Fármacos del dermatólogo fuera de la piel: ninguna ficha técnica española de bifosfonato cubre la osteoporosis por corticoide, y no existen aquí las dosis diarias que recomienda el capítulo

Este capítulo es el del dermatólogo que tiene que resolver los efectos adversos metabólicos de sus propios tratamientos: la osteoporosis del corticoide, el hipotiroidismo del bexaroteno, la hiperlipidemia de los retinoides y de la ciclosporina. Es, por tanto, un capítulo de fármacos que no son dermatológicos y que se prescriben desde la dermatología, y ahí la ficha técnica pesa más que en ningún otro sitio, porque el terreno no es el propio. La comprobación en CIMA da dos resultados incómodos: la indicación que justifica todo el primer bloque del capítulo no existe en ninguna ficha española, y las dosis que recomienda tampoco están comercializadas. Y aparece de paso un detalle de toma que ninguna de las dos fuentes resuelve por sí sola.

CIMA: ni alendronato ni risedronato tienen la osteoporosis por corticoide en fichaFosamax Semanal lo dice expresamente: no se ha investigado en esa indicaciónNo existen en España las dosis diarias del capítulo: solo pautas semanalesDos risedronatos de 35 mg con instrucciones de toma opuestas según la formulaciónEn el hipotiroidismo central hay que seguir la tiroxina libre, no la tirotropina

Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Ninguno de los bifosfonatos orales comercializados en España tiene la osteoporosis inducida por corticoides entre sus indicaciones autorizadas. La ficha de Fosamax Semanal 70 mg lo dice de forma expresa: no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Las dosis sobre las que el capítulo construye su guía de prevención (alendronato 5 o 10 mg al día y risedronato 5 mg al día) no están comercializadas en España, verificado en CIMA: aquí solo hay alendronato de 70 mg semanal y risedronato de 35 mg semanal o 75 mg. La pauta semanal que el capítulo presenta como alternativa cómoda es la única disponible.
Dos risedronatos de 35 mg semanales coexisten en el mercado español con instrucciones de toma opuestas: los comprimidos recubiertos con película se toman al menos 30 minutos antes del desayuno, y el comprimido gastrorresistente de Actonel Semanal se toma inmediatamente después del desayuno, porque su propia ficha advierte de que en ayunas aumenta el riesgo de dolor abdominal alto.
Eso convierte en insuficiente la regla general que enseña el capítulo, según la cual los bifosfonatos orales deben tomarse en ayunas y en posición erguida: sigue siendo cierta para la mayoría, pero no para la presentación gastrorresistente, y aplicarla a esa sería un error de instrucción al paciente.
En el hipotiroidismo central inducido por bexaroteno, el capítulo advierte de que la tirotropina no sirve para ajustar la levotiroxina, porque es baja por definición: hay que seguir la tiroxina. Y añade una pista útil: si la tirotropina sale alta en un paciente con bexaroteno, hay que buscar otra causa de hipotiroidismo.
La cerivastatina, retirada del mercado en 2001 por muertes asociadas a rabdomiólisis, no consta en el registro español ni siquiera como medicamento autorizado no comercializado. En cambio la pitavastatina, aprobada en Estados Unidos en 2009 y que el capítulo presenta como novedad, tiene aquí 36 presentaciones comercializadas.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La indicación que sostiene el capítulo no existe en ninguna ficha española

El primer bloque del capítulo está dedicado por completo a la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides, y su recomendación central es que el alendronato o el risedronato están indicados como tratamiento coadyuvante de esa situación. En España, ninguna de las fichas técnicas comprobadas incluye esa indicación: el alendronato semanal está autorizado para la osteoporosis posmenopáusica, y el risedronato semanal para la osteoporosis posmenopáusica y la del varón con riesgo alto de fractura. La ficha de Fosamax Semanal es explícita hasta la incomodidad: afirma que el medicamento no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Prescribirlo con esa intención es aquí un uso fuera de ficha técnica.

Y las dosis que recomienda tampoco están comercializadas

La guía de prevención del capítulo está construida sobre dosis diarias: alendronato 5 mg al día para la mujer premenopáusica, la posmenopáusica con terapia hormonal y el varón, alendronato 10 mg al día para la posmenopáusica sin terapia hormonal, y risedronato 5 mg al día en todos los casos, presentando las pautas semanales como alternativa igual de eficaz y mejor cumplida. En España la búsqueda de alendronato de 10 mg y de risedronato de 5 mg no devuelve ninguna presentación comercializada. Lo que el capítulo ofrece como alternativa es aquí la única opción, y el esquema de dosis distintas según el grupo de paciente no puede reproducirse.

