecha de tumor secretor de andrógenos ovárico o suprarrenal: testosterona total, DHEA-S y derivación preferente a Endocrinología para imagen. | Completar según contexto con 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal no clásica), prolactina, TSH y cribado de Cushing si hay clínica. | ⛔ No iniciar AOC ni láser como primera respuesta a un hirsutismo de evolución rápida: enmascaran el cuadro y retrasan el diagnóstico. |
| Hirsutismo leve, sobre todo facial, sin endocrinopatía | Fotodepilación láser (alejandrita o diodo en fototipos claros) o tratamiento farmacológico; la Endocrine Society acepta cualquiera de las dos vías como primera opción. | Eflornitina crema 11,5 % (Vaniqa®) cada 12 h en cara, sola o con láser; efecto visible a partir de unas 8 semanas. | 🥉 El láser no actúa sobre vello blanco, gris, rubio claro o pelirrojo (sin melanina): ahí, electrólisis o eflornitina. |
| SOP con hirsutismo moderado que además necesita anticoncepción o regular ciclos | AOC con la menor dosis eficaz de estrógeno (etinilestradiol 20–30 µg o estrógeno natural): la guía de SOP 2023 no encuentra ventaja de dosis ≥30 µg para el hirsutismo. Evaluar a los 6 meses y sumar láser si se desea. | Etinilestradiol 35 µg + acetato de ciproterona 2 mg (Diane Diario®) como segunda línea (guía SOP 2023); ficha técnica: acné moderado-grave y/o hirsutismo en mujeres en edad fértil. | ⛔ Respetar las contraindicaciones del AOC (TEV, migraña con aura, fumadora ≥35 años, HTA). EE 35 µg + ciproterona tiene más riesgo de TEV y ficha técnica específica. |
| Respuesta insuficiente tras ≥6 meses de AOC (± láser) | Añadir espironolactona 25–100 mg/día (guía SOP 2023), manteniendo el AOC como anticoncepción. Fuera de ficha técnica en España. | Acetato de ciproterona ≥10 mg/día (Androcur® 50 mg) solo en hirsutismo muy intenso y cuando fracasen dosis bajas de ciproterona y otras opciones (restricción EMA 2020 por meningioma). | 🥉 La combinación antiandrógeno + AOC empeora el perfil lipídico en los ensayos. Evaluar cada fármaco durante al menos 6 meses: el ciclo del pelo es lento. |
| AOC contraindicado o no deseado | Espironolactona 50–100 mg/día con anticoncepción eficaz no estrogénica (DIU, implante) + láser. | Láser + eflornitina sin tratamiento sistémico si el hirsutismo es predominantemente facial. | ⛔ La Endocrine Society desaconseja la monoterapia antiandrogénica sin anticoncepción eficaz: riesgo de feminización de un feto varón. |
| Fototipo V–VI o piel bronceada | Láser Nd:YAG 1064 nm de pulso largo: en el metaanálisis en fototipos III–VI tuvo menos hiperpigmentación postinflamatoria que la luz pulsada intensa (OR 0,26). | Diodo con pulso largo y fluencias prudentes; alejandrita solo en fototipos bajos o con mucha experiencia. | 🥉 Menos eficacia por disparo con Nd:YAG y más sesiones; en fototipos altos priorizar la seguridad a la velocidad. Evitar exposición solar alrededor de las sesiones. |
| Hirsutismo facial en láser con respuesta lenta o que quiere acelerarlo | Añadir eflornitina crema 11,5 % cada 12 h (mínimo 8 h entre aplicaciones): en un ensayo intraindividual aleatorizado, la combinación consiguió eliminación completa o casi completa en el 93,5 % frente al 67,9 % del láser con placebo. | Sumar AOC si hay hiperandrogenismo de base. | 🥉 Eflornitina está autorizada solo para hirsutismo facial en mujeres adultas; si no hay mejoría a los 4 meses, suspender. No es depilatoria: hay que seguir depilando. |
| ¿Finasterida, bicalutamida o flutamida? | Finasterida (5 mg/día en los ensayos) solo como alternativa de segunda línea, con anticoncepción eficaz y consentimiento: fuera de ficha técnica y contraindicada si hay posibilidad de embarazo. | Bicalutamida 50 mg/día + AOC en hirsutismo grave de SOP (un ensayo aleatorizado), fuera de ficha técnica y con control hepático. | ⛔ Flutamida: ficha técnica solo para varones con cáncer de próstata, hepatotoxicidad grave con casos mortales; la guía de SOP 2023 advierte del riesgo hepático de flutamida y bicalutamida. No usarla para un problema cosmético. |