Dos risedronatos iguales con instrucciones de toma contrarias

El capítulo dedica una de sus preguntas a explicar por qué los bifosfonatos orales deben tomarse en ayunas y en posición erguida. Los risedronatos semanales de 35 mg en comprimido recubierto con película comercializados en España siguen esa regla: al menos 30 minutos antes del desayuno, con más de 120 ml de agua y sin tumbarse durante 30 minutos. Pero Actonel Semanal 35 mg es un comprimido gastrorresistente y su ficha indica tomarlo inmediatamente después del desayuno, advirtiendo de que la administración en ayunas aumenta el riesgo de dolor abdominal alto y que tomarlo 30 minutos antes del desayuno aumentó la incidencia de ese dolor. Misma sustancia, misma dosis, mismo intervalo, instrucción opuesta.

La regla general del capítulo es cierta, pero no basta

La consecuencia práctica no es que el capítulo se equivoque, sino que su regla no puede aplicarse sin mirar la caja. Instruir a un paciente que recibe la presentación gastrorresistente para que la tome en ayunas es contradecir su ficha técnica y aumentar el efecto adverso que la regla pretende evitar. Es un ejemplo limpio de por qué la formulación importa tanto como el principio activo, y de por qué una regla mnemotécnica correcta puede fallar en la presentación concreta que se ha dispensado.

En el hipotiroidismo del bexaroteno, la tirotropina engaña

El capítulo insiste en que la adecuación del tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo central se juzga por la tiroxina y no por la tirotropina, que es baja por definición en este cuadro y no es un indicador fiable de la dosis. Y aporta una pista de diagnóstico diferencial que conviene retener: si la tirotropina sale alta en un paciente en tratamiento con bexaroteno, hay que sospechar autoinmunidad u otra causa de hipotiroidismo, no el fármaco. Las dosis de inicio que propone son de 1,7 microgramos por kilo al día en el menor de 50 años sano, 25 a 50 microgramos al día por encima de esa edad o con cardiopatía, y 12,5 a 25 microgramos en el paciente mayor con cardiopatía, con ajustes de 12,5 a 25 microgramos y control cada 6 a 8 semanas.

De las estatinas, la que el capítulo retira y la que presenta como nueva

La cerivastatina, que el capítulo cita como el caso paradigmático de retirada por rabdomiólisis en 2001, no consta en el registro español ni como medicamento autorizado no comercializado: la búsqueda devuelve cero resultados. En el otro extremo, la pitavastatina, que el capítulo presenta como aprobada en Estados Unidos en 2009 y usada en Japón desde 2003, tiene aquí 36 presentaciones comercializadas entre marca y genéricos. Y la fluvastatina, que en el capítulo comparte con la pravastatina y la rosuvastatina la ventaja de no depender del CYP3A4, sigue comercializada en España con 20 presentaciones, un dato relevante cuando el paciente toma ciclosporina.

Dónde encaja

Lugar en la terapéutica

Osteoporosis por corticoide: qué hacer aquí

Todo paciente con corticoide previsto 3 meses o más: Calcio de 800 a 1.200 mg al día y vitamina D de 800 a 2.000 unidades al día, iniciados a la vez que el corticoide porque la mayor parte de la pérdida ósea ocurre al principio. El capítulo advierte de que el calcio solo no previene la pérdida ósea.
Densitometría: Basal si es posible antes de iniciar un corticoide de más de 3 meses, repetible a los 3 a 6 meses de tratamiento con bifosfonato y después anual; vitamina D 25-hidroxi anual.
Bifosfonato: Alendronato 70 mg semanal o risedronato 35 mg semanal son las opciones disponibles en España, ambas fuera de ficha técnica para esta indicación concreta, lo que obliga a documentarlo.
Poblaciones con riesgo añadido: Movilidad reducida por artritis o miositis, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide por las citocinas resortivas, y exposición solar limitada.
Alternativa si el bifosfonato no es posible: La calcitonina, que el capítulo no recomienda para la prevención al inicio del corticoide pero admite como alternativa en quien tiene contraindicación o intolerancia a los bifosfonatos.

Hipotiroidismo por bexaroteno

Qué medir: Tiroxina, no tirotropina: en el hipotiroidismo central la tirotropina es baja y no sirve para ajustar la dosis.
Objetivo: Paciente clínicamente eutiroideo y tiroxina en la mitad alta del rango normal, con control cada 6 a 8 semanas.
Señal de alarma diagnóstica: Tirotropina alta en un paciente con bexaroteno: buscar autoinmunidad u otra causa, no atribuirlo al fármaco.
Contraindicaciones de la levotiroxina: Tirotoxicosis subclínica o manifiesta, infarto agudo de miocardio e insuficiencia suprarrenal no corregida, porque la hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal.

Hiperlipidemia por retinoides o ciclosporina

Si el paciente toma ciclosporina: Elegir una estatina que no dependa del CYP3A4: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina o pitavastatina, todas comercializadas en España, en lugar de lovastatina, atorvastatina o simvastatina.
Si predominan los triglicéridos: Fenofibrato, que el capítulo describe como eficaz en la hiperlipidemia inducida por ciclosporina y por retinoides, con dieta hipolipemiante previa y mantenida.
Si hace falta añadir sin sumar riesgo muscular: Ezetimiba, que el capítulo describe combinada de forma segura con fenofibrato.
Lo que no hay que combinar: Estatina con gemfibrozilo o con ácido nicotínico, por el riesgo de miopatía y miositis que el capítulo describe de forma expresa para la lovastatina.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Bifosfonatos orales comercializados en España

Alendronato 70 mg semanal (Fosamax Semanal, genéricos y combinaciones con vitamina D)

Un comprimido de 70 mg una vez a la semana, el mismo día de cada semana.

Duración: Tratamiento prolongado, con reevaluación periódica de la indicación y densitometría anual.
Cuándo considerarlo: La opción disponible en España para la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea asociada al corticoide, aunque esa indicación no figure en su ficha técnica.
Limitaciones: La ficha de Fosamax Semanal afirma de forma expresa que no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. No existen en España presentaciones de 5 ni de 10 mg diarios, que son las que recomienda el capítulo.
Monitorización: Comercializado en España, verificado en CIMA (Fosamax Semanal 70 mg, nregistro 63955, y 39 presentaciones con ácido alendrónico). Tomar al menos media hora antes de la primera comida, bebida o medicamento del día, con un vaso lleno de agua de al menos 200 ml, permaneciendo erguido al menos 30 minutos y hasta después de la primera comida.

Risedronato 35 mg semanal en comprimido recubierto con película (genéricos)

Un comprimido de 35 mg una vez a la semana, el mismo día de cada semana.

Duración: Tratamiento prolongado con reevaluación periódica.
Cuándo considerarlo: Alternativa al alendronato, igualmente fuera de ficha técnica para la osteoporosis por corticoide.
Limitaciones: Ficha limitada a la osteoporosis posmenopáusica y a la del varón con riesgo alto de fractura. Sin presentación de 5 mg diarios en España.
Monitorización: Comercializado en España, verificado en CIMA (por ejemplo Risedronato Semanal Cinfa 35 mg, nregistro 73191). Tomar al menos 30 minutos antes del desayuno y de la primera ingesta del día, con más de 120 ml de agua, sin tumbarse durante 30 minutos y sin masticar ni disolver el comprimido.

Risedronato 35 mg semanal en comprimido gastrorresistente (Actonel Semanal)

Un comprimido gastrorresistente de 35 mg una vez a la semana, el mismo día de cada semana.

Duración: Tratamiento prolongado con reevaluación periódica.
Cuándo considerarlo: Misma sustancia y misma dosis que el anterior, con una instrucción de administración distinta que conviene no confundir.
Limitaciones: Ficha limitada al tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo alto de fracturas. La osteoporosis por glucocorticoides no figura.
Monitorización: Comercializado en España, verificado en CIMA (nregistro 81940). Tomar por la mañana inmediatamente después del desayuno, con un vaso de agua de más de 120 ml, sin tumbarse durante al menos 30 minutos. La ficha advierte de que la administración en ayunas puede aumentar el riesgo de dolor abdominal alto.

Suplementos y levotiroxina

Calcio y vitamina D

Calcio de 800 a 1.200 mg al día, con la posibilidad de 1.500 mg al día si la reducción de densidad ósea es más marcada; vitamina D de 800 a 2.000 unidades al día.

Duración: Mientras dure el corticoide, iniciados a la vez que este.
Cuándo considerarlo: Todo paciente que vaya a recibir corticoide durante 3 meses o más, a cualquier dosis según el capítulo.
Limitaciones: El calcio solo no previene la pérdida ósea. Precaución en sarcoidosis, con vitamina D basal más alta, y en antecedente de hipervitaminosis D, hipercalcemia, hipercalciuria o enfermedad renal crónica.
Monitorización: Vitamina D 25-hidroxi anual.

Levotiroxina en el hipotiroidismo central por bexaroteno

Menor de 50 años sano: dosis completa de 1,7 microgramos por kilo al día, de 100 a 125 microgramos al día en un adulto de 70 kg. Mayor de 50 años, o menor de 50 con cardiopatía: 25 a 50 microgramos al día. Paciente mayor con cardiopatía: 12,5 a 25 microgramos al día. Ajustes de 12,5 a 25 microgramos.