| SOP con obesidad o resistencia a la insulina que pregunta por metformina «para el vello» | Metformina por su beneficio metabólico, sin prometer mejoría del hirsutismo: en la Cochrane no difiere de placebo (DM 0,05 puntos mFG). | La guía de SOP 2023 prefiere metformina a inositol; la Endocrine Society desaconseja los fármacos insulinosensibilizantes para el hirsutismo. | 🥉 Pérdida de peso: mejora el IMC y el perfil metabólico, pero en los ensayos no reduce la puntuación mFG. |
Ficha rápida
| Fármaco/Opción | Diana/Mecanismo | Pauta UE | Indicaciones UE/edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Láser: alejandrita 755 nm, diodo 800–810 nm, Nd:YAG 1064 nm | Fototermólisis selectiva de la melanina del folículo | Sesiones periódicas (en los ensayos faciales, cada 4 semanas); parámetros según fototipo | Producto sanitario; alejandrita/diodo en fototipos claros, Nd:YAG en V–VI | Dolor, eritema, discromía, quemadura; ineficaz en vello sin pigmento |
| Eflornitina 11,5 % crema (Vaniqa®) | Inhibe la ornitina descarboxilasa del folículo | 2 aplicaciones/día, ≥8 h entre ellas | Hirsutismo facial en mujeres; no recomendada <18 años. Autorizada (procedimiento centralizado) y comercializada en España | Acné (>1/10), irritación; reevaluar a los 4 meses |
| AOC (etinilestradiol 20–30 µg + progestágeno) | Suprime LH y andrógeno ovárico; aumenta la SHBG | Pauta anticonceptiva habitual | Anticoncepción; su uso en hirsutismo es el recomendado por las guías | Riesgo de TEV; TA; contraindicaciones de estrógenos |
| Etinilestradiol 35 µg + acetato de ciproterona 2 mg (Diane Diario®) | AOC + antiandrógeno progestágeno | 1 comprimido/día según ficha técnica | Acné andrógeno-dependiente moderado-grave y/o hirsutismo en mujeres en edad fértil | TEV mayor que AOC de dosis baja; suspender si meningioma |
| Acetato de ciproterona 50 mg (Androcur®) | Bloqueo del receptor androgénico + progestágeno | 100 mg/día días 1–10 del ciclo + AOC; mantenimiento 25–50 mg | Androgenización grave (hirsutismo muy intenso) si fracasan dosis bajas; restringido por EMA desde 2020 | Meningioma (dosis acumulada), hepatotoxicidad; contraindicado con meningioma previo |
| Espironolactona | Antagonista del receptor androgénico y mineralocorticoide | 25–100 mg/día (guía SOP 2023) | Fuera de ficha técnica en España para hirsutismo | Potasio si nefropatía o IECA/ARA-II; metrorragia; anticoncepción |
| Finasterida | Inhibidor de la 5α-reductasa tipo 2 | Sin pauta en mujeres; ensayos 5–7,5 mg/día | No indicada en mujeres; contraindicada en embarazo o posibilidad de embarazo | Teratógeno (genitales externos del feto varón) |
| Bicalutamida / flutamida | Antiandrógenos no esteroideos | Sin pauta en mujeres; ensayos: bicalutamida 50 mg/día, flutamida 250 mg/12 h | Solo cáncer de próstata en varones; fuera de ficha técnica | Hepatotoxicidad (flutamida con casos mortales: transaminasas mensuales 4 meses) |
| Metformina | Insulinosensibilizante | Pauta habitual de ficha técnica | Diabetes tipo 2; en SOP, fuera de ficha técnica | Intolerancia digestiva; sin efecto demostrado en mFG |
Evidencia que sostiene la tabla
Primero puntuar y, si procede, estudiar; después tratar
La guía de la Endocrine Society (Martin et al., J Clin Endocrinol Metab 2018; GRADE, dos revisiones sistemáticas encargadas) sugiere medir andrógenos en toda mujer con puntuación de hirsutismo anormal y no hacerlo en la eumenorreica con vello localizado. La guía internacional de SOP 2023 (Teede et al., Eur J Endocrinol 2023; 77 recomendaciones basadas en evidencia, 54 de consenso y 123 puntos de práctica) fija el umbral en mFG ≥4–6 según etnia, considera el hirsutismo aislado predictor de hiperandrogenismo bioquímico y de SOP en adultas, y advierte de que el AOC impide valorar los andrógenos. Límite: el umbral depende de la etnia y de quien puntúa; la calculadora estandariza, pero no elimina la variabilidad entre observadores.