Duración: Mientras se mantenga el bexaroteno y el hipotiroidismo, con reevaluación al suspenderlo, dado que el descenso hormonal es reversible según la ficha española del bexaroteno.
Cuándo considerarlo: Hipotiroidismo inducido por bexaroteno, con el matiz de que la ficha española del bexaroteno reserva la levotiroxina al hipotiroidismo sintomático mientras el capítulo la recomienda en todos los pacientes.
Limitaciones: Contraindicada en tirotoxicosis subclínica o manifiesta, infarto agudo de miocardio e insuficiencia suprarrenal no corregida. La absorción mejora en ayunas y se reduce con determinados alimentos y medicamentos.
Monitorización: Seguir la tiroxina, no la tirotropina, con control cada 6 a 8 semanas hasta que el paciente esté clínicamente eutiroideo y la tiroxina en la mitad alta del rango normal.

Hipolipemiantes, agrupados por lo que importa al prescribir con ciclosporina

Estatinas que no dependen del CYP3A4

Pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. La lectura no reproduce la tabla de dosis del capítulo; la posología concreta debe tomarse de la ficha técnica de cada producto.

Duración: Según el objetivo lipídico y la duración del tratamiento dermatológico que causa la dislipemia.
Cuándo considerarlo: Son las de elección cuando el paciente toma ciclosporina u otro fármaco metabolizado por el CYP3A4.
Limitaciones: La fluvastatina se comercializa en España en 20 presentaciones y la pitavastatina en 36, verificado en CIMA, de modo que las cuatro opciones están disponibles aquí.
Monitorización: Pruebas de función hepática y vigilancia de síntomas musculares; el capítulo advierte de que cualquier condición que aumente las concentraciones de estatina aumenta el riesgo muscular.

Estatinas que sí dependen del CYP3A4

Lovastatina, atorvastatina y simvastatina.

Duración: No procede aquí.
Cuándo considerarlo: Evitarlas en el paciente con ciclosporina, según la lógica que el capítulo desarrolla en su pregunta sobre interacciones.
Limitaciones: La lovastatina combinada con ácido nicotínico o con fibratos produce miopatía y miositis, según el capítulo.
Monitorización: La cerivastatina, retirada en 2001 por muertes por rabdomiólisis con una tasa de 3,16 por millón de prescripciones, no consta en el registro español.

Fenofibrato y ezetimiba

El fenofibrato se comercializa en España en presentaciones de 145, 160, 200 y 250 mg, y la ezetimiba en comprimidos de 10 mg. Los nombres comerciales que cita el capítulo no existen aquí.

Duración: Según el objetivo lipídico.
Cuándo considerarlo: Fenofibrato cuando predominan los triglicéridos, con dieta hipolipemiante previa y mantenida; ezetimiba como añadido, que el capítulo describe combinada de forma segura con fenofibrato.
Limitaciones: El fenofibrato exige ajuste en insuficiencia renal, porque su excreción está alterada. El capítulo describe miopatía y rabdomiólisis ocasionales con fenofibrato en contextos concretos.
Monitorización: Comercializados en España, verificado en CIMA: 21 presentaciones de fenofibrato y ezetimiba en monoterapia (por ejemplo Ezetrol 10 mg, nregistro 65376).

Antes, durante y después

Seguridad y monitorización

Bifosfonatos: lo que la administración pretende evitar

Irritación esofágica: Es la razón de la posición erguida durante al menos 30 minutos y del volumen de agua. La ficha del alendronato pide no tomarlo al acostarse ni antes de levantarse por la mañana.
Dolor abdominal alto: Es lo que el capítulo señala como efecto adverso más frecuente de esta familia, y lo que explica que la presentación gastrorresistente invierta la regla del ayuno.
Absorción: Aproximadamente la mitad de la dosis absorbida de risedronato o alendronato se maneja como describe el capítulo; la absorción es escasa y muy sensible a alimentos, bebidas y otros medicamentos, de ahí la ventana de media hora.
Comprobación previa: Densitometría basal si es posible y vitamina D 25-hidroxi; el capítulo pide además consejo sobre tabaco, alcohol y ejercicio con carga.

Levotiroxina: la trampa del control

La tirotropina no vale para ajustar: En el hipotiroidismo central es baja por definición y no es un indicador fiable de la dosis: hay que seguir la tiroxina.
Tirotropina alta con bexaroteno: Debe hacer sospechar autoinmunidad u otra causa de hipotiroidismo, no el efecto del fármaco.
Sobredosificación: El capítulo recuerda que la levotiroxina puede producir un cuadro de hipertiroidismo por sobredosis terapéutica.
Insuficiencia suprarrenal no corregida: La hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal aguda al aumentar el metabolismo: hay que descartarla antes.