El AOC es la base y la ciproterona no aporta ventaja demostrada frente a otro AOC
La revisión Cochrane de van Zuuren et al. (Cochrane Database Syst Rev 2015; 157 ensayos, 10 550 mujeres, 123 con alto riesgo de sesgo) encontró evidencia de baja calidad de que el AOC es eficaz en el hirsutismo leve. Etinilestradiol + ciproterona frente a etinilestradiol + desogestrel no difirió significativamente en la puntuación de Ferriman-Gallwey (DM −1,84; IC 95 % −3,86 a 0,18). La Endocrine Society sugiere el AOC para la mayoría y añadir un antiandrógeno a los 6 meses si la respuesta es subóptima. La guía de SOP 2023 recomienda la menor dosis eficaz de estrógeno (20–30 µg) y relega la combinación con 35 µg + ciproterona a segunda línea. Límite: ensayos de 6–12 meses con desenlaces medidos por el clínico.
Espironolactona es el antiandrógeno de referencia, pero añadido al AOC y no antes
En la Cochrane, espironolactona 100 mg/día redujo la puntuación de Ferriman-Gallwey frente a placebo (DM −7,69; IC 95 % −10,12 a −5,26; baja calidad) y fue similar a flutamida y finasterida en comparaciones directas pequeñas. Finasterida mostró resultados inconsistentes y metformina no superó a placebo (DM 0,05). El metaanálisis que alimentó la guía de SOP (Alesi et al., EClinicalMedicine 2023; 20 ensayos, 13 agrupados, n = 961) concluyó que los antiandrógenos no deben preferirse al AOC: solo superaron a metformina (DM −1,59) y, combinados con AOC, empeoraron los lípidos. Deben reservarse para contraindicación, intolerancia o respuesta subóptima al AOC tras un mínimo de 6 meses. Límite: heterogeneidad alta (I² 74–76 %).
El láser reduce el vello a corto plazo; el fototipo decide el equipo
La revisión Cochrane de Haedersdal y Gøtzsche (Cochrane Database Syst Rev 2006; 11 ensayos, 444 personas) observó una reducción de alrededor del 50 % hasta 6 meses con alejandrita y diodo, con poca evidencia para luz pulsada intensa y Nd:YAG y sin documentación de depilación permanente. En fototipos III–VI, el metaanálisis de Dorgham y Dorgham (J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 12 ensayos comparativos) encontró la alejandrita superior a la luz pulsada en recuento de pelo y el Nd:YAG con menos hiperpigmentación postinflamatoria (OR 0,26). En SOP, la revisión de Tan et al. (JAMA Dermatol 2024; 6 estudios, 423 pacientes) sugiere que el láser combinado con AOC o metformina supera al láser solo. Límite: certeza baja y seguimiento corto.
Eflornitina: eficacia modesta en solitario, útil como acelerador del láser
Según el EPAR de la EMA, en los ensayos pivotales alrededor del 35 % de las mujeres con Vaniqa® tuvo éxito terapéutico frente al 9 % con placebo, con acné como efecto adverso muy frecuente. En el ensayo aleatorizado intraindividual doble ciego de Hamzavi et al. (J Am Acad Dermatol 2007; 31 pacientes, labio superior, alejandrita hasta 6 sesiones), el lado con eflornitina logró eliminación completa o casi completa en el 93,5 % frente al 67,9 % con placebo. La consulta de CIMA (29/09/2026) muestra el medicamento autorizado y comercializado en España, sin problemas de suministro. Límite: ensayo de un solo centro sin datos más allá de 6 meses; el efecto desaparece al suspender.