Estatinas y fibratos: el riesgo muscular y hepático

Miopatía y rabdomiólisis: El capítulo señala que el riesgo depende del fármaco concreto y de la combinación, con el caso de la cerivastatina como referencia histórica, y que la FDA recomendó limitar el uso de la dosis máxima aprobada de 80 mg de simvastatina y reservar la de 40 mg de rosuvastatina a quien no alcanza el objetivo con 20 mg.
Combinaciones a evitar: Estatina con gemfibrozilo, con ácido nicotínico, con ciclosporina o con determinados antifúngicos azólicos.
Hepatotoxicidad: Lesión hepática de origen medicamentoso entre las advertencias del cuadro del capítulo, con pruebas de función hepática como control.
Contraindicaciones: Enfermedad hepática activa o alteración persistente de las pruebas hepáticas, y embarazo o posibilidad de embarazo.
Fenofibrato: Miopatía y rabdomiólisis descritas de forma ocasional en los contextos que detalla el capítulo; ajuste obligado en insuficiencia renal.
Glucemia: Elevación de la glucosa en ayunas y de la hemoglobina glicosilada entre las advertencias de las estatinas.

Lo que conviene cruzar

Interacciones

Interacciones que deciden qué se prescribe

Ciclosporina con lovastatina, atorvastatina o simvastatina: Comparten la vía del CYP3A4 y elevan el riesgo muscular; es la interacción que estructura la elección de estatina en el paciente dermatológico.
Ciclosporina con pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina o pitavastatina: No dependen del CYP3A4 y son la alternativa razonable, todas disponibles en España.
Estatina con gemfibrozilo o ácido nicotínico: Miopatía y miositis, descritas de forma expresa para la lovastatina en el capítulo.
Estatina con antifúngicos azólicos: Interacción mayor recogida en el capítulo, relevante porque el itraconazol y el fluconazol son fármacos de prescripción dermatológica habitual.
Bifosfonato con cualquier alimento, bebida o medicamento del día: Reduce la absorción, que ya es escasa: de ahí la ventana de al menos media hora en las presentaciones no gastrorresistentes.
Levotiroxina con alimentos y con determinados medicamentos: Reducen su absorción, que es mejor en ayunas; conviene fijar una rutina de toma y no cambiarla entre controles.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si vas a iniciar un corticoide sistémico con una duración prevista de 3 meses o más

Empieza calcio de 800 a 1.200 mg al día y vitamina D de 800 a 2.000 unidades al día a la vez que el corticoide, no después: la mayor parte de la pérdida ósea ocurre al principio.

Si vas a prescribir un bifosfonato por la osteoporosis del corticoide

Documenta que es un uso fuera de ficha técnica en España: ninguna de las fichas comprobadas incluye esa indicación, y la de Fosamax Semanal dice de forma expresa que no se ha investigado en ella.

Si buscas la dosis diaria de alendronato o de risedronato que recomienda el capítulo

No existe aquí: en España solo hay alendronato de 70 mg semanal y risedronato de 35 mg semanal o de 75 mg. El esquema de dosis distintas por grupo de paciente del capítulo no se puede reproducir.

Si vas a explicar al paciente cómo tomar el risedronato

Mira la presentación antes de hablar: el comprimido recubierto con película se toma al menos 30 minutos antes del desayuno, y el gastrorresistente de Actonel Semanal inmediatamente después del desayuno.

Si el paciente con la presentación gastrorresistente refiere dolor abdominal alto

Comprueba si alguien le indicó tomarlo en ayunas: su ficha advierte de que la administración en ayunas aumenta ese riesgo, al contrario que en el resto de los bifosfonatos.

Si vas a ajustar la levotiroxina en un paciente con bexaroteno

Guíate por la tiroxina, no por la tirotropina: en el hipotiroidismo central es baja por definición y no sirve como indicador de dosis.

Si la tirotropina sale alta en un paciente con bexaroteno

Busca otra causa: autoinmunidad u otro hipotiroidismo. No es el patrón que produce el fármaco.

Si el paciente que necesita levotiroxina es mayor o tiene cardiopatía

No empieces con la dosis completa por peso: 25 a 50 microgramos al día, y 12,5 a 25 en el paciente mayor con cardiopatía, con ajustes de 12,5 a 25.

Si tienes que tratar una hiperlipidemia en un paciente que toma ciclosporina

Elige pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina o pitavastatina, que no dependen del CYP3A4, y evita lovastatina, atorvastatina y simvastatina. Las cuatro alternativas están comercializadas en España.

Si predominan los triglicéridos sobre el colesterol

Valora fenofibrato con dieta hipolipemiante previa y mantenida, y ajusta la dosis si hay insuficiencia renal, porque su excreción está alterada.

Si necesitas añadir un segundo hipolipemiante

La ezetimiba es la opción que el capítulo describe combinada de forma segura con fenofibrato; evita añadir gemfibrozilo o ácido nicotínico a una estatina.

Si el paciente refiere dolor muscular con una estatina

Repasa la lista de fármacos que pueden estar elevando sus concentraciones, incluido cualquier antifúngico azólico que le hayas prescrito tú mismo.

Si vas a iniciar levotiroxina y no has descartado insuficiencia suprarrenal

Hazlo antes: la hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal aguda al aumentar el metabolismo.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Calcitonina

Qué es: Alternativa al bifosfonato en la osteoporosis por corticoide.
Cuándo puede ser útil: Paciente con contraindicación o intolerancia a los bifosfonatos.
Evidencia: El capítulo no la recomienda para la prevención de la pérdida ósea al inicio del corticoide, pero la admite como alternativa en ese supuesto concreto.
Cómo se utiliza: Fuera del alcance de esta lectura; su disponibilidad y presentaciones en España no se han verificado aquí.
Limitación principal: Menor eficacia demostrada que los bifosfonatos en este contexto según el capítulo.

Terapia hormonal sustitutiva

Qué es: Opción que el capítulo contempla en la mujer posmenopáusica que va a recibir corticoide.
Cuándo puede ser útil: Mujer posmenopáusica, dentro de una valoración individual del balance riesgo-beneficio.
Evidencia: El capítulo la incluye en su guía como opción a considerar, y de hecho su esquema de dosis de bifosfonato distingue según si la paciente la recibe o no.
Cómo se utiliza: Decisión compartida con ginecología, fuera del alcance de esta lectura.
Limitación principal: El balance riesgo-beneficio de la terapia hormonal ha cambiado desde las recomendaciones en que se apoya esa parte del capítulo, y aquí no se ha verificado el estado actual de esa evidencia.

Reducir o retirar el fármaco causante

Qué es: Actuar sobre la causa en lugar de sobre la consecuencia.
Cuándo puede ser útil: Siempre que sea clínicamente posible: bajar la dosis de corticoide, de retinoide o de ciclosporina antes de añadir un tercer fármaco.
Evidencia: Es la conducta implícita en todo el capítulo, cuyo punto de partida es que estos tres grupos son los que generan los problemas que después hay que tratar.
Cómo se utiliza: Reevaluación de la indicación dermatológica y búsqueda de una alternativa ahorradora.
Limitación principal: No siempre es posible, y en el bexaroteno y en la ciclosporina la alteración metabólica es casi la regla y no un motivo suficiente para renunciar al tratamiento.

Derivación a endocrinología o a medicina interna

Qué es: Compartir el manejo del efecto adverso metabólico.
Cuándo puede ser útil: Cuando la indicación queda fuera de ficha técnica, cuando hay comorbilidad relevante, o cuando el ajuste exige un seguimiento que la consulta dermatológica no puede sostener.
Evidencia: Es la salida razonable en el terreno que este capítulo describe, que por definición no es el propio del dermatólogo.
Cómo se utiliza: Derivación con la indicación explícita del fármaco causante y del problema que se quiere prevenir o tratar.
Limitación principal: Añade demora; en la prevención de la osteoporosis por corticoide, la demora resta eficacia porque la pérdida ósea es precoz.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆La indicación que no está en ninguna ficha

Todo el primer bloque del capítulo trata la osteoporosis por corticoide, y ningún bifosfonato comercializado en España la tiene entre sus indicaciones autorizadas.

◆Una ficha que lo dice con todas las letras

Fosamax Semanal afirma que no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. No hay margen de interpretación.

◆Las dosis del libro no están en la farmacia

Alendronato 5 o 10 mg al día y risedronato 5 mg al día no existen en España. Lo que el capítulo ofrece como alternativa cómoda es aquí la única opción.

◆Mira la caja antes de dar la instrucción

Dos risedronatos de 35 mg semanales, misma dosis y mismo intervalo, con instrucciones opuestas: en ayunas el recubierto, después del desayuno el gastrorresistente.

◆La regla mnemotécnica correcta que puede fallar

Los bifosfonatos se toman en ayunas, salvo el gastrorresistente, cuya ficha advierte de que en ayunas duele más. La formulación importa tanto como el principio activo.

◆La tirotropina baja es el resultado esperado

En el hipotiroidismo central del bexaroteno, la tirotropina baja no indica exceso de hormona: hay que ajustar por la tiroxina.

◆Y si sale alta, no es el bexaroteno

Una tirotropina elevada en un paciente con bexaroteno obliga a buscar otra causa de hipotiroidismo. Es un diagnóstico diferencial que se resuelve con una sola cifra.

◆El antifúngico que tú mismo has recetado

Los azoles interaccionan con las estatinas. En dermatología es fácil que el fármaco que dispara el riesgo muscular sea uno de los nuestros.