Ciproterona a dosis altas, flutamida y finasterida: el límite es la seguridad
La revisión europea de 2020 (CMDh, 26/03/2020) restringió la ciproterona ≥10 mg/día en hirsutismo a los casos en que hayan fracasado otras opciones, incluidas dosis bajas, por riesgo de meningioma dependiente de dosis acumulada. Las combinaciones con 1–2 mg no mostraron aumento de riesgo, pero toda ciproterona está contraindicada con meningioma actual o previo. Flutamida solo está autorizada en varones y tiene hepatotoxicidad con casos mortales; finasterida está contraindicada si hay posibilidad de embarazo. Como alternativa, en un ensayo doble ciego (Moretti et al., J Clin Endocrinol Metab 2018; 70 mujeres con SOP e hirsutismo grave), bicalutamida 50 mg/día + AOC redujo más el mFG que AOC + placebo a 12 meses, a costa de más colesterol total y LDL. Límite: un solo ensayo.
⛔ Empezar el AOC antes de pedir la analítica. El AOC altera la SHBG y suprime la producción ovárica de andrógenos: si hay puntuación anormal o evolución atípica, se pide la analítica primero.
⛔ Juzgar el tratamiento a los 2–3 meses. Las guías piden al menos 6 meses de AOC antes de añadir un antiandrógeno; cambiar antes lleva a escalar sin necesidad.
⛔ Prescribir un antiandrógeno o finasterida sin anticoncepción eficaz. Todos pueden feminizar un feto varón; documenta el método y el consentimiento, sobre todo si es fuera de ficha técnica.
⛔ Usar el mismo láser para todos los fototipos. La alejandrita en piel oscura multiplica el riesgo de discromía y quemadura; en fototipos V–VI, Nd:YAG de pulso largo.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Puntúa con mFG (≥4–6 según etnia) y estudia andrógenos si es anormal; inicio brusco o virilización = descartar tumor antes de tratar.
- Hirsutismo leve o facial: láser según fototipo, con o sin eflornitina.
- SOP o hirsutismo moderado: AOC de dosis baja durante 6 meses, con láser si se desea.
- Respuesta insuficiente: añade espironolactona 25–100 mg (fuera de ficha técnica), siempre con anticoncepción.
- Ciproterona ≥10 mg solo tras fracaso de todo lo anterior; flutamida, no; metformina, por el metabolismo y no por el vello.
- Evalúa cada cambio a los 6 meses: el ciclo del pelo es lento.
Fuentes
- Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018. PMID 29522147 · DOI
- Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2023. PMID 37580861 · DOI
- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, et al. Interventions for hirsutism (excluding laser and photoepilation therapy alone). Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25918921 · DOI
- Alesi S, Forslund M, Melin J, et al. Efficacy and safety of anti-androgens in the management of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine. 2023. PMID 37583655 · DOI
- Haedersdal M, Gøtzsche PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane Database Syst Rev. 2006. PMID 17054211 · DOI
- Dorgham NA, Dorgham DA. Lasers for reduction of unwanted hair in skin of colour: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019. PMID 31587390 · DOI
- Tan K, Coster T, Mousa A, et al. Laser and Light-Based Therapies for Hirsutism Management in Women With Polycystic Ovarian Syndrome: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2024. PMID 38630483 · DOI
- Hamzavi I, Tan E, Shapiro J, et al. A randomized bilateral vehicle-controlled study of eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. J Am Acad Dermatol. 2007. PMID 17270315 · DOI
- Moretti C, Guccione L, Di Giacinto P, et al. Combined Oral Contraception and Bicalutamide in Polycystic Ovary Syndrome and Severe Hirsutism: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2018. PMID 29211888 · DOI
- EMA. Cyproterone-containing medicinal products: Article 31 referral, restricciones por riesgo de meningioma (2020), consultada 29/09/2026. EMA
- EMA. Vaniqa (eflornitina): EPAR, consultado 29/09/2026; AEMPS/CIMA, estado de comercialización en España. EMA · CIMA
- AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de Diane Diario®, Androcur® 50 mg, espironolactona, Proscar® (finasterida) y flutamida, consultadas 29/09/2026. Diane Diario · Androcur · Espironolactona · Proscar · Flutamida
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