◆La estatina retirada no está, la nueva sí

La cerivastatina no consta en el registro español ni como autorizada; la pitavastatina, que el capítulo presenta como novedad, tiene aquí 36 presentaciones.

◆El calcio solo no sirve

El capítulo lo dice sin rodeos: el calcio aislado no previene la pérdida ósea en el paciente con corticoide. Hace falta vitamina D, y en muchos casos algo más.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXNingún bifosfonato español tiene la osteoporosis por corticoide en su ficha, verificado en CIMA

El apartado 4.1 de la ficha técnica de Fosamax Semanal 70 mg limita la indicación al tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, con reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera, y añade de forma expresa que el medicamento no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. El apartado 4.1 de Risedronato Semanal Cinfa 35 mg cubre la osteoporosis posmenopáusica, la posmenopáusica establecida y la del varón con riesgo alto de fractura, y el de Actonel Semanal 35 mg el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo alto de fracturas. En ninguna figura la osteoporosis por corticoide, que es la indicación sobre la que el capítulo construye todo su primer bloque.

Fuente: CIMA-AEMPS, fichas técnicas de Fosamax Semanal 70 mg (nregistro 63955), Risedronato Semanal Cinfa 35 mg (73191) y Actonel Semanal 35 mg (81940), apartado 4.1, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXLas dosis diarias del capítulo no están comercializadas en España

La guía de prevención del capítulo distingue dosis según el grupo de paciente: alendronato 5 mg al día, alendronato 10 mg al día o risedronato 5 mg al día. La búsqueda en el nomenclátor de medicamentos comercializados no devuelve ninguna presentación de alendronato de 10 mg ni de risedronato de 5 mg. Las presentaciones disponibles en España son alendronato de 70 mg semanal, incluidas combinaciones con vitamina D, y risedronato de 35 mg semanal o de 75 mg. La pauta semanal, que el capítulo presenta como alternativa de eficacia y tolerabilidad similares y mejor cumplimiento, es aquí la única disponible.

Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor de medicamentos comercializados, búsquedas por principio activo ácido alendrónico (39 presentaciones) y ácido risedrónico (32 presentaciones) y por nombre para las dosis diarias, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXDos risedronatos de 35 mg con instrucciones de administración opuestas

El apartado 4.2 de Risedronato Semanal Cinfa 35 mg, comprimido recubierto con película, indica tomar el comprimido al menos 30 minutos antes del desayuno y de la primera ingesta del día, con más de 120 ml de agua, permaneciendo erguido al menos 30 minutos y sin masticar ni disolver el comprimido. El apartado 4.2 de Actonel Semanal 35 mg, comprimido gastrorresistente, indica tomarlo por la mañana inmediatamente después del desayuno, y advierte de que la administración en ayunas puede aumentar el riesgo de dolor abdominal alto y de que tomarlo 30 minutos antes del desayuno aumentó la incidencia de ese dolor. Misma sustancia, misma dosis, mismo intervalo semanal, instrucción contraria según la formulación.

Fuente: CIMA-AEMPS, fichas técnicas de Risedronato Semanal Cinfa 35 mg (nregistro 73191) y Actonel Semanal 35 mg (81940), apartado 4.2, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXLa regla del ayuno que enseña el capítulo no cubre todas las presentaciones españolas

El capítulo dedica una de sus preguntas a explicar por qué los bifosfonatos orales deben tomarse en ayunas y en posición erguida, y esa regla se corresponde con lo que indican las fichas de alendronato semanal y de risedronato semanal en comprimido recubierto. No se corresponde con la presentación gastrorresistente comercializada aquí. La consecuencia práctica es que la regla es correcta como principio pero insuficiente como instrucción al paciente: hay que comprobar la forma farmacéutica dispensada antes de explicar la toma.

Fuente: Contraste entre el capítulo 39 de la obra de referencia y las fichas técnicas citadas de CIMA-AEMPS, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXCerivastatina ausente del registro y pitavastatina ampliamente disponible

La búsqueda por principio activo cerivastatina en CIMA devuelve cero resultados, sin filtrar siquiera por medicamentos comercializados: no consta en el registro español ni como medicamento autorizado no comercializado. Es la estatina cuya retirada en 2001 por muertes asociadas a rabdomiólisis el capítulo utiliza como referencia. En el otro extremo, la pitavastatina, que el capítulo presenta como aprobada en Estados Unidos en 2009, tiene aquí 36 presentaciones comercializadas entre marca y genéricos, y la fluvastatina, otra de las que no dependen del CYP3A4, mantiene 20 presentaciones.

Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor, búsquedas por principio activo cerivastatina, pitavastatina y fluvastatina, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXLos hipolipemiantes del capítulo existen aquí, con otros nombres

El fenofibrato está comercializado en España en 21 presentaciones, con dosis de 145, 160, 200 y 250 mg, y la ezetimiba en comprimidos de 10 mg tanto en monoterapia como en combinación. Los nombres comerciales que utiliza el capítulo para el fenofibrato no existen en el nomenclátor español, de modo que la equivalencia hay que hacerla por principio activo y por dosis, no por marca.

Fuente: CIMA-AEMPS, nomenclátor, búsquedas por principio activo fenofibrato y ezetimiba, consultadas el 9 de septiembre de 2026.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Al iniciar un corticoide sistémico de 3 meses o más

Calcio de 800 a 1.200 mg al día y vitamina D de 800 a 2.000 unidades al día, desde el primer día
Densitometría basal si es posible, y vitamina D 25-hidroxi
Consejo sobre tabaco, alcohol y ejercicio con carga
Identificar riesgo añadido: movilidad reducida, insuficiencia renal, lupus o artritis reumatoide, exposición solar escasa
Valorar bifosfonato semanal, documentando que la indicación no figura en la ficha técnica española
Repetir densitometría a los 3 a 6 meses de bifosfonato y después anual

El calcio aislado no previene la pérdida ósea, y la mayor parte de esa pérdida ocurre en los primeros meses: el retraso resta eficacia.

Rp/Al entregar la receta de un bifosfonato

Comprobar la forma farmacéutica dispensada antes de explicar la toma
Comprimido recubierto: al menos 30 minutos antes del desayuno, más de 120 ml de agua, erguido 30 minutos
Comprimido gastrorresistente: inmediatamente después del desayuno, erguido 30 minutos
Alendronato semanal: al menos media hora antes de la primera comida, bebida o medicamento del día, con al menos 200 ml de agua
Fijar el mismo día de la semana y no tomarlo al acostarse ni antes de levantarse

Es la única situación de esta lectura en que una instrucción bienintencionada tomada del libro puede empeorar la tolerancia del paciente.

Rp/Al tratar el hipotiroidismo del bexaroteno o la dislipemia del retinoide o de la ciclosporina

Seguir la tiroxina y no la tirotropina para ajustar la levotiroxina
Descartar insuficiencia suprarrenal no corregida antes de iniciar levotiroxina
Control cada 6 a 8 semanas hasta eutiroidismo clínico y tiroxina en la mitad alta del rango
Si el paciente toma ciclosporina, elegir pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina o pitavastatina
Revisar si algún antifúngico azólico prescrito desde dermatología está elevando la estatina
Ajustar el fenofibrato en insuficiencia renal y pautar dieta hipolipemiante previa y mantenida
Valorar derivación cuando el ajuste exija un seguimiento que la consulta dermatológica no pueda sostener

Es un terreno prestado: conviene documentar la indicación y compartir el seguimiento cuando la comorbilidad lo justifique.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Lectura de corticoide sistémico→Lectura de bexaroteno→Consentimiento y uso fuera de ficha técnica→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 39, Drugs for the Skinternist (Landis MN, Adams DR), leído completo en sus bloques de bifosfonatos, levotiroxina, estatinas, fenofibrato y ezetimiba.
Fichas técnicas de Fosamax Semanal 70 mg (nregistro 63955), Risedronato Semanal Cinfa 35 mg (73191) y Actonel Semanal 35 mg (81940), CIMA-AEMPS, apartados 4.1 y 4.2, consultadas el 9 de septiembre de 2026.
Nomenclátor de CIMA-AEMPS, consultado el 9 de septiembre de 2026: 39 presentaciones de ácido alendrónico y 32 de ácido risedrónico comercializadas, sin presentaciones de alendronato de 10 mg ni de risedronato de 5 mg; cero resultados para cerivastatina; 36 presentaciones de pitavastatina, 20 de fluvastatina, 21 de fenofibrato y ezetimiba en monoterapia y en combinación.
Las dosis de calcio, vitamina D, bifosfonato y levotiroxina, el esquema de monitorización con densitometría y las cifras sobre rabdomiólisis y estatinas proceden del propio capítulo, no de una búsqueda bibliográfica independiente de DermRX.
Esta lectura no reproduce la tabla de dosis de las estatinas del capítulo: agrupa los fármacos por su dependencia del CYP3A4, que es lo que cambia la decisión en el paciente dermatológico, y remite a la ficha técnica de cada producto para la posología.
La disponibilidad y las presentaciones de la calcitonina en España no se han verificado en esta lectura, y así se dice en la sección de alternativas.
La lectura señala que el balance riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva ha cambiado desde las recomendaciones en que se apoya esa parte del capítulo, sin entrar a valorar el estado actual de esa evidencia, que no se ha verificado aquí.
La selección, el contraste con el capítulo y el orden de los contenidos son elaboración de DermRX